PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS BALARAJA
Alamat: JalanRayaSerang Km. 24 Kecamatan Balaraja, Kab Tangerang - Banten
Telp/Fax. (021) 595-2609

DAFTAR TILIK SEBAGAI BUKTI EVALUASI KESESUAIAN

LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI/ASUHAN
(AUDIT KLINIS)
No

Kegiatan

Ya

1.

Apaka
h

Petugas membentuk tim ?

2.

Apaka
h

3.

Apaka
h

4.

Apaka
h

Petugas merencanakan kegiatan evaluasi meliputi waktu V

berapa tahun sekali, metodenya apa, sampelnya berapa,
tujuan (buat kerangka acuan evaluasi), membuat checklist
untuk 10 besar penyakit ?
Tim evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana V
terapi/ rencana asuhan mendiskusikan metode evaluasi
kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana
asuhan ?
Tim evaluasi membuat form evaluasi yang berisi elemen V
elemen penilaian ?

5.

Apaka
h

Tim eval/uasi membuat jadwal pelaksanaan ?

6.

Apaka
h

Tim evaluasi melakukan pembagian tugas masing V

masing anggota ?

7.

Apaka
h

8.

Apaka
h

Tim evaluasi melaksanakan evaluasi kesesuaian layanan V

klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan sesuai
dengan rencana yang sudah ditentukan ?
Anggota tim mengambil sampel rekam medis pasien poli V
rawat jalan dan 5 rekam medis pasien rawat inap ?

9.

Apaka
h

Anggota tim melakukan penilaian sesuai dengan form V

evaluasi ?

10.

Apaka
h

Anggota tim menulis hasil penilaian ?

11.

Apaka
h

Ketua tim menyimpulakan hasil evaluasi kesesuaian V

layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan ?

Tida
k

TDD
.

12.

Apaka
h

ketua tim evaluasi membuat laporan kepada Kepala V

Puskesmas,

13.

Apaka
h

14.

Apaka
h

15.

Apaka
h

Kepala Puskesmas menerima laporan dan meminta tim V

evaluasi untuk mensosialisasikan hasil evaluasi kesesuaian
layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan,
Tim evaluasi menyampaikan hasil evaluasi kesesuaian V
layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan
kepada semua petugas pada saat minilokakarya
Puskesmas.
Terlaksannya tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
V

Jumlah
CR: %

Pelaksana/
Ouditor

()