Universidad Nacional Autnoma de

Mxico
Facultad de Estudios
Superiores
Iztacala

Prctica Clnica II

Semana 9
2.2.3 Exploracin del Sistema Endcrino
A) CURVA DE TEMPERATURA
La temperatura corporal es un marcador endgeno muy estable y por ello til para
el estudio de las alteraciones circadianas. La temperatura corporal sigue un ritmo
de 24 horas iniciando un descenso en la franja horaria del inicio del periodo del
sueo, un mnimo en la madrugada y un inicio en las primeras horas de la maana
coincidiendo con el momento de despertar. Esta variacin de temperatura entre el
sueo/vigilia es de un grado centgrado.
Se consideran valores normales si la amplitud (diferencia entre el mximo pico y
mnimo pico) es 0,7C y est en fase respecto al horario de sueo establecido.
Aumento de hormona tiroidea: si el cuerpo se expone al fro durante varias
semanas (como ocurre al comienzo del invierno), la tiroides comienza a producir
mayor cantidad de hormonas, lo que eleva la produccin de calor y permite
soportar los fros del invierno.

B) EXPLORACION REGIONAL
CABEZA
PELO: cambios de distribucin. Vellosidad anormal. Los desequilibrios endcrinos
pueden conducir a una prdida difusa de cabello y este sntoma debe ser tenido
en cuenta, ya que es la primera advertencia de que algo est mal en el organismo.
las dos ms habituales son la variedad idioptica y el sndrome de SteinLeventhal (sndrome del ovario poli qustico)

Hirsutismo idioptico. Tiende a presentarse en mujeres jvenes, alrededor de los

20 aos; a menudo existe algn otro miembro en la familia. No produce virilismo,
los caracteres femeninos son esencialmente normales, el desarrollo mamario
suele ser bueno y rara vez existen trastornos de la menstruacin. Niveles elevados
de testosterona plasmtica y lmite superior normal de 17-cetosteroides en orina
de 24 horas.

Hirsutismo secundario a hiperplasia suprarrenal congnita y adenomas o

carcinomas suprarrenales. La eliminacin de 17-cetosteroides en orina de 24
horas esta considerablemente aumentada. El hirsutismo va asociado a virilismo y
a menudo a recesin del pelo en las regiones frontales y senes; algunas veces
puede ser palpable el tumor.

Hirsutismo secundario a tumor ovrico, debe sospecharse si se presenta

hirsutismo y virilismo en un periodo breve. Los tumores responsables comprenden
arrenoblastomas, tumores de clulas granulosas, de clulas hiliares y de restos
de tejido suprarrenal en los ovarios.

Hirsutismo yatrgeno:
Con virilismo. Andrgenos; esteroide anablicos, ciertos agentes pro
gestacionales, principalmente los derivados de la 19-nortestosterona; esteroides
andrognicos contenidos en mezclas hormonales para tratar ligeros trastornos
menopasicos y ginecolgicos.
Sin virilismo. Fenitoina, estreptomicina, ciclosporina, corticoesteroides.

CARA: Diversas enfermedades pueden diagnosticarse casi nicamente a travs

de esta valoracin. As, una facies inexpresiva, abotargada, con cada de las
pestaas y depilacin del tercio externo de las cejas sugiere hipotiroidismo. Al
contrario, una facies con mirada viva y brillante, retraccin palpebral y exoftalmos
sugiere una enfermedad de Graves-Basedow.

Es caracterstico del hipogonadismo en los varones, una facies con edad aparente
superior a la real y con prdida de vello. Una facies con rasgos muy prominentes,
es decir, prognatismo y nariz grande, puede corresponder a una acromegalia. En
el sndrome de Cushing, suele presentarse una cara rojiza y de luna llena. Si
existe una hipersecrecin de ACTH y/o MSH el aspecto del paciente ser el de
una facies hiperpigmentada.

El examen de la boca abarcar la exploracin de las encas y de las mucosas, que

pueden presentar pigmentaciones sugestivas de enfermedad de Addison.
Debemos observar el aspecto de la lengua, agrandado en la acromegalia,
hipotiroidismo y en las amiloidosis; las micosis linguales, asociadas al
hipoparatiroidismo primario, enfermedad de Addison y a la candidiasis
mucocutnea crnica.
En la exploracin ocular podemos observar exoftalmos y retraccin palpebral
sugestivos de la enfermedad de Graves-Basedow. Debemos valorar la agudeza
visual, la campimetra y el fondo de ojo, que pueden estar alterados en la
retinopata diabtica y en la patologa hipofisaria tumoral.

Folculos pilosos: Es til valorar el aspecto del cabello, spero, seco y con
tendencia a la cada en el hipotiroidismo. Al contrario, suele ser fino y frgil en el
hipertiroidismo.
Debemos, tambin, tener en cuenta su distribucin. Una calvicie de tipo masculino
en la mujer sugiere androgenizacin.

-Ojos: edema, exoftalmos, afectacin de la visin. Se inspecciona orbita y

parpados.

Orbita: Se inspecciona prominencia e inflamacin. Los datos inesperados es

encontrar edemas, tejidos hundidos por debajo de la cavidad orbitaria
(xantelasma).
Parpados: se inspecciona posicin, capacidad para abrir y cerrarlos, pestaas y
parpadeo.
-Dientes: Normalmente, una exploracin mdica rutinaria no suele incluir un
examen detallado de los dientes. A pesar de ello, todo el personal sanitario debe
conocer algunos aspectos de la misma (v. tambin la tabla 256-5).
En los sistemas de numeracin para los dientes permanentes se suelen utilizar los
nmeros del 1 al 32; se empieza por el tercer molar superior derecho, se contina
sucesivamente hasta el tercer molar superior izquierdo, se desciende al tercer
molar inferior izquierdo y se contina hasta el tercer molar inferior derecho.

clculo (placa calcificada, sarro), cuando aparece, se deposita predominantemente

en las superficies bucales de los molares superiores, cerca de los orificios de los
conductos parotdeos, y en las superficies linguales de los dientes anteriores
inferiores, cerca de los orificios de los conductos submandibular y sublingual.

Bruxismo (rechinar de dientes) puede abrasar y con el tiempo desgastar las

coronas dentales; tambin puede aflojar los dientes. La mayor parte del bruxismo
se produce durante el sueo, de manera que el paciente no se da cuenta de ello,
pero sus familiares s pueden percatarse.

Atricin (desgaste de las superficies de mordida) se puede deber a una dieta

abrasiva o al desgaste propio de la edad, pero normalmente es signo de bruxismo.
La atricin limita la eficacia de la masticacin, y el desgaste del esmalte deja al
descubierto la dentina subyacente (que es muy sensible al tacto y a los cambios
de temperatura), provocando dolor en los dientes sin caries.

Defectos en la forma de los dientes pueden indicar una alteracin del desarrollo o
del sistema endocrino. En la sfilis congnita, los incisivos se estrechan en su
tercio inicisal, presentando un aspecto de clavija o de destornillador, con una
muesca en el centro del borde inicisal (incisivos de Hutchinson); el primer molar es
muy pequeo, lobulado, con una superficie oclusal reducida y rugosa y con un
esmalte frecuentemente hipoplsico (molar en forma de mora). En la displasia
ectodrmica congnita, los dientes estn ausentes o presentan una forma cnica,
de manera que los pacientes afectados necesitan usar dentaduras parciales desde

la infancia. La dentinognesis imperfecta es un trastorno autosmico dominante

que da lugar a la formacin de una dentina anormal de color pardo azulado, mate
y opalescente, que no soporta adecuadamente el esmalte que la recubre. Los
dientes no pueden soportar las tensiones oclusales y se desgastan con rapidez.
La estrechez congnita de los incisivos laterales no guarda relacin con ninguna
enfermedad sistmica. Los enanos hipofisarios y las personas con
hipoparatiroidismo congnito presentan unas races dentales muy pequeas; las
personas con gigantismo presentan unas races muy grandes. La acromegalia
produce una hipercementosis de las races y un crecimiento excesivo de los
maxilares, de manera que los dientes quedan muy separados entre s.

ALIENTO: El mal aliento (halitosis) es un olor desagradable frecuente o

persistente al respirar.En algunas enfermedades se producen sustancias que son
detectables cuando la persona afectada respira, pero estos olores no suelen ser
intensos y no se consideran como halitosis. La insuficiencia heptica proporciona
al aliento un olor a ratn y a veces a huevo podrido (sulfuroso). La insuficiencia
renal hace que el aliento huela a orina o amonaco. La diabetes grave
descompensada hace que el aliento huela a quitaesmalte (acetona).
Causas: La mayora de los casos de mal aliento estn producidos por problemas
en la boca. Las causas que contribuyen al mal aliento se enumeran en
ver Algunas causas y caractersticas del mal aliento.

SIGNO DE CHEVOSTEK: El signo de Chvostek (tambin conocido como signo de

Weiss) es uno de los signos de tetania observado en situaciones de hipocalcemia.
El signo se refiere a una reaccin anormal a la estimulacin del nervio facial.
Cuando el nervio facial es atrapado en el ngulo de la mandbula (por ejemplo
el msculo masetero), los msculos faciales del mismo lado del rostro se
contraern momentneamente (tpicamente una contraccin de nariz o labios) a
causa de la hipocalcemia (por ejemplo en patologas endocrinas
como hipoparatiroidismo,pseudohipoparatiroidismo o enfermedades carenciales
como la hipovitaminosis D) lo que resulta en una hiperexcitabilidad de los nervios.
Aunque clsicamente se describe en situaciones de hipocalcemia, el signo puede
tambin encontrarse en situaciones de alcalosis respiratoria, como es el caso de
situaciones de histeria en donde hayhiperventilacin, caso en el que existe una
disminucin del ion calcio libre en el plasma sin tener una disminucin de la
calcemia en s.

CUELLO: El relieve de la laringe en la piel, en forma de proa, en el hombre adulto

se conoce como (bocado o nuez de adan)
BOCIO: el es aumento del tamao de la tiroides, si este es pequeo y difuso,
otorga al cuello una forma redondeada por desaparicin del relieve
esternocleidomastoideo y de los canales pretraqueales (cuello tiroideo); los muy
grandes motivan una deformacin antiesttica muy llamativa.
La palpacin de la tumoracin tiroidea, precisa sus caractersticas, como
consistencia (blanda, elstica o dura; uniforme o irregular); movilidad (si se mueve
y en que sentido, si esta adherida a las estructuras vecinas; si sigue los
movimientos de la laringe durante la deglucin).
BOCIO BASEDOWIANO y simple eutiroideo: son elsticos y blandos al tacto, con
la diferencia de la posible hiperestesia de la piel (Signo de Lian), dermografismo
(Signo de Maraon) y apreciables por palpacin, ndice de su gran
vascularizacin, en el primero.
BOCIO NODULAR: se caracteriza, como indica su nombre, por la existencia de
uno o vaios ndulos. Cuando son grandes, suelen estar encapsulados. Los
ndulos corresponden, en realidad, a zonas de tejido tiroideo afectas por el
proceso de hiperplasia (involucion).
BOCIO INTRATORACICO O RETROESTERNAL: (a causa de su situacin
profunda a la entrada del torax). Dificulta la circulacin venosa de retorno, lo cual
se traduce por la ingurgitacin mas o menos acentuada de las venas yugulares.
Esta permanentemente dificultad aumenta si hacemos que el enfermo eche la
cabeza hacia atrs al mismo tiempo que eleva ambos brazos; con esta maniobra,
se produce un estrechamiento del orificio superior del torax, en el que se
encuentra atravesada la masa del bocio, con lo que aumentan los signos de
compresin, la cara se congestiona, las venas del cuello se ingurgitan, la
respiracin se dificulta y la voz y la tos se vuelven roncas y opacas.
TIROIDITIS AGUDAS Y SUPURADAS: (inflamacin de una glandula tiroides hasta
entonces intacta) y estrumitis subaguda (inflamacin de una glandula previamente
agrandada y bociosa). Motivan una tumefaccin glandular mas o menos densa
pero siempre dolorosa al tacto y espontneamente hacia nuca y odos.
CANCER Y TIROIDITIS O ESTRUMITIS CRONICA FIBROSA: motivan una
hipertrofia progresiva y asimtrica de la glandula. Ambas adquieren una dureza y
adhieren a las estructuras vecinas. En la estrumitis crnica fibrosa, no se infartan
los ganglios cervicales, cosa que sucede precozmente en el cncer; con notable
frecuencia, la metstasis ganglionar es mayor que la lesin tiroidea inicial.

TORAX

rea precordial (Auscultacin)

Al explorar el trax en busca de signos que pueden orientarnos hacia un proceso
endocrino.
En primer lugar nos fijaremos de su configuracin externa, as como el tamao y el
aspecto de las mamas.
La glndula tiroides es el nico rgano endocrino que puede situarse en el interior
del trax. En ocasiones, el bocio intratoracico (Tiroides hipertrfico descendido)
suele comprimir precozmente la vena yugular interna, provocando la dilatacin de
las venas superficiales del cuello, que se hace ms manifiesta al elevar los brazos
(Signo de Maraon).
En la acromegalia, llama la atencin el gran desarrollo torcico con cifosis
cervicodorsal, clavculas robustas y esternn prominente.
Al considerar las mamas, debe diferenciarse la seudoginecomasia, resultado del
acumulo de grasa en un varn obeso, feminoide, o ambos, de la ginecomastia
verdadera desarrollada en todos sus elementos.
La hipertrofia mamaria es posible en mujeres normales y su aumento puede
obedecer a factores genticos.
La exploracin de los bronquios y pulmones puede revelar lesiones tuberculosas,
sifilticas, mictica etc.
El corazn y el aparato circulatorio en conjunto se dejan influir por las alteraciones
del funcionamiento de las glndulas de secrecin interna, pero estas, como
autentico motivo de cardiopata, no tienen gran importancia en clnica si se
excepta el hipertiroidismo.
En la cardiopata hipertiroidea, objetivamente el sntoma dominante es la
taquicardia que casi siempre excede las 100 sstoles/min, estas pueden ser de
origen sinusal o por taquiarritmia secundaria a fibrilacin auricular.
En la cardiopata hipotiroidea, salvo la disnea y algunas veces dolores anginosos,
puede ser ignorada por el paciente. El pulso es normal o lento, con presin
diferencial pequea o disminucin de la sistlica.
En la cardiopata Addisoniana, hay corazn pequeo con anomalas
electrocardiogrficas de disminucin del voltaje y alteraciones de la repolarizacin.
La En la acromegalia, existe un gran aumento de tamao de las vsceras
incluyendo el corazn, no existen anomalas tensionales ni electrocardiografas.
En el hiperparotidismo primaria, los signos cardiovasculares consisten en
palpitaciones y eretismo con acortamiento del intervalo QT.

EXTREMIDADES
Se valorara su longitud y robustez, tamao de manos y pies y anomalas
ungueales.
En la pubertad precoz (Ms frecuente en nias que en nios) las extremidades
cortas y robustas contrastan con la altura normal del trax.
En la acromegalia y gigantismo hipofisiario, el excesivo crecimiento se observa en
las extremidades pero no en el tronco, los huesos son largos, anchos y solidos.
En el sndrome Marfan, se registra de manera llamativa la longitud de sus
extremidades; las manos son alargadas, con los dedos afilados y ligeramente
flexionados.

MANOS Y PIES
En la acromegalia aumentan de tamao y adquieren un aspecto tosco por el
crecimiento de los huesos y de las partes blandas. Las uas son grandes, gruesas
y recubiertas parcialmente de carne. Estos pacientes necesitan guantes y zapatos
cada vez mayores.
En la distrofia adipogenital ( sndrome de Babinski-Frohlich) y enanismo
hipofisario, la mano es pequea , a veces con una especial mengua del dedo
meique.
En la enfermedad de Addison, la coloracin morena de la mano, en especial a
nivel de los nudillos y de las lneas que surcan su cara palmar, contrasta con el
tiente blanco mate de las uas, su tacto frio y viscoso remeda el de la mano de un
enfermo con colapso circulatorio grave, las uas son a veces estriadas y
excepcionalmente pigmentadas.
En el hipotiroidismo, iniciado en periodo temprano, la mano es pequea con los
dedos cortos y gruesos. La piel es gruesa, escamosa, fra, seca, de color amarillo
y surcos marcados. Las uas atrficas crecen con lentitud y son quebradizas, con
resquebrajaduras y surcos transversales. Contrasta con la mano hipertiroidea fina,
suave, caliente y aveces sudorosa.
La mano hipogenital es fra, hmeda, acrocianotica, con distrofia ungueal, al
cogerla, da la misma sensacin que si cogiramos un sapo.
En la acondroplasia y en le cretinismo, pueden observarse manos pequeas,
cuadradas, carnosas; dedos sensiblemente de la misma longitud; ndice y medio,
por una parte; anular y meique, por otra; divergencia de las falangetas (mano
tridente).

En el sndrome de Down, los dedos de la mano son cortos y el meique suele

estar desviado por malformacin de la segunda falange. Los surcos de la palma
de la mano y las lneas papilares presentan una disposicin caracterstica.
En las crisis agudas de tetania hipoparatiroidea, la hiperexcitabilidad de los nervios
motiva los clsicos espasmos capopedales. El acceso se caracteriza por el
espasmo tnico de las extremidades, que siempre son atacadas de modo
simtrico y cuya musculatura ofrece una dureza como leosa. Primero suelen
interesarse los brazos, mas tarde las piernas, contrayndose, sobre todo los
msculos flexores.
Las manos adoptan una actitud muy tpica como al escribir ( mano de comadron o
signo de Trousseau) o en forma de cono, las muecas estn en flexin, los codos
ligeramente doblados, los brazos, a veces adosados al tronco.

SIGNO DE TROUSSEAU: La compresin mecnica de la arteria braquial con el

brazalete del tensimetro, unos milmetros de mercurio por encima de la cifra de
presin sistlica en el brazo, genera en toda la extremidad cambios isqumicos
que incrementa la sensibilidad de los msculos a la hipocalcemia generando
espasmo carpopedal: flexin de la mueca y de las articulaciones
metacarpofalngicas, hiperextensin de los dedos y la flexin del dedo pulgar
sobre la palma de la mano. La mano adopta una forma cnica. En adicin al
hallazgo visual, el paciente refiere parestesias en los dedos, fasciculaciones,
sensacin incontrolable de que los dedos se van a torcer y calambres.
El signo de Trousseau es mas sensible y especfico que el de:
Chvostek para la tetania hipocalcmica. Se observa tambin en hipomagnesemia.
Como estas dos condiciones con frecuencia son concomitantes, el diagnstico
diferencial debe hacerse por determinacin de laboratorio. Como mecanismo
fisiopatolgico se dice que la isquemia provocada por la maniobra aumenta la
excitabilidad nerviosa, produciendo los cambios descritos en los grupos
musculares de la extremidad. Algunos proponen que una vez desinflado el
brazalete, se pida al paciente que hiperventile a razn de 40 veces por minuto.
Esta prueba debe mantener el espasmo carpopedal. Se usa como prueba
confirmatoria. (Prueba de Trosseau- von Bonsdorff). En un estudio de pacientes
con hipocalcemia comprobada, el 94% present una prueba positiva y en otro,
solamente 1% de pacientes sanos present la prueba de Trosseau positiva.

PIEL

La inspeccin y palpacin de la piel es vital para poder conocer la enfermedad que

padece nuestro paciente ya que determinados signos cutneos estn ntimamente
relacionados con afecciones endocrinas.
Hipfisis
Acromegalia. Se encuentra la elefancia de los tegumentos, debido a que pierden
su transparencia y se espesan especialmente en partes distales del cuerpo
(manos orejas, nariz pies y labios), dando al sujeto un aspecto tosco, tambin la
piel puede ser levantada en pliegues, lo que lo diferencia de la piel gruesa del
mixematoso. La piel se latera frecuentemente bajo discromas circunscritas
(vitligo, manchas pigmentarias, cloasma, nevos) o de manera general adquiriendo
el paciente un tinte moreno aceitoso (difcil de diferenciar del de lo addisonianos).
Sndrome de cushing. La piel es seca y de espesor reducido. Tiene un aumento de
secrecin sebcea siendo comn el acn. Es muy caracterstica la presencia de
estras vinosas, son zonas cutneas de color rojo vinoso y de piel adelgazada
con disposicin lineal a veces de 10 cm de longitud, son comunes en los flancos,
abdomen, nalgas, regin axilar, hombros y mamas.
La hiperpignemtacion es poco frecuente en esta enfermedad (es de tipo melanico,
discreto y suele ser en partes descubiertas en especial la cara respetando las
mucosas). Suele observarse en:
Sndrome de Cushing de origen paraneoplasico.
En "sndrome de Nelson". adenoma hipofisario aparecido tras
suprarrenalectonemia bilateral total a causa del sndrome de Cushing.
Casos del sndrome motivados por tumor de las suprarrenales.
Se vincula la pigmentacin a una intensa secrecin de ACTH u hormona
melanfora por las clulas tumorales.
Panhipopituitarismo. La piel es fina y laxa, fcilmente plegable, con dobleces de
gran extensin. Por lo general es hipopigmentada (incluso en zonas normalmente
morenas) adquiere una coloracin desde plida crea del sndrome adiposogenital
a la amarilla plida seudoperniciosa es manifestada en regiones periorbitarias y
peribucales.

Tiroides
Hipertiroidismo. Por medio del tacto se puede percibir que la piel se siente fina,
suave, aterciopelada, hmeda y caliente. Suda abundantemente a veces con olor
fuerte y desagradable. Algunos enfermos muestran pigmentaciones anmalas
especialmente en el parpado superior, labios, cara, cuello, pezones e incluso de
manera difusa, simulando la coloracin de la enfermedad de Addison.

En el 10% de los casos se encuentra vitligo, la presencia de prurito a veces como

sntoma precoz, con frecuencia se encuentran edemas extraorbitarios, infiltracin
paquidrmica de los miembros inferiores, edema pretibial, no se deja deprimir ni
plegar, recubierta por una capa brillante y tensa que toma aspecto de piel naranja.
Mixedema. Se encuentra la hidropesa mucosa de Ord, en piel, mucosa y
espacios extracelulares de todo el cuerpo, embebido por un liquido viscoso,
mucoide. La piel esta de color amarillo limn por ghipeercarotinemia secundaria al
mixedema, es de consistencia dura y como distendida, es frecuente la
hiperqueratosis folicular.
Hipotiroidismo. La piel es tpica y caracterstica. Impresiona por su color
amarillento, plido; es gruesa y tosca y a la palpacin es fra, seca, spera y con
dureza (hiperqueratosis); sobre esta piel pueden asentar prurito, piodermitis,
esclerodermia, vitligo.

Glndulas suprarrenales
Enfermedad de Addison. La piel adquiere un tono oscuro particular, mas
acentuado en las partes descubiertas, sitios de roce, cicatrices y en aquellos
lugares que normalmente se exhiben ms pigmento, como la areola mamaria y el
pezn, escroto, pene, sitios de flexin o extensin de las extremidades, etc. no es
una coloracin uniforme, se ven rfagas de tonalidad ms alta. Al tacto la piel es
fra, viscosa poco elstica como la piel senil.

Gnadas
En la insuficiencia gonadal la piel es delicada, sutil, con color plido pardusco
(color eunucoide). Se dispone en pequeos pliegues por atrofia de la matriz
proteica.

Diabetes
Sus alteraciones cutneas son las siguientes
No infectivas. Prurito sine materia generalizado o localizado en la regin
anogenital y eccema.
Infectivas y micoticas. Piodermitis, balanitis, ectima, furunculosis, ntrax, intertrigo
de los dedos del pie o del pliegue crurogenital.
En pacientes menopusicas es frecuente una mancha roja oscura, lisa, brillante y
muy pruriginosa, de contornos precisos, que se extiende del borde de la vulva al
perineo o cara interna del muslo.

Grangrenosas: de origen arterial, infeccioso, neuritico.

Dismetabolicas. Se manifiestan por la necrobiosis lipoidica caracterizada por la
necrobiosis del colgeno con imbibicin de sustancia lipoidea. En mujeres se
manifiesta cono una dermitis atrfica esclerodermiforme, localizada
simtricamente en la cara anterior de la pierna con una placa oval o policclica, de
lmites precisos color amarillo oscuro, con toques violceos, atravesada por
telangiecnesias y rodeada de u halo eritematoso o violceo.
Xantomas. Son ms frecuentes en las hiperlipidemias secundarias con diabetes
graves.
Manchas de Morgan (angiomas fresa o rub). Es frecuente su asociacin a
diabetes especialmente en ancianos.

Acantosis nigricans: Se ha observado en algunas endocrinopatas (en ocasiones

es congnita o sintomtica de tumores malignos viscerales, sobre todo de
estmago), como en el hipogonadismo pituitario y sndromes de resistencia a la
insulina.

Bibliografa.
Surs, Semiologa Mdica y Tcnica Exploratoria". Surs Batll A. y Surs Batll J.
Octava Edicin. Editorial Masson. 2004. Barcelona, Espaa.
Henry M. Seidel, Jane W. Ball. Manual Mosby de exploracin fsica. 5ta edicin,
Editorial Elsevier Mosby, 2008