Guas Clnicas en Atencin Primaria

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Enfermedad de Parkinson
19/09/2001 Guas Clnicas 2001; 1 (42)
Elaborada con opinin de expertos y revisin posterior por colegas
Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

Autoras: Costa Ribas, Carmen; Castieira Prez, M del Carmen Especialistas en

Medicina Familiar y Comunitaria - SAP de Fingoy - SERGAS- Lugo- Espaa
Contenido:

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Qu es y a quin afecta?
Cmo se manifiesta clnicamente?
Cmo se diagnostica y qu pruebas complementarias son tiles?
Cmo tratar la enfermedad de Parkinson?
Tratamiento no farmacolgico
Tratamiento farmacolgico
Levodopa
Agonistas dopaminrgicos
Agentes Anticolinrgicos
Amantadina
Inhibidores de la COMT
Selegilina
Tratamiento Quirrgico
Cundo y con qu frmaco iniciaremos el tratamiento farmacolgico?
Cmo tratar la EP en estadios avanzados?
Complicaciones motoras de la Levodopa
Disautonomas
Problemas Neuropsiquitricos

Qu es y a quin afecta?
La enfermedad de Parkinson (EP) es un proceso degenerativo y progresivo del sistema nervioso
central (SNC) que se manifiesta cuando el 80% de las neuronas de la sustancia nigra cerebral sufren
deterioro o muerte y por tanto dejan de producir dopamina.
Su etiologa es desconocida y probablemente multifactorial, pueden estar implicados factores
genticos, ambientales, dao oxidativo y envejecimiento acelerado cerebral u apoptosis. Su
distribucin por raza y sexo es igual. Se calcula que en Espaa existe una prevalencia de 1%. La
edad media de comienzo est en torno a los 55 aos y aunque existen formas tempranas de la
enfermedad (un 5-10% de los pacientes tienen menos de 40 aos), la mayora tienen entre 50 y 80
aos. A un cupo (poblacin atendida por un mdico) de 2000 personas le corresponden 20 casos.
Cmo se manifiesta clnicamente?
Habitualmente tiene un comienzo insidioso y frecuentemente son los familiares los primeros en
percibir los cambios: una facies menos expresiva y aptica, agravada por una disminucin en el
parpadeo, irritabilidad, ansiedad, dificultad para dormir, una voz ms montona y de timbre
apagado. Puede no observarse ninguna sintomatologa motora. Los sntomas ms caractersticos de
la EP son:
1.

Temblor. Es el primer sntoma en el 75% de los casos. Se define como un temblor de

reposo (aunque a veces se presenta al mantener una postura), grosero, que desaparece con
el sueo y empeora en situaciones de stress. Suele afectar a las manos (cuenta de moneda)

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y pies, aunque tambin puede tenerlo en la cara (labios: mueca de conejo), mandbula y
msculos de la lengua. Su presentacin ( en las partes de los pacientes) es unilateral.
2.
Bradicinesia. Se trata de la lentitud y prdida de movimiento espontneo y
automtico. Afecta principalmente a la cara y msculos axiales, por lo que se convierte en
uno de los sntomas ms incapacitantes. Es el responsable de la dificultad para comenzar
algunos movimientos como pasear o girarse en cama, as como de la micrografia y del
bloqueo o congelacin para comenzar un movimiento.
3.
Rigidez. En la EP se produce un aumento del tono y por lo tanto de la resistencia
para la realizacin del movimiento pasivo de la extremidad afecta (rigidez en rueda
dentada).
4.
Alteracin de los reflejos posturales. Afecta a la estabilidad y el equilibrio del
paciente dando lugar a una postura en retropulsin al andar o un caminar inclinado hacia
delante de hombros y cabeza, lo que provoca cadas frecuentes y la tpica marcha en
festinacin.
Aunque estos sntomas son clave para el diagnstico, existen otros que pueden hacer
sospechar el diagnstico o aparecer en el transcurso de la enfermedad:
o

Trastornos cognitivos y neuropsiquitricos: Deterioro cognitivo y demencia (16-32%),

depresin (40%), ansiedad y ataques de pnico, alucinaciones y psicosis.

Trastornos del sueo.

o
Trastornos del habla y de la deglucin.
Trastornos sensoriales: Sndrome de las piernas inquietas, neuropata perifrica
o
Alteraciones autonmicas: Estreimiento, trastornos genitourinarios, hipotensin
ortosttica, alteraciones de la termoregulacin y el sudor, dolor, seborrea y blefaritis.

Cmo se diagnostica y qu pruebas complementarias son tiles?

El diagnstico es clnico. No existe ningn marcador bioqumico, test o prueba de neuroimagen
que lo orienten. Estas ltimas estaran indicadas en caso de aparicin de EP en pacientes menores de
50 aos para descartar parkinsonismos secundarios, o si a lo largo de la evolucin aparece alguna
sintomatologa que sugiera alguna complicacin.
Los criterios convencionales para el diagnstico son:

Existencia de al menos dos de los cuatro sntomas del sndrome parkinsoniano:

temblor, bradicinesia, rigidez, alteracin de los reflejos posturales y
Ausencia de datos incompatibles con el diagnstico de la EP:
o ingesta de frmacos con posible efecto parkinsoniano
o haber padecido ciertas intoxicaciones ( plomo, monxido de carbono, cianuro,
etc )
o antecedentes de encefalitis o crisis oculogiras
o comienzo agudo o curso evolutivo en escalones
o evidencia de enfermedad cerebrovascular
o cadas precoces o paresia mirada supranuclear
o aparicin de signos cerebelosos o piramidales
o signos autonmicos intensos y precoces
o demencia inicial o precoz
o signos corticales focales
o disartria o disfagia precoces
o distona de comienzo por los brazos y evolucin estacionaria
Estos criterios proporcionan una elevada sensibilidad (80%) y una baja especificidad (30%) Con
el objeto de aumentar la especificidad, se puede valorar la respuesta clnica a la introduccin de
frmacos dopaminrgicos, de tal forma que si con dosis de 1000 mg/da de L-dopa no se objetiva
una mejora clnica, la respuesta se considera negativa.

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Para valorar la severidad y progresin de la enfermedad podemos usar la escala de Hoehn y Yahr:
Estado 0 No hay signos de enfermedad
Estado 1 Enfermedad unilateral
Estado 2 Enfermedad bilateral, sin alteracin del equilibrio
Estado 3

Enfermedad bilateral leve a moderada con inestabilidad postural; fsicamente

independiente

Estado 4 Incapacidad grave, an capaz de caminar o permanecer de pie sin ayuda

Estado 5 Permanece en silla de rueda o encamado si no tiene ayuda
Cmo tratar la enfermedad de Parkinson?
1.- Tratamiento no farmacolgico
No debemos olvidar el impacto que este diagnstico supone para el paciente y su familia. Es
importante que evaluemos el grado de ansiedad, stress y depresin que el diagnstico produce en
ellos, as como conocer las redes de apoyo de que disponen. No debemos olvidar tampoco el
empeoramiento que a lo largo de la enfermedad puede producirse en las actividades cotidianas y
laborales con las repercusiones que eso puede acarrear en la estructura de la vivienda, disminucin
de ingresos econmicos, etc. As pues es necesario un abordaje multidisciplinar de todos estos
aspectos.
En relacin con las redes de apoyo, los grupos de soporte ofrecen una ayuda importante, no solo
al paciente sino tambin a las familias. Sin embargo en estadios iniciales de la enfermedad parece
ser ms conveniente que el paciente se ponga en contacto con grupos en estadio evolutivo similar
para evitar efectos adversos en su situacin emocional.
La psicoterapia puede ser muy til en el tratamiento de las depresiones reactivas, miedos futuros
acerca de la enfermedad y en la ansiedad de estos pacientes.
En relacin con la dieta no se ha demostrado que ningn suplemento vitamnico mejore o limite la
progresin de la enfermedad, sin embargo es importante mantener un buen estado nutricional.
Debido a que los movimientos se ven afectados, el ejercicio puede ayudarles tanto en estadios
iniciales como avanzados de la enfermedad. El programa de ejercicios (descartando enfermedad que
la contraindique) debera incluir ejercicio aerbico, estiramientos y actividades de fuerza en estadios
iniciales. El ejercicio aerbico debera alcanzar hasta un 60-70% de la frecuencia cardaca mxima y
el objetivo del mismo es mejorar la flexibilidad y la fuerza. Es importante que se trabajen los
msculos extensores para evitar las posturas flexoras caractersticas de la enfermedad. Es
aconsejable realizar sesiones de 20 minutos, un mnimo de tres veces por semana. En estadios ms
avanzados tambin el ejercicio es beneficioso aunque los pacientes deben ser instruidos en tcnicas
que favorezcan el ahorro de energa fsica.
2.- Tratamiento farmacolgico
A pesar de que en la EP se produce una prdida de las clulas productoras de dopamina, el hecho
de que se conserven aquellas en las que se encuentran los receptores dopaminrgicos, permite una
terapia sustitutiva.
El objetivo del tratamiento es mantener la autonoma e independencia del paciente el mayor
tiempo posible. En la actualidad disponemos de varios grupos farmacolgicos para utilizar en la EP,
que difieren entre s en su actividad intrnseca, efectos potenciales sobre la evolucin de la
enfermedad y efectos secundarios.

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A.- Levodopa
La Levodopa es un precursor de la dopamina que se absorbe en el tracto gastrointestinal y
atraviesa la barrera hematoenceflica. Cuando se administra por va oral es metabolizada a nivel
perifrico por la enzima decarboxilasa de la levodopa y la catecol-O-metiltransferasa (COMT), los
metabolitos obtenidos son los responsables de los efectos secundarios sistmicos. Por esta razn los
preparados actuales de levodopa aaden un inhibidor de la decarboxilasa ( carbidopa o benserazida),
que no atraviesa la barrera hematoenceflica y acta sobre la levodopa extracerebral, permitiendo
minimizar esos efectos y disminuir los requerimientos diarios de levodopa.
Es el agente farmacolgico ms efectivo para el tratamiento de los signos y sntomas de la EP.
Mejora la rigidez, bradicinesia, temblor, afectacin de la marcha, hipomimia y micrografia, aunque
algunos sntomas como la inestabilidad postural, disartria, disfuncin autonmica y problemas
neurosensoriales no tienen tan buena respuesta.
Presentaciones farmacolgicas y dosis:

Levodopa asociada a carbidopa: Sinemet (250/25), Sinemet Plus (100/25), Sinemet

Retard (200/50), Sinemet Plus Retard (100/25)
Levodopa asociada a benserazida: Madopar (200/50)

La dosis precisa para cada paciente ha de ser siempre individualizada y no se correlaciona ni con
la severidad de los sntomas ni con el tiempo de evolucin de la enfermedad. La dosis inicial se ir
incrementando hasta determinar, entre el mdico y el paciente, la que mantiene el equilibrio entre la
mejora de los sntomas motores y la aparicin de efectos secundarios. La dosis mxima
recomendada para las formulaciones retardadas es de 600 a 1 000 mg/da y para las formulaciones
de liberacin rpida es de 400 a 600 mg/da. En estadios tempranos de la enfermedad la dosis total
se repartir en dos o tres tomas, para adaptarlas a lo largo de la evolucin a las necesidades del
paciente.
Caractersticas del frmaco: La respuesta al tratamiento es rpida, de tal forma que si con dosis de
1000 mg/da los pacientes no mejoran, habr que pensar en que no se trata de una EP idioptica. Su
efectividad persiste durante todo el curso de la enfermedad y ha demostrado que prolonga la
esperanza de vida de los pacientes.
La mayora desarrollan efectos secundarios en el transcurso de la enfermedad. No detiene la
evolucin de la misma y no existen datos concluyentes sobre su neuroproteccin. Retrasar el uso de
la levodopa hasta que el paciente presente una importante afectacin, parece que aumenta el riesgo
de complicaciones motoras con el tratamiento y disminuye la supervivencia.
Recomendaciones de uso: Las comidas con un alto contenido proteico interfieren en su absorcin,
por esta razn debe tomarse de 30 a 60 minutos antes de las comidas o 1-2 horas despus de ellas. A
los que precisen 4 ms dosis diarias de frmaco, se les puede recomendar que tomen la mayor
cantidad de protenas por la noche, que es cuando los requerimientos de actividad fsica son
menores. La absorcin del frmaco no tiene tanta interferencia en las formulaciones retardadas.
Tambin se recomienda tomarla con abundante agua, para favorecer su absorcin y minimizar las
nauseas. Las tabletas de las formulaciones retardadas no se deben triturar ni masticar aunque pueden
cortarse o partir. No deben suspenderse bruscamente ni utilizarse en pacientes con glaucoma de
ngulo estrecho.
Efectos secundarios:

Digestivos: Las nauseas, los vmitos o la disminucin del apetito pueden aparecer al
comienzo del tratamiento o al ir aumentando la dosis de levodopa. Se producen por la
presencia de dopamina en sangre perifrica y sus efectos se pueden contrarrestar tomando
las tabletas con un poco de alimento salado o dulce. Si an as persistiesen estos sntomas,

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se puede administrar domperidona (Motilium) desde 2 3 das antes del comienzo del
tratamiento o ya iniciado el mismo, a dosis de 10-20 mg administrado 30 minutos antes
de cada toma de levodopa. Si an as no se resuelve la sintomatologa, se debe cambiar a
un preparado con otro inhibidor, ya que las preparaciones de carbidopa sola no existen por
el momento en el mercado espaol.
Cardiovasculares: Hipotensin ortosttica. Este sntoma puede exacerbarse principalmente
durante las primeras semanas del tratamiento, pudiendo minimizarse con la introduccin
muy progresiva de la levodopa, o una disminucin de la dosis en caso de que el tratamiento
ya est iniciado.
Alteraciones mentales y del sueo: Aunque la levodopa puede producir alucinaciones es,
de todos los frmacos utilizados en la EP, el que menos frecuentemente la induce.
Alteraciones de la termorregulacin: Excepcionalmente puede producirse hipertermia
severa despus de la administracin de levodopa, en cuyo caso habr que descartar un
sndrome neurolptico maligno y actuar con prontitud, introduciendo los agentes
dopaminrgicos.
Alteraciones motoras: Fluctuaciones motoras y discinesias. Pueden aparecer a partir de los
2-3 aos de iniciarse el tratamiento. Tras 5 aos de tratamiento el 59% de los pacientes
presentan fluctuaciones motoras y el 41% discinesias. Son estas las razones por las que
existe controversia sobre cundo iniciar el tratamiento con este frmaco, principalmente en
pacientes menores de 60 aos.

Las fluctuaciones motoras se definen como la presencia de periodos durante los cuales el paciente
tiene una buena respuesta al agente antiparkinsoniano (periodo on) y periodos en que existe una
respuesta subptima (periodo off) con empeoramiento de los sntomas. Los estudios actuales
sugieren que son debidas a una estimulacin intermitente de los receptores dopaminrgicos, en
contraste con la estimulacin constante que ocurre en circunstancias fisiolgicas. Las fluctuaciones
ms frecuentes son: acinesia o deterioro de fin de dosis (fenmeno wearing-off), fluctuaciones
complejas (fenmeno on-off) y el fallo de dosis individuales (no respuesta on). [Su descripcin
y tratamiento se aborda en el apartado "Parkinson avanzado].
Las discinesias son las otras complicaciones motoras ms importantes del tratamiento con
levodopa. Su aparicin es el resultado de la combinacin de la severidad de la lesin dopaminrgica
y la administracin intermitente crnica de levodopa. Normalmente son de naturaleza coreiforme
pero tambin pueden manifestarse como distonas, mioclonus, tics y otros trastornos del
movimiento. Aunque tpicamente ocurren en pacientes que toman levodopa, pueden darse tambin
con otros frmacos antiparkinsonianos. Cuando la discinesia est inducida por la levodopa, suele
afectar a cabeza, cuello, trax, extremidades y msculos respiratorios; a diferencia de las discinesias
inducidas por los frmacos anticolinrgicos en que se implican con ms frecuencia los msculos
orofaciales y la lengua. Si la discinesia aparece como distona, suelen afectarse las extremidades
inferiores y es importante reconocer si es una discinesia inducida por levodopa o si es una
manifestacin de la propia EP ( si ocurre en periodo off puede ser debido al parkinsonismo y si
ocurre en periodo on puede ser debido a la medicacin). En general aparecen antes en pacientes
con formas ms severas de EP y los que mejor responden a la levodopa son los que las desarrollan
con ms facilidad. Suelen iniciarse por el lado ms afectado. [Su descripcin y tratamiento se aborda
en el apartado "Parkinson avanzado].
Aunque en principio las discinesias inducidas por levodopa son reversibles y pueden desaparecer
con la reduccin o eliminacin de la medicacin, con la progresin de la enfermedad puede ser
difcil encontrar la dosis necesaria para obtener beneficios motores sin inducir discinesias. Las
principales discinesias son: discinesias de pico de dosis (discinesias on), discinesias bifsica
(fenmeno discinesia- mejora- discinesia) y distona precoz matutina (distona del off).
B.- Agonistas dopaminrgicos
Son frmacos que estimulan los receptores postsinpticos de dopamina. Son menos efectivos que
la levodopa para el control de la sintomatologa, sobre todo la rigidez y bradicinesia. Son tiles en el
tratamiento de las alteraciones motoras inducidas por la levodopa y en monoterapia en el tratamiento
de la EP en estadios iniciales para retrasar la introduccin de la levodopa y con ello el inicio de las
discinesias y las alteraciones motoras propias del tratamiento prolongado con levodopa.

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Los pacientes pueden responder de una forma diferente a los distintos frmacos de este grupo, por
ello, cuando con uno no obtengamos los efectos deseados podremos cambiarlo por otro antes de
pasar a otro grupo farmacolgico diferente. Este cambio ser gradual, utilizndose simultneamente
los dos frmacos durante 1 2 semanas.
Dosis y presentaciones farmacolgicas comercializadas en Espaa: Como en el caso de la
levodopa las dosis han de ser individualizadas e instauradas de forma progresiva.

Derivados ergticos que adems estimulan otros neurorreceptores:

o Bromocriptina:15 30 mg/ da (Parlodel comprimidos 2,5 mg y 5 mg)
o Lisuride: 1 4 mg/ da (Dopergin comprimidos 0,2 mg y 1 mg)
o Pergolide: 2- 5 mg/ da (Pharken comprimidos 0,05 mg; 0,25 mg y 1 mg)
Derivados no ergticos:
o Ropinirole: 3 24 mg/ da (Requip comprimidos 0,25 mg; 0,5 mg; 1 mg; 2 mg y
5 mg)
o Pramipexol: 2-5 mg/ da (Mirapexin comprimidos 0,18 mg y 0,7 mg)

En asociacin a la levodopa permiten reducir los perodos off en un 10-30% y aumentar los
perodos on en un 30-60% y tambin disminuir la dosis diaria de levodopa en un 10-30%, que
podra traducirse en una menor aparicin de fluctuaciones y una mayor capacidad para desarrollar
las tareas habituales. Sin embargo aumentan las discinesias y los efectos dopaminrgicos.
Su uso se podra iniciar progresivamente cuando la dosis de levodopa fuese inferior a 600 mg/
da, ya que los pacientes que toman dosis mayores tienen ms incidencia de efectos adversos.
Caractersticas de estos frmacos: Aunque su efectividad sintomtica es menor que la de la
levodopa presentan algunas ventajas frente a ella:

Estimulan directamente los receptores dopaminrgicos, independientemente de la

concentracin de dopamina presinptica.
Tienen una vida media ms larga que la levodopa.
Tienen una baja incidencia de fenmeno wearing-off, on-off y discinesias.
Permiten disminuir la dosis de levodopa, y por tanto la mayora de sus efectos secundarios.

Recomendaciones de uso: Los alimentos no interfieren su absorcin. Debe administrarse con

mucha precaucin en los pacientes que conduzcan o trabajen con maquinaria. Tanto su introduccin
como su retirada debe hacerse de forma gradual. Es preferible introducirlos en el tratamiento antes
de la aparicin del fenmeno de wearing-off para retrasar el inicio de las fluctuaciones motoras.
Efectos secundarios: Suelen producirse al inicio del tratamiento y tienden a disminuir con el
tiempo. Su incidencia es mayor cuando se asocia a levodopa y en pacientes ancianos con deterioro
cognitivo. Los principales son: Nauseas y vmitos, alteraciones cardiovasculares (arritmias
cardacas, angina de pecho e hipotensin ortosttica), alteraciones mentales y del sueo (confusin,
alucinaciones, insomnio o hipersomnolencia) y discinesias, principalmente en pacientes a los que se
asocia levodopa.
C.- Agentes Anticolinrgicos
En general, este grupo de frmacos se reserva para los pacientes menores de 70 aos cuyo
sntoma dominante es el temblor y no existe clnica sugestiva de deterioro cognitivo. Pueden
mejorar la rigidez y sin embargo su efecto sobre la bradicinesia y la alteracin de los reflejos
posturales es pobre.
Presentaciones farmacolgicas y dosis: Como en casos anteriores ha de ser individualizada y
aumentarse progresivamente hasta la dosis teraputica.

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Trihexifenidil: 2-5 mg / 8 horas (Artane comprimidos 2mg y 5 mg)

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Biperideno: 2-4 mg / 8 horas (Akineton ampollas 5 mg, Akineton tabletas 2

mg, Akineton retard grageas 4 mg)
Recomendaciones de uso: Son tiles es el tratamiento del parkinson secundario a frmacos. No se
recomienda su uso en pacientes con alteraciones mentales y en mayores de 60 aos, para evitar la
neurotoxicidad a la que son ms susceptibles. Estn contraindicados en el glaucoma de ngulo
cerrado. Deben utilizarse con precaucin en pacientes con hipertrofia de prstata avanzada, leo
paraltico, obstruccin intestinal o genitourinaria y taquicardia.
Efectos secundarios: La mayora de ellos ceden al reducir o retirar el frmaco. Los principales:
Boca seca, nauseas, estreimiento, retencin urinaria, dificultad para la acomodacin, alteraciones
mentales y discinesias, que suelen ser periorales, lo que puede ayudar a diferenciarlas de las
producidas por levodopa.
D.- Amantadina
Frmaco con eficacia sintomtica limitada. Suele ser ms efectiva que los frmacos
anticolinrgicos en el control de la bradicinesia y la rigidez y menos efectiva para el control del
temblor. Su mecanismo de accin no se conoce en detalle, pero parece comportarse como un
agonista dopaminrgico indirecto.
Dosis y presentaciones farmacolgicas: 200-300 mg/ da divididas en 3 tomas diarias
(Amantadine Llorente comprimidos 100 mg)
Caractersticas del frmaco: Puede utilizarse en el tratamiento en fases iniciales de la enfermedad
cuando la bradicinesia y la rigidez predominan sobre el temblor, pero es menos utilizado en fases
avanzadas y para el control de las discinesias, debido a la tendencia a producir deterioro cognitivo.
Su eficacia clnica parece disminuir a lo largo de los meses en parte de los pacientes tratados.
Recomendaciones de uso: Como en casos anteriores, tanto su introduccin como su retirada debe
hacerse de forma progresiva. Se utilizar slo, con anticolinrgicos o levodopa.
Efectos secundarios: Suelen ser transitorios. Debido a su excrecin renal son ms frecuentes en
pacientes con insuficiencia renal. Los principales: Boca seca ( ms comn cuando se asocia a los
anticolinrgicos), visin borrosa (ms comn cuando se asocia a los anticolinrgicos), lvedo
reticularis y edema, retencin urinaria, fatiga fsica y alteraciones mentales y del sueo.
E.- Inhibidores de la COMT
Se trata de un grupo teraputico que aumenta la biodisponibilidad y vida media de la levodopa. Se
utiliza slo asociada a sta.
Dosis y presentacin: Entecapone: 200 mg de 2 a 10 veces al da (Comtan comprimidos 200
mg)
Caracteristicas del frmaco: Aumenta la vida media de la levodopa hasta en un 75% sin aumentar
los pico de dosis manteniendo unos niveles de frmaco ms estables y permitiendo una reduccin
de dosis diaria de hasta un 30%.
Su uso est asociado a un incremento de los sntomas dopaminrgicos (como las discinesias y los
sntomas psiquitricos) que pueden aparecer en el primer da de tratamiento. Actualmente se est
ensayando su uso en estadios tempranos de la enfermedad en pacientes sin fluctuaciones para
prevenir el desarrollo de las mismas.
Recomendaciones de uso: Debido a su vida media corta, deben administrarse en varias dosis
diarias siempre junto con la dosis de levodopa, ajustando la dosis de sta desde el primer da de
administracin. Se debe advertir al paciente de que la orina puede tornarse de color naranja o rojiza.
No deben usarse en pacientes con importantes discinesias o fluctuaciones, ya que podran empeorar.

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Efectos secundarios ms importantes: Digestivos (nauseas, vmitos, flatulencia, epigastralgia y

diarrea), hipotensin ortosttica, alteraciones motoras (la discinesia es el efecto secundario ms
comn: 45%, fcilmente controlables con la reduccin de la dosis de levodopa), alteraciones
mentales y del sueo y orina de color anaranjado- rojizo.
F.- Selegilina
Algunos ensayos clnicos encontraron que la selegilina retrasa la necesidad de levodopa pero en
uno de ellos se encontr un aumento de la mortalidad.
Dosis y presentaciones: Selegilina: 5 10 mg/ da (Plurimen comprimidos 5 mg)
La dosis inicial es de 5 mg/da y al cabo de una semana, si no han ocurrido efectos secundarios se
puede pasar a 10 mg/da distribuidos en dos tomas, evitando la dosis nocturna. Sin embargo, dosis
menores se emplean principalmente en pacientes ancianos que han experimentado efectos
secundarios.
Caractersticas del frmaco: En combinacin con levodopa puede aumentar el periodo on y
disminuir la dosis necesaria de levodopa hasta un 25%. Tiene un mnimo efecto antiparkinsoniano,
no detiene la progresin de la enfermedad ni previene las discinesias a largo plazo ni es til su uso
prolongado en monoterapia.
Recomendaciones de uso: Ha de introducirse de forma progresiva. Debe usarse con precaucin en
la enfermedad pptica ulcerosa, enfermedad cardiovascular (HTA), asociados a agentes
noradrenrgicos (amitriptilina), serotoninrgicos (triptanes) y antidepresivos cuyo uso, de no poder
evitarse, necesitar un control ms estricto. Nunca debe de utilizarse asociado a meperidina o otros
inhibidores de la MAO.
Efectos secundarios: Nauseas y estreimiento, hipotensin ortosttica, alteraciones mentales y del
sueo y discinesias, principalmente en el paciente anciano tratado tambin con levodopa.
3.- Tratamiento Quirrgico
Hoy en da es una posibilidad reservada para casos con EP muy avanzada en la que el tratamiento
farmacolgico no consigue controlar las fluctuaciones ni las discinesias. Son tres los procedimientos
quirrgicos utilizados:

Palidotoma: Reduce el temblor contralateral, la rigidez y las discinesias pero tiene una
elevada morbilidad. Puede estar indicado en pacientes con discinesias severas.
Estimulacin Cerebral Profunda: Consiste en la implantacin de un electrodo en una zona
determinada conectado a un generador elctrico subcutneo. Su principal ventaja es la
capacidad de conseguir beneficios clnicos sin producir lesin destructiva del cerebro.
Puede estar indicada en pacientes con fluctuaciones on-off con periodos de severa
inmovilidad, presencia de distonas de off y discinesias inducidas por levodopa no
controlables con frmacos.
Transplante de clulas nigras fetales: Por el momento se puede considerar una tcnica
experimental; en algunos protocolos se ha observado un beneficio clnico, aunque se
desconocen cuales son las variables ptimas para el trasplante y el lugar ms adecuado para
su implantacin. As mismo el hecho de que hoy por hoy los resultados beneficiosos se
obtuvieran con clulas fetales humanas aporta consideraciones ticas, sociales y legales al
problema.

Cundo y con qu frmaco iniciaremos el tratamiento farmacolgico?

Actualmente existe un amplio consenso en que debe iniciarse el tratamiento en el momento en
que el paciente comience a notar que su sintomatologa interfiere en sus actividades de la vida
diaria.

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Por otro lado, dado que no se ha demostrado con evidencia cientfica que exista un frmaco que
retrase la evolucin de la enfermedad, deberemos adaptar los tratamientos para cada paciente,
teniendo en cuenta la edad, situacin laboral, severidad de la enfermedad y situacin cognitiva. Son
tiles las siguientes recomendaciones:
1.

En pacientes menores de 50 aos:

Si la clnica no es muy incapacitante puede retrasarse el tratamiento farmacolgico e

iniciar un plan de ejercicios, educacin sanitaria y grupos de apoyo.
Una segunda opcin, si la clnica no es muy evidente, es comenzar con la selegilina en
monoterapia.
Si el paciente est ms sintomtico y predominan la rigidez y la bradicinesia puede ser til
comenzar con amantadina y si el temblor es ms evidente usar agonistas dopaminrgicos o
agentes anticolinrgicos.

2.

En pacientes entre 50 y 60 aos:

No difiere del apartado anterior a no ser que se considere usar frmacos dopaminrgicos y
selegilina conjuntos, particularmente si aquellos no han sido efectivos. En caso de ser necesario el
comienzo con levodopa pueden utilizarse formulaciones de liberacin retardada y si con la
combinacin de levodopa, selegilina y agonistas dopaminrgicos no se controlan los sntomas, se
puede aadir amantadina (si la clnica dominante es la rigidez o la bradicinesia) o agentes
anticolinrgicos (si el sntoma es el temblor). Puede aadirse tambin un inhibidor de la COMT para
disminuir la dosis de levodopa siempre y cuando la enfermedad no est muy avanzada o existan
fluctuaciones motoras severas.
3.

En pacientes a partir de 60 aos:

En este caso la levodopa es el frmaco de eleccin. Pueden prescribirse formulaciones de accin

retardada que son ms cmodas aunque no reducen las complicaciones motoras ni el control de la
enfermedad a los 5 aos. Si no existiera una respuesta adecuada, se aadiran agonistas
dopaminrgicos sobre todo en aquellos que presenten fluctuaciones motoras o secundarias a la
levodopa. Si fuese necesario aadir otros frmacos, es importante tener en cuenta el efecto de stos
sobre la situacin cognitiva del paciente.

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Cmo tratar la EP en estadios avanzados?

El tratamiento no farmacolgico en pacientes con EP en estadios avanzados es similar a la de los
pacientes en estadios iniciales. Sin embargo, en esta fase es cuando aparecen las situaciones que
precisan mayor ajuste teraputico:
A.- Complicaciones motoras de la Levodopa: Requieren un abordaje especfico. En
principio, cuando aparecen, puede ser fcil determinar si existe una sobre o infradosificacin, cual
es la dosis que hay que ajustar o dnde se produce una infradosificacin para ajustar el tratamiento.
Es importante realizar una buena anamnesis para describirlas y no errar en la decisin del
tratamiento. Sin embargo, a medida que la enfermedad avanza, es difcil este manejo. [Volver a
Caractersticas generales de la Levodopa]
1.

Fenmeno de wearing-off(Acinesia o deterioro fin de dosis): Es la fluctuacin motora

ms frecuente. Se trata de un descenso predecible y regular en el efecto de la levodopa que
ocurre de 2 a 4 horas despus de cada dosis, reapareciendo los sntomas parkinsonianos
antes de la siguiente dosis. Cuanto ms corto es el periodo de buena respuesta a la
levodopa, ms severo es este fenmeno. Su aparicin est relacionada con el descenso de
su nivel plasmtico. Puede tratarse as:
Incrementar la dosis de levodopa siempre y cuando el paciente no haya tenido
discinesias, o aumentar la frecuencia de dosificacin con dosis ms bajas de
frmulas estndar acortando los intervalos de dosis.
Aadir agonistas dopaminrgicos. Es preferible utilizar bajas dosis de levodopa y
agonistas dopaminrgicos que altas dosis de levodopa sola. La dosis de levodopa
se ha de mantener hasta que exista una respuesta a los agonistas dopaminrgicos,
disminuyendo posteriormente la dosis de la primera. Esta posibilidad es preferible
utilizarla antes de que se desarrolle el fenmeno de wearing-off".
Aadir un inhibidor de la COMT para disminuir los periodos off.
En las fases iniciales de ste trastorno motor se puede utilizar formulaciones
retardadas de levodopa que debern evitarse en fases avanzadas.
Aadir selegilina.
No estn indicados los agentes anticolinrgicos ni la amantadina.

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2.

3.

Utilizar la formulacin
de levodopa lquida.
Esta posibilidad puede
ser til en pacientes
muy sensibles a
pequeos cambios en la
dosis de levodopa y
siempre como situacin
provisional. Tiene
algunas desventajas,
como su efecto de corta
duracin (60-90
minutos), requiere su
preparacin y es muy
poco estable (debe
mantenerse en nevera y
ser consumida en 1-2
das).
En caso de falta de
respuesta a todos estos
ajustes, ha de valorarse
la posibilidad de
ciruga.

11/11
Formulacin de levodopa lquida
Mezclar en un recipiente no metlico
10 comprimidos deshechos de Sinemet
100/25 (nunca la frmula retardada)
con 2 gramos de cido ascrbico y 1
litro de agua potable.
Forma de administrarla: 60 ml de la
frmula al levantarse el paciente. Esta
dosis es la que mejor debe ajustarse y
posteriormente subirla o bajarla 5-10
ml cada 3-5 das en funcin de los
periodos on y las discinesias.
Las posteriores dosis durante el resto
del da sern: 30 ml cada hora, despus
de la primera que se dio al levantarse o
una proporcin igual a la dosis de
comprimido que tomaba ( si tomaba
Sinemet 100/25 cada 2 horas, ahora
tomar 50 ml cada hora). Esta dosis
tambin deber ajustarse de 5-10 ml
arriba o abajo cada 3-5 das porque la
dosis ptima puede variar
enormemente de un paciente a otro.

Fenmeno on - off
(Fluctuaciones complejas)
Descenso impredecible y
repentino del efecto de la
levodopa, apareciendo y desapareciendo el parkinsonismo (aparicin de periodos off)
No se relacionan con el periodo de administracin de la levodopa ni con su concentracin
en plasma. Se acompaa de severas discinesias en los periodos on. En su aparicin
intervienen mecanismos de accin central y es una complicacin de difcil solucin. Las
estrategias teraputicas incluyen:

Ajuste de la dosis de levodopa: Deben evitarse formulaciones retardadas.

Comenzar con agonistas dopaminrgicos, si ya estuviera con alguno de ellos, valorar
cambiarlo por otro.
Uso de inhibidores de la COMT.
Redistribucin de las protenas de la dieta.
Uso de la formulacin lquida de levodopa.
Sin embargo, los pacientes que sufren este tipo de fluctuaciones motoras son muy difciles
de tratar y tienen una baja respuesta a cualquiera de los cambios antes referidos. Por ello,
ltimamente, se considera razonable evaluar el tratamiento quirrgico.
No respuesta on( Fallo de dosis individuales) Ciertas dosis de levodopa pueden
comenzar a fallar, generalmente en el periodo tarde - noche, de tal forma que el efecto
teraputico de una, puede coincidir con la toma siguiente, provocando una estimulacin
dopaminrgica excesiva con los efectos txicos que ello conlleva. Suelen ocurrir cuando
existe una absorcin inadecuada del frmaco, un pobre vaciamiento gstrico, en pacientes
con fluctuaciones graves o que necesitan una gran cantidad de tomas diarias. En este caso,
segn se haya objetivado la posible causa de este tipo de fluctuaciones, podemos realizar:

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Incremento de la dosis de levodopa, teniendo precaucin de que ello no induzca la

aparicin de discinesias.
Aadir un inhibidor de la COMT.
Redistribucin de las protenas de la dieta.
Favorecer un buen trnsito intestinal para mejorar la absorcin de la levodopa.
Para ello pueden utilizarse agentes procinticos.

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12/12

4.

Discinesias de pico de dosis (discinesias on). Son las ms frecuentes y de ms temprana

aparicin. Tienen lugar coincidiendo con el mximo efecto de la levodopa. Pueden
producirse movimientos involuntarios casi imperceptibles, posturas mantenidas o
movimientos coreicos que se podran calificar de balsticos. La corea es ms frecuente que
la distona y ocurre ms precozmente, tienden a ser peores en el lado afecto y son ms
frecuentes dependiendo de la severidad de la enfermedad. Su aparicin puede anunciar las
fluctuaciones motoras.
En estadios iniciales puede ser fcilmente controlada con una reduccin de la
dosis de levodopa.
Si el paciente recibe formulaciones de liberacin retardada, cambiar a
formulaciones de liberacin estndar.
Si el paciente est recibiendo selegilina, se debe considerar la reduccin de dosis
o su eliminacin.
Si este tipo de discinesia aparece al aadir un inhibidor de la COMT, se debe
reducir la dosis de levodopa hasta el lmite adecuado para el control de los
sntomas.
Si al reducir la dosis de levodopa conseguimos controlar las discinesias de pico de
dosis, pero no conseguimos una respuesta on, se debe valorar aadir o
incrementar agonistas dopaminrgicos (principalmente si existe un componente
distnico)
Si el paciente es sensible a cambios mnimos en la dosificacin de levodopa, se
puede utilizar la formulacin lquida de la misma.
Finalmente, en pacientes con discinesias severas que no se pueden regular con
ajustes de medicamentos, habr que valorar la posibilidad de intervencin
quirrgica.

5.

Discinesias bifsicas (fenmeno discinesia-mejora-discinesia ). Se producen coincidiendo

con el aumento y cada de los niveles de levodopa, por lo que las discinesias se presentan
tanto al inicio como al final del intervalo entre dosis. Generalmente ocurren en pacientes
con enfermedad avanzada y que ya han padecido la discinesia de pico de dosis. Los
movimientos pueden ser coreicos, distnicos o ambos y suelen afectar a los miembros
inferiores (lo que puede ayudar a orientar el diagnstico), aunque en ocasiones el paciente
puede experimentar discinesias en una pierna y al mismo tiempo parkinsonismo en la otra.
A veces se asocian tambin a fluctuaciones. Son de difcil tratamiento, aunque si no estn
muy evolucionadas, el paciente puede responder a medidas simples.
Cambio en la frecuencia de dosificacin y aumento de la dosis de levodopa con el
objeto de aumentar el periodo on. Para ello se ajusta la frecuencia de
dosificacin a 4 5 dosis con formulaciones de liberacin estndar, aunque esto
siempre est en funcin de la respuesta individual del paciente.
Retirar la selegilina si esta formara parte del tratamiento.
Valorar aadir agonistas dopaminrgicos y uso de levodopa lquida.
En aquellos pacientes en que no se consigue el control con ajustes teraputicos,
hay que valorar la posibilidad de ciruga.
Debido a que estas alteraciones motoras pueden crear ansiedad, es frecuente que
debamos utilizar psicoterapia o tratamiento con psicofrmacos.

6.

Distonias:

Distona precoz matutina (distona del off): Coincide con niveles bajos de levodopa
plasmtica y est claramente relacionada con las fluctuaciones por levodopa. Suele afectar
a pies y piernas, la distona es dolorosa y aparece a la vez que otros sntomas de la EP. Es
ms frecuente por la maana. Es de difcil tratamiento. Su manejo incluira aadir una dosis
nocturna de levodopa en formulacin retardada, o agonistas dopaminrgicos de accin
prolongada. Otra posibilidad ser tomar una dosis de levodopa de formulacin estndar al
despertar y permanecer en la cama hasta que haga efecto. Si todas estas opciones fallan,
podra utilizarse otros mtodos como la inyeccin de toxina botulnica.
Distona pico de dosis de levodopa: La terapia sera la propuesta para la discinesia de
pico de dosis
Distona fin de dosis de levodopa: La estrategia teraputica es igual a la del fenmeno
wearing-off.

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B.- Disautonomas:
1.

Estreimiento: El manejo del estreimiento incluye:

Cambios en la dieta: Incrementar la cantidad de fibra y lquidos
Aumento de la actividad fsica
Medidas farmacolgicas: Si las medidas anteriores no fuesen suficientes, se
aadir lactulosa en dosis de 10-20 g/da. Si el paciente estuviese utilizando
frmacos anticolinrgicos, puede valorarse la reduccin de la dosis, siempre que
no se empeora el parkinsonismo. Si an as no se controlase el estreimiento,
pueden usarse frmacos procinticos como la cinitaprida, vigilando los signos de
empeoramiento de la enfermedad. Slo para situaciones extremas se reservaran
otro tipo de laxantes y enemas.

2.

Problemas urinarios: Las medidas ms tiles son:

Disminucin de la ingesta de lquidos despus de la cena
Si la medida anterior no es efectiva, se pueden utilizar agentes anticolinrgicos
como la Oxibutinina a dosis de 5-10 mg al acostarse o tres veces al da.
Si el paciente presenta aumento de la frecuencia miccional por hiperreflexia del
detrusor, pueden ser tiles dosis bajas de frmacos anticolinrgicos que actan
como antiparkinsonianos.
Si el paciente presenta hiperreflexia del esfnter externo, puede utilizarse Diazepan
o Baclofen (Lioresal, comprimidos de 10 y 25 mg)
Deben evitarse el uso de los antagonistas alfa-adrenrgicos porque existe riesgo
de inducir hipotensin ortosttica severa.
Problemas sexuales: En caso de que el paciente refiera impotencia debemos:

3.

4.

5.

6.

7.

Realizar una correcta evaluacin de los tratamientos que est recibiendo el

paciente. Los frmacos antiparkinsonianos rara vez se han asociado con
impotencia, salvo los anticolinrgicos. Otros frmacos tambin la pueden producir
( beta bloqueantes, antidepresivos, ansiolticos, tiacidas, digoxina, etc). Por todo
ello lo ms adecuado sera observar cuando apareci la disfuncin y valorar el
frmaco a retirar.
Considerar la depresin como una posibilidad etiolgica y tratable.
Si el problema est asociado a ansiedad o stress el paciente puede beneficiarse de
ansiolticos a bajas dosis.
Hoy en da, el uso de Sildenafil, ha mejorado las posibilidades teraputicas y evita
el uso de sistemas ms molestos para el paciente.
Hipotensin ortosttica: Las medidas para el control de esta patologa incluyen:
Eliminar, si es posible, los frmacos que pueden empeorarla.
Si se produce al introducir la levodopa o los agonistas dopaminrgicos, se ajustar
la dosis de los mismos con aumentos muy progresivos para minimizar este efecto
adverso.
Aumentar la ingesta de sodio, lquidos y cafena si no est contraindicado por
otras patologas.
Elevar la cabecera de la cama unos 15 cm.
Educar al paciente sobre el efecto hipotensor que puede ejercer la comida, los
cambios posturales y el ejercicio fsico.

Solamente se plantear tratamiento farmacolgico si con las medidas anteriores

sigue con importante sintomatologa. Este tratamiento se fundamenta en aumentar
el volumen intravascular e incrementar la resistencia vascular perifrica, para ello
se utilizan los corticoides ahorradores de sodio y distintos simpaticomimticos.
Alteraciones de la termoregulacin y el sudor: Puede formar parte de la sintomatologa de
la propia enfermedad, con lo cual mejoran al introducir la levodopa. En ocasiones puede
presentarse durante el fenmeno off fin de dosis o durante la respuesta on a la
levodopa, en cuyo caso el tratamiento sera el correspondiente a cada situacin.
Dolor: Normalmente su presencia est relacionada con periodos off o infradosificacin
de la terapia dopaminrgica y responde habitualmente al ajuste de estos frmacos.
Disfagia:
Recomendar el uso de dietas blandas.

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14/14

8.

Incrementar los periodos on ajustando la terapia dopaminrgica y comer durante

estos periodos.
En situaciones extremas puede precisarse gastrostoma o yeyunostoma.
Seborrea y blefaritis:
Se pueden utilizar champs con selenio y tambin pueden ser efectivos el
Ketoconazol en gel o cremas y Corticoides tpicos.
En la blefaritis es til el uso de lgrimas artificiales o cremas de esteroides. En
ocasiones debe taparse el ojo por la noche para evitar lceras corneales.

C.- Problemas Neuropsiquitricos:

1.

Deterioro cognitivo: Algunos pacientes con deterioro cognitivo sin demencia han mejorado
la concentracin y la motivacin al introducirse la medicacin dopaminrgica. En cualquier
caso ha de seguirse los siguientes pasos:
Diagnstico de posibles causas tratables de demencia ( deshidratacin, trastornos
hidroelectrolticos, infecciones, etc)
Retirar frmacos no necesarios, principalmente los sedantes y ansiolticos que son
muy mal tolerados por los pacientes con demencia, provocando en ocasiones
empeoramiento del nivel cognitivo.
Descenso gradual y retirada de frmacos antiparkinsonianos, dependiendo de la
respuesta clnica y siguiendo el orden de: anticolinrgicos, amantadina, selegilina
y agonistas dopaminrgicos.
En ocasiones se precisa reducir la dosis de levodopa y en algunos casos es
necesario hacer un balance entre el beneficio de la mejora clnica parkinsoniana y
el empeoramiento de la demencia.
Por el momento no existen estudios sobre el beneficio del donecepilo en pacientes
con demencia asociada a EP. Adems ste puede empeorar el temblor o la
agitacin.

2.

Alucinaciones y delirio. Su manejo incluye:

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Diagnstico diferencial con causas tratables de delirio ( infecciones, trastorno

hidroelectroltico, lesiones cerebrales, etc.).
Si el paciente est recibiendo varios frmacos antiparkinsonianos, deben retirarse
aquellos con menos actividad antiparkinsoniana y mayor potencial de provocar
delirio. Si se retiran, ha de seguirse el siguiente orden: agentes colinrgicos,
amantadina, selegilina, agonistas dopaminergicos y finalmente la levodopa. Esta
reduccin o retirada ha de producirse buscando el equilibrio para no empeorar el
parkinson.
Considerar la retirada de frmacos con propiedades anticolinrgicas y que el
paciente puede estar utilizando por otros motivos, por ejemplo antidepresivos
tricclicos, espasmoliticos o relajantes musculares, etc.
En cualquier caso, si tras todas estas medidas, las alucinaciones o el delirio
persisten ha de considerarse el uso de agentes antipsicticos:
o Clozapina (Leponex, comprimidos de 25 y 100 mg). Se comenzar con
12.5 mg a la noche, dosis que se incrementar gradualmente hasta 25-75
mg/da, segn la respuesta. Slo en caso de trastornos psicticos previos
es preciso utilizar dosis de 100 mg/da o ms. Este frmaco puede
empeorar o producir ortostatismo, por ello se recomienda administrarlo
con el paciente acostado. Adems el 1-2% de pacientes pueden
desarrollar agranulocitosis, por lo que es preciso realizar controles
analticos peridicos, lo que dificulta su uso en la prctica habitual.
o Olanzapina (Zyprexa, comprimidos de 5, 7.5 y 10 mg). Tiene efecto
similar a la clozapina pero no provoca agranulocitosis. La dosis diaria es
de 1-15 mg/da en dosis nocturna, porque el mayor efecto secundario es
la somnolencia.
o Risperidona (Risperdal, comprimidos 1 y 3 mg) Dosis habitual 2-4
mg/da.

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3.

Trastornos de conducta:
Depresin: Hay que tener en cuenta que en los pacientes con EP la depresin
endgena puede coexistir con la exgena, pudiendo requerir tratamiento con
psicoterapia, antidepresivos y en situaciones extremas electroshok.
o Si la depresin se presenta durante los periodos off, es importante el
manejo de los frmacos para aumentar los periodos on.
o Si la depresin es persistente, se pueden utilizar los ISRS a dosis
similares a la poblacin general. Aunque se han descrito sntomas de
empeoramiento del parkinsonismo en el tratamiento con Fluoxetina e
induccin del sndrome serotoninergico y crisis hipertensivas en la
asociacin de ISRS y selegilina, la frecuencia de aparicin es lo
suficientemente baja como para no impedir su uso. Estaran indicados en
la depresin aptica y a ser posible con la retirada concomitante de la
selegilina.
o Tambin son efectivos los antidepresivos tricclicos. Sus propiedades
sedativas los hacen ventajosos si el paciente presenta insomnio para
usarlo en dosis nocturnas ( el ms sedante es la amitriptilina y el menos
la nortiptilina), aunque en pacientes con deterioro cognitivo es
conveniente utilizar los de menor actividad anticolinrgica (nortriptilina)
para no desencadenar un delirio.

Agitacin:
o Si la agitacin aparece espontneamente pueden utilizarse benzodiacepinas de
accin corta (alprazolan, loracepan e incluso diacepan), aunque su uso debe
limitarse al mximo en los pacientes con EP.
o Si la agitacin se relaciona con los periodos off, se tratar farmacolgicamente
aumentando los periodos on.
o Si se relaciona con el uso de medicamentos, estos se retirarn en el siguiente
orden: anticolinrgicos, selegilina, amantadina y agonistas dopaminrgicos. Si an
as persiste la ansiedad hay que valorar el ajuste o retirada de la levodopa, en
funcin del control del parkinsonismo existente.

Ansiedad y ataques de pnico:

o En ocasiones estos trastornos se producen solo durante los periodos off, por lo
que su control supone el aumento de los periodos on.
o Si se presentan de forma continua, puede utilizarse las benzodiacepinas de accin
corta (alprazolan o loracepan). Su dosis se reducir al 50% si el paciente presenta
deterioro cognitivo.
o Si las benzodiacepinas no se pueden utilizar, se pueden manejar los antidepresivos
ISRS o tricclicos que tengan mnimo efecto anticolinrgico y moderada
capacidad sedativa (nortiptilina, imipramina).

4.

Trastornos del sueo:

Insomnio: No existe un frmaco que sea uniformemente efectivo en restablecer el sueo

del enfermo de Parkinson.
o Si la anamnesis sugiere una demencia o depresin, el tratamiento ser el indicado
para estas patologas.
o
Si creemos que el insomnio est inducido por frmacos se ajustar o reducir la
dosis de los mismos (amantadina, selegilina).
o Si lo relacionamos con la sintomatologa de la enfermedad (temblor, dificultad
para moverse en la cama, distonas), el paciente se beneficiar de levodopa en
formulacin retardada o agonistas dopaminrgicos en dosis nocturna.
o Si se relaciona con el sndrome de las piernas inquietas, el tratamiento ser
Clonacepan a dosis de 0.5-1 mg/da.
o Si el insomnio est relacionado con la presencia de polineuropata puede utilizarse
amitriptilina a dosis de 25 mg/da.
o Si el insomnio creemos que es idioptico, lo primero es indicar las medidas
higinicas propias para su tratamiento. Si observamos que es preciso utilizar
tratamiento farmacolgico podemos utilizar los siguientes frmacos:

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!
!

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Trazodone a dosis de 50-200 mg/da.

Zolpiden.

Hipersomnolencia: La causa ms comn de hipersomnolencia es la medicacin utilizada,

tanto ansiolticos o sedantes como los frmacos antiparkinsonianos. El ajuste o retirada de
los mismos sera la medida a adoptar. Si su causa es la depresin o el insomnio debern
abordarse dichas patologas.

5.

Caidas: Son una complicacin importante en pacientes con EP avanzada y, como en la

poblacin general, aumentan la morbimortalidad. Los factores de riesgo incluyen: edad,
aos de evolucin de la enfermedad, estadio de la misma, incremento de la inestabilidad,
rigidez, bradicinesia, cambios en el estado mental, hipotensin ortosttica, discinesias
inducidas por levodopa y los cambios fsicos en relacin con la edad. Su abordaje se har
en funcin de la causa fundamental que las ocasiona, adems de las medidas preventivas
utilizadas en la poblacin general anciana.

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