Incidncia e tratamento de paralisia diafragmtica em pacientes

ps cirurgia cardaca
Incidence and management of diaphragmatic palsy in patients after cardiac
surgery
Yatin Mehta, Mayank Vats, Ajmer Singh, Naresh Trehan
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RESUMO
Introduo: O diafragma o msculo mais importante do sistema respiratrio. No rara
a incidncia de paralisia diafragmtica (PD) aps cirurgia cardaca podendo causar
deteriorao da funo pulmonar e complicaes pulmonares. Objetivos: O objetivo
deste estudo foi verificar a incidncia de PD aps cirurgia de revascularizao do
miocrdio (RM) sem circulao extracorprea (CEC) em comparao com a cirurgia
convencional e avaliar a eficcia da fisioterapia respiratria em pacientes com PD aps
cirurgia cardaca. Materiais e Mtodos: Um estudo observacional prospectivo e de
interveno feito em um centro de tratamento cardaco. Pacientes: 2.280 pacientes
adultos submetidos cirurgia cardaca no perodo de fevereiro a agosto de 2005.
Resultados: 30 pacientes de 2280 (1,31%) desenvolveram PD. Os pacientes foram
divididos com base na presena ou ausncia de sintomas de dispnia em repouso, ou
aos mnimos esforos ou com a mudana postural, juntamente com hipoxemia e / ou
hipercapnia. O grupo I incluiu 14 pacientes sintomticos (RM n=13, ps cirurgia valvar
n=1), enquanto o grupo II incluiu 16 pacientes assintomticos (RM n=12, ps cirurgia
valvar n=4), nove pacientes (64%) do grupo I (n=14) e quatro pacientes (25%) do grupo II
(n=16)

apresentaram

recuperao

completa

da

PD,

como

demonstrado

pela

ultrassonografia. Concluso: A incidncia de paralisia diafragmtica foi notadamente

menor nas cirurgias cardacas de pacientes adultos, pois a maioria das cirurgias
cardacas foram realizadas sem CEC e a realizao intensiva da fisioterapia respiratria
desde o incio, e logo aps a extubao, contribuiu para a completa ou quase completa
recuperao dos pacientes que apresentaram PD. A fisioterapia respiratria levou a uma
melhora significativa no resultado funcional dos pacientes com PD aps cirurgia cardaca.
Conclumos tambm que a ultrassonografia uma valiosa ferramenta que permite um
rpido diagnstico da PD.
Palavras-chave: Cirurgia cardaca em adultos, fisioterapia respiratria, paralisia
diafragmtica.
Departamento de Anestesia e UTI, Fisioterapia e Cirurgia Cardaca, Escorts Heart Institute e do Centro de Investigao,
Okhla Road, em Nova Deli.
Dr. Yatin Mehta, Escorts Heart Institute and Research Centre, Okhla Road, New Delhi, ndia.
e-mail: yatinmetha@hotmail.com

Indian Journal Critical Care Med julho-setembro 2008 vol 12 ed. 3

INTRODUO
O sistema respiratrio funciona como uma bomba vital que move o ar para
dentro e para fora dos pulmes auxiliando na troca gasosa.
O msculo diafragma em forma de cpula o componente mais importante
desta bomba respiratria. Ele contribui de 60-70% na ventilao total em repouso,
tanto na posio sentada como em supino. O diafragma inervado por neurnios
motores da cervical (C3-C5) atravs dos nervos frnicos.
A incidncia e prevalncia de paralisia diafragmtica (PD) aps cirurgia
cardaca no exatamente definida na literatura, em parte, porque o
comprometimento parcial ou unilateral pode passar despercebido. No entanto, a
incidncia de PD aps cirurgia de revascularizao do miocrdio (RM), varia de
10% a 60% na literatura inglesa, embora na maioria dos casos seja transitria e
sem significado clnico. Por outro lado, a PD causa deteriorao da funo
pulmonar em pacientes com insuficincia cardiopulmonar, podendo levar a
algumas consequncias como a hipoxemia, o uso prolongado de ventilao,
pneumonia, atelectasia, o que poder aumentar a permanncia em UTI e/ou
hospital, bem como maior morbidade e mortalidade.
As causas da PD durante a cirurgia cardaca tambm no esto claramente
entendidas. Algumas das causas mais documentadas referem-se a ferimentos
durante a colheita da artria mamria interna, leses inadvertidas durante a
manipulao intra-pericardial do corao, leses em decorrncia da aplicao
direta de tcnicas de resfriamento, mas a leso pode tambm ocorrer sem uma
razo aparente.
A PD ps-cirurgia cardaca, geralmente tende a ser unilateral, podendo
raramente ser bilateral, com consequente insuficincia respiratria. Com a PD, o
paciente realiza maior esforo para respirar, resultando na fadiga dos msculos
respiratrios, o que pode levar insuficincia ventilatria.
A fisioterapia respiratria convencional (incluindo manobras de tosse,
exerccios de respirao profunda, espirometria de incentivo) poder ter um efeito
benfico no ps-operatrio com comprometimento pulmonar. Com base na
hiptese em questo, um estudo prospectivo e de interveno foi realizado para
ver a eficcia da fisioterapia respiratria em pacientes com PD aps cirurgia
cardaca. O outro objetivo deste estudo foi verificar a incidncia de PD aps

Indian Journal Critical Care Med julho-setembro 2008 vol 12 ed. 3

revascularizao do miocrdio (RM) sem circulao extracorprea (CEC) em
pacientes adultos.
MATERIAIS E MTODOS
Aps ser aprovado pelo Comit de tica Institucional e recebendo
consentimento, todos os pacientes adultos submetidos cirurgia cardaca no
perodo de fevereiro a agosto de 2005, foram submetidos ao estudo. 30 pacientes
de 2280 (RM sem CEC n=1943, cirurgia cardaca valvar n=337) desenvolveram
paralisia diafragmtica. O diagnstico foi feito com bases clnico-radiolgicas, em
pacientes com insuficincia respiratria e hipoxemia inexplicvel e/ou hipercapnia
no ps-operatrio, com raio-X do trax mostrando uma sombra elevando a
hemicpula diafragmtica. O diagnstico foi posteriormente confirmado pela
ultrassonografia. Demonstrao de um diafragma relativamente fixo (o diafragma
falhou ao mover, ou foi movido inversamente direo ceflica na inspirao). Os
dados clnicos no decorrer da PD desses pacientes foram obtidos atravs de seus
registros no hospital. Aps a confirmao da PD os pacientes foram divididos em
dois grupos baseados na presena ou ausncia de sintomas.
Grupo I sintomtico (dispnia em repouso ou aos mnimos esforos, hipoxemia).
Grupo II assintomtico
Em ambos os grupos foi feita analgesia, atravs da administrao por via
intravenosa de cloridrato de tramadol 50-100 mg, trs vezes ao dia, atingindo a
dose mxima de 200 mg/dia, eliminando a tendncia de diferentes modos de alvio
da dor entre os dois grupos. Em todos os pacientes, a nfase foi dada para a
otimizao do status cardiopulmonar.
Protocolo de Fisioterapia
Todos os pacientes foram atendidos por um fisioterapeuta antes da cirurgia,
que explicou a necessidade de expectorar o excesso de secrees brnquicas
aps a cirurgia. Os pacientes tambm foram ensinados a tossir com uma
respirao profunda e suporte esternal; foi feita espirometria de incentivo e
exerccios ativos de membros superiores e inferiores.
Alm do tratamento, os pacientes, em ambos os grupos, foram tratados de
acordo com o seguinte protocolo, em trs fases distintas:

Indian Journal Critical Care Med julho-setembro 2008 vol 12 ed. 3

Fase I (durante a intubao) fisioterapia respiratria com aspirao
endotraqueal a cada 2 horas.
Fase II (ps-intubao): a expanso local (costal, lateral e abdominal), 3-4
respiraes profundas consecutivas foram intercaladas entre perodos de
respirao tranquila. Pacientes praticaram esses exerccios em posio sentada
ou deitada e meia posio. Quando necessrio tambm foram utilizados
umidificador, mscara de venturi, presso positiva contnua (CPAP)/ presso area
positiva em dois nveis (BiPAP).
Fase III (Pr alta): um conjunto fixo de manobras como a expanso local,
exerccios de respirao diafragmtica, respirao profunda e espirometria de
incentivo foram ensinados aos pacientes que foram convidados a fazer tais
exerccios trs a quatro vezes por dia aps a alta, nos prximos trs meses.
Antes de receberem alta, todos os pacientes de ambos os grupos foram
submetidos aos testes de funo pulmonar (TFP).
Tabela 1: Caractersticas dos pacientes.
Pacientes com PD (n=30)
Variveis

Pacientes sem PD (n=2250) Sintomtico (n=14) (%) Assintomtico (n=16) (%)

Idade (anos)
59.3 12.08
Masculino:Feminino
12:3.8
FEVE%
43.5 9.83
Problema pulmonar pr-operatrio 495 (22%)

57.4 11.06
10:4
46.64 8.65
4 (28.5)

56.13 10.13
9:6
47.53 7.87
3 (18.75)

* Todos os resultados so expressos em mdia desvio padro, FEVE frao de ejeo do

ventrculo esquerdo, n nmero de pacientes, PD paralisia diafragmtica.

Indian Journal Critical Care Med julho-setembro 2008 vol 12 ed. 3

Tabela 2: Variveis Clnicas
Pacientes com PD (n=30)
Variveis

Pacientes sem PD (n=2250)

Grupo I (n=14) (%)

Grupo II (n=16) (%)

22.79 19.51
5 ( 35.7)
0 (0)
0 (0)

20 15.56
1 (6.25)
0 (0)
1 (6.25)

Ventilao mecnica
(Horas) mdia Desv Pad
Complicao pulmonar (n) %
Infeco pulmonar (n) %
Mortalidade (n) %

12.2 7.43
57 (2.53%)
12 (0.5%)
7 (0.31%)

* PD Paralisia Diafragmtica

Em trs meses de acompanhamento, um questionrio bem desenhado foi

distribudo a todos os pacientes inscritos no grupo de paralisia diafragmtica para
verificar a frequncia dos exerccios a serem realizados e para avaliar a melhora
dos sintomas durante os trs meses de acompanhamento. A fim de no influenciar
o observador, o mesmo profissional de radiologia realizou a interpretao da
radiografia de trax e ultrassonografia, para registrar a magnitude da melhora da
PD.
RESULTADOS
Dos 30 pacientes, 14 pacientes (47%) (CRM n=13 e ps-cirurgia cardaca
valvar n=1) eram sintomticos (Grupo I) e 16 pacientes (53%) (CRM n=12, pscirurgia valvar n=4) eram assintomticos (Grupo II) [Tabela 1].
A incidncia global de PD foi de 1,31% na populao estudada. 83% (25)
pacientes tinham PD do lado esquerdo e 16% (5 pacientes) tinham PD do lado
direito. Cinco pacientes do Grupo I e um paciente do Grupo II necessitaram de
drenagem postural com percusso torcica para incentivar a expectorao [Tabela
2].
Complicaes pulmonares: a incidncia de complicaes pulmonares, ou
seja, atelectasia e secrees retidas, foi de 36% (n=5) para o Grupo I e 6,25%
(n=1) para o Grupo II.
Parmetros da oxigenao: Na fase I, os parmetros de oxigenao foram
iguais para ambos os grupos. Na fase II os parmetros foram melhores para o
Grupo II do que para o Grupo I. Na fase III tambm, foram registrados parmetros
melhores para o Grupo II do que para o Grupo I. Apesar do pequeno tamanho da

Indian Journal Critical Care Med julho-setembro 2008 vol 12 ed. 3

amostra, sem significncia estatstica, foi possvel estabelecer os parmetros da

oxigenao [Tabela 3].
Teste de funo pulmonar: a capacidade vital forada (CVF), o volume
expiratrio forado no primeiro segundo (FEV1), relao VEF1/CVF foram
comparados e considerados melhores para o Grupo II [Tabela 4].
A tabela 5 revela uma anlise comparativa dos testes de funo pulmonar
(TFP), com trs intervalos de tempo (pr-operatrio, pr-alta e trs meses de
acompanhamento).
Aps trs meses de acompanhamento: 85% dos pacientes (n=12) do Grupo
I e 75% dos pacientes (n=12) do Grupo II foram encaminhados para darem
continuidade aos exerccios regularmente em casa. 64% dos pacientes (n=9) do
Grupo I e 25% dos pacientes (n=4) do Grupo II apresentaram recuperao da PD
como demonstrado atravs da ultrassonografia. Documentos revelam de forma
objetiva a eficcia da fisioterapia respiratria no ps-operatrio em casos de PD.
Todos os pacientes do Grupo I apresentaram melhora dos sintomas e
passaram a ter uma vida normal e saudvel.
Tabela 3: Parmetros clnicos da oxigenao nas 3 fases
Variveis
Fase I
(Intubao)

Fase II
(extubao)

fase III
(pr-alta)

Grupo I (n=14)
FiO2 60%
PaO2 mmHg
PaCO2 mmHg
SaO2 %
FR

156 34.09
38.64 4.09
99.5 1.16
15.21 2.86

136.07 48.74
40.14 4.38
98.79 1.97
20.14 1.61

73.93 19.6
36.04 2.92
94.96 3.85
20.56 2.42

Grupo II (n=16)
FiO2 60%
PaO2 mmHg
150.75 25.62
176.75 55.79
77.03 11.96
PaCO2 mmHg
38.42 4.48
39.8 2.52
34.19 3.25
SaO2 %
99.50 0.89
99.63 0.89
96.24 1.95
FR
16.75 2.82
21.31 2.52
19.63 2.42
*Todos os resultados so expressos como mdia desvio padro, (PaO2) presso parcial de
oxignio no sangue arterial, (PaCO 2) presso parcial de dixido de carbono no sangue arterial,
(SaO2) % de saturao de oxignio e (FR) frequncia respiratria.

Indian Journal Critical Care Med julho-setembro 2008 vol 12 ed. 3

Tabela 4: Comparao dos testes de funo pulmonar*

Variveis

Pacientes sem
PD n= 2250
62.3 16.28
55.7 11.16
89.40 15.8
68.2 17.01
65.61 13.32

CVF (%)
VEF1 (%)
FEF1/CVF
TPFE (%)
TPLI(%)

Pacientes com PD (n=30)

Grupo I (n=14)
39 10.5
44.57 10.9
121.14 18.9
49.29 21.3
47.43 27

Grupo II
44.29 8.18
47.14 9.08
109.57 5.5
61.8 25.94
52.8 24.5

PD- Paralisia Diafragmtica, os resultados so expressos como mdia e DesvPad, CVF

Capacidade Vital Forada (%), VEF1 Volume Expiratrio Forado em 1 seg.(%), TPFE Taxa de
Pico de Fluxo Expiratrio (%), TPFI Taxa de Pico de Fluxo Inspiratrio.

Tabela 5:Variveis de testes de funo pulmonar em ambos os grupos em diferentes intervalos de tempo
Variveis de TFP
(Grupo I n=14)
Grupo II (n=16)
Pr-operatrio

CVF (%)
VEF1 (%)
FEF1/CVF
TPFE (%)
TPLI(%)

63.2 12.1
58.1 8.69
91.93 12.8
64.1 10.5
61 8.9

Alta

3 ms de acompanhamento

3910.5
44.5 10.9
121.14 18.9
49.29 21.3
47.43 27

54.7 8.68
51.8 12.48
94.69 11.18
57.3 18.23
54 11.6

pr-operatrio

Alta

61.8 9.0
56 13.2
90.61 17.6
63.4 18.6
64.2 16.3

3 de ms acompanhamento

44.2 8.18
47.14 9.08
109 5.5
61.8 25.9
52.8 24.5

57.3 9.16
54.1 8.76
94.41 9.21
62.6 21.4
61.3 18.5

DISCUSSO
Em adultos normais, a incurso do msculo diafragma pode contribuir 30%
a 60% da ventilao total por minuto. Com a paralisia unilateral do diafragma h
diminuio de 20% a 30% da capacidade vital e da ventilao voluntria mxima e
uma diminuio de 20% no consumo de oxignio no lado afetado. Os pacientes
adultos com PD geralmente podem ser retirados da ventilao mecnica, devido
compensao dos msculos intercostais e da musculatura acessria da
respirao.
O resfriamento tpico a principal causa atribuda PD ps-cirurgia
cardaca em adultos. Outras causas incluem cortes, desgastes, trao e
queimaduras provocadas pelo uso de bisturi eltrico. Alguns relatos explicam a
relao entre o uso da artria mamria interna (AMI) e a disfuno do nervo
frnico no ps-operatrio em pacientes com RM. O nervo frnico atravessa a
artria mamria interna 54% anteriormente e 14% posteriormente. A leso do
nervo frnico pode tambm resultar de uma leso da artria pericardiofrnica. A

Indian Journal Critical Care Med julho-setembro 2008 vol 12 ed. 3

regenerao do nervo frnico estimada numa taxa de 1mm por dia. Cohen et al,
observaram que a recuperao do nervo frnico ocorre parcialmente em 75% a
90% dos pacientes, de forma semelhante aos nossos resultados. Kuniyoshi et al,
observaram que muitos pacientes com PD eram absolutamente assintomticos e
puderam ser facilmente retirados do ventilador. Eles consideravam a PD como
uma causa importante de disfuno respiratria no ps-operatrio.
A PD geralmente suspeitada quando a elevao do diafragma visto na
radiografia de trax. No entanto, no perodo ps-operatrio, com paciente em
decbito dorsal e em suporte ventilatrio, pode no ser facilmente detectada, pois
a ventilao com presso positiva tende a apresentar anormalidade. Alm disso,
pacientes com respirao espontnea, podem ter sequelas da cirurgia cardaca,
como por exemplo, derrame pleural, atelectasia no lobo inferior e elevao da
cpula diafragmtica, que podem mascarar a leso do nervo frnico. Os testes
para confirmar o diagnstico de PD, incluem medies de presso esofgica e
gstrica, fluoroscopia, ultrassonografia e eletroneuromiografia. O diagnstico de
PD deve ser feito com base nos resultados de mltiplos exames, incluindo os
sintomas.
A incidncia de complicaes pulmonares foi numericamente mais elevada
nos pacientes do Grupo I e Grupo II, diferente dos pacientes sem PD, devido ao
conhecimento precoce da PD e s medidas preventivas adotadas para evitar
complicaes respiratrias tais como: fisioterapia respiratria, inalao de vapor,
CPAP, BiPAP quando necessrio. A incidncia de infeces respiratrias no psoperatrio, por exemplo, traqueobraonquite, pneumonia associada ventilao
mecnica,

pneumonia

adquirida

no

hospital

outras,

foram

reduzidas

significativamente em comparao com controles histricos no nosso grupo de

observao, bem como no grupo de estudo. Isso pode ser claramente atribudo a
todas as cirurgias realizadas sem CEC, facilitando assim a extubao rpida,
contando com a experincia da equipe especializada no atendimento psoperatrio cardaco crtico, devido ao grande nmero de cirurgias feitas por ano.
Alm disso, a adoo de todas as medidas necessrias para prevenir o
desenvolvimento de infeco pulmonar ps-operatria, contriburam para a
reduo da incidncia das complicaes acima.
A melhora objetiva dos parmetros de testes de funo pulmonar (TFP),
quando comparados a trs intervalos de tempo, revela que houve notvel queda

Indian Journal Critical Care Med julho-setembro 2008 vol 12 ed. 3

nos valores do TFP em pacientes com PD em comparao aos valores properatrios, mas depois da fisioterapia vigorosa, os parmetros do TFP
retornaram a valores prximos aos observados no pr-operatrio, indicando uma
melhora significativa na funo pulmonar em ambos os grupos. Ns no
coletamos dados no momento da alta e acompanhamento de pacientes sem PD,
devido ao seu grande nmero, gerando um custo elevado para um oramento
reduzido.
Em trs meses, nosso estudo mostrou que houve melhora da funo
pulmonar em ambos os grupos que praticaram regularmente os exerccios de
fisioterapia. Por motivos ticos, no foi possvel incluir um grupo controle de
pacientes com PD que no recebeu nenhum tratamento de fisioterapia. Por outro
lado tambm no foi considerada til para comparar os efeitos da fisioterapia em
pacientes com ou sem PD.
A maioria dos pacientes com disfuno diafragmtica ps cirurgia cardaca
melhora com medidas conservadoras como a fisioterapia respiratria, a preveno
e tratamento da pneumonia, tratamento de doenas pulmonares, otimizao
cardiovascular/hemodinmica e parmetros de oxigenao, prticas que foram
adotadas nos pacientes do nosso estudo, promovendo acentuada melhoria e a
sustentabilidade dos resultados obtidos.
CONCLUSO
O estudo demonstrou que houve melhora tanto objetiva quanto subjetiva no
resultado funcional dos pacientes com paralisia diafragmtica em ambos os
grupos. A fisioterapia respiratria contribuiu para preservar a funo pulmonar e
acelerar a recuperao do paciente com paralisia diafragmtica. Nosso estudo
tambm enfatiza que a ultrasonografia uma ferramenta simples e eficaz para
diagnosticar a paralisia diafragmtica no leito de UTI e, portanto, evitar mtodos
complexos como a medio da presso trans diafragmtica ou fluoroscopia que
tambm so menos disponveis em muitos hospitais. Ficou evidenciado que o
diagnstico precoce e a preveno de complicaes pulmonares juntamente com
a fisioterapia intensiva conduzem a bons resultados em pacientes com paralisia
diafragmtica.

Indian Journal Critical Care Med julho-setembro 2008 vol 12 ed. 3

Baseado em nossa observao, recomendado um estudo randomizado e

controlado, a fim de consolidar o papel da fisioterapia respiratria na melhora de
pacientes com paralisia diafragmtica ps-cirurgia cardaca.
REFERNCIAS
1.

Tripp HF, Major DW, Lisagor Pg, Cohen DJ. Is phrenic nerve dysfunction after
cardiac surgery related to internal mammary harvesting? J Card Surg 2001; 16:
228-31.

2.

Curtis JJ, Nawarawong W, Walls JT, Schamaltz RA, Boley T, Madsen R. et al.
Elevated hemidiaphragm after cardiac operations: Incidence, prognosis and
relationship to the use of topical ice slush. Ann Thorac Surg 1989;48:764-8.

3.

Esposito RA, Spencer FC. The effect of pericardial insulation on hypothermic

phrenic nerve injury during open-heart surgery. Inn thorac Surg 1987;43:303-8.

4.

Maccherini M, Davoli G, Sani G, Rossi P, Giani S, Lisi G, et al. Warm heart

surgery eliminates diaphragnatic paralysis. J Card Surg 1995 ;10 :257-61.

5.

Efthiminou J, Butler J, Woodham C, Benson MK, Westaby S. Diaphragm

paralysis following cardiac surgery: Role of phrenic nerve could injury. Ann
Thorac Surg 1991;52:1005-8

6.

Kuniyoshi Y, Yamashiro S. Miyagi K, Uezu T, Arakaki K, Koja K. Diaphragmatic

plicationin adult patients with diaphragm paralysis after cardiac surgery Ann
thorac Cardiovasc Surg 2004;10:160-6.

7.

Zhao HX, D Agostinho RS, Pitlick PT, Shumway NE, Miller DC. Phrenic nerve
injury complicating closed cardiovascular surgical procedures for congenital
heart disease. Ann Thorac Surg 1985;39:445-9.

8.

Cohen AJ, Katz MG, Katz R, Mayerfeld D, Hauotman E, Schachner A. Phrenic

nerve injury after coronary artery grafting: Is it always bening? Ann Surg
1997;64:148-53.

9.

OBrien jW, Johnson SH, VanSteyn SJ, Craing DM, Sharpe RE, Mauney MC, et
al. Effects of internal mammary artery dissection on phrenic nerve perfusion and
function. Ann Thorac Surg 1991;52:182-8.

10.

Henriquez-Pino JA, Gomes WJ, Prates JC, Buffolo E. Surgical anatomy of the
internal thoracic artery. Ann Thorac Surg 1997;64:1041-5.

11.

Wilcox PG, Pare PD, Pardy RL. Recovery after unilateral phrenic injury
associated with coronary artery revascularization. Chest 1990;98:661-6.