Uso de la colposcopia en lesiones de vulva, perin, ano y pene

Su objetivo es observar bajo aumento las superficies epiteliales de la porcin inferior del
aparato reproductivo masculino y femenino (crvix, vagina, vulva, regin perianal y pene)
La vulvoscopia, vaginoscopia y anoscopia de alta resolucin son tcnicas complementarias
de la exploracin del tracto genital inferior. La metodologa de la exploracin colposcpica
incluye a la vulva y a la vagina como parte integral de ella. Su objetivo es la localizacin y
diagnstico topogrfico de lesiones. La indicacin principal es la prevencin secundaria
(diagnstico precoz) de cncer. Estas tcnicas son de gran valor clnico, con implicaciones
diagnsticas, teraputicas y de seguimiento.
La diversidad de enfermedades que se pueden presentar en la vulva van desde infecciones,
dermatosis e inflamatorias hasta las lesiones preinvasoras y cncer invasivo; incluyendo los
cambios fisiolgicos que se presentan a lo largo de la vida de la mujer. La vulvoscopia
forma parte de la exploracin ginecolgica integral y particularmente cuando la mujer
presenta lesiones multifocales o multicntricas en el TGI o sintomatologa como prurito y
dolor crnico. La magnificacin adecuada, con el uso de cido actico (aa) y la aplicacin
de solucin de lugol, azul de toluidina (Prueba de Collins) y algunas maniobras manuales
permiten un diagnstico adecuado. La vulvoscopia permite la clasificacin al identificar
imgenes sospechosas, adems de facilitar un diagnstico temprano y as evitar estudios
complejos y orientar en el tratamiento.
La vulvoscopia inicia con una visin general: labios menores y mayores, pliegues
interlabiales, cltoris, horquilla vulvar, vestbulo, todo el perin incluida la regin perianal.
La reaccin acetoblanca permite el diagnstico de lesiones especficas que de otro modo no
se identificaran. Se utiliza poco aumento para el rastreo general de la vulva y mayor para
las pequeas lesiones. Se describen todos los hallazgos clnicos (color, topografa,
superficie, vascularizacin) en conjunto con su exacta localizacin en un dibujo
esquemtico de la vulva o mediante colpofotografa.
En cuanto a la anoscopia, esta se realiza como parte del estudio en pacientes con
enfermedad multicntrica e individuos con actividad sexual anal para visualizar el ano, el
conducto anal y la parte baja del recto, en busca de condilomas o lesiones precancerosas.
si los pacientes tienen masas anales, reas de induracin o mayor sensibilidad, ulceracin,
dolor anal o hemorragia significativa se debe tomar biopsia y examen bajo anestesia para
descartar cncer anal y ser referidos al cirujano colorrectal.
La Penescopia detecta verrugas genitales en hombres, las cuales no se observan a simple
vista. Consiste en introducir un endoscopio (pequea cmara) a travs de la uretra para
comprobar si hay lesiones. Asimismo, se puede tomar pequea muestra de piel que se
observa al microscopio. Se recomienda a cualquier hombre que haya tenido sexo sin
proteccin, pues en ciertos casos los varones no suelen presentar sntomas. Es un
procedimiento molesto para el paciente, pero indoloro, ya que previamente se aplica
anestesia local

Manejo de las mujeres entre 15-21 aos con NIC II y III

Todas las mujeres con lesiones de alto grado (NIC 2 o NIC 3) deben ser tratadas con
crioterapia o LEEP. Deben respetar estrictamente los protocolos de manejo y concurrir para
una visita de seguimiento entre 9 y 12 meses despus del tratamiento. La mujer puede ser
dada de alta del consultorio de colposcopia si la visita de seguimiento no revela signo
colposcpico o citolgico alguno de enfermedad persistente y se le puede recomendar
reanudar la participacin en un programa de tamizaje, si existe uno en la regin, o puede
segursela despus de tres a cinco aos. Si se detecta enfermedad persistente, se debe
instituir el tratamiento apropiado. Si se efecta una LEEP por NIC de cualquier grado y el
informe histopatolgico de una muestra de la LEEP indica la posibilidad de una escisin
inadecuada de los bordes exocervicales o endocervicales, se debe efectuar una cuidadosa
evaluacin en tres visitas de seguimiento con citologa, si se dispone de ella, y colposcopia,
con atencin especial al conducto cervical, a los 3, 9 y 15 meses. El problema de los bordes
afectados requiere un manejo cuidadoso. Si se detecta enfermedad persistente en cualquier
visita de seguimiento, la paciente debe ser seguida y tratada apropiadamente. Si existen
pruebas citolgicas, de LEC o colposcpicas de una lesin persistente, y los lmites pueden
verse y estn dentro del alcance de un cono de LEEP, se puede efectuar entonces ese
procedimiento. De otro modo, debe realizarse una conizacin con bistur convencional para
asegurar la remocin completa de la lesin. Si los resultados son normales en las tres visitas
de seguimiento, la paciente puede reingresar a un programa de tamizaje, o ser seguida una
vez en tres o cinco aos.

Colposcopia y protocolo de actuacin en el abuso sexual

PROCEDIMIENTO DEL EQUIPO MDICO
EXAMEN FISICO GENERAL:
El profesional actuante deber Informar al nio/a o adolescente en forma permanente, las
prctica mdicas que sea necesario realizarle, as como toda intervencin profesional que se
deba realizarse e involucre sus intereses, solicitando para ello, en todos los casos su
consentimiento previo.
Es conveniente contar con un ayudante capacitado para la recoleccin de las muestras para
evitar revictimizaciones.
Las muestras y los datos obtenidos debern conservarse y registrarse en forma prolija y
minuciosa, ya que constituyen evidencias legales que podran ser requeridas judicialmente.
De existir signos fsicos compatibles con ASIJ o violacin sera conveniente graficarlos en
un dibujo de los genitales u obtener un registro fotogrfico de los mismos, ya que las
lesiones recientes pueden cicatrizar, o desaparecer con el tiempo. El buen registro evita la
reexaminacin de la vctima. En este punto hacemos la salvedad que la obtencin del
registro fotogrfico ser un procedimiento evaluar en cada caso en particular, siempre y
cuando no se vulneren los derechos personalsimos como la intimidad, la confidencialidad
y la privacidad. Reiteramos que en cada procedimiento se deber solicitar el consentimiento
previo.
En las situaciones en las cuales haya evidencia fsica, el registro de las lesiones genitales y
extragenitales debe ser detallado.
El examen fsico comprende:
a) Revisar al nio/a o adolescente en ropa interior, examinando la cara, la cabeza, el cuello,
el torso y las extremidades en forma completa y minuciosa y registrar en el protocolo si
existen signos fsicos.
b) Descripcin de lesiones corporales, tales como eritemas, abrasiones, equimosis,
hematomas, laceraciones, marcas de dientes, quemaduras, fracturas, etc. en todo el cuerpo
del/la nio/a o adolescente.
EXPLORACIN GENITAL Y ANAL EN NIAS/OS O ADOLESCENTES:
Se debe realizar en presencia de la persona de confianza de la nia/o o adolescente, o en su
defecto, en presencia de otro profesional de la salud, solicitando siempre el consentimiento
de los mismos y respetando sus tiempos para acceder a las practicas.
Al finalizar el examen fsico es importante hablar con la nia/o o adolescente y con la
persona de su confianza, explicando los hallazgos del mismo y su significacin futura,

intentando tranquilizarlos ya que en muchos casos stos suponen estar lesionados para
siempre. Cuando existen lesiones se debe explicar el tratamiento y seguimiento, y cuando el
traumatismo es mnimo explicar que cicatriza sin secuelas visibles.
a)

Examen Ginecolgico y Anal en Nias o Adolescentes:

Consistir en la visualizacin del perineo en busca de lesiones traumticas con la

visualizacin directa o a ojo desnudo o, en forma ideal, con colposcopio, con la nia o
adolescente en posicin ginecolgica.
De haber iniciado relaciones sexuales, se completar con especuloscopa.
Se buscarn lesiones traumticas (hematomas, laceraciones, equimosis, eritema vulvar),
condilomas, secreciones vulvares y vaginales, hmedas o secas. Se realizar un examen
minucioso de todas las estructuras perineales y del himen, detallando sus caractersticas
(anular, falciforme o semilunar, velamentoso, etc.), si hay desgarros, escotaduras,
engrosamientos o irregularidades ubicndolos en sentido horario y el dimetro de la
hendidura himeneal (medida en mm).
Se inspeccionar la zona perianal con la nia o adolescente en posicin genupectoral.
Deber valorarse el tono del esfnter anal, si hay dilatacin del mismo, la presencia de
lesiones traumticas o condilomas perianales, la congestin o infundibulizacin de la zona
perianal. En esta posicin se puede corroborar adems las caractersticas del himen ya
visualizadas en la posicin ginecolgica.
b)

Examen Genital y Anal en Nios o Adolescentes:

En los nios deber realizarse una correcta observacin de la cara interna de los muslos y el
perin, consignando las caractersticas del pene y escroto, as como la presencia de
escoriaciones, mordeduras, quemaduras y toda lesin que pudiera apreciarse.
Tanto en los varones como en las nias es imprescindible el exmen de la regin anal. La
presencia de lesiones puede estar relacionada con las caractersticas del objeto productor
del trauma y la fuerza empleada en el acto. La ausencia de las mismas no descarta que haya
habido penetracin. Es importante estar atento a la presencia de lesiones vinculadas a
enfermedades de transmisin sexual.
Slo cuando el acto abusivo es crnico pueden llamar la atencin la hiperpigmentacin
perianal, la prdida de los pliegues y la dilatacin del esfnter anal.
Luego de suspendido el abuso, las caractersticas fsicas antes mencionadas se modifican
paulatinamente, recuperando con el tiempo el aspecto normal.
Bueno es insistir que la ausencia de estigmas fsicos (genitales o anales) no descarta la
existencia del abuso sexual al cual pudo haber estado expuesto un nio.

TOMA DE MUESTRAS:

Para su observacin en fresco, debern tomarse muestras del material de todas las reas que
han sido agredidas: boca y/o faringe, ano, vagina, uretra, dentro de las 48 hs. de haber
ocurrido el hecho, o en su defecto si la nia o adolescente consulta con sintomatologa
genitourinaria (disuria, tenesmo vesical, flujo, ulceras, dolor) hasta varias semanas o meses
despus del hecho.
La toma de material se realiza con un doble objetivo: detectar infecciones y recoger
material que pertenezca al agresor, como pueden ser restos de semen o presencia de
espermatozoides.
Es importante recordar que adems de colectar material para estudiar agentes infecciosos
debemos recolectar y examinar toda secrecin que se puede observar en las zonas
agredidas. La conservacin de estas muestras es importante para estudiar, si fuera necesario
el ADN, con el fin de identificar al agresor o para determinar paternidad con la muestra de
semen.
Los cultivos se colocan en medios especiales para deteccin de Chlamydia
trachomatis, Neisseria gonorrheae, Trichomonas, complejo Gamm y Mycoplasma.
Gonococo (Neisseria gonorrheae): debe tomarse la muestra del endocrvix (en las
adolescentes activas sexualmente), uretra, ano, y faringe. Se estudia en forma
directa por medio de la coloracin de Gram (si disponemos, tambin son tiles el
mtodo de ELISA o test de anticuerpos mono y policlonales por sonda de ADN).
Chlamydias: El material tambin se toma de uretra, endocrvix, vagina y orina. Se
observa por ELISA, inmunofluorescencia directa e indirecta con sonda de ADN. En
orina se estudia por LCR (ligasa urinaria).
Treponema pallidum: Se toman las muestras de uretra, vagina, ano y/o lceras si las
hubiera. Se realiza el examen en el material obtenido de las lceras con un
microscopio de fondo oscuro.
Trichomonas: Se toma hisopado de uretra, vagina y ano. Se realiza la observacin
directa del material y tambin el cultivo. Se conserva en medio de Stuart.
En el caso del HPV y Herpes, frecuentemente se realiza un seguimiento a largo
plazo, se estudia con pruebas de Reaccin en Cadena de la Polimerasa (PCR) y si
hay lesiones pueden biopsiarse.
A todo nio/a o adolescente con sospecha de abuso o violacin se le debe solicitar la
siguiente rutina de laboratorio:

Hemograma,
Hepatograma,
Sedimento de orina, cultivo de orina
subunidad HCG en las pacientes pre o posmenrquicas (para descartar embarazo
anterior al momento de la agresin y de esta forma realizar una correcta eleccin del
tratamiento a implementar).

 A todo nio/a o adolescente abusado sexualmente o violado debemos solicitar el

Test de HIV por ELISA, con su consentimiento.
Debe solicitarse tambin los estudios serolgicos para hepatitis A, B y C:
Hepatitis A: Ig M e IgG anti HVA
Hepatitis B: se solicita Ig M, IgG anticore (antiHBc) y HBsAg.
Hepatitis C: se solicita anti HCV (ELISA)
TRATAMIENTO MEDICO
Se realizar nicamente en las situaciones que el caso lo justifique, es decir ante una
violacin o cuando haya sospecha o posibilidad de contacto de riesgo con las secreciones
del agresor.
Los pasos a seguir son los siguientes:
1.
Tratamiento de lesiones corporales y/o genitales
2.
Manejo infectolgico de vctimas de violencia sexual

ALGORITMO
1. Entrevista:
Contencin de las victimas y su familia. Evaluacin de riesgo.
2. Examen Fsico:
General
Genital y anal en nios/as y adolescentes. (Clasificacin de Muran)
3. Tomas de muestras.
4. Ofrecimiento de la Profilaxis PostExposicin No Ocupacional (PPENO):
Riesgos y beneficios de PPENO.
Consentimiento Informado.
Fomentar la adherencia al tratamiento.
5. Tratamiento:
Primera Etapa:
Prevencin de Embarazo: antes de la 72 hs.
Prevencin de la Infeccin por VIH: conveniente antes de la 2 hs y hasta las 72 hs.
Segunda Etapa:
Prevencin de otras Infecciones de Transmisin Sexual.
6. Apoyo psicolgico de las victimas.
7. Seguimiento interdisciplinario.
8. Alta