FISCALA PROVINCIAL DE

LAVA
Seccin Civil y de Proteccin de las Personas
con Discapacidad
A LA FISCALA PROVINCIAL DE LAVA
D/Da
D/Da
mayor/es de edad ,

con

D.N.I.

y
vecino/s

de , con domicilios respectivamente

en

y con telfonos y

EXPONE/N
-PRIMERODATOS PERSONALES DE LA PERSONA PRESUNTA DISCAPAZ
Que D/Da
NACIDO/A en , con D.N.I. , y con
DOMICILIO en CALLE , N , y con
RESIDENCIA ACTUAL en
CALLE
,
N
Padece una enfermedad mental o psquica diagnosticada de:
Y asimismo a fin de acreditar los anteriores extremos acompaan los siguientes documentos:
1. D.N.I. de la persona cuya incapacitacin se solicita (por fotocopia para cotejo con su original).
2. DICTAMEN FACULTATIVO, certificado o informe mdico acreditativo de la enfermedad que
padece.
3. CERTIFICADO LITERAL de nacimiento expedido por el Registro Civil.

-SEGUNDORELACIN QUE VINCULA AL DECLARANTE CON EL/LA PRESUNTO/A DISCAPAZ

Que
determinacin de capacidad se solicita.

es:

, de la persona cuya

-TERCER ORELACION DE PARIENTES DEL/DE LA PRESUNTO/A DISCAPAZ

El/Los comparecientes manifiesta/n bajo su responsabilidad, no conocer la existencia de otros parientes
que los que a continuacin se detallan:

1
D/Da.

VECINO/A DE
DOMICILIO EN
CDIGO POSTAL y TELFONO

, con

GRADO DE PARENTESCO

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2
D/Da.

VECINO/A
DOMICILIO EN
CDIGO POSTAL y TELFONO
GRADO DE PARENTESCO

DE

con

3
D/Da.
VECINO/A
DOMICILIO EN
CDIGO POSTAL y TELFONO
GRADO DE PARENTESCO

DE

con

-CUARTO
IDENTIFICACIN DE LA PERSONA QUE SE PROPONE COMO TUTOR O CURADOR
Considero/amos que la persona ms idnea en estos momentos para ser designada como Tutor/Curador es:
D/Da.

NACIDO/A en , con D.N.I. , y

VECINO/A de y con
DOMICILIO en y con la
relacin de parentesco con el presunto incapaz de
y por los siguientes:
MOTIVOS:

Cuando la enfermedad generadora de la determinacin de la capacidad exista desde la infancia o

adolescencia (vgr.Oligofrenia, Parlisis cerebral, Sndrome de Down, Esquizofrenia, etc.), y hubieren
fallecido los padres del presunto incapaz, se deber acompaar Certificacin del Registro de ltimas
voluntades y/o copia de sus testamentos si los hubieren otorgado , para respetar, si as procede, la
voluntad de stos en los trminos del art. 223 CC, para el caso de que hubieren designado tutor y/o
cualquier rgano de fiscalizacin de la tutela.

-QUINTOPODERES NOTARIALES
(Pngase una "X" donde proceda)

Declaro/amos bajo mi/nuestra responsabilidad que:

q 1) Terrgo/Tenemos conocimiento de que el/la presunto/a Discapaz haya otorgado poderes notariales
q 2) No tengo/tenemos conocimiento de que el/la presunto/a Discapaz haya otorgado poderes notariales

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Para el supuesto de que la persona cuya incapacitacin se solicita haya otorgado poderes Notariales se
deber acompaar copia de los mismos, o los datos para su identificacin, fecha de otorgamiento,
localidad, notario autorizante.

-SEX TOINVENTARIO DEL PATRIMONIO DEL/LA PRESUNTO/A DISCAPAZ

1. INMUEBLES
DESCRIPCIN (1)

USO (2)

SITUACIN

VALORACIN

(1) DESCRIPCIN: En este apartado deber hacer constar si se trata de piso, planta baja, local comercial, etc.
(2) USO: Si est destinado a alquiler o no. Para el caso de que lo est se deber acompaar una copia del
contrato de arrendamiento.

Asimismo deber acompaar copia de la Escritura Pblica o del documento acreditativo de la descripcin,
contenido y adquisicin de cada uno de los inmuebles.
Para el supuesto de que se conozcan, y con la finalidad de facilitar la proteccin patrimonial de la persona
presunta Discapaz, a travs de la anotacin preventiva de la demanda en el Registro de la Propiedad, se
debern aportar los datos de identificacin registra) de sus inmuebles, rellenando los siguientes extremos:
Finca 1
Finca situada en la localidad de
Calle/Plaza/Partida
e inscrita en el Registro de la Propiedad de
Finca n , inscrita en el Tomo , Libro

Finca 2
Finca situada en la localidad de
Calle/Plaza/Partida
e inscrita en el Registro de la Propiedad de _
Finca n , inscrita en el Tomo

, Libro

2. BIENES MUEBLES
DESCRIPCIN

DOMICILIO EN QUE SE
ENCUENTRAN

VALORACION

DESCRIPCION: En este apartado deber hacer constar la clase de bien de que se trata: vehculo,
cuadros, mobiliario etc.

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3. ACCIONES, FONDOS DE INVERSIN, PLANES DE PENSIONES Y OTRAS

PARTICIPACIONES EN SOCIEDADES
DENOMINACIN DE LA
NMERO
IMPORTE
ENTIDAD
DE PARTICIPACIONES
DE ADQUISICIN

4. CUENTAS CORRIENTES Y DE AHORRO

ENTIDAD

NMERO
C/C

SALDO

TITULARES O APODERADOS
ADEMS DEL DISCAPAZ

DIRECCIN DE LOS TITULARES O

APODERADOS

5. RENTAS DE PERCEPCIN PERIDICA

(PENSIONES , alquileres , retribuciones , dividendos, intereses, etc.)
DESCRIPCIN
PENSIN, al q uiler, intereses , etc. )

PERIODICIDAD
(mensual , trimestral, anual )

IMPORTE

6. ALHAJAS Y OBJETOS PRECIOSOS

Para el caso de que dentro del patrimonio del discapaz existan dinero, alhajas u otros objetos preciosos,
deber hacerlo constar describindolos y valorando cada uno de ellos.

7. DECLARACIN DE LA RENTA Y PATRIMONIO

Y finalmente, deber aportar la declaracin de la renta y del patrimonio del presunto/a Discapaz, de los
dos ltimos aos, para el caso de que se realicen y la tuvieran en su poder.

-SPTIMOCONDUCIR
Y
LICENCIA
DE ARMAS (Pngase una "X" donde proceda)
PERMISO DE
q 1. PERMISO DE CONDUCIR
q 2. LICENCIA DE ARMAS
Debindose acompaar copia de los mismos, para el caso de que los tenga en su poder.
Asimismo, deber manifestar si solicita, por ser conveniente para la proteccin del/de la Presunto/a
Discapaz as como de los dems terceros, que se proceda a instar la retirada de los permisos y licencias
arriba descritos.
(Pngase una "X" donde proceda)
q Solicito/amos que se proceda a la retirada del Permiso de Conducir.
Solicito/amos que se proceda a la retirada del Permiso o licencia de armas.
POR LOS SIGUIENTES MOTIVOS:

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-OCTA V OSOLICITUD DE MEDIDAS CAUTELARES

(Pngase una "X" donde proceda)

Asimismo, se solicita que por parte del Ministerio Fiscal se insten alguna de las siguientes medidas
cautelares para la proteccin de la persona y/o patrimonio del/de la Presunto/a Discapaz, y por los
motivos que se exponen:
q 1. SOLICITUD DE INTERNAMIENTO; y que fundamenta en los siguientes
MOTIVOS:

q 2. SOLICITUD DE MEDIDAS DE PROTECCIN SOBRE EL PATRIMONIO; y que

fundamenta en los siguientes
MOTIVOS:

-NO V ENOGUARDADOR DE HECHO

Manifiesto que la persona que en la actualidad administra y gestiona todo el patrimonio del/de la
Presunto/a Discapaz, es:
D/Da.
VECINO/ A
de
,
con
DOMICILIO EN
CDIGO POSTAL y TELFONO
GRADO DE PARENTESCO

Por todo lo expuesto , SOLICITO/AMOS:

Con base a lo dispuesto en los arts. 199 y 200 Cdigo Civil, y 757 de la Ley de Enjuiciamiento
Civil, que por el Ministerio Fiscal se proceda a SOLICITAR LA DETERMINACIN DE LA
CAPACIDAD de la persona cuyos datos constan en el cuerpo de este escrito , as como las
medidas cautelares que procedan para la proteccin personal y patrimonial del presunto incapaz.

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DOCUMENTACIN QUE SE ACOMPAA ( Pngase una "X " donde proceda)

1.- D.N.I . DE LA PERSONA CUYA INCAPACITACIN SE SOLICITA (POR FOTOCOPIA
PARA COTEJO CON SU ORIGINAL).
q 2.- DICTAMEN FACULTATIVO, CERTIFICADO O INFORME MDICO ACREDITATIVO
DE LA ENFERMEDAD QUE PADECE.
q 3.- CERTIFICADO LITERAL DE NACIMIENTO EXPEDIDO POR EL REGISTRO CIVIL.
q 4.- CERTIFICADO DEL REGISTRO DE LTIMAS VOLUNTADES REFERIDO A LOS
PADRES DEL PRESUNTO DISCAPAZ.
q 5.- COPIA DEL TESTAMENTO DE LOS PADRES DEL PRESUNTO DISCAPAZ.
q 6.- COPIA DE LOS PODERES OTORGADOS POR EL PRESUNTO DISCAPAZ.
q 7.- COPIA DEL PERMISO DE CONDUCIR DEL PRESUNTO DISCAPAZ.
q 8.- COPIA DEL PERMISO O LICENCIA DE ARMAS.

En a, de

de

20

FDO.:

FISCALA PROVINCIAL DE ALAVA

PALACIO JUSTICIA
Avda. Gastiz , 18 V pta

01008 VITORIA-GASTIZ (ALAVA)

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