rbol de decisin:

Estados ansioso-depresivos
M. Urretavizcaya
Servicio de Psiquiatra. Ciutat Sanitaria i Universitaria de Bellvitge. LHospitalet (Barcelona)

INTRODUCCIN
La asociacin entre ansiedad y depresin es un fenmeno bien conocido por los clnicos y ha planteado
frecuentes debates acerca de la naturaleza de su relacin. Es clsico el debate respecto a si los sndromes
de depresin y de ansiedad se encuentran en un continuum, con la implicacin de una postura unitaria, o
si es preferible considerarlos como categoras distintas.
De hecho, la tendencia de las clasificaciones ha sido
mantener la distincin entre los trastornos depresivos
y los trastornos de ansiedad. No obstante, dado que la
distincin clnica a veces es difcil y su posicin nosolgica todava es controvertida, se acepta la opinin de
considerar la depresin ansiosa como una categora clnicamente til. Ello ha llevado a la presencia de una
categora de trastorno mixto ansioso-depresivo en la
clasificacin internacional CIE-10 (tabla 1) y constituir
parte del apndice del DSM-IV y DSM-IV-TR (tabla 2)
que contiene una serie de nuevas categoras y ejes diagnsticos propuestos para estudios posteriores. Como se
deriva del anlisis de estos criterios de trastorno ansioso-depresivo, este diagnstico debera ser siempre
un diagnstico de exclusin: se aplicara a pacientes
Tabla 1. Pautas diagnsticas para el trastorno mixto ansiosodepresivo de la CIE-10 (OMS, 1992).
Esta categora debe usarse cuando estn presentes sntomas
de ansiedad y de depresin, pero ninguno de ellos predomina claramente ni tiene la intensidad suficiente como para
justificar un diagnstico por separado.
Una ansiedad grave, acompaada de depresin de intensidad ms leve, hace que deba utilizarse cualquiera de las categoras de trastorno de ansiedad o de ansiedad fbica.
Cuando ambas series de sntomas, depresivos y ansiosos, estn presentes y sean tan graves como para justificar un diagnstico individual, deben recogerse ambos trastornos y no
debera usarse esta categora.
Algunos sntomas vegetativos deben estar presentes, aunque
no sea de un modo intermitente: temblor, palpitaciones, sequedad de boca, molestias epigstricas, etc

Psiquiatra y Atencin Primaria, Diciembre 2006

que no pueden ser diagnosticados de un trastorno depresivo (depresin mayor, depresin reactiva o trastorno adaptativo) o que tampoco cumplen criterios de
ansiedad generalizada o de otro tipo de trastorno ansioso. La realizacin de un diagnstico diferencial preciso disminuye la prevalencia de pacientes con el diagnstico de trastorno ansioso-depresivo.
ASPECTOS DIAGNSTICOS
La divisin entre trastornos de ansiedad y trastornos
depresivos es extensamente aceptada y til para llegar
al diagnstico de un estado ansioso-depresivo. Para lle-

Tabla 2. Criterios diagnsticos para el trastorno mixto

ansioso-depresivo del DSM-IV-TR (criterios de investigacin
provisionales (APA, 2000)
A. Estado de nimo disfrico persistente o recurrente de cmo
mnimo un mes de duracin.
B. Cuatro o ms de los siguientes sntomas presentes durante
el mismo perodo:
1. Dificultad de concentracin
2. Trastornos del sueo
3. Fatiga o falta de energa
4. Irritabilidad
5. Preocupacin
6. Llanto fcil
7. Hipervigilancia
8. Anticipacin al peligro
9. Pesimismo (desesperanza)
10. Baja autoestima
C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o
alteracin en la actividad social o en otras reas importantes
del funcionamiento
D. Los sntomas no son el resultado directo de efectos fisiolgicos de sustancias o enfermedades mdicas
E. Todos los siguientes:
1. Jams se han cumplido los criterios de trastorno depresivo mayor, trastorno distmico, trastorno de angustia o
trastorno de ansiedad generalizado
2. No se cumplen, en este momento, los criterios de otros
trastornos de ansiedad o del estado del nimo
3. Los sntomas no se pueden explicar mejor por la presencia de otro trastorno psiquitrico

gar al diagnstico de un estado o trastorno ansioso-depresivo utilizaremos la aproximacin clnica, que propone Angst (1997), cuando coexisten clnicamente ansiedad y depresin. Se propone considerar el
diagnstico de la sintomatologa depresiva y de la sintomatologa ansiosa segn el nivel de las mismas; Se
distingue la clnica umbral o sindrmica (A ansiedado D depresin-) o subumbral o subsindrmica (a ansiedad- o d depresin-). De esta forma, se consideran
4 situaciones clnicas o 4 sndromes de ansiedad depresin (Ad, Da, AD y ad). El trastorno ansioso-depresivo consistira pues en un diagnstico subumbral o
subsindrmico (ad) al ser subumbral la clnica ansiosa
(a) y la depresiva (b). Para llegar a este diagnstico diferencial ha de seguirse unos pasos:
1. Deteccin de sntomas de ansiedad y depresin. La
inclusin de determinados sntomas como ansiosos
o depresivos no resulta fcil, en ocasiones, por la
presencia de sntomas comunes que producen un solapamiento sintomtico entre ambas entidades. Trastornos del sueo (insomnio/hipersomnia), alteraciones del apetito (anorexia/hiperfagia), molestias
somticas inespecficas (sobre todo cardiopulmonares y gastrointestinales), dficit de atencin y de concentracin, cansancio, astenia e irritabilidad son sntomas comunes a ambos trastornos.
2. Elaboracin de una historia clnica exhaustiva, as como
la realizacin de las exploraciones complementarias
pertinentes, que nos ayuden a descartar causas somticas de la sintomatologa (tabla 3). Se llegara al diagnstico de estado mixto ansioso-depresivo secundario
a un proceso somtico o yatrgeno.
3. En el caso de detectarse un predominio de la clnica
ansiosa (alcanzara un nivel de sndrome completo
de ansiedad A-) en asociacin con sntomas depresivos menos frecuentes e intensos (d) (sentimientos
de tristeza, culpa e inferioridad, prdida de inters e
ilusin por la vida y humor deprimido entre otros),
correspondera a un trastorno de ansiedad con sntomas depresivos (Ad). En este caso se planteara el
diagnstico diferencial de los trastornos de ansiedad:

Tabla 3. Causas somticas se sntomas ansioso y depresivos

Enfermedades endocrinas
Patologa del tiroides
Hipoglucemias
Sndrome de Cushing
Disbalances calcio, sodio

Enfermedades respiratorias
Asma
Enfisema
Embolismo pulmonar

Enfermedades cardacas
Arritmias
Patologa isqumica
Anemias
Prolapso vlvula mitral

Otras enfermedades
Infeccin HiV
SIDA
Tumores
Colagenosis

Enfermedades neurolgicas
Epilepsia
Encefalopata
Esclerosis mltiple

Intoxicaciones

Iatrogenia

1) presencia de crisis de angustia (trastorno por angustia), 2) presencia de miedos patolgicos (trastornos fbicos) y 3) vivencias de irrealidad (sndrome
de despersonalizacin ansioso-fbica).
4. En el caso de detectarse un predominio de la clnica
depresiva (alcanzara un nivel de sndrome completo
de depresin D-) en asociacin con sntomas ansiosos menos frecuentes e intensos (a) (inquietud,
ansiedad psquica, ansiedad somtica, agitacin, paroxismos ansiosos), correspondera a un trastorno
depresivo con sntomas de ansiedad (Da). En este
punto debera realizarse en diagnstico diferencial
de las diferentes formas clnicas de la depresin. La
historia de un curso previo unipolar o bipolar, la existencia de episodios depresivos previos, la remisin
o persistencia sintomtica de la clnica depresiva, la
presencia de sntomas endgenos o atpicos, la alteracin psicomotora o la presencia de mltiples acontecimientos vitales negativos, perfilarn las caractersticas de estos sndrome depresivos con sntomas
ansiosos subumbrales o subsindrmicos.
5. La expresin completa de un sndrome de ansiedad
(A) y un sndrome depresivo (D) correspondera a
un trastorno de ansiedad y un trastorno depresivo comrbido (AD). Aunque hay ciertos signos comunes
en la ansiedad y la depresin, algunos son ms especficos de una de las dos enfermedades. As, en la
ansiedad es ms especfica la existencia de hipervigilancia, tensin, sensacin de peligro, incertidumbre, conductas evitativas e inquietud, mientras que
el enlentecimiento psicomotor, el humor deprimido,
la anhedonia, la arreactividad ambiental, el despertar precoz, la prdida de peso, la ideacin de muerte
y las cogniciones depresivas son ms especficos de
la depresin.
6. Cuando coexisten sntomas inespecficos, difusos y
leves de ansiedad (a) y depresin (d), pero ninguno
de ellos predomina claramente ni tiene la intensidad
suficiente como para justificar un diagnstico por separado, podremos realizar el diagnstico de trastorno
mixto ansioso-depresivo (ad). No ha de estar relacionado con cambios biogrficos significativos ni con
acontecimientos vitales estresantes. Igualmente, la
historia psiquitrica desde la instauracin del proceso hasta el momento de la evaluacin, no ha de
manifestar la presencia de otros trastornos ansiosos
y depresivos, el predominio de sntomas somticos
(posibilidad de un trastorno somatomorfo), el marcado consumo de alcohol y drogas (trastorno por
consumo de alcohol y drogas) u otro trastorno psiquitrico que orientaran ms a una situacin residual de los trastornos apuntados que a un trastorno
mixto ansioso-depresivo.
EVOLUCIN CLNICA Y TRATAMIENTO
Una cuestin importante y no resuelta acerca de los
pacientes que cumplen los criterios de trastorno mixto
ansioso-depresivo guarda relacin con la estabilidad de
este diagnstico frente a su condicin de riesgo de enfermedades psiquitricas ms graves.
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No se conoce el tratamiento ms idneo y eficaz

para el trastorno mixto ansioso-depresivo. No existen
prcticamente estudios sobre tratamiento farmacolgico de este trastorno, debido fundamentalmente a
las controversias sobre la existencia de tal categora
diagnstica y a lo provisional de sus criterios diagnsticos. Por tanto, las recomendaciones teraputicas
derivan de los datos que disponemos del tratamiento
de sntomas depresivos (y de trastornos depresivos)
y del tratamiento de sntomas ansiosos (y de trastornos de ansiedad). Ha de considerarse los tratamientos que se aplican habitualmente a la ansiedad y a la
depresin leve. Las benzodiazepinas podran estar indicadas por su efecto sobre los sntomas ansiosos pero
su accin sobre los sntomas depresivos es mnima y
siguen suscitando dudas por los posibles efectos de
rebote y de abstinencia. Las benzodiazepinas parecen resultar, adems, menos eficaces para la ansiedad leve que la grave. De acuerdo con la bibliografa y la experiencia clnica sobre el tratamiento tanto
de la depresin sindrmica como de los trastornos de
ansiedad, los antidepresivos combaten con eficacia
los sntomas de ansiedad y de depresin. Entre estos
antidepresivos destacaremos: los inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS), los antidepresivos
alfa-2 antagonistas (mirtazapina, mianserina) y los antidepresivos de accin dual (venlafaxina es el antidepresivo ms estudiado en el trastorno de ansiedad
generalizada con resultados positivos).
Si se demuestra que el trastorno ansioso-depresivo
sigue una evolucin crnica y responde a los antidepresivos, entonces debera indicarse el tratamiento prolongado. En algunos casos se precisan tratamientos
combinados aplicndose medidas de psicoterapia cognitivo-conductual, como el control de la ansiedad, la
relajacin aplicada y la reestructuracin cognitiva, que
han resultado tiles en el trastorno de ansiedad generalizada.

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El tratamiento ha de continuar una vez que han remitido los sntomas y hay que vigilar si los pacientes
desarrollan un trastorno sindrmico florido.
CONCLUSIONES
Las tasas elevadas de comorbilidad entre la ansiedad y
la depresin constituyen una prueba de las dificultades
en las conceptualizaciones sobre la distincin diagnstica
entre ansiedad y depresin. El trastorno mixto ansiosodepresivo supone una categora diagnstica subsindrmica que refleja el reconocimiento creciente de la comorbilidad comn y del efecto invalidante de los estados
subsindrmicos as como las observaciones sistemticas
de los sntomas asociados. Quedan muchas dudas sin resolver en torno al trastorno mixto ansioso-depresivo incluida la incidencia, la prevalencia, la evolucin, la estabilidad diagnstica y el pronstico asociados a este
diagnstico, as como el tratamiento ptimo
BIBLIOGRAFIA
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