STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Jenis Kelamin :
Alamat
:
Tgl Pemeriksaan :

II.

ANAMNESIS
A. Keluhan Utama

B. Riwayat Penyakit Sekarang

C. Riwayat Penyakt Dahulu

1. Riwayat penyakit serupa
2. Riwayat hipertensi
3. Riwayat asma
4. Riwayat alergi
5. Riwayat DM
6. Riwayat trauma

:
:
:
:
:
:

D. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat sakit serupa
2. Riwayat asma
3. Riwayat alergi
E. Riwayat Pribadi
1. Riwayat merokok
2. Riwayat minum obat,jamu
3. Riwayat konsumsi alkohol
F. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Riwayat penyakit serupa

III.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
Keadaan Umum
Kesadaran

:
:

B. Status Dermatologi
1. Lokasi
:

:
:
:

:
:
:

2. Deskripsi :

IV.

DIAGNOSIS KERJA

V.

DIAGNOSIS BANDING

VI.

PENATALAKSANAAN
a. Non medikamentosa :

b. Medikamentosa :

VII.

PROGNOSIS

RESUME