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sintomatologa. Vive con sus padres en una poblacin marginal con alto compromiso delictual.
Pocos das antes de la consulta, los carabineros haban estado buscando al padre de Manuel como
un posible cmplice de un hermano que, desde la crcel, realizaba estafas telefnicas. El nio
estaba presente cuando llegaron los carabineros a la casa y su padre huy de ellos saltando rejas
y panderetas de las casas vecinas.
Los sntomas de Manuel no pueden analizarse en forma aislada. Su experiencia de desarrollo y
socializacin, est producindose en un ambiente cargado de amenazas para si mismo y su
familia, donde quienes tienen que protegerlo no tienen capacidad adecuada de contencin.
Pocos trastornos psiquitricos se deben a una causa nica y fcilmente identificable. Con
frecuencia los factores genticos, biolgicos y psicolgicos, interactuando con factores
ambientales, se combinan para producir los trastornos que vemos. An cuando tengamos
una fuerte evidencia gentica para un determinado trastorno, siempre debemos explorar la
existencia de otros factores que pueden estar contribuyendo. (Philip Barker)
PREVALENCIA DE TRASTORNOS MENTALES EN INFANCIA Y
ADOLESCENCIA:
Los trastornos mentales son altamente prevalentes, en el mundo y en Chile. En adultos,
segn el Estudio Chileno de prevalencia de patologa psiquitrica (Vicente B., Rioseco P.,
Saldivia S., Kohn R., Torres S. Rev. Med. Chile. V.130, N5, Mayo 2002), 36% de la
poblacin estudiada tena un trastorno psiquitrico por lo menos 1 vez en la vida y 22,6%
refera 1 trastorno en los ltimos 6 meses.
En los nios, este fenmeno se repite. En estudios internacionales epidemiolgicos, en
nios y adolescentes, realizados en 1987, donde se usaron cuestionarios para padres y
maestros y entrevistas clnicas, los resultados fueron los siguientes.
Autores
Lugar
Offord
Canad
(1987)
Anderson N.Zelandia
(1987)
Bird
Puerto
(1987)
Rico
Cohen
EEUU
(1987)
(de Almonte)
N
2679
782
Edad
Tipo estudio Resultados
4 a 16 Prevalencia 18,1%
aos
11 aos
Longitudinal 17,6%
777
4 a 16
Doble fase
752
9 a 19
Longitudinal 20,6%
18,0%
causa original, deber ser considerada como una manifestacin disfuncional conductual,
psicolgica o biolgica que se produce en el individuo. (DSM IV)
Segn la Academia Americana de Psiquiatra de la Infancia y Adolescencia un nio es
normal, si a una edad apropiada a su desarrollo, participa y disfruta del:
- aprendizaje
- relacionarse con la familia
- relacionarse con sus amigos
- jugar
Con qu criterios decimos que una conducta determinada se ha transformado en una
conducta patolgica?
Hay algunas conductas que no ofrecen dudas en cuanto a su patologa por lo mucho que se
diferencian de una conducta normal. As, por ejemplo, frente a un sntoma poco frecuente o
bizarro, no se duda. Es el caso de alguien que nos diga que escucha voces, tiene visiones,
o un delirio. Tampoco si hay una gran diferencia entre lo esperado a una cierta edad
cronolgica y lo observado: por ejemplo, defecar en la ropa a los 5 6 aos. O bien en el
caso de que una conducta ponga en riesgo la vida propia o la de otros. (Williams)
Hay ocasiones, sin embargo, en que la diferencia entre lo que consideramos normal y lo
patolgico es ms sutil y nos podemos encontrar preguntndonos cmo hacer esta
distincin.
Benjamn, de 4 aos, entra al supermercado con sus padres. Cuando divisa el pasillo
donde estn los juguetes, corre hacia all. Le muestra a sus padres un auto a control
remoto que quiere tener. Los padres le dicen que se lo pueden regalar para su cumpleaos.
Benjamn empieza a llorar: lo quiere ahora. Los padres vuelven a explicarle que no van a
comprar el auto. Benjamn se tira al suelo. Patea con fuerza y grita cada vez ms fuerte,
llamando la atencin de otros compradores. Es esta conducta normal o patolgica?
Gino, de 15 aos, es un adolescente que cursa 2 Medio, con un rendimiento escolar
mediocre. El mismo se define como un solitario. Casi no tiene amigos en el colegio, y
dice que no le interesa tenerlos. Al terminar la jornada escolar, regresa a su casa y se
encierra en su pieza. All escucha msica y se instala en el computador durante largas
horas. Su madre no logra motivarlo a hacer otras cosas. Frente a cualquier cosa que le
pida, Gino contesta: no tengo ganas. Cuando lo llama para comer, Gino va a la
cocina, se prepara un plato y vuelve a su dormitorio. Se acuesta tarde. Es su conducta
normal o patolgica?
Para tratar de discriminar si estas conductas son normales o patolgicas, hay 4 aspectos que
debemos considerar:
Su frecuencia: una conducta es problemtica segn la frecuencia con que se produce.
Nadie dira que es patolgico que un adolescente se encierre en su pieza y no quiera
participar de la vida familiar en una oportunidad. Tampoco es anormal una rabieta
ocasional en un nio de 4 aos. Ambas conductas son preocupantes si se producen todos los
das durante un perodo prolongado.
Su distribucin: una conducta es ms problemtica cuanto ms variadas son sus
manifestaciones, es decir, mientras se produzca en una mayor cantidad de situaciones y
ambientes. Si el preescolar presenta rabietas en su casa, en el jardn infantil, y en las casas
de sus amiguitos, empieza a ser preocupante. Lo mismo ocurre con el adolescente que se
encierra en su pieza en la casa, en el colegio se asla y en la iglesia en la que antes
participaba, ya no lo hace. Es importante analizar los contextos en los que se produce
conducta problema.
Su severidad: esta variante significa que la conducta en cuestin empieza a afectar al nio
en muchas reas, desde lo cognitivo hasta lo social. Si las rabietas de Benjamin determinan
que en el jardn infantil le llamen la atencin continuamente y otros nios no quieran jugar
con l, o si el desgano de Gino lo priva de tener amigos, de ir a clases y aprender, empiezan
a ser conductas patolgicas. En estos dos casos hay una importante alteracin del
funcionamiento normal del nio
Su duracin: a ms tiempo dure una conducta, ms problemtica es. En general el DSM IV
asigna el lmite de 15 das para determinar si una conducta es normal o patolgica.
Para definir todos estos puntos es importante preguntar dnde, cundo, con quin, en qu
circunstancias se produce la conducta preocupante, quin hace qu al respecto, qu
soluciones han intentado.
Desde cundo se presenta una determinada conducta es un aspecto muy importante a
investigar. Los padres pueden contestar: desde siempre, con lo que le dan una
connotacin evolutiva o mencionar que es algo que se produce despus de un evento
especial (nocin reactiva).
Los padres de Gino podran decir que siempre ha sido un nio con escaso inters en tener
amigos y realizar actividades propias de su edad, o que, despus de la separacin empez
a manifestar las conductas que les preocupan al momento de consultar.
Una situacin que siempre debe poner sobre alerta al mdico es el cambio brusco e
inexplicable de la conducta de un nio.
Antonia, de 10 aos, haba sido hasta esa edad una niita que su mam describa como
bien adaptada. Su madre la describa como una nia alegre, muy cariosa, que cumpla
de buen grado con las labores escolares y domsticas que se le pedan. Haba pasado
situaciones difciles en la vida, pero pareca haber salido airosa de ellas. Primero fue la
separacin de los padres y luego que su madre se fuera a trabajar puertas adentro
como niera, dejndola a ella en la casa de sus abuelos. Sbitamente la madre not un
cambio en Antonia. Se torn desaseada, irritable, desinteresada por estudiar y cumplir sus
obligaciones escolares. Cuando la mam la visitaba, Antonia le contestaba mal. Un da, la
madre la ret, muy enojada, por tener malas notas y estar en riesgo de repetir el ao
escolar. La nia le espet: T no comprendes nada! Y, entre sollozos, le cont que
El pediatra y el mdico general tienen una posicin privilegiada para conocer al nio y su
familia. A travs de su prctica profesional, adquieren gran capacidad de observacin de sus
pacientes, pudiendo discriminar cuando un nio se encuentra en dificultades. Es con
frecuencia el primer profesional de confianza al que una madre o padre consultar en
relacin a las dificultades con su nio, que en l se tiene depositada la confianza para cuidar
la salud de sus hijos. Puede tambin tener acceso conocer a otros miembros de la familia, la
historia de la misma, a travs de consultas peditricas y notar, por lo tanto, cambios en la
conducta del nio, en su familia y surgimiento de dificultades. Por estas razones es
importante que los pediatras identifiquen cundo y cmo pesquisar problemas de salud
mental en los nios, explorando el contexto familiar, escolar y social y vinculando estos
aspectos con las dificultades observadas. Esto permitir derivarlos a tiempo, motivando a
la familia para que consulte. (MT del Ro)
DIAGNOSTICOS EN PSIQUIATRIA INFANTIL
Cmo se llega a un diagnstico?
La evaluacin del nio comprende:
Mientras se entrevista al nio, el profesional realiza el Examen mental del nio que
consiste en tomar nota de los siguientes aspectos:
1. Apariencia general: se aprecia el estado general del nio y se toma nota de su
vestimenta. Es esta adecuada a la estacin del ao? Aparenta el nio la edad
cronolgica que tiene? Se ve de menor o de mayor edad?
2. Contacto y actitud: Se pesquisa la capacidad de relacionarse del nio:con sus padres
y con el examinador. Mira a los ojos? Contesta? Tmido? Extrovertido?
3. Conciencia y orientacin tempo-espacial
4. Conducta motora: se observa al nio apenas entra a la consulta. Se aprecia su
marcha, manierismos o tics, coordinacin, plasticidad, lateralidad, en su nivel de
actividad y energa
5. Lenguaje: vocabulario, nivel de comprensin de las preguntas del examinador,
calidad de sus respuestas.
6. Pensamiento, cognicin y juicio de realidad est o no de acuerdo a su edad de
desarrollo? La entrevista permite estimar clnicamente el nivel cognitivo del nio.
7. Se aprecia el afecto que transmite. Es un nio alegre y activo o un nio apagado y
falto de vitalidad?
8. Conciencia enfermedad: por qu vienes? por qu consultan tus padres? hay algo
que te preocupa? hay algo que preocupa a tus padres?
9. Relacin consigo mismo
10. Relacin con los otros.
11. Se investiga la presencia de alteraciones de la percepcin hay alucinaciones
visuales o auditivas
A ms pequeo es el nio, ms importante es emplear otros medios para comunicarse con l
o ella. Aqu juega un importante papel el juego y el dibujo. Un nio pequeo puede ser
entrevistado a solas, siempre que el mismo nio lo permita. Si se muestra muy ansioso ante
la separacin de sus padres, hay que entrevistarlo en conjunto. Muchos psiquiatras prefieren
concertar primero una cita por separado con los padres y despus verlos junto al nio.
Por el contrario, con los adolescentes, la conversacin es lo central. Para ello es importante
establecer un buen rapport inicial. Hay que recordar que la mayora ha sido llevado a la
consulta, e incluso arrastrado a ella. Si se les interroga sobre qu les preocupa, lo ms
probable es que contesten con un lacnico no se. Es tal vez mejor explorar con ellos
cmo es su vida, qu les gusta de ella y qu no les gusta, si tienen amigos o no los tienen,
cmo son sus hermanos y qu hacen durante el da. En lo posible se debe evitar someter a
los nios a tpicos que pueden llevarlos a un conflicto de lealtad con sus padres. Entrega
mucho ms y mejor informacin pedirles que describan un evento determinado, en el que
se despliegue la accin de la familia, sin que el nio tenga que emitir un juicio de valor
sobre el comportamiento de uno o de otro.
En la entrevista con los adolescentes, se prefiere empezar entrevistando primero al paciente
a solas y luego haciendo pasar a la consulta a los padres. Si se empieza citando a los padres
a solas, el adolescente sentir que estn hablando a sus espaldas y la relacin con el
mdico partir en un mal pie.
Recomendaciones para entrevista con el nio (Nelson Textbook of Pediatrics)
contenido del dibujo, trasnmite, adems de lo que ve, lo que siente. Se le puede pedir al
nio que dibje en forma libre, una figura humana o una casa-rbol-persona (conocido como
test H-T-P). Como en los test anteriores, lo importante es la interpretacin de los dibujos.
Para hacerlo, el evaluador toma en cuenta la conducta del examinado durante la ejecucin,
la secuencia en que dibuja, la ubicacin en la hoja, las distorsiones u omisiones.
Tests psicopedaggicos:
Se trata de evaluaciones de capacidad lectora, escritora y de matemticas que permiten
ubicar al nio y comparar su desempeo con lo esperado para su edad cronolgica.
A estas herramientas hay que agregar las mediciones de las capacidades sensoriales de los
nios que nos permitan conocer sus capacidades en estas reas: oftalmolgicas y
fonoaudiolgicas, fundamentalmente.
Evaluacin fonoaudiolgica o de terapia ocupacional
Informes escolares
De gran importancia para formular un diagnstico es pedir un informe escolar, el que har
la educadora de prvulos o el profesor del nio (segn sea su edad). Despus de 5 bsico,
con frecuencia se accede a varios informes escolares, ya que a partir de ese curso, el nio
tiene un profesor por cada ramo. Estos profesionales tienen la virtud de observar y conocer
a nios que se encuentran bajo las mismas circunstancias, a una misma edad cronolgica y
son por ello agudos observadores de las conductas desviadas de los nios. Si nos dicen, por
ejemplo, que un nio de 3 aos es agresivo con sus compaeros del Jardn Infantil,
debemos recordar que sus descripciones estn avaladas por la experiencia derivada de haber
estado expuestos a muchos otros nios de la misma edad.
Asistente social
- Otra variante en la evaluacin de un caso es el aporte del asistente social. Este profesional
conoce la realidad de la familia en terreno. Ha visitado su hogar, conoce cmo se
alimentan, como duermen y cmo los padres disciplinan a sus nios. Conoce de sus
necesidades materiales: cun apremiante es para esa familia en particular alimentarse o
protegerse del fro en invierno. El informe de la familia que haga el asistente social,
permitir situar al nio en su realidad familiar inmediata. Especialmente valioso es el
informe social en los casos en que se sospecha maltrato infantil, en cualquiera de sus
formas.
Exmenes de laboratorio:
Manejo conductual.
Psicoeducacin.
Psicoterapia individual.
Psicoterapia de grupo.
Psicoterapia de familia.
Psicofarmacoterapia.
Tratamiento fonoaudiolgico
Tratamiento psicopedaggico
Terapia ocupacional
Hospitalizacin
Manejo conductual:
Si se determina que el nio presenta sintomatologa debido a un manejo inadecuado, se dan
indicaciones a los padres con la idea de corregir esta situacin.
En el caso de Benjamn, que presenta intensas rabietas cuando no logra lo que quiere, se
puede recomendar a los padres que, en forma firme y consistente, resistan estas pataletas.
Esto significa dejarlo llorar hasta que se extinga la conducta y una vez que el nio est
tranquilo, le expliquen que, de ahora en adelante, no van a ceder a sus demandas, si estas
son injustificadas o inalcanzables para ellos. Se le dice a los padres que, probablemente
Benjamn aumente la intensidad de las rabietas por un tiempo, hasta que comprenda que
los padres han cambiado de actitud.
Psicoeducacin:
Consiste en explicar a los padres lo que el mdico ha comprendido de la situacin
problemtica. Puede ser, por ejemplo, que los padres ignoren lo que un nio es capaz de
hacer a una determinada edad, y el mdico deba instruirlos al respecto, o bien que el nio
presente una reaccin frente a un estresor psicosocial, y haya que dar indicaciones para
mitigar esta reaccin.
Carolina tiene 4 aos. Hace dos meses naci su hermanita. Al inicio Carolina se mostr
maternal y muy contenta. Al pasar los das, los padres empezaron a notar que Carolina ya
no quera hacer las tareas que antes cumpla sola. No quera ir al bao sola, quera volver
a tomar leche en mamadera, lloraba en las noches cuando sus padres la acostaban.
Empez a rechazar el salir con su abuela, pues quera quedarse en casa con su madre y el
beb.
El mdico le explic a la madre que esta reaccin era normal y esperable despus del
nacimiento de la hermana. Le sugiri que dejara a Carolina expresar sus sentimientos,
que los acogiera y le recomend que la incluyera en todo lo relacionado al cuidado del
beb.
Psicoterapia:
Este procedimiento fue definido en forma humorstica por Rainy, en 1950, diciendo que es
una tcnica no definida, que se aplica a casos no especificados, con resultados no
predecibles. Para usar esta tcnica se requiere un entrenamiento riguroso. Una definicin
ms seria es la de Ford y Urban que dice que: Psicoterapia es el tratamiento de los
desordenes mentales y emocionales que involucra a dos personas en una interaccin
altamente conficencial, que se da solo en el plano verbal, que es relativamente prolongada y
tiene como propsito definido y previamente acordado el cambio en la conducta de uno de
los participantes. (Florenzano)
La psicoterapia tiene como elemento bsico la relacin mdico-paciente. Se podra decir
que es el tratamiento de los trastornos picolgicos a travs de la influencia personal del
terapeuta. Lo central es la relacin que se establece entre el paciente y el terapeuta.
En los nios, los tipos de psicoterapia ms empleados son: individual, grupal y familiar.
La psicoterapia individual puede tener varias orientaciones. Las ms conocidas son la
psicodinmica y la cognitivo conductual.
Las terapias del enfoque congitivo-conductual se basan en la teora del apendizaje. Las
conductas anormales estaran gobernadas por los mismos principios que las conductas
normales. Son adquiridas a travs del aprendizaje y mantenidas a lo largo del tiempo. La
comprensin de la gnesis del problema no es esencial para modificar una conductaproblema. Se emplean tcnicas de reforzamiencto de las conductas positivas y de extincin
de las conductas negativas. (Florenzano)
Las terapias de enfoque psicodinmico se basan en la interpretacin del juego de los nios,
que equivale a la asociacin libre del adulto. En ellas es muy importante la relacin
teraputica.
Las terapias grupales se usan en nios con problemas comunes: nios que padecen una
enfermedad crnica o bien presentan inhabilidad para relacionarse con pares. Tambin se
puede ofrecer terapia grupal a los padres.
La terapia sistmica aborda al nio inmerso en el sistema en que se desenvuelve. Si el
problema se produce dentro de la familia, se exploran las relaciones que tiene con sus
padres y hermanos. Si la dificulatd se produce en el colegio, se aborda al sistema escolar.
En ambos casos se explora cmo el sntoma o la conducta problemtica se mantiene o
fortalece en ese contexto.
Debemos recordar que, por lo general, el nio no sabe que tiene un problema.
El que lo lleva a la consulta es quien est aproblemado, preocupado o
sobrepasado.
Entonces, si queremos ayudar al nio, es importante establecer un marco
colaborativo con quien consulta.
Si el nio le ha entregado al psiquiatra una informacin que siente que tiene que compartir
con sus padres, puede intentar sugerir al nio que hable con sus padres en su presencia.
Camila, de 13 aos, le cont a su mejor amiga en el colegio que su hermano de 17 la
haba inducido a realizar juegos sexuales. La amiga le cont a su madre y esta, a su
vez, a la madre de Camila, quien confront a sus hijos con la informacin que haba
recibido. Les dijo que, si era cierto, iba a expulsar al hijo mayor de la casa. Al ver la
reaccin de su madre, Camila se retract diciendo que haba soado todo.
Camila fue llevada a la consulta del psiclogo por mentirosa. La madre estaba muy
enojada con ella. Camila no quera hablar en la consulta. Sin embargo, poco a poco,
logr establecer un buen vnculo con su terapeuta y confesar su malestar y confusin por
lo que haba sucedido. Ella se senta culpable porque, estando a solas con su hermano,
haba participado en los juegos sexuales que l le sugera. La terapeuta le dijo su
confusin era esperable, pero que, lo ms importante era que ella estuviera protegida y
que, para ello, iba a tener que hablar con su madre, o bien, la iba a ayudar para que ella
misma lo hiciera.
Los menores, con excepciones, no estn capacitados para dar su consentimiento a un
tratamiento, una investigacin, o para entregar informacin. Este consentimiento debe
obtenerse de sus padres o cuidadores. Para que el consentimiento sea informado se debe dar
a conocer la naturaleza de la condicin diagnosticada, los beneficios y los riesgos del
tratamiento propuesto. Si se trata de un nio en que sus padres estn separados, el
consentimiento suele obtenerse del padre que ostenta la custodia del nio.
El psiquiatra de nios y adolescentes enfrenta ms presin que otros profesionales para
develar lo que se ha conversado en la situacin de confidencialidad: tanto los padres como
sus profesores o los mdicos tratantes quieren tener acceso a esta informacin. Aunque se
tenga el consentimiento, el profesional debe evaluar cuanta informacin necesita conocer,
por ejemplo, la escuela, sobre la vida familiar de un nio.
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