Hindawi Publishing Corporation

International Journal of Inflammation Volume 2013,

Article ID 156905, 9 pages http://dx.doi.org/10.1155/2013/156905

Review Article
Thromboangiitis Obliterans
(Buergers Disease)Current Practices
Abhishek Vijayakumar, Rahul Tiwari, and Vinod Kumar Prabhuswamy
Department of General Surgery Victoria Hospital, Bangalore Medical College and Research Institute, Bangalore 560002, India
Correspondence should be addressed to Abhishek Vijayakumar; abhishekbmc@yahoo.co.in
Received 18 June 2013; Accepted 12 August 2013
Academic Editor: Juan Carlos Kaski
Copyright 2013 Abhishek Vijayakumar et al. This is an open access article distributed under the Creative Commons
Attribution
License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is
properly cited.

Thromboangiitis obliterans (TAO) adalah nonatherosclerotic, penyakit

radang segmental yang paling umum mempengaruhi arteri kecil dan
menengah dan vena pada ekstremitas atas dan bawah. Merokok telah
terlibat sebagai etiologi utama penyakit ini. Di bagian timur dunia TAO
membentuk 40-60% dari penyakit pembuluh darah perifer. Gambaran
klinis dan temuan angiografi merupakan dasar diagnosis dini TAO.
Pantang dari merokok adalah satu-satunya pengobatan definitif untuk
mencegah perkembangan penyakit. Manajemen medis dalam bentuk
aspirin, pentoxyfylline, cilostazol, dan peningkatan verapamil bebas rasa
sakit berjalan kaki di klaudikasio intermiten, namun penggunaan jangka
panjang gagal untuk mencegah perkembangan penyakit pada pasien
yang terus merokok. Pengobatan bedah berupa revaskularisasi,
simpatektomi lumbal, omentopexy, dan teknik Ilizarov membantu
mengurangi rasa sakit dan mempercepat penyembuhan perubahan trofik.
Modalitas pengobatan yang lebih baru seperti stimulasi saraf tulang
belakang, prostasiklin, bosentan, VEGF, dan terapi sel induk telah
menunjukkan hasil yang menjanjikan. Pilihan pengobatan terbaru
termasuk mononuklear perifer sel induk, dan jaringan adiposa berasal
mononuklear sel induk telah terbukti efektif dalam mencegah
perkembangan penyakit, mengurangi tingkat amputasi mayor, dan
meningkatkan kualitas hidup.

1. Pendahuluan
Thromboangiitis obliterans (TAO) adalah nonatherosclerotic, penyakit
radang segmental yang paling umum mempengaruhi arteri kecil dan
menengah dan vena pada ekstremitas atas dan bawah. Dalam
karakteristik fase akut lesi, berkaitan dengan trombosis seluler oklusif,
peradangan akut yang melibatkan seluruh lapisan dinding pembuluh
menyebabkan TAO harus diklasifikasikan sebagai vaskulitis a. TAO dapat
dibedakan dari jenis lain vaskulitis berdasarkan kecenderungan untuk
terjadi pada subjek laki-laki muda, hubungannya yang erat dengan
konsumsi tembakau, kelangkaan tanda-tanda sistemik dan gejala, trombus
yang sangat selular dengan hemat relatif dinding pembuluh darah, dan
Tidak adanya peningkatan fase akut reaktan dan penanda imunologis.
Thromboangiitis obliterans (TAO) pertama kali dijelaskan pada 1879,
ketika Felix von Winiwarter, seorang ahli bedah Austria yang merupakan
asosiasi dari Theodor Billroth, melaporkan dalam Archives of Surgery
Jerman Clinical satu kasus apa yang ia sebut sebagai gangren presenile
spontan [1]. Buerger terkait Sifat seluler trombosis arteri, seperti yang
telah von Wini- warter, dan menggambarkan tidak adanya keterlibatan
pembuluh darah besar. Buerger yang menamakannya gangguan
"thromboangiitis
obliterans",
dan
hanya
sebentar
disebutkan
hubungannya dengan merokok. Pada tahun 1924, Buerger melaporkan
bahwa penggunaan tembakau mungkin faktor predisposisi [2].

2. Epidemiologi
Prevalensi penyakit di antara semua pasien dengan eral rentang penyakit
arteri peripher dari nilai-nilai serendah 0,5 ke 5,6% di Eropa Barat dengan
nilai-nilai setinggi 45-63% di India,16-66% di Korea dan Jepang, dan 80%
di antara orang-orang Yahudi Ashkenazi keturunan yang tinggal di Israel
[3]. TAO awalnya diduga mempengaruhi hampir secara eksklusif laki-laki,
karena kurang dari 1% dari mereka yang terkena dampak adalah
perempuan. Dalam studi terbaru, proporsi pasien TAO wanita bervariasi
antara 11% dan 23% [4]. Peningkatan ini mungkin karena peningkatan
merokok di kalangan wanita.
3. Etiologi dan Patogenesis

Etiologi penyakit Buerger adalah tidak diketahui. meskipun TAO adalah

jenis vaskulitis itu berbeda dari vasculitis lainnya. Secara Patologis,
trombus di TAO sangat seluler, dengan aktivitas selular jauh lebih sedikit
intens dalam dinding pembuluh darah dan lamina elastis internal yang
diawetkan. Selain itu, TAO berbeda dari jenis lain dari vaskulitis di bahwa
imunologi biasa penanda-elevasi fase akut reaktan seperti laju endap
darah (ESR) dan protein C-reaktif (CRP), beredar kompleks imun, dan
autoantibodi seperti antinuclear antibodi, faktor reumatoid, dan pelengkap
level biasanya normal atau negatif.
3.1. Merokok. Penggunaan atau paparan tembakau memainkan peran
sentral dalam inisiasi dan perkembangan penyakit. Dengan menggunakan
uji penggabungan timidin- antigen-sensitif, Adar dkk. [5] menunjukkan
bahwa pasien dengan TAO memiliki sensitivitas seluler meningkat menjadi
tipe I dan III kolagen dibandingkan pada pasien dengan obliterans
arteriosclerosis atau laki-laki yang sehat. Ada kemungkinan bahwa ada
sensitivitas abnormal atau alergi terhadap beberapa komponen tembakau
dan bahwa sensitivitas ini dalam beberapa cara mengarah ke penyakit
oklusi pembuluh darah kecil inflamasi. pemurnian glikoprotein tembakau
(TGP) dapat dikaitkan dengan perubahan reaktivitas vaskular yang
mungkin terjadi pada perokok [6]. Matsushita dkk. [7] showeda sangat
dekat hubungan antara merokok aktif dan kursus aktif penyakit Buerger,
menggunakan tingkat urin cotinine (metabolit nikotin) sebagai pengukuran
merokok aktif.
3.2. Genetika. Mungkin ada kecenderungan untuk pengembangan dari
TAO, meskipun tidak ada gen telah diidentifikasi sampai saat ini. Tidak ada
pola yang konsisten dalam HLA haplotype antara pasien dengan penyakit
Buerger. Di Inggris, ada dominan HLA-A9 dan antigen HLA-B5.
3.3.
Hiperkoagulabilitas.
Meskipun
peran
hiperkoagulabilitas
di
patogenesis TAO telah diusulkan, beberapa studi telah gagal untuk
menunjukkan korelasi. Choudhury dan rekan [8] menunjukkan bahwa
tingkat urokinase- aktivator plasminogen ada dua yang lebih tinggi dan
yang bebas plasminogen activator inhibitor saya 40% lebih rendah pada
pasien dengan TAO dari pada sukarelawan sehat. Respon trombosit
meningkat menjadi serotonin dijelaskan pada pasien dengan penyakit
Buerger [9].
peningkatan homosistein plasma telah dilaporkan pada pasien dengan
TAO [10]. Kenaikan ini mungkin terkait dengan tingginya prevalensi
merokok berat atau mungkin dalam beberapa cara langsung terhubung ke
penyakit itu sendiri. Pasien dengan TAO yang memiliki ketinggian
homosistein juga mungkin memiliki tingkat amputasi tinggi daripada
mereka yang memiliki kadar homosistein yang normal [11]. Ada beberapa

laporan dari peningkatan titer antibodi anticardiolipin pada pasien dengan

penyakit Buerger. Pasien dengan TAO dan titer antibodi yang tinggi
cenderung lebih muda dan menderita tingkat signifikan lebih tinggi dari
amputasi besar daripada mereka yang tidak antibodi [12].
3.4. Disfungsi endotel. Eichhorn dkk. [13] dalam penelitian dari 28 pasien
dengan TAO menunjukkan bahwa antibodi sel antiendothelial meningkat
pada 25% kasus dan antiendothelin titer antibodi berhubungan dengan
tingkat keparahan penyakit. Makita dkk.[14] menunjukkan gangguan
tergantung endotelium laxation vasore- dalam pembuluh darah perifer
pasien dengan penyakit Buerger.
3.5. Infeksi. Studi awal oleh Buerger dan Allen dan Brown dari Mayo klinik
menyarankan etiologi infeksi untuk TAO menghubungkan kebersihan
mulut yang buruk untuk perkembangan TAO [15, 16]. Namun, mereka
tidak bisa menemukan patogen apapun dari lesi ketika menggunakan
metode kultur bakteri ortodoks klasik. Iwai dkk. bakteri mulut menemukan
(periodontal) DNA dalam spesimen arteri penyakit Buerger di 93% dari
kasus. Oral spesimen itu sama dengan yang terdeteksi di dalam pembuluh
[17]. Lesi phlebitic dari TAO menunjukkan juga lisan DNA bakteri dengan
metode PCR [18]. Bakteri sistem transportasi Bakteri hampir jelas dalam
transmisi elektron pemeriksaan mikroskopis [19]. Trombosit menelan
bakteri mulut dan dibawa ke pembuluh darah terminal bersama trombosit.
Sebuah oklusi emboli dengan trombosit massa gabungan termasuk bakteri
mulut adalah salah satu kemungkinan penjelasan dari mekanisme TAO
[20]. Hubungan genetik juga dipelajari, dan kesimpulannya adalah bahwa
HLA dan polimorfisme gen CD14 yang menyebabkan kekebalan yang
rusak menuju lipopolisakarida bakteri meningkatkan kerentanan terhadap
TAO di populasi Asia tenggara [21].
3.6. Imunologi Mekanisme. Sistem kekebalan tubuh tampaknya
memainkan peranan dalam etiologi TAO. Bagaimanapun pengetahuan
tentang aspek imunologi yang terlibat dalam progression peradangan
jaringan pembuluh darah, dan akibatnya evolusi penyakit ini, masih
terbatas. TAO sebenarnya bisa gangguan autoimun dengan antibodi
diarahkan endotelium pembuluh darah dalam menanggapi antigen dalam
tembakau. Kehadiran antibodi yang berbeda, seperti antinuclear,
antielastin, anticollagens I dan III, dan ies antibodi antinicotine, serta
identifikasi deposito imunoglobulin (Ig) G, IgC3, dan IgC4 di pembuluh
darah pasien, dibuktikan bukti untuk teori karakter kekebalan TAO [22].
Maslowski dkk. [23] menyarankan bahwa anticardiolipin antibodi penting
untuk patogenesis TAO. Bagaimanapun, pasien dengan periodontitis
umum memiliki titer secara signifikan lebih besar dari IgG atau IgM
anticardiolipin antibodi, dan level ini mempunyai perbedan significant
Antara perokok bukan perokok. Selain itu, titer IgG terhadap peningkatan

peripatogen periodontal terkait dengan pengembangan TAO [24]. Dalam

sebuah studi oleh Halacheva dkk. [25] spesimen biopsi arteri pasien TAO
dipelajari dengan imunohistokimia untuk kehadiran tumor necrosis factor (TNF-) dan ekspresi antar molekul adhesi-1 (ICAM-1), VCAM-1, dan Eselektin. Hal itu terlihat bahwa sel-sel endotel diaktifkan di TAO, dan lesi
vaskular yang berhubungan dengan sekresi TNF- oleh sel inflamasi
jaringan-infiltrasi, ICAM-1, VCAM-1, dan ekspresi E-selektin pada sel
endotel dan adhesi leukosit.
4. Patologi
Fase akut lesi ditandai dengan peradangan akut yang melibatkan semua
lapisan dari dinding pembuluh, terutama pembuluh darah, di hubungan
dengan trombosis oklusif. Sekitar pinggiran trombus, ada sering
polimorfonuklear cytes leuko- dengan karyorrhexis, yang disebut
mikroabses.
Fase menengah di mana ada lisasi-organisasi progresif dari trombus
oklusif di arteri dan vena. Pada tahap ini, sering ada trate menonjol sel
inflamasi infil- dalam trombus dan inflamasi apalagi di dinding pembuluh
darah.
Fase atau stadium akhir kronis lesi ditandai dengan organisasi trombus
oklusif dengan Alat analisa yang luas mendasi, vaskularisasi menonjol dari
media, dan adventisia dan fibrosis perivaskular.
Dalam semua tiga fase, arsitektur normal dari yg terletak di bawah
dinding pembuluh ke trombus oklusif dan termasuk lamina elastis internal
yang pada dasarnya tetap utuh. Temuan ini membedakan TAO dari
arteriosclerosis dan dari vaskulitid sistemik lainnya, di mana biasanya ada
gangguan lebih mencolok dari lamina elastis internal, media, sebanding
dengan gangguan disebabkan penuaan perubahan. Penyakit Buerger
adalah segmental dalam distribusi; "Skip" daerah pembuluh darah normal
antara segmen sakit yang umum, dan intensitas reaksi periadventitial
mungkin cukup variabel dalam segmen yang berbeda dari pembuluh
darah yang sama.

5. Fitur Klinis
Presentasi klasik penyakit Buerger adalah seorang perokok laki-laki muda
dengan timbulnya gejala sebelum usia 40 sampai 45 tahun. TAO
bermanifestasi sebagai tromboflebitis migrasi atau tanda-tanda
insufisiensi arteri pada ekstremitas. Dalam sebuah studi oleh Sasaki et al.
[26] mata pelajaran yang 749 pria dan 76 wanita, dengan usia rata-rata
50,8 0,4 tahun. Pada 42 pasien (5,1%) keterlibatan terbatas pada arteri
ekstremitas atas, di 616 pasien (74,7%) penyakit terbatas pada tungkai

bawah, 167 pasien (20,2%) menunjukkan keterlibatan dari kedua

ekstremitas atas dan bawah. Arteri yang paling sering terkena adalah
anterior (41,4%) atau posterior (40,4%) arteri tibialis di ekstremitas bawah
dan arteri ulnaris (11,5%) di ekstremitas atas. Dalam laporan ini, sekitar
25% dari pasien memiliki keterlibatan ekstremitas atas.
Dua atau lebih anggota badan hampir selalu terlibat dalam penyakit
Buerger. Dalam serial yang dilaporkan oleh Shionoya dan Rutherford [27],
dua anggota badan yang terkena dampak di 16% dari pasien, tiga anggota
badan di 41%, dan keempat anggota badan di 43% dari pasien. Dalam
sebuah studi oleh Barlas dkk. [28] pasien dengan TAO (2468 total; 94,5%
laki-laki dan 5,5% perempuan) pada saat masuk, 78,2% memiliki nyeri
sisanya, 58% memiliki klaudikasio intermiten, 17,6% memiliki
tromboflebitis supericial, 10,5% memiliki fenomena Raynaud, dan 68,9%
memiliki ulkus iskemik. Sebuah sistem pementasan untuk gejala klinis
diusulkan oleh Rutherford seperti dijelaskan pada Tabel 1. Sebuah
klasifikasi Clinico-patologis diusulkan oleh Lerich dkk. dan kemudian
dimodifikasi oleh Fontaine seperti yang dijelaskan dalam Tabel 2.
5.1. Keterlibatan Ekstremitas. Klaudikasio pada lengkung dari kaki
merupakan tanda awal dan sugestif, atau bahkan khusus untuk, TAO.
Kondisi ini merupakan manifestasi dari penyakit oklusi pembuluh
infrapopliteal. Sebagai penyakit berlangsung, khas betis klaudikasio dan
nyeri akhirnya iskemik saat istirahat dan ulserasi iskemik pada jari-jari
kaki, kaki, atau jari dapat berkembang.

Iskemia tungkai atas secara klinis terbukti dalam 40-50% pasien, tetapi
dapat dideteksi pada 63% pasien dengan Allen test [29] dan di 91% dari
pasien dengan arteriogram tangan dan lengan [30]. Dalam tes Allen,
pemeriksa menempatkan jempol untuk menutup jalan radial dan ulnaris
arteri dari satu tangan pasien. Pasien membuka kepalan tangan dan
pemeriksa kemudian melepaskan tekanan dari arteri radial tetapi tidak
arteri ulnaris. Jika distal arteri radial pada pergelangan tangan adalah
paten, ada yang cepat kembali ke warna pada tangan (tes negatif). Jika

arteri tersumbat, tangan akan tetap pucat (tes positif). Manuver diulang
dengan tekanan dilepaskan dari arteri ulnaris tetapi tidak arteri radial.
5.2. Tromboflebitis superfisial. thrombophleBitis superfisial diamati dalam
40-60% kasus. Vena dalam flebitis tromboemboli tidak biasa dan sugestif
dari diagnosis alternatif, seperti penyakit Behcet. Tromboflebitis superfisial
ini bermigrasi dan berulang dan mempengaruhi lengan dan kaki. Migrasi
flebitis (saltans flebitis) pada pasien muda karena itu sangat sugestif TAO
[31].
5.3. Tanda dan Gejala sistemik. Tanda-tanda sistemik dan gejala sangat
jarang pada pasien dengan TAO. Telah ada laporan sesekali keterlibatan
pembuluh visceral. Iskemia pencernaan dapat bermanifestasi sebagai
sakit perut, diare, penurunan berat badan, atau melena. Perforasi usus
dan mesenterika infark dapat terjadi. Ada laporan dari TAO awalnya
menyajikan iskemia usus kecil dan obstruksi kolon [32, 33].
Dalam beberapa kasus, kerusakan arteri viseral hasil lebih mungkin dari
aterosklerosis, disukai oleh atau berhubungan dengan TAO. Jadi, ketika
TAO terjadi di lokasi yang tidak biasa, diagnosis harus dibuat hanya
setelah identifikasi lesi vaskular khas inflamasi pada pemeriksaan
histopatologi.
Keterlibatan sistem saraf pusat telah dilaporkan di TAO yang dapat dilihat
sebagai serangan iskemik transien atau stroke iskemik. Pemeriksaan
histologis postmortem telah menunjukkan peradangan arteri kecil dan
menengah dari leptomeninges atau bahkan dari meninges atau vena [34].

Keterlibatan arteri koroner sangat langka [35]. Sanamemiliki laporan

pernah keterlibatan arteri koroner menyajikan infark miokard akut [36].
TAO dapat hadir dengan manifestasi bersama [37]. Pada sejarah-hati
mengambil sekitar 12,5% dapat melaporkan masalah bersama sebelum
tahap preocclusive [38]. Pasien datang episode recur- sewa arthritis sendi
besar, dengan transient, migrasi episode tunggal bersama disertai tandatanda lokal peradangan. Pergelangan tangan dan lutut adalah sendi yang
paling sering terlibat. Durasi tanda dan gejala berkisar antara 2 sampai 14

hari. Arthritis adalah nonerosive. Masalah bersama mendahului diagnosis

TAO sekitar 10 thn rata-rata.

6. Tes Laboratorium dan Pencitraan

Tidak ada tes laboratorium khusus untuk membantu dalam diagnosis TAO.
Sebuah serologis proile lengkap untuk mengecualikan penyakit lain yang
dapat meniru TAO harus diperoleh seperti pada Tabel 3. Sebuah sumber
proksimal emboli harus dikeluarkan dengan diography ekokardiografi (dua
dimensi dan / atau transesophageal) dan arteriografi. Arteri proksimal
harus menunjukkan bukti aterosklerosis, aneurisma, atau sumber lain dari
proxi- mal emboli. Sebuah spesimen patologis diperlukan untuk
mendiagnosis penyakit Buerger dalam kasus keterlibatan arteri proksimal
atau di lokasi yang tidak biasa.
7. Diagnosis
Diferensial Diagnosis dari TAO termasuk arterosklerosis emboli,
autoimmune diseases scleroderma or the CREST syndrome, systemic
lupus erythematosus, rheumatoid arthri- tis, mixed connective tissue
disease, antiphospholipid anti- body syndrome, and other types of
vasculitis. In the presence of lower extremity involvement, the possibility
of popliteal artery entrapment syndrome or cystic adventitial disease
should be considered, both of which should be readily apparent on
arteriography, computed tomography, or mag- netic resonance imaging.
If there is isolated involvement of the upper extremity, occupational
hazards such as use of vibratory tools and hypothenar hammer
syndrome should be considered. Two diagnostic criteria have been
proposed by Shionoya and Olin as described in Table 4.

8. Pengobatan
Pengobatan yang paling efektif untuk penyakit Buerger adalah berhenti
merokok. Segala cara yang mungkin harus digunakan untuk mendorong
pasien untuk menyerah penggunaan tembakau, dalam segala bentuknya.
Pendidikan pasien adalah penting, tetapi hanya 43-70% kasus berhasil
berhenti merokok [39]. Bantuan psikologis mungkin berguna dalam kasuskasus tertentu, tetapi pasien harus diyakinkan bahwa jika mereka berhasil
berhenti merokok sepenuhnya, penyakit akan masuk ke remisi dan
amputasi bisa dihindari. Reseptor cannabinoid selektif antagonis, seperti
rimonabant, telah menunjukkan hasil yang baik dalam membantu pasien
berhenti merokok [39].

8.1. terapi cludicasio intermitten

8.1.1. Platelet Inhibitors
Aspirin.
Aspirin adalah efektif dalam mencegah kejadian sekunder dan harus
dipertimbangkan pada semua pasien dengan PAD. Aspirin saat ini tidak
ditunjukkan, namun, untuk pengobatan gejala klaudikasio intermiten.
Clopidogrel.
Clopidogrel merupakan agen antiplatelet yang telah terbukti lebih kuat daripada
aspirin dalam mengurangi kejadian sekunder pada pasien dengan penyakit
aterosklerosis. Tidak ada bukti, namun, untuk menunjukkan bahwa gejala
klaudikasio dikurangi dengan pengobatan jangka panjang dengan clopidogrel.

8.1.2. Vasodilator. Ketika terapi vasodilator diberikan, pembuluh proksimal

lesi stenosis atau oklusi dan pembuluh sejajar dengan melebarkan lesi
dan meningkatkan aliran darah ke tempat tidur vaskular tetangga.
Peningkatan ini menyebabkan mencuri proksimal lesi stenosis atau oklusi,
mengurangi aliran darah dari jaringan distal sudah iskemik. Vasodilator
juga memiliki kapasitas untuk mengurangi keseluruhan perlawanan
vaskular sistemik, menyebabkan penurunan tekanan perfusi. Penurunan
tekanan perfusi dalam hubungannya dengan fenomena mencuri
meningkatkan iskemik ke menyatu ekstremitas underper-. Konsep
meningkatkan aliran darah dengan memberikan vasodilator sistemik
mungkin salah.
Sebuah kalsium dihidropiridin chanel blocker, seperti amlodipine atau
nifedipine, tampaknya efektif jika vasospasme hadir. Dalam sebuah studi
oleh Bagger dkk. [42] peningkatan dosis verapamil digunakan di 44 pasien
TAO; terlihat bahwa ada peningkatan berarti bebas rasa sakit berjalan kaki
29% 44,9-57,8 meter. Tidak ada perubahan di pergelangan kaki / brachial
index, menunjukkan bahwa itu bukan murni detik- ondary ke aliran darah.
Sebuah teori yang telah berkembang dari penelitian ini adalah bahwa
blocker saluran kalsium memiliki sekunder efek-yang mengubah ekstraksi
oksigen / pemanfaatan kapasitas. Calcium channel blockers dapat
meningkatkan efisiensi tentang penggunaan oksigen dalam ekstremitas.
Sebuah dosis verapamil hingga 480 mg / hari dapat diberikan sebagai
terapi ajuvan untuk pasien.
Pentoxyfylline.

Pentoxyfylline (Trental) adalah sebuah methylxanthine derivatif yang

memiliki banyak efek. Efek utamanya dianggap perbaikan dalam
deformabilitas sel darah merah. Efek lainnya termasuk penurunan
viskositas darah, penghambatan agregasi trombosit, dan penurunan
tingkat
fibrinogen.
Meskipun
penggunaan
pentoxyfylline
dapat
meningkatkan pain- berjalan kaki gratis di banyak, manfaat jangka
panjang dan peningkatan kualitas hidup terbatas.
Cilostazol.
Cilostazol (Pletal) adalah jenis phosphodiesterase III inhibitor yang
menghambat
cyclic
adenosine
monophosPhate
(cAMP)
phosphodiesterase. Dengan meningkatkan kadar cAMP dalam trombosit
dan pembuluh darah, ada penghambatan agregasi platelet dan promosi
halus relaksasi sel otot. Banyak efek samping terjadi dengan penggunaan
jangka panjang dari cilostazol efek samping yang paling umum adalah
sakit kepala. Sakit kepala mungkin sekunder untuk sifat vasodilator obat.
Pasien harus diberitahu terlebih dahulu dan mungkin dimulai dengan dosis
rendah, seperti 50 mg sekali sehari, kemudian setelah sekitar 1 minggu
meningkat menjadi 50 mg dua kali sehari dan kemudian meningkatkan ke
dosis yang dianjurkan100 mg dua kali sehari dapat mengurangi sebagian
dari sakit kepala ini.
Efek samping gastrointestinal seperti diare dan besar tinja juga umum.
Efek samping lainnya adalah jantung berdebar, dan pasien pada
pengobatan jangka panjang harus dievaluasi status kardiovaskular dan
obat dihentikan jika pasien mengembangkan gagal jantung kongestif.
Obat lain yang telah terbukti bermanfaat pada pasien TAO dengan
klaudikasio intermiten yang naftidrofuryl (Praxilene), levocarnitine, arginin,
buflomedil, ketanserin, niasin, dan lovastatin.
Revaskularisasi bedah jarang mungkin bagi pasien dengan penyakit
Buerger karena kerusakan pembuluh darah disebarkan dan sifat distal dari
penyakit. Sasajima dkk. [46] melaporkan tingkat lima tahun patensi utama
dari 49% Andari tingkat patensi ondary detik- dari 62% di 61 pasien
berikut infrain- memotong guinal. Tingkat patensi yang 67% pada mereka
yang merokok dihentikan dan 35% pada mereka yang terus merokok. In
situ memotong harus dipertimbangkan pada pasien dengan iskemia berat
yang memiliki pembuluh Target [47].
Simpatektomi dapat dilakukan untuk mengurangi kejang arteri pada
pasien dengan penyakit Buerger. Sebuah metode laparoskopi untuk
simpatektomi juga telah digunakan [48]. Thectomy Sympa- telah terbukti
memberikan bantuan nyeri jangka pendek dan untuk mempromosikan
penyembuhan ulkus pada beberapa pasien dengan penyakit Buerger,
tetapi tidak ada manfaat jangka panjang telah dikonfirmasi [49].
Omentopexy adalah pilihan yang menarik, tapi perlu mobilisasi tepat
omentum oleh para ahli dan waktu yang lebih bedah, meningkatkan
komplikasi. Ileus yang berkepanjangan, infeksi luka, kesulitan penutupan,
dan hernia telah dilaporkan [50].

Teknik Ilizavor adalah sangat efektif untuk menginduksi usul neoangio- di

TAO [51]. Menurut Ilizarov, traksi bertahap pada jaringan hidup dapat
merangsang dan mempertahankan pertumbuhan regenerasi dan aktif
jaringan (tulang, otot, fasia, saraf, pembuluh, kulit, dan pelengkap nya).
Ini disebut "hukum stres ketegangan". Dalam sebuah studi oleh Patwa dan
Krishnan [52] yang teknik usedIlizaro untuk TAO pasien, osteotomy tibialis
vertikal
dengan gangguan horisontal dilakukan. Hal itu terlihat bahwa pada 60
pasien ditindaklanjuti selama 5 thn ada perbaikan yang signifikan dalam
53 pasien dalam hal penyembuhan ulkus, penurunan amputasi mayor,
nyeri saat istirahat, dan jarak klaudikasio. Metode Ilizavor adalah prosedur
yang sangat baik dan murah dalam pengobatan penyakit Buerger.
Stimulator saraf tulang belakang (SCS) digunakan secara ekstensif dalam
penyakit aterosklerosis perifer tahan api. SCS mungkin mod- rangsangan
yang menyakitkan ulate melalui beberapa mekanisme. Penghambatan
vasokonstriksi simpatis meningkatkan mikrosirkulasi perifer. Oksida nitrat
dan tems -aminobutyric acid sistemik di sumsum tulang belakang
mungkin perantara penting dalam SCS-diinduksi nyeri [53]. Studi awal
terutama ditujukan untuk menghilangkan rasa sakit di TAO parah. Sebuah
studi oleh Donas dkk. pada pasien TAO, terlihat bahwa indeks perfusi
daerah meningkat secara signifikan setelah SCS meskipun pasien terus
merokok. Hal ini menunjukkan bahwa tidak hanya membantu mengurangi
rasa sakit tetapi juga peran hasa dalam meningkatkan mikrosirkulasi
perifer, dengan demikian, meningkatkan kelangsungan hidup tungkai,
penyembuhan ulkus trofik, dan menghindari amputasi [54]. Sebuah studi
oleh Fabregat dkk. [55] menyimpulkan bahwa SCS tidak hanya dianggap
sebagai strategi terakhir untuk mengontrol rasa sakit, tetapi juga sebagai
pilihan terapi yang valid untuk meningkatkan perfusi dari anggota badan
pada tahap awal penyakit. Lanjut RCT skala besar diperlukan untuk
mendokumentasikan keuntungan dari SCS di tahap awal TAO.
Derivatif prostasiklin telah dievaluasi dalam beberapa penelitian dan telah
terbukti lebih efektif daripada Cebo pla- pada penyakit Buerger. Hal ini
diketahui bahwa prostaglandin logues ana- memfasilitasi relaksasi sel
polos pembuluh darah, menghambat agregasi platelet, dan menghambat
kemotaksis dan sel prolif- timbangkan. Dalam penelitian secara acak, 152
pasien dengan penyakit Buerger dengan nyeri istirahat, dengan atau
tanpa perubahan trofik, menerima iloprost intravena atau plasebo. Setelah
21-28 hari perfusi, lesi trofik telah sembuh atau rasa sakit menghilang di
85% dari pasien yang iloprost dan 17% dari pasien pada aspirin. Pada 6
bulan, amputasi diperlukan dalam 18% dari pasien dalam kelompok aspirin
dan hanya 6% dari pasien dalam kelompok iloprost [56]. Hasil percobaan acak
membandingkan derivatif prostasiklin lisan dengan plasebo pada penyakit arteri
perifer telah kurang mengesankan.

Penelitian
obliterans
thromboangiitis
Eropa
(penyakit
Buerger)
menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan antara
kelompok untuk penyembuhan total lesi [57]. Mohler dkk. melaporkan
secara acak, percobaan lain tersamar ganda, dikontrol menggunakan
beraprost natrium, sebuah prostaglandin I2 analog secara lisan aktif untuk

pengobatan klaudikasio intermiten. Beraprost tidak meningkatkan gejala

intermiten kation claudi- pada pasien dengan penyakit arteri perifer [58].
Perbedaan dalam efektivitas prostaglandin oral dan intravena mungkin
sebagian disebabkan oleh kenyataan bahwa sakit seperti pitalized pasien
mematuhi lebih untuk berhenti merokok sebagai com- dikupas untuk
terapi oral rumahan yang infact dapat mengubah perkembangan
penyakit. Sebuah studi terbaru oleh Bozkurt dkk. [59] menunjukkan
bahwa di iloprost intravena pada dosis 1 ng / kg / min tingkat
penyembuhan lengkap tanpa rasa sakit atau amputasi mayor adalah
60,23% pada 24 minggu. Hal ini jelas jelas bahwa iloprost, bila digunakan
secara intravena, meredakan nyeri istirahat, meningkatkan penyembuhan
ulkus, dan menurunkan tingkat amputasi pada penyakit Buerger.
Ada penelitian pada peran endothelin1 di patogenesis TAO [60]. Hal ini
menunjukkan bahwa pasien dengan TAO mengalami peningkatan kadar
serum endotelin 1. Dalam sebuah studi oleh De Haro dkk. 13 pasien
menerima lisan endotelin antagonis bosentan pada dosis 65 mg dua kali
sehari selama sebulan diikuti oleh 125 mg dua kali sehari. Hal itu terlihat
bahwa meskipun pasien terus merokok, keseluruhan 92% dari pasien
menunjukkan perbaikan klinis dengan hanya 2 pasien yang memerlukan
amputasi minor. Sepuluh dari dua belas pasien menunjukkan peningkatan
aliran darah distal ditunjukkan oleh angiografi digital. Pengobatan
bosentan dapat mengakibatkan peningkatan klinis, angiografi, dan
endotel hasil fungsi. Bosentan harus diselidiki lebih lanjut dalam
pengelolaan pasien TAO [61].
Ada penelitian melaporkan penggunaan transfer gen untuk menginduksi
angiogenesis terapi di TAO. Isner dkk. [62] menunjukkan hasil yang
menggembirakan pada pasien yang menerima suntikan otot intra dari
faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF). Dalam sebuah studi oleh
Kim et al. [63] ia mengevaluasi keamanan dari transfer gen VEGF
intramuskular, menggunakan DNA plasmid telanjang di tujuh pasien
dengan TAO. Suntikan ditoleransi dengan baik. Ulkus iskemik sembuh atau
membaik dalam empat dari enam pasien, 5 dari 7 pasien menunjukkan
peningkatan pembuluh darah kolateral disekitar tempat injeksi.
Endothelial progenitor cells (EPC) milik populasi sel mendatang immayang mampu membedakan ke dalam sel endotel yang matang. Pada
orang dewasa, EPC terutama berada di sumsum tulang (BM) dan lebih
proliferatif dan migrative dari sel endotel parah dibedakan. EPC dapat
klinis diisolasi sebagai sel CD34 atau AC133 mononuklear (MNCs) dari
orang dewasa BM atau darah perifer (PB) [64]. Jaringan iskemia atau
administrasi sistemik G-CSF, GM- CSF, faktor pertumbuhan endotel
vaskular, atau estrogen meningkatkan mobilisasi EPCs dari BM ke PB, dan
dimobilisasi EPC khusus rumah untuk situs neovaskularisasi baru lahir,
sehingga berkontribusi untuk perbaikan pembuluh darah.
Banyak penelitian telah menunjukkan efisiensi autologus suntikan sel
sumsum tulang ke dalam tungkai iskemik [65]. Dalam beberapa kali, ada
kecenderungan penggunaan sel induk darah perifer sebagai alternatif

untuk sel induk BM. Dalam sebuah studi oleh Moriya dkk. [66] pada 42
pasien dari TAO diobati dengan darah perifer sel mononuklear induk,
perbaikan gejala iskemik diamati pada 60% sampai 70% dari pasien.
Tingkat tahunan amputasi mayor menurun tajam dengan pengobatan.
Dalam sebuah studi oleh Kawamoto dkk. [67] di 17 pasien dengan TAO
yang diobati dengan injeksi intramuskular G CSF dimobilisasi CD34 + sel
dari darah perifer. Pengamatan Selama 12 minggu setelah terapi sel,
angka Wong-Baker FACES skala nyeri, tekanan oksigen parsial transkutan,
total atau bebas rasa sakit berjalan kaki, dan ukuran ulkus serial membaik
pada semua pasien.
Terapi sel menggunakan sel sumsum tulang mononuklear (BM-MNC) dan
sel mononuklear darah perifer (PBM- NCS) memiliki hasil yang efektif pada
pasien dengan penyakit arteri perifer dan TAO. Jaringan adiposa berlimpah
dalam tubuh manusia dan secara konsisten diisi ulang. Oleh karena itu,
jaringan ini merupakan sumber ideal MSC. Telah terbukti bahwa jaringan
adiposa berasal MSC (ATMSCs) memiliki karakteristik mirip dengan sel-sel
sumsum tulang stroma (BMSCs) [68]. ATMSCs berdiferensiasi menjadi selsel endotel dan memiliki efek proangiogenic. Dalam sebuah studi oleh Lee
et al. [69] 15 pasien dengan TAO diobati dengan suntikan intramuskular
ATMSCs; terlihat bahwa perbaikan klinis terjadi di 66,7% pasien. Lima
pasien diperlukan amputasi minor selama ikutan, dan semua situs
amputasi sembuh sepenuhnya. Pada 6 bulan, peningkatan yang signifikan
tercatat pada skala penilaian nyeri dan klaudikasio jarak berjalan kaki.
Angiografi pengurangan digital sebelum dan 6 bulan setelah implantasi
ATM- SCS menunjukkan pembentukan berbagai jaringan agunan vaskular
di arteri terpengaruh. Skala besar lebih lanjut percobaan acak diperlukan
untuk menilai manfaat jangka panjang dari terapi sel induk.

9. Kesimpulan
TAO adalah bentuk yang berbeda dari vaskulitis sistemik etiologi tidak
diketahui meskipun sangat terkait dengan merokok. Gambaran klinis dan
angiografi membentuk dasar utama diagnosis. Pantang dari merokok
adalah satu-satunya pengobatan definitif untuk mencegah perkembangan
penyakit. Garis medis pengobatan dengan vasodilator, pentoxyfylline, dan
cilostazol dapat membantu meningkatkan bebas rasa sakit berjalan kaki
tetapi tidak dapat mencegah penyakit pro- gression. Pengobatan bedah
berupa
revaskularisasi,
simpatektomi,
Ilizarov,
dan
meningkat
omentopexy periph aliran darah eral dan mengurangi tingkat amputasi.
Terapi baru dengan prostaglandin, bosentan, dan terapi sel induk telah
menunjukkan hasil yang menjanjikan. Diagnosis dini dan terapi agresif
dapat menurunkan gejala pasien dan kemungkinan amputasi utama.
Benturan Kepentingan

Para penulis
kepentingan.

menyatakan

bahwa

mereka

tidak

memiliki

benturan

References
[1] J. T. Lie, R. J. Mann, and J. Ludwig, The brothers von Winiwarter, Alexander (18481917) and Felix (18521931),
and thromboangiitis obliterans, Mayo Clinic Proceedings, vol. 54, no. 12, pp. 802807, 1979.
[2] L. Buerger, The Circulatory Disturbances of the Extremities, WB Saunders, Philadelphia, Pa, USA, 1924.
[3] M. Cachovan, Epidemiologic und geographisches Verteilung smuster der Thromboangiitis obliterans, in
Thromboangiitis Obliterans Morbus Winiwarter-Buerger, H. H. Stuttgart, Ed., pp.3136, Germany Georg Thieme, 1988.
[4] J. L. Mills, L. M. Taylor Jr., and J. M. Porter, Buergers disease in the modern era, American Journal of Surgery, vol.
154, no. 1, pp. 123129, 1987.
[5] R. Adar, M. Z. Papa, and Z. Halpern, Cellular sensitivity to col- lagen in thromboangiitis obliterans, The New England
Journal of Medicine, vol. 308, no. 19, pp. 11131116, 1983.
[6] M. Papa, A. Bass, R. Adar et al., Autoimmune mechanisms in thromboangiitis obliterans (Buergers disease): the
role of tobacco antigen and the major histocompatibility complex, Surgery, vol. 111, no. 5, pp. 527531, 1992.
[7] M. Matsushita, S. Shionoya, and T. Matsumoto, Urinary coti- nine measurement in patients with Buergers disease
effects of active and passive smoking on the disease process, Journal of Vascular Surgery, vol. 14, no. 1, pp. 5358, 1991.
[8] N. A. Choudhury, M. H. Pietraszek, T. Hachiya et al., Plas- minogen activators and plasminogen activator inhibitor 1
before and after venous occlusion of the upper limb in throm- boangiitis obliterans (Buergers disease), Thrombosis
Research, vol. 66, no. 4, pp. 321329, 1992.
[9] M. H. Pietraszek, N. A. Choudhury, K. Koyano et al., Enhanced platelet response to serotonin in Buergers disease,
Thrombosis Research, vol. 60, no. 3, pp. 241246, 1990.
[10] P. Caramaschi, Carletto Three cases Buergers disease associated with hyperhomocysteinemia, Clinical and Experimental Rheumatology, vol. 18, no. 2, pp. 264265, 2000.
[11] J. W. Olin, M. B. Childs, J. R. Bartholomew et al., Anticar- diolipin antibodies and homocysteine levels in patients
with thromboangiitis obliterans, Arthritis & Rheumatism, vol. 39, supplement 9, p. 47, 1996.
[12] J. W. Olin, Are anticardiolipin antibodies really important in thromboangiitis obliterans (Buergers disease)?
Vascular Med- icine, vol. 7, no. 4, pp. 257258, 2002.
[13] J. Eichhorn, D. Sima, G. Lindschau et al., Antiendothelial cell antibodies in thromboangiitis obliterans, American
Journal of the Medical Sciences, vol. 315, no. 1, pp. 1723, 1998.
[14] S. Makita, M. Nakamura, H. Murakami, K. Komoda, K.
Kawazoe, and K. Hiramori, Impaired endothelium-dependent vasorelaxation in peripheral vasculature of patients with
throm- boangiitis obliterans (Buergers disease), Circulation, vol. 94, no. 9, pp. II211II215, 1996.
[15] L. Buerger, Is thromboangiitis an infection disease? The Journal of Surgery, Gynecology and Obstetrics, vol. 19,
pp. 582588, 1914.
[16] E. V. Allen and G. E. Brown, Thromboangiitis obliterans. A clinical study of 200 cases, Annals of Internal Medicine,
vol. 1, pp. 535549, 1928.
[17] T. Iwai, Y. Inoue, M. Umeda et al., Oral bacteria in the occluded arteries of patients with Buerger disease, Journal of
Vascular Surgery, vol. 42, no. 1, pp. 107115, 2005.
[18] T. Iwai, S. Sato, H. Kume et al., Clinical study of phlebitis mi- grans and incompetence of the legs superficial vein in
Buerger disease, Annals of Vascular Surgery, vol. 5, no. 1, pp. 4551, 2012.
[19] X. Li, T. Iwai, H. Nakamura et al., An ultrastructural study of Porphyromonas gingivalis-induced platelet
aggregation, Thrombosis Research, vol. 122, no. 6, pp. 810819, 2008.
[20] T. Iwai, Buerger Disease: New Evidence, Vascular and endovascular surgery highlights, Health Press, Oxford, UK, 2009, Edited by: Davies A.H., Mitchell AWM.
[21] Z. Chen, M. Takahashi, T. Naruse et al., Synergistic contri- bution of CD14 and HLA loci in the susceptibility to
Buerger disease, Human Genetics, vol. 122, no. 3-4, pp. 367372, 2007.

[22] R. Roncon de Albuquerque, L. Delgado, P. Correia, J. Fleming Torrinha, D. Serrao, and A. Braga, Circulating
immune com- plexes in Buergers disease. Endarteritis obliterans in young men, Journal of Cardiovascular Surgery,
vol. 30, no. 5, pp. 821
825, 1989.
[23] L. Maslowski, R. McBane, P. Alexewicz, and W. E. Wysokinski, Antiphospholipid antibodies in thromboangiitis
obliterans, Vascular Medicine, vol. 7, no. 4, pp. 259264, 2002.
[24] Y.-W. Chen, T. Iwai, M. Umeda et al., Elevated IgG titers to periodontal pathogens related to Buerger disease,
International Journal of Cardiology, vol. 122, no. 1, pp. 7981, 2007.
[25] K. Halacheva, M. V. Gulubova, I. Manolova, and D. Petkov, Expression of ICAM-1, VCAM-1, E-selectin and TNF-
on the endothelium of femoral and iliac arteries in thromboangiitis obliterans, Acta Histochemica, vol. 104, no. 2, pp.
177184, 2002.
[26] S. Sasaki, M. Sakuma, T. Kunihara, and K. Yasuda, Distribution of arterial involvement in thromboangiitis obliterans
(Buergers disease): results of a study conducted by the intractable vascali- tis syndromes research group in Japan,
Surgery Today, vol. 30, no. 7, pp. 600605, 2000.
[27] S. Shionoya, Buergers disease (thromboangiitis obliterans), in Vascular Surgery, R. B. Rutherford, Ed., pp. 207
217, WB Saunders, Philadelphia, Pa, USA, 3rd edition, 1989.
[28] S. Barlas, T. Elmaci, E. Dayioglu et al., Has the clinical defi- nition of thromboangiitis obliterans changed indeed?
Interna- tional Journal of Angiology, vol. 6, no. 1, pp. 4955, 1997.
[29] J. W. Olin, J. R. Young, R. A. Graor, W. F. Ruschhaupt, and J.
R. Bartholomew, The changing clinical spectrum of throm- boangiitis obliterans (Buergers disease), Circulation,
vol. 82, no. 5, pp. V-3V-8, 1990.
[30] M. Hirai and S. Shionoya, Arterial obstruction of the upper limb in Buergers disease: its incidence and primary
lesion, British Journal of Surgery, vol. 66, no. 2, pp. 124128, 1979.
[31] J. L. Juergens, Thromboangiitis obliterans, (Buergers disease, TAO), in Peripheral Vascular Diseases, J. L.
Juergens, J. A. Spittel, and J. F. Fairbairn, Eds., pp. 469491, WB Saunders, Philadelphia, Pa, USA, 1980.
[32] M. Kobayashi, K. Kurose, T. Kobata, K. Hida, S. Sakamoto, and J. Matsubara, Ischemic intestinal involvement in a
patient with Buerger disease: case report and literature review, Journal of Vascular Surgery, vol. 38, no. 1, pp. 170174,
2003.
[33] F. Sauvaget, M. Debray, J.-P. H. De Sigalony et al., Colonic ischemia reveals thromboangiitis
(Buergers dis- ease), Gastroenterology, vol. 110, no. 3, pp. 900903, 1996.

obliterans

[34] Y. J. No, E. M. Lee, D. H. Lee, and J. S. Kim, Cerebral angio- graphic findings in thromboangiitis obliterans,
Neuroradiology, vol. 47, no. 12, pp. 912915, 2005.
[35] T. E. Hong and D. P. Faxon, Coronary artery disease in patients with Buergers disease, Reviews in Cardiovascular
Medicine, vol.
6, pp. 222226, 2005.
[36] H. Ohno, Y. Matsuda, and K. Takashiba, Acute myocardial infarction in Buergers disease, American Journal of
Cardiology, vol. 57, no. 8, pp. 690691, 1986.
[37] O. Lambotte, P. Chazerain, C. Vinciguerra, O. Meyer, and J.- M. Ziza, Thromboangiitis obliterans with
inaugural rheumatic manifestations. A report of three cases, Revue du Rhumatisme,
vol. 64, no. 5, pp. 334338, 1997.
[38] X. Puechal, J.-N. Fiessinger, A. Kahan, and C. J. Menke`s, Rheumatic manifestations in patients with
thromboangiitis obliterans (Buergers disease), Journal of Rheumatology, vol. 26, no. 8, pp. 17641768, 1999.
[39] S. T. Boyd and B. A. Fremming, Rimonabanta selective CB1 antagonist, Annals of Pharmacotherapy, vol. 39, no. 4,
pp. 684
690, 2005.
[40] J. A. Dormandy and R. B. Rutherford, Management of periph- eralarterial disease (PAD). TASC Working Group.
TransAt- lantic Inter-Society Concensus (TASC), Journal of Vascular Surgery, vol. 31, pp. S1S296, 2000.
[41] S. Novo, G. Coppola, and G. Milio, Critical limb ischemia:
definition and natural history, Current Drug Targets, vol. 4, no.
3, pp. 219225, 2004.

[42] J. P. Bagger, P. Helligsoe, F. Randsbaek, H. H. Kimose, and B. S Jensen, Effect of verapamil in intermittent
claudication: a ran- domized, double- blind, placebo-controlled, cross-over study after individual dose-response
assessment, Circulation, vol. 95, no. 2, pp. 411414, 1997.
[43] M. K. Lazarides, G. S. Georgiadis, T. T. Papas, and E. S. Nikolopoulos, Diagnostic criteria and treatment of
Buergers disease: a review, International Journal of Lower Extremity Wounds, vol. 5, no. 2, pp. 8995, 2006.
[44] S. Shionoya, Diagnostic criteria of Buergers disease, Interna- tional Journal of Cardiology, vol. 66, no. 1, pp. S243
S245, 1998.
[45] J. W. Olin, Thromboangiitis obliterans (Buergers disease), The New England Journal of Medicine, vol. 343, no. 12, pp.
864869, 2000.
[46] T. Sasajima, Y. Kubo, M. Inaba, K. Goh, and N. Azuma, Role of infrainguinal bypass in Buergers disease: an
eighteen-year experience, European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, vol. 13, no. 2, pp. 186192, 1997.
[47] A. K. Bozkurt, K. Besirli, C. Koksal et al., Surgical treatment of Buergers disease, Vascular, vol. 12, pp. 192197, 2004.
[48] J. Chander, L. Singh, P. Lal, A. Jain, P. Lal, and V. K. Ramteke, Retroperitoneoscopic lumbar sympathectomy for
buergers disease: a novel technique, Journal of the Society of Laparoen- doscopic Surgeons, vol. 8, no. 3, pp. 291296,
2004.
[49] P. N. Nesargikar, M. K. Ajit, P. S. Eyers, B. J. Nichols, and J. F. Chester, Lumbar chemical sympathectomy in
peripheral vascular disease: does it still have a role? International Journal of Surgery, vol. 7, no. 2, pp. 145149, 2009.
[50] S. Hoshino, K. Nakayama, T. Igari, and K. Honda, Long-term results of omental transplantation for chronic occlusive
arterial diseases, International Surgery, vol. 68, no. 1, pp. 4750, 1983.
[51] M. Chaudhary, P. Chaudhary, and M. R. Chaudhary, Buergers diseaseits management by bone widening
technique of Ilizarov, Recent Advances in Surgery, Roshan Lal Gupta, Jaypee Brothers, New Delhi, vol. 8, pp. 259271,
2006.
[52] J. J. Patwa and A. Krishnan, Buergers disease (thromboangiitis obliterans)management by ilizarovs technique of
horizontal distraction. A retrospective study of 60 cases, Indian Journal of Surgery, vol. 73, no. 1, pp. 4047, 2011.
[53] M. Stanton-Hicks and J. Salamon, Stimulation of the central and peripheral nervous system for the control of pain,
Journal of Clinical Neurophysiology, vol. 14, no. 1, pp. 4662, 1997.
[54] K. P. Donas, S. Schulte, K. Ktenidis, and S. Horsch, The role of epidural spinal cord stimulation in the treatment of
Buergers disease, Journal of Vascular Surgery, vol. 41, no. 5, pp. 830836, 2005.
[55] G. Fabregat, V. L. Villanueva, J. M. Asensio, J. De Andres, and
D. Lopez, Spinal cord stimulation for the treatment of buerger disease: a report on 3 cases, Clinical Journal of Pain,
vol. 27, no.
9, pp. 819823, 2011.
[56] J. N. Fiessinger and M. Schafer, Trial of iloprost versus aspirin treatment for critical limb ischaemia of
thromboangiitis obliterans, The Lancet, vol. 335, no. 8689, pp. 555557, 1990.
[57] M. Verstraete, Oral iloprost in the treatment of thromboangi- itis obliterans (Buergers disease): a double-blind,
randomised, placebo-controlled trial, European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, vol. 15, no. 4, pp.
300307, 1998.
[58] E. R. Mohler III, W. R. Hiatt, J. W. Olin, M. Wade, R. Jeffs, and A. T. Hirsch, Treatment of intermittent
claudication with beraprost sodium, an orally active prostaglandin I2 analogue: double-blinded, randomized,
controlled trial, Journal of the American College of Cardiology, vol. 41, no. 10, pp. 16791686,
2003.
[59] A. K. Bozkurt, K. Cengiz, C. Arslan et al., A Stable prostacyclin analogue (iloprost) in the treatment of Buergers
disease: a prospective analysis of 150 patients, Annals of Thoracic and Cardiovascular Surgery, vol. 19, no. 2, pp.
120150, 2013.
[60] M. Czarnacki, M. Gacka, and R. Adamiec, A role of endothelin1 in the pathogenesis of thromboangiitis obliterans
(initital news), Przeglad Lekarski, vol. 61, no. 12, pp. 13461350, 2004.
[61] J. De Haro, F. Acin, S. Bleda, C. Varela, and L. Esparza, Treat- bosentan, BMC Cardiovascular Disorders, vol. 12,
article 5, 2012.
[62] J. M. Isner, I. Baumgartner, G. Rauh et al., Treatment of throm- boangiitis obliterans (Buergers disease) by
intramuscular gene transfer of vascular endothelial growth factor: preliminary clinical results, Journal of Vascular
Surgery, vol. 28, no. 6, pp.

964975, 1998.
[63] H. J. Kim, S. Y. Jang, J. I. Park et al., Vascular endothelial growth factor-induced angiogenic gene therapy in
patients with peripheral arterydisease, Experimental & Molecular Medicine, vol. 36, pp. 336344, 2004.

[64] E. B. Friedrich, K. Walenta, J. Scharlau, G. Nickenig, and N. Werner, CD34 /CD133 /VEGFR-2 endothelial
progenitor cell subpopulation with potent vasoregenerative capacities, Circulation Research, vol. 98, no. 3, pp. e20
e25, 2006.
[65] E. Tateishi-Yuyama, H. Matsubara, T. Murohara et al., Thera- peutic angiogenesis for patients with limb ischaemia by
autolo- gous transplantation of bone-marrow cells: a pilot study and a randomised controlled trial, The Lancet, vol.
360, no. 9331, pp.
427435, 2002.
[66] J. Moriya, T. Minamino, K. Tateno et al., Long-term out- come of therapeutic neovascularization using peripheral
blood mononuclear cells for limb ischemia, Circulation, vol. 2, no. 3, pp. 245254, 2009.
[67] A. Kawamoto, M. Katayama, N. Handa et al., Intramuscular transplantation of G-CSF-mobilized CD34+ cells in
patients with critical limb ischemia: a phase I/IIa, multicenter, single- blinded, dose-escalation clinical trial, Stem
Cells, vol. 27, no. 11, pp. 28572864, 2009.
[68] R. H. Lee, B. Kim, I. Choi et al., Characterization and expres- sion analysis of mesenchymal stem cells from human
bone mar- row and adipose tissue, Cellular Physiology and Biochemistry, vol. 14, no. 4-6, pp. 311324, 2004.
[69] H. C. Lee, S. G. An, J. S. Park et al., Safety and effect of adipose tissue-derived stem cell implantation in patients with
critical limb ischemia, Circulation Journal, vol. 76, no. 7, pp. 17501760,
2012.