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2 INSUFICIENCIA MEDULAR
Existen numerosas causas de aplasia medular, de las que destacamos sobre todo la
s farmacolgicas (antiepilpticos, cloranfenicol, quimioterpicos, algunos AINEs).
La clnica es la de una pancitopenia (anemia, infecciones por neutropenia y sangra
dos) con signos de hiporregeneracin y aumento de la grasa intramedular en la biop
sia.
Antes de los 45 aos el tratamiento de eleccin es el trasplante de progenitores. A
partir de esa edad, por el riesgo de enfermedad injerto contra husped, se suele p
referir la administracin de globulinas antitimoctica o antilinfoctica. La profilaxi
s de infecciones oportunistas puede hacerse con cotrimoxazol y valganciclovir.
La aplasia pura de la serie roja se debe a procesos congnitos, a timoma o a infec
ciones por parvovirus en nios con hemlisis crnicas. Tambin puede asociarse a enferme
dades linfoproliferativas (LLC). En su tratamiento se usa daclizumab u otros inm
unosupresores.
Los sndromes mielodisplsicos son procesos de alteracin cualitativa de la producci
elular por parte de la mdula sea. Suelen verse en personas mayores y el antecedent
e tpico es algn tipo de neoplasia hematolgica tratada con quimioterapia (con una la
tencia de aos).
Si solo hay anemia hablamos de anemia refractaria y si hay afectacin de otras ser
ies, de citopenia refractaria con displasia de varias lneas celulares. Algunas se
acompaan de sideroblastos y los casos ms graves, de blastos tipo leucemia aguda (
pero en menor porcentaje que stas).
Muchos casos presentan alteraciones cromosmicas, algunas de mal pronstico (trisoma
8, monosoma 7) y otras al contrario (deleccin 5q).
La anemia suele ser macroctica con una patrn de eritropoyesis ineficaz con hiperce
lularidad medular y a veces signos de disgranulo o dismegacariopoyesis.
Como tratamiento usamos la globulina antitimoctica o la ciclosporina. En paciente
s mayores de 60 aos preferimos la lenalidomida o la azacitidina.
3 ENFERMEDADES GANGLIONARES
Entre los linfomas linfocticos diferenciamos los de estirpe B y los de estirpe T
.
5 LEUCEMIAS AGUDAS
La clnica general de las leucemias depende de la pancitopenia, de la posible pres
encia de adenopatas o esplenomegalia (ms esperables ambas en las linfoblsticas) y d
e la infiltracin de otros rganos o aparatos. Algunas manifestaciones ms especficas s
on la CID o el sndrome de vena cava superior.
Los marcadores de las leucemias linfoblasticas son CD10 (CALLA) Tdt y PAS. La de
fenotipo Burkitt c-myc y t (8;14). El cromosoma Ph es de mal pronstico.
Entre las no linfoblsticas, el CD33, CD13, CD15. El CD34 en las ms inmaduras y el
CD14 en las monocticas. M6 y M7 son PAS positivas. Las alteraciones cromosmicas ms
importantes son t (8;21) de la M2 y la t (15;17) de la M3. Entre los marcadores
moleculares, npm es de buen pronstico y flt, malo.
El tratamiento de las LLA se basa en la quimioterapia con vincristina, prednison
a y asparaginasa (a veces aadiendo daunoblastina). Si hay Ph, tambin imatinib. Ade
ms del tratamiento para inducir a la remisin completa, tambin hacemos consolidacin y
mantenimiento, as como profilaxis del SNC (en estos dos ltimos apartados usamos e
l metotrexate). Tras la remisin completa, y sobre todo en adultos, nos planteamos
la opcin del trasplante de progenitores si la enfermedad es de mal pronstico.
En las leucemias no linfoblsticas basamos el tratamiento en la quimioterapia con
citarabina y alguna antraciclina. En la M3 aadimos tretinon como frmaco principal.
Una vez conseguida la remisin completa se decidir si continuar mantenimiento o ind
icar trasplante.
Como profilaxis de infecciones oportunistas, en la LLA nos centramos en la neumo
cistosis (cotrimoxazol) y en las LANL, en la aspergilosis (voriconazol).
6 SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRONICOS
La LMC se debe a una alteracin gentica consistente en el reordenamiento de los gen
es abl y bcr (con traslocacin y cromosoma Ph), que conduce a un exceso de activid
ad tirosincinasa en precursores de mdula sea, sobre todo de estirpe mieloide.
La clnica consiste en sndrome constitucional, esplenomegalia y sntomas de leucosta
is (hiperviscosidad). El peligro es la transformacin blstica hacia una leucemia ag
uda.
7 GAMMAPATAS CLONALES
El Mieloma es un trastorno clonal de clulas plasmticas productoras de inmunoglobul
inas (de todas, menos de IgM, en cuyo caso hablaramos de Macroglobulinemia.
Aparte de la hipergammaglobulinemia y del aumento de plasmocitos en mdula sea, los
datos fundamentales son anemia, lesiones seas lticas dolorosas, hipercalcemia, in
fecciones de repeticin, clnica neurolgica (normalmente por compresin), hemorragias,
proteinuria de Bence Jones y afectacin renal.
La causa ms frecuente del rin del mieloma es el depsito de cadenas ligeras, que a
larga puede conducir a fallo renal. La amiloidosis por cadenas ligeras tambin pu
ede dar lugar a un sndrome nefrtico.
Entre las variantes, las ms importantes son el mieloma esclertico (Sndrome POEMS),
la leucemia de clulas plasmticas o los plasmocitomas localizados. Hay mielomas asi
ntomticos (quiescentes) y otros no secretores.
El tipo ms frecuente de mieloma es el IgG. Tambin existen mielomas que solo produc
en cadenas ligeras. Los criterios diagnsticos tienen en cuenta principalmente el
laboratorio y las lesiones seas se evalan por radiografa mejor que con gammagrafa, a
unque la RMN tambin tiene un alto rendimiento.
El tratamiento estndar consiste en la triple terapia con bortezomib, corticoides
(dexametasona) y talidomida o lenalidomida. Aparte de las reacciones adversas co
nocidas de los corticoides y la talidomida (teratogenicidad), cuidado con neurop
ata y trombosis.
Despus de la quimioterapia se suele indicar el trasplante autlogo de progenitores
(a veces, doble).
La Macroglobulinemia de Waldestrm es una gammapata monoclonal IgM que, por tanto,
se acompaa de hiperviscosidad, polineuropata, crioglobulinemia, adenopatas y esplen
omegalia, menos riesgo de fallo renal y no suele tener lesiones seas.
El tratamiento de la macroglobulinemia se basa en la combinacin de fludarabina y
rituximab.
Si hay una gammapata monoclonal que no cumple los criterios de Mieloma, hablamos
8 TRANSPLANTE
Tenemos tres tipos de trasplante: el singnico (HLA idntico), el alognico y el aut
o (del propio enfermo). Los progenitores se obtienen de mdula sea, de sangre perifr
ica o del cordn umbilical.
Las pautas de acondicionamiento suelen usar ciclofosfamida y las principales com
plicaciones son rechazo, infecciones, hepatopata venooclusiva y enfermedad injert
o contra husped.
En esta ltima puede haber clnica cutnea, heptica, intestinal y pulmonar (bronquio
is, fibrosis). En su tratamiento se usan corticoides y ciclosporina.
10 HEMOSTASIA NORMAL
La hemostasia primaria es la reaccin inicial tras una lesin vascular que conduce a
la formacin de un trombo plaquetario. Consta de tres fases: adhesin, en la que pa
rticipa el factor von Willebrand y la protena Ib, liberacin de sustancias a partir
de los grnulos y agregacin plaquetaria, con unin mediante fibringeno, trombospondin
a y glucoprotenas IIb-IIIa.
La coagulacin o hemostasia secundaria comprende el proceso que forma la red de fi
brina para estabilizar el trombo plaquetario. Existen dos vas de activacin: intrnse
ca y extrnseca con participacin de factores de la coagulacin y que acaban en una va
comn con formacin de trombina y activacin del fibringeno a fibrina.
Finalmente el cogulo definitivo depende de la accin del factor XIII y la retraccin
del cogulo. La eliminacin del cogulo se verifica por accin de la plasmina a partir d
e tPA y factor XII
La hemostasia primaria se explora con el tiempo de sangra y el recuento plaquetar
io, si el tiempo de sangra es prolongado hay plaquetopenia o trombopata. La va intrn
seca se explora con el tiempo de tromboplastina y la extrnseca, con el de protrom
bina. El tiempo de trombina evala la va comn.