TIROIDITIS

Se denomina tiroiditis a un grupo heterogneo de enfermedades tiroideas de etiologa y clnica

diferentes que tienen en comn la existencia de etiologa y clnica diferentes que tienen en
comn la existencia de infiltracin de la glndula por clulas inflamatorias.
El grupo nosolgico de las tiroiditis comprende, desde la rara tiroiditis aguda o supurativa hasta
la ms rara tiroiditis de Riedel. Las tiroiditis subaguda y silente (y su variante posparto) son
enfermedades no comunes, mientras que la tiroiditis crnica autoinmune o enfermedad de
Hashimoto es la tiroiditis ms frecuente, responsable, en las reas geogrficas no deficientes en
yodo de la mayor parte de los casos de enfermedad tiroidea e hipotiroidismo permanente.
TIROIDITIS SUBAGUDA
La tiroiditis de De Quervain, tambin nombrada como tiroiditis subaguda o tiroiditis de clulas
gigantes, frecuentemente es precedida por un cuadro infeccioso del tracto respiratorio superior.
Su diagnstico es eminentemente clnico; pero el uso de la citologa por aspiracin con aguja
fina de tiroides, confirma o niega el planteamiento clnico segn las caractersticas citolgicas.
Fue empleada esta tcnica en 6 pacientes con clnica y ultrasonido diferentes y por la necesidad
de realizar un correcto diagnstico diferencial con otras formas de hipertiroidismo con peor
pronstico evolutivo. La citologa por aspiracin con aguja fina mostr en estos casos ser un
arma eficaz para ello, por lo que se decidi realizar esta presentacin.

Se da en menos del 5 % de los pacientes con patologa tiroidea. En un estudio prospectivo

clnico-epidemiolgico de la tiroiditis subaguda
Es ms frecuente en mujeres; la edad de aparicin es a los 20-60 aos (pico en 30-50). Suele
presentarse en forma de brotes coincidiendo con el verano y otoo.
La etiopatogenia de la TSA est muy vinculada a los virus, especialmente a los enterovirus, que
en muchos casos parecen responsables del proceso, si bien, los anticuerpos virales resultan
negativos en un buen porcentaje de casos y, en unos pocos, se han involucrado a agentes
infecciosos no virales y a otras enfermedades no infecciosas. En este trabajo dos pacientes
tenan antecedentes de infeccin viral previa antes de presentarse esta enfermedad.
Desde su descripcin inicial en 1904 se han estudiado multitud de casos con etiologas clsicas
y otros casos donde el cuadro ha sido secundario a terapias que han aparecido en la prctica
mdica en los ltimos aos, como el interfern.

DIAGNSTICO
Pruebas diagnsticas
1. Pruebas de laboratorio:
1) VHS: muy elevada (acompaa al dolor tiroideo)
2) TSH y las HT
3) anticuerpos antitiroideos (solamente en un 10-20 % de los pacientes; los anticuerpos
anti-Tg son ms frecuentes que los anti-TPO)
2. Pruebas de imagen. La ecografa tiroidea muestra reas hipoecognicas focales
o difusas. Gammagrafa tiroidea: captacin de yodo muy baja (en la primera fase de la
enfermedad).
3. Examen citolgico: predominan los neutrfilos con clulas gigantes caractersticas
(macrfagos multinucleados) y las clulas epitelioides (macrfagos mononucleares).
CRITERIOS DIAGNSTICOS
El diagnstico es cierto si se cumplen ambos criterios principales y, como mnimo, dos
criterios adicionales:
1) criterios principales: bocio doloroso o sensible en palpacin; VHS aumentada
2) criterios adicionales: captacin de yodo significativamente disminuida,
hipertiroidismo transitorio, hallazgos ecogrficos tpicos de la tiroiditis subaguda,
caractersticas citolgicas tpicas (PAAF), niveles de anticuerpos antitiroideos muy
bajos o indetectables.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Otras formas raras de tiroiditis granulomatosa: tuberculosis, infecciones fngicas
(Aspergillus, Candida, Cryptococcus); infeccin por Pneumocystis jiroveci, en
pacientes inmunodeficientes. Si el dolor no es el sntoma predominante, realizar un
diagnstico diferencial con la tiroiditis silente. Una VHS significativamente elevada y el
antecedente de infeccin viral sugieren enfermedad de De Quervain. La PAAF es
decisiva para el diagnstico.
TRATAMIENTO
La fase de hipertiroidismo no requiere tratamiento antitiroideo (se puede emplear
propranolol). Con el fin de reducir el dolor y la reaccin inflamatoria, se
debe administrar cido acetilsaliclico 2-4 g/d o un AINE, p. ej. ibuprofeno. Si no se

consigue el efecto analgsico deseado tras la administracin de la dosis mxima de estos

frmacos (como tambin en casos graves), deben emplearse 40-60 mg/d de prednisona
durante 1 semana o 40 mg/d durante 2 semanas, despus la dosis se disminuir
gradualmente, usualmente en 5-10 mg por semana. El empleo de glucocorticoides no
disminuye el riesgo de aparicin de hipotiroidismo, sin embargo alivia el dolor
y favorece la desaparicin de los sntomas con mayor rapidez.
En la fase de hipotiroidismo considerar el uso de L-T4 (puede prevenir las
exacerbaciones). Recordar que la fase de hipotiroidismo es transitoria y no se debe
continuar dicha terapia de forma permanente (interrumpir tras 3-6 meses y valorar la
funcin tiroidea). No tiene indicacin el tratamiento quirrgico, ya que la enfermedad
remite espontneamente en general sin ocasionar destruccin permanente de la
glndula.

TIROIDITIS CRONICA
AUTOINMUNITARIA

Tiroiditis linfocitaria focal

Se caracteriza por la existencia de infiltracin linfoplasmocitaria en algunas zonas del
tiroides con conservacin de la arquitectura normal de los folculos. La entidad carece
de expresin clnica y puede aparecer en tiroides con otro tipo de afeccin no
autoinmunitaria y en glndulas examinadas en series autpsicas de pacientes sin
evidencia de enfermedad tiroidea. As se ha descrito en el 6%-33% de los tiroides
normales, con preponderancia en la mujer (3-4:1) y un aumento paralelo a la edad de los
pacientes, en el 45%-90% de la enfermedad nodular tiroidea benigna y hasta en el 65%
de los carcinomas papilares.
El diagnstico de esta tiroiditis se establece por examen histolgico, aunque tambin
puede detectarse por citologa aspirativa. La funcin tiroidea suele ser normal, si bien en
algn caso se elevan las concentraciones de TSH y los anticuerpos antitiroideos,
especialmente los antitiroperoxidasa, son positivos. La existencia y la intensidad de la
tiroiditis linfocitaria focal estn correlacionadas con la positividad y los ttulos de
anticuerpos antitiroperoxidasa, lo que ha llevado a sugerir que esta positividad puede ser
un indicador de la presencia de tiroiditis linfocitaria con capacidad para desarrollar
enfermedad autoinmunitaria clnica. Estudios epidemiolgicos han mostrado que el
riesgo anual de desarrollar hipotiroidismo en sujetos normales con anticuerpos
antitiroideos positivos y TSH elevada es del
5%. El riesgo es menor si nicamente la TSH es superior a 2 mU/mL o los anticuerpos
antitiroideos son positivos de forma aislada.
Tiroiditis de Hashimoto

Denominada tambin enfermedad de Hashimoto, tiroiditis crnica, autoinmunitaria y

linfocitaria y bocio linfoadenoidea y linfomatoso, forma, junto con la enfermedad de
Graves-Basedow y la tiroiditis
autoinmunitaria atrfica, la trada clsica de las enfermedades tiroideas
autoinmunitarias. Presenta un gran predominio en el sexo femenino (15-20:1), puede
aparecer a cualquier edad y es ms frecuente entre los 30 y los 50 aos. En EE. UU. y
Reino Unido su incidencia se cifra en 0,3-1,5 por 1000 habitantes y por ao y es
considerada la causa ms frecuente de bocio hipotiroideo en las zonas geogrficas con
suficiente aporte de yodo. La frecuencia de la tiroiditis de Hashimoto ha aumentado en
los ltimos aos, probablemente en relacin con la mejora de los mtodos diagnsticos.
Etiologa
La tiroiditis de Hashimoto se considera una enfermedad autoinmunitaria
organoespecfica. A favor de ello estn su asociacin a otras enfermedades
autoinmunitarias organoespecficas o no, en un mismo paciente y/o en diversos
miembros de una misma familia, la presencia de anticuerpos antitiroideos a ttulos
elevados en el suero de los enfermos y/o en sus familiares, el hallazgo de infiltrados
linfoplasmocitarios en las glndulas afectas y la elevada frecuencia de los haplotipos
HLA-DR3, DR4 y DR5 que presentan los pacientes.
Cuadro clnico
La tiroiditis de Hashimoto cursa con bocio moderado y de crecimiento lento que a
menudo se descubre de forma casual. nicamente en el 20% de los casos existen signos
y sntomas de hipotiroidismo. El bocio suele ser liso, algo irregular y de consistencia
firme-elstica, y su palpacin no es dolorosa. En algunos casos pueden aparecer uno o
ms ndulos tiroideos. En los nios, el bocio suele ser de menor tamao y, en edades
avanzadas, es ms frecuente el hipotiroidismo y el bocio grande.
La funcin tiroidea suele ser normal en el momento del diagnstico y puede permanecer
estable, aunque en muchos casos se observa una lenta y gradual evolucin hacia el
hipotiroidismo tras varios aos de enfermedad (entre el 3% y el 5% de incidencia de
hipotiroidismo anual) que no suele acompaarse de disminucin del bocio.
Existen unas formas clnicas atpicas y poco frecuentes de la tiroiditis de Hashimoto
como la seudotirotxica, la de comienzo subagudo, la que cursa con bocio doloroso o
con bocio asimtrico o la que se asocia con oftalmopata de Graves. Una entidad curiosa
es la denominada hashitoxicosis , en la que coexisten hiperfuncin tiroidea e
histologa de tiroiditis de Hashimoto y que algunos autores consideran una variante de
la enfermedad de Graves-Basedow. En algunos pacientes con cuadro clnico fluctuante
(hipofuncin seguida de hiperfuncin o al revs) se ha documentado la existencia de
anticuerpos dirigidos contra el receptor de la TSH que pueden actuar como bloqueantes
o estimulantes en el mismo individuo, en diferentes momentos de la evolucin de la
enfermedad.
Todos estos datos indican el amplio espectro de manifestaciones clnicas que puede
presentar la enfermedad tiroidea autoinmunitaria. La tiroiditis de Hashimoto puede
formar parte de los sndromes pluriglandulares de naturaleza autoinmunitaria.
Diagnstico

Debe sospecharse ante una mujer de mediana edad con bocio difuso de consistencia
elstica, sobre todo si se acompaa de hipotiroidismo subclnico o clnico. Las
concentraciones de T4 libre son normales en la mayora de los casos iniciales, mientras
que la TSH est aumentada con frecuencia (hipotiroidismo subclnico). En estadios ms
avanzados de la enfermedad puede existir hipotiroidismo franco con cifras de T4 libre
disminuidas.
Los anticuerpos antitiroperoxidasa y antitiroglobulina son positivos hasta en el 97%100% de los pacientes, especialmente los primeros, que guardan correlacin con la
intensidad de la infiltracin linfocitaria tiroidea y pueden fluctuar a lo largo de la
evolucin de la enfermedad.
En algunos casos se han descrito anticuerpos contra el receptor de la TSH capaces de
bloquear la accin de esta hormona y/o de estimular el crecimiento de la clula folicular.
La determinacin de estos anticuerpos nicamente se realiza en estudios de
investigacin clnica.
La gammagrafa tiroidea suele ser normal inicialmente y presentar despus un aspecto
moteado que puede ser similar al que se observa en el bocio multinodular. El examen
citolgico del material obtenido por PAAF suele mostrar numerosas clulas linfoides
con predominio de formas maduras, coloide escaso, detritus celulares y clulas
foliculares con cambios oncocticos. Cuando existen dudas diagnsticas, esta
exploracin es obligada y resulta til en cualquier caso para confirmar el diagnstico.
Tratamiento
El tratamiento es exclusivamente sustitutivo y est indicado siempre que exista
hipotiroidismo. La levotiroxina a dosis sustitutivas deber mantenerse durante toda la
vida ya que el hipotiroidismo, una vez instaurado, es irreversible. Existe controversia
sobre la utilidad de tratar a los pacientes en situacin de hipotiroidismo subclnico y a
los que presentan bocio normofuncionante, dado que algunos autores han demostrado la
eficacia de la instauracin precoz del tratamiento sustitutivo para disminuir el tamao
del bocio. Nosotros lo indicamos siempre que se comprueba hipotiroidismo clnico o
subclnico y tambin ante grandes bocios, especialmente en individuos jvenes y con
poco tiempo de evolucin del proceso. El tratamiento quirrgico nicamente debe
utilizarse en casos de compresin local y/o sospecha de malignidad. La intervencin
indicada es la tiroidectoma subtotal bilateral.
Tiroiditis de Riedel
Se conoce tambin como tiroiditis fibrosa invasiva y es una entidad muy rara (0,06%0,3%, en series quirrgicas) que afecta ms a las mujeres con un predominio de 4:1 y
entre la cuarta y la sptima dcada de la vida.
La etiologa de esta tiroiditis es desconocida y con frecuencia se asocia a fibrosis en
otras localizaciones (retroperitoneo, mediastino) y a colangitis esclerosante, por lo que
se cree que se trata de la localizacin tiroidea de un proceso generalizado del tejido
conectivo. La fibrosis es intensa, se extiende a estructuras vecinas y sustituye al
parnquima tiroideo normal. Desde el punto de vista clnico, cursa con bocio de
crecimiento rpido siempre uniforme y de consistencia leosa. Progresivamente
aparecen sntomas de compresin e infiltracin de estructuras adyacentes como disnea,
estridor, disfona y disfagia.
Al principio de la enfermedad, la funcin tiroidea suele ser normal pero, a medida que
la glndula es invadida por el tejido fibroso, se desarrolla hipotiroidismo. El diagnstico

se obtiene mediante la confirmacin histolgica de la intensa fibrosis que muchas veces

debe hacerse por biopsia, ya que la obtencin de material para estudio citolgico por
PAAF suele ser muy difcil. El diagnstico diferencial se plantea con algunas neoplasias
tiroideas.
No existe un tratamiento eficaz para la enfermedad, aunque algunos pacientes han
mejorado con glucocorticoides y, recientemente, se han comunicado casos que han
respondido de forma parcial a la administracin de tamoxifeno. Cuando los sntomas
compresivos son intensos debe practicarse la descompresin quirrgica y, si existe
hipotiroidismo, se instaurar tratamiento sustitutivo con levotiroxina.
Tiroiditis crnicas supuradas
El tiroides es una localizacin muy rara de infecciones crnicas generalizadas, si bien se
ha descrito su afeccin en el curso de sfilis, tuberculosis, actinomicosis, aspergilosis e
hidatidosis. El cuadro clnico se manifiesta por una masa tiroidea indolora de
crecimiento lento que se acompaa de funcin tiroidea normal. El diagnstico puede
confirmarse mediante el examen citolgico del material aspirado y el tratamiento es el
propio de la enfermedad fundamental.
Tiroiditis crnicas no supuradas
Son tiroiditis muy poco frecuentes. Al igual que cualquier otro rgano, el tiroides puede
verse invadido por enfermedades sistmicas generalizadas como la sarcoidosis o la
amiloidosis y, en los casos en que la glndula se encuentra ampliamente invadida, puede
existir bocio importante e hipotiroidismo.
En casos excepcionales, el estudio de este bocio puede conducir al diagnstico de la
enfermedad general. El diagnstico se realiza por citologa y, muchas veces, se efecta
en el estudio post mrtem. El tratamiento es el adecuado para la enfermedad general y,
cuando existe hipotiroidismo, puede ser necesario instaurar tratamiento sustitutivo.