Professional Documents
Culture Documents
Elsevier, Paris
H~mipl~gie
R~sum~ - La revue de la litt6rature permet les conclusions suivantes : quelles que soient les techniques de r66ducation, le pronostic
global de r6cup6ration de la marche est situ6 h 80 %, mais aucune 6tude ne permet de pr6voir ce qu'il en serait sans r66ducation.
Aucune 6tude n'apporte la preuve q u ' u n e technique particuli~re puisse redonner la marche anx 20 % d'h6mipl6gies non ambulatoires
au-delh du 6 e mois. Certaines techniques instrumentales ont fair la preuve de leur efficacit6 dans l'am61ioration quantitative de la
marche: le biofeedback pour le contr61e du genou, l'orth~se de r66quilibration. La sup~riorit6 des r6sultats qualitatifs et quantitatifs
d ' u n e r66ducation pr6coce intense en unit6s sp6cifiques peut ~tre retenue. Les sujets qui en retirent le plus grand b6n6fice sont les
h6mipl~gies de gravit6 interm6diaire, et parmi eux les plus d6ficitaires.
h~mipl~gie vasculalre / r~ducation / marche / pronostic
Summary -ql)oes the rehabilitation of the vascular stroke in adults improve walking? The review of literature allows the
following conclusions: whatever the techniques of rehabilitation, the global pronostic recovery of walking is around 80%, but no
study can predict what it would be without rehabilitation. No study prooves that a particular technique should allow the 20% of nonwalking strokes to recover after the 6th month. Some instrumental techniques have proved their efficacy in the qualitative increase of
walking: biofeedback for knee control and orthesis of reequilibration. The superiority of qualitative and quantitative results of an
early intensive rehabilitation in specific departments can be retained. The higher benefit is for strokes of intermediary gravity, and,
among them, for the most deficient.
vascular stroke / rehabilitation / walking / pronostic
La r6ponse ~ la question <~La r66ducation de l'h6mipl6gie am61iore-t-elle la marche >> a u n e importance consid6rable : pour le patient d ' a b o r d , et
pour son entourage, qui d6s le cap vital pass6 pose
la question : ~ marchera-t-il ? >~. Elle l'est pour le
m6decin rE6ducateur puisqu'il dolt proposer un
programme, un protocole et finalement un pronostic de marche. Enfin du fait de l'organisation des
syst6mes de soin de rEEducation que cela suppose,
la r6ponse a des consequences d'ordre socio-Econornique en raison de l ' i n c i d e n c e directe de la
reprise de la marche sur le retour au domicile.
La rEponse de chacun est forcEment fondEe soit
sur sa propre experience, sa pratique professionneUe, soit sur l'hEritage du savoir-faire, fondE sur les
concepts des ~ P6res Fondateurs >~de la rEEducation
neuromotrice, soit enfin sur les conclusions d'es-
122
x Debelleix
Brunnstrom [14], a l'origine de la rEEducation neuromusculaire de facilitation, d'inhibition et de proprioception, presque ErigEe en dogme. Toutes ces techniques ont EtE divulgures en France progressivement
dans les annEes 70 [ 1], et appliquEes h la rEEducation
des hrmiplEgiques.
Par la suite, vinrent s'ajouter d'autres techniques,
en particulier la rEEducation sensitivomotrice [3, 40,
44], dont l'efficacitE a surtout EtE soulignEe pour la
rEcupEration fonctionnelle du membre suprrieur.
Des technologies nouvelles, notamment la stimulation Electrique fonctionnelle [9] et le travail en biofeed-back [38] couples avec des techniques instrumentales d'analyse de la marche, ont EtE proposEes
cornme des outils d'optimisation de la rEcupEration
de la marche et ont donne lieu ?a de multiples publications. Nous tenterons de voir en quoi ces techniques instrumentales peuvent optimiser le pronostic
de la marche et enrichir les strategies de traitement.
Plusieurs ouvrages, certains dEjh anciens [1, 8],
d'autres rEcents [41] ont 6tE consacrEs ~ la description dEtaillEe des diffErents tableaux cliniques de
l'hEmiplEgie et proposent les grandes lignes de la
rEEducation. Leur but est didactique, et non de
donner des rEsultats chiffrEs. Ils constituent une
rEfErence p E d a g o g i q u e e s s e n t i e l l e q u ' a u c u n e
publication rrcente ne remplace.
Une des difficultEs d ' a n a l y s e de la littErature
rEcente tient au fait que le rEsultat des techniques
censEes amEliorer la marche est estimE soit de faqon
globale (index d'autonomie, possibilitE de marcher)
soit de faqon trbs ciblEe sur tel ou tel aspect de la
marche. En outre, t o u s l e s auteurs s'accordent sur
les d;_fficultEs de selection de groupes de patients
homogrnes, sur l'int ication entre les effets du type
de rEEducation et de la quantitE de traitement. Si la
plupart des series analysEes prennent en compte
d'autres troubles que le deficit moteur comme les
t r o u b l e s du tonus, les t r o u b l e s sensitifs, bien
d'autres facteurs habituellement presents chez l'hEmiplEgique et qui nous semblent avoir une influence
considerable dans la restauration fonctionnelle de la
marche sont trrs rarement cites (l'Etat gEnEral mais
surtout l'Etat thymique, l'aspect motivationnel, les
ElEments familiaux, sociaux, culturels, etc).
Malgr6 ces imperfections ces series cliniques
nous donnent des renseignements globaux, d'ordre
quantitatif et/ou qualitatif sur la rEcupEration de la
marche apr~s accident vasculaire cErEbral.
LE PRONOSTIC GLOBAL
DE LA M A R C H E
Si l'on ne salt pas bien le devenir exact des hrmiplfigiques ne recevant aucune rEEducation du tout,
123
par l'absence de groupe contrtle, l'absence d'Evaluation h distance du rtentm~ement. Elle est donc proposEe c o m m e un c o m p l e m e n t de la rEEducation
neuromusculaire classique. Richards et al [46] prtconisent cette technique d~s la phase prtcoce.
Un des intErfts de cette mEthode est possiblement
dE au lien direct entre le rtentra3nement et l'objectif
recherche /~ savoir la marche elle-mtme. Lorsque
celle-ci n'est possible qu'avec l'utilisation conjointe
d'un tapis roulant h faible vitesse et d'un systtme
d'allEgement par harnais, h condition qu'il soit bien
tolErE, la rEEducation peut 8tre effectuEe dans un
environnement d'allure comportementaliste, directement orientte sur la ~che h effectuer. Ceci a EtE propose en particulier par l'tcole Canadienne [6], sous le
terme de rtapprentissage moteur (<<motor relearning
program >~de Cart et Shepherd [15]). Ce modtle sugg~re que le meilleur exercice est la ~che elle-m~me.
I1 s'agit ici d'essayer d'ufiliser le potentiel rtsiduel de
rEcupEration de la fonction motrice et d'augmenter
les performances du patient en le plaqant dans des
situations fonctionnelles significatives pour lui.
Cette technique a d'ailleurs 6tE proposEe dans
d'autres pathologies que l'hEmiplEgie vasculaire
n o t a m m e n t chez les paraplEgiques incomplets,
modErEment spastiques, avec une efficacitE rEelle
sur les param~tres spatiotemporels de la marche,
sans modification de la spasticitE lorsque l'allfgement du poids du corps est de 40 % [54].
On peut donc retenir que cette technologie mEriterait d ' & r e validEe sur des series comportant un
plus grand n o m b r e de patients avec surtout un
g r o u p e c o n t r t l e et une Evaluation ~ distance,
notamment en ce qui concerne le transfert dans la
marche en situation ordinaire.
La place de la mithode de Brunnstrom
124
x Debelleix
peut-elle am~liorer
la marehe de l'h~mipl~gique
Leur analyse
Elle relive avant tout, bien stir, de l ' e x a m e n clinique. Cependant de nombreuses techniques beaucoup plus prEcises, non seulement qualitatives
mais surtout quantitatives, permettent dEsormais
une Evaluation et une analyse des diffErentes composantes, certes au prix d ' u n protocole parfois
complexe et surtout cofiteux. Elle est fondEe sur
des mEthodes photographiques ou cinEmatographiques, goniomEtriques, kimographiques, tachographiques, enregistrements de force de pression,
e l e c t r o m y o g r a p h i e tElEmEtrEe et Etude de cofit
EnergEtique [48]. On con~oit qu'elles ne puissent
6tre utilisEes en routine. Certaines d ' e n t r e elles
sont nEanmoins prEcieuses pour valider l'efficacitE
d'une technologic de reeducation.
125
126
x Debelleix
prdcoce
127
et des questions
128
x Debelleix
129
130
x Debelleix