PROTOCOLO DE CATTER

PERIFRICO

INTRODUCCIN

La prevencin y control de la infeccin hospitalaria es una prioridad

en

los

hospitales

de

nuestro

entorno.

Los

nuevos

avances

tecnolgicos se dirigen no solo a la proteccin del paciente sino

tambin del trabajador sanitario y supone la introduccin de
2

variaciones en los procedimientos y tcnicas de cuidados. Con el fin

de recoger estas variaciones un grupo de profesionales del Complejo
Hospitalario de Albacete se comprometi a realizar este nuevo
protocolo de vas perifricas para nuestros hospitales.
Para

su

realizacin

recomendaciones

de

se

han

tenido

asociaciones

en

cuenta;

profesionales

tanto

las

reconocidas

universalmente, como los ltimos estudios realizados sobre el tema o

como las peculiaridades de nuestros hospitales.

Los objetivos que se ha marcado el grupo son:

3

 La unificacin de criterios de cuidado y mantenimiento de las vas

perifricas.
La actualizacin de los procedimientos.
Evitar las complicaciones (infecciones, flebitis, obstrucciones).
Evitar la infeccin nosocomial.
Disminuir el riesgo de accidente laboral y no laboral.

Uno de los objetivos marcados por el grupo es la reduccin del uso de

agujas con el fin de disminuir el nmero de accidentes tanto para el
personal sanitario (enfermera, mdicos, auxiliares, celadores y
personal de limpieza.) as como al resto de la poblacin.

ELECCIN DEL CATTER

Valorar siempre si es realmente necesaria la implantacin de un

catter.
Valorar diariamente la necesidad de utilizacin de un catter
colocado, retirndolo lo antes posible, ya que el riesgo de infeccin
aumenta progresivamente a partir del tercer y cuarto da de
cateterizacin.
Elegir el grosor del catter venoso perifrico valorando:
4

o Acceso a vena.
o Las necesidades segn patologa del paciente.
o Para el tratamiento que va a ser utilizado.
o Catteres ms utilizados son el 18 G y 20 G.
ELECCIN DEL LUGAR DE INSERCIN
Preferentemente en extremidades superiores, evitando zonas de
flexin. No canalizar venas varicosas, trombosadas ni utilizadas
previamente.
Evitar repetir intentos de puncin en la misma zona por la formacin
de hematomas.
Tener en cuenta la actividad del paciente: Movilidad, agitacin,
alteracin del nivel de conciencia, eligiendo la zona menos afectada.
Tener en cuenta el tipo de solucin a administrar; quimioterapia,
concentrados de hematies, etc., necesitan venas fuertes.
Tener en cuenta la probable duracin del tratamiento intravenoso:
tratamientos largos requieren venas fuertes; rotacin de los puntos
de insercin desde las zonas dstales a las proximales.
En caso de presencia de flebitis la eleccin se har: en primer lugar
en el miembro sin flebitis, en segundo lugar en una zona ms
prxima a la lnea media del cuerpo que la flebitis.
Si se prevn procedimientos (ej. Quirrgicos) utilizaremos el brazo
contrario a la zona de la que va a ser intervenido.
No emplear la extremidad afectada de un paciente al que se le ha
practicado una extirpacin ganglionar (ej. Las mastectomas).
5

 Tener en cuenta en procesos previos: arterio-venosa, por

quemaduras, por la implantacin de marcapasos, etc., emplear la
extremidad contraria no afectada por A.C.V., por una fstula
Eleccin del miembro menos utilizado segn sea el paciente diestro
o zurdo.

ASEPSIA DEL PERSONAL

Antes de canalizar una va venosa perifrica. Se realizar lavado de
manos higinicas, con agua y jabn, as como antes de realizar
cualquier tcnica en la que manipulemos el catter, el sistema de
infusin o las perfusiones.
Utilizaremos guantes no necesariamente estriles para su
canalizacin. La utilizacin de guantes es una medida de proteccin
universal para evitar el contacto con sangre y/o fluidos corporales.
El lavado de las manos del personal, aunque se vayan a usar
guantes y tras quitarse los guantes, sigue siendo la principal medida
de asepsia para evitar las infecciones nosocomiales.
LIMPIEZA Y DESINFECCIN DEL PUNTO DE INSERCIN
o

Antes de insertar un Catter venoso perifrico, la zona de

puncin debe estar limpia.

La limpieza del punto de insercin se realizar tras cortar el

vello sobrante (Sin rasurar).

Se lavar la piel con agua y jabn en una zona

suficientemente amplia y se secar despus, procediendo a
continuacin a la desinfeccin con antisptico.
6

Desinfectar con una gasa estril impregnada con povidona

yodada o alcohol al 70% reforzado, realizando crculos hacia el
exterior desde el punto de la piel sobre el que se va a hacer la
puncin (debemos dejar secar 2 minutos y comprobar que no
queden restos de sangre si se utiliza povidona yodada ya que
en su presencia pierde su poder desinfectante).

Una vez desinfectada la piel no palpar el punto de insercin.

CUIDADO Y MANTENIMIENTO DEL CATTER

FIJACIN
o

El catter debe quedar lo ms fijo posible para evitar salidas y

entradas a travs del punto de insercin.

Los catteres perifricos se fijarn con una tira de esparadrapo

de 8 a 10 mm. de ancho por 8 cm. de largo aproximadamente,
adhiriendo al cono del catter por su parte externa y luego a la
piel dejando libre el punto de insercin (en forma de lazo).

Fijacin de catter con fuidoterapia permanente. El catter se

fijar igual que el de uso intermitente, adems se fijar la
alargadera formando un bucle con una o dos tiras de
esparadrapo.

APSITO
o

El esparadrapo o parte adhesiva de apsito no caer nunca

sobre el punto de insercin, ya que favorece la humedad, la
fijacin y proliferacin de grmenes.

Se palpar el punto de insercin a travs de la cura intacta

cada 24 horas y en caso de dolor fiebre no filiada se
7

levantar la cura. Se registrar la revisin diaria con la letra R

(revisin) mayscula en el apartado de va perifrica, (cada
unidad establecer el turno y horario de revisin).
o

Se cambiarn los apsitos de los catteres venosos perifricos

cada 72 horas (3 das). Tambin se cambiar el apsito cuando
est sucio, hmedo o despegado. Se registrar el cambio de
apsito con una A (apsito) mayscula en el apartado diario de
va perifrica.

PUNTO DE INSERCIN
o

Hay que revisarlo prestando atencin a la presencia de signos

inflamatorios, dolor, flebitis. Se registrar la revisin diaria con
la letra R mayscula en el apartado de va perifrica.

Siempre que se cambie el apsito se desinfectar el punto de

insercin con povidona yodada o alcohol al 70% reforzado.

Toda manipulacin del punto de insercin, se har previo

lavado de manos y con guantes no estriles.

EQUIPOS DE INFUSIN
o

Toda manipulacin del equipo de infusin se har previo

lavado de manos y con guantes no estriles.

Se limitarn las manipulaciones todo lo posible.

Se limitar en lo posible el nmero de llaves de tres pasos.

RETIRADA DEL CATETER VENOSO PERIFRICO

Retiraremos un catter:

Si ha sido puesto en situacin de urgencia.

En cuanto deje de ser necesario.

Tras valorar signos locales sistmicos (flebitis).

Por obstruccin del catter.

Por salida del catter del torrente circulatorio.

Procedimiento:

La retirada se har con guantes no estriles.

Se desinfectar con povidona yodada o alcohol al 70% reforzado la

zona de la puncin.

Si existen signos de flebitis, dos horas despus de la retirada del

catter se iniciar un tratamiento local con una pomada antiinflamatoria,.

PROTOCOLO DE DRENAJE
TORACICO

10

INTRODUCCIN
En la prctica hospitalaria diaria,

el drenaje torcico puede

necesitarse en mltiples ocasiones: neumotrax, derrame. Hay

ocasiones en las que un drenaje puede evitar lesiones que
comprometen la vida de un paciente, como es el caso de un
neumotrax a tensin. La tcnica de colocacin es sencilla, y
cualquier

mdico

debera

estar

capacitado

para

realizarla

adecuadamente, tras un correcto entrenamiento por parte del

personal cualificadad. Tanto los cuidados del drenaje como los del
sistema valvular, tienen suma importancia para la resolucin del
proceso patolgico. Un mal funcionamiento del sistema de drenaje
puede acarrear complicaciones graves.
importancia

que

las

enfermeras

Por

conozcan

tanto, tiene mucha

perfectamente

funcionamiento.

11

su

12

CONSIDERACIONES FISIOLGICAS
Dentro de la cavidad torcica hay una presin inferior a la atmosfrica
(presin intrapleural negativa). Tan slo al final de una espiracin
forzada, puede alcanzarse una presin intrapleural positiva. Si se abre
el trax a presin atmosfrica, los pulmones disminuyen su volumen
casi a la mitad. Por este motivo, cuando se coloca un drenaje torcico,
ste debe conectarse a una vlvula para mantener la presin
intrapleural negativa. La primera vlvula que se ide fue el frasco de
Blau, que consista en una botella con

un tapn perforado por dos

varillas. La ms larga, est sumergida en agua por un extremo unos 2

cm, y por el otro, conectada al drenaje del paciente. La varilla ms
corta est abierta a la atmsfera (toma de aire) sin tocar el agua. La
oscilacin del lquido del sello de agua durante la respiracin es til
para evaluar el funcionamiento del tubo.

(Figura 3 )El Blau debe

permanecer por debajo del nivel del trax para que el lquido de la
bote lla no se vace hacia el paciente.

Espiracin

Inspiracin

Tubo de drenaje
Frasco de
Blau, sello o vlvula de agua

Figura 3. Sistema de drenaje torcico cerrado con Blau sin aspiracin. Durante la espiracin, se produce un aumento de la pre- sin
13

dentro de la cavidad pleural. Si la presin es superior a 2 cm, saldr

parte del aire de la cavidad pleural hacia la botella y observaremos un
burbujeo areo en el agua. Por el contrario, durante la inspiracin se
produce una presin negativa dentro de la cavidad pleural, que hace
que el agua suba por dentro de la varilla a una altura equivalente a la
presin creada (alrededor de 10 cm de H2O).
Para que el sistema del sello de agua funcione correctamente, es
necesario que el lquido cubra la varilla 2 cm. En un derrame pleural
es conveniente interponer una segunda bote- lla (Fig. 4), para que el
nivel del sello de agua no vare. Esta botella recolectora tiene dos
varillas cortas. Una va conectada al paciente y la otra al Blau

Figura 4. Sistema de dos botellas. Botella recolectora y botella con

sello de agua (varilla larga.)
Paciente

con o sin aspiracin

Para acelerar la evacuacin, podemos conectar la varilla corta del

Blau a una fuente externa de aspiracin (vaco de pared). Para
regular con exactitud la aspiracin, se utiliza el sistema de tres
botellas (Fig. 5): el primer frasco recoge el lquido intrapleural, el
segundo es el sello de agua y el tercero (tres varillas) regula la
presin negativa que

se transmite al trax. Esta presin se controla

por la longitud de la varilla sumergida en

el agua en el tercer frasco.

Habitualmente no es necesario utilizar una succin superior a 20 cm

de H2O.
14

Paciente

Aspiracin
-20 cm H2O

-20 cm H2O

Figura 5. Sistema de tres botellas. El primer frasco hace de

recolector, el segundo es el Blau y el tercero regula la aspiracin que
se le transmite al paciente, dependiendo de la altura de la varilla
sumergida.
20 cm

Actualmente existen varios tipos de sistemas de drenajes compactos

comercializados. El funcionamiento es similar al sistema de tres
frascos. Tienen tres compartimentos: cmara recolectora, sello de
agua y cmara para regular la aspiracin (Fig. 6).
Paciente

Aspiracin
Entrada de aire

500

cc1500 cc

2000 cc

20 cm

2 cm

Recolector de sello de agua

Control de aspiracin

Figura 6. Sistema de drenaje compacto de tres cmaras.

Algunos

sistemas

de

drenaje

tienen

adems

otra

vlvula

unidireccional que impide la salida de fluidos del sistema, aunque

stos se eleven por encima del paciente. Tambin pueden tener un
medidor de flujo areo (monitor de fugas). Desde hace unos aos,
utilizamos un sistema de drenaje silencioso (sistema seco) en el que
se ha sustituido la cmara de control de la aspiracin acutica por un
regulador giratorio de aspiracin (Fig. 7, A), pre- fijado en 20 cm H2O
15

(puede ajustarse entre 10 y 40 cm H2O). Tiene una ventana que nos

indica si el sistema est con aspiracin (Fig. 7, E).

Aspiracin

A
-40

Paciente

-10

D
2000

1090

200

-20

100
1600

700

50

0
+1
+2

1200

300

10

Figura 7. Sistema compacto silencioso. A: Regulacin giratoria de la

aspiracin; B: vlvula antiretorno; C: sello de agua con medidor de
flujo; D: recolector; E: Fuelle de comprobacin de funcionamiento de
la aspiracin
1. INDICACIONES DE DRENAJE TORCICO

El drenaje torcico est indicado cuando se quiere evacuar un

depsito de fluidos en la cavidad torcica (traumatismo, patologa
pulmonar o pleural) o para evitar que se acumulen fluidos despus de
un procedimiento quirrgico en el trax:
- Neumotrax
- Derrame pleural
- Empiema
16

- Hemotrax
- Quilotrax

Cuidados del sistema de drenaje

1
Indicacin de drenaje
2
Evaluacin de riesgos
control coagulacin, presencia de bullas, atelectasia pulmonar

3
Consentimiento informado

4
Premedicacin
5
Preparacin del material
6
Posicionar y localizar

7
Asepsia y anestesia

8
Insercin del drenaje
9

Postoperatorio de ciruga torcica (toracotoma o esternotoma).

1. EVALUACIN DE RIESGOS
- Valoracin del riesgo hemorrgico: es necesaria la realizacin
17

de INR, recuento plaque- tario y valoracin de otras coagulopatas

en pacientes de riesgo.
- Realizacin

de

un

correcto

diagnstico

diferencial:

Neumotrax versus bulla gigante; colapso pulmonar versus derrame

pleural; elevacin de hemidiafragma versus derrame pleural;
adherencias pleurales
- Posibles complicaciones del drenaje torcico:
- Parietales: hematoma, lesiones del paquete intercostal,
mialgia intercostal crnica.
- Viscerales: hemotrax, empiema, lesin pulmonar, corazn,
grandes vasos
- Sistmicas: alergias (anestsico, ltex), reaccin vasovagal
- Del manejo del drenaje: desconexin o salida accidental,
acodamiento, obstruccin por fibrina o cogulos. La obstruccin
por fibrina o cogulos se soluciona con lavados por el drenaje,
pero si persiste es preferible cambiarlo, ya que los lavados
reiterados favorecen las infecciones.
2. MATERIAL

Todo el material necesario para colocar un drenaje pleural debe

prepararse antes de comenzar el procedimiento. Para colocar un
drenaje torcico fino (Fig. 8):
- Guantes, campos y gasas estriles.
- Antisptico para la piel.
- Jeringas y agujas hipodrmicas e intramusculares.
- Anestsico local (Mepivacaina 1%).
- Hoja de bistur.
- Sutura de seda 0 con aguja recta.
- Drenaje fino o Pleurecath (catter, jeringa, trocar, llave de tres
pasos, conexin recta)
18

- Sistema de sello de agua o vlvula de Heimlich

Figura 8. Material para un dre- naje torcico fino (Pleurecath). 1, guantes; 2, gasas, solucin yodada 4, jeringa y ag
2

Figura 9. Material quirrgico para un drenaje pleural grueso:1,

guantes;
1

2, gasas; 3, Solucin yodada; 4, jerin

4
5

2
3
1
4
5

8
9

10

LOCALIZACIN

DEL

LUGAR

DE

INSERCIN

DEL

DRENAJE

POSICIONA- MIENTO DEL PACIENTE

Antes de comenzar el procedimiento hay que confirmar el lado y el lugar
de la insercin del drenaje, apoyndonos en los datos clnicos y en la
19

radiografa de trax. Hay que tener en cuenta las referencias anatmicas

para no lesionar rganos internos (Anexo IV). Antes de la insercin del
drenaje, se hace una puncin intrapleural con una aguja conectada a la
jeringa para comprobar si estamos en el lugar adecuado (toracocentesis).
Se puede aspirar aire o lquido, pero si la toracocentesis no es clarificadora, se requieren estudios de imagen ms complejos antes de
colocar un drenaje. Se pueden usar ultrasonidos o TAC para ayudarnos a
localizar el lugar de la puncin.
La ecografa es muy til en los empiemas y en los derrames, ya que
pueden visualizar-

se el diafragma y las tabicaciones. El ndice de

complicaciones despus de una toracocentesis guiada con tcnicas de

imagen es del 3% y la tasa de xito en el drenaje torcico guiado con
tcnicas de imagen es del 71-86%. Si se utiliza una tcnica de imagen
para localizar el lugar de la puncin pero sta no se realiza en el momento
de obtener la imagen, hay que sealar la posicin del paciente durante la
prueba cuando el paciente vuelva a la sala de hospitalizacin.
Colocacin del paciente: La posicin depender del lugar por donde
tengamos que insertar el drenaje. Habitualmente, el neumotrax se suele
drenar por la cara anterior del trax con el paciente en decbito supino o
semiincorporado (Fig. 11). Otra posicin para colocar un drenaje torcico
es colocando el brazo del lado de la lesin por detrs

de la cabeza para

exponer la axila, o en decbito lateral completo, para introducir

el

drenaje por el tringulo de seguridad. El tringulo de seguridad es una

zona anatmica limitada por el borde anterior del msculo dorsal ancho, el
borde lateral del msculo pectoral mayor, una lnea imaginaria por encima
de la mamila, y el vrtice de

la axila (Fig. 12).

Clavcula y 1 costilla

Borde
superior de la 3 costilla en l.c.m.

20

Figura 11. Va anterior por encima de la tercera cos- tilla, en la lnea

clavicular media

En el caso de un derrame pleural libre, se debe hacer la puncin por la lnea

axilar poste- rior. En algunos casos es preferible una va posterior escpulovertebral, con el paciente sentado con los pies fuera de la cama. Es el lugar
ms declive de la cavidad pleural y por tanto, ideal para drenar las
colecciones lquidas. Tiene el inconveniente de ser menos con- fortable para
el paciente y hay que procurar que el paciente no aplaste ni acode el tubo. Si
hay tabicaciones, la localizacin debe guiarse por tcnicas de imagen,
ecografa o TAC.

M. Pectoral

Figura 12. Va axilar con el tringulo de seguridad, dibujado en gris.

Tringulo
de seguridad
G. Mamaria

21

3. CUIDADOS DEL SISTEMA DE DRENAJE

5.1 Prevenir el edema exvacuo: Despus de colocar un drenaje torcico,
hay que vigilar que no haya una salida de fluido masiva por el drenaje. Una
evacuacin demasiado rpida puede provocar un edema pulmonar unilateral,
llamado edema de reexpansin o exvacuo. Si es necesario, se debe pinzar
peridicamente el tubo. A pesar de que no hay ninguna evidencia sobre la
velocidad de evacuacin, una buena prctica sugiere que no debe drenarse
ms de 300 ml de una vez y no deben sobrepasarse los 500 ml por hora.
Despus de la insercin de un drenaje torcico, es conveniente realizar una
radiografa de trax para evaluar la posicin del tubo y apreciar la evolucin
del procedimiento.
5.2 Mantener el drenaje permeable. Debe vigilarse que no se acode ni se
formen cogu- los en su interior. Es preferible que todo el recorrido est vaco
hasta el sistema recolec- tor para facilitar un buen drenaje (ordear los
tubos).
5.3 Cambio de sistema de drenaje (pleurevac): Habitualmente, solo se
debe pinzar el tubo (clampaje) para el recambio del sistema valvular. Si el
drenaje burbujea, conviene hacer el cambio lo ms rpidamente posible para
evitar que se acumule aire en la cavidad pleural. Durante la maniobra se le
pide al paciente que se mantenga en apnea o respiran- do superficialmente,
5.4 Prueba de clampaje: En ciertos casos de neumotrax en los que
queremos asegurar la resolucin de ste antes de retirar el drenaje, se puede
pinzar el tubo durante 24 horas. Antes, se comprueba que el pulmn est
expandido y que no hay fuga area. Si un paciente con el drenaje pinzado
comienza con disnea o enfisema subcutneo, se debe des- pinzar el drenaje,
conectndolo al Pleur-evac y avisar al mdico responsable, por la sos- pecha
de una fuga persistente.
5.5 Cuidados del tubo de drenaje: Los enfermos y sus familiares deben ser
instruidos sobre el funcionamiento del sistema de drenaje para que colaboren
en sus cuidados. Es importante impedir que el tubo se acode, se obstruya, se
salga de la cavidad pleural y que no tenga ningn orificio fuera. Si un drenaje
22

sufre una salida accidental, debe tapar- se el orificio de la pared torcica con
un tapn de Vaselina y un apsito compresivo. Es preferible no anudar el
punto de cierre del orificio, para permitir la salida de aire si se ha producido
un neumotrax. Posteriormente, se le tranquiliza al paciente, se le conecta
oxigenoterapia al 35%, se solicita una radiografa de trax urgente y se avisa
al mdi- co de guardia.
5.6 Vlvula de Heimlich: El drenaje torcico conectado a una vlvula de
Heimlich faci- lita la movilizacin del paciente. Un posible inconveniente, es
que no se puede conec-

tar aspiracin. Sin embargo hay datos

contradictorios de la utilidad de la aspiracin con- tinua en los drenajes

torcicos. En 176 neumotrax tratados con catter pleural fino y vlvula de
Heimlich, hubo una tasa de xito del 85-95 %. En nuestro medio, hemos
comprobado que cuando se utiliza la puncin-aspiracin con catter fino en
los neumotrax espontneos idiopticos en lugar del drenaje pleural
conectado a aspiracin con- tinua, se acorta la estancia hospitalaria de 138
a 24 horas. Sin embargo, se han publicado casos de empleo incorrecto de
las vlvulas de Heimlich (direccin incorrecta del flujo), con el consiguiente
neumotrax a tensin.

Hay tambin publicaciones, sobre la eficacia del

empleo de la vlvula de Heimlich conectada a una bolsa colectora en las

toracotomas.
5.7 Vlvula de agua: Si se utiliza un sistema de vlvula de agua, se debe
evitar que el sistema se vuelque para que no se mezclen los lquidos de las
tres cmaras. Hay que vigi- lar el nivel del lquido en el sello de agua y que la
cmara del control de aspiracin tenga el nivel prescrito para que el sistema
funcione correctamente. Se debe resear a diario la cantidad de drenaje /
burbujeo.
5.8 Drenaje con aspiracin: Cuando se utiliza aspiracin continua, suele ser
entre 10-20 cm H2O. No hay evidencia cientfica sobre la eficacia de un
drenaje con aspiracin conti- nua. Sin embargo se sigue utilizando en casi
todos los procesos. En los neumotrax no se utiliza de rutina, siendo solo
aplicable a las 24 horas de la colocacin de un drenaje. En empiemas,
habitualmente se conecta aspiracin inmediata para evitar la obstruccin del
drenaje. En un sistema conectado a aspiracin, un burbujeo continuo sugiere
23

una fstula
area, aunque tambin puede ocurrir cuando uno de los agujeros del tubo
torcico ha que- dado al aire fuera del trax.
5.9 Movilizacin: El mdico deber dar instrucciones sobre la posibilidad de
movilizar a un paciente con drenaje torcico. Debe sealar el nivel de succin
o si se puede clampar el tubo, y estas instrucciones deben figurar escritas en
el historial de cada paciente.

24