Manejo del paciente politraumatizado

Se define al traumatismo o lesin como la alteracin celular causada por

un intercambio de energa con el entorno que es superior a la resistencia
corporal.
Los traumatismos son la primera causa de muerte para todos los
individuos entre uno y 44 aos de edad y es la tercera causa de muerte
en todos los grupos de edad

Fases del trauma

En la mitad de todos los traumas la muerte ocurre en segundos o

minutos por laceraciones de la aorta, corazn, medula, tallo o cerebro.
La nica intervencin efectiva en este caso es la prevencin.
El segundo pico se produce horas despus e implica 30% de las muertes,
debido a hemorragia y lesin del Sistema nervioso central. Esta sola ser
la hora dorada, la mortalidad ha reducido por la creacin de las unidades
de cuidado.
El tercer pico incluye las muertes desde 1 o 2 das, semanas, esta se
atribuye a infeccin o falla de mltiples rganos, durante las primeras
semanas la hipertensin endocraneana refractoria complica los traumas
cerebrales y aumenta la mortalidad.

Valoracin inicial y reanimacin del paciente lesionado

Valoracin primaria

The Advanced Trauma Life Support (ATLS) del American College of

Surgeons Committee on Trauma proporciona un mtodo estructurado
para la atencin del paciente traumatizado por medio de algoritmos
estandarizados; hace nfasis en el concepto de la hora dorada en las
cuales son necesarias las intervenciones oportunas y priorizadas para
evitar la muerte.

El primer paso en el tratamiento del paciente es realizar la valoracin

primaria, cuyo objetivo es la identificacin y correccin de trastornos que
constituyen un riesgo inmediato para la vida
Si bien los conceptos de la valoracin primaria se presentan de modo
secuencial, en realidad, con frecuencia se llevan a cabo en forma
simultnea. Deben identificarse las lesiones que ponen en riesgo la vida
y tratarse antes de continuar con la valoracin secundaria.

Modelo ABCDE
Control de las vas respiratorias con proteccin de la columna cervical (Airway
en ingles)

La prioridad ms importante en la valoracin primaria es asegurar la

permeabilidad de las vas respiratorias. Esto es esencial, porque los
esfuerzos para restablecer la integridad cardiovascular pueden ser
intiles a menos que el contenido de oxgeno en sangre sea adecuado
La inmovilizacin de la columna vertebral cervical hasta descartar lesin
de la misma. Esto suele llevarse a cabo con la aplicacin de un collarn
rgido o con la colocacin de bolsas de arena a ambos lados de la
cabeza, fijando a la mesa de exploracin la frente del paciente
En pacientes conscientes, sin taquipnea y con voz de tono normal no es
necesaria la atencin inicial de las vas respiratorias.
Las excepciones: lesiones penetrantes de cuello y hematomas en
expansin, evidencia de lesiones qumicas o trmicas en la boca, narinas
o hipofaringe; la presencia de abundante gas subcutneo, traumatismos
maxilofaciales complejos o la hemorragia de las vas respiratorias
Los pacientes con tono anormal de la voz, ruidos respiratorios
anormales, taquipnea o alteracin del estado mental tienen indicacin
para valoracin adicional de la permeabilidad de las vas respiratorias.
En el coma, la lengua puede desplazarse en sentido posterior y causar
obstruccin de la hipofaringe; esto se alivia con la elevacin del mentn
o la protrusin de la mandbula
La colocacin de cnulas bucales o sondas nasofarngeas tambin puede
ser de utilidad
La intubacin endotraqueal est indicada en pacientes con apnea,
incapacidad para proteger las vas respiratorias por alteracin del estado
mental, compromiso inminente de tales vas por lesin por inhalacin,
hematoma, hemorragia facial, hinchazn de tejidos blandos o
broncoaspiracin, as como por la incapacidad para mantener la
oxigenacin.
La intubacin orotraqueal es la tcnica utilizada ms a menudo para
asegurar la permeabilidad de las vas respiratorias.
Debe suponerse que todo paciente tiene lesin de la columna cervical, y
por tanto es esencial la inmovilizacin y alineacin manual de la misma.

Se corrobora que la sonda endotraqueal est colocada en forma correcta

por medio de laringoscopia directa, capnografa, auscultacin de ruidos
respiratorios en ambos campos pulmonares
Las desventajas de la intubacin orotraqueal es que los pacientes
conscientes requieren de la aplicacin de relajantes neuromusculares, lo
que puede acompaarse de intubacin difcil, broncoaspiracin o
complicaciones por la administracin de medicamentos.
La cricotiroidotoma se realiza a travs de una incisin vertical amplia
con divisin cortante de los tejidos subcutneos y de los msculos
infrahioideos. La visualizacin mejora al pedirle a un asistente que
separe en sentido externo el borde de la incisin con un separador armynavy
La incisin de la membrana con el empleo de un gancho de
traqueostoma, el cual se coloca por debajo del cartlago tiroides para
elevar la va respiratoria. Se hace avanzar una sonda de traqueostoma
de calibre 6.0
La traqueostoma de urgencia est indicada en pacientes con separacin
laringotraqueal o fracturas larngeas, en quienes la cricotiroidotoma
puede causar dao adicional o producir incapacidad total para controlar
la va respiratoria

Respiracin y ventilacin B

Una vez que se asegura la permeabilidad de las vas respiratorias, deben

asegurarse oxigenacin y ventilacin adecuadas
Todo paciente lesionado debe recibir oxgeno complementario y vigilarse
con oximetra de pulso.
Deben identificarse durante la valoracin primaria:
neumotrax a tensin,
neumotrax abierto,
trax inestable y contusin pulmonar
El diagnstico de neumotrax a tensin se sospecha por insuficiencia
respiratoria e hipotensin en presencia de cualquiera de los siguientes
signos en pacientes con traumatismo torcico: desviacin traqueal al
lado sano, disminucin o ausencia de ruidos respiratorios en el lado
afectado y enfisema subcutneo en el lado afectado.
Los signos vitales permiten diferenciar entre neumotrax a tensin y
neumotrax simple; ambos tienen signos y sntomas similares pero la
hipotensin hace sospechar neumotrax a tensin
En casos de neumotrax a tensin, el desgarro del parnquima pulmonar
acta como vlvula unidireccional, con la cual cada inhalacin aade
aire adicional que se acumula en la cavidad pleural.
El pulmn contralateral sufre compresin y hay rotacin del corazn con
respecto a las venas cavas superior e inferior, con disminucin del

retorno venoso y por ltimo del gasto cardiaco, lo que da origen a

colapso cardiovascular
Un neumotrax abierto ocurre cuando hay lesin de la pared torcica de
espesor total, lo que permite la comunicacin libre entre la cavidad
pleural y la atmsfera
La oclusin completa del defecto de la pared torcica sin la colocacin
de sonda de toracostoma puede convertir un neumotrax abierto en un
neumotrax a tensin
El tratamiento definitivo requiere del cierre del defecto de la pared
torcica y la colocacin de una sonda de toracostoma en un sitio alejado
de la herida
El trax flcido ocurre cuando se fracturan tres o ms costillas contiguas
en al menos dos sitios. Puede ser evidente el movimiento paradjico de
este segmento en pacientes con ventilacin espontnea
La contusin pulmonar a menudo progresa durante las primeras 12 h. La
hipoventilacin e hipoxemia resultantes pueden ser indicacin para
intubacin y ventilacin mecnica.

Circulacin y control de la hemorragia

Puede obtenerse una valoracin inicial del estado cardiovascular del

paciente con la palpacin de los pulsos perifricos.
En trminos generales, la presin arterial sistlica debe encontrarse en
60 mmHg para que pueda palparse el pulso carotdeo, 70 mmHg para el
pulso femoral y 80 mmHg para el pulso radial.
Se asume que todo episodio de hipotensin (definido como presin
arterial sistlica <90) es causado por hemorragia, hasta que se
demuestre lo contrario.
Se miden la presin arterial y el pulso en forma manual al menos cada 5
min en pacientes con hemorragia significativa hasta que se restablezcan
cifras normales en los signos vitales
Se colocan dos catteres intravenosos perifricos de calibre 16 o ms
grandes en adultos para el acceso intravenoso y para la reanimacin
con lquidos
Se solicita medicin del hematcrito, para investigar el grupo sanguneo
y para realizacin de pruebas cruzadas anticipando una posible
transfusin
La colocacin de catteres venosos centrales, yugular o subclavio,
permiten una medicin ms fiable de la presin venosa central valorar el
estado del volumen circulante del paciente y descartar taponamiento
cardiaco.
El control externo de la hemorragia debe lograrse con rapidez mientras
se restablece el volumen circulante. La compresin manual de las
heridas con hemorragia continua puede llevarse a cabo con un apsito
de gasa simple de 10 10 cm y con una mano enguantada

El control de la hemorragia de las extremidades se realiza con la

aplicacin de torniquetes, pero por lo comn la oclusin digital permite
el control de la hemorragia mientras que la oclusin vascular completa
conlleva el riesgo de lesin neuromuscular permanente.
Para pacientes con fracturas expuestas, la reduccin de stas con
estabilizacin con frulas limita la hemorragia externa y hacia los tejidos
subcutneos

Deben identificarse cuatro lesiones que ponen en riesgo la vida:

hemotrax masivo
taponamiento cardiaco
hemoperitoneo masivo
fracturas plvicas

Herramientas crticas utilizadas para diferenciar estos trastornos en pacientes

con traumatismo mltiple

radiografas torcicas,
radiografas de pelvis,
radiografa cervical lateral
ecografa abdominal dirigida para
abdominal sonography for trauma)

traumatismos

(FAST,

focused

Deficit neurolgicoD

Debe valorarse la calicacin en la Escala del Coma de Glasgow (GCS,

Glasgow Coma Scale) en todo paciente lesionado
Es fundamental realizar la valoracin neurolgica antes de la
administracin de relajantes neuromusculares para intubacin.
Los cambios sutiles en el estado mental pueden ser causados por
hipoxia, hipercarbia o hipovolemia o bien pueden ser de signo temprano
de hipertensin intracraneal.
La alteracin del estado mental es indicacin para revaloracin
inmediata al trmino del ABC y debe sospecharse lesin del sistema
nervioso central.

Exposicin E

A los pacientes con lesiones graves se les retira la ropa para evitar
lesiones en las extremidades o que pongan en riesgo la vida y que
pasen inadvertidas. Evitar hipotermia

Clasicacin del estado de choque y reanimacin inicial con lquidos

Los signos y sntomas clsicos del estado de choque son taquicardia,

hipotensin, taquipnea, cambios en el estado mental, diaforesis y
palidez
La reanimacin con lquidos inicia con 2 L (en adultos) o 20 ml/kg (nios)
de solucin cristaloide isotnica (por lo comn solucin de Ringer con
lactato) por va intravenosa, en forma rpida.
Para la hipotensin persistente, la dosis se repite una vez en adultos y
dos veces en nios antes de la administracin de concentrado de
eritrocitos.
Debe suponerse que hay una perfusin general adecuada si los
pacientes tienen buena respuesta a la administracin de lquidos
(normalizacin de signos vitales, mejora del estado sensorial) y
evidencia de buena perfusin perifrica (dedos de manos y pies tibios
con llenado capilar normal). La diuresis es un indicador cuantitativo
fiable
Ocurre bradicardia con hemorragia grave; esto es un signo ominoso que
anticipa colapso cardiovascular inminente.
Otros factores fisiolgicos, adems de la hipovolemia, pueden producir
taquicardia, como hipoxia, dolor, ansiedad y drogas estimulantes
(cocana, anfetaminas).
La hipotensin no es un signo temprano fiable de hipovolemia, porque el
volumen circulante debe disminuir ms de 30% antes de que ocurra
hipotensin

Shock cardiogenico contra shock hemorrgico

En la mayor parte de los casos, las dos categoras amplias de estado de

choque que causan hipotensin persistente suelen ser el hemorrgico y
cardigeno.
La valoracin de la CVP por lo comn distingue entre estas dos
categoras. Un paciente con colapso de las venas del cuello y CVP 15
cmH2O tal vez tengan choque cardigeno.
No obstante, la CVP puede estar falsamente elevada en pacientes
agitados o que realizan esfuerzos o con la administracin excesiva de
lquidos

Embolia gaseosa

Con frecuencia se pasa por alto o no se diagnostica; es una complicacin

letal de la lesin pulmonar; puede ocurrir despus de traumatismos
cerrados o penetrantes, cuando el aire de un bronquio lesionado penetra
a una vena pulmonar lesionada adyacente (fstula broncovenosa) y el
aire alcanza las cavidades izquierdas del corazn.
La acumulacin de aire en el ventrculo izquierdo impide el llenado
diastlico y durante la sstole el aire es bombeado hacia las arterias
coronarias, alterando la circulacin coronaria.
El caso tpico es un paciente con lesin torcica penetrante que se
encuentra estable desde el punto de vista hemodin- mico pero
experimenta paro cardiaco despus de la intubacin y la colocacin de
un respirador con presin positiva. El aire se aspira del vrtice del
ventrculo izquierdo y de la raz artica con una aguja calibre 18 y
jeringa de 50 ml.

En pacientes sin indicaciones quirrgicas claras e hipotensin persistente se

deben valorar en forma sistemtica cinco sitios potenciales de hemorragia:

cuero cabelludo
trax
abdomen pelvis
extremidades (huesos largos)

Valoracin secundaria

Una vez que se corrigen las amenazas inmediatas para la vida, se lleva a
cabo una anamnesis amplia y se explora al paciente en forma
sistemtica.
Se realiza exploracin fsica de cabeza a pies, con especial atencin al
dorso, regin axilar y perineo, porque las lesiones en estos sitios se
pasan por alto con facilidad.
Todos los pacientes con lesiones potencialmente graves deben ser
sometidos a tacto rectal para valorar el tono del esfnter, presencia de
sangre, perforacin rectal o prstata cabalgada, en posicin alta; esto es
de particular importancia en individuos con sospecha de lesin medular,
fractura plvica o heridas por proyectil de arma de fuego a travs de la
cavidad plvica

Pruebas adicionales

la vigilancia de los signos vitales y CVP, vigilancia electrocardiogrfica,

colocacin de sonda nasogstrica y catter de Foley, FAST seriados,
exmenes de laboratorio y radiografas.
En todo paciente intubado se introduce una sonda nasogstrica para
reducir el riesgo de broncoaspiracin, pero podra no estar indicada en
individuos conscientes
La hematuria macroscpica es indicacin para valoracin del aparato
genitourinario en busca de lesiones. Debe diferirse la colocacin de
catter de Foley hasta la valoracin urolgica en pacientes con datos de
lesin de uretra: presencia de sangre en el meato urinario, hematoma
perineal o escrotal o prstata cabalgada, en posicin alta
Los FAST seriados se realizan si hay signos de lesin abdominal o
hemorragia oculta
En pacientes con lesiones graves se obtienen muestras de sangre para
estudios de laboratorio (tipificacin y reacciones cruzadas, biometra
hemtica completa, qumica sangunea, pruebas de coagulacin,
concentracin de lactato, anlisis de gases en sangre arterial).
Para pacientes con lesiones menos graves slo se requiere biometra
hemtica completa y anlisis de orina.
Aquellos de edad avanzada pueden presentar estado de choque
subclnico, incluso con lesiones menores, por lo que en todo paciente
mayor de 55 aos de edad deben solicitarse anlisis sistemticos de
gases en sangre arterial.

Otros signos que no estn presentes en la imagen son la otorragia y el

hemotimpano, as como el signo de grada en fracturas de crneo. La imagen la
pueden encontrar en el libro MOSBY de exploracin fsica.