Determinantes e Inequidades en Salud

5/10/2016
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Cuba
Dominica
RepblicaDominicana
Ecuador
ElSalvador
Guadalupe,Martinicayla
GuayanaFrancesa
Granada
ElbalancedesaludenlaRegindelasAmricasesmotivodecelebracin.Laesperanzadevidaal
naceraumentde69,2aosa76,1aosenlaReginensuconjuntoentre1980y2011.Dehecho,
AmricaLatinayelCaribeeslareginendesarrolloconlaesperanzadevidamsalta.De1990a
2010,laproporcindepersonasdesnutridasdisminuysistemticamenteenlaReginylatasade
desnutricininfantiloscilentornoa4%.Pesealacrisisalimentariade2008,latasaseha
mantenidoconstante,enmenosde10%,desde2005(1).
Lacoberturadevacunacincontraelsarampin(conlavacunatriplevrica)alcanz94%entodala
Reginen2009(2)yentre1990y2009,latasademortalidadentrelosniosmenoresde5aos
seredujomsdelamitad,de42a18defuncionespor1.000nacidosvivos(3).LaRegintambin
ocupaunodelosprimeroslugaresensaludreproductiva:secalculaque95%delasembarazadas
recibieronasistenciaprenataly93%delosnacimientosfueronatendidosporpersonalsanitario
capacitadoentre2007y2009(2).
Apesardeestosavances,siguehabiendodesigualdadesyalgunosdelosindicadoreshalageos
mencionadosocultandiferenciasalarmantesentrelospases.Porejemplo,aunqueelpromediode
lacoberturadevacunacincontraelsarampinenlaReginesde94%unporcentaje
admirablementeelevado,enHait,ParaguayyBolivialacoberturaentrelosniossoloalcanz
60%,71%y86%,respectivamente(2).Paralograrunainmunidadcolectivaconfiablecontrael
sarampinserequiereunacoberturadealmenos90%,locualsignificaquelaspoblacionesdelos
trespasesmencionadossiguensiendovulnerablesaesaenfermedad.
LapobrezatambinestgeneralizadaenlaRegindelasAmricas:casi1decada5habitantes
viveconmenosdeUS$2alda(4).EnlosEstadosUnidosdeAmrica,15%delapoblacinvive
pordebajodelumbraldelapobreza(5)y,enelcasodeCanad,11%(6).Lamejoradela
esperanzadevidaenlaRegindurantelosltimos20aostambinocultadiferenciasdentrodela
Reginporejemplo,en2010laesperanzadevidaenCanadfuede83,4aos,encomparacin
con69,1aosenBolivia.EnlaRepblicaDominicana,laesperanzadevidaesde76,3aosyen
Haitde63,5aos,loquerepresentaunadiferenciade12,8aosentrepasesqueselocalizanenla
http://www.paho.org/saludenlasamericas2012/index.php?option=com_content&view=article&id=58%3Ahealthdeterminantsandinequalities&catid=24%3A
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Guatemala
Guyana
Hait
Honduras
Jamaica
Mexico
Montserrat
AntillasNeerlandesas
Nicaragua
Panam
Paraguay
Per
PuertoRico
SaintKittsyNevis
SantaLuca
Suriname
TrinidadyTobago
Uruguay
Venezuela
FronteradeEstadosUnidosy
Mxico
EstadosUnidosdeAmrica
IslasTurcasyCaicos
SanVicenteylasGranadinas
Haitde63,5aos,loquerepresentaunadiferenciade12,8aosentrepasesqueselocalizanenla
mismaisla(7).
Laexclusinsocialylasinequidadespersistentesenladistribucindelariquezayenelaccesoyla
utilizacindelosserviciossereflejanenlosresultadosdesalud.Estosfactoressiguensiendolos
principalesobstculosparaeldesarrollohumanoinclusivoenlaReginyobstaculizanlas
estrategiasdeluchacontralapobreza,ascomolaunidadsocialyelmejoramientodelas
condicionesdesaluddelapoblacin.Ladiscriminacinracialyporrazndegneroagravanan
mslaexclusinsocialylainequidad.
Generalmenteseutilizantresmedidasprincipalesparadescribirlasinequidades:lasdesventajasen
materiadesaluddebidasalasdiferenciasentrelossectoresdelapoblacinolassociedadeslas
brechasdesalud,queseformanporlasdiferenciasentrelaspersonasqueestnenpeorsituacin
yelrestodelapoblacinylosgradientesdesalud,relacionadosconlasdiferenciasencontradasa
lolargodetodoelespectrodelapoblacin.
Losdatosprobatoriosindicancadavezmsquelosmspobresentrelospobrestienenlapeor
saludesteesunfenmenomundialquesepresentaenlospasesdeingresosbajos,medianosy
altos.Losdatosdentrodelospasesindicanque,engeneral,cuantomsbajaeslaposicin
socioeconmicadeunapersona,peoressusalud.Aestoseleconocecomogradientesocialdela
salud(8)ysignificaquelasinequidadesensaludafectanatodos.Porejemplo,siseconsiderala
tasademortalidadentrelosmenoresde5aospornivelderiquezadelhogardondeviven,se
observaquedentrodeunmismopaslarelacinentreelnivelsocioeconmicoylasaludmuestra
ungradiente.Losmspobrestienenlastasasdemortalidaddemenoresde5aosmselevadasy
lapoblacindelsegundoquintilderiquezatienetasasdemortalidadensuprogeniemsaltasque
lasdelaprogeniedelquintilmsrico.
Asimismo,lasinequidadessonmanifiestascuandoseexaminaelingresonacionalbrutodelos
pasessesabe,porejemplo,queguardaunarelacininversaconlamortalidadyqueunnivel
educativobajoesunfactorderiesgodemuerteprematura.EnColombiayMxico,laspersonascon
pocaeducacinpresentanunriesgotresvecesmayordemorirqueaquellasconunnivelde
educacinalto,independientementedelaedadoelsexo.EnBolivia,lamortalidadentrelosbebs
delasmujeressineducacinsuperalas100defuncionespor1.000nacidosvivos,encambio,la
mortalidadentrelosbebsdemadresconalmenoseducacinsecundariaesmenorde40
defuncionespor1.000nacidosvivos(9).
Sinembargo,lasdiferenciasenmateriadesaludnoestnpresentesnicamenteentrelaspersonas
msprivilegiadasylasmsmarginadaslosestudiossealanasociacionespositivasyprogresivas
entrelasaludymuchosfactoressociales,loqueindicaqueestasdesigualdadesexisteninclusoen
lospasesdeingresosmedianosyaltos(10,11).
Lasinequidadestambinsereflejanenlatransicinepidemiolgicaquecolocaunadoblecargade
saludsobreloshabitantesdelaRegin.Porunlado,algunossubconjuntosdelapoblacinseven
particularmenteafectadosporlacargaexacerbadaquerepresentanelmayorriesgodepadecer
ciertasenfermedadesnotransmisibles(ENT),comoladiabetesylahipertensinlascondicionesde
saludrelacionadasconlamigracinyeldesplazamientodelaszonasruralesalasurbanasyla
exposicinamayoresndicesdeviolencia,accidentesylesiones.Porotrolado,haygruposde
poblacinquesiguenacosadosporenfermedadescomunesdelaniezyproblemasrelacionados
conlasaludmaterna.Enmarzode2005,selanzenChilelaComisinsobreDeterminantes
SocialesdelaSalud(CDSS)delaOrganizacinMundialdelaSalud(OMS),alaqueseencomend
latareadereunirpruebassobrelasinequidades,afindecomprenderlosdeterminantessocialesde
lasaludysusrepercusionessobrelaequidadsanitaria,yformularrecomendacionesparala
adopcindemedidas.Ensuinformede2008,laComisindefinilosdeterminantessocialesdela
saludcomo"lascondicionesenquelaspersonasnacen,crecen,viven,trabajanyenvejecen,ylos
factoresestructuralesdeesascondiciones,osea,ladistribucindelpoder,eldineroylosrecursos"
(9).As,aunqueunabuenaatencinmdicaesdeimportanciafundamental,elbienestarnose
lograramenosqueseabordenlascausassocialessubyacentesquesocavanlasaluddelagente.
LaCDSSformultresrecomendacionesintegrales:
1)
mejorarlascondicionesdevidacotidianas
2)
lucharcontraladistribucindesigualdelpoder,eldineroylosrecursosy
3)
mediryentenderelproblemayevaluarlarepercusindelasmedidas.
Teniendoencuentaestasrecomendaciones,unmovimientomundialyregionaldedicadoabuscar
solucionesparalasinequidadesensaludylosproblemasrelacionadosconelgradientesocialha
apoyadoeltrabajodelaCDSSylaaplicacindesusrecomendaciones.
ElpresentecaptuloexploralaimportanciadehacerfrentealasinequidadesenlaRegindelas
Amricasmedianteelanlisisdelosdeterminantessocialesdelasalud:lascausasdelascausas.
DeconformidadconelmarcoestablecidoenelinformedelaCDSS,enlaprimerapartedel
presentecaptulosedescribirladistribucindelosdeterminantesintermediosyestructuralesdela
salud,yenlasegundaparteseexaminarnlastresmegatendenciasqueafectanlaRegin:la
transicindemogrficayelgradientesocial,elcrecimientourbanoylamigracin.Adems,se
analizarlaformaenqueelgradientesocialconfiguralasdesigualdadesylasinequidadesen
materiadesaludylamaneraenqueestoinfluyeenelbienestardeloshabitantesdelaRegin.Por
ltimo,seexaminarlamaneraenquelospasesdelaReginhantratadodelograrunamayor
equidadmedianteunenfoquededeterminantessocialesdelasalud.
DeterminantesEstructuralesEIntermediosDeLaSalud
Elmarcoconceptualutilizadoenestecaptuloparaanalizarlosdeterminantessocialesdelasalud
sebasaeneltrabajodelaCDSSdelaOMS(2008).Descansaendospilaresprincipales:el
conceptodelpodersocialcomoelementofundamentaldeladinmicadelaestratificacinsocial,y
elmodelodelaproduccinsocialdelaenfermedad,concebidoporDiderichsenysuscolegas(12).
Laposicindeunapersonaenlasociedadtienesuorigenendiversascircunstanciasquelaafectan,
comolossistemassocioeconmicos,polticosyculturales.Lasinequidadesenlasaludpueden
aparecercuandoestossistemasdanlugara"unadistribucinsistemticamentedesigualdelpoder,
elprestigioylosrecursosentrelosdistintosgruposqueconformanlasociedad"(13).
Laestratificacinsocialdeterminalasinequidadesenlasaludmediante:a)laexposicindiferencial
alosriesgosparalasalud,b)lasvulnerabilidadesdiferencialesencuantoacondicionesdesaludy
disponibilidadderecursosmateriales,yc)lasconsecuenciasdiferencialeseconmicas,socialesy
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disponibilidadderecursosmateriales,yc)lasconsecuenciasdiferencialeseconmicas,socialesy
sanitariasdelamalasaludparalosgruposylosindividuosenunaposicindemayoromenor
ventaja.
IDENTIFICACINDELOSDETERMINANTESSOCIALESDELASALUD
Loscomponentesbsicosdelmarcoconceptualdelosdeterminantessocialesdelasalud(13)
incluyen:a)lasituacinsocioeconmicaypoltica,b)losdeterminantesestructuralesyc)los
determinantesintermedios.
Lafigura2.1muestralasrelacioneseinteraccionesentrelosprincipalestiposdedeterminantesy
lasvasquegeneraninequidadesensalud(14).Estemarcoindicaquelasintervencionespueden
orientarseaadoptarmedidasenrelacincon:
1)
Lascircunstanciasdelavidadiaria,incluidalaexposicindiferencialalosfactoresque
influyeneneldesarrollodeenfermedadesenlaetapatempranadelavida,entornos
fsicosysociales,trabajoasociadoalaestratificacinsocialyrespuestasdelsistemade
atencinsanitariaalapromocindelasaludyalaprevencinyeltratamientodelas
enfermedades.
2)
Losfactoresestructurales,queabordanlanaturalezayelgradodeestratificacinsocial
enlasociedad,ascomolasnormasylosvaloresdelasociedad,laspolticaseconmicas
ysocialesenlosnivelesmundialynacional,ylosprocesosdegobernanzanacionalesy
locales(9).
Elcontextosocioeconmicoypoltico
Elcontextosocioeconmicoypolticoabarcaelconjuntoampliodeaspectosestructurales,
culturalesyfuncionalesdeunsistemasocialqueejercenunapoderosainfluenciaformativaenlos
patronesdeestratificacinsocialy,porlotanto,enlasoportunidadesdesaluddelagente(13).
Incluyelosmecanismossocialesypolticosquegeneran,configuranymantienenlasjerarquas
sociales,entreellos,elmercadodetrabajo,elsistemaeducativoylasinstitucionespolticas.
Nosoloesfundamentalreconocerlarepercusindelosdeterminantessocialessobrelasaluddelas
personasylosgruposdepoblacintambinesnecesarioconsiderarlosmecanismosporloscuales
laspolticasredistributivas,olafaltadeellas,puedenconfigurarlospropiosdeterminantessociales
delasalud.As,losmecanismosdeestratificacinsocial,juntoconloselementosdelcontexto
socioeconmicoypoltico,constituyenloquesedenominacomodeterminantessocialesdelas
inequidadesensalud(13).Loselementosbsicosquedebenconsiderarseincluyenlagobernanzay
susprocesos,laspolticasmacroeconmicas,laspolticassociales,laspolticaspblicas,losvalores
culturalesysociales,ylosresultadosepidemiolgicos.
Determinantesestructurales
Elconceptodedeterminantesestructuralesserefiereespecficamenteaaquellosatributosque
generanofortalecenlaestratificacindeunasociedadydefinenlaposicinsocioeconmicadela
gente.Estosmecanismosconfiguranlasaluddeungruposocialenfuncindesuubicacindentro
delasjerarquasdepoder,prestigioyaccesoalosrecursos.Eladjetivo"estructural"recalcala
jerarquacausaldelosdeterminantessocialesenlageneracindelasinequidadessocialesen
materiadesalud(13).
Posicinsocial
Sehademostradoquelasmejorasenlosingresosylaeducacinguardanunarelacincadavez
msfavorableconlasalud.Laocupacintambinespertinenteparalasalud,nosoloporla
exposicinariesgosespecficosenellugardetrabajo,sinotambinporquesitaalaspersonasen
lajerarquasocial.Losdatosestadsticosdesaludrevelanlainfluenciadeestetipodevariableen
lasdesigualdadesdesaludenlosdistintosnivelesdeagrupacin.
Lafigura2.2muestralospasesdelaReginclasificadosportercilesdelproductointernobruto
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Lafigura2.2muestralospasesdelaReginclasificadosportercilesdelproductointernobruto
(PIB)percpita(ajustadoparatenerencuentalainflacinylaparidaddelpoderadquisitivo)
duranteelperodocomprendidoentre1980y2010(4).Seobservaqueenlospasesdeltercilms
bajo("mspobres")elingresopromedioponderadohacambiadomuypocoalolargodeunperodo
de30aos,adiferenciadelospasesdeltercilmsalto("msadinerado"),dondesehaduplicado.
Ladisparidadentreeltercilmsaltoyelmsbajoimplicaqueladesigualdadgeneraldelos
ingresosseduplicentre1980y2010,mientrasqueelingresopromedioponderadopercpitasolo
aumentalrededorde40%enelmismoperodo.Ladesigualdaddelosingresoshaestado
creciendodeformaconstanteyaunritmomsrpidoqueelaumentodelosingresosenlaRegin.
EncuantoalaesperanzadevidaenlaRegin,fuede76,1aosen2011paratodalapoblacin,
peroenBoliviafuede69,1aosyenChilede79,2aos(7),loquerepresentaunabrechade10,1
aosdevidaentredospasesgeogrficamentecontiguos.De2001a2010,lamortalidadentrelos
nioscolombianosde1a4aosdeedadfue11,3vecesmayorenloshogaresdelquintilmspobre
queenlosdelquintilmsadinerado:7,9frentea0,7por1.000nacidosvivos,respectivamente
(15).
Gnero
Elgneropuedefuncionar,juntoconlaposicinsocialyelgrupotnico,comodeterminante
estructuraldebidoalainfluenciafundamentalquetieneenelestablecimientodejerarquasenla
divisindeltrabajo,laasignacinderecursosyladistribucindebeneficios.Ladivisindelas
funcionessegnelsexoyelvalordiferencialasignadoaesasfuncionessetraducenenasimetras
sistemticasenelaccesoycontrolderecursosdeproteccinsocialfundamentalescomola
educacin,elempleo,losserviciosdesaludylaseguridadsocial.
EnlaRegindelasAmricas,lasmujeres,comogrupo,handejadoatrsaloshombresencuanto
aescolaridadsinembargo,estaparidadrelativanosehareflejadoenotrasesferas,comolos
ingresosylarepresentacinpoltica.Revela,sinembargo,quelamatrculaescolar,un
determinantefundamentaldelasalud,seveafectadaporelgneroylaposicinsocial.
Comoseobservaenlafigura2.3,lasniasmatriculadasenlaescuelaprimariasuperanennmero
alosniosenlaescuelasecundaria,lamatrculaparaambossexosseemparejaenciertamedida,
peroenlaescuelaterciaria,esmayorentrelasniasdetodosloscuartilesdedesarrollohumano,
enparticular,elmselevado(4).
Lossiguientesejemplosilustranconmayordetalleloanterior:
Laparticipacindelasmujeresenelmercadodetrabajoesconsiderablementeinferiorquelade
loshombres.Losdatosde2009indicanqueen14de19paseslatinoamericanos,elporcentajede
mujeresqueparticipabanenelmercadodetrabajoeradeaproximadamente50%,mientrasque
en18delos19pasessecalculquelaparticipacindeloshombreserade70%,llegandoa
alcanzar80%en11delos19pasesanalizados(16).
Enlospasesdondelasmujeresformanpartedelafuerzalaboral,tiendenaestar
sobrerrepresentadasenelsectordeltrabajoinformal,dondelostrabajadorestienenengeneral
menosaccesoaprestacionesdeseguridadsocial(16).
Enloqueserefiereadisparidaddeingresosporgnero,en2009losingresospromediosdelas
mujereslatinoamericanas,comoporcentajedelosingresosdeloshombres,fluctuaronentre62%
(MxicoyRepblicaDominicana)y81%(ElSalvador)(16).
Conrespectoalaautonomaeconmica,enAmricaLatina31,8%delasmujerescarecande
ingresospropios,encomparacincon12,6%deloshombres(16).
Laproporcindemujeresrepresentadasenlosparlamentosvaraampliamenteentrelospases
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Laproporcindemujeresrepresentadasenlosparlamentosvaraampliamenteentrelospases
latinoamericanos,conunpromediode22,4%(16).
Lasdiferenciasentrelossexosnosiempredanlugararesultadosfavorablesparaloshombres.Por
ejemplo,lamayorbrechademortalidadentrelossexosestasociadaalosaccidentesyla
violencia:enlaRegindelasAmricas,latasademortalidadporestascausasentreloshombres
esde106por100.000habitantes,adiferenciade28,7por100.000habitantesentrelasmujeres
(16).
Razaygrupotnico
Ladiscriminacinylaexclusinracialytnicaafectantodaslasesferasdeoportunidadesalolargo
delavida,incluidaslasrelacionadasconlasalud.Dadoquenoesfcilconseguirdatosdesglosados
porrazaogrupotnico,laspruebasactualizadasyempricassobrelasconsecuenciasdela
discriminacinracialotnicasonfragmentariasylimitadas.
Losdatosquesepresentanenlafigura2.4(17)sobrelapoblacinactivadeBoliviaindicanqueel
grupotnicoinfluyeenladistribucindelosingresosenesepas:losindgenasbolivianos
constituyen37%delapoblacinactiva,perosologanan9%deltotaldelosingresosnacionales
derivadosdeltrabajo.
Lafigura2.5ofreceotroejemplodelpapelquelarazayelgrupotnicodesempeanenlos
resultadosdesalud(18).Alolargodecasi30aosdeseguimientodelatasademortalidad
maternaajustadaporedadenlosEstadosUnidos,seobservaquemejorenformasostenidaentre
lasmujeresblancas,perofuededosatresvecesmsaltaentrelasmujeresafroestadounidenses,
conunaumentonotableenlosltimosaos.
Adems,losdatospublicadosporlaComisinEconmicaparaAmricaLatinayelCaribe(CEPAL)
indicanqueennuevepaseslatinoamericanoshayunretrasogeneralizadoenlaescolaridadentre
losniosindgenasyafrodescendientes,encomparacinconlapoblacinengeneral(19).Enlos
EstadosUnidos,laesperanzadevidadelosafroestadounidenses,enloreferentealosindicadores
desalud,esconsiderablementemenoraladelapoblacinblanca(19).De2004a2008,por
ejemplo,aunquelatasadeincidenciadelcncerdemamafuemayorentrelasmujeresblancas
(127,3por100.000habitantes)queentrelasafroestadounidenses(119,9por100.000habitantes),la
tasademortalidadporestacausafuemayorentreestasltimas:32,4por100.000habitantes
frentea23,4paralasmujeresblancas(20).
LasdesigualdadesylasinequidadesconrespectoalcncerdemamasonevidentesenlosEstados
Unidos.Lasdiferenciasrelacionadasconeltamizaje,eldiagnsticoyeltratamientodentroyentre
lascomunidades,yentrelasmujeresderazas,grupostnicosyantecedentessocioeconmicos
distintossonpertinentesysignificativasenelcasodelaincidenciadelcncerdemama(21).
Lascondicionesdevidadiarias,comolasoportunidadesdetrabajoylascondicionesparalas
mujeresyelequilibrioentrelavidalaboralydomstica,influyenenlasituacinsocioeconmica,
queasuvezrepercuteenlosfactoresderiesgoconductualesyambientalesdelcncerdemama
(21).Unexamendelosdeterminantessocialesdelamortalidadporcncerdemamaentrelas
mujeresderazasblancaynegraindicaquelasdesigualdadessonevidentesalolargodetodoel
procesodeatencindeestetipodecncer,desdelaprevencinyladeteccinhastaeltratamiento
ylasupervivencia(22).SegnGerendyPai,lasdesigualdadesylasinequidadesestnrelacionadas
conobstculosderivadosdelapobreza,vinculadosalafaltademdicodeatencinprimaria,
factoresgeogrficos,prioridadesdesupervivenciaquecompitenentres,comorbilidades,segurode
enfermedadinadecuado,faltadeinformacinyconocimiento,modosdevidariesgosos,factoresa
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enfermedadinadecuado,faltadeinformacinyconocimiento,modosdevidariesgosos,factoresa
niveldelosproveedoresydelsistema,susceptibilidadpercibidaalcncerdemamaycreenciasy
actitudesculturales.
Lafigura2.6arrojaluzsobrelacontinuatransmisinintergeneracionaldelapobrezayde
condicionessocialesdesfavorablesenlaspoblacionesindgenas(23).SeobservaqueenGuatemala
elniveleducativoprevistoparalosniosestmuyrelacionadoconelniveleducativodelpadre,es
decir,cuantomayoreselniveldeescolaridaddelpadre,mayoreselnmerodeaosquesushijos
recibeninstruccin.Adems,enelcontextoguatemalteco,losniosindgenasestnendesventaja
conrespectoalosaosdeeducacinterminados,encomparacinconlosdemsnios(ladinos),
independientementedelniveleducativodesuspadres.
LosdatosdeGuatemalaindican,porunlado,queelniveleducativoprevisto(ylasoportunidadesen
lavida)paralosniosladinos(mestizos)estfirmementecorrelacionadoconlaeducacindel
padre,esdecir,lospadresquehanrecibidomseducacinpuedenesperarquesuprogenietambin
larecibasinembargo,estonoesvlidoparalosniosindgenas.Elnmerodeniosindgenas
matriculadosenlaescueladisminuyeconformeaumentaelnmeropromediodeaosde
escolaridad,loqueindicaqueabandonanlosestudiosantes.Estefenmeno,queHermida(23)
denominatransmisinintergeneracionaldeladesigualdadeducativa,reproduceladesigualdad
educativaentredosgeneracionesysevecomplicadoporlasinequidadesenrazndelgrupotnico
yelgnero.
Accesoalaeducacin
En2010,laRegindelasAmricasensuconjuntotenaunatasaelevadadeaccesouniversalala
enseanzaprimaria,aunquehabadiferenciasdeunpasaotromientrasqueelaccesoala
educacinpreescolarerauniversalenalgunospases,enotroserabajo(alrededorde30%)y
desigual(19).Adems,haydiferenciaspronunciadasentrelaszonasurbanasyrurales,yenlos
gruposindgenas(19).
Lafigura2.7ilustralascondicioneseducativasenalgunospasesdelaRegindelasAmricas.La
tasadealfabetizacinmediaenlaReginesde93%ylamediadelaperseveranciaenlaescuela
hastaelquintogrado1Laperseveranciaenlaescuelahastaelquintogrado(porcentajedelacohorte
quellegaalquintogrado)eslaproporcindeniosinscritosenelprimergradodelaescuela
primariaquelleganalquintogrado.esaproximadamente90%.Lastasasnetasdeasistenciaala
escuelaprimaria,secundariayterciariason94%,70%y25%,respectivamente,loquedestacala
faltadecontinuidadenlaescolaridadamedidaquelaspersonasalcanzansuedadproductiva.La
brechaenlaeducacinterciariaentrelospasesesdelordendeochovecessuperiorenlos
cuartilesmsaltosfrentealosmsbajosdeldesarrollohumano,comopuedeobservarseenla
figura2.8(24).
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Haydiferenciaspronunciadasconrespectoalafinalizacindelaescuelasecundariaporquintilde
ingresos,sexoyresidenciarural.Enloreferentealosingresos,porejemplo,enelquintilms
pobrelatasadefinalizacindelaescolaridadfuede23%entreloshombresyde26%entrelas
mujeres,yenelquintilmsadineradofuede81%y86%paraloshombresylasmujeres,
respectivamente.Eldesequilibrioserevierteenlascomunidadesruralesindgenas,dondelatasa
definalizacinesde22%entreloshombresy20%entrelasmujeres(19).Losdatosprobatorios
indicanquelasdesigualdadesmsgravesobservadasenlosnivelesdeeducacinporingresosy
porresidenciaurbanafrentearesidenciaruraldanlugaraunciclodepobrezaqueseperpetaas
mismo,yaquelasfamiliasconmenoseducacinpresentanunmayorriesgodedesnutricininfantil
ydeembarazosentreadolescentes(19,25).
Laeducacintambindeterminalasoportunidadesdeempleo,losingresosfamiliaresyla
participacinenlosprogramasdeproteccinsocial.Adems,estosfactoresinfluyenmuchoenla
accesibilidadalosserviciosdesalud,demaneraquenoessorprendentequelasfamiliascon
menoseducacintenganpeoresresultadosdesalud.EnBolivia,latasademortalidaddelos
menoresde5aosfue3,1vecesmayorentrelosniosdemujeressineducacinqueentrelos
niosdemujeresconalmenosescolaridadsecundaria(134,2frentea43,6por1.000nacidosvivos)
enelperodode1999a2008(15).
Accesoalempleo
AmedidaqueAmricaLatinayelCaribeentranenunperodocaracterizadoporunabonificacin
demogrfica,laeconomayelmercadodetrabajotambincambian.Elaumentodelapoblacinen
edaddetrabajar(personasde15a64aosdeedad)durantelosltimosdeceniosyelaumentode
laurbanizacinhanrepercutidosobrelaeconomayelmercadodetrabajodelaRegin,aligual
quelohanhecholaglobalizacinylacrisiseconmicade2008.Lossectoresquesiemprehaban
sidofuertes,comoelagrcolayelmanufacturero,hanempezadoadecaerenlaReginyla
creacindetrabajossehaconcentradoenelsectordeservicios.
LosdatosmsrecientesindicanunaumentodelastasasdesubempleoydesempleoenlaRegin,
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LosdatosmsrecientesindicanunaumentodelastasasdesubempleoydesempleoenlaRegin,
consecuenciadequelaproporcindelapoblacinenedaddetrabajarhaaumentadoenmediode
lacrisiseconmicamundial.Enestascircunstancias,elsectorinformalhaprosperadoytenido
consecuenciasimportantesparalostrabajadoresqueemplea(4).Lasconsecuenciasson
generalizadas,yaquegranpartedelafuerzalaboraldelaRegintrabajaenelsectorinformal,ya
seaennegociosinformalesomediantearreglosinformalesconcompaasformales.Secalculaque
elsectorinformalemplea70%delafuerzalaboralenunpaslatinoamericanocaracterstico(26).
Lanaturalezadelsectorinformalvaradeunpasaotro,perolosdatosprobatoriosindicanque,
independientementedelpas,tiendeaemplearalsectormsnecesitadodelapoblacin,incluida
unagranproporcindemujeres.Dadoqueelempleoenelsectorinformalsuelelimitarelaccesoa
beneficioscomolaproteccinsocialolosplanesdesaludyjubilacin,lostrabajadoresdeeste
sectorsonmsvulnerablesalapobrezaynotienenaccesoalaatencindesalud.Porotrolado,el
empleoenelsectorinformalpuedepredisponeralamalasalud,yaquesehademostradoquela
inseguridadlaboraltieneefectosnegativossobrelasalud(9).
UnestudiosobrelascondicionesdetrabajoylasaludmentalenMxico,realizadoconayudadelas
encuestaslongitudinalessobrelavidafamiliarenMxico(MxFLS),ofreceunbuenejemplo.Al
analizarselamovilidadlaboralylaconstanteinseguridadenelempleoenrelacinconcambiosen
lasmedidasdesaludmental(27),seencontrquelastransicionesdentroyfueradelempleo
parecenrelacionarseconelbienestardesaludmental:lostrabajadoresconsalariosbajosque
experimentanmsinseguridadenelempleopresentanmssntomasrelacionadosconlasalud
mental,entreellos,insomnioyansiedad(27).
Enlaeconomaactual,determinadosgruposestnmsdesfavorecidosqueotros.Unanlisisenque
secomparaeltrabajoremuneradoconelnoremuneradoindicaquelajornadalaboraldelas
mujeresesmslargaqueladeloshombresenEcuador,lasmujerestrabajanunpromediode77
horasalasemana,mientrasloshombrestrabajan62horasenMxico,lasmujerestrabajan59
horasalasemanayloshombrestansolo48horas(28).EntodalaRegin,lacargadelaatencin
domiciliariasiguerecayendoenlasmujeres,loquelimitadrsticamentesucapacidadpara
participarenlaeconomaadems,latasadedesempleourbanaessistemticamentemselevada
entrelasmujeres.Losdatostambindemuestranquelasmujeresenlosquintilesdeingresos
inferioresestnespecialmentedesfavorecidas,yaqueamenudonopuedencostearayudaexterna
paraasistenciadomiciliaria.Porotraparte,lasmujeressiguenpredominando,encomparacincon
loshombres,enlosempleosdelossectoresdebajaproductividadcomoelagrcola,elindustrial,
detransporteycomercio,loquelimitasuaccesoatrabajosdeingresosmselevadosyaumentala
diferenciadeingresosqueyaexisteentrelossexos.
Lacrecientebrechadeingresosquesevieneformandodurantelosltimos30aosilustralas
inequidadesentodoelgradientesocial,nosoloentrelosextremos.EnvariospasesdelaRegin,
lapobrezapersisteenmuchosquintiles.EnNicaragua,porejemplo,secalculaque42,5%dela
poblacinvivaconmenosdeUS$2,5pordaen2009,yenelvecinopasdeHonduras,39,4%de
lapoblacinvivaconesacantidad(29).
EntodalaRegin,elniveleducativodesempeaunafuncinimportanteenladeterminacindelos
ingresoslaboralesylaseguridaddelempleo.Laspersonasconmsde12aosdeescolaridad,a
menudoprocedentesdeloshogaresenlosquintilessuperiores,siguenteniendosueldos
considerablementemayoresqueotrostrabajadores,ascomomayorseguridaddelempleo.
Adems,losdatosindicanqueladisparidadentrelostrabajadoresconunnivelintermediode
educacin(9a12aosdeescolaridad)yaquellosconunnivelmnimo(menosde8aosde
escolaridad)escadavezmenor.Perosibienlabrechaentreestosgruposseestcerrando,el
anlisisindicaqueestonosedebeaunaumentodelsalariodelostrabajadoresmenoscalificados,
sinoaunareduccindelsalariodeaquellosconnivelesintermediosdeeducacin.Laampliacinde
losesfuerzosenmateriadeeducacinenlaReginhadadolugaraqueunaproporcinmayorde
trabajadoresalcanceunniveldeeducacinintermedio,loqueasuvezhaoriginadounamayor
competenciaporlosempleosqueexigenaptitudesdenivelintermedio.
Determinantesintermedios
Losdeterminantesestructuralesoperanmediantelosdeterminantesintermediosdelasaludpara
producirresultadosdesalud.Losdeterminantesintermediossedistribuyensegnlaestratificacin
socialydeterminanlasdiferenciasencuantoalaexposicinylavulnerabilidadalascondiciones
perjudicialesparalasalud.
Lasprincipalescategorasdedeterminantesintermediosdelasaludsonlascircunstancias
materiales,lascircunstanciaspsicosociales,losfactoresconductualesybiolgicos,lacohesin
socialyelpropiosistemadesalud.Acontinuacinseproporcionanejemplosdecadaunadeestas
categoras:
Circunstanciasmateriales:calidaddelaviviendaydelvecindario,posibilidadesdeconsumo
(mediosfinancierosparaadquiriralimentossaludables,ropaapropiada,etc.)yelentornofsico
detrabajo.
Circunstanciaspsicosociales:factorespsicosocialesdetensin,circunstanciasdeviday
relacionesestresantes,apoyoyredessociales.
Factoresconductualesybiolgicos:nutricin,actividadfsica,consumodetabaco,drogasy
alcohollosfactoresbiolgicostambinincluyenlosfactoresgenticos.
Cohesinsocial:laexistenciadeconfianzamutuayrespetoentrelosdiversosgruposy
sectoresdelasociedadcontribuyealamaneraenquelaspersonasvaloransusalud(30).
Sistemadesalud:exposicinyvulnerabilidadalosfactoresderiesgo,accesoalosserviciosy
programasdesaludparamediarlasconsecuenciasdelasenfermedadesparalavidadelas
personas(14).
LasTresMegatendenciasEnLaReginDeLasAmricas
EnlaRegindelasAmricassedistinguentresmegatendencias,asaber:unatransicin
demogrficacaracterizadaporunaproporcincrecientedejvenesypersonasmayores,unamayor
migracinyuncrecimientourbanorpido.
LATRANSICINDEMOGRFICAYELGRADIENTESOCIAL
Lacombinacindelaumentodelaesperanzadevidayladisminucindelatasadefecundidadhan
cambiadodeformaextraordinarialacomposicindemogrficadelaRegindesdeladcadade
1950.Entre1950y2000,lapoblacindeAmricaLatinayelCaribeaumenttresveces,pasando
de175millonesamsde515millones.Seprevqueentre1950y2050laesperanzadevida
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de175millonesamsde515millones.Seprevqueentre1950y2050laesperanzadevida
aumente56%enAmricaLatinayelCaribey21%enAmricadelNorte(7)enotraspalabras,se
prevqueunapersonanacidaen2050enAmricaLatinayelCaribeviva29aosmsqueuna
nacidaen1950,yqueunanacidaen2050enAmricadelNorteviva15aosmsqueunanacida
en1950(31).
LadisminucindrsticadelatasadefecundidadenlaRegin,combinadaconelenvejecimientode
lapoblacin,hacenqueAmricaLatinayelCaribesealareginendesarrolloconlamenortasade
crecimientoprevistopara2050(32).LatasatotaldefecundidadenlaReginesdealrededorde2,3
niospormujer(32)yseprevquedisminuyaacercade1,9niospormujerpara2030(33).
Aunquelastasasdefecundidadsiguensiendomayorenlosnivelesinferioresdeingresos,la
contribucinalapoblacintotalesevidenteenlostercilesmselevados.Sinembargo,la
disminucindelatasadefecundidadnoeshomogneaenlaReginyfluctaentre1,3ycasi4
niospormujer.
Ladistribucindelapoblacinysucomposicinporedadessondeterminantescrucialesdelos
serviciossociales,econmicosyrelacionadosconlasalud(34),comoseilustraenlafigura2.9.
Lafigura2.9muestraunasituacindemogrficadistintivaparacadaunodelostresgruposde
ingresoscuantomenoreslaposicinenelgradientedeingresos,mayoreselretrasodela
sociedadconrespectoalatransicindemogrfica(4,35).Aunquede1980a2010huboavancesen
latransicindemogrficadelastressituaciones,lasdesigualdadespersisten.Aspues,enloquese
refierealadistribucindelosingresos,lamayordiferenciaobservadaestenladistribucinpor
edades.En2010,porejemplo,eltercilmspobredelaRegindelasAmricastienelamisma
formaqueeldelospasesdeingresosmedianos30aosantes,loqueindicaquesibienla
transicindemogrficahaavanzadodeformaimportantedesdeeldeceniode1980,ladistribucin
delosingresosenelcasodeltercilmspobrenohacambiadoenelmismogradoqueladelos
tercilesmediosymsadineradosestosignificaquelospobresantienenque"ponersealda"en
cuantoaingresos.
Lapoblacinactualde15a24aosdeedaddeAmricaLatinayelCaribe,quesuma
aproximadamente205millonesdepersonas,nuncaanteshabasidotannumerosa(35).Este
dividendodemogrficopodraserunrecursorealparalaReginentrminoseconmicos,siempre
ycuandosecumplanlasexigenciasdelosjvenesenmateriadeeducacin,serviciosdesalud,
empleoyotrosdeterminantessociales.
LacrecientepoblacindepersonasmayorestambinesunatendenciaimportanteenlaRegin,y,
juntoconlatasadefecundidaddecreciente,tieneconsecuenciasparalasituacineconmica,social
ysanitariadeloshabitantesdelaRegin.Aunquelaspersonasvivenmstiempoquenunca,no
necesariamentevivenmejor.Lavejezestcadavezmslastradaporlasenfermedadescrnicasy
lasdiscapacidades,queasuvezsetraducengeneralmenteenmayorescostosdeatencindesalud
ydelargoplazo,yaumentanlacargadelasfamiliasquecuidandesusfamiliaresmayores.La
faltadesistemasdepensionesfiablesenlospaseslatinoamericanosycaribeoscontribuyeal
porcentajedeancianosquevivenenlapobreza.Unavezms,lasdiferenciassonpatentesenla
Regin.
Comoseobservaenlafigura2.10,elgradientesocial,definidoporlostercilesdeingresos,
tambinreproduceungradienteenelndicedeenvejecimiento(porcentajedelapoblacindems
de65aosconrespectoalporcentajedelapoblacindemenoresde15aos)(4,35).Cuanto
mayoreselgradientesocial,msavanzadoeselprocesodeenvejecimientoenlapoblacin,loque
asuvezaumentaladependencia.En2010,secalculquelarazndedependenciatotal
(dependenciaeconmicadelaspersonasmenoresde15aosydelasmayoresde64aos)erade
53,3enAmricaLatinayelCaribe,yde49,0enAmricadelNorteseprevqueen2050aumente
a57,0y67,1,respectivamente(35).Enotraspalabras,entodalaReginhabadospersonas
econmicamenteactivasporpersonaeconmicamenteinactivaen2010,yseprevquepara2050
laproporcinseade1,5a1.
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ValelapenasealarquelastasasdedependenciamselevadasenlaReginseobservanenlos
escalonesinferioresdelaescalasocial,segnsedefineporelniveldeingresos(vaselafigura
2.11).Enlafigura2.11seapreciaque,sibienlaproporcindelapoblacinqueestenvejeciendo
esmayorenlospasesmsricosdelaRegin,lamayortasadedependenciadelospasesms
pobrespuededeberseaotrosfactoresademsdelaedad(35).Estosignificaquelacarga
econmicaesmselevadaentrelaspersonasconlosingresosmsbajosylosdatosapuntanaque
estopuedeperpetuarelciclodelapobreza.
Lastendenciasenlatasadedependenciadelosancianos(uncomponentedelatasade
dependenciatotal)tambinsondignasdemencin.En2010,enAmricaLatinayelCaribehaba
9,4personasenedadeconmicamenteactivaporpersonade65aosoms,yseprevqueen
2050estaproporcincaera3,3personasenedadeconmicamenteactivaporpersonade65aos
omslosdatoscorrespondientesaAmricadelNorteson5,1y2,8,respectivamente.Estosdatos
indicanquelosadultosmayorespuedensermsvulnerablesenloqueserefierealaatencinsino
seadoptanmedidassociales.
CRECIMIENTOURBANO
ElsigloXXIsehacaracterizadoporelaumentodelnmerodemegaciudades,quehadadolugara
unanuevatendencia,elcrecimientode"megarregiones".AmricaLatinayelCaribeyaeslaregin
msurbanizadadelmundo:77%desushabitantesresidenenlaszonasurbanas(vaselafigura
2.12)yseprevqueesteporcentajesigaaumentandoenlosprximosaos.LasNacionesUnidas
pronosticanquepara2025,nuevedelas30ciudadesmsgrandesdelmundoestarnenAmrica:
Bogot,BuenosAires,Chicago,Lima,Losngeles,CiudaddeMxico,laciudaddeNuevaYork,So
PauloyRodeJaneiro(36).
http://www.paho.org/saludenlasamericas2012/index.php?option=com_content&view=article&id=58%3Ahealthdeterminantsandinequalities&catid=24%3
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Delasnuevemegaciudadesmencionadas,seisestarnenlospasesclasificadoscomoen
desarrollo,asaber:Argentina,Brasil,Colombia,MxicoyPer.Losdatosprobatoriosindican,cada
vezms,queelaumentodeloscentrosurbanosconllevaunaumentodelasinequidades.Por
ejemplo,lasprincipalesciudadesdelosEstadosUnidos,comoAtlanta,Washington,D.C.yNueva
York,presentanlosgradosmselevadosdedesigualdadenelpas,similaresalosdeAbidjn,
NairobiySantiago.Adems,haydiferenciasdentrodelaRegin:enBelice,GuatemalayPerms
de50%delapoblacinurbanaviveenbarriospobres,mientrasesaproporcinesmenorde10%
enBarbados,Chile,GuyanayUruguay(37).
Tambincabesealarquelamortalidadinfantilvarade6,5%enunazonacentraldelazona
metropolitanadeBuenosAiresa16%enotraszonas.As,hayinequidadesdentrodelaspropias
ciudades,loquequedademostradoanmsenBolivia,donde93%delosniosqueresidenenlas
ciudadesylospueblospequeosestnmatriculadosenlaescuelaprimaria,encomparacincon
68%enlacapitalyotrasciudadesgrandes,y72%enlaszonasrurales(37).Apesardequeel
crecimientourbanosiempresehaconsideradosignodeexpansineconmicayprosperidad,cada
vezseasociamsconloquehavenidoaconocersecomo"penalizacinurbana".Esteconcepto
consideralasnotablesinequidadesenmateriadesaludqueaquejanalosresidentesdelosbarrios
pobresdelasciudades,encomparacinconlaspersonasquevivenenotrosbarriosurbanose
inclusoenlaszonasrurales(38).
Dadoqueenloscentrosurbanosseconcentranlosrecursos,sucrecimientosindudabrindams
oportunidadesdeparticipacinsocialypoltica,ascomoaccesoalosmediosdecomunicacin,ala
informacin,alatecnologayalempleo.Laszonasurbanastambinaumentanelaccesodel
personalsanitarioalosgruposdepoblacindestinatariosyproporcionanalosresidentesmayor
disponibilidaddeserviciosdeaguapotable,saneamiento,educacin,establecimientosdesaludy
transporte(39).Laconcentracindelapoblacinylosrecursosenlaszonasurbanastambin
promuevelaequidaddegnero,alofreceralasmujeresmayoresoportunidadesdeincorporarsea
lafuerzalaboralyalasredesdeapoyosocial(39).Comparadasconlaszonasrurales,lasciudades
tambinofrecenalasmujeresmejoresestablecimientoseducativosymsopcionesdiversasde
trabajo,quepuedenayudarlesaromperelciclodelatransmisinintergeneracionaldelapobreza.
Noobstante,laurbanizacinnoplanificadatambinpuedeexacerbarlasdesigualdadessocialesal
exponeralosresidentesaunamayorcontaminacindelaireyaunaescasezdelosservicios
bsicos.Eldesarrollourbanoincontroladotambinpuedeaumentarlapropagacindeentornosque
nosonpropiciosparalasaludyquepuedenllevaraunmododevidasedentarioyalaadopcinde
regmenesalimentariosmalosparalasalud,quesonriesgosconocidosparalasenfermedades
cardiovasculares,ladiabetesyotrasenfermedadesnotransmisiblesqueafectandemanera
excesivaalosresidentespobresyalosancianosdelasciudades(40).EnlaRegindelas
Amricas,lasenfermedadescrnicasnotransmisiblesrepresentan74%delosaosdevida
ajustadosenfuncindeladiscapacidadquesepierdenenloscentrosurbanosylaobesidadest
claramenteenaumentoyentrelosniosesteaumentonotieneprecedentes(40).
SegnuninformedelProgramadelasNacionesUnidasparalosAsentamientosHumanos(37),la
incidenciarelativadelapobrezaurbanaenlaRegindisminuyde41%en1990a29%en2007,
peroelnmeroabsolutodepobresenlasciudadesaumentde122millonesa127millonesdurante
elmismoperodo,unaumentoasociadoalcrecimientourbano.Estefenmenoseexplica,porun
lado,porlaincidenciaelevadadelapobrezaenelcampo,quehaincitadoalapoblacinrurala
migraralaszonasurbanasy,porelotro,porelavancedelaglobalizacin,quehaquitadoa
algunasciudadesypaseslacapacidaddecompetireficazmenteymantenernivelesadecuadosde
remuneracindelosempleosurbanosquevayanalapardelcrecimientodelapoblacin.
MIGRACIN
LospatronesdemigracinestncambiandoelperfilepidemiolgicodeloshabitantesdelaReginy
loscambiosdelaspoblacionesruralesaurbanassonunadelastendenciasmigratoriasms
importantes.SeprevqueCostaRica,ElSalvador,Hait,Honduras,PanamyParaguaytendrnel
mayorcrecimientodepoblacinurbanaentre1990y2030(36).
Lamigracinpuedeperturbarlossistemasdeapoyosocialyconduciraaislamientosocial,ausencia
odisminucindeproteccinsocial,cambiosdeposicinsocialyempleo,ydesempeolaboral
deficiente.Losmigrantessuelenafrontardificultadesparticularesdesaludysonvulnerablesa
diversosriesgosdesaludfsicaymental.Apesardeello,sesabepocodesusnecesidades
particularesenmateriadesalud,lacomunicacinentrelosproveedoresdeatencinsanitariaylos
migrantessiguesiendoinsuficienteylossistemasdesaludnoestnpreparadosparaatender
adecuadamenteaestegrupodepoblacin.Estasituacinseagravaporlasdificultadesquelos
migrantesafrontanparacomprendersusderechoshumanosyobteneraccesoalosserviciosde
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migrantesafrontanparacomprendersusderechoshumanosyobteneraccesoalosserviciosde
saludyotrosserviciosbsicos,yporelhechodequesonrelegadosatrabajosmalpagadosya
menudopeligrososlosproblemasmsgravesafectanalosmigrantesindocumentados,alas
vctimasdelatratadepersonasyalossolicitantesdeasilo.Estafaltadeconocimientoseatribuye
principalmentealaescasezdedatos(41).
Desde1990,AmricaLatinayelCaribetambinhanexperimentadounaumentoconstantedel
nmerodepersonasquesevandelareginentre2005y2010,elnmeronetodemigrantes
(inmigrantesmenosemigrantes)fuenegativo(5.232.729)(42).Aunquenotodospasestienenun
nmeronetonegativodemigrantes,lamayoradelospaseslatinoamericanosycaribeos
notificaroncifrasnegativas.Delosnuevepasesquenotificaroncifraspositivas,cincoeran
caribeos(Aruba,AntillasNeerlandesas,Bahamas,BarbadosyGuayanaFrancesa)ysolocuatro
estabanfueradeestasubregin(CostaRica,Chile,PanamyVenezuela)(43).
Enlamedidaenquepuedanhacersegeneralizacionesconlainformacindisponibleentodoslos
pasesygruposmigrantes,losmigrantesparecensermsvulnerablesalasenfermedades
transmisibles,alasenfermedadesocupacionalesyaunamalasaludmental.Lavulnerabilidadse
debe,enparte,acondicionesdevidadesfavorables,empleoprecarioyaltraumaquepuedeestar
asociadoadiversascausasdelamigracin.
UnestudiorecienterealizadoporlaFacultaddeMedicinadelaUniversidaddeCaliforniaenDavisy
elInstitutoNacionaldePsiquiatradeMxico(44)revelqueesmuchomsprobablequelos
mexicanosquemigranalosEstadosUnidosexperimentenepisodiosimportantesdedepresiny
ansiedadquelosquenomigran.Elestudiocomparalosmigrantesconfamiliaresdelamisma
edadquepermanecieronenMxicoydeterminqueduranteelperodoposteriorinmediatoasu
llegadaalosEstadosUnidos,laprobabilidaddequepadecieranunprimerepisodiodetrastorno
depresivoodeansiedaderacasidosvecesmayor(razndeprobabilidadesde1,8)queladesus
familiaresquenomigraban.Resultainteresanteconstatarqueelriesgoelevadoafectcasi
exclusivamentealosdosgruposdemigrantesmsjvenes(18a25aosy26a35aosenel
momentodelestudio).Elmayorriesgofueexperimentadoporlosmigrantesmsjvenes,que
tenande18a25aosdeedadenelmomentodelestudio:laprobabilidaddequepadecieranalgn
trastornodepresivofuede4,4(casicuatrovecesmayorqueladequienesnomigraron),en
comparacincon1,2paratodalamuestra.Enestegrupodeedad,laprobabilidaddeexperimentar
untrastornodeansiedadentrelosmigrantesfuede3,4(casitresvecesymediamayorquelade
quienesnomigraron),encomparacincon1,8paratodalamuestra.Esprobablequelosmigrantes
experimentenunaampliagamadeproblemasmentalesqueseagravanporelestrsadicionalque
suponelaprivacindesusderechospolticos,socialesyeconmicos(44).
ElGradienteSocialEnLaSaludDeLasAmricas
Enestaseccinseexaminanlaspruebassistemticasdelaestratificacinsocialdelas
desigualdadesdesaludentreydentrodelospasesdelaRegin.Seexaminanlascuestiones
relacionadasconelgradientesocialenlasaludencuantoalaesperanzadevidaylas
desigualdadeseinequidadesenmateriadesaludqueaumentanelriesgodemorirdeenfermedades
transmisibles,enfermedadesnotransmisiblesylesiones.Asimismo,sedescribenlasdesigualdades
desaludalolargodelgradientesocialenloreferenteamorbilidad(incidenciaycargadelas
enfermedades)yaccesoalosserviciosdeatencinsanitaria.Sepresentan,enlamedidaenquela
disponibilidaddedatoslopermite,pruebasdelasdesigualdadesylasinequidadesenmateriade
saludentreydentrodelospases.
LAESPERANZADEVIDAALNACERYLOSGRADIENTESDELATRANSICIN
EPIDEMIOLGICA
Engeneral,lastasasdemortalidadparatodaslascausassedistribuyensocialmenteenlaRegin.
Desdehacemuchotiemposesabequehayunadiferenciaentrelossexosenlamayoradelos
datosdemortalidadyesperanzadevida.Enlafigura2.13seapreciaunatendenciaclaraenla
distribucindelastasasgeneralesdemortalidadenlospasesestratificadosporcuartilesdendice
dedesarrollohumanolabrechageneralentreloscuartilesdelosextremosesde1,9por1.000
habitantes(7,24).Asimismo,sedestacalahomogeneidaddelosdoscuartilesinferiores.
Unodelosmejoresindicadoresdisponiblesactualmenteparaabordarlasaludyelbienestarenla
sociedadeslaesperanzadevidaalnacer.Casitodoslospasescuentanconestosdatos
demogrficosbsicosydemortalidadparacalcularelnmerodeaosquesepuedeesperar,por
trminomedio,queunrecinnacidoviva.Esteindicadorpuedeexplorarsecondistintasvariables
pararevelarelgradientesocial.Enlafigura2.14,porejemplo,seobservaelgradientesocialen
funcindelaccesoalagua.EnlospasesdelaRegindondelaposicinsocialesavanzadaenlo
querespectaalaccesoalagua,laesperanzadevidaalnaceresmayorqueenlospasesde
posicionessocialesinferiores.
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Lafigura2.15muestralarelacinentrelaesperanzadevidaylasituacineconmicatransversal,
segnlodeterminadoporlosingresosajustadosporparidaddelpoderadquisitivo($PPP)encuatro
momentosdelperodocomprendidoentre1980y2008enlaRegindelasAmricas.Seobserva
queunavezquelosingresosponderadossegneltamaodelospasesmejoran,laesperanzade
vidaaumenta.Coneltranscursodeltiempo,losingresosaumentanylasmuertesprematuras
disminuyenlaforma,ladistribucinylatendenciadelaesperanzadevidatambincambianalo
largodelgradientedeingresos,yladesigualdadenlaesperanzadevidaenfuncindelnivelde
ingresostambindisminuye.En1980habaunabrechade18aos(74frentea56)entrelospases
delosextremosdelgradientedeingresosestabrechaseredujoa11aosen2008(80frentea
69).
Lacombinacindecambiosdemogrficos,aumentodelasupervivenciaycambiosenloscontextos
social,conductualyambientalimpulsalatransicinepidemiolgica.Enlafigura2.16semuestran
loscambiosenlatransicinepidemiolgicaportercilesdeingresos(4,45).Elaumentode8%enla
tasaproporcionaldemortalidadporenfermedadesnotransmisiblesenlospasesdeltercilsuperior
deingresoseslamayordiferenciaqueseobservalosaumentosenlospasesdeingresos
medianosybajosfueronde5,4y6,1,respectivamente.
Cuandoseconsideranlastasasdemortalidadajustadasporedad,causaycuartilesdendicede
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Cuandoseconsideranlastasasdemortalidadajustadasporedad,causaycuartilesdendicede
desarrollohumano,lospasesdelaReginsedistribuyendeotramanera.Comoseobservaenla
figura2.17,ladiferenciaentrelastasasdemortalidaddeloscuartilesdeingresosmsbajosyms
elevadosesde2,78paralasenfermedadestransmisibles,0,8paralasneoplasias,0,73paralas
enfermedadescerebrovasculares,3,3paraladiabetessacarinay2,1paratodaslaslesiones.El
casodelasenfermedadescerebrovascularesyladiabetespuededenotarproblemasdeaccesoa
atencinadecuada(24,45).
ENFERMEDADESTRANSMISIBLES
LatuberculosisesunacausaimportantedemorbilidadymortalidadenAmricaLatinayelCaribe,
yrepresentaungrancostoeconmicoparalaRegin(46).Laspersonasquevivenenlapobrezay
lasafectadasporelhacinamiento,ladesnutricinylainadecuadaventilacinsonmssusceptibles
decontraertuberculosisytambintienenmayoresprobabilidadesdecarecerdeaccesoalos
serviciosdediagnsticoytratamiento.
EnlaRegindelasAmricas,comoenlamayorpartedelmundo,latuberculosissediagnostica
msfrecuentementeenloshombres(62%deloscasos)laproporcindehombresafectadospor
mujeresde1,6,perovaraconsiderablementeentodalaRegin,demsde3enTrinidadyTabago
apocomsde1enHait(46).Porotrolado,mientrasqueenPerlamayoradelospacientescon
tuberculosismultirresistentesonhombres(1,53hombrespormujer)(47),losestudiosrealizados
enotrasregionesdelmundoindicanquelatasadeconversindelatuberculosisordinariaala
tuberculosismultirresistenteesigualentrelasmujeresyloshombres,obien,mayorentrelas
mujeres(48,49,50).Estasvariacionesindicanquelasdiferenciasentreloshombresylasmujeres
enrelacinconlainfeccintuberculosatienensusracesenlasnormassocialesylascondiciones
estructuralesorientadasporelgnero.Adems,lospocosdatosprobatoriosdisponiblesindicanque
latasadeinfeccinportuberculosisesmayorenlascomunidadesindgenasyqueladiscriminacin
ylaestigmatizacinlimitanelaccesodesusmiembrosalosserviciosdetratamientoyatencinde
estaenfermedad.
Lafigura2.18muestraungradienteclaroenlatasadeincidenciadelatuberculosisenlaReginde
lasAmricasporcuartilesdedesarrollohumanocuantomselevadaeslaposicindeuna
poblacindadaalolargodelgradientesocialregional,menoreselriesgodequeaparezcaun
nuevocasodetuberculosis.Elgradodedesigualdadenelriesgodecontraertuberculosisentodoel
gradientesocialdelaRegin,segnlodefinidoporeldesarrollohumano,esenorme(ndicede
concentracinensalud=0,44).Comoindicalacurvadeconcentracin(grficodelaparte
derechadelafigura2.18),enel20%inferior(ladoizquierdodelejedelasx)recaelacargade
msdelamitaddetodosloscasosnuevosdetuberculosisenlaRegin,mientrasqueenel20%
msalto(osea,elquintildelpasquetieneeldesarrollohumanomselevado)solorecae5%de
loscasosdetuberculosis.Dehecho,seobservaquealmenos30%detodosloscasosde
tuberculosisenlaReginestnconcentradoseneldecilmsbajo(esdecir,10%)deldesarrollo
humano.EstosdatosindicanquelatuberculosisenlaRegindelasAmricasesunaenfermedadde
lapobreza,laexclusinsocialylafaltadeoportunidadesparaeldesarrollohumano,quesonlas
causasdelascausas.
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ENFERMEDADESNOTRANSMISIBLES
Lasenfermedadesnotransmisibles(ENT)comolasenfermedadescardiovasculares,ladiabetes,el
cncerylasenfermedadesrespiratoriascrnicassonlacausadeunacargademorbilidad
considerableenlaRegindelasAmricasydeunos3,9millonesdedefuncionesalao.
Representan76%delasdefuncionesenlapoblacintotaldelaReginy29%delasdefunciones
entreloshombresylasmujeresmenoresde70aos(45).Adems,lasENTrepresentan74%de
losaosdevidaajustadosenfuncindeladiscapacidad.
Silastendenciasactualescontinan,lamortalidadporENTpodraaumentarconsiderablementeen
laRegin,peseaquemuchasdeellaspuedenprevenirseengranmedidaysertratadas.Porotra
parte,lacargadelasenfermedadesnotransmisiblesnoafectaatodoslosgrupossocialesdela
mismamaneratradicionalmentesehanasociadoalariqueza,perolosdatosactualesindicanque
elriesgodepadecerlasenrealidadesmayorentrelaspersonasdenivelessocioeconmicosbajos.
Porejemplo,losclculosindicanquecasi30%delasdefuncionesprematurasdebidasalas
enfermedadescardiovascularestienenlugarenel20%mspobredelapoblacindelaRegin,en
tantoquesolo13%sepresentanenel20%msadinerado(7).Lospobrespuedentenermenos
recursosparahacercambiosdemododevida,ascomomenoraccesoaserviciosdesaludde
calidad,incluidosserviciosdeprevencinydiagnstico,tratamientoymedicamentosesenciales.
Lacargademorbilidadtambinpuedevariarsegnelgnerooelorigentnico,debidoala
exposicindiferencialalosfactoresderiesgo(comoconsumodetabaco,contaminacindelaireu
oportunidadespararealizaractividadfsica)oaexperienciasdiferencialesconlosserviciosde
salud.LoanteriorquedademostradoporelhechodequeenlaRegindelasAmricas15%msde
hombresquedemujeresmuerenprematuramenteporENT(45).Estoafectaanmsalasmujeres
porqueamenudotienenquecuidardelaspersonasconENT,generalmentesinrecibirninguna
remuneracinacambio,mientrasqueellasmismaspuedenpadecerestetipodeenfermedades.Un
estudiorecienterealizadoenEcuador,MxicoyUruguayparadeterminareltiempoquelasmujeres
yloshombresinviertenentrabajosrenumeradosynoremuneradosrevelqueloshombres
dedicanentre22%y28%desutiempoatrabajosnoremunerados,adiferenciadelasmujeres,
queinviertenentre47%y77%.Loshombresdedicande72%a78%desujornadalaborala
trabajosremunerados,encomparacincon23%a53%enelcasodelasmujeres.
LaactividadfsicaesfundamentalparaconservarlasaludyprevenirlasENT.Desdesiempre,ha
tendidoasermayorenlospasesdeingresosbajosdelaRegin,enpartedebidoaqueenesos
paseseltrabajoyeltransporteexigenunmayorgradodeactividadsinembargo,laurbanizacin
amenazaconrevertirrpidamenteesatendencia.Muchasciudadesnoestnadaptadasalos
peatones,loqueaumentaladependenciadelosresidentesurbanoseneltransportemotorizado.La
transicindeunsectorpredominantementeagropecuarioaunsectordeserviciostambinconduce
agradosinferioresdeactividadeneltrabajo(51).Yporltimo,lainversinenelestablecimiento
deespaciospblicosenlosvecindariosmspobres,enparticularenlosbarriospobresdelas
ciudades,nosueleserunaprioridad,loqueprivaasusresidentesyniosdeespacioparahacer
ejercicio.Auncuandohayaparquespblicosenlosvecindariosmspobres,generalmenteestosno
sonmantenidoscomoesdebidoosonpeligrososdebidoalosndiceselevadosdeviolenciacallejera
yalapocaproteccinpolicaca.
Conelaumentodelaobesidadinfantil,sehapuestomayorintersenaprovecharelsistema
escolarparadaraccesoalaactividadfsicayaunanutricinsaludable.Laatencinsehacentrado
enincorporarmsalimentossanosalascomidasescolares,ofrecercomidasadicionalesenla
escuelayhacerhincapienlaactividadfsica.Tambinsehandesplegadoesfuerzosparafrenarla
publicidadexcesivadelaindustriaalimentaria,queengranparteestdirectamentedirigidaalos
nios(51).Laplanificacinurbanaesotraesferaimportante,dadoquelosmunicipiostratande
combinarsuampliacinconlacreacindeespaciosexterioresydarcabidaaotrosmediosde
transporte.Lasmejorasqueserealizanalosentornosdondelaspersonasvivenpodrantener
repercusionesdeamplioalcancesobreelaumentodelasENT(51).
LAVIOLENCIAENLAREGINDELASAMRICAS
Unconjuntocomplejodefactores,comodesempleo,altogradodedesigualdadenlosingresos,
accesoreducidoalaeducacin,cadavezmenosoportunidadesdeempleo,mayordensidadde
poblacinenlaszonaspobresydivisionesurbanasentrelosdistintosgruposdeingresos,por
nombrarsoloalgunos,generanviolenciaenmuchosniveles(52).
LaviolenciaenlaReginsueleconcentrarseenlaszonasmspobresymarginadasdelas
ciudadesporejemplo,lastasasdehomicidiosonmselevadasenlaspartesmspobresdeBelo
Horizonte(Brasil),Bogot(Colombia),CiudaddeMxico(Mxico)ySantiago(Chile)(53).La
violenciatambinparecesermsfrecuenteenloslugaresdondelariquezaylapobrezaextrema
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violenciatambinparecesermsfrecuenteenloslugaresdondelariquezaylapobrezaextrema
secruzan,comoocurreenlaszonasurbanasdeBrasil,Colombia,MxicoyVenezuela(52).
Alanalizarselastasasdemortalidadporhomicidio,ajustadasporedad,enlospasesdelaRegin
(basededatosdelaOPS),tantoelgnerocomolaposicinrelativaenelgradientesocialparecen
desempearunafuncindeterminanteenlaproduccindedesigualdadesconrespectoalriesgode
homicidio.Porunlado,latasadehomicidioentreloshombresescasidiezvecesmayorqueentre
lasmujeresyporelotro,enungradientesocialdefinidoporelalfabetismoenlosadultos,el
riesgodehomicidioesexcesivo:73defuncionesmspor100.000habitantesparaloshombresenel
extremoinferiordelgradientedealfabetismo,encomparacinconlosqueseencuentranenel
extremosuperior.Estamedidaabsolutadeladesigualdades20vecesmayorqueentrelas
mujeresdehecho,casilamitaddetodaslasdefuncionesporhomicidioestninjustamente
concentradasenel20%inferiordeloshombresadultosmenosalfabetizados(figura2.19)(45,54).
LaviolenciaesgeneralizadaenlaRegindelasAmricas,perolosdatosindicanquelosfactores
quecontribuyenalasreaccionesviolentasyaseancuestionesdeactitudyconductaocuestiones
sociales,econmicas,polticasyculturalesmsgeneralespuedencambiarse,loquepermitira
prevenirlaviolenciay,loqueesigualmenteimportante,reducirlainequidadasociadaaella(55).
UnanlisisexploratoriodelosdatosdemortalidaddeVenezueladelos20ltimosaosharevelado
datossobrelosefectosdelareduccindelasdesigualdadessocialessobreelriesgodemuertepor
homicidio(figura2.20)(56).
Tantoenvaloresabsolutoscomorelativos,enlaprimeramitaddelperodoobservadotuvolugar
unareduccinnotabledeladesigualdad:elndicedelapendientedeladesigualdadyelndicede
concentracindesalud,calculadosapartirdeungradientesocialdefinidoporlosingresos,
disminuycasiacero,esdecir,hacialaigualdad.Losvaloresfueronpositivos,loqueindicaquela
desigualdadestabaconcentradaenlosescalonessuperioresdelaescalerasocialenotras
palabras,en1990habaunriesgoexcesivodemuerteporhomicidioentrelosgruposms
adinerados.Losltimosdatosprobatoriosindicanquelabrechasocialasociadaaesteindicador
estensanchndosenuevamente,peroenladireccinopuesta,esdecir,lastasasmselevadasde
homicidioafectanalaspersonasconmenoresingresos.Estasituacinilustralacomplejidaddela
determinacinsocialdelaviolenciaenunasituacindominadaportasasmediasdehomicidioque
siempreestnenaumento.
LESIONES
Enlafigura2.21seindicanlasdesigualdadesenlatasademortalidadporaccidentesdetrnsito,
segnelsexo,enlaRegindelasAmricas.Alexaminarselamortalidadporcausasexternas
ajustadaporedad,seobservaungradienteentrelostercilesdeingresosinferiorymedio,ascomo
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segnelsexo,enlaRegindelasAmricas.Alexaminarselamortalidadporcausasexternas
ajustadaporedad,seobservaungradienteentrelostercilesdeingresosinferiorymedio,ascomo
ungradientemspronunciadoeneltercilsuperior.Elgradienteesmayorenloshombresy,en
trminosgenerales,lastasasson25%menoresenlasmujeresqueenloshombres.Sinembargo,
elperfildelsuicidioesdiferente,dadoquerepresentaaproximadamente10%detodaslascausas
externasdelamortalidadenlaReginylatasaajustadaporedadindicaquealcanzasupunto
mximoenlostercilesdeingresossuperioreseinferiores.
Alanalizarselastasasdemortalidadporaccidentesdetrnsitode2007,ajustadasporedad,segn
elsexo,seobservaunatendenciaatasasmayoresentreloshombresenlaposicinsocialinferior
atasasinferioresentreloshombresdeunaposicinsocialmselevada.Engeneral,elriesgoentre
loshombresestresvecesmayorqueentrelasmujeres,yelriesgodequeunhombremueraenun
accidentedetrnsitopuededuplicarsesegnlaposicinqueocupeenelgradientesocial.
MORTALIDADMATERNA
UnavistarpidaalastasasdemortalidadmaternadelaReginindicaunas71defuncionespor
100.000nacidosvivosenelConoSur,encomparacinconunas364defuncionespor100.000
nacidosvivosenelCaribelatino,incluidoHait.EnCostaRicahayde30a60defuncionesmaternas
por100.000nacidosvivos,adiferenciadeGuatemala,dondemuerenunas290mujeres(de140a
1.600)por100.000nacidosvivos(2).
Losfactoressociales,comoelaccesoalaatencindesaludylascondicionesdevida,influyen
claramenteenladistribucindelamortalidadmaterna.Enlafigura2.22seindicaelgradientede
mortalidadmaternaporcuartildelapoblacinquetieneaccesoalagua.
Enlafigura2.23seobservaladeterminacinsocialdelamortalidadmaterna.2Lafuentededatos
sobrelosaosdeescolaridadeselconocidoconjuntodedatosdeBarroLeedelaOficinaNacional
deInvestigacionesEconmicasdeEstadosUnidos,cuyaversinmsreciente(yrenovada)del
ndicedeDesarrolloHumanoesutilizadaporelPNUD.Lafuentedelascifrasdemortalidad
maternaeslaIniciativadeIndicadoresBsicosenSaluddelaOPS,queutilizalosclculos
conjuntosdemortalidadmaternacorrespondientesalperodode1990a2008delaOMS,del
UNICEF,delFondodePoblacindelasNacionesUnidas(UNFPA)ydelBancoMundial(publicadosen
2010).Semuestranlasprofundasdesigualdadesenelriesgodemorirporcausasrelacionadascon
lamaternidad,segnlaescolaridad,sibienlabrechasocialestreducindose(54,57).En1990,
aoenquesefijaronlosObjetivosdeDesarrollodelMilenio(ODM),msdelamitaddetodaslas
defuncionesmaternasenlaRegindelasAmricas(incluidaAmricadelNorte)estaban
concentradasenelquintildelapoblacinconlaescolaridadmsbaja,mientrasquesolo6%estaba
enelquintilmseducado.En2010,elquintildelapoblacinmenoseducadatodavarepresentaba
msde35%delasdefuncionesmaternas,mientrasqueelquintilmseducadorepresentabacasi
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msde35%delasdefuncionesmaternas,mientrasqueelquintilmseducadorepresentabacasi
10%.
Elanlisistambinrevelalanaturalezanolinealdelarelacinentrelaescolaridadyelriesgode
muertematernadehecho,larelacinseinviertedemaneraexponencial:siseagregaunsoloao
deeducacinalextremoinferiordelgradientesocialdefinidoporlaescolaridadenlapoblacinde
mujeres,elefectoenlareduccindelamortalidadmaternaesconsiderablementemayorquela
mismaunidaddecambioencualquierposicinmselevadadelgradientesocial.Dadalanaturaleza
globalyexploratoriadeesteanlisis,losdatosprobatoriospuedenfavorecerlasintervenciones
educativasgeogrficamenteorientadas(esdecir,focalizadas)parareducirlamortalidadmaternay
mejorarlasaludmaterna.
MORTALIDADINFANTIL
Lasdiferenciasenlaposicinsocioeconmica,ellugarderesidenciayelgnerosereflejanenlos
resultadosdesalud,tantoregionalescomonacionales,paralosnios.Segnlasencuestas
demogrficasdesaluddelperodocomprendidoentre2005y2006recogidasporelFondodelas
NacionesUnidasparalaInfancia(UNICEF),laprevalenciadepesoinferioralnormalentrelosnios
hondureosmenoresde5aosfuede16%enelsectordelapoblacinqueocupael20%msbajo
delaescalaeconmica,encomparacincon2%enel20%msadinerado(31)enotraspalabras,
laprobabilidaddequelosniosdelsectordelapoblacinqueocupael20%msbajodelaescala
econmicapresentaranunpesoinferioralnormalfue8,1vecesmayor.Apesardelas
considerablesmejorasdelosltimosdecenios,enPerlatasademortalidadentrelosmenoresde
5aossiguesiendomselevadaenlaszonasruralesqueenlasurbanas.
Alconsiderarselastasasdemortalidadentrelosmenoresde5aosporcuartilesdendicede
desarrollohumano(figura2.24),seobservaqueelriesgodemorirantesdelos5aoses4,9veces
mayorentrelosniosdelcuartilmsbajo,loquerepresentaunexcesodemortalidadde34
defuncionespor1.000nacidosvivos(54).Elperfildeestegradienteesmuysimilaraldela
distribucindelamortalidaddemenoresde5aosporaccesoalagua,loqueapuntaalhechode
quelascondicionesambientalesinfluyenenlasdistribucionesobservadasysonunaconsecuencia
delgradientesocial.
LosdatosdeBrasililustrandequmodolaspolticasgeneralesdedistribucineconmicapueden
afectarlasaluddelosnios(figuras2.25y2.26)(58,59,60).Enlafigura2.25semuestrael
aumentodelosingresospordecildeingresosdurantetresperodos:1998a2001,2001a2004y
2004a2007.De1998a2001,todoslosdecilesdelapoblacinexperimentaronunareduccindelos
ingresos,quefuemspronunciadaenlosdecilesmsaltosymsbajos(larepercusinrelativafue
mayorenlosdecilesinferiores)de2001a2004,losdecilesdeingresosmsbajostuvieronel
mayoraumentoyde2004a2007,todoslosdecilesaumentarondeformabastanteuniforme,seal
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mayoraumentoyde2004a2007,todoslosdecilesaumentarondeformabastanteuniforme,seal
delasmejorasestructuralesintroducidasentodalasociedad.
Estasmejorassereflejaronenlaevolucindelamortalidadinfantilenelmismoperodo.EnBrasil
seredujo,porunlado,sutasademortalidadinfantildecasi40defuncionespor1.000nacidosvivos
acercade20,yporelotro,elndicedelapendientedeladesigualdad(de52a23defunciones
excesivaspor1.000nacidosvivos)entodoelgradientesocialyelndicedeconcentracindesalud
(de0,23a0,19)(52).Loanteriorreflejaunadisminucintantodeladesigualdadabsolutacomode
larelativa.
DESIGUALDADESRURALESYURBANAS
Entrelaspreocupacionesimportantesdelaspoblacionesruralesestnlosproblemasrelacionados
conelaguayelsaneamiento,ladistribucindeloscentrosdesaludyladotacindepersonalde
losestablecimientosruralesdeasistenciasanitaria.Losresidentesruralestambintienenunacarga
demorbilidaddiferentealadelosresidentesurbanos,yaqueestnexpuestosadistintosfactores
deriesgorelacionadosconlaocupacinyelentorno.Estoseobservaenelcasodelas
enfermedadestransmisibles,quesiguenaquejandoaloshabitantesdelaszonasruralesdeforma
importante,enpartedebidoaqueestnexpuestosavectoresdeenfermedadescomolos
mosquitos,sobretodosirealizantrabajosagrcolasyvivencercadezonascadavezms
deforestadas,ytambindebidoalainfraestructurainadecuada.
EnBrasil,87%delapoblacinurbanatieneaccesoainstalacionesdesaneamientomejoradas,a
diferenciadesolo37%delapoblacinrural(13).EnPer,39%delosresidentesruralesdependen
defuentesdeaguapotableinadecuadassiseconsideraquelapoblacinruralrepresentacasi
30%,estamoshablandodetresmillonesdepersonas(msde10%delapoblacin)quedependen
defuentesdeaguadecalidadinferior(13).
Enlafigura2.27seobservacmosemanifiestanlasdiversascondicionessocialesenlosentornos
ruralesyurbanos.LosltimosdatosdelcensodeSuriname(2004)indicanquelaproporcinde
residentesurbanosconeducacinterciariafue14vecesmayorqueladeresidentesrurales(6,6%
frentea0,4%),latasadedesempleofuetresvecesmayorentrelapoblacinrural,elaccesoal
aguafuecuatrovecesmayorentrelapoblacinurbanaylatasadeembarazoentreadolescentes
fue1,5vecesmayorentrelosresidentesrurales(61,62).
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Laproximidadaloscentrosdesaludesotrapreocupacinimportanteenlaszonasrurales.En
comparacinconlosresidentesurbanos,losruralestienenquerecorrerdistanciasmayorespara
llegaralosestablecimientoslocalesdeasistenciasanitariaademsderequeriruntransporte
adecuadoyasequibleentresucomunidadyelcentrodesalud,losresidentesruralestienenque
soportarunacargamayorenloquerespectaatiempoinvertidoensalud.Porotraparte,tienenque
negociarypagareltransporte,ydestinartiempodesutrabajoparadesplazarsealconsultorio,lo
quepodratraducirseenprdidasdesalariosocultivos.Enmuchoscasos,losresidentesdelas
comunidadesruralespuedenverseobligadosarecorrerdistanciastodavamayorespararesolver
problemasdesaludmscomplejos,comounaoperacinquirrgica,loquecomplicaanmslos
problemasrelacionadosconlostraslados.
ReducirLaBrechaDeEquidad:AbordarLos
DeterminantesSocialesDeLaSalud
SibienlaRegindelasAmricashasidoconsideradadesdesiemprelareginmsdesigualdel
mundo,AmricaLatinatieneunalargatradicindededicaratencinpreferentealasdesigualdades
einequidades,intentarabordarlosdeterminantesdesaludylucharporqueestosesfuerzosse
traduzcanenaccinpoltica(14).LospasesdelaReginsehanesforzadoporatenuarlos
determinantessocialesdelasaludenlassiguientesesferas:gobernanzaparaabordarlascausas
fundamentalesdelasinequidadesensalud,funcindelsectordelasalud,promocindela
participacin,accinmundialsobrelosdeterminantessocialesyseguimientodelosprogresos
realizados(8).
ELBUENGOBIERNO
Elreconocimientocrecientedequelasaluddelapoblacinnopuedemantenersecentrandola
atencinexclusivamenteenelfinanciamientoyladistribucindelosserviciosmdicos,hallevado
aalgunasinstanciasnormativasypartesinteresadasaproponermsestrategiasampliase
integradasquefomenten"lasaludentodaslaspolticas".Esteenfoqueayudaaloslderesyalas
instanciasnormativasaintegrarlasconsideracionessobrelasalud,elbienestarylaequidadenla
formulacin,ejecucinyevaluacindelaspolticasylosservicios(63).AlgunospasesdelaRegin
yahanreconocidolaimportanciadeincorporarlosdeterminantesdelasaludensusprocesosde
reformasanitariayhanadoptadounagamadecambiosenlaspolticaspblicas:porejemplo,la
reglamentacindelalcoholylosproductosdeltabaco,laampliacindesistemasdetransportems
saludables(ciclovas,caminosyvasadaptadosalospeatones),mejorasdelacalidaddelaguay
delaire,ampliacindelosserviciosdeatencinprimariadesaludymejorasalosprogramas
nutricionales.Elenfoquede"lasaludentodaslaspolticas"haayudadoatrasladarlaatencinde
losmodosdevidaindividualesydelaenfermedadalosdeterminantesymedidasmsgenerales
querepercutensobrelasaluddelapoblacin(8).
RECUADRO2.1.Ejemplosdepolticaspblicassaludablesquehantenidoxitoenla
RegindelasAmricas
Polticasregionalesparacontrolarelconsumodealcohol
En2008,semodificaronlasleyesrelacionadasconconducirenestadodeebriedadenBrasil,conel
objetivodereducirconsiderablementeellmitelegalpermitidodelaconcentracindealcoholen
sangrealconducir(Ley11.705/08,conocidacomo"toleranciacero").Despusdelaejecucinde
unaordenanzalocalqueprohbelaventadebebidasalcohlicasdespusdelas11:00p.m.enla
ciudaddeDiadema,seobservunadisminucinde30%enelnmerodehomicidiosyuna
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ciudaddeDiadema,seobservunadisminucinde30%enelnmerodehomicidiosyuna
disminucinconsiderabledelasnotificacionesdeviolenciadomstica(Dubalibietal.,2007).
EnCostaRica,lacomercializacindebebidasalcohlicasseharestringidorigurosamenteyrequiere
laaprobacindeunconsejoindependiente(basededatosmundialdelaOMSsobreelconsumode
alcohol:http://apps.who.int/globalatlas/default.asp).
Polticasregionalesparacontrolarelconsumodetabaco
Colombia,Guatemala,Panam,Paraguay,Per,TrinidadyTabagoyUruguayhansancionadouna
legislacinnacionalqueprohbefumarenlosespaciospblicosyloslugaresdetrabajo.Argentina,
BrasilyMxicocuentanconpolticasnacionalesosubnacionales(enlosnivelesdeEstado,provincia
yciudad)aesterespecto.
Fuente:Referencia(64).
Enelmarcodelosdeterminantessocialesdelasalud,elobjetivoeslograrlaequidadensaluden
todaslaspolticaspblicasy,conesefin,sehanconcebidoyfomentadoinstrumentoscomola
evaluacindelosefectossanitarios,3Permitedeterminarlosefectossanitariosdelaspolticas,los
planesylosproyectosenlosdiversossectoreseconmicosmediantetcnicascuantitativas,
cualitativasyparticipativas.Adems,ayudaatomardecisionessobrelasopcionesymejoraspara
prevenirlasenfermedadesytraumatismos,ypromoveractivamentelasalud.laevaluacinde
riesgos4Laevaluacinderiesgosesunmtodosistemticoconcebidoparacuantificarlacargade
morbilidadodetraumatismosresultantedelosfactoresderiesgo.Losriesgossedefinencomola
probabilidaddequeocurraunfenmenoadverso(porejemplo,ingresoalhospitalporproblemas
respiratorioscuandoaumentanlosnivelesdecontaminacin)ounfactorqueaumentala
probabilidaddeunfenmenoadverso(porejemplo,vivircercadeuncaminoconcurrido).yel
anlisisdecostosybeneficios.5Aprovechandoeltrabajodeevaluacinderiesgosquecuantificala
cargademorbilidad,seemprendeelanlisisdecostosybeneficiosdelasintervencionespara
ayudaraidentificarquintervencionesreducirnlacargademorbilidad.Haymuchasmanerasde
emprenderestosanlisisysedisponedemtodosestndarparahacerlo.Enelcampodelasalud
pblicasueleserdifcilconseguirlainformacinnecesariaparallevaracabolosanlisisdecostos
ybeneficiosdelasintervencionesbasadasenlapoblacin:haymuchamsinformacinacercade
lasintervencionesindividuales.Lasaludurbanaesunejemplo,yaqueparaafrontarestos
problemasdesaludserequierelaintervencindevariossectores.Lafaltadeplanificacinurbana,
elcrecimientourbanoyelenvejecimientodelasciudadesafectanlacalidaddevidadelos
residentesurbanos,elfuncionamientodelasinfraestructurasdeserviciospblicosylas
desigualdadeseinequidadescrecientesenelaccesoalosserviciosylasoportunidadesconcebidas
paramejorarlacalidaddevidayelbienestar.Sinembargo,labuenaplanificacinurbana,quehace
participaractivamentealosciudadanosyfomentalacolaboracinmultisectorial,puedeayudara
prevenireinclusoarevertirestasdesigualdades,alcontribuiracrearcondicionesquepermitanala
gentetenerunavidasaludable.
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RECUADRO2.2.LaexperienciadeBogot(Colombia)enrelacinconlos
determinantessocialesdelasalud
Desde2004,BogothapromovidoelprogramaSaludasuHogarconunapticadederechos
humanosparaabordarcincocomponentesbsicos:
1.
necesidadesdealfabetismodelosgruposdepoblacin,
2.
determinacindelasinequidades,
3.
promocindelasactividadesintersectoriales,
4.
ejecucindelapresupuestacinparticipativa,y
5.
empoderamientodelascomunidades.
ElprogramahapermitidoaBogotobtenerresultadosimportantesencuantoalosindicadores
clsicosdesaludpblica,queasuvezhanmejoradoelndicededesarrollohumano.Porotraparte,
laexperienciadeestaciudadsuelecitarsecomounaopcinsatisfactoriaenelmanejodelas
polticaspblicas,habidacuentadelasactividadesparaabordarlosdeterminantessocialesy
ampliareldebatesobrelasaludylasenfermedades.Hoyda,laciudadtieneunanuevavisin
polticaquetieneencuentalacalidaddevidayelbienestardelapoblacin,alaquetodoslos
sectorescontribuyenconlafinalidaddederribarlosobstculosdelenfoquesectoriallineal.El
programasehacomplementadoconlareorganizacindeldistritoestatalcomounamanerade
fortalecerlaparticipacinsocialy,asuvez,reforzarlaciudadanaactiva.
ElsistemadeproteccinsocialdeChiletambinincorporalosdeterminantesdelasaludenlos
procesosdereformasanitaria.EnvirtuddelaLeyN20.379,aprobadaporelCongresoen2009,se
establecielprogramaChileCreceContigo,quegarantizaproteccinsocialparatodoslosniosde
hasta4aosdeedad(65).Loscomponentesfundamentalesdeestaleyabordanelapoyo
psicosocialdirecto,elapoyofinancieroyelaccesoprioritarioalosprogramassociales.
ElcomponentedeapoyopsicosocialdirectodelprogramaChileCreceContigopermitedeterminar
concriteriospredefinidosqufamiliasestnensituacindepobrezaextremaunavez
identificadas,selesinvitaaconcertarunacuerdoconunasistentesocialdesignadoquelesayudaa
fortalecersusvnculosconlasredesderelacionessocialesyaobteneraccesoaprestaciones
socialesalasquetienenderecho.Tambinselesprestaayudaeconmicaenformade
transferenciasdedineroenefectivoypensiones,ascomosubsidiosparasacaradelanteasu
familiaocubrirloscostosdeaguaysaneamiento.Elsistemadeproteccinsocialtambinconcede
aestasfamiliasaccesopreferenteaprogramaspreescolares,cursosdealfabetizacinparaadultos,
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aestasfamiliasaccesopreferenteaprogramaspreescolares,cursosdealfabetizacinparaadultos,
programasdeempleoyconsultasdecarcterpreventivoparalasmujeresylosnios.
Quizslomsimportanteseaqueesteprogramacomplementaelesfuerzomultisectorialque
promueveeldesarrollodelnioenlaprimerainfancia,desdeelnacimientohastalos4aosde
edad,medianteprogramasdeeducacinpreescolar,revisionesmdicaspreventivas,mejores
licenciaslaboralesparalospadresymayoresbeneficiosparalosnios.Tambinofreceunmejor
accesoalosserviciosdeatencininfantil,alavezquehacevalerelderechodelasmadresque
trabajanaamamantarasusbebs,conlafinalidaddefomentarsuparticipacinenelmercado
laboral.Estaexperienciasirvecomomodeloparaabordarlas"causasdelascausas"ytrabajarcon
todoslossectoresparalograrlaequidadenmateriadesalud.
Losprogramasdetransferenciascondicionalesdedineroenefectivo,otrotipodeiniciativasde
colaboracinintersectorial,sonunaimportanteherramientadentrodelaspolticassocialesporque
hacenfrentealapobrezamediantebeneficioseconmicos,educativosysanitarios,eincluyenla
coordinacinentrelosdiversossectores.ElprogramabrasileoBolsaFamiliaesunejemplo
excelente,yaquecuentacon53millonesdebeneficiariosyeselmayorprogramadetransferencia
condicionaldedineroenefectivoenelmundo.ElMinisteriodeDesarrolloSocialdeBrasillo
administra,perolospagosalosbeneficiariosseefectanpormediodelsistemabancarioymuchos
aspectosdesuejecucinestndescentralizadosalos5.561municipiosdelpas(66).
UnestudiorealizadoporelCentroInternacionaldePolticasparaelCrecimientoInclusivodel
ProgramadelasNacionesUnidasparaelDesarrollo(PNUD)examinloslogrosydesafosdeBolsa
Familiayrevelquemsde80%desusbeneficioslleganalasfamiliasquevivenenlapobreza
(aquellasquegananmenosdelamitaddelsalariomnimopercpita).Elestudiotambinpusode
manifiestoquegraciasaBolsaFamilia,ladesigualdadenBrasilseredujoaproximadamente20%
desde2001,unlogrosignificativoenunpasdondelasdesigualdadesylasinequidadesson
alarmantes.Laigualdadenmateriadeeducacinylascifrasdematriculacinescolartambinhan
aumentadoduranteelltimodeceniocomoconsecuenciadelaumentodelgastopblicoen
educacin.Latasanetadematriculacinenlaescuelasecundariaaument13%entre2000y2008,
estoes,de68,5%a81,5%(67).Nocabedudadequeestaspolticassocialeshantenidoun
resultadodirectoenlareduccindeladesigualdadenmateriadeeducacinyenelaumentodela
matriculacinescolar.LaampliacindeBolsaFamilia,juntoconloscambiosenlaseguridadsocial
ylosaumentosenelgastoeneducacinpblica,handesempeadounpapelimportanteenla
reduccindeladesigualdadydelapobrezaenBrasil.
LaejecucindeestapolticasocialpermitialBrasilalcanzarsuprimerODMreduciralamitadel
porcentajedepersonasquevivenensituacindepobrezaextremacasidiezaosantesdelafecha
lmitede2015(68).SegnlaCEPAL,entre2001y2009ladistribucindelariquezacontribuy54%
adisminuirlapobreza,mientrasqueelcrecimientoeconmicocontribuy46%(69).Aspues,si
bienelfuertecrecimientoeconmicodeBrasilhadesempeadounafuncinimportanteenel
aumentodelariquezageneraldelpas,suspolticassociales,ejecutadaspormandatopoltico,sin
dudahanayudadoadistribuirestariqueza.
RECUADRO2.3.CISALUD(ElSalvador)yCrecer(Per)
En2009,ElSalvadoresbozunapolticasocialyloslineamientosestratgicosdesuplande
desarrolloentornoalapropuestadeunsistemauniversaldeproteccinsocial.Estesistema
abarcabalascomunidadessolidariasurbanasyrurales,unprogramadeapoyotemporalalingreso,
unapensinbsicauniversal,unprogramaintegralparaadultosmayores,medidasdirigidasalos
gruposdepoblacinvulnerables,mayorcoberturadesegurosocialyunregistronicode
beneficiarios.
Dentrodeestecontexto,elMinisteriodeSaludhaformuladounapolticasanitaria,descrito
estrategiasparasuejecucineinstitucionalizadolaComisinIntersectorialdeSalud(CISALUD),
queestintegradaporrepresentantesdelGobierno,lasociedadcivilyotrosinteresadosdirectos
principales,yfuncionacomounforoparaexaminarlosproblemasmsimportantesdelpasen
materiadesaludysusfactoresdeterminantes.
Fuente:MinisteriodeSaluddeElSalvador,2012.
ElprogramanacionalCrecerdelPer,queincluyemuchossectores(educacin,medioambientey
condicionesdevida,yaccesoalaatencindesalud)afindeabordarlosdeterminantessocialesdel
hambre,hacehincapienlaimportanciadeirmsalldemejorarlasaludparabuscar
activamenteformasdetrabajarconotrossectores,entreellos,eleducativo,deaguay
saneamiento,viviendayagricultura,ylossectoressociales.Colaborarconlosdistintossectores
paraatenuarlosdeterminantessocialesdelasaludesunadelasrecomendacionesdelaComisin
sobreDeterminantesSocialesdelaSalud.
Aunqueesimportanteconsiderarlosdeterminantessocialesdelasaludentodoelespectro
socioeconmico,lasenormesinequidadesmanifiestasenladistribucindelasaludenlaReginde
lasAmricasamenudorequerirnintervencionesmsfocalizadas,entreellas,losprogramas
mencionadosdetransferenciascondicionalesdedineroenefectivo.Losdatosindicanquelas
transferenciasdedineroenefectivoaloshogaresdebajosingresoscontribuyendeforma
importantealcumplimientodeobjetivosdesaludpblicaypodranmejorarconsiderablementeel
accesoalossistemasdesalud.Estosprogramasdeterminanculessonlosgruposdepoblacin
msnecesitadosdelpasencuestinyprocuranmejorarsuscircunstancias,generalmente
concentrndoseenlasaludolaeducacin.Apesardequeestosprogramassolorepresentanuna
partepequeadelgastopblicosocialdecadapas,susbeneficioshansidoconsiderables,razn
porlacualseleshareconocidointernacionalmente.Birdsall(71)sealaaestosprogramascomo
unelementofundamentaldelaspolticassocialesdelospaseslatinoamericanosquemsprogresos
hanrealizadoencuantoaigualdadenelltimodecenio.Aspues,aunqueelobjetivofinaldeun
enfoquededeterminantessocialesdelasaludespaliarlasdiferenciasentodoslosnivelesdela
sociedad(elgradientesocial),lascircunstanciasregionalesamenudorequierenintervenciones
inicialesdirigidasalosgruposdepoblacinmsvulnerablesynecesitados.
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FUNCINDELSECTORDELASALUD
Ademsdeproporcionarelimpulsonecesarioparahacerfrentealosdeterminantessocialesdela
salud,elsectorsanitariotambintienelafuncinfundamentaldeabordarsupropiacontribucina
lasinequidadesenmateriadesalud.Lossistemassanitariospuedentransformarseen
redistribuidoresdelariquezadelospasessiladistribucindeproductos,suministrosyservicios
relacionadosconlasaludsefundamentaenlaequidadylasolidaridad,dealgunamaneraeso
respondealasnecesidadesdelosdiversosgruposdepoblacinysetraducirenunmecanismo
importantederedistribucinderiqueza.Sibienlaejecucindepolticaspblicasenrelacina
todoslosdeterminantessocialesesfundamentalparamejorarlasaludyreducirlasdesigualdades,
elsectordelasaludpuedecontribuirdelmismomodoaestablecerundilogoqueabordeporqu
lasaludylaequidadensaludsonobjetivoscompartidosentodalasociedad,ascomoadeterminar
lamaneraenqueotrossectores(consuspropiasprioridadesespecficas)puedenbeneficiarsede
lasmedidasadoptadasconrespectoalosdeterminantessociales.
Enunsistemadesaluddeterminado,losactores,lasinstitucionesylosrecursos(incluidoslos
programasdesaludpblica)queactanparamejorarlasaludconstituyenundeterminantesocial.
Aunquelossistemassanitariospuedenserunfactordeterminantedelasalud,porsmismosno
siemprefomentanlaequidadocontribuyenaaumentarla(72).Dehecho,enalgunoscasoselsector
delasaludpuedeaumentarlasinequidades,quesehacenpatentescuandoelmejoraccesoy
calidaddelaatencinbeneficianaalgunossectoresdelasociedadqueestnmenosnecesitados.
Lospagosdirectosporserviciosdesalud,tambinconocidoscomopagosenefectivo,conducenala
pobrezaa100millonesdepersonascadaaoenelmundo(73).
ApesardequeenlosltimosaosAmricaLatinahatenidouncrecimientoeconmicomoderadoy
realizadoprogresosconsiderablesenlareduccindelapobreza,losefectosadversosparalasalud
olossucesosnormalesdelciclodevida(comolavejez)nosolosocavanlasaluddelosindividuos,
sinoquetambinpuedenempobreceratodalafamilia.Ademsdeloscostosdeltratamiento,las
familiastienenquesufragarelcostoquerepresentaeltiempolaboralproductivoquepierden
cuandocuidandefamiliaresenfermos.Estacombinacindecostospuedeobligaralosindividuosy
alasfamiliasareducirelconsumoextramdico,unasituacinqueafectamsalapoblacinqueya
espobre.UnestudiorealizadoporelBancoMundialhareveladoque5%delasfamiliasargentinas
quenoeranconsideradaspobrescayeronpordebajodelumbraldelapobrezadurantealmenos
tresmesesen1997,comoconsecuenciadegastosdesaludenChileyHondurasseobservaron
resultadossimilares.EnEcuador,11%delasfamiliasquenoeranpobrescayeronpordebajodel
umbraldelapobrezaen2000(74).
Sielobjetivodelsectorsanitarioesreducirlasinequidadesensaludenlugardeaumentarlas,ser
necesarioincluirlaequidadenelncleodelaconcepcindelosserviciosyprogramasdesalud,e
institucionalizarsedentrodelagobernanzadelossistemasdesalud.Aspues,sibienlaejecucin
depolticaspblicasparaabordarlosdeterminantessocialesesesencialparamejorarlasaludy
reducirlasinequidades,elsectorsanitariotambintieneunpapelfundamentalquedesempear.
RECUADRO2.4.CostaRica:elavancehacialaproduccinsocialdelasalud
CostaRicahareconocidoqueelestadodesaluddesupoblacinnodependeexclusivamentedelas
medidasadoptadasporlasinstitucionestradicionalmentevinculadasconlasaludylosservicios
sanitariosconsideramsbienquelasaluddesupoblacinesproductodeundesarrollocoordinado
delasociedadensuconjunto,entendidacomolaproduccinsocialdelasalud.Estarealizacin
histricahasidofundamentalparamejorarlosindicadoresdesaluddeestepas.Elsistema
nacionaldesaludabarcaunaseriedeentidadesqueactansinrgicamente,loquegeneraefectos
favorablessobrelasaluddelapoblacinensuconjunto,almismotiempoquedaprioridadalos
gruposdepoblacinmsvulnerables.ElMinisteriodeSaludesresponsabledelagobernanzadela
produccinsocialdelasaludgarantizalaproteccinyelmejoramientodelestadodesaluddela
poblacinmediantelagestinylarectoradelosdiferentesactoressociales.Larectoraseejerce
pormediodeochofuncionesfundamentalesdecarcternoexclusivoquesellevanacabode
maneracontinua,sistemtica,multidisciplinaria,intersectorialyparticipativa:1)direccinde
polticas,2)comercializacindelaestrategiadepromocindelasalud,3)culturadelainclusinde
todos,4)vigilanciasanitaria,5)planeamientoestratgicodesalud,6)financiamientosanitario,7)
armonizacindelaprestacindeserviciosdesaludy8)regulacinyevaluacindelosefectosde
lasmedidasrelacionadasconlasalud.Dadoqueelpasnotieneejrcito,puededestinarala
educacinyalasaludlosrecursosquedeotramanerautilizaraparamantenerasusfuerzas
armadas.
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Elsectordelasaludtambintienelaimportantefuncindereuniraotrossectoresparaplanificary
ejecutarlaboressobrelosdeterminantessocialesdelasalud.Aldesempearsufuncincomo
facilitador,puededeterminarquproblemasrequierentrabajodecolaboracin,establecer
relacionesyforjaralianzasestratgicasconotrossectores.
Chile,querecientementecomenzareorientarsusprogramasdesaludpblicaparareducirlas
inequidadesenlasalud,proporcionaunbuenejemplo.En2008,emprendievaluacionesdela
equidadutilizandounmarcobasadoenelmodelodeTanahashi6ElmodelodeTanahashiconsiderael
acceso,laprestacinyelusodelosserviciosdeatencinsanitariaparaconceptualizarlasetapas
porlasqueunapersonapasadesdequeexperimentaunproblemadesaludhastaquerecibe
atencineficaz.Encadaetapa,losserviciosyprogramasdesaludpueden"perder"personas,loque
generasufrimientoevitable.Porejemplo,pararecibiratencineficaz,loshipertensostienenque
saberquetienenunproblemadesalud,buscaratencinparaesadolencia,obteneraccesoala
asistencia,recibirasesoramientoapropiado,conseguireltratamientoprescrito,observarel
tratamiento,obteneralivioeficazconeltratamientoylasubsiguienteresolucinsatisfactoriadel
problema.enseisprogramasprincipalesdesaludpblica,asaber:saluddelainfancia,salud
reproductiva,saludcardiovascular,saludbucodental,saluddelostrabajadoresyvigilanciadela
marearoja(proliferacindealgas).Lasevaluacionestuvieroncomoobjetivodeterminarlos
factoresdiferencialesqueobstaculizanyfacilitanlaprevencin,ladeteccindecasosyelxitodel
tratamiento,ascomoformularrecomendacionesparamejorarlaequidadencadaprogramacon
respectoalaccesoalaasistencia.
Equiposmultidisciplinariosrealizaronlasevaluacionesconlaparticipacindepersonalsanitariode
todoslosnivelesdelsistemadesalud,representantesdelacomunidad,funcionariosdelsistemade
saludyencargadosdeadoptardecisionesdeotrossectores.Para2010,todoslosprogramashaban
aplicadolasrecomendacionesresultantes.Elprogramadesaludcardiovascularejecut67
intervencionesdebuenasprcticassealadasenlaevaluacinycolaborcontodoslosequipos
regionalesdesaludafindeelaborarplanesdeaccinparaponerlasenprctica.Elprogramade
vigilanciadelamarearojaelaborestrategiasparamanejarmejoresteproblemayreducirsus
efectosnegativossobrelospescadores.Comopartedeestainiciativa,seelaboraronindicadoresy
metodologasparaevaluarlaequidadenlaaccesibilidadalosprogramasdesaludpblica(65).
LaexperienciadeChilesientalasbasesparareorientarlosserviciosylosprogramasdesaludafin
dereducirlasinequidades,fomentarlacolaboracinencursoconotrossectoresyvigilarsilos
cambiostienenelefectodeseado.Estaestrategiatambinpuedealinearseconlosenfoques
basadosenlosderechoshumanosdestinadosafortalecerlossistemasdesalud,loscualesse
centranenlograrquelosestablecimientos,losproductosylosserviciosrelacionadosconlasalud
estndisponibles,seanaccesiblesacostosasequibles,aceptables,adecuadosydebuenacalidad.
PARTICIPACIN
EnlospasesdeAmricaLatinayelCaribe,habitualmenteserealizanmovilizacionessocialesy
movimientoscomunitariosconlaintencindemejorarlascondicionesdevidadelaspersonas.Por
ejemplo,durantedecenioshantenidolugarmovimientosorientadosalaadopcindeenfoquesde
promocindelasalud.Apartirdelosaoscincuenta,elconceptodedesarrollolocalseafianzen
muchospasescomounmododemejorarlacalidaddevida,principalmenteenlaszonasrurales.
Sinembargo,lamayoradeestasiniciativassiguieronejecutndoseconunenfoquejerrquicoy
bajoelsupuestodequelascomunidadesaceptaranlasideasyprioridadesdesaluddefinidaspor
agentesexternos.Enlosaossetenta,laresistenciadelascomunidadesaumentycomenzarona
introducirsenuevasestrategiasintegradasdedesarrollocomunitario,centradasenpromoveruna
participacincomunitariamsactivayunmayoraccesoalosserviciosdesalud.
Desdelosaosochenta,lospaseslatinoamericanosycaribeoshanexperimentadoconprocesos
profundosdedemocratizacinydescentralizacin,quehanreconfiguradoconsiderablementesus
caractersticassociales,polticas,culturalesyeconmicas.Estosprocesoshantenidoefectos
variablesenlossistemasdesaluddelaregin.Porunlado,laspolticasneoliberalescentradasen
losprincipiosdelmercadolibrehaninfluidoeneldesarrollodelossistemasdesaluddealgunos
pasesgeneralmente,estosprincipioshanconducidoapolticasyprogramasincompatiblesconlos
principiosyvaloresdelapromocindelasalud.Porotrolado,losprocesosdedescentralizacin
que,deunamanerauotra,sehanllevadoacaboenlaregintambinhandadolugarauna
redistribucindelatomadedecisionesydelosrecursosmediantereformaspolticasy
administrativas.
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RECUADRO2.5.Per:elGobiernoylacomunidadforjanunaalianzaparamejorarla
salud
En1994,elgobiernodePeremprendiunprogramanicodegestinenvariosestablecimientos
desaludpblica.Elprogramacomenzafuncionartraslosdisturbiospolticosylasactividadesde
SenderoLuminosoenlaszonasdondehabamuchadesconfianzahaciaelgobiernoylos
establecimientosdesaludestabanenmalascondiciones.Graciasaesteprograma,losmiembrosde
lacomunidadqueformanpartedelasComunidadesLocalesdeAdministracindeSalud(CLAS)
compartenlatomadedecisionesconlasautoridadesfederalesymunicipalesenmateriadeasuntos
fiscalesyrelacionadosconelpersonal,loquepermitecanalizarlosrecursosalaatencindelas
necesidadesdelacomunidadyfomentarbuenasrelacionesentreelgobiernoylacomunidad.
ElprogramaCLASsupusounadobleventaja:contribuyarestablecerlasbuenasrelacionesconel
gobiernomediantelainclusindelacomunidadenelprocesodegestinypermitiadaptarlos
serviciosdesaludalasnecesidadesdelapoblacin.Losestablecimientosqueformanpartedel
programahansidosometidosanumerosasevaluaciones,quesistemticamentehanrevelado
mayoresporcentajesdeutilizacinymejoresresultados,encomparacinconlosestablecimientos
quenoformanpartedel.Adems,losestablecimientosincorporadosalprogramaCLAS
proporcionanmsexencionesdehonorarios,loqueaumentalacapacidaddelapoblacinde
accederalaatencinyfomentalaequidadenlasalud.Desdequesepusoenprctica,elprograma
sehaampliadoatodoelpasyactualmenteabarca31%delosestablecimientosdeatencin
primariadelMinisteriodeSalud.
EnBrasil,losmtodosparticipativosparalatomadedecisionesconrespectoalascuestionesde
saludestninspiradosenlosmovimientossocialesqueimpulsaronelestablecimientodelsistema
desaluduniversaldelpas,ascomoenlasmejorasposterioresquesehicieronalaatencin
primariadesaludylaproteccinsocial.LaConstitucinBrasileade1988estableciquelasalud,
incluidoelderechodeparticiparenlagobernanzadelasalud,esunderechohumanodetodos.Este
compromisoabrilaposibilidaddeinstitucionalizarlaparticipacinpblicaenlosasuntosdesalud
enlosnivelesmunicipal,estatalynacional.Laparticipacinatravsdelosconsejosdesaluden
cadaunodeestosniveles(incluidoslosconsejosmunicipalesdesaludde5.564ciudades,dondela
mitaddelosconsejerossonusuariosdelsistemadesalud)secomplementaconconferencias
nacionalesdesaludperidicas.Enalgunasjurisdiccionestambinsehanimplantadomodelos
innovadores,comoporejemplolapresupuestacinparticipativa.
ElprimerprocesoplenodepresupuestacinparticipativadeBrasiltuvolugarenlaciudaddePorto
Alegreen1989.Lapresupuestacinparticipativaformabapartedevariosprogramasinnovadoresde
reforma,quesehabanemprendidoeseaoparasubsanarlasgravesdesigualdadesenlosniveles
devidadelosresidentesdelaciudad.Actualmente,PortoAlegregastacercadeUS$200millones
cadaaoenproyectosdeconstruccinyservicios,ytodosellossesometenalapresupuestacin
participativa.Elgastoanualfijo,comoelcorrespondientealserviciodeladeudaylaspensiones,
noessometidoalaparticipacinpblica.Alrededorde3,5%(50.000personas)delosresidentesde
PortoAlegreintervienenenelprocesodepresupuestacinparticipativayelnmerodeparticipantes
aumentacadaao.
Lapresupuestacinparticipativahatransformadodeformaimportanteelsistemapolticoylavida
cvicadePortoAlegre.Tambinhadadolugaraungastopblicomsequitativoyaunamayor
transparenciayrendicindecuentasporpartedelgobierno.Adems,haaumentadoelgradode
participacinpblica,sobretododelosresidentesmarginados,aunquelaspersonasmuypobres
ancarecenderepresentacin.
Enloquerespectaaparticipacinciudadana,lapresupuestacinparticipativasueledenominarse"la
escueladelademocracia"(77).DesdequesurgienPortoAlegre,sehadiseminadoacientosde
ciudadeslatinoamericanasydocenasdeciudadesenEuropa,Asia,fricayAmricadelNorte.Se
calculaquemsde1.200municipioshaniniciadounapresupuestacinparticipativa(78)yen
algunasciudadessehaaplicadoalospresupuestosdelasescuelas,universidades,centrosdesalud
yviviendapblica(77).
RECUADRO2.6.Bolivia:Laluchacontraladesnutricin
ElProgramaDesnutricinCero,queformapartedelPlandeDesarrolloNacionaldeBolivia,esde
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ElProgramaDesnutricinCero,queformapartedelPlandeDesarrolloNacionaldeBolivia,esde
carcterintersectorialybeneficiaaunas321.000familiasde360comunidades.Casicuatroaos
despusdequeseemprendi,elprogramahamejoradolanutricinmedianteproductos
alimenticiosnativos(kallpawawa),promovidolaproduccindealimentosanivelcomunitario,
concebidoydistribuidomaterialesdidcticosrelacionadosconlanutricinyproporcionado
educacinnutricionalainstructoresde166municipios.Estosesfuerzoshanllegadoatodaslas
personasidentificadascomoprioridadnacionalporsuvulnerabilidadnutricional.Actualmente,el
programahalogradoreunirlosmovimientossocialesgeneralesydiversos,elinterculturalismo
fundamental,eldesplieguedemdicosespecialmentecapacitadosparaejercerenlaszonasrurales
ylaparticipacinde106delos166municipioselegiblesquesehancomprometidoamejorarla
nutricin.
Desdelosaosochenta,lamayoradelospasesdelaReginhanemprendido,deunamanerau
otra,procesosdedescentralizacin.Susesfuerzoshandadolugaraunaredistribucindelpoder,
mayorautonomaenlatomadedecisionesymscontroldelosrecursosporpartedelas
autoridadeslocales.Losgobiernosregionalesylocaleshanactuadocomofacilitadoresdela
participacincomunitaria,loqueasuvezhaaumentadoyfortalecidolacreacindecapacidad
comunitariaylamovilizacinderecursosporpartedelasautoridadeslocales.Estasexperiencias
handemostradoquelasautoridadeslocalespuedenayudaraestablecercondicionesquefomenten
lapromocindelasaludymejorenlaparticipacinsocial.Amedidaquesucapacidaddeactuar
aumenta,losgobiernoslocalestambinhandadomuestrasdemayormotivacinycompromiso
paraconlasiniciativasencaminadasamejorarlascondicionesdevidadelapoblacin.
RECUADRO2.7.Rosario(Argentina):Laparticipacinenaccin
LaciudaddeRosario,enArgentina,cuyapoblacinesdemsdeunmillndehabitantes,concibi
recientementeunsistemadesaludpblicaquehacehincapienlaimportanciadelaatencin
primaria.Laparticipacinpblicaesunodeloselementosbsicosdelnuevosistemadesalud,que
estcofinanciadoporlosgobiernosprovincialesymunicipales,yprestaserviciosdesaludgratuitos
atodoslosresidentesdelaciudad.Losprincipiosquerefuerzanelsistemasonlaparticipacin
comunitaria,laintervencindelpersonalsanitarioenlagestin,elaccesouniversalyequitativo,el
derechoalasalud,laplanificacindescentralizadaylaautonomaylaresponsabilidaddelpersonal
sanitario.
LoscentrosdeatencinprimariaconstituyenlabasedelnuevosistemadesaludpblicadeRosario.
Lasorganizacionescomunitariasejercenunainfluenciaimportantesobreestoscentrosycolaboran
atravsdeunafederacinparaanalizarytratarlosproyectosmunicipales.Elpersonalsanitario
tambinparticipaenlagestindeloscentros.
Graciasaestaestrategiaparticipativa,lasaludsehavueltounaprioridadparaelmunicipioyla
comunidadhaobtenidomuchosbeneficios.Porejemplo,en1988,elpresupuestosanitario
representmenosde8%delpresupuestomunicipal,peropara2003esteporcentajehaba
aumentadoa25%.Asimismo,entre1988y2002lamortalidadinfantildisminuyde25,9a11,4por
1.000nacidosvivosy,duranteelmismoperodo,elnmerodeconsultasenloscentrosdesaludde
Rosarioaument314%.En2009,laciudadinaugurunhospitalqueofreceaccesouniversalyen
cuyodiseoseconsideraronlospuntosdevistadelospacientes.
Dadoquelasautoridadeslocalessonresponsablesdeestablecerpolticaspblicasparaunazonade
captacinypoblacindeterminadas,resultanmscapacesdeinfluirenlamovilizacinyla
integracindelasactividadesylosrecursosdeotrosinteresadosdirectoslocales.Asimismo,
puedencolocareficazmentelasaludenunlugarprioritariodesusagendaspolticasyadaptarsus
polticaspblicasyprogramasalacomposicinculturalytnicadesuscomunidades.Por
consiguiente,losgobiernoslocalesestnenunaposicinprivilegiadaparaejecutarlosprogramas
sobrelabasedemodelosdescentralizadosyparticipativos.MuchospasesdelaReginhan
aplicadounaomsdeestasestrategiasconxitoysusexperienciashandemostradolaeficaciade
incorporarunconceptointegradodelasaludydesituarelnivellocalcomoelementocentraldelos
procesosdedesarrollodelacomunidad.
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ABORDARLAAGENDAMUNDIAL
Amedidaquelaeconomamundialestmsinterrelacionada,aumentaelflujotransfronterizode
productos,servicios,dineroypersonas.Esteaumentoafectalasaludylaequidaddirectamentey
medianteconsecuenciaseconmicas,loqueplantealapreocupacindequelasexigencias
econmicasseanteponganalasconsideracionesdesalud(8).Envistadeestasituacin,la
adopcindemedidasparareducirlosdeterminantessocialesdelasaludnosolorequiereesfuerzos
aniveldepas,sinotambincolaboracinanivelinternacional.Siunpas,yasearicoopobre,
quiereadoptarunaestrategiadedeterminantessociales,elgobiernotienequecoordinaryalinear
eltrabajodelosdiversossectoresytiposdeorganizacionesparalograrlasaludyeldesarrollo.El
establecimientodelagobernanza,porlacualtodoslossectoresasumenlaresponsabilidadde
reducirlasinequidadesenmateriadesalud,esfundamentalparaalcanzaresteobjetivomundial.
Lasmedidasintersectoriales,esdecir,laejecucineficazdelacolaboracinintegradaentrelos
distintossectores,esfundamentalparaelproceso(8).Porconsiguiente,lagobernanzadebe
alinearseentodoslossectoresafindevigilarlasinequidadesensaludyponerdemanifiestotoda
incoherenciaenlaspolticas.
ElcumplimientodelosODMesuncasoilustrativolosavancesenmateriadecambioclimtico,por
ejemplo,sonnecesariosparaasegurarquelosbeneficiosdelosODMnopeligren.Sinembargo,si
lacoherenciadelaspolticasesdeficiente,losprogresosrealizadosenrelacinconuna
determinadaprioridadpuedendebilitarotrosobjetivosdedesarrollo.Laincapacidaddeconsiderar
laequidaddentrodelospasesconrespectoalasmetasoriginalesdelosODMplantealacuestin
dequelosavancesobservadosenalgunospasesreflejanprogresosenresultadospromedio,pero
enrealidadocultaninequidades.
Comparadaconotrasregionesdelmundo,laRegindelasAmricasensuconjuntopareceestaren
condicionesdealcanzarlosODM.Esprobable,porejemplo,quecumplalosobjetivosdereducirel
hambre,ladesnutricininfantilylamortalidad,ydemejorarelaccesoalaguapotableylaequidad
degneroenlaeducacin.Noobstante,losanlisisindicanqueespocoprobablequealgnpasde
laReginalcancetodaslasmetasdelosODM,yalgunosdelosmayoresdesafosparalospasesde
laReginresidenprecisamenteenlasesferasdelasaludylareduccindelapobreza.Sinduda,el
progresovaramuchodeunpasaotroeinclusodentrodelosmismospases,deahquesea
fundamentalirmsalldelospromediosregionalesyconcentrarseenlosgruposmsvulnerables
delaszonasmsrezagadas.
Situaralaequidadensaludcomounobjetivotransversaldedesarrollopuedefacilitarunamayor
alineacinentrelosgobiernos.Losdeterminantessocialesdelasaludsonpertinentesparatodaslas
principalesprioridadesmundiales,comoseapreciaconlosODM,cuyocumplimientorequiere
intervencionesdesaludpblicaparahacerfrenteacondicionesconcretasderiesgoacompaadas
deintervencionesparareducirpobreza,ypromoverlaproteccinsocial,laeducacinyla
autonoma.
AunquelasenfermedadesnotransmisiblesnoseabordanenelmarcodelosODM,cadavezse
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AunquelasenfermedadesnotransmisiblesnoseabordanenelmarcodelosODM,cadavezse
reconocemsqueconstituyenunaamenazagraveparaeldesarrollosocialyeconmicodetodos
lospases.Sinlaadopcindemedidasparaabordarlosdeterminantessocialesdelasalud,noser
posiblelucharcontralasepidemiasdelasenfermedadesnotransmisibles.Y,parahacerfrentea
estosdesafosesnecesarialaparticipacindeunavariedaddesectores,entreellos,eldefinanzas,
comercio,agricultura,planificacincomunitaria,transporteymedioambiente.Porejemplo,los
factoresderiesgodelasenfermedadesnotransmisiblespuedenabordarseconpolticasfiscales
encaminadasareducirelconsumodetabacoylaingestadegrasas,alcoholysal,yaprevenirla
obesidadypromoverlaactividadfsica.
RECUADRO2.8.Argentina,MxicoyColombia:Laluchacontralasenfermedadesno
transmisiblesmedianteesfuerzosinnovadoresdecarcterintersectorial
Dadoquelosfactoresderiesgodelasenfermedadesnotransmisiblesseencuentranensumayor
partefueradelsectordelasalud,laprevencindeestasenfermedadesrequieretrabajoconcertado
conotrossectores.Lafaltadeactividadfsicaesunejemplo,yaqueparaabordarlaesnecesario
quesectorescomoeldeeducacin,planificacinurbana,seguridad,trabajo,economayagricultura
realicenesfuerzosconjuntos.Algunospasesyahanemprendidotalesesfuerzos.
Argentina.Unacomisinintersectorialdeenfermedadesnotransmisibles(ENT),integradaporlos
ministeriosdeeducacin,desarrollosocialyfinanzaspblicas,entreotros,encabezaelplande
accindelgobiernoparaabordarlasENT.LaspolticasdereduccinderiesgosdeENTsecombinan
conintervencionesnacionalesbasadasenlapoblacinparaprevenirycontrolarestas
enfermedades.Lacomisinintersectorialhaformuladopolticasquerestringenelusodelasgrasas
transnocivasenelsuministrodealimentosylasalenlosalimentosprocesados.Asimismo,ha
ayudadoaaumentarlaconcientizacindelpblicoylademandadealimentosfrescos,asequiblesy
saludables,yhatrabajadodirectamenteconlasredesnacionalesdedistribucindealimentospara
asegurarquehayafrutasyverdurasfrescasdisponiblesenlaszonassubatendidas(Ministeriode
SaluddeArgentina,2011).
Mxico.ElConsejoNacionalparalaPrevencindelasEnfermedadesCrnicas(CONACRO)fue
creadoporelPresidenteFelipeCaldernenfebrerode2010conelfindeestablecerunarespuesta
gubernamentalalproblemadelasENT.ElConsejo,queestintegradoporrepresentantesdealto
niveldelosministeriosdesalud,finanzas,trabajo,educacin,agriculturaydesarrollosocial,ha
ayudadoaquetodoslossectoresentiendanlacargadelasENTyloscambiosdepolticaque
necesitanintroducirpararepercutirsobreesteproblemadesalud.Seestnfortaleciendolosnexos
entrelasalud,elsuministrodealimentosyelentornofsicoparaquelosconsumidorestenganms
posibilidadesdevivirbien(MinisteriodeSaluddeMxico,2011).
Colombia.EnBogotsehanconstruidociclovas(caminosparabicicletas)paracombatirlasENT.
Laurbanizacinacelerada,lainactividadfsicaylastasascrecientesdeENTinspiraronlacreacin
deunavastareddecallescerradasaltrficofrecuentadasporlospeatones,ciclistasycorredores
entodalaciudad.Amedidaqueelprogramahacrecido,haatradoalosvendedorescallejeroslo
quehageneradonuevostrabajosparalossubempleadosydadoaccesoequitativoalosespacios
pblicosparatodoslosresidentesdelaciudad.
Enlasciclovasparticipanmuchossectoresdelayuntamientodelaciudadtransporte,parquesy
recreacin,lapolica,planificacinurbanaysaludylasociedadcivil.Estetipodeprogramasson
ampliamentereconocidoscomomtodosdebajocostoparafomentarelejercicio,construir
comunidadesyreducirlacontaminacinambiental(MinisteriodeSaluddeColombia,2011).
Permitiralasmadresdaraluzencondicionesdeseguridadesunderechohumano.Conestefin,
lospasesdelaRegindelasAmricashandadoprioridadalareduccindelamortalidadmaterna,
peroaunassiguesiendounodelosmayoresretosparaelcumplimientodelosODMenlaRegin,
sobretodoporquehastalafechalosesfuerzosdesplegadosnohandadolosresultadosesperados
(24).
Actualmente,lasenfermedadesrelacionadasconelembarazosonlosfactoresquemscontribuyen
alacargademorbilidadqueafectaalasmujeresdelospasesendesarrollo(81).Latasade
mortalidadmaternaeselindicadordesaludpblicaquerevelaunamayordesigualdadentrelos
pasesricosypobres.Dentrodelospases,latasademortalidadesconsiderablementemayor
entrelosgruposdepoblacinmsdesfavorecidos,asaber,lospobres,lascomunidadesindgenasy
laspoblacionesrurales.EnBolivia,porejemplo,lacoberturadelosnacimientosatendidosen
institucionesen1998fuedesolo39%enelquintilmspobre,comparadocon95%enelms
adinerado.
OtrasdificultadesparaalcanzarlosODMquepersistenenAmricaLatinayelCaribeserelacionan
conlainmunizacindelaniez,laenseanzaprimariauniversal,elsaneamientobsicoyla
sostenibilidadambiental.Enestecontexto,lasaluddesempeaunafuncinfundamentalpara
afrontarestosdesafos.Aspues,esforzarseporcumplirlosODMrepresentaunaoportunidad
histricaparaaprovecharelgradomsaltoposibledevoluntadpolticaconlafinalidaddereducir
lapobrezay,alhacerlo,mejorarsalud.
RECUADRO2.9.Vinculacindelosdiferentesprogramasmundiales
EnlosEstadosUnidos,lasdisparidadessocioeconmicasyracialesenlasaludhansidoamplias,
generalizadasypersistentes.Paraeliminarlasesnecesarioabordarsuscausasfundamentalesy
concentrarlaatencinpolticaenlosdeterminantessocialesdelasalud,queincluyenelmedio
ambiente.Durantemuchosaos,elmovimientodejusticiaambientalylascomunidadesafectadas
pormuchosproblemasambientaleshanabogadoporpolticasambientalesqueabordenlascargasy
repercusionesdesaludambientalquesondesproporcionadas.Estemovimientocondujoaqueen
1994sefirmaralaOrdenEjecutiva12898,lacualexigealosorganismosfederales,incluidala
AgenciadeProteccinAmbiental(EPA),queincorporenlajusticiaambientalasumisinmediantela
identificacinyreduccindelosefectosdesproporcionadosdesuspolticaspblicas,actividadesy
programassobrelasminorasracialesylaspoblacionesdeingresosbajos.
LaEPAestformulandodirectricesparasusanalistasdelareglamentacinyencargadosdeadoptar
decisionesquelesproporcionarnorientacinsobrecmo1)evaluarlosefectosdesaludambiental
desproporcionadosdesuspolticasreglamentariassobrelasminorasracialesylaspoblacionesde
ingresosbajos,y2)aplicarlosresultadosdelaevaluacinparafundamentarlasdecisiones
relativasalaspolticasreglamentarias.Lasdirectricespropuestasrepresentanunesfuerzo
importanteporpartedelaEPAparaeliminarlasdisparidadesdesaludatribuiblesalosfactores
ambientales.
Fuente:AgenciadeProteccinAmbiental,EstadosUnidos,2011.
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Fuente:AgenciadeProteccinAmbiental,EstadosUnidos,2011.
Segnundocumentodetrabajoreciente(8),lainterconexinactualtornarinsuficienteslos
esfuerzosnacionalesparaabordarlosdeterminantessociales,amenosqueestosformenpartede
uncontextomsampliodecarctermundial.Porunaparte,lasorganizacionesinternacionales,los
organismosnogubernamentalesylossociosdecooperacinbilateraltienenquealinear
ampliamentesusesfuerzosenmateriadedeterminantessocialesconlosdelosgobiernos
nacionalesyporotra,haycabidaparaquehayamayoralineacinentrelosactoresmundiales.
Entrelasprioridadesmundialesestrechamentevinculadasquelosactoresmundialesdeben
considerarestabordarlasdificultadasparacumplirlosODM,crearproteccinsocial,afrontarel
problemadelcambioclimtico,promovereldesarrollosostenibleyhacerfrentealas
enfermedadesnotransmisibles.Todasestasprioridadesrequierenlaadopcindemedidascon
respectoalosdeterminantessocialesyactividadesintersectoriales,queasuveztendrnefectos
sobrelasinequidadesenlasalud.Laalineacindelasprioridadesmundialesdebereforzarseconun
enfoquecontinuoenlaequidadyconsiderandoalaequidadensaludunobjetivogeneralde
desarrolloparatodoslossectores.
VIGILANCIADELASINEQUIDADES
Paramedirlosdeterminantessocialesdelasalud,informarsobreellosyestudiarlasdesigualdades
enlosresultadosdesaludsenecesitansistemasdedatosquerecopilen,analicenyproduzcan
informacinpertinenteparalaspolticas.Talessistemasdeinformacindebenincluirdatosde
calidadsobrelosindicadoressocioeconmicospertinentes,ascomoindicadoresdesaluddela
morbilidadylamortalidadestratificadosporedad,sexo,grupotnico,ubicacingeogrfica,empleo
yvivienda.Eldesglosamientodelosdatosesfundamentalparalaspolticasqueabordanlas
inequidades,perotambinpermitemejorarlatomadedecisionesylarendicindecuentasanivel
local.LarecoleccindedatosdesglosadossiguesiendounretoenlaRegindelasAmricassin
embargo,enalgunospasessehanrealizadoesfuerzosimportantesdeloscualeslacomunidadde
saludpblicapuedeaprender.
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Canadofreceunejemploexcelente.Durantelosltimosveinteaos,unmarcoparalasaluddela
poblacinhaguiadolapreparacindedatosdesaluddelaDireccinGeneraldeEstadsticasde
Canad,elorganismocentraldelGobiernodeCanadresponsabledelosdatosestadsticos
econmicosysociales.Losadelantosincluyenellanzamientodeencuestasdesaludlongitudinalesy
transversales,yelaumentoyperfeccionamientodebasesdedatosquerespaldanelnexoecolgico
yderegistrounitariodedatos,comoelCensodePoblacin,elRegistrodelCncer,lasestadsticas
vitalesylosingresosenhospitalesdeatencincrtica.Aspues,Canadhaaumentadosuconjunto
dedatosypublicadotrabajosdeinvestigacinqueexploranyvigilanlosdeterminantessocialesde
lasaludylasdesigualdadessanitarias(82).
Demaneraanloga,Chilehaimplantadounmtodosistemticoparagenerar,vincular,sintetizary
difundirlosdatosylainformacinsobrelosdeterminantessocialesdelasaludylaequidaden
salud.Graciasaesteesfuerzo,elpashapodidonotificardeformamsintegralysistemticalas
inequidades.ConbaseenelmarcodesaluddelaComisinsobreDeterminantesSocialesdela
Salud,seseleccionaronindicadoresparacadaaspectodelconjuntobsicopropuestoporlaOMS,
entreellos,unamezcladeindicadoresvigentesynuevosconcebidosparaproporcionaruna
perspectivasistemticaeintegralencaminadaavigilaryevaluar,demaneraperidica,los
determinantessocialesdelaequidadensaludenelnivelregionaldelpas.
Elobjetivofinaldeestemtodofueayudarareducirlasdesigualdadesenmateriadesalud,
utilizandolainformacindisponiblequedetectaycuantificalasdesigualdadesanivelregional,y
generandoinformacintilparaconcebirestrategiasypolticasencaminadasaeliminarlas.Los
diagnsticosregionalesdelasaludhanayudadoamejorarlascapacidadesdelosequipossanitarios
localesparatomardecisionesfundamentadasapartirdelainformacindisponible,apoyarlos
programasdesaludpblicaparaqueserealicenmseficientemente,yayudaralpersonalatomar
decisionessobrelasintervencionesdestinadasareducirlasbrechasdeequidadenfuncindelos
datosprobatorioslocales,aevaluaryvigilarlasituacinydistribucingeneralesdelasaludcon
baseenelmarcoanalticodelaComisinsobreDeterminantesSocialesdelaSaludyacuantificar
losresultadosdelasintervencionesprogramticasdirigidasalosgruposmsdesfavorecidos(9).
RECUADRO2.10.Mxico:Elseguimientoylaevaluacinparamejorarcontinuamente
elProgramaOportunidades
En1997,MxicopresentelProgramaOportunidades,concebidoparaeliminarlatransmisin
intergeneracionaldelapobrezamedianteincentivosparaquelospadresinviertanenelcapital
humanodesushijos.Losbeneficiariosfueronincorporadosprogresivamentealprograma,segnla
disponibilidaddelosrecursosfederales,loquepermitievaluarlaeficaciadelprogramadesdeel
puntodevistatico.Lacoberturaseamplideunas300.000familiasruralesen1997a
aproximadamente2,6millonesen2000.Para2007,elprogramahabaatendidoaaproximadamente
5millonesdefamiliasdebajosingresos(msdeunadecadacincofamiliasdetodoelpas)tanto
deentornosruralescomourbanos(83).
ElcomponentedeevaluacindeOportunidadespermitedeterminarycuantificarlasrepercusiones
delprograma.Institucionesdeinvestigacinyacadmicas,internacionalesynacionales,realizan
evaluacionestantocuantitativascomocualitativasy,aunquesiguenhacindoseajustesala
concepcinyejecucindeestas,laevaluacincomprendecuatrocamposprincipales:a)medicin
delosresultadosylasrepercusionesacorto,medianoylargoplazob)identificacindelos
resultadosylasrepercusionesdirectamenteatribuiblesalprogramafrentealosatribuiblesaotros
factores,yaseanpersonales,familiaresocontextualesdelacomunidadc)anlisisdelosefectos
indirectosdelprogramayd)provisinderetroalimentacincontinuaparamejorarelprograma.
ElcomponentedeevaluacindelProgramaOportunidadessehaconvertidoenunpuntode
referenciaenelmbitodelaspolticassocialesdelaRegin.Ademsdesudiversidaddemtodos
yfuentes,sehacaracterizadoporlaampliagamadefactoressocialesqueevala,sobretodolos
relacionadosconlascuestionesrelativasalgnero.Entreesosfactoresseencuentranlos
siguientes:
Educacin:matriculacinescolar,nutricinylogrosescolares,desarrolloextraescolar,expectativas
educativasytasasdetransicinalaeducacinsecundaria.
Salud:utilizacindelosserviciosdesalud,morbilidadyestadodesalud,obesidad,enfermedades
crnicasysaludreproductiva.
Nutricin:estadodenutricin,desarrolloinfantilyadquisicindellenguajeentrelosniosurbanos.
Aspectossocialesyeconmicos:consumoruralyurbano,efectossobrelasmicroempresasrurales,
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Aspectossocialesyeconmicos:consumoruralyurbano,efectossobrelasmicroempresasrurales,
efectosdemogrficosymigratorios,trabajodelosniosylosjvenes,participacindelamujeren
lafuerzalaboralyequidaddegnero.
Ademsdedeterminarlasrepercusionesdirectasdelprograma,laevaluacintambindetermina
algunosefectosindirectos,comolosefectosenlasrelacionesdeparejayentrepadresehijos.
Dadoquelasmujeresbeneficiariasdetransferenciasdedineroenefectivolasreciben
directamente,habaunintersespecialenevaluarlaposiblerepercusinsobrelaviolenciainfligida
porelcompaerontimo(psicolgica,fsica,sexualyeconmica),unodelosprincipalesproblemas
desaludpblicaenMxico(84).
Enmuchosentornoshaypocosdatosparalaaccinintegradaenelmbitodelosdeterminantes
sociales,peroconlasencuestasylosaportesdelascomunidadesylasorganizacionesdela
sociedadcivil,ylapriorizacindelfortalecimientodelossistemasparacapturarlosdatosms
imprescindibles,losgobiernospuedenformularpolticasquereflejenlasnecesidadesdela
poblacinyestnfundamentadasenlamejorinformacindisponible,comosevioenlosejemplos
anteriores.
ELCAMINOHACIAADELANTE
ComorespuestaalasrecomendacionesdelaComisinsobreDeterminantesSocialesdelaSalud,
variosministeriosdesaluddelaReginhanestablecidocomisionesnacionalessobreestos
determinantesparaabordarestascuestionesymejorarlasactividadesintersectoriales
encaminadasapaliarlasdesigualdadeseinequidades.
En2006,BrasilcrelaComisinNacionalsobreDeterminantesSocialesdelaSalud,decarcter
intersectorial,queprodujoydifundiinformacinsobrelarelacinentrelosdeterminantessociales
delasaludyelestadodesalud,ymejorlaspolticasylaconcepcindelosprogramas.Esta
comisinincorporelconceptodedeterminantessocialesdelasaludylasconsecuenciasdelas
inequidadesenlaeducacindelosprofesionalesdelasalud,ademsdemovilizaralasociedad
civilparaconcientizaracercadelarelacinentrelasaludylascondicionesdevida.En2007,el
MinisteriodeSaluddeArgentinaestablecilaDireccinNacionaldeDeterminantesdelaSalude
Investigacin,queseencargadeintegrarlasestrategiaspararesponderalosproblemasdesaludy
facilitarlaejecucindelosprogramasnacionalesqueabordanespecficamentelosdeterminantes
socialesdelasalud.Yen2008,ChilecredentrodesuMinisteriodeSaludlaSecretarade
DeterminantesSocialesdelaSalud,querealizevaluacioneslocalessobrelosdeterminantes
socialesdelasalud,estableciunprocesoparareorganizarlosprogramasdesaludpblicaenlos
nivelesnacionalylocalteniendoencuentalosdeterminantessocialesdelasaludylosforosde
salud,ycelebrreunionesparaanalizarlosdeterminantessocialesdelasaludenlosniveles
nacionalylocal.Estaexperienciapermitialpaselaborar,conlaparticipacindelpblico,
propuestasdeintervencionesencaminadasamejorarlasaludyelbienestargeneralesdelas
comunidades.7ForosdeSalud:DesafosyPropuestasCiudadanas:MinisteriodeSaluddeChile,
2009.http://www.equidad.cl/foros/
AlexaminarseyrespaldarseelinformedelaComisinsobreDeterminantesSocialesdelaSalud,y
enrespuestaalaresolucinWHA62.14adoptadaporlaAsambleaMundialdelaSaludenmayode
2009,secelebrlaConferenciaMundialsobreDeterminantesSocialesdelaSaludenRode
Janeiro(Brasil)enoctubrede2011.LaConferenciacontconlapresenciademsde125pases,
quecompartieronexperienciasacercadelaspolticasylasestrategiasencaminadasareducirlas
inequidadesensalud.Duranteelencuentrodetresdas,losparticipantespudieroncompartir
durantelassesionesplenarias,lassesionesparalelasyunprogramaministerialespecficode
experienciasconlaspolticasylasestrategiasquepodranayudarareducirlaenormebrechade36
aosenlaesperanzadevidaentodoelmundo.Tambinseexaminlamaneraenquelas
recomendacionesdelaComisinylaspropuestasdescritaseneldocumentodetrabajodelaOMS
sobrelaConferencia,podrantraducirseenmedidasconcretasdepoltica.
DurantelaConferenciaseadoptlaDeclaracinPolticadeRosobreDeterminantesSocialesdela
Salud,queexpresaelcompromisopolticomundialparalaejecucindeunenfoquede
determinantessocialesdelasaludencaminadoareducirlasinequidadesensaludyalograrotras
prioridadesmundiales.Estadeclaracinpretendedarimpulsoenlospasesalaformulacinde
planesdeaccinyestrategiasnacionalesespecficos.
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Aunquesehanlogradoconsiderablesavancesenlareduccindeladesigualdadylapobrezaenla
Regin,algunospasessiguenhaciendofrenteaunavariedaddefactoressocioeconmicos
perjudiciales.Ningunasociedadhalogradounareduccinampliadelapobrezasinhaberhecho
antesinversionesimportantesysostenidasenlosderechosdesushabitantesyenelaccesoala
salud,lanutricinylaeducacinbsica.Elestadodesaludreflejaunaampliagamade
determinantes,queincluyenelaccesoaaguadebuenacalidad,saneamientoyentornosaludable.
Hoydasesabequeromperelciclodelapobrezadependedequelosgobiernos,lasociedadcivily
laspropiasfamiliasinviertanenlosderechosyelbienestardelosniosydelasmujeres.Invertir
enlasalud,lanutricinylaeducacindelosnios,ascomoensudesarrollosocial,emocionaly
cognoscitivoyenlograrlaigualdaddegnero,nosolorepresentaunainversinparaunasociedad
msdemocrticayequitativa,sinotambinparaunapoblacinmssaludable,alfabetizaday,en
ltimotrmino,msproductiva.
Laspolticasquepromuevenlaequidadpuedenimpulsarlacohesinsocialyreducirlosconflictos
polticos.Parasereficaces,lamayoradelaspolticasrequierendeunamplioapoyopoltico,que
esmsprobableconseguircuandoladistribucindelosingresossepercibecomojusta.Muchas
polticasnecesariasparalaaccinsobrelosdeterminantessocialesrequierenmedidas
intersectoriales,cuyaaplicacineficazexigeunagamadecondiciones,entreellas,lacreacinde
unmarcodepolticayunenfoquedesaludfavorablesunhincapienlosvalores,interesesy
objetivoscompartidosentrelossocioslacapacidaddeconseguirapoyopolticoyaprovecharlos
factorespositivospresentesenelentornonormativolaparticipacindesdeuniniciodesocios
clavequeasumanelcompromisohacialainclusindetodosquelossocioscompartanelliderazgo,
larendicindecuentasylosbeneficios,yquesefacilitelaparticipacinpblica.
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GLOSARIO
Accesoafuentedeaguamejorada.Porcentajedelapoblacinconaccesoaunamejorfuente
deaguapotableenunaodeterminado.
Bonificacindemogrfica.Tambinseleconocecomodividendodemogrfico.Serefiereal
aumentodelcrecimientoeconmicodebidoalaproporcincadavezmayordepersonasenedadde
trabajarenunapoblacindeterminada.Generalmentesepresentaenlaetapatardadela
transicindemogrfica,cuandolatasadefecundidadylatasadedependenciadelosjvenes
decaen.Duranteestaventanademogrficadeoportunidades,laproduccinpercpitaaumenta.
Ciudaddetamaomediano.Tieneunapoblacinde1a5millonesdehabitantes.
Desigualdad.Faltadeigualdad,oportunidad,tratamiento,recursos,posicineconmica.Por
ejemplo,ladesigualdadenmateriadesaludimplicaqueunapersona(ogrupo)notienelamisma
oportunidadqueotrasdeobteneraccesoalasaludoderecibirserviciosequivalentes.
Disparidades.Diferenciasocondicionesquegenerandesigualdades,porejemplo,deedad,
categoraottulo.
Gnero.Serefierealascaractersticassocialesquelasociedadatribuyediferencialmentealos
sexosnoserefierealasmujeresoaloshombresperse,sinoalasrelacionesdedesigualdad
entrelossexosencuantoadistribucindetrabajo,recursosypoder.
Inequidad.Serefierealapresenciadediferenciasevitablesoremediablesentrelaspoblacioneso
gruposdefinidossocial,econmica,demogrficaogeogrficamente.(Adaptadoapartirdela
definicindeequidaddelaOrganizacinMundialdelaSalud:
http://www.who.int/trade/glossary/story024/en/index.html
Inmunidadcolectiva.Ademsdedisminuirelriesgodecontraerunaenfermedadenparticular,
lasvacunacionesprotegenalacomunidadmedianteloqueseconocecomoinmunidadcolectiva,
graciasalacuallasprobabilidadesdequeunapersonaquenohasidovacunadacontraigauna
enfermedaddisminuyensilaspersonasquelarodeanestnvacunadas.
Megaciudad.LasNacionesUnidasladefinencomounazonametropolitanaconmsde10millones
dehabitantes.
Paridaddelpoderadquisitivo.Condicinenqueunacantidaddedinerodeterminadatieneel
mismopoderadquisitivoendiferentespases.Lospreciosdelosproductosentrelospasessolo
reflejanlostiposdecambio.
Pirmidedepoblacin.Tambinseleconocecomodiagramadeestructuraporedadesesuna
ilustracingrficaquemuestraladistribucindediversosgruposdeedadenunapoblacin.
Presupuestacinparticipativa.Procesodedeliberacindemocrticaytomadedecisionesun
tipodedemocraciaparticipativaenquelosciudadanosdecidencmoasignarpartedeun
presupuestomunicipalopblico.Permitealosciudadanosidentificar,examinarypriorizar
proyectosdegastopblicoylesdapoderparatomardecisionesrealesacercadecmosegastael
dinero.Diversosestudioshanreveladoquelapresupuestacinparticipativadalugaraungasto
pblicomsequitativo,unacalidaddevidamsalta,mayorsatisfaccindelasnecesidades
bsicas,mayortransparenciayrendicindecuentasporpartedelgobierno,mayorgradode
participacinpblica(especialmentedelosresidentesmarginadosomspobres)yaprendizaje
democrticoyciudadano.
Razaygrupotnico.Serefierealosgrupossocialesqueconfrecuenciacompartenunpatrimonio
culturalyunaascendencia,ycuyascaractersticassonforjadasporsistemasenque"ungrupose
beneficiadeldominioqueejercesobreotrosgrupos,ysedefineasmismoyalosotrosatravs
deesadominacinydelaposesindecaractersticasfsicasselectivasyarbitrarias,porejemplo,
elcolordelapiel"(14).Elgrupotnicoserefierealatradicin,alcomportamientoaprendidoya
lascostumbres,mientrasquelarazaserefierealascaractersticasbiolgicas.Puedeincluirel
colordelapiel,eltonodelapielyelcolordelosojosydelcabello,ascomolatendenciaa
contraerciertasenfermedades.Noesalgoquepuedacambiarseodisimularse.Larazano
comprendelascostumbresnielcomportamientoaprendido.
Razntotaldedependencia.Nmerodepersonasmenoresde15aosdeedad,mselnmero
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Razntotaldedependencia.Nmerodepersonasmenoresde15aosdeedad,mselnmero
depersonasmayoresde65aos,divididoentreelnmerodepersonasde15a64aosse
expresacomoporcentaje.
Tasatotaldefecundidad.Nmeropromediodehijosquehabratenidounamujer(ogrupode
mujeres)durantesuvida,sisusaosdereproduccintranscurrieranconformelastasasde
fecundidadporedadcorrespondientesaunaooperodoypasdeterminados.Porlogeneralse
refiereamujeresde15a44aosode15a49aos.Secalculasumandolastasasdefecundidad
poredadparatodaslasedadesconsideradasymultiplicandoelresultadoporeltamaodel
intervaloenelcuallasedadesfueronagrupadas,queporlogeneralesde5aos.
Transferenciacondicionaldedineroenefectivo.Programaqueconsisteentransferirdinero
enefectivo,generalmenteafamiliaspobres,acondicindequehaganinversiones(especificadas
previamente)enelcapitalhumanodesushijos.(Tomadode:(AWorldBankPolicyResearch
Report:CONDITIONALCASHTRANSFERS:)
Transicinepidemiolgica.Describelospatronescambiantesdeladistribucindelapoblacin
poredad,mortalidad,fecundidad,esperanzadevidaycausasdemuerte.(Tomadode:USNational
LibraryofMedicine,NationalInstitutesofHealth.TheEpidemiologicTransition:ChangingPatternsof
MortalityandPopulationDynamics)
ltimaactualizacinelLunes27deOctubrede201416:05
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Determinantes e Inequidades en Salud

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