PENGKAJIAN AWAL PEDIATRIK

I.

Tanggal................. Jam.................
Ket didapat dari :............................... Hubungan : ................................
PEMERIKSAAN FISIK
Suhu :.........C BB :..........Kg TB/PB :..........Cm
Alasan orang tua membawa ke Puskesmas :......................................
Nyeri/tidak nyaman : Ya/Tidak Nyeri di...... Score :......

II. RIWAYAT KESEHATAN

Pengobatan saat ini : Ya/tidak
Operasi yang pernah dialami :......... Kapan?........
Riwayat Alergi :..........
III. NUTRISI
Diet :.................
Makan : .......kali/hr Minum: ......ml/hr
Keluhan makan :...........
Perubahan BB : Naik/Tetap/Turun
IV. RIWAYAT PERINATAL
Lama kehamilan :.............Minggu/Bulan
Komplikasi kehamilan : Ya/Tidak
Riwayat persalinan : Normal/Alat/Op.Caesar
V. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
Lingkar kepala saat lahir :............Cm
Tengkurap : ...................Bln
BB saat lahir :.........Kg
Duduk
:....................Bln
PB saat lahir :.........Cm
Merangkak :....................Bln
ASI sampai Umur :.................
Berdiri
:....................Bln
Susu Formula Mulai Umur :...............
Berjalan
:...................Bln
Makanan tambahan mulai umur :..........
Keluhan tumbuh kembang : ..................................................................
VI. RIWAYAT IMUNISASI
HEP B0
HEP BI
HEP BII
HEP BIII
DPT I
DPT II
DPT III
POLIO I
POLIO II
POLIO III
POLIO IV
BCG
CAMPAK
HIB I
HIB II
HIB III