INSTRUMEN KAJI BANDING

I.

Instrumen Kaji Banding terkait Kebijakan-kebijakan

No
A

Item Instrumen
Admen
B. Kebijakan-kebijakan
1
1 Apakah ada SK tentang jenis-jenis
pelayanan sesuai prioritas
2 Apakah ada SK tim Perencanaan
Tingkat Puskesmas
3 Apakah ada SK penetapan indikatorindikator
dan
target
kinerja
Puskesmas (baik admin, UKM, dan
UKP)
4 Apakah ada RUK dan RPK Tahuan
dan 5 Tahunan
B. Kebijakan-kebijakan
2
1 Apakah ada SK Izin Operasional
Puskesmas
2 Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang penetapan Penanggung
jawab program Puskesmas
3 Apakah ada SK tentang persyaratan
kompetensi tiap-tiap jabatan yang
ada di puskesmas
4 Apakah ada SK tentang struktur
organisasi
5 Apakah
ada
SK
tentang
penanggung jawab UKM dan UKP
6 Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang komunikasi internal
7 Apakah ada SK tentang visi, misi,
tujuan, dan tata nilai di Puskesmas
8 Apakah
ada
SK
tentang
pengendalian
dokumen
(tata
naskah)
9 Apakah
ada
SK
penetapan
penanggung
jawab
inventaris
barang di puskesmas
10 SK Kepala Puskesmas tentang
kewajiban
mengikuti
program
orientasi bagi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang baru.
11 SK Kepala Puskesmas tentang
pendelegasian wewenang dengan
kriteria yang jelas
12 SK Kepala Puskesmas tentang
penerapan
manajemen
risiko.
Panduan manajemen risiko. Hasil
pelaksanaan
manajemen
risiko:
identifikasi risiko, analisis risiko
pencegahan risiko.
13 SK dan uraian tugas dan tanggung
jawab pengelola keuangan.
14 SK pengelola informasi dengan
uraian tugas dan tanggung jawab
15 SK Kepala Puskesmas tentang hak

Fakta Hasil Kaji Banding

16

17

No
B.
3
1
2
3

dan kewajiban sasaran program dan

pasien
pengguna
pelayanan
Puskesmas.
SK
Kepala
Puskesmas
dan
kesepakatan
tentang
peraturan
internal
SK Kepala Puskesmas tentang
penyelenggaraan kontrak/perjanjian
kerja sama dengan pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola Kontrak Kerja

Item Instrumen
Kebijakan-kebijakan
Apakah ada SK penanggung jawab
manajemen mutu
Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan mutu.
Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang penetapan indikator mutu
dan kinerja Puskesmas

UKM
B. Kebijakan-kebijakan
4
1 Apakah ada SK tentang media
komunikasi yang digunakan untuk
menangkap keluhan masyarakat
atau sasaran kegiatan UKM.
2 Apakah ada SK tentang media
komunikasi yang digunakan untuk
umpan balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan
UKM.
3 Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang
indikator
dan
target
pencapaian kinerja UKM
B. Kebijakan-kebijakan
5
1 Apakah
ada
SK
persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
2 Apakah
ada
SK
penetapan
Penanggung jawab UKM.
3 Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang
kewajiban
mengikuti
program orientasi.
4 Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang
kewajiban
Penanggung
jawab
UKM
Puskesmas
dan
pelaksana
untuk
memfasilitasi
peran serta masyarakat.
5 Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang kajian ulang uraian tugas

Fakta Hasil Kaji Banding

9
10
11

No
B.
6
1
2

Apakah ada SK Kepala Puskesmas

tentang mekanisme komunikasi dan
koordinasi program.
Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang peraturan, kebijakan, dan
prosedur-prosedur yang digunakan
sebagai acuan dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM
Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang monitoring pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Apakah ada SK evaluasi kinerja UKM
Apakah ada SK hak dan kewajiban
sasaran.
Apakah ada SK aturan, tata nilai,
budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas

Item Instrumen
Kebijakan-kebijakan
Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang peningkatan kinerja.
Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang
tata
nilai
dalam
pengelolaan
dan
pelaksanaan
kegiatan.
Apakah ada SK Kepala Puskesmas,
tentang
pendokumentasian
kegiatan perbaikan kinerja.

UKP
B. Kebijakan-kebijakan
7
1 Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang hak dan kewajiban pasien
yang di dalamnya memuat hak
untuk memilih tenaga kesehatan
jika dimungkinkan (informed choice)
2 Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang
penggunaan
dan
pemberian obat dan/atau cairan
intravena
3 Apakah ada SK dan SOP identifikasi
dan penanganan keluhan
4 Apakah ada SK Kepala Puskesmas
yang mewajibkan penulisan lengkap

Fakta Hasil Kaji Banding

B.
8
1

9
10

11

12

13
14

dalam rekam medis:

Apakah ada SK tentang jenis-jenis
sedasi/anaestesi lokal yang dapat
dilakukan di Puskesmas.
Apakah ada SK tentang tenaga
kesehatan
yang
mempunyai
kewenangan
melakukan
sedasi/anestesi lokal
Apakah ada SK tentang penetapan
penanggung
jawab
dalam
pemulangan pasien
Kebijakan-kebijakan
Apakah ada SK tentang jenis-jenis
pemeriksaan laboratorium yang
tersedia,
SOP
pemeriksaan
laboratorium,
brosur
pelayanan
laboratorium
Apakah ada SK tentang waktu
penyampaian
laporan
hasil
pemeriksaan laboratorium
Apakah ada SK tentang waktu
penyampaian
laporan
hasil
pemeriksaan laboratorium untuk
pasien urgen (cito)
Apakah ada SK tentang jenis
reagensia esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
Apakah ada SK tentang menyatakan
kapan reagensia tidak tersedia
(batas
buffer
stock
untuk
melakukan order)
Apakah ada SK rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium
Apakah
ada
SK
tentang
pengendalian mutu laboratorium

Apakah ada SK dan SOP tentang

penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat
Apakah ada SK Penanggung jawab
pelayanan obat
Apakah ada SK tentang persyaratan
petugas yang berhak memberi
resep
Apakah ada SK tentang persyaratan
petugas yang berhak menyediakan
obat
Apakah
ada
SK
tentang
penanganan
obat
kedaluwarsa/rusak
Apakah ada SK Penanggung jawab
tindak lanjut pelaporan
Apakah ada SK dan SOP penyediaan

15

16

17
18
19

20

21
22

23

24

25

B.
9

obat-obat emergensi di unit kerja.

Daftar obat emergensi di unit
pelayanan
Apakah
ada
SK
dan
SOP
penyimpanan obat emergensi di
unit pelayanan
Apakah ada SK tentang standarisasi
kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan
Apakah ada SK dan SOP tentang
akses terhadap rekam medis
Apakah ada SK pelayanan rekam
medis dan metode identifikasi
Apakah ada SK pelayanan rekam
medis memuat tentang sistem
pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam medis
Apakah ada SK pelayanan rekam
medis
memuat
kebijakan
penyimpanan dan masa retensi
rekam medis.
Apakah ada SK tentang isi rekam
medis
Apakah ada SK penanggung jawab
pengelolaan keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
Apakah
ada
SK
dan
SOP
memisahkan alat yang bersih dan
alat
yang
kotor,
alat
yang
memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan
perawatan
lebih
lanjut (tidak siap pakai), serta alatalat
yang
membutuhkan
persyaratan
khusus
untuk
peletakannya
Apakah ada SK tentang keterlibatan
petugas pemberi pelayanan klinis
dalam peningkatan mutu klinis
Apakah ada SK tentang pemberian
kewenangan jika tidak tersedia
tenaga kesehatan yang memenuhai
persyaratan,
bukti
pemberian
kewenangan khusus pada petugas

Kebijakan-kebijakan

2
3
4

Apakah ada SK tentang kewajiban

tenaga klinis dalam peningkatan
mutu
klinis
dan
keselamatan
pasien.
Apakah ada SK tentang indikator
mutu layanan klinis
Apakah ada SK tentang sasaransasaran keselamatan pasien
Apakah ada SK peningatan mutu
puskesmas
dan
keselamatan
pasien, memuat kewajiban semua
pihak yang terlibat dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan klinis
dan keselamatan pasien, dengan
uraian tugas berdasarkan peran dan
fungsi masing-masing dalam tim
Apakah ada SK pembentukan tim
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien. Uraian
tugas, program kerja tim.
Apakah
ada
SK
dan
SOP
penyampaian
informasi
hasil
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien

II. Instrumen Kaji Banding terkait Pedoman Eksternal yang digunakan

No
Item Instrumen
Fakta Hasil Kaji Banding
Admen/UKM/UKP
Pedoman Mini lokakarya Puskesmas
(Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia)
Permenkes 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas
Lampiran Permenkes 75
Tahun
2014 tentang Puskesmas
Pedoman tentang standar dan
kompetensi tenaga kesehatan
Pedoman pengelolaan keuangan
program dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Peraturan
tentang
pengelolaan
barang dan bahan berbahaya.
SK
Kepala
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang indikator
mutu dan kinerja puskesmas, SK
Kepala
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang SPM.
Pedoman (Manua) Mutu
Pedoman Pengelolaan SDM
Pedoman Pelayanan Klinis
Puskesmas
Pedoman Pendidikan Pasien
Pedoman Pelayanan Laboratorium
Pedoman Pelayanan Obat
Pedoman Pelayanan Reakm Medis
Pedoman Kerja untuk tiap
Pelayanan/UKM & UKP Puskesmas

III.
Instrumen Kaji Banding terkait Kerangka Acuan yang dipersyaratkan
No
Item Instrumen
Fakta Hasil Kaji Banding
Admen/UKM/UKP
Kerangka
acuan
Identifikasi
kebutuhan
masyarakat
akan
upaya/pelayanan puskesmas
Kerangka
acuan
umpan
balik
masyarakat
Kerangka acuan penilaian kinerja
Puskesmas
Kerangka acuan penilaian kinerja
penanggugn jawab dan pelaksana
berdasarkan uraian tugas
Kerangka acuan Kegiatan orientasi
karyawan
Kerangka
acuan
penilaian
akuntabilitas / kinerja pimpinan
Kerangka
acuan
Rencana
kaji
banding
Kerangka
acuan
Pemberdayaan
masyarakat
Kerangka
acuan
Peran
lintas
program dan lintas sector dalam
program/upaya puskesmas
Kerangka acuan program pelatihan
gawat darurat (triase)
Kerangka acuan program
keselamatan laboratorium
Kerangka acuan program
keselamatan pasien
Kerangka acuan tiap program/UKM

IV.

Instrumen Kaji Banding terkait Asrip Implementasi yang

dipersyaratkan

V. Instrumen Kaji Banding terkait SPO yang dipersyaratkan

VI.

Instrumen Kaji Banding terkait RUK/RPK