G.

Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas : umur untuk menentukan jumlah cairan yang diperlukan
b. Riwayat kesehatan
a)
Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian) : panas.
b)
Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah
sakit): sejak kapan timbul demam, sifat demam, gejala lain yang menyertai demam
(misalnya: mual, muntah, nafsu makn, eliminasi, nyeri otot dan sendi dll), apakah menggigil,
gelisah.
c) Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah
diderita oleh pasien).
d) Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah
diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak).
2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status nutrisi
b. Pemeriksaan persistem
Sistem persepsi sensori
Sistem persyarafan : kesadaran
Sistem pernafasan
Sistem kardiovaskuler
Sistem gastrointestinal
Sistem integumen
Sistem perkemihan
3. Pada fungsi kesehatan

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)

Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pola nutrisi dan metabolisme
Pola eliminasi
Pola aktivitas dan latihan
Pola tidur dan istirahat
Pola kognitif dan perseptual
Pola toleransi dan koping stress
Pola nilai dan keyakinan
Pola hubungan dan peran
4. Pemeriksaan penunjang

a) laboratorium
b) foto rontgent
c) USG
H.
1.
2.
3.

Diagnosa Keperawatan yang sering muncul

Hipertemia berhubungan dengan proses penyakit
Resiko injury berhubungan dengan infeksi mikroorganisme
Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake yang kurang dan diaporesisi

I.

Discharge Planning
1.
ajarkan keluarga mengenal tanda-tanda kekambuhan dan laporkan dokter atau
perawat
2.

Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai dengan dosis dan waktu

3.

Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi

4.

Intruksikan untuk kontrol ulang

5.

Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus.

J. Rencana Keperawatan
Rencana Keperawatan
No. Diagnosa
Keperawatan
1.

Hipertemia
berhubungan
dengan proses
penyakit.
Batasan
karakeristik :
kenaikan suhu
tubuh diatas rentang
normal
serangan atau
konvulsi (kejang)
kulit kemerahan
pertambahan
RR
takikardi
saat disentuh
tangan terasa
hangat

Tujuan dan Kriteria Hasil

(NOC)
Setelah dilakukan tindakan
perawatan selama .X 24 jam,
pasien mengalami
keseimbangan termoregulasi
dengan kriteria hasil :
Suhu tubuh dalam rentang
normal 35,9 C 37,5 C
Nadi dan RR dalam rentang
normal
Tidak ada perubahan warna
kulit
Tidak ada pusing

Intervensi (NIC)
Mengontrol panas
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Monitor suhu basal secara kontinyu
sesui dengan kebutuhan.
Monitor TD, Nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor penurunan tingkat

kesadaran
Monitor WBC,Hb, Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik
Berikan pengobatan untuk

mengatasi penyebab demam

Selimuti pasien
Lakukan Tapid sponge
Berikan cairan intra vena
Kompres pasien pada lipat paha,

aksila dan leher

Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk
mencegah terjadinya menggigil
Temperature Regulation
Monitor tanda- tanda hipertermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat panas
Diskusikan tetang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negative dari kedinginan
Berikan obat antipiretik sesuai
dengan kebutuhan
Gunakan matras dingin dan mandi
air hangat untuk mengatasi

gangguan suhu tubuh sesuai

dengan kebutuhan
Lepasakan pakaian yang berlebihan

2.

dan tutupi pasien dengan hanya

selembar pakaian.
Vital Sign Monitoring
Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
Monitor vital sign saat pasien berdiri,
duduk dan berbaring
Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
Monitor TD, Nadi, dan RR sebelum,
selama, dan sesudah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya tekanan nadi yang
melebar , bradikardi, peningkatan
sistolik (Chusing Triad)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital Sign
Sediakan lingkungan yang aman

Resiko injury
berhubungan
dengan infeksi
mikroorganisme

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama x 24
jam, pasien tidak mengalami
injury.
Risk Injury
Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari cidera
Klien mampu menjelaskan
cara/metode untuk mencegah
injury atau cedera
Klien mampu menjelaskan factor
resiko dari lingkunga atau
perilaku personal
Mampu memodifikasi gaya
hidup untuk mencegah injury
Menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada
Mampu mengenali perubahan
status kesehatan

untuk pasien
Identifikasi kebutuhan keamanan
pasien sesuai dengan kondisi fisik
dan fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu pasien
Menghindari lingkungan yang
berbahaya misalnya memindahkan
perabotan
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
Meletakan saklar lampu ditempat
yang mudah dijangkau pasien
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang
cukup
Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien

Mengontrol lingkungan dari

kebisingan
Memindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien
dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.
3

Resiko kekurangan
volume cairan
dengan faktor resiko
faktor yang
mempengaruhi
kebutuhan cairan
(hipermetabolik)

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama x 24
jam, fluid balance dengan
kriteria hasil :
Mempertahankan urine output
sesuai dengan usia dan BB, BJ
urine normal, HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda- tanda
dehidrasi, elastisitas turgor kulit
baik, membrane mukosa
lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan.

Fluid management:
Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
Monitor status
dehidrasi( kelembaban membrane
mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik)
Monitor vital sign
Monitor asupan makanan/ cairan
dan hitung intake kalori harian
Lakukan terapi IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nasogastrik
sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
Anjurkan minum kurang lebih 7-8
gelas belimbing perhari
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk
Atur kemungkinan transfusi