SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat Tanggal Lahir
Alamat
NIK
No. Paspor

: SAIPUL ANWAR
: Air Hitam Besar, 12 Februari 1969
: Dusun Setingga RT. 002 / RW. 007 Desa Sebubus
Kecamatan Paloh Kabupaten Sambas, Kalimantan Barat
: 6201021202690007
: A 5060742

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah Warga Negara Repbulik Indonesia dan
saya hanya memiliki/menggunakan Paspor yang dikeluarkan oleh Pemerintah Republik
Indonesia dan tidak memiliki paspor yang dikeluarkan oleh negara lain.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila di kemudian hari
ditemukan ketidakbenaran atas pernyataan ini, maka saya bersedia diproses sesuai
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
Sebubus,
September 2016
Yang membuat pernyataan

Meterai
Rp.

SAIPUL ANWAR
6.000,-