PENDAHULUAN

Ensefalopati hepatik (EH) diartikan sebagai disfungsi otak yang disebabkan oleh
insufisiensi hati pada penyakit hati akut dan kronik berat dengan beragam manifestasi,
mulai dari ringan hingga berat. Gejala EH termasuk gangguan kognitif, perubahan
perilaku dan kepribadian, dan perubahan dalam kesadaran- seperti gangguan siklus
tidur. Dalam kasus yang lebih parah, pasien bisa menjadi disorientasi, kebingungan,
keresahan, kegelisahan dan atau koma. Sedangkan kasus EH yang tidak terlalu parah
atau paling ringan, gejalanya tidak terdeteksi secara klinis dan membutuhkan tes
psikometri atau neurofisiologis untuk menentukan diagnosis.
EH terbagi menjadi tiga tipe terkait dengan kelainan hati yang mendasarinya; tipe A
berhubungan dengan gagal hati akut dan ditemukan pada hepatitis fulminan, tipe B
berhubungan dengan jalur pintas portal dan sistemik tanpa adanya kelainan intrinsik
jaringan hati, dan tipe C yang berhubungan dengan sirosis dan hipertensi portal,
sekaligus paling sering ditemukan pada pasien dengan gangguan fungsi hati.
Klasifikasi EH berdasarkan gejalanya dibagi menjadi EH minimal (EHM) dan EH
overt. EH minimal merupakan istilah yang digunakan bila ditemukan adanya defisit
kognitif seperti perubahan kecepatan psikomotor dan fungsi eksekutif melalui
pemeriksaan psikometrik atau elektrofisiologi, sedangkan EH overt terbagi lagi
menjadi EH episodik (terjadi dalam waktu singkat dengan tingkat keparahan yang
befluktuasi) dan EH persisten (terjadi secara progresif dengan gejala neurologis yang
kian memberat).
Penelitian baru dilakukan oleh Steering Committee of hepatologists and
gastroenterologists (komite pengarah hepatologis dan gastroenterologis) dari berbagai
negara di eropa. Penelitian tersebut bertujuan untuk meningkatkan pemahaman dan
perawatan pasien dengan diagnosis EH, dijelaskan bahwa penghalang utama dalam
manajemen yang efektif adalah keterlambatan dalam identifikasi gejala dan rujukan
ke spesialis. Hasil dari musyawarah yang mereka lakukan adalah membuat panduan
pedoman dalam mengawasi dan merawat calon pasien ataupun pasien yang di duga
mengidap EH, seperti bagaimana mengidentifikasi pasien secara efisien dan tepat
pada waktunya.

METODE
Atas dasar dari hasil survey yang telah didiskusikan dan dikaji, sebuah publis
penelitian bernama PubMed melakukan identifikasi dan kajian terhadap pedoman
manajemen tambahan dan pengelolaan pada pasien EH. Dari kajian tersebut dibuat
beberapa term yang digunakan dalam manajemen yang akan memudahkan siapapun
untuk mencari tahu tentang pedoman manajemen yang telah dibuat, seperti term
terapi, rehabilitasi, terapi diet atau terapi obat. Dari kata-kata tersebut akan
memudahkan para peneliti untuk mempublikasikan hasil penelitian mereka yang akan
dengan mudah dicari oleh berbagai orang untuk mereka buat laporan yang nantinya
akan memudahkan siapapun untuk mengerti manajemen dan pengelolaan pada pasien
EH.
Berbagai laporan kemudian dikembangkan oleh penulis nonvoting (I.E.J.M) yang
menjelaskan peran dokter umum,dokter spesialis penyakit akut, dokter spesialis

penyakit gastroentero, dokter spesialis hepar dalam manajemen pada EH. Laporan ini
diperiksa dan dinilai oleh delapan penulis ahli (Panel) menggunakan proses 'Delphi'
yang telah dimodifikasi. Berbagai penilaian dilakukan dalam berbagai aspek yang
nantinya kaan menentukan setiap laporan yang masuk layak atau tidak untuk dipakai
sebagai pedoman dalam manjemen EH.

HASIL
Proses Delphi
Kesepakatan telah dicapai dalam :

diagnosis klinis hepatic ensefalopati diantara ahli gastroenterologi dan spesialis

hati

Evaluasi pasien dengan sirosis bukan hanya pasien dengan dekompensatio

Kesesuaian profilaksis skunder

REKOMENDASI PANEL
1.

2.
3.

Dokter umum, dokter IGD/UGD dan lain-lain, yang mungkin menghadapi

pasien dengan sirosis, harus menyadari tanda-tanda dan gejala Ensefaopati
Hepatik. Jika penyedia layanan kesehatan mengidentifikasi gangguan
kognitif, atau gejala Ensefaopati Hepatik, pada pasien dengan sirosis,
tambahan penilaian / pemeriksaan klinis mungkin diperlukan, termasuk
konsultasi spesialis jika membantu
Kepedulian dokter merawat pasien dengan sirosis (gastroentrologi atau
spesialis hati) harus secara formal menilai semua pasien untuk tanda-tanda
dan gejala Ensefalopati Hepatik.
penilaian untuk HE terbuka prinsipnya harus menjadi evaluasi
klinis,dengan menggunakan pengujian tambahan yang diperlukan secara
individual (dan menurut ketersediaan).
a. penyediaan layanan kesehatan banyak fasilitas tidak tersedia untuk
melakukan tes tambahan trsbt
b. Tes psikometri,tes psikofisik dan neurofisiologi, ,tes neurofisiologikal,
tes psikopsikofisikal

4.
5.
6.

untuk semua pasien dengan HE,pertimbangan biasanya harus diberikan

untuk rujukan ke unit hati atau dokter yang ahli dalam penyakit hati.
Semua pasien dengan overt HE harus diobati (termasuk memeriksa
presipitan)
Setelah pemulihan / perbaikan gejala HE, profilaksis sekunder harus
dipertimbangkan pada semua pasien. Setelah pemulihan / perbaikan HE
yang jelas, pasien harus menerima profilaksis sekunder: 83% sangat
setuju; 16% setuju (berarti skor: 4,83 / 5). Sebelum HE dikaitkan dengan
peningkatan risiko untuk episode berikutnya. Dalam satu studi ~ 50%
pasien dengan setidaknya satu peristiwa HE sebelumnya mengalami
kekambuhan dalam 1 tahun dan lainnya,sekitar 46% dari mereka dengan
setidaknya dua peristiwa sebelumnya mengalami kekambuhan dalam

7.

waktu 6 bulan. Oleh karena itu, tepat untuk menawarkan profilaksis

sekunder untuk mengurangi sebagian besar kekambuhan, jika tidak semua,
pasien pulih dari episode HE. Profilaksis sekunder harus dimulai dengan
dokter dalam mengelola sebuah episode dari HE, dengan saran dari
gastroenterologist atau spesialis penyakit hati jika membantu.
Rata-rata pada pasien dengan satu episode sebelumnya, laktulosa dikaitkan
dengan penurunan yang signifikan dalam risiko untuk kekambuhan selama
median 14 bulan 'follow-up. Pasien yang menerima laktulosa harus
memiliki dosis yang disesuaikan sehingga ada dua atau tiga gerakan usus
sehari-hari tetapi tanpa diare. pada pasien dengan setidaknya dua episode
sebelumnya HE dalam 6 bulan sebelumnya (mayoritas dari mereka
menerima laktulosa), rifaximin- (rifaximin) 550 mg dua kali sehari
dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dalam risiko untuk berulang
HE lebih dari 6 bulan dan pengurangan risiko untuk HE terkait rawat inap.
EASL pedoman / AASLD menyarankan rifaximin 550 mg dua kali sehari
add-on untuk laktulosa setelah episode kedua dari HE. Hal ini juga
mungkin tepat untuk mempertimbangkan rifaximin monoterapi pada
pasien tidak toleran untuk laktulosa meskipun pasien diedukasi, dan
penyesuaian dosis untuk mencapai dua atau tiga buang air besar setiap
hari.Sejumlah terapi lain yang digunakan untuk profilaksis sekunder tidak
termasuk dalam pedoman EASL / AASLD tetapi dirasakan oleh beberapa
penulis memiliki peran. konsensus penuh tidak bisa dihubungi pada
perawatan ini, sebagian karena perbedaan dalam ketersediaan dan
pengalaman klinis. Ini termasuk obat pencahar, rantai bercabang asam
amino dan LOLA. Untuk pasien dengan hyperammonaemia dan HE,
LOLA dirasakan menjadi sangat bermanfaat oleh salah satu penulis,
meskipun hanya intravena LOLA dilaporkan oleh pedoman EASL /
AASLD sebagai efektif untuk pengobatan dari HE episode tetapi tidak
untuk profilaksis sekunder. Ada juga pengalaman menggunakan asam
amino rantai cabang oral pada pasien dengan kronis HE yang protein
toleran, seperti yang direkomendasikan oleh Masyarakat Internasional
untuk Hati Encephalopathy dan Nitrogen metabolisme (ISHEN) panduan
tentang gizi . pasien yang menerima profilaksis sekunder harus didorong
untuk tetap pada terapi untuk memaksimalkan manfaat pengobatan. Ini
adalah tanggung jawab semua profesional kesehatan yang menemukan
pasien dengan sirosis dan HE untuk mendorong kepatuhan dengan terapi.
Spesialis hati mungkin menilai pasien dengan sirosis untuk HE minimal;
beberapa kesehatan profesional lainnya merawat pasien dengan sirosis
seharusnya tidak diharapkan untuk secara rutin menilai pasien untuk
minimal HE. Pasien dengan sirosis harus dinilai untuk minimal HE oleh
gastroenterologist mereka: 38% sangat setuju; 38% setuju (berarti skor:
4.13 / 5). Pasien dengan sirosis harus dinilai untuk minimal HE oleh
spesialis hati mereka: 88% sangat setuju; 13% setuju (berarti skor: 4,88 /
5).keahlian yang besar diperlukan untuk membuat diagnosis minimal HE
dan diagnosis didefinisikan oleh tes yang digunakan. Selain itu, tidak ada
terapi dengan persetujuan khusus untuk pengobatannya. Oleh karena itu,
mungkin masuk akal untuk mengharapkan bahwa diagnosis dan
pengelolaan minimal HE harus tetap menjadi tanggung jawab spesialis
hati. Meskipun pengobatan untuk minimal HE telah terbukti meningkatkan
skor tes kognitif dan kualitas hidup 37-39, itu belum mungkin untuk

8.

mengkonfirmasi manfaat dalam hal mengurangi episode hasil klinis yang

jelas HE atau lainnya. Akibatnya, tidak ada kesepakatan atas strategi
pengobatan yang potensial, termasuk durasi optimal terapi 1.Hal ini sesuai
untuk penyedia layanan kesehatan mereka merawat pasien dengan sirosis,
yang memiliki keahlian dan pengalaman, untuk memanfaatkan tes
psikometri atau neurofisiologis atas dasar kasus per kasus jika ini akan
membantu pengambilan keputusan klinis. Hal ini mencerminkan pedoman
EASL / AASLD, yang menyatakan bahwa pertimbangan diberikan untuk
menguji pasien untuk minimal HE dan memberikan konseling dalam
beberapa keadaan - misalnya, konsekuensi potensial pada mengemudi,
terbang, masinis kereta, atau mengoperasikan mesin.
Jika didiagnosis, pertimbangan harus diberikan untuk pengobatan pasien
dengan HE minimal.Semua pasien dengan diagnosis HE minimal harus
diperlakukan: 38% sangat setuju; 38% setuju (berarti skor: 4.13 / 5). Jika
diagnosis minimal HE telah dibuat,wajar untuk mempertimbangkan
pengobatan, menerima peringatan di atas tentang ketidakpastian seputar
titik akhir pengobatan dan kurangnya terapi berlisensi. keputusan seperti
itu harus diambil dalam konsultasi dengan spesialis penyakit hati.

DISKUSI
Baru-baru ini diterbitkan pedoman dari EASL / AASLD menyediakan kerangka kerja
untuk diagnosis dan penanganan pasien dengan HE 1. Opini pernyataan kami
bertujuan untuk mendefinisikan peran dan tanggung jawab semua penyedia layanan
kesehatan mereka yang pada waktu merawat pasien dengan sirosis dan HE (Gambar .
(Gambar 1) 0,1). , Meskipun dikembangkan sebelum pedoman EASL / AASLD
diterbitkan, opini pernyataan ahli konsensus dibahas di sini tidak berbeda secara
signifikan dari Pedoman ini.
Dalam mengembangkan pertanyaan kita telah mengakui bahwa membuat diagnosis
definitif HE bisa sulit. Namun, mungkin untuk semua penyedia layanan kesehatan
yang memiliki pasien dengan sirosis untuk mengidentifikasi gangguan kognitif dan
menyadari HE dalam hal dampak pada Pasien. Untuk penyedia layanan kesehatan
yang tidak memiliki Tanggung jawab untuk manajemen primer pasien dengan sirosis
kami percaya itu adalah wajar Itu pasien yang diduga HE yang dimaksud dengan
pencernaan mereka atau spesialis hati. Maka itu adalah tanggung jawab dari penyedia
utama (pencernaan atau spesialis hati) untuk memastikan bahwa penilaian klinis yang
tepat dilakukan untuk membuat diagnosis yang jelas HE. Penggunaan tes psikometri
dan neurofisiologis sangat penting untuk mengidentifikasi identitas minimal HE,
tetapi penulis juga merasa mereka dapat berguna dalam penilaian nilai lebih rendah
dari yang jelas HE. Pencernaan yang Memiliki pelatihan dan fasilitas yang tepat /
peralatan Harus disiapkan untuk melengkapi penilaian klinis Dengan tes tersebut. Jika
fasilitas yang sesuai atau staf yang terlatih tidak tersedia, diskusi atau dengan unit
spesialis harus dipertimbangkan. Sebagai HE peristiwa dekompensasi, bisa menjadi
semacam diskusi yang bermanfaat untuk memungkinkan pertimbangan yang cepat
Apakah pasien harus dievaluasi untuk transplantasi hati.
Terapi khusus untuk HE selama episode termasuk perawatan suportif, pengobatan
precipitants yang mendasari, dan inisiasi terapi tertentu; lini pertama pilihan adalah

disakarida nonabsorbable atau antibiotik jangka pendek 1. Semua pasien pulih dari
episode akut terbuka HE juga harus menerima profilaksis sekunder untuk mengurangi
risiko kekambuhan; pilihan berdasarkan bukti termasuk disakarida nonabsorbable dan
/ atau rifaximin 1. Terapi yang tepat dapat mengurangi durasi masuk dan mengurangi
risiko diterima kembali berikutnya. Namun, untuk memaksimalkan manfaat dari
terapi, diagnosis dini sangat penting untuk memungkinkan inisiasi pengobatan yang
direkomendasikan.
Kami merekomendasikan bahwa kesimpulan dan rekomendasi kami dipertimbangkan
lebih lanjut oleh rekan-rekan kami di gastroenterologi dan hepatologi dan orang-orang
dalam disiplin lain dan berharap bahwa rekomendasi ini membantu dalam
pengembangan pedoman lintas khusus regional / nasional untuk meningkatkan
identifikasi dan triase pasien yang mungkin memiliki HE dan memfasilitasi
manajemen yang tepat. Kami juga berharap bahwa pedoman masa
mempertimbangkan pengelolaan pasien dengan HE dari awal 'kecurigaan' dari
penurunan kognitif, yang mungkin oleh dokter atau penyedia layanan kesehatan tidak
secara rutin bertanggung jawab atas pengelolaan penyakit hati individu.