Manual de Abordagem À Vítima

Abordagem
vtima
EMERGNCIA MDICA
Viva como se fosse morrer amanh,

aprenda como se fosse viver para sempre.
GANDHI
Verso 1.0
1 Edio, 2012
ABORDAGEM
VTIMA
PREFCIO
Prefcio
O Instituto Nacional de Emergncia Mdica (INEM) tem

feito esforos considerveis para melhorar a resposta
s situaes de emergncia mdica, sobretudo no
que diz respeito aos tempos de resposta, ao acesso a
cuidados de emergncia e eficincia da sua atuao.
Mas, este esforo para que o Sistema Integrado de
Emergncia Mdica trabalhe cada vez melhor no
pode ficar apenas por aqui. tambm fundamental
melhorar a nossa capacidade de interveno nos
CODU, no terreno, as nossas competncias tcnicas
e actualizar os conhecimentos, de forma permanente
e continuada, habilitando todos os operacionais a
intervirem da melhor forma possvel.
Assim, com grande satisfao que lhe apresentamos
o novo Manual de Abordagem da Vitima, onde poder
encontrar aquelas que so as boas prticas atuais,
consensualizadas a nvel nacional e internacional,
na abordagem inicial s vtimas, seja de trauma seja
de doena sbita.
Todos aqueles que desempenham funes operacionais
na emergncia mdica pr-hospitalar, tm a perfeita
noo de que , maioritariamente, nesta abordagem
inicial da vtima, bem estruturada e sequencial, que
muitas vidas podem e devem ser ganhas.
Este Manual destina-se a Enfermeiros e Mdicos,
permitindo-lhes aprofundar conhecimentos previamente
adquiridos e tambm adquirir novas competncias,
habilitando-os a uma atuao de teor avanado que

poder fazer toda a diferena na vida daqueles que
diariamente assistimos, em cenrios muitas vezes
complexos e hostis.
Nestas pginas pode encontrar o trabalho de uma vasta
equipa, nas reas tcnicas, pedaggicas e, tambm,
audiovisuais, que trabalhou afincadamente para lhe
poder disponibilizar este Manual, que esperamos
que se venha a revelar como uma ferramenta til do
seu processo evolutivo de aquisio de novos e/ou
melhores conhecimentos. A toda esta equipa, cuja
composio encontrar na Ficha Tcnica, aqui fica o
agradecimento do INEM pelo bom trabalho realizado.
Termino, afirmando que o INEM conta com todos e com
cada um para garantir uma assistncia tecnicamente
qualificada, sempre com um elevado respeito e
considerao pela vida humana, a todos aqueles
que possam eventualmente necessitar do nosso
saber e das nossas competncias. Por isso, por essa
responsabilidade acrescida, temos a obrigao de
aproveitar cada dia como uma oportunidade nica
e irrepetvel para aprendermos, para melhorarmos.
Que este manual seja um dos instrumentos a utilizar
na prossecuo desse modo de vida.
Miguel Soares de Oliveira
Presidente do Conselho Diretivo do INEM
notas:
ABORDAGEM
VTIMA
ficha tcnica
Coordenao Tcnico-Cientfica
Validado pela Comisso de Peritos
Miguel Soares de Oliveira,

Presidente do Conselho Diretivo do INEM
Lus Meira,
INEM (Departamento de Formao em Emergncia
Mdica) Mdico (Anestesiologia)
Miguel Valente,
Mdica), Enfermeiro
Rodrigo Catarino,
Mdica), Enfermeiro
Ana Teresa Lufinha,

Hospital Militar Principal, Mdico (Anestesiologia)
Antnio Marques,
Hospital de Santo Antnio, Mdico (Anestesiologia)
Armando Almeida,
Administrao Regional de Sade (Algarve),
Enfermeiro
Cndida Duro,
Escola Superior de Enfermagem de Lisboa,
Enfermeira
Carlos Luz,
Hospital Garcia de Orta, Mdico (Cirurgia)
Autores
Daniel Ferreira,
Hospital da Luz, Mdico (Cardiologia)
Ins Elvas,
Centro Hospitalar Lisboa Central, Enfermeira
Ernestina Gomes,
Hospital Pedro Hispano, Mdico (Anestesiologia)
Ana Catarina Conceio,

Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, Mdico
(Medicina Interna)
Fernando Prspero,
Centro Hospitalar Trs-os-Montes e Alto Douro,
Mdico (Cirurgia)
Miguel Valente,
Mdica), Enfermeiro
Francisco Abecasis,
Centro Hospitalar Lisboa Norte, Mdico (Pediatria)
Rodrigo Catarino,
Mdica), Enfermeiro
Joana Manuel,
Hospital Garcia de Orta, Mdico (Anestesiologia)
Miguel Ghira,
Hospital de Loures, Mdico (Anestesiologia)
Joo Correia,
Hospital Garcia de Orta, Mdico (Medicina Interna)
Hlder Pereira,
Hospital Garcia de Orta, Mdico (Cardiologia)
Joo Joo Mendes,
Centro Hospitalar Lisboa Central, Mdico (Medicina
Interna)
Jos Artur Paiva,
Hospital de So Joo, Mdico (Medicina Interna)
Miguel Flix,
Centro Hospitalar de Coimbra, Mdico (Pediatria)
Bruno Brito,
Psiclogo
Snia Cunha,
INEM (Delegao Regional do Norte), Psiclogo
Daniel Ferreira,
Hospital da Luz, Mdico (Cardiologia)
Ana Teresa Lufinha,
Hospital Militar Principal, Mdico (Anestesiologia)
Design e Paginao
David Rafachinho
Pedro Santos
ABORDAGEM
VTIMA
NDICE
SECO 1
ABORDAGEM INICIAL DA VTIMA (ADULTO)
1.

2.
3.
4.

5.

6.
7.

8.
Abordagem inicial vtima

a. Avaliao do local e segurana
b. Avaliao da vtima: abordagem ABCDE
c. Abordagem da vtima
d. ABCDE: Situaes de risco de vida
e. Avaliao Primria
Airway: Permeabilizao da via area com controlo da coluna cervical
Breathing: Ventilao e Oxigenao
Circulation: Assegurar a circulao com controlo da hemorragia
a. Identificar e controlar hemorragias
b. Avaliar a perfuso: Pulso
c. Avaliar a perfuso: Pele
d. Avaliar a perfuso: Tempo de preenchimento capilar (TPC)
Disability: Disfuno neurolgica
a. O estado de conscincia
b. Escala de coma de Glasgow
c. Lateralizao da resposta motora
d. Nvel da leso vertebro medular
e. Pupilas: tamanho, simetria e reatividade
Expose/Environment: Exposio com controlo da temperatura
Avaliao Secundria
a. Parmetros vitais
b. Recolha de informao
c. Observao geral/sistematizada
Transporte
14
16
17
18
20
21
22
24
28
29
30
30
30
34
35
36
38
38
38
40
42
42
42
42
44
SECO 2
ALGORITMOS
1.

2.

3.

4.

Dispneia
a. Abordagem da vtima com dispneia
Hipoperfuso e choque
a. Abordagem vtima com hipoperfuso/choque
Dor toraco-abdominal
a. Abordagem vtima com dor traco-abdominal
Alterao do Estado de Conscincia
a. Definies
b. Anatomia da (in)conscincia
c. Gradao do nvel de conscincia
d. Etiologias da AEC
50
50
52
52
54
54
56
56
56
56
56
SECO 3
TCNICAS DE ABORDAGEM VTIMA
1.

2.

3.

4.

Aspetos facilitadores da comunicao

a. Aspetos facilitadores da comunicao verbal
b. Aspetos facilitadores da comunicao no verbal
Abordagem a populaes especficas: crianas e pessoas com necessidades especiais
a. Crianas
b. Surdos
c. Cegos
d. Idosos
Abordagem em contextos especficos, urgncias mdico-legais
a. Violncia Domstica
b. Maus tratos a dependentes
c. Violao/Abuso sexual
d. Especificidades da interveno com crianas vtimas de abuso/violao
Trauma psicolgico
a. Avaliao
b. Abordagem vtima de trauma psicolgico
c. Notificao da morte
64
64
65
66
66
67
67
67
68
68
69
70
71
72
72
72
74
ABORDAGEM
VTIMA
SECO 4
ANEXOS
1. Oximetria
a. Oximetria: O que ?
b. Oximetria: como funciona?
c. Oximetria: como se deve utilizar?
d. Oximetria: para que serve?
e. Oximetria: Limitaes
2. Capnografia e Capnometria
a. Capnografia e Capnometria: o que ?
b. Espao morto: o que ?
c. Fisiologia do dixido de carbono
d. Relevncia da monitorizaoo por capnografia
e. Tecnologia
f. Capnograma
i. Capnograma normal
ii. Capnograma com alteraes na forma da onda

1. Perda sbita de EtCO2

2. Perda gradual de EtCO2

3. EtCO2 sustentado baixo

4. Aumento gradual de EtCO2

5. Elevao de EtCO2

6. Aumento da linha de base

7. Plateau alveolar ausente

8. Curva em forma de barbatana de tubaro
g. Aplicaes clnicas da capnografia no pr-hospitalar
i. Vtimas entubadas
ii. Vtimas no entubadas
80
81
81
81
82
82
84
85
85
86
86
87
88
88
88
88
89
89
89
89
89
90
90
91
91
92
3. ECG 12 Derivaes
94
a. ECG: Indicaes
96
b. ECG: Tcnica
96
c. ECG: Consideraes
97
d. ECG: Desafios
98
4. Acesso IO
100
a. Indicaes
101
b. Contraindicaes
102
c. Localizao
102
d. Complicaes
103
e. Tcnica
103
5. Dor
104
a. Caraterizao da dor
105
b. Regras para aplicao das escalas da dor
105
6. Sedao e Analgesia
106
a. Terminologia
107
b. Benzodiazepinas
107
c. Sedativos barbitricos e no barbitricos
108
d. Analgsicos opiides
108
e. Analgsicos no opiides
109
f. Abordagem da sedao e analgesia
109
g. Antagonistas
110
h. Recomendaes
110
7. Fluxos de ativao da UMIPE
112
8. Verificao de cenrio com existncia de cadver
118
a. Aspetos legais da verificao da morte
119
b. Cronotanatogenose
120
c. Interveno em eventos traumticos com implicaes
forenses em ambiente pr-hospitalar
122
SECO 5
BIBLIOGRAFIA E SIGLAS
124
12
ABORDAGEM
VTIMA
SECO 1
ABORDAGEM
VTIMA
13
14
ABORDAGEM
VTIMA
SECO 1
ABORDAGEM
VTIMA
1. ABORDAGEM
INICIAL VTIMA
(ADULTO)
Abordagem inicial vtima (adulto)

15
A Abordagem inicial da vtima inclui as seguintes

etapas:
1. PREPARAO: A caminho do local de ocorrncia
(aps o acionamento do meio de emergncia pelo
CODU);
2. AVALIAO DO LOCAL E SEGURANA;
3. AVALIAO PRIMRIA;
4. AVALIAO SECUNDRIA;
5. TRANSPORTE;
Para uma Unidade de Sade adequada s
necessidades especificas da vtima;
O incio do transporte da vtima para a Unidade
de Sade deve ser ocorrer o mais precocemente
possvel. (Se vtima CRTICA at 7-10 minutos);
Reavaliar a vtima regularmente, seguindo o esquema
ABCDE.
Figura 1
Atualmente, exige-se do SIEM muito mais do que o

transporte rpido de vtimas para a unidade de sade
mais prxima.
Apesar de raras, as situaes em que no possvel
estabilizar a vtima com os recursos existentes no local
devem ser imediatamente identificadas pela equipa de
emergncia pr-hospitalar (equipa de EPH). Nestas
situaes, o transporte imediato para a unidade de
sade mais prxima ou, se indicado, para um rendezvous com um meio mais diferenciado, poder ser a
atitude mais correta.
Um nmero significativo de ocorrncias envolve apenas
uma vtima, frequentemente no seu domiclio ou
local de trabalho. No entanto, a equipa de EPH deve
estar preparada para intervir na via pblica ou em
situaes com mais de uma vtima (ex. acidente de
viao com multivtimas, intoxicao alimentar numa
escola, entre outras).
Uma avaliao precisa da vtima das competncias
mais importantes desempenhada pela equipa de EPH.
Para estabelecer o melhor plano de abordagem
vtima e para definir as prioridades de tratamento, a
equipa de EPH depende dos achados na avaliao
fsica e da informao colhida (histria da vtima e/
ou do incidente). O desenvolvimento de uma rotina
de avaliao sistematizada para todas as vtimas
assegura que as condies com risco de vida (lifethreatening) sero abordadas de forma prioritria
em relao a outras que, sem constiturem critrios
de gravidade clnica, podem estar presentes de forma
mais dramtica (as denominadas leses distrativas).
Existem algumas diferenas na abordagem

da vtima em situaes do foro mdico ou
em situaes de trauma: considera-se
que as situaes mdicas requerem 80
% de inqurito e 20 % de exame objetivo
enquanto que em situaes de trauma
sero necessrios 20 % de inqurito e
80 % de exame objetivo.
notas:
ABORDAGEM
VTIMA
16
notas:
AVALIAO DO LOCAL
E SEGURANA
A avaliao do local um processo dinmico durante
todo o processo de avaliao da vtima que procura
dar resposta a 3 questes fundamentais:
1. A apresentao/envolvncia da vtima pode
determinar a utilizao de medidas de proteo
universal especficas por parte da equipa de EPH;
2. Identificar riscos de segurana potenciais para a
vtima, terceiros ou para a(s) equipa(s) de EPH;
3. Determinar o nmero de vtimas e categorizando-a(s)
como: vtima mdica (Doena Sbita) ou vtima
de trauma.
Em ambiente pr-hospitalar ao aproximar-se da vtima
fundamental efetuar uma rpida avaliao do local da
ocorrncia para determinar a segurana no local. a
primeira etapa da avaliao da vtima e pode fornecer
dados valiosos que s estaro disponveis para os
profissionais de sade que estiverem presentes no
local. fundamental prestar ateno ao cenrio/local
e s suas caratersticas, j que este pode fornecer
informaes importantes sobre o padro de leso
e as caratersticas da energia cintica envolvida. A
cinemtica permite suspeitar de 90% das leses da
vtima de trauma (se forem valorizados os processos
de transferncia de energia cintica).
A primeira preocupao deve ser a segurana da
equipa, das vtimas e/ou terceiros. Particularmente em
ocorrncias na via pblica ou quando so identificados
riscos para a segurana: atuar de acordo com as
circunstncias e, se indicado, em coordenao com
outras entidades presentes no local (ex. foras de
segurana).
De forma rpida, deve ser obtida uma impresso
geral sobre as caratersticas da ocorrncia. Questes
como o tipo de ocorrncia, o nmero de vtimas e a
sua localizao, os meios de socorro disponveis no
local, necessidades especiais (ex. foras da autoridade,
equipas especiais) ou a existncia de problemas
especficos (ex. ocorrncia multivtimas, suspeita
de libertao de substncias perigosas) devem ser
rapidamente identificadas. S aps esta avaliao
inicial a equipa deve decidir se esto reunidas as
condies de segurana necessrias e avanar para
prestar cuidados (s) vtima(s).
Num primeiro momento possvel recolher vrios dados
importantes sobre o estado da vtima sem que para tal
seja necessrio tocar na vtima. O primeiro contacto
com a vtima deve centrar-se em 3 pontos vitais:
1. H hemorragia exsanguinante?
2. A via area (VA) est permevel?
3. A vtima respira?
Se a vtima anda, fala, no apresenta alteraes

visveis importantes e tem uma colorao normal
(ausncia de palidez e/ou cianose), provavelmente no
apresentar uma condio muito grave nem correr
risco de vida. No entanto, dada a possibilidade de
se verificar uma deteriorao da situao, mesmo
estas vtimas devero ser abordadas com cautela, e
submetidas a uma abordagem inicial sistematizada e
metdica, que consiste na avaliao primria (ABCDE)
e na avaliao secundria por segmentos corporais.
Figura 2: A avaliao inicial da cinemtica permite

suspeitar de cerca de 90% das leses na vitima de
trauma
Vtima de doena sbita (mdica)

ou vtima de trauma?
Com base no motivo do acionamento, na avaliao
do local da ocorrncia e na avaliao da vtima esta
deciso dever ser tomada precocemente. No entanto
algumas ocorrncias podem ser confusas e sem pistas
objetivas sobre se trata de uma leso traumtica ou
doena sbita. A informao do acionamento pode
ter sido errnea e a principal queixa da vtima pode
ser outra diferente da expetvel. fundamental estar
permanentemente preparado para mudar a direo do
pensamento crtico com base nos achados da avaliao
vtima (histria e avaliao primria/secundria).
A abordagem/avaliao da vtima um processo
dinmico. Por exemplo:
Meio de emergncia acionado para um despiste de
viatura ligeira. chegada ao local a equipa de EPH
encontra uma vtima sentada no interior de um carro
beira da estrada sem qualquer evidncia de acidente/
impacto (viatura integra e sem deformaes). Pela
avaliao do local poder ser uma vtima de trauma,
no entanto na continuao da abordagem a esta
vtima no se encontram quaisquer sinais de trauma
mas sim sinais e sintomas de hipoglicemia (glicemia
capilar de 30 mg/dl). Aps correo desta situao
a vtima recupera conscincia e conta a histria.

17
Nmero de vtimas: Multivtimas?

Perante qualquer situao de exceo o CODU dever
ser informado de imediato.
As primeiras equipas no local devem recolher
informaes rpidas e pertinentes do local/cenrio
e colaborar na triagem primria e/ou secundria das
vtimas (ver manual de situaes de exceo).
Avaliao da vtima:
Abordagem abcde
Uma vez verificada a segurana do local, deve ser
realizada de forma clere uma avaliao inicial.
O exame da vtima divide-se em duas partes: avaliao
primria e avaliao secundria. As prioridades durante
o exame de uma vtima so as seguintes:
1) Garantir a segurana da vtima, de terceiros e da
equipa durante toda a interveno;
2) Identificar e corrigir as situaes que implicam risco
de vida;
3) No agravar o estado da vtima;
4) Limitar o tempo no local ao mnimo necessrio
para estabilizar a vtima, iniciar a correo das
situaes que carecem de interveno e preparar
o seu transporte em segurana;
5) Recolher informaes relevantes: CHAMU
(Circunstncias, Histria, Alergias, Medicao e
ltima refeio).
As seguintes 5 etapas constituem a avaliao inicial
ou primria da vtima, pela seguinte ordem de
prioridade:
A. Airway: Permeabilizao da Via Area com
controlo da coluna Cervical;
B. Breathing: Ventilao e Oxigenao;
C. Circulation: Assegurar a Circulao com controlo
da Hemorragia;
D. Disability: Disfuno Neurolgica;
E. Expose/Environment: Exposio com controlo
de Temperatura.
No contexto pr-hospitalar tendo em conta que
as equipas so constitudas por dois elementos,
preconiza-se uma abordagem vertical, isto , as
leses so identificadas e tratadas de acordo com a
prioridade estabelecida pelo ABCDE. Outra forma de
abordagem a avaliao transversal usada nas salas
de emergncia em que os diversos profissionais se
ocupam simultaneamente da abordagem das diversas
componentes do ABCDE.
Qualquer condio com risco de vida deve ser
imediatamente abordada e se possvel resolvida
antes de continuar o processo de avaliao (avaliao
vertical). Ou seja, no dever avanar para o passo
seguinte da avaliao sem antes resolver a condio
que pe em risco a vida (ex. no til avaliar o B se no
for resolvida uma condio de OVA superior no A). A
nica exceo a esta regra perante uma hemorragia
exsanguinante (leso de uma artria de grande calibre),

em que a prioridade o controlo imediato atravs da
compresso manual direta ou com o uso do garrote
caso a primeira medida se revele ineficaz.
A avaliao inicial deve demorar apenas 60-90
segundos a realizar, no entanto, se forem necessrias
intervenes e/ou procedimentos poder levar mais
tempo.
Vtima crtica
ou vtima no crtica?
Para alm de categorizar a vtima pelo mecanismo
de leso ou natureza da doena, devemos com
base em indicadores clnicos objetivos obtidos na
avaliao primria determinar se a vtima CRTICA
ou NO CRTICA. A vtima instvel CRTICA, requer
intervenes imediatas e uma abordagem mais clere e
enrgica e frequentemente um transporte mais precoce
para o local onde ocorrer o tratamento definitivo.
Em resumo, independentemente de ser uma situao
de doena sbita ou de trauma, a base da abordagem
vtima deve ser a avaliao primria (ABCDE) que
permitir identificar ou excluir situaes com risco
de vida.
Em situaes de TRAUMA a deciso de categorizar
a vtima como crtica dever ter por base no s a
avaliao ABCDE, mas tambm o mecanismo de
leso. Os seguintes mecanismos/evidncias podem
potenciar e/ou aconselhar a que a vtima seja abordada
como crtica:
Impacto violento na cabea, pescoo, tronco ou
plvis;
Incidente de acelerao e/ou desacelerao sbita
(colises, exploses e outros; sobretudo se resultante
desse incidente existir alguma vtima cadver);
Queda superior a 3 vezes a altura da vtima;
Queda que envolva impacto com a cabea;
Projeo ou queda de qualquer meio de transporte
motorizado ou a propulso;
Acidentes de mergulho em guas rasas.
notas:
ABORDAGEM
VTIMA
18
notas:
ABORDAGEM da VTIMA
Segurana
Avaliao do Local
Tipo de ocorrncia, nmero de vtimas e sua localizao, meios de socorro presentes? Necessidades
especiais? Problemas especficos? Categorizar a Vtima: Doena Sbita ou Trauma
MULTIVTIMAS
SIM
Triagem:
START
modificado
NO
Avaliar ao aproximar da vtima:
1. Hemorragia exsanguinante?
2. Via area permevel?
3. Vtima ventila?
Manual
Emergncia Mdica
DOENA
SBITA ?
TRAUMA ?
Manual
Emergncia Trauma
Mecanismo de Leso Significativo ?

Mecanismo com impacto violento na cabea,
pescoo, tronco ou plvis;
Incidentes de acelerao/desacelerao
sbita (colises, exploses e outros);
Queda superior a 3 vezes a altura da vtima
Queda que envolva a cabea;
Projeo ou queda de qualquer meio de
transporte motorizado ou propulso;
Acidentes de mergulho em guas rasas.
Manual
Suporte
Avanado
de Vida
SIM
INCONSCIENTE ?
NO
SIM
NO
Iniciar questionrio dirigido:
CHAMU
Avaliao Primria
Vtima CRTICA ?
Identificao at 90 segundos
SIM
NO
Identificar e Corrigir situaes que colocam a vida da vtima em Risco
Avaliao Secundria
Rever, Sistematizar e Hierarquizar as leses/
queixas e as disfunes associadas
Transporte
Aps abordar todas as leses/queixas e disfunes associadas
Figura 3
Transporte
Se vtima crtica limitar
tempo no local at
7-10minutos

19
notas:
As crianas pequenas e as vtimas confusas, desorientadas, com dores intensas ou sob o efeito de
lcool ou drogas podem apresentar-se pouco colaborantes e devero ser abordadas com cuidados
redobrados.
A abordagem ABCDE define prioridades de tratamento.

Embora a apresentao da Avaliao Primria tenha um formato linear (Etapa A, seguida pelo
etapa B, e assim sucessivamente), permitindo uma fcil explicao e interiorizao do conceito
para o formando, na vida real o nosso crebro pode recolher em simultneo dados relativos a
diversas componentes do exame primrio.
FACTO
Hoje em dia muito associado medicina,

o Vitruvian Man de Leonardo da Vinci
(1487), foi baseado na correlao
entre as propores humanas ideiais
e a geometria, descrita pelo arquiteto
romano Vitruvius no seu livro De
Architectura
Figura 4: Vitruvian Man
Perante uma hemorragia exsanguinante (leso de uma artria de grande calibre), a prioridade o
controlo imediato atravs da compresso manual direta ou com o uso do garrote caso a primeira
medida se revele ineficaz.
ABORDAGEM
VTIMA
20
notas:
ABCDE:
Situaes com RISCO de Vida
Airway
Ponderar VA avanada se:

Apneia;
Incapacidade de manter permeabilidade
da VA;
Incapacidade em proteger a VA (Vmito,
corpo estranho ou outros);
Leses com compromisso da VA;
TCE com necessidade de ventilao
assistida;
Oxigenao inadequada.
Situao com RISCO de VIDA:

OBSTRUO DA VIA AREA
Breathing
Situaes com RISCO de VIDA:
OVA (INFERIOR)
QUEIMADURA DA VIA AREA
HIPXIA
PNEUMOTRAX HIPERTENSIVO
PNEUMOTRAX ABERTO
TAMPONAMENTO CARDACO
HEMOTRAX MACIO
RETALHO COSTAL MVEL COM
CONTUSO PULMONAR
Circulation
HIPOVOLMIA
ALTERAES METABLICAS (Hipo/
Hipercalimia)
TROMBOEMBOLISMO
TAMPONAMENTO CARDACO
DISABILTY
TXICOS
ALTERAES METABLICAS
(Hipoglicemia)
GCS 8
TVM COM LESO CERVICAL ALTA
CONVULSES (GRANDE MAL)
Exposure
HIPOTERMIA
AMPUTAES
Figura 5

21
Avaliao Primria
SIM
Controlar Hemorragia:
1. Compresso manual direta
2. Garrote
3. Outras
HEMORRAGIA
exsanguinante?
CONSCIENTE ?
NO
Algoritmo de SIV/SAV
Se AVDS=D ou S (ou GCS8) vigiar a permeabilidade da VA

Consciente, orientado e colaborante: iniciar questionrio dirigido
Airway: Permeabilizao da VA com controlo da coluna cervical

(SE TRAUMA) Estabilidade Cervical
Pesquisar: cavidade oral, sinais de obstruo da VA; Rouquido? Desvio da traqueia? Ingurgitamento Jugular?
Palpar: regio da laringe (Enfisema SC, crepitaes, fratura)
Permeabilizar a VA: Remover corpos estranhos, Aspirar, Posicionamento (subluxao da mandbula, extenso da cabea e elevao
do mento), uso de adjuvantes bsicos da VA e/ou avanados (Dispositivo larngeo; TET se equipa treinada), Cricotiroidotomia de recurso;
Ponderar sedao e analgesia; IDENTIFICAR/CORRIGIR situao life-threatening: OVA
Breathing: Ventilao e Oxigenao

Pesquisar: Movimentos simtricos da parede torcica? Uso de msculos acessrios? (uso excessivo de msculos abdominais, tiragem supra-esternal,
espaos intercostais, supra-clavicular, subcostal, adejo nasal), cianose central?
Inspecionar e Palpar Trax: Avaliar as caratersticas da ventilao, Instabilidade da parede torcica? Dor? Deformidades e/ou Crepitaes?
Percusso digital torcica (hiper-ressonncia ou macicez)
Auscultao: sons respiratrios (presena e caratersticas) e sons cardacos
Monitorizar (se disponvel): SpO2, Capnografia
Oxigenoterapia (SpO2 95%, se Grvida 97%, se DPOC [88,92]%), Ventilao assistida (8cr/min < FR > 35cr/min);
IDENTIFICAR/CORRIGIR situao life-threatning: OVA inferior, Pneumotrax hipertensivo, Hemotrax macio, Tamponamento cardaco;
Ferida torcica aberta; Retalho costal; Hipxia
Circulation: Assegurar a circulao com controlo da hemorragia

Pesquisar e Inspecionar: identificar Hemorragias Externas; Pele (temperatura, humidade e colorao); pesquisa de hemorragia oculta (trax,
abdmen, bacia, fmur, mero); TPC; Palpar Pulsos (Central e Perifrico; Avaliar simetria de pulsos radiais e femorais)
Monitorizar (se disponvel): Ritmo ECG, FC, TA (critrios para incluso VVC ou VVS)
Identificar Choque (tipo e classe de choque)
Controlar hemorragias; Acessos IV/IO;
Fluidoterapia (se Hemorragia no controlada manter PAM [40,60]mmHg ou TAS [80,90]mmHg:
Adulto blus de 1-2 L de Cristalide; Criana blus de Cristalide: 20 mL/Kg);
Iniciar estabilizao de fraturas; Antecipar necessidade de interveno cirrgica (Bloco operatrio): Hemorragia torcica macia;
Hemorragia compartimento abdominal; Disjuno da bacia com hemorragia no controlada; Leses vasculares graves;
Se grvida evitar compresso aorto-cava: posicionar em decbito lateral, lateralizar plano 15-30 para a esquerda ou deslocar manualmente o tero;
IDENTIFICAR/CORRIGIR situao life-threatening: Hipovolmia, Alteraes metablicas (Hipo ou Hipercalimia), Tromboembolismo
DISABILTY: Disfuno neurolgica

Avaliar: Pupilas (tamanho e reatividade), estado de conscincia (GCS), Sinais focais bilateralmente (fora muscular e dficits
sensrio motores?: msculos da face, membros inferiores e membros superiores, alteraes da linguagem), nvel da leso (TVM)
Pesquisar ativamente critrios de incluso na VVAVC
Avaliar Glicemia capilar
Garantir ABC, Excluir/Corrigir: Hipxia, Hipovolmia e Glicemia
Se GCS 8
Garantir permeabilidade da VA (Dispositivo larngeo / TET)
IDENTIFICAR/CORRIGIR situao life-threatening: Txico e/ou iatrogenia medicamentosa; Tromboembolismo (AVC)
Exposure: Exposio com controlo da temperatura

Controlo da Temperatura, Privacidade e dignidade da vtima
Pesquisar: outras leses
Marca o incio da avaliao secundria
Remover roupa, imobilizaes, tratamento de feridas, prevenir hipotermia, preservar membros amputados
Avaliao Secundria
NO
VTIMA CRTICA ?
Identificar at 90 segundos
Figura 6
SIM
Limitar Tempo mximo no local:

7-10 minutos
22
ABORDAGEM
VTIMA
SECO 1
ABORDAGEM
VTIMA
1. AirWay:
Permeabilizao
da Via Area com
controlo da
coluna Cervical
Airway
23
Palato duro
vula
Lngua
Osso da
mandbula
As vtimas inconscientes e em decbito dorsal,

podem apresentar obstruo da via area (OVA).
Anteriormente, pensava-se que a lngua era a principal
responsvel por esta situao mas estudos recentes
revelaram que as estruturas que condicionam a OVA
superior so fundamentalmente o palato mole e a
epiglote que perdem o seu tnus habitual nas vtimas
inconscientes (isto , relaxam).
Se a vtima est alerta e fala normalmente,
assume-se que a via area (VA) est permevel e
deve-se prosseguir para a avaliao do B (Ventilao
e Oxigenao).
Figura 7: Via Area Superior
Atuao no A: Permeabilizao da VA com controlo da coluna cervical

Corrigir condio com risco de vida: A OVA uma emergncia;
Se trauma, garantir a estabilidade cervical:
No caso de vtima de Trauma a abordagem Via Area deve ser precedida da estabilizao da coluna cervical em
posio neutra (estabilizao manual ou por outros dispositivos apropriados sua correta imobilizao), mantendo
alinhado o tronco/pescoo e a cabea; O colar cervical s deve ser aplicado aps inspeo e palpao do pescoo.
Pesquisar sinais de obstruo da via area :
Inspecionar cavidade oral e remover corpos estranhos, sangue, vmito, secrees, dentes partidos, prteses dentrias
soltas;
Identificar edema da lngua, vula ou outras estruturas;
A obstruo total da VA pode manifestar-se pela ausncia de rudos respiratrios, respirao paradoxal e uso de
musculatura acessria da ventilao;
Se a OVA parcial h rudos respiratrios: gorgolejo, ressonar ou estridor (associado turbulncia gerada pela
reduo de calibre);
A cianose central um sinal tardio, de OVA;
Desobstruir com manobras manuais (extenso e elevao da cabea, ou subluxao da mandbula em vtimas com
suspeita de leso medular), mtodos mecnicos (dispositivos larngeos e endotraqueais) ou via transtraqueal.
Permeabilizar a VA:
O aspirador de secrees dever estar pronto para se proceder aspirao da cavidade oral (ateno: tentativa de
aspirao alm da cavidade oral pode induzir o vmito e/ou o laringoespasmo);
Considerar o uso de adjuvantes bsicos da VA: tubo nasofarngeo e tubo orofarngeo;
Via nasal contraindicada se h suspeita de TCE (se fratura da base do crnio pode gerar falsos trajetos atravs
da lmina cribiforme do etmide). Achados sugestivos de fratura da base do crnio: rinorrquia, otorrquia, leses
maxilo-faciais ou perinasais, sinal de battle e hematomas periorbitrios.
Considerar a necessidade de estabelecer VA definitiva (dispositivo supra-gltico ou tubo traqueal; considerando a
necessidade de sedao e analgesia prvias) se:
Apneia;
Vtima com GCS8;
Leso da VA superior (risco de OVA);
Risco aumentado de aspirao;
Traumatismo instvel da face;
Convulses mantidas;
Incapacidade de manter VA permevel ou a oxigenao adequada;
Falncia respiratria.
Considerar uma abordagem avanada da VA com dispositivos larngeos ou tubo endotraqueal;
A cricotirotomia uma tcnica de recurso. Indicada se:
OVA total;
Impossibilidade de ventilar;
Impossibilidade de entubar;
Assim que possvel colocar uma sonda gstrica (se abordagem da VA avanada).
Assegurada a permeabilidade da via area inspecionar o pescoo pesquisando:
Tumefaes ou feridas;
Vasos sangrantes;
Pesquisar crepitao relacionada com a presena de enfisema subcutneo e/ou fratura da laringe;
Desvio da traqueia: importante confirmar que a traqueia (na frcula esternal) est em posio mediana: pode estar
desviada (pneumotrax hipertensivo, hemotrax macio) ou repuxada (fibrose cicatricial);
Ingurgitamento jugular (Tamponamento cardaco? Compresso dos grandes vasos? Pneumotrax hipertensivo?
Insuficincia cardaca no contexto do EAP).
notas:
24
ABORDAGEM
VTIMA
SECO 1
ABORDAGEM
VTIMA
1. Breathing:
Ventilao
e Oxigenao
Breathing
25
Uma vez garantida a VA permevel avalia-se a

Ventilao da vtima determinando se:
1. A Respirao adequada ou inadequada?
2. H necessidade de administrao de Oxignio?
H condies que comprometendo a ventilao
constituem risco de vida imediato, nomeadamente:
Apneia;
OVA inferior (ex. asma grave, edema pulmonar);
Hipxia;
Pneumotrax hipertensivo;
Tamponamento cardaco;
Pneumotrax aberto;
Hemotrax macio;
Retalho costal mvel.
RESPIRAO E VENTILAO
Por vezes entendidas como uma mesma entidade so
conceitos que possuem definies diferentes.
O termo Ventilao significa renovao do ar, o que
envolve os processos de:
Entrega de O2 nos alvolos;
Remoo do CO2 dos alvolos. O termo Respirao
significa funo por meio da qual se efetuam as
trocas de gases entre os tecidos e o meio exterior.
Ou seja no basta que o ar entre e saia dos alvolos
(Ventilao), necessrio que ocorram trocas
gasosas, quer ao nvel da membrana alvolocapilar, quer a nvel celular. Consideraes quanto
ao processo de Respirao (trocas de gases):
O centro respiratrio est localizado no tronco
cerebral, responde em condies normais PaCO2;
A respirao possui duas componentes distintas, a
respirao externa que ocorre nos alvolos, ao nvel
da membrana alvolo-capilar, que corresponde
passagem do O2 espao alvolar para os glbulos
vermelhos, enquanto que no sentido inverso, o C O2
passa do plasma para o espao alvolar. Na base
deste processo est a diferena de gradiente de
presso dos gases, quer no espao alvolar quer
no sangue. A respirao interna que ocorre ao nvel
celular em que os glbulos vermelhos disponibilizam
s clulas o O2 usado no metabolismo aerbio;
Necessita de um sistema respiratrio e circulatrio
funcionantes por forma a permitir as trocas de gases;
A FR controlada pela concentrao de CO 2
(PaCO2) no sangue;
Quimioreceptores (localizados no arco artico e
cartidas) monitorizam a PaCO2;
A FR alterada para manter nveis normais de
PaCO2;
medida que o nvel de PaCO2 aumenta para alm
do seu valor normal, a FR aumenta para promover
a eliminao de maiores quantidades de CO2 ;
medida que o nvel de CO2 diminui abaixo do seu
valor normal, a FR diminui por forma a reter CO2 e
aumentar a sua concentrao.
Ter uma oximetria normal no significa que a respirao
eficaz. O que permite aferir se as trocas alvolocapilares so ou no adequadas a relao PaO2/
FiO 2; A oximetria de pulso permite monitorizar a

oxigenao mas no possui uma relao direta com
a PaO2. Sabendo que no indivduo saudvel a PaO2
>80mmHg, o objetivo, no que se refere oxigenao do
doente passa por tomar todas as medidas necessrias
para obter uma SpO2 95%.
Figura 8: Pulmes
Figura 9: Trocas de gases ao nvel do alvolo

pulmonar
O CO2 a substncia responsvel pela

regulao da ventilao em indivduos
saudveis.
notas:
ABORDAGEM
VTIMA
26
notas:
Atuao no B: Ventilao e Oxigenao

Pesquisar, inspecionar e palpar:
Pesquisar manifestaes de dificuldade respiratria: sudorese; cianose central; presena de respirao
abdominal; utilizao de musculatura acessria (tiragem supra/infra esternal, intercostal, subcostal ou adejo
nasal);
Avaliar a presena de rudos respiratrios: Sons de gorgolejo ocorrem na presena de secrees /fluidos na
via area e sugerem que a vtima no os consegue expelir, pelo que devem ser rapidamente aspirados. O
estridor traduz turbulncia do ar a passar pela via area devido reduo de calibre;
Avaliar a frequncia respiratria. A frequncia normal varia entre 12-20min. A taquipneia (FR>35cr/min) um
marcador de gravidade e exige ateno porque a vtima pode deteriorar rapidamente e ficar exausta;
Avaliar a amplitude, simetria e padro da excurso respiratria;
Pesquisar e identificar possveis deformidades torcicas (ex. movimentos paradoxais), porque estas alertam
para a possibilidade de a reserva respiratria estar comprometida para alm de eventual leso pulmonar
subjacente;
A palpao do trax pode identificar a presena de dor, de instabilidade da parede torcica e de crepitaes
(enfisema subcutneo) que sugere, at prova em contrrio, a presena de pneumotrax / enfisema mediastnico;
A percusso do trax (quando se verificam alteraes na auscultao com diminuio ou ausncia do murmrio
vesicular, ou na suspeita de pneumotrax hipertensivo): A presena de hiperressonncia sugere a presena
de pneumotrax enquanto que a presena de macicez exige o diagnstico diferencial com derrame pleural
ou hemotrax / consolidao pulmonar (pneumonia).
Auscultao:
Auscultao do murmrio vesicular:
Bilaterais e simtricos? (Audio facilitada ao nvel das axilas);
Sinais de consolidao pulmonar (aumento da transmisso das vibraes vocais e/ou sons auscultatrios
(como acontece na pneumonia);
Os sbilos traduzem turbulncia do ar a passar pela via area devido reduo de calibre e so sinal de
broncoconstrio;
A ausncia ou diminuio do murmrio sugere interposio de ar (pneumotrax) / fluido (derrame pleural,
hemotrax) entre o pulmo e a parede torcica;
Os profissionais treinados devem fazer a auscultao dos sons cardacos.
Monitorizar:
Monitorizar (se disponvel): SpO2, Capnografia.
Administrar Oxignio:
Em caso de insuficincia respiratria aguda procurar manter a SpO2 (oximetria de pulso 95%). No doente em
estado crtico estes objetivos nem sempre se conseguem alcanar. Nestas condies os valores desejveis
de oximetria de pulso situam-se entre 90-92%;
Nas Grvidas garantir SpO2 97% ;
H doentes que fazem reteno crnica de CO2 (DPOC) nos quais a administrao de O2 em doses elevadas
pode deprimir o centro respiratrio, pelo que a administrao de O2 necessria mas tem de ser criteriosamente
controlada e monitorizada. O objetivo geral perante uma vtima crtica com DPOC o de obter uma PaO2 >
60mmHg o que equivale a uma saturao obtida por oximetria de pulso [88,92]%, com a intuito de impedir a
hipxia grave sem deprimir o centro respiratrio.
Ponderar VA avanada se:
Apneia;
Incapacidade de manter a permeabilidade da VA;
Incapacidade em proteger a VA (vmito, corpo estranho ou outros);
Leses com compromisso da VA;
TCE com necessidade de ventilao assistida;
Oxigenao inadequada.
Ventilao assistida:
Efetuar ventilao assistida (se 8cr/min < FR > 35cr/min), realizando 1 insuflao em cada 6 segundos no
adulto (10 ventilaes por minuto). Na Pediatria efetuar 1 insuflao a cada 3 segundos (20 ventilaes por
minuto);
Se ventilao mecnica: Volume corrente 8-12 mL/Kg, FR 12cr/min e FiO2 50%;
Uma vez estabelecida uma VA avanada, confirmar a sua correta localizao/introduo (auscultao do
murmrio vesicular, capnografia, movimentos respiratrios) e proceder fixao adequada. No caso de
proteo da VA com TET excluir possibilidade de intubao seletiva do brnquio principal direito.
Breathing
27
notas:
Corrigir condies com risco de vida:

Hipxia;
OVA inferior (ex. asma, EAP);
Queimadura da via area;
Ocluso de feridas torcicas abertas (pneumotrax aberto);
Descomprimir pneumotrax hipertensivo (Sinais e sintomas: dispneia, ingurgitamento jugular, taquicardia,
hipotenso/Choque, eventual desvio da traqueia e ausncia de murmrio vesicular no lado afetado,
hiperressonncia percusso); O ingurgitamento jugular pode no estar presente se choque hipovolmico
associado;
Identificar a presena de hemotrax macio (Choque, macicez percusso);
Tamponamento cardaco (drenagem pericrdica por via sub-xifoideia; interveno a executar apenas por
profissionais com proficincia na tcnica). Sinais e sintomas de tamponamento cardaco: Ingurgitamento
jugular, hipotenso, sons cardacos abafados (trade de Beck) e pulsos paradoxais;
Estabilizao de retalhos costais mveis: usar a mo de um operacional sobre o retalho, minimizando apenas
o movimento de excurso durante a expirao da vtima.
Os sinais e sintomas de tamponamento cardaco e pneumotrax hipertensivo esquerdo so similares.
A distenso abdominal excessiva pode restringir os movimentos do diafragma e agravar a dificuldade

respiratria;
Antecipar eventual entubao difcil, se tal suceder tem o equipamento disponvel (ex. condutor
traqueal)?
Ventilao com presso positiva no pneumotrax hipertensivo agrava o compromisso respiratrio;
Antes de entubar traquealmente a vtima excluir situao de fratura da laringe;
O ingurgitamento jugular pode no estar presente no pneumotrax hipertensivo se houver choque
hipovolmico associado.
Figura 10: Ventilao com presso positiva em

vtima com pneumotrax
28
ABORDAGEM
VTIMA
SECO 1
ABORDAGEM
VTIMA
1. Circulation:
Assegurar
a circulao
com controlo
da hemorragia
Circulation
29
notas:
Figura 11: Sistema Circulatrio - Arterial
Uma vez garantida a avaliao e abordagem do

B-Respirao e Oxigenao, importante determinar
o estado de per fuso/oxigenao da vtima.
A oxigenao dos glbulos vermelhos do sangue
sem o seu transporte para as clulas dos tecidos
no traz qualquer benefcio para a vtima. Com esta
etapa pretende-se:
1. Identificar e Controlar Hemorragia (Interna ou
Externa: Venosa ou Arterial). Se visvel, comprimir
o local da hemorragia;
2. Avaliar Perfuso (Dbito Cardaco e Volume de
Sangue): O estado de perfuso da vtima pode ser
obtido pela caraterizao do pulso (regularidade e
qualidade; localizao do ponto de determinao:
central ou perifrico?), colorao, temperatura e
humidade da pele e pelo Tempo de Preenchimento
Capilar (TPC).
Identificar
e controlar Hemorragias
O controlo da hemorragia prioritrio, o rpido
controlo da perda de sangue um dos objetivos
mais importantes na vtima de trauma. A avaliao
primria no deve prosseguir para as componentes
subsequentes se a hemorragia (externa) no est
controlada.
Na suspeita de hemorragia interna, deve-se expor a
vtima de forma a identificar sinais de leso oculta: deve
ser dada particular ateno eventual presena de
hemorragia interna no Trax, Abdmen, Plvis, mero
e Fmur. Muitas causas de choque hipovolmico no
so passveis de tratar no pr-hospitalar, nestes casos
o tratamento pr-hospitalar consiste no transporte
precoce para uma unidade com capacidade para
proporcionar o tratamento definitivo (ex. Bloco
Operatrio).
ABORDAGEM
VTIMA
30
notas:
Avaliar a perfuso: Pulso

A avaliao do Pulso, na abordagem inicial, pretende
estimar a frequncia e avaliar o local onde este
palpvel. Dados mais exatos sero obtidos na avaliao
de sinais vitais.
1. Palpar pulso Radial, se ausente palpar pulso
Carotdeo (na ausncia deste iniciar RCP);
2. Ao palpar pulso determinar frequncia aproximada:
taquicardia (>100 bat/min), normal (60-100 bat/
min) ou bradicardia (<60 bat/min). Taquicardia
pode evidenciar choque hipovolmico, arritmia
cardaca, m perfuso, hipxia, intoxicao,
febre, distrbios endcrinos, ansiedade ou dor.
Bradicrdia pode indicar arritmia cardaca, hipxia
severa, resposta a determinados frmacos (como
Beta-Bloqueadores), intoxicaes, estmulo vagal,
aumento da presso intracraniana ou falha de
Pacemaker definitivo. Arritmias cardacas so a
causa de pulsos irregulares;
3. O pulso forte ou fraco? Pulso fraco/filiforme
est normalmente relacionado com hipotenso ou
perfuso inadequada. Pulso forte est normalmente
associado a dbito cardaco e presso arterial
adequados.
Um TPC > 2 segundos indica uma perfuso inadequada.

Este item um fraco indicador de gravidade uma
vez que pode ser influenciado por outros fatores,
como exemplos: idade avanada, doenas vasculares
(arterosclerose), ambiente frio, ms condies de
iluminao, uso de frmacos vasodilatadores ou
constritores ou choque neurognico.
Atletas, Crianas, Idosos e outros com

doenas crnicas no respondem a perdas
de volume sanguneo de forma similar ou
normal , no que se refere ao aumento
da FC:
Idosos: Capacidade limitada para
taquicardizar em resposta ao choque;
Crianas: Reserva fisiolgica muito
grande, associada a taquicardia e
vasoconstrio muito eficientes, mas
quando a deteriorao ocorre surge de
forma abrupta e catastrfica;
Atletas: Normalmente apresentam
bradicrdia relativa, e isso pode ser
um fator que dificulta a avaliao de
sinais de choque.
Avaliar a perfuso: Pele

Perfuso adequada produz uma tonalidade rosa na
cor da pele. Pele plida surge quando diminui o afluxo
de sangue na rea. A cor azulada/cianose indica
oxigenao inadequada. A pigmentao da pele pode
dificultar esta avaliao, nestes casos a avaliao da
cor dos leitos ungueais e mucosa das membranas
pode ser til.
A temperatura da pele influenciada pelo meio
ambiente. Pele fria indica diminuio da perfuso
independentemente da causa.
Pele seca indica boa perfuso. Sudorese est
associada a choque e diminuio da perfuso (desvio
do sangue para rgos nobres e vasoconstrio
perifrica).
Avaliar a perfuso: Tempo de

Preenchimento Capilar (TPC)
Ao pressionar o leito ungueal remove-se o sangue
dos leitos ungueais, o tempo de regresso do sangue
aos capilares desse leito ungueal (TPC) um modo
de avaliao da perfuso sangunea na periferia
do corpo. Exercer, durante 5 segundos, presso
na ponta do dedo, elevado ao nvel do corao, de
forma a provocar palidez da pele. Depois de libertar
a presso avaliar o tempo de preenchimento capilar
(at a pele voltar a ter a cor do membro envolvente),
que em condies normais inferior a 2 segundos.
O prolongamento do tempo de preenchimento capilar
sugere alteraes da perfuso.
A Hipovolmia (relativa) pode estar

relacionada com Desidratao.
Circulation
31
Atuao no C: Assegurar a Circulao com controlo da Hemorragia

Hipovolmia;
Alteraes metablicas;
Tromboembolismo;
Tamponamento cardaco.
Antecipar necessidade de interveno cirrgica, o que implica necessidade de transporte imediato para
unidade de sade com bloco operatrio disponvel de imediato. Leses que podem exigir cirurgia imediata:
Hemorragia torcica macia;
Hemorragia intraperitoneal/retroperitoneal;
Disjuno da bacia com hemorragia no controlada;
Leses vasculares graves.
Pesquisar, inspecionar e palpar:
Pesquisar hemorragias visveis (Epistxis, Hematemeses, Melenas, Hematoqusias, Retorragias, Feridas);
Avaliar a pele (colorao, temperatura e humidade):
h cianose, palidez, pele marmoreada ou a pele e mucosas esto coradas?
palpando as extremidades: esto frias ou quentes?
Palpar e caraterizar o pulso central e/ou perifrico quando amplitude, preenchimento, regularidade e
frequncia. Nos casos em que o dbito cardaco est diminudo o pulso perifrico pode estar diminudo ou at
ausente, enquanto que nos estados hiperdinmicos (determinadas fases da spsis) pode estar hipercintico
(rpido e forte);
Avaliar o tempo de preenchimento capilar;
Avaliar o estado do preenchimento venoso, pode sugerir depleo de volume (colapso em caso de hipovolmia);
Avaliar e registar outros sinais de ineficcia do dbito cardaco como as alteraes do nvel da conscincia
e/ou a reduo da diurese.
Monitorizar (se disponvel) : PA, FC, ritmo cardaco, SpO2, EtCO2:
Presso arterial: Uma diastlica baixa mais frequente em estados de vasodilatao (spsis, anafilaxia)
ao passo que a proximidade entre a diastlica e a sistlica mais frequente nos estados de vasoconstrio
(insuficincia cardaca, hipovolmia). O doente em choque mas com reserva para compensar o choque pode
ter a presso arterial ainda em valores normais;
Se vtima crtica reavaliar pulso, presso arterial e frequncia cardaca em contnuo ou cada 5 min.
Controlar hemorragia:
Hemorragias internas/ocultas significativas podem ocorrer no trax, abdmen, plvis ou ossos longos;
Estabilizar e imobilizar fraturas: plvicas, fmur, mero.
Se hemorragia externa/visvel:
1. Compresso manual direta no local da hemorragia ( a tcnica de eleio);
2. Tcnica de 2 linha: Aplicao de garrote em posio proximal relativamente leso;
3. Tcnicas de 3 linha:
i. Elevao do membro/extremidade (contraindicada no membro com suspeita de fratura ou luxao);
ii. Pontos de Presso: aplicao de presso na artria prxima da leso, dessa forma diminuindo a perda
de sangue, pela ocluso da artria. Os principais pontos de presso no corpo so a artria braquial, artria
axilar, artria popliteia e a artria femoral.
Identificar choque e assegurar a circulao:
Posicionar a vtima:
Se hipotenso: decbito dorsal;
Se grvida, evitar a compresso aorto-cava: Decbito lateral, no plano (Trauma) lateralizar 30 para a
esquerda ou deslocar o tero manualmente para a esquerda;
O doente com dor torcica cardaca e suspeita de SCA deve receber O2 (a menos que esteja contraindicado
DPOC), Aspirina, Nitroglicerina e Morfina (criteriosamente monitorizada para o controlo da dor sem deprimir
a respirao);
Pesquisar critrios para incluso na VVC e/ou VVS;
Em todas as emergncias com hipotenso/choque, TRAUMA ou no, considerar a possibilidade de existncia
de hipovolemia at prova em contrrio. A menos que estejam presentes sinais claros de doena cardaca
(angor, sinais de insuficincia cardaca) considerar a administrao de fluidos IV a todos os doentes com
extremidades frias e frequncia cardaca elevada. Nas vtimas de TRAUMA excluir rapidamente a possibilidade
de hemorragia (externa e/ou oculta).
notas:
ABORDAGEM
VTIMA
32
notas:
Fluidoterapia:
Considerar se vtima com sinais indiciadores de choque (alterao do estado de conscincia, hipotenso,
palidez, aumento da FC e do TPC);
Estabelecer acesso venoso perifrico (vtima de trauma crtica: 2 de grande calibre):
Colocar acesso vascular curto (porque permite melhores dbitos) e de bom calibre (14 ou 16 G);
Colher sangue (hemograma, bioqumica, coagulao e tipagem);
Considerar a administrao rpida de fluidos (a reanimao volmica faz-se administrando primeiro cristalides
e posteriormente colides; no h evidncia cientfica sobre a melhoria da sobrevida das vtimas usando um
ou outro tipo; preferencialmente fluidoterapia aquecida) nos doentes com instabilidade hemodinmica, se no
houver contraindicao (insuficincia cardaca descompensada), monitorizando em contnuo ou cada 5 min
(quando disponveis) a presso arterial, pulso e a perfuso perifrica;
No doente com sinais de edema pulmonar (dispneia, taquipneia, taquicardia e crepitaes auscultao
pulmonar, secrees pulmonares rosadas e arejadas), reduzir os fluidos IV. Pode ser necessrio administrar
medicamentos vasoativos (nitratos, aminas) e diurticos;
Por norma, os soros administrados na fase pr-hospitalar numa vtima de trauma (adulto) no so suficientes
para originar um edema pulmonar, mesmo em doentes cardacos. Tratar a hipovolmia agressivamente;
Nos casos em que h hemorragia significativa no controlada (hemorragia interna com choque), limitar os
fluidos enquanto a causa da hemorragia no estiver controlada (assegurar PAM >60 mmHg, PAS [80,90]
mmHg, caso contrrio est comprometida a perfuso dos rgos);
Avaliar a resposta administrao do blus inicial de fluidos:
Nas vtimas que respondem ao blus com valores de PA normais e se mantm estveis pode assumir-se
perda ligeira a moderada de volume (15 a 20%);
Nas vtimas com fraca resposta ou sem resposta ao blus de fluido inicial, a perda sangunea extensa
ou contnua, ou o diagnstico de choque hipovolmico foi tardio.
A fluidoterapia importante, mas secundria ao controlo da hemorragia.
A nica situao em que se preconiza uma PAS de no mnimo 90 mm Hg no doente em choque

hipovolmico que tem associada leso cerebral traumtica. Como se antecipa um aumento da PIC, se a
PAS for inferior a 90 mm Hg no est assegurada a presso de perfuso cerebral minimamente eficaz.
Circulation
33
34
ABORDAGEM
VTIMA
SECO 1
ABORDAGEM
VTIMA
1. Disability:
Disfuno
Neurolgica
Disability
35
notas:
Figura 12: Via Verde AVC

A persistncia de quadros com alteraes do estado
de conscincia, com valores de PA e glicose dentro
da normalidade sugere patologia intracraniana como:
Hemorragia intracraniana, AVC isqumico, neoplasia,
encefalopatia metablica (cetoacidose metablica,
urmia).
Exemplos de condies que podem influenciar o nvel
de conscincia:
Fatores ambientais: Hipertemia e Hipotermia;
Hipoglicemia;
Hipxia;
Hipotenso:
Drogas (ex. overdose por opiceos);
lcool;
Convulses / Estado ps ictal;
Encefalopatia (Wernick).
Um score <14 na GCS em combinao com avaliao

pupilar anormal pode indicar a presena de leso
intracraniana.
Na vtima colaborante pesquisar alteraes na resposta
motora: msculos da face (pedir para fechar os olhos
com fora; pedir para mostrar os dentes cerrados),
membros superiores (pedir para elevar e manter em
posio horizontal e paralela) e membros inferiores
(na posio de deitado pedir para elevar ambos com
ngulo de 45 na articulao do joelho). Pesquisar
alteraes da linguagem (afasia de expresso ou
disartria).
A deteriora o neurolgic a pode

ocorrer rapidamente. O intervalo lcido
classicamente associado ao hematoma
epidural o exemplo de uma situao onde
a vtima fala e morre (Talk and Die).
Reavaliaes neurolgicas frequentes
podem detetar precocemente alteraes.
O estado de conscincia:
O nvel de conscincia deve ser avaliado de acordo
com a escala de coma de Glasgow (GCS) ou com a
escala mnemnica de AVDS (A=Alerta, V=Responde a
estmulos Verbais; D=Responde a estmulos Dolorosos;
S=Sem resposta).
O score mximo na GCS de 15, indicando uma
vtima sem disfuno neurolgica, ao invs o score
mais baixo de 3 um sinal de disfuno. Score 8
indica leso major, score [9-12] indica leso moderada
e score [13-15] indica leso minor.
Se a vtima no est consciente, orientada e capaz
de cumprir indicaes as pupilas da vtima devem
ser avaliadas (tamanho e simetria): As pupilas esto
iguais e redondas? Reativas luz (com constrio)?
GCS
AVDS
15
TCE MINOR
V
D
TCE MODERADO
TCE GRAVE
Tabela 1: Correlao entre GCS e AVDS (Mackay,

Burke et al, 2000)
ABORDAGEM
VTIMA
36
notas:
ABERTURA
dos OLHOS
RESPOSTA
VERBAL
RESPOSTA
MOTORA
ESPONTNEA
ORIENTADA
BALBUCIA
CUMPRE ORDENS
MOVIMENTOS NORMAIS
ESPONTNEOS
ORDEM VERBAL
ESTMULO VERBAL
CONFUSA
CHORO IRRITVEL
LOCALIZA A DOR
FUGA AO TOQUE
DOR
INAPROPRIADA
CHORO DOR
FUGA DOR
AUSENTE
INCOMPREENSVEL
GEMIDO DOR
FLEXO ANORMAL
AUSENTE
EXTENSO ANORMAL
AUSENTE
< 2 Anos
Figura 13: Escala de Coma de Glasgow combinada com adaptao

(texto a vermelho) para Pediatria (<2 anos)
FACTO
Criada em 1974 por dois Neurocirurgies Escoceses: Graham Teasdale e Bryan Jennet
Disability
37
ESCALA DE COMA DE GLASGOW

E4 V5 M6
Abertura dos olhos
E4 Abertura espontnea
senhor Silva, abra l os olhos! (voz normal)
ento, senhor Silva! abra l os olhos! (gritando)
E3 Resposta fala
Abanar a vtima;
Presso sobre o nervo
supraorbitrio
E2 Resposta dor
E1 Sem resposta
Melhor Resposta Verbal

diga-me l o seu nome completo! Sabe onde est? Que dia hoje?
V5 Vtima orientada
Resposta incorreta
a 1 pergunta
Resposta correta s 3 perguntas
V4 Resposta confusa
V3 Palavras inadequadas
Balbuciar ou gritar
Resposta sem sentido, inadequada
V2 Incompreensvel
V1 Sem resposta
Melhor Resposta Motora

senhor Silva aperte-me a mo!
M 6 Obedece a ordens verbais
M5 Localiza o estimulo doloroso
M4 Reflexo em retirada
Flexo anormal dos
membros superiores
Presso sobre o nervo

supraorbitrio
Cruza a linha mdia e acima do
queixo
M3 Descorticao
M2 Descerebrao
Extenso anormal dos membros
M1 Sem resposta
Figura 14: Como avaliar uma vtima com recurso GCS
notas:
ABORDAGEM
VTIMA
38
notas:
Lateralizao
da resposta motora
Nvel da leso
vertebro medular
A avaliao deste ponto consiste na comparao da

mobilidade, fora e sensibilidade (MFS) dos membros
de um hemicorpo com o outro hemicorpo. Para se
proceder a esta comparao deve-se recorrer a um
estmulo verbal em que se pede vtima que aperte
simultaneamente as mos ou que faa fora com os
ps. Nas vtimas inconscientes efetua-se atravs da
estimulao dolorosa (pode ser provocada atravs
da presso dos leitos ungueais ou do beliscar o
tecido axilar).
Para este efeito (avaliao do MFS) pode utilizarse a escala pr-hospitalar para AVC de Cincinnati,
que utiliza a avaliao de 3 achados fsicos: Queda
facial; Debilidade dos braos; Fala anormal. Vtimas
com aparecimento sbito de 1 destes 3 achados tem
72% de probabilidade de um AVC isqumico, se os 3
achados estiverem presentes a probabilidade >85%.
Em vtimas na situao de TVM fundamental avaliar

o nvel da leso (ver manual de trauma), em particular
nas situaes de leso cervical que podem implicar a
perda/compromisso da funo ventilatria.
Pupilas: tamanho,
simetria e reatividade
Para efetuar esta avaliao deve incidir uma luz
diretamente sobre cada uma das pupilas. Verifique
se a reao idntica em ambas. Se no existir
contrao pupilar ou se esta for diferente de pupila
para pupila, poder indicar sofrimento do sistema
nervoso central (SNC);
Em relao ao tamanho podem estar dilatadas
(midrase) ou contradas (miose);
Em relao simetria podem estar simtricas
(isocricas) ou assimtricas (anisocricas);
Em relao reatividade luz podem estar reativas
(foto-reativas) ou no reativas (arreativas).
Debilidade dos braos

Pedir vtima para fechar os olhos e manter os braos estendidos com as
palmas das mos voltadas para cima ( at 10 segundos):
Normal: ambos os braos se movem igualmente ou no se movem;
Anormal: Um brao no se move ou apresenta queda, quando comparado
com o outro.
Queda facial
Solicitrar vtima que sorria ou mostre os dentes;
Normal: ambos os lados da face movem igualmente (simetria facial mantida)
Alterao: Um lado da face no se move to bem quanto o outro
(assimetria facial)
Fala anormal
Pede-se para a vtima repetir: "o rato roeu a rolha do rei da Russia"
Normal: usa as palavras correctas com pronuncia clara;
Alterao: pronuncia palavras inteligveis, usa palavras incorrectas
ou incapaz de falar (disartria ,afasia, afasia de expresso).
Figura 15: Escala de Cincinnati
Disability
39
notas:
Miose
Anisocria
Midrase
Figura 16: Avaliao pupilar
(Miose pupilas contradas; Anisocria pupilas assimtricas; Midrase pupilas dilatadas)
Atuao no D: Disfuno Neurolgica

Txicos;
Alteraes metablicas;
GCS 8;
TVM com leso cervical alta;
Convulses.
Avaliar/pesquisar (garantir ABC: permeabilidade da VA, ventilao, oxigenao e circulao):
Na suspeita de TVM a imobilizao da coluna vertebral deve ser mantida at avaliao radiolgica
na unidade de sade;
Excluir choque neurognico (disfuno no sistema nervoso simptico):
PA mantendo FC normal;
Pele quente, rosada e seca (sobretudo abaixo do nvel da leso);
Na ausncia de TCE pode-se apresentar alerta/lcido, orientado, mas sem reflexos;
essencial excluir a presena de choque hipovolmico preenchendo a vtima, se choque medular
ponderar administrao de vasopressores;
Excluir condies que influenciam o nvel de conscincia:
Hipxia (administrar O2 em alta concentrao, optimizar a ventilao);
Hipotenso (abordar com fluidoterapia);
Potenciais depressores do SNC: Frmacos, Drogas ou lcool. Se indicado considerar a
possibilidade de administrar antagonistas especficos (ex. naloxona para os opiides);
Hipoglicemia (se glicemia <60 mg/dl, administrar glucose: Dextrose a 30%);
Avaliar rapidamente o nvel da conscincia (classificando-o em AVDS e/ou GCS);
No caso da vtima apresentar valores de GCS 8 (ou na escala AVDS=S) assumir que esta
no consegue proteger a via area (pelo relaxamento e perda de controlo muscular na via area
superior):
Colocar vtima em PLS (se no houver contraindicaes);
Deve ser estabelecida uma VA avanada (dispositivo larngeo ou tubo endotraqueal) precoce;
Examinar o tamanho, simetria e reatividade luz das pupilas;
Avaliar sinais focais bilateralmente: Procurar ativamente por sinais e sintomas com critrio para
VVAVC;
Se Trauma com condio de TVM: Avaliar nvel da leso vertebro medular;
Via nasal contraindicada se TCE (sonda gstrica, adjuvantes da VA).
40
ABORDAGEM
VTIMA
SECO 1
ABORDAGEM
VTIMA
1. Expose/
Environment:
Exposio com
controlo da
temperatura
Expose/Environment
41
Em ocorrncias na via pblica, sempre que possvel,

esta fase dever ser realizada com a vtima no interior
da ambulncia.
Expor a vtima, removendo a sua roupa, com o objetivo
de identificar outras leses. No que se refere ao trauma
penetrante (ex. arma branca) fundamental avaliar
precocemente no s as axilas mas tambm a regio
posterior com o objetivo de identificar leses que
colocam em risco a vida (ex. pneumotrax aberto).
Garantir, dentro do possvel, o respeito pela privacidade
e dignidade da vtima.
Ter particular ateno necessidade de controlo da
temperatura, especialmente no caso de crianas e
idosos. O uso da manta isotrmica apenas isola, no
aquece, a clula sanitria deve ser aquecida.
notas:
Figura 17: Corte da Roupa com tesouras (em

Trauma), se necessrio dever ser pelo tracejado
Os esforos para prevenir a hipotermia devem ser considerados to importantes como as intervenes
noutros componentes da avaliao primria.
FACTO
A temperatura normal do corpo humano de 36,6C

Celsius uma unidade de medida de temperatura, nomeada aps o astrnomo sueco Anders
Celsius (1701-1744)
Atuao no E: Exposio com controlo da temperatura

o Hipotermia;
o Amputao;
Remover roupa e avaliar a vtima (tendo em ateno a privacidade e dignidade da vtima);
Se existirem membros amputados avaliar a possibilidade de reimplante e preservar a poro
amputada em condies apropriadas;
Promover medidas para prevenir hipotermia (ex. cobertores, mantas trmicas, temperatura da clula
sanitria);
No trauma penetrante expor para avaliar precocemente as axilas e a regio posterior.
ABORDAGEM
VTIMA
42
notas:
AVALIAO
SECUNDRIA
A avaliao secundaria s deve iniciar-se aps
concluso da avaliao primria, em vtimas estveis
demonstrando normalizao de sinais vitais (quando
alteraes da ventilao e hipovolmia controladas).
Parmetros vitais
Devem ser (re)avaliados os parmetros vitais (FR, FC,
PA, SpO2 e EtCO2, sempre que justificado, Temperatura).
A Dor deve ser igualmente (re)avaliada utilizando escalas
de visuais e analgicas (numrica ou de faces).
fundamental que a monitorizao se faa de uma forma
organizada, sistematizada e peridica (pelo menos
de 5 em 5 minutos para uma vtima crtica e de 15 em
15 minutos para uma vtima no crtica). Os dados da
avaliao inicial e das reavaliaes seguintes devem
ser registados e comunicados chegada unidade de
sade. Nas situaes de vtimas crticas, estes e outros
dados registados devem ser comunicados ao CODU
para referenciao e preparao da receo hospitalar.
Recolha de Informao
Na vtima consciente, orientada e colaborante, continuar
o inqurito dirigido (iniciado na avaliao primria),
orientando o sentido das perguntas para o esclarecimento
das queixas principais, procurando caraterizar melhor
a sintomatologia referida e esclarecer aspetos menos
claros, recolhendo informaes relevantes. Deve tentar
recolher, atravs da vtima, familiares, testemunhas ou
outros, algumas informaes importantes que podem
ser lembradas pela referncia CHAMU:
C: Circunstncias do acidente;
H: Histria anterior de doenas e/ou Gravidez;
A: Alergias;
M: Medicao habitual;
U: ltima refeio.
Estes dados podero ser de importncia vital para o
tratamento intra-hospitalar.
Alm da recolha de informao junto de pessoas, pode
ser importante recolher outros indcios. Por exemplo,
em caso de intoxicao, a recolha de embalagens
de medicamentos ou de outros produtos pode ser
extremamente importante para a identificao de txicos
e/ou da quantidade de produto ingerido.
No entanto, em situaes que possam envolver a
necessidade de investigao policial, extremamente
importante respeitar o local da ocorrncia, mexendo
apenas naquilo que estritamente necessrio para se
poderem prestar os cuidados adequados (s) vtima(s).
So exemplos as situaes de agresso, com ou
sem vtimas mortais e as situaes em que a vtima
provavelmente est cadver e no h causa de morte
evidente ou existem sinais de morte no natural.
Observao
geral/sistematizada
A Avaliao Secundria deve incluir um exame objetivo,
feito por segmentos corporais, da cabea aos ps,
inspecionando, palpando, auscultando e percutindo
sempre que possvel e indicado, na sequncia:
1. Cabea e pescoo;
2. Trax;
3. Abdmen;
4. Bacia e perneo;
5. Membros superiores e inferiores;
6. Dorso e superfcies posteriores.
Uma equipa bem treinada deve completar a avaliao da vtima at 7-10 minutos.
A Avaliao Primria pretende identificar situaes com risco de vida. A Avaliao Secundria
permite identificar possveis leses com risco para os membros e outros problemas menos
significativos.
No caso da grvida, evitar o Sndrome de Hipotenso Supina (compresso aorto-cava) atravs do

seu posicionamento em decbito lateral, elevando a anca direita ou realizando rotao manual do
tero. Se em plano duro rotao de 15-30 para a esquerda;
Na vtima de trauma penetrante (ex. tiro) a regio posterior deve ser precocemente avaliada (ainda
durante o Exame Primrio) com o objetivo de identificar eventuais leses que colocam em risco
a vida.
Expose/Environment
43
notas:
Avaliao
Secundria
Quantificar parmetros vitais: PA, FR, FC, SpO2, (Re) Avaliar Dor
Concluir recolha de informao: CHAMU
Exame fsico sistematizado
Abertura
dos olhos
Palpar/Pesquisar: contuses, laceraes, depresses, abrases, hematomas, equimoses, edemas,
eritema, enfisema subcutneo, crepitaes;
Inspecionar: simetria da face, pupilas (tamanho e reatividade luz), distenso das jugulares, estabilidade/
desvio da traqueia.
Palpar/Pesquisar: Crnio, Face (nariz, boca, regio interna e posterior das orelhas, rbitas), regio
cervical posterior;
Inspecionar: perda de liquido pelo nariz/olhos/ouvidos, instabilidade dos ossos da face, Hematomas
retro-auriculares e peri-orbitais, alterao dos sons auscultatrios ou rouquido da voz.
TRAUMA
Trax
Inspecionar e Palpar: Enfisema, Crepitaes, Expanso torcica e simetria, Cicatrizes, medicao
transdrmica, dispositivos mdicos implantados (PMD, CDI e outros);
Auscultao: sons respiratrios e cardacos; Percutir: parede torcica.
Inspecionar e Palpar: Clavculas e Trax (Instabilidade Torcica? Fratura de Esterno? Instabilidade da
grelha costal (movimentos paradoxais da parede torcica)? Feridas abertas?
Auscultar: sons respiratrios e sons cardacos; Percutir: parede torcica.
TRAUMA
Abdmen
Inspecionar e Palpar: cicatrizes, distenso abdominal (mulher grvida?), descolorao, palpar quadrantes
abdominais (rigidez? mole/depressvel? dor?), sinais de leso interna (contuses, abrases e outros)?
Bacia
e Perneo
Inspecionar e Palpar: abrases, laceraes , contuses, incontinncia intestinal e vesical, Perneo
(hemorragia rectal ou genital).
Inspecionar e Palpar: Dor? Crepitaes? instabilidade da cintura plvica?
Perneo (Priapismo? Alterao do tnus do esfncter anal? Hematomas?)
TRAUMA
Extremidades
Inspecionar e Palpar: evidncias de trauma (crepitaes, dor, movimentos anormais dos ossos e
articulaes), equimose, eritema (no usual), colorao funo sensrio-motor e pulso distal de cada
membro (comparando bilateralmente).
Inspecionar e Palpar: Comparar tamanho dos membros inferiores, Rotao (externa/interna)?
Dorso e Superfcies
Posteriores
(ROLAMENTO) Inspecionar e Palpar: dor, contuses, hematomas, feridas, abrases, Coluna
(deformidades, crepitao).
TRAUMA
ABORDAGEM
VTIMA
44
notas:
TRANSPORTE
O transporte dever ser o mais precoce possvel (em
segurana) para a unidade hospitalar mais adequada,
de acordo com as indicaes do CODU, tendo em conta
as normas de transporte do doente crtico (ver manual
de transporte do doente crtico). Durante o transporte
dever-se- manter o doente em vigilncia contnua no
que se refere ao nvel de conscincia e parmetros vitais
atravs de monitorizao contnua de ritmo cardaco,
FC, PA, EtCO2 e SpO2 conforme indicao e meio
assistencial: SIV ou SAV.
Outras consideraes relacionadas com o transporte so:

Possibilidade de ser necessrio transporte imediato
para a unidade de sade mais prxima;
Possibilidade de ser efetuado rendez-vous com
outros meios (ex. SIV, VMER ou Heli);
Possibilidade de ser necessrio o transporte imediato
para centro de Cirurgia/Trauma;
Perante a indicao do CODU para Helitransporte,
proceder de acordo com os Procedimentos de
Preparao para Helitransporte;
Na eventualidade de existir objeto empalado, ter um
cuidado particular na estabilizao do objeto;
Vigilncia permanente para a possibilidade de
deteriorao da situao clnica da vtima;
No caso de doentes menores ou com deficits
cognitivos a presena de um dos cuidadores (pais,
responsveis legais, tutores) durante o transporte,
alm de estar prevista legalmente, poder contribuir
para um transporte em melhores condies;
Qualquer alterao significativa do estado clnico
da vtima deve ser imediatamente comunicada ao
CODU;
Garantir a permeabilidade e correta fixao de
acessos venosos ou intrasseos, dispositivos
larngeos, drenos e outros;
Garantir a correta fixao da vtima e dispositivos de
monitorizao ou soros, com o objetivo de minimizar
o risco de outras leses no decurso do transporte.
Figura 19
Expose/Environment
45
46
ABORDAGEM
VTIMA
SECO 2
ALGORITMOS
Algoritmos
47
48
ABORDAGEM
VTIMA
SECO 2
algoritmos
1. ALGORITMOS
Algoritmos
49
A abordagem vtima (incluindo a avaliao primria

e/ou secundria) permite-nos muitas vezes determinar
a leso e/ou desordem que afeta a vtima. As situaes
com risco de vida so mandatrias de excluso na
avaliao primria da vtima, mas existem tambm
outras situaes passveis de detetar e/ou diagnosticar
em meio pr-hospitalar.
Para melhor localizao, de entre os manuais de

emergncia mdica do INEM, cada algoritmo possui
uma legenda (figura 20) que remete a procura da leso/
desordem para o manual respetivo. Tratando-se de
cursos dirigidos a profissionais de sade (mdicos e
enfermeiros), algumas desordens e/ou leses no so
exploradas nos manuais.
Neste captulo so apresentados 4 algoritmos

diagnsticos, de acordo com 4 apresentaes/queixas
major :
Dispneia;
Hipoperfuso/Choque;
Dor toraco-abdominal;
Alterao do estado de conscincia.
Os algoritmos no pretendem de forma alguma

limitar as opes diagnsticas (leses/desordens
possveis de encontrar), devem ser considerados
como guias orientadores, apontando para situaes
em que o diagnstico diferencial (ou sua excluso) so
fundamentais para a melhoria (ou no agravamento)
do prognstico da vtima.
Manual de Emergncias Mdicas
Manual de SAV
Manual de Emergncias Trauma
Sem referncias nos manuais INEM
Algoritmo de abordagem
Atuao da equipa de EPH
Manual de Pediatria e Obstetricia
Figura 20
notas:
ABORDAGEM
VTIMA
50
notas:
DISPNEIA
A sensao de dispneia definida como uma respirao
anormal ou desconfortvel. Genericamente, a sensao
de dispneia ocorre quando o esforo ventilatrio no
adequado s necessidades metablicas do organismo.
Vrios fatores contribuem para a sensao de dispneia
(ex. nveis sricos de pH e/ou Oxignio). No entanto,
de realar que no existe uma relao direta entre
a sensao de dispneia e o nvel de hipxia. Muitas
vtimas hipoxmicas no se queixam de sensao de
dispneia (ex. doentes com DPOC), enquanto outras
com valores normais de PaO2 podem referir dispneia
(ex. vtima de TEP).
A abordagem inicial vtima de dispneia pressupe a
determinao da gravidade das queixas respiratrias e
o estado geral da vtima. A atuao da equipa de EPH
deve ser imediata na presena de uma vtima crtica
(ex. OVA, anafilaxia), podendo ser mais prolongada
(na obteno da histria e exame fsico) na vtima
no crtica.
Se existir uma obstruo da VA, a equipa de EPH
deve determinar rapidamente se a OVA alta ou
baixa, parcial ou total. Medidas para permeabilizar
a VA com recurso a dispositivos/adjuvantes bsicos
e/ou avanados da VA podem ser necessrios, bem
como, em alguns casos o incio de manobras de RCP.
Depois de assegurada a permeabilidade da VA, a
prxima prioridade identificar e/ou prevenir a falncia
respiratria. Agitao, confuso e valores baixos de
SpO2 sugerem hipxia. Confuso e sonolncia sugerem
reteno de CO2. Os sinais de gravidade na falncia
respiratria incluem:
FR <8 cr/min;
Bradicardia;
Hipotenso
Abordagem
da vtima com dispneia
As principais causas provveis de dispneia podem ser
divididas entre: causa cardaca, causa respiratria,
doena neuromuscular e uma variedade de outras
causas (ex. anemia, hipertiroidismo). Quadros
de hiper ventilao (psicognicos) devem ser
diagnosticados aps excluso de todas as outras
causas de sensao de dispneia. Doenas especficas
que devem ser identificadas e abordadas pelas equipas
de EPH incluem:
Doenas reativas da VA (ex. asma, exarcebao
aguda de DPOC);
OVA (ex. resultante de crise anafiltica);
EAP associado a IC;
Dispneia resultante de SCA;
Anafilaxia;
Pneumotrax hipertensivo.
Uma vez excludas a OVA e a falncia respiratria,

medidas de suporte gerais devem ser iniciadas,
enquanto a colheita de dados e o exame fsico da
vtima so efetuados, com o objetivo de identificar
a causa de dispneia. Estas medidas podem incluir
a oxigenoterapia, a obteno de acesso venoso, a
monitorizao cardaca, da SpO2 e do EtCO2.
Todas as vtimas com queixas de dispneia devem ser avaliadas de forma sistematizada, por forma
a identificar eventual causa life-threatening subjacente.
Algoritmos
51
notas:
DISPNEIA
Manual de SAV
NO
OBSTRUO DA VIA AREA ?
SIM
FALNCIA RESPIRATRIA ?
NO
SIM
Oxigenoterapia
(SpO2 95%, se grvida 97%, se DPOC [90,92]%)
Posio sentado ou semi-sentado
No permitir atividade/esforo
Oxigenoterapia
(SpO295%, se grvida 97%, se DPOC [90,92]%)
Ventilao assistida se [ 8cr/min < FR > 35cr/min)
Se GCS 8 garantir VA (Dispositivo larngeo/TET)
Posio sentado ou semi-sentado
No permitir atividade/esforo
Com base no CHAMU e Exame Vtima

iniciar medidas de Suporte dirigidas
Causa provvel
CARDACA?
Causa provvel
RESPIRATRIA?
OUTRAS Causas?
Hiperventilao
(Ansiedade)
Hipertiroidismo
SCA
DOENA / INFEO
Pneumonia, Spsis, Enfisema
TVM
IC Congestiva / EAP
DPOC Agudizado
ACIDENTE DE
SUBMERSO
Hipertenso
PULMONAR
ASMA
Causa METABLICA?
Cetoacidose?
Encefalopatia?
TEP
Anafilaxia com OVA
DOR TORACOABDOMINAL
PNEUMOTRAX
TRAUMA TORCICO
TRAUMA TORCICO
Causa provvel
NEUROMUSCULAR?
Esclerose Mltipla
Miastenia Gravis
Doena Imunolgica
(Guillain-Barr)
Doentes com VNI devem
ser transportados com o
seu aparelho de VNI
LEGENDA
Manual de SAV
Figura 21
ABORDAGEM
VTIMA
52
notas:
HIPOPERFUSO E CHOQUE
A perfuso (trocas de oxignio, nutrientes e produtos
resultantes do metabolismo aerbio entre o sangue e
as clulas) ocorre ao nvel tecidular. Para permitir uma
perfuso adequada, o organismo requer um sistema
respiratrio ntegro (para trocas de O2 e CO2), uma
quantidade suficiente de sangue saturado/rico em
oxignio e nutrientes, um miocrdio funcionante (para
bombear o sangue) e um sistema de vasos sanguneos
ntegros para transportar o sangue. Se algum destes
sistemas falhar, a hipoperfuso (choque) pode ocorrer.
A hipoperfuso assim definida como uma perfuso
inadequada dos tecidos.
A hipoperfuso pode ser limitada apenas a um rgo
ou poro de tecido, como exemplos: ocluso de artria
coronria, limitada a uma extremidade (sndrome
compartimental ou embolia). A hipoperfuso tambm
pode ser sistmica, o termo choque sinnimo de
hipoperfuso sistmica.
Choque um estado que corresponde a perfuso
insuficiente para fazer face s necessidades
metablicas do organismo. Pode ter vrias causas.
Pode resultar de problemas no miocrdio, nos pulmes,
nos vasos sanguneos, no sangue, no sistema nervoso.
Se ocorrer a progresso para choque descompensado,
todos os sistemas e rgos do corpo sero afetados
e a morte ser uma inevitabilidade.
Quando a hipoperfuso se instala, o organismo tenta
compensar. A ao dos mecanismos compensatrios
produz sinais e sintomas observveis. Estes sinais
e sintomas fornecem pistas acerca da presena
de choque e o seu grau de gravidade, indicando
simultaneamente se o tratamento est ou no a ser
adequado.
No trauma, o choque resulta entre outros fatores do
mecanismo de leso e da energia cintica (cinemtica).
Nas emergncias mdicas, os mecanismos incluem
estados de doena. No trauma o mecanismo de
leso sbito, definitivo e habitualmente bvio
(ex. acidente de automvel, tiro, queda). A maioria
das pistas para identificar o mecanismo de leso
encontram-se pela observao do local. No entanto,
numa situao originada por um problema mdico, o
mecanismo de doena leva tempo a desenvolver-se
e frequentemente mais subtil. A maioria das pistas
relacionadas com o mecanismo de doena obtm-se
na colheita da histria e requerem um questionrio
dirigido.
O tratamento da hipoperfuso requer uma rpida
identificao de forma a implementar uma teraputica
precoce e apropriada para preservar as funes dos
rgos e, em ltima instncia, preservar a vida da
vtima.
Qualquer fator que interfira com a funo cardaca, a

integridade vascular e/ou o volume intravascular podem
causar o choque. O rgo/sistema inicialmente afetado
determina habitualmente os sinais e sintomas que
se manifestam. Os tipos de choque so identificados
tendo por base quer o rgo primariamente afetado
(com disfuno) ou pela causa primria de disfuno:
Choque hipovolmico;
Choque distributivo;
Choque cardiognico:
Causas intrnsecas;
Causas extrnsecas.
O estado de hipoperfuso/choque pode resultar da
disfuno de qualquer rgo e/ou sistema. Por exemplo,
uma disfuno neurolgica que cause a vasodilatao
ou impea a vasoconstrio, leva a um aumento do
espao vascular, maior do que o volume sanguneo
em circulao. Por outro lado a perda significativa de
sangue implica um volume sanguneo insuficiente
para preencher o espao vascular, mesmo com a
presena de vasoconstrio. Uma falha da bomba
cardaca interfere no fornecimento de sangue para
todos os rgos e tecidos.
Dado que as causas primrias de choque podem ser
diferentes e a disfuno nos tecidos orgnicos pode
estar afetada a diversos nveis (do ponto de vista
metablico), os sinais e sintomas de choque variam e
por vezes so antagnicos. A colorao da pele pode
estar/apresentar-se rosada, plida ou marmoreada.
A FC pode ser bradicrdica, normal ou taquicrdica.
A auscultao pulmonar pode ser normal ou com
fervores (alvolos preenchidos com fluidos). A vtima
pode apresentar-se hipotrmica, normotrmica ou
em hipertermia. A sudorese pode ser generalizada,
limitada cabea e pescoo ou estar ausente.
Abordagem vtima com hipoperfuso/

choque
O choque o resultado final de uma variedade de
processos de doena. Alguns tipos de choque podem
ser prevenidos. A equipa de EPH deve reconhecer
a hipoperfuso/choque quando presente e instituir
precocemente intervenes teraputicas apropriadas
ao tratamento/correo da(s) causa(s) subjacentes.
Algoritmos
53
notas:
HIPOPERFUSO (CHOQUE)
Manter e controlar ABC
O2, Suporte Ventilatrio se necessrio
Posicionar/Imobilizar a Vtima
Manter Temperatura corporal
Evitar a Hipotermia
iniciar medidas de suporte dirigidas
O2 alta concentrao, estabelecer 2 Acessos IV (grande calibre),
Monitorizao contnua de Parmetros vitais (ECG, FR, FC, PA, SpO2, EtCO2) e GCS
Choque
HIPOVOLMICO?
Volmia
Choque
DISTRIBUTIVO?
Tnus vasomotor,
distribuio
de volume anormal
Queimaduras
Anafilaxia
Desidratao
Vmitos, Diarreia
TVM
Choque neurognico,
Choque Medular
Descolamento da
PLACENTA
Choque CARDIOGNICO?
Falncia do msculo cardaco
CAUSAS
EXTRNSECAS
Obstrutivo ao fluxo
sanguneo
Extra-Cardaco
CAUSAS
INTRNSECAS
Pneumotrax
Hipertensivo
Arritmia
Taquicardia /
Bradicardia
Tamponamento
Cardaco
Insuficincia
Cardaca
TEP
EAM
Choque Sptico
Hemorragia
PS-PARTO
HEMORRAGIAS
Externas e
Internas
TRAUMATISMOS:
TORCICO
ABDOMINOPLVICO
EXTREMIDADES
AMPUTAO
OUTRAS CAUSAS:
Coartao Aorta
Disseo Aorta
Hipertenso
Pulmonar
Pericardite constritiva
LESO OCULTA
LEGENDA
Manual de SAV
Figura 21
EAP Hipotensivo
ABORDAGEM
VTIMA
54
notas:
DOR TRACO-ABDOMINAL
A dor torcica pode estar presente numa grande
variedade de situaes de doena mdica e/ou trauma.
Para alm dos processos de doena que afetam
estruturas no trax, qualquer processo de doena que
afete estrutura prximas, ou com relao neurolgica
com o trax podem originar queixas de dor torcica.
Na maioria das situaes, os achados fsicos so
insuficientes para distinguir as diferentes causas de
dor torcica.
A avaliao da dor abdominal aguda representa outro
enorme desafio na emergncia pr-hospitalar. As
possibilidades de diagnstico variam desde condies
que colocam em risco a vida (ex. aneurisma da
aorta abdominal) at situaes autolimitadas (ex.
gastroenterite).
Embora algumas condies, como uma costocondrite,
sejam benignas, outras condies, incluindo o EAM e
a disseo artica, implicam risco de vida. Determinar
a causa da dor torcica em ambiente pr-hospitalar
pode ser difcil. Estatisticamente existem estudos que
referem que 5% de vtimas de SCA tem alta hospitalar
aps avaliao num servio de urgncia (mesmo aps
realizao de ECG, Rx trax e avaliaes laboratoriais).
Assim sendo, todas as vtimas com queixas de dor
torcica devem ser abordadas como tendo uma
situao mdica potencialmente grave.
Quando a queixa principal a dor abdominal, a sua
localizao e caratersticas podem indicar a possvel
origem/causa. No entanto, cada indivduo reage de
forma diferente, de acordo com uma variedade de
fatores (tais como: idade, tolerncia, condies prexistentes, perceo e estado mental).
Os mecanismos que podem originar dor abdominal
so: processo mecnico, inflamatrio ou isqumico.
Um outro mecanismo importante a dor reflexa (por
causas externas ao abdmen).
Existem trs tipos de dor abdominal: visceral, parietal
e reflexa. A dor visceral habitualmente causada pela
distenso de rgos ocos ou pelo estiramento da
cpsula dos rgos slidos. Com menor frequncia
causada por isquemia ou inflamao, quando a
congesto dos tecidos sensibiliza a extremidades
nervosas.
A dor visceral envolvendo rgos ocos tende a ser
mais irritante/incomodativa, tipo clica e intermitente.
A dor visceral envolvendo rgos slidos tende a ser
incomodativa e constante.
A dor parietal ou somtica abdominal pode resultar
da isquemia, inflamao ou estiramento do peritoneu
parietal. A dor parietal abdominal localiza-se
frequentemente na regio onde aplicado o estmulo
doloroso e carateriza-se como uma dor aguda, tipo
facada, intensa e constante.
Sinais de irritao peritoneal incluem a vtima deitada
em posio fetal e o agravamento da dor com atividades
que provoquem movimento no peritoneu (ex. tosse,
respirao profunda, posio supina com extenso
das pernas).
A dor reflexa definida como a dor sentida distncia

do rgo afetado, que resulta do facto de existirem vias
aferentes partilhadas, provenientes de localizaes
distintas.
A vitima com pneumonia poder apresentar dor
epigstrica, j que a distribuio de ramificaes
nervosas em T9 partilhada pelos pulmes e pelo
abdmen. Outros exemplos de dor reflexa incluem
a dor epigstrica associada ao EAM, ou a dor no
ombro associada a irritao peritoneal (provocada
por rotura do bao).
Conhecer as caratersticas dos diversos tipos de dor
abdominal (visceral, parietal e reflexa) uma mais valia
na avaliao da vitima em ambiente pr-hospitalar.
Muitas vezes, difcil em ambiente pr-hospitalar
relacionar a queixa com um rgo lesado e obter
um diagnstico. portanto, fundamental determinar
se existe uma condio com potencial risco de vida,
atravs do questionrio dirigido (histria) e da avaliao
fsica realizada pela equipa de EPH.
Abordagem vtima
com dor traco-abdominal
Na abordagem da vtima com dor torcica e/
ou abdominal, deve-se antes de mais garantir a
permeabilidade da via area, a eficcia da ventilao/
oxigenao e assegurar a circulao da vtima
(garantir o ABC), identificando se se trata de uma
vtima crtica (instvel ou potencialmente instvel)
ou no crtica (estvel). Uma vez garantido o ABC,
devem ser institudas medidas de suporte (tais como:
oxigenoterapia, acesso endovenoso, monitorizao,
ECG 12 derivaes). essencial identificar a presena
e iniciar a abordagem adequada de:
SCA/EAM;
Hipoperfuso/choque.
Algoritmos
55
notas:
DOR TORACO-ABDOMINAL
Taquicardia
Bradicardia
Se necessrio corrigir ABC:
Suporte ventilatrio, tratar disrritmias, corrigir hipoperfuso
DISPNEIA
DOR TORCICA ?
HIPOPERFUSO
Medidas de Suporte gerais:

Posicionamento da Vtima
Administrar O2 , estabelecer acesso IV
Monitorizao (ritmo ECG, SpO2, FR, FC, PA, EtCO2)
Iniciar medidas de suporte dirigidas
PNEUMOTRAX
TEP
Tamponamento
Cardaco
SCA
Disseco
AORTA
Rotura
ESFAGO
TRAUMA
TORCICO
TRAUMA NA
GRAVIDEZ
TRAUMA
ABDOMINAL
TRAUMA
ABDOMINOPLVICO
Costocondrite
Pneumonia
Iniciar medidas de suporte gerais

Patologia Valvular
Cardaca
Pericardite
Doena
Gastrointestinal
Pleurite
LEGENDA
Manual de SAV
Figura 23
ABORDAGEM
VTIMA
56
notas:
ALTERAO DO ESTADO
DE CONSCINCIA (AEC)
Gradao do nvel
de conscincia
Alteraes do estado de conscincia so uma causa

frequente de ativao dos meios de emergncia. Por
definio, AEC uma alterao (deteriorao) do nvel
de conscincia, da capacidade cognitiva ou orientao
no tempo-espao-pessoa.
A AEC no uma doena por si. Mas sim um sinal
de uma anormalidade subjacente que necessita de
correo. As doenas e leses que podem causar
uma AEC so numerosas e variadas assim como as
possveis apresentaes.
Uma abordagem lgica, estruturada e eficiente
fundamental para prevenir e minimizar a leso cerebral
secundria ou a leso de outros rgos e sistemas
(identificando e corrigindo precocemente situaes
com risco de vida).
Podem ser classificadas quantitativamente em 4 nveis:

Alerta estado normal;
Sonolento (letrgico) necessita de estimulao
ligeira para despertar, e quando desperte a resposta
est lentificada mas adequada;
Estupor necessita de estimulao vigorosa para
o despertar, sendo que recupera temporria ou
parcialmente a resposta. Assim que removido o
estmulo o doente retorna ao estado prvio;
Coma perda completa da capacidade de despertar
apesar da estimulao, com perda completa do
perceo do doente em relao ao prprio e/ou
ambiente envolvente.
Definies
Consciente: Estado de conscientizao do prprio e
ambiente envolvente. Este estado dependente do
bem-estar de dois sistemas integrados e plenamente
funcionantes:
Sistema ativador reticular ascendente (SARA);
Ambos os hemisfrios cerebrais.
Inconsciente: Estado de no reatividade aps
estimulao e/ou ausncia de perceo do doente
em relao ao prprio e/ou ambiente envolvente.
Alterao da conscincia: Todos os estados em que
a conscincia normal est alterada, quer qualitativa
quer quantitativamente.
Anatomia
da (in)conscincia
O SARA e os hemisfrios cerebrais so os elementos
neuroanatmicos estruturais fundamentais para a
conscincia. Este sistema (SARA) o principal
responsvel pelo estado de alerta, enquanto que
os hemisfrios cerebrais influenciam o contedo do
estado de conscincia.
O SARA situa-se entre no tronco cerebral entre o
mesencfalo e a ponte. Leses nesta zona induzem o
coma. O SARA faz a ligao dos estmulos provenientes
do corpo para o tlamo, crtex anterior e hemisfrios
cerebrais.
Leses focais do crtex cerebral tendem a poupar o
estado de alerta, sendo que frequentemente causam
hemiparsia, afasia e amaurose fugaz. Para induzir o
estado de coma necessrio haver uma afeo extensa
do crtex cerebral, seja ela uma leso estrutural ou
metablica.
Herniao cerebral uma consequncia tardia e grave,
causada pelo aumento do contedo intracraniano
(edema cerebral, leses ocupando espao,
hematomas).
particularmente importante a descrio detalhada

da reatividade do doente, em relao ao tipo de
estimulao (que tipo de estimulao e que tipo de
resposta).
Etiologias da AEC
As causas da AEC so numerosas e variadas.
Eventualmente, qualquer condio que afete o
organismo pode alterar o estado de conscincia, de
uma ou outra forma. A AEC pode ser subdividida em
etiologias intracranianas (geralmente estruturais em
natureza, afetando diretamente o crebro e as suas
estruturas) e extracranianas (no estruturais).
Abordagem vtima com AEC

A abordagem pr-hospitalar efetiva
depende da capacidade da equipa
de EPH em pensar de forma
multidimensional. Muitas das causas
de AEC so difceis de reconhecer.
A equipa deve ter em ateno que a AEC
no uma doena mas antes um sintoma
de uma anormalidade subjacente que
necessita de correo. A identificao
efetiva da etiologia muitas vezes possvel,
com consequente abordagem e resoluo
da causa, contribuindo para a melhoria do
prognstico da vtima.
Algoritmos
57
Mecanismos do COMA, Estruturais
Mecanismos do COMA, No Estruturais
Vascular
Acidentes vasculares cerebrais isqumicos
(bilaterais, subcorticais);
Acidentes vasculares cerebrais hemorrgios.
Distrbios eletrolticos
Hipo/hipernatrmia;
Hipo/hipercalcmia;
Hipofosfatmia;
Hipomagnesmia.
Infeccioso
Abcessos intraparenquimatosos;
Empiema subdural.
Distrbios endcrinos
Hipoglicmia;
Coma hiperglicmico hiperosmolar;
Cetoacidose diabtica;
Mixedema;
Crise de Addison.
Neoplsico
Primrio ou metasttico.
Vascular
Vasculites*;
Coagulao intravascular disseminada*;
Encefalopatia hipertensiva*;
Purpura trombocitopnica*.
Trauma cranioenceflico
Contuso;
Edema;
Hematoma/hemorragia.
Intoxicaes
Etlica;
Overdose de drogas recreativas;
Chumbo.
Hipertenso intracraniana
Diminuio do fluxo sanguneo cerebral.
Infeccioso
Meningite*;
Encefalite*;
Sepsis/choque stico;
Malria cerebral.
Efeito massa
Desvio agudo da linha mdia;
Herniao por compresso do tronco cerebral
ou efeito massa dos hemisfrios cerebrais.
Iatrogenia medicamentosa
Ciclosporinas;
Isoniazida;
Sndrome maligno dos neurolpticos;
Sndrome anticolinrgico central;
Sndrome seratoninrgicos.
Carncias vitaminosas
Tiamina - Vit. B1 (encefalopatia de Wernicke);
Niacina - Vit. B3.
Falncia multiorgnica
Urmia;
Hipoxmia;
Encefalopatia heptica*;
Encefalopatia anxia (ps paragem
respiratria prolongada, status ps reanimao
cardiorespiratria);
Narcose por reteno de CO2 .
Epilepsia
Mal epilptico;
Crise convulsiva;
Status ps ictal.
Hipo ou hipertermia
Coma psicognico
Estado vegetativo;
Mutismo acintico;
Abulia;
Sndrome locked in.
Tabela 2: Mecanismos do coma (* podem ser causas estruturais de coma)
notas:
ABORDAGEM
VTIMA
58
notas:
AEC
Corrigir condies com risco de vida (ABC)
Assegurar Oxigenao e Perfuso cerebral:
Administrar O2, estabelecer acesso IV, Monitorizao (ritmo
ECG, FC, FR, PA, SpO2, EtCO2, GCS)
VA avanada?
Sedao e
Analgesia
GCS 8
ALTERAO
DA GLICEMIA
Avaliar e corrigir glicemia

Avaliao Neurolgica
AVC / AIT
Convulses /
Estado
ps-crtico
HIPOPERFUSO
HIPOPERFUSO?
TRAUMA? TXICOS?
TCE
INTOXICAES
lcool
Insulina
Overdose
Envenenamento
Entre outras
Iniciar medidas de suporte dirigidas

SCA
Causas
Psicognicas
SNCOPE
HIPERTERMIA
DISPNEIA
Equilbrio
CIDO-BASE
TEMPERATURA
DOR TORCICA
HIPOTERMIA
Iniciar medidas de suporte gerais

Encefalopatia
Metablica ou
Vascular Cerebral
Tumor Intracraniano
Alteraes
METABLICAS
Infeo do SNC
Meningite,
Encefalite, Abcesso
Cerebral, SPSIS
Hemorragia
Intracraniana
LEGENDA
Manual de SAV
Encefalopatia Metablica:
Alcoolismo, Farmacos/Drogas, Hipoglicemia, Cetoacidose Diabtica, Coma Hiperosmolar,
Hipotiroidismo, Coma Heptico, Coma Urmico, Alteraes Hidorelectroliticas.
Encefalopatia Vascular Cerebral:
HSA, HIC, Encefalopatia Hipertensiva, Isqumia Cerebro-Vascular, Cefaleia ps-coital.
Algoritmos
59
60
ABORDAGEM
VTIMA
SECO 3
TCNICAS DE
ABORDAGEM
VTIMA
Tcnicas de abordagem vtima

61
62
ABORDAGEM
VTIMA
SECO 3
TCNICAS DE
ABORDAGEM VTIMA
1. TCNICAS DE
ABORDAGEM
VTIMA

63
notas:
FACTO
Apesar do stress e danos que a situao de emergncia causa s vtimas, um dos aspetos que
estas recordam posteriormente a forma como foram tratados pelos profissionais da equipa de EPH.
O sucesso da atuao da equipa de Emergncia

Pr-Hospitalar (EPH) est diretamente relacionado
com a forma como realizam a abordagem vtima.
Esta dever reger-se por conhecimentos tcnicos e
competncias de relacionamento interpessoal, de forma
a respeitar os direitos e necessidades das vtimas,
promover a colaborao com as equipas de socorro
e satisfazer as expetativas de todos os intervenientes,
diminuindo, assim, os ndices de frustrao das equipas
de socorro e da populao.
Linhas de ao na abordagem vtima:

Identificar-se antes de falar com a vtima ou familiar;
Questionar se se pode aproximar da vtima, iniciando
o discurso por ex. Compreendo que no se esteja
a sentir bem, mas estamos aqui para ajudar.;
Ter uma atitude calma, postura tranquila e estar
ao mesmo nvel;
Evitar gesticulao rpida e excessiva (pode ser
interpretada como uma forma de comunicao
agressiva);
Mostrar disponibilidade e empatia (ver definio
na seco seguinte);
Utilizar o contacto visual e o toque de forma ponderada
(observar a forma como a vtima nos procura).
Na utilizao do toque, utilizar preferencialmente o
brao (ver descrio na seco seguinte);
FACTO
Ter uma atitude de escuta ativa (ver descrio na

seco seguinte);
Utilizar linguagem simples e clara;
Afastar a vtima de outras vtimas com descontrolo
emocional, evitando o fenmeno de contgio;
Afastar do local do incidente e dos meios de
comunicao social. Quando no for possvel
afastar, tentar posicionar de forma a ficarem o
menos expostos possvel (por ex. de costas para
o acidente/vtimas/comunicao social/destruio);
Criar condies para que a pessoa se sinta segura
e confortvel (levar se necessrio a vtima para um
local seguro e em que no se sinta exposta);
Fornecer informao correta da situao atual (caso
no saiba, dizer a verdade e que vai tentar recolher
essa informao);
Avaliar e existncia de familiares ou amigos que se
possam constituir como fator de apoio;
Evitar fazer julgamentos;
No fazer promessas que no pode cumprir;
No utilizar expresses iniciadas com Porqu
(pois podem ser geradoras de ansiedade);
No se colocar numa postura confrontativa (em
frente vtima ou a rode-la);
Nunca fique sozinho com a vtima, envolva o colega
e trabalhem em equipa.
O valor da comunicao no est naquilo que se transmite mas sim naquilo que o outro percebe
do que ns transmitimos.
ABORDAGEM
VTIMA
64
notas:
ASPETOS FACILITADORES
DA COMUNICAO
Na abordagem vtima existem aspetos facilitadores
da comunicao que devem ser implementados pelas
EPH, de modo a cumprirem as linhas de atuao
descritas.
Empatia
Colocar-se no lugar da outra pessoa para tentar
compreend-la partindo do ponto de vista e situao
em que se encontra a vtima. Permite ganhar a
confiana do outro, reduzir a tenso e criar
segurana.
Aspetos facilitadores da
comunicao verbal
Comportamentos de Escuta Ativa:
No sobrepor o discurso: No poder ouvir
enquanto est a falar;
Perguntar, quando no entender;
No interrompa a pessoa, d-lhe tempo para dizer
aquilo que tem a dizer;
Ser diretivo: Conduzir o dilogo de forma clara e
objetiva, focando-se nos aspetos principais;
Dar feedback verbal com pequenas frases,
expresses de apoio ou de compreenso, ex. Sim,
sim...; Eu compreendo...; Entendo...; Continue...
(Certifica que a mensagem foi recebida);
Resumir por outras palavras o que for ouvindo
(reformular);
No provocar ou hostilizar a vtima: Pode fazer
com que a outra pessoa esconda as suas ideias,
emoes e atitudes. Esteja certo da influncia que
est a exercer e adapte-se ao funcionamento da
vtima;
Controlar os juzos de valor: O julgamento pode
prejudicar a relao de confiana.
Figura 25
importante respeitar a individualidade de cada um, quando aborda uma vtima!

Como profissional lembre-se que mantm a sua individualidade mas tambm representa a sua
instituio.
Atender ao contedo da mensagem que transmitida (as palavras) e forma como dita (tom de
voz, agitao, descontrolo, postura).
As pessoas no comunicam apenas por palavras. A comunicao no verbal assume um papel

de extrema relevncia e no deve ser descurado na abordagem vtima.

65
Aspetos facilitadores
da comunicao no verbal
Expresses faciais
No se esquea que as primeiras impresses so
baseadas na observao das expresses faciais;
A informao transmitida sobretudo pelos
movimentos da boca e colocao das
sobrancelhas;
O sorriso adequado em algumas situaes, mas
no em exagero e nunca a rir.
Comportamento visual
Ajuda a manter a ateno;
Um olhar fixo pode ser entendido como ameaa,
provocao. Deve procurar o contacto sem fixar;
Postura corporal
Postura ligeiramente inclinada para a vtima;
Mos devem estar visveis, evitar braos cruzados,
mos na cintura, mos nos bolsos ou atrs das
costas, gestos bruscos, apontar o dedo.
Aparncia:
Reflete normalmente o tipo de imagem que gostaria
de passar;
Atravs do vesturio, penteado, maquilhagem,
apetrechos pessoais, barba e outros, as pessoas
criam uma imagem de como so e de como
gostariam de ser tratadas;
Lembre-se de ter sempre uma aparncia cuidada
pois a imagem da sua instituio.
Gestos
Utilizados para exemplificar tamanhos, formas,
movimentos, sensaes;
A gesticulao excessiva pode revelar ansiedade,
tenso, agitao, agressividade;
Utilizar sempre com moderao e sem afastar muito
os braos do tronco.
Toque
Pode ser interpretado como invaso do espao
pessoal;
Apropriado se usado com adequao. Deixe que
seja a vtima estabelecer o seu espao e mostrar
como se sente mais confortvel;
Pode demonstrar preocupao e empatia, como
tocar na mo, braos ou ombros.
Figura 26
notas:
ABORDAGEM
VTIMA
66
notas:
ABORDAGEM A POPULAES
ESPECFICAS:
Crianas e pessoas
com necessidades especiais
Crianas
O impacto das emergncias nas crianas pode
ser elevado, pois, ao contrrio dos adultos, a sua
personalidade ainda est em construo. Para
alm dos traumas que pode criar, uma emergncia
pode ser significativamente forte para marcar uma
criana para a sua vida. A forma como abordada
pela equipa EPH pode fazer a diferena para um
bom prognstico fsico e uma saudvel recuperao
mental aps um incidente.
Se estiverem crianas no local, mesmo que no sejam
as vtimas assistidas, a equipa EPH deve sempre ter
um cuidado redobrado na sua atuao.
Procedimentos na abordagem a crianas:

O discurso deve de ser adaptado criana. Isto
no significa que se deva infantilizar mais do que
a idade da criana ou que se deva mentir sobre os
factos;
A presena de um adulto de referncia ajuda
a tranquilizar a criana durante o socorro. Se
necessrio, pea apoio a esse adulto para
comunicar com a criana, tranquilizando-o
previamente para no transmitir ansiedade criana;
Apresente-se com o primeiro nome e diga qual
a sua funo (ex. mdico, enfermeiro). As crianas
conhecem estes papis sociais;
A comunicao com crianas deve de ser feita ao
mesmo nvel (altura dos olhos);
As crianas tambm tm dvidas. Pergunte
criana se quer saber alguma coisa. Responda
com honestidade, adequando as suas respostas
idade;
Nunca prometa o que no pode cumprir;
Pequenas coisas como um brinquedo ou um peluche
podem ajudar a criana a tranquilizar-se. Pergunte
criana se quer levar algo consigo no transporte.
Compreenda tambm se a criana chorar porque
perdeu um brinquedo ou peluche no acidente.
Pode oferecer algo, como uma luva, desenhando
um boneco, o que funciona como um prmio pelo
bom comportamento e um reforo importante.
Durante uma emergncia as crianas

ficam:
Assustadas;
Com medo que o evento se repita;
Que algum significativo se magoe
ou morra;
Com sentimento de vulnerabilidade,
pois no controlam o que se passa.
Figura 27

67
Pessoas com
necessidades especiais
SURDOS
Ao abordar uma vtima surda:
Entre no seu campo visual, antes de lhe tocar,
para chamar a sua ateno. Pode tambm bater
numa mesa (provocando vibrao);
Se estiver perto, pode tocar no ombro, brao ou
joelho, mas de forma leve;
Certifique-se se algum presente (ex. familiar) pode
traduzir para lngua gestual;
Se falar para a pessoa surda, tenha a certeza que
esta est a observar a sua boca. Articule bem as
suas palavras sem, no entanto, exagerar. No
precisa de falar alto;
Mostre o que vai fazer e que instrumentos vai utilizar;
Use escrita ou desenhos num papel, caso seja
necessrio. Use frases simples e termos que sejam
claros;
No deve mostrar-se impaciente face dificuldade
do surdo em expressar-se ou sua prpria dificuldade
em fazer-se entender;
A maior parte das pessoas surdas tm telemvel
e utilizam os sistemas de SMS ou videochamada
para comunicar. Oferea-se para contactar algum,
caso haja essa necessidade.
Na impossibilidade de comunicar
verbalmente, devem ser exploradas outras
formas de comunicao.
A lngua gestual conhecida da maior
parte das pessoas surdas, mas no dos
ouvintes. Isto no significa que no se
expresse e no fale para a pessoa surda.
Uma significativa percentagem da
populao surda faz leitura labial.
CEGOS
Ao abordar uma vtima cega:
Falar diretamente e no interpor outra pessoa;
Utilizar um tom de voz natural, a pessoa cega
no surda;
No substituir palavras veja, olha por oia,
apalpe, verifique;
Cego e Cegueira so os termos adequados e a
utilizar.
Identificar-se quando se dirige a uma vtima cega
ou quando entra num espao onde este se encontra;
Caso no se recorde do nome da vtima tocar
levemente no brao para que saiba que se dirige
a ela;
Aps terminar uma conversa, necessrio informar

que se retira ( desagradvel para um cego falar
para algum que j no se encontra perto dele);
Evite expresses de espanto perante a execuo
pelo cego de tarefas usuais do dia-a-dia;
Quando conduzir uma pessoa cega no procure
ergu-la com os seus movimentos. Muitos preferem
agarrar o brao do seu guia, convm questionar
a pessoa cega sob a sua preferncia;
No gritar com a inteno de alertar para qualquer
obstculo;
Explicar como vai proceder no socorro, alertando
e descrevendo para eventuais rudos ou sons dos
instrumentos usados.
A pessoa cega deve ser tratada como

qualquer outra pessoa, devendo
ser evitado termos ou expresses
condescendentes, relativamente sua
condio.
IDOSOS
Ao abordar uma vtima idosa:
Trate a pessoa pelo nome usando o termo Senhor
ou Senhora. No utilize termos como por exemplo
Av Xico;
Explique o que vai fazer e pea permisso vtima
idosa para lhe tocar;
No fale com familiares frente do idoso, como se
este no estivesse ali;
Adeque os termos que usa para serem compreendidos
pela pessoa;
Sinalize emergncia social ou s autoridades se
lhe parecer um caso de negligncia, abuso, pobreza
extrema, entre outros.
Existem muitos pedidos de socorro para

vtimas idosas, devido sua situao
vulnervel e, normalmente, agudizao
de estados crnicos. Pelo seu aspeto,
dificuldades de comunicao ou estado
confusional, existe uma tendncia para
ignorar ou condescender a vtima idosa.
notas:
ABORDAGEM
VTIMA
68
notas:
ABORDAGEM EM
CONTEXTOS ESPECFICOS,
URGNCIAS
MDICO-LEGAIS:
Violncia domstica
Ainda que a forma de violncia domstica mais
prevalente seja a psicolgica, aquelas que mais vezes
sero motivo de acionamento e interveno da equipa
de EPH so as situaes de violncia fsica ou sexual.
Podem ainda existir ocorrncias nas quais o motivo
de ativao completamente diferente da situao
encontrada e que suscite dvidas relativamente
existncia de violncia domstica.
Violncia fsica, sexual ou psicolgica

que ocorre em ambiente familiar e que
inclui, nomeadamente: maus-tratos
infantis, abuso sexual de mulheres e
crianas, violao entre cnjuges, crimes
passionais, mutilao sexual feminina
e outras prticas tradicionais nefastas,
incesto, ameaas, privao de liberdade
e explorao sexual e econmica. Embora
maioritariamente exercida sobre as
mulheres, atinge tambm, de forma direta
ou indireta, homens, crianas, idosos e
outras pessoas mais vulnerveis, como
os deficientes. Resoluo do conselho
de ministros n 88/2003.
Nunca responder com agressividade

agressividade/violncia da vtima.
O profissional no a deve considerar como
uma ofensa pessoal.
Avaliar o risco da situao,

nomeadamente:
Tipo de relao que tem com o agressor;
Consumo de lcool ou drogas por parte
de qualquer um dos envolvidos;
Existncia de armas em casa;
Ameaa de aumento da intensidade das
agresses;
Ameaas de suicdio ou homicdio.
Figura 28
Como abordar as vtimas

de violncia domstica?
Adoptar uma postura tranquila, segura e emptica
/ acolhedora;
Ter o cuidado de manter a vtima em local calmo
e com privacidade;
Demonstrar respeito e disponibilidade;
Reforar a ideia de que esto disponveis para
ajudar a vtima;
Se, na abordagem vtima, houver indcios de
agresso, deve ser questionada se necessita
de algum tipo de apoio para alm do socorro
prestado. Se a situao for negada, mesmo assim,
deve ser transmitida a suspeita de agresso ao
CODU e/ou na passagem do caso na triagem do
hospital;
No fazer juzos de valor. Tentar compreender e
no criticar;
No fazer encorajamentos banais (ex. vai tudo
correr bem, tudo se resolve);
No minimizar o que ouve e respeitar sempre o
sofrimento da pessoa;
Nunca fazer promessas que no possam ser
cumpridas (ex. prometer que vai ser vingada);
No pressionar para fornecer detalhes sobre a
situao (caso ela no queira falar), sobretudo se
se tratar de uma situao de violncia sexual.
O episdio de crise um momento chave

para iniciar o processo de ajuda, pois
a vtima encontra-se fragilizada e mais
facilmente aceitar orientao. O agressor
muitas vezes tambm sofre e necessita
de ajuda, pelo que deve ser orientado na
procura de apoio psicolgico.
A postura e interveno da equipa de EPH
no local fundamental nestes cenrios.

69
Fatores de manuteno
do ciclo da violncia
Grande dependncia emocional consequncia
do jogo psicolgico que se cria e de todas as
caratersticas de personalidade destas vtimas;
Sentimento de culpa e frustrao pelo facto do
casamento no ter tido sucesso;
Sentimentos de vergonha e humilhao;
Desconhecimento acerca dos procedimentos a
seguir;
Medo de se agravar a situao de maus-tratos, por
vingana do agressor;
Constante desculpabilizao do comportamento
do parceiro constante esperana de que a
situao se altere;
Modo de funcionar destes agressores: coao,
intimidao, seduo, manipulao, entre outros;
Medo de no conseguirem manter-se ou sustentar
os filhos, caso abandonem a relao.
Muitos agressores foram igualmente

vtimas de violncia.
Este pressuposto ajuda a uma interveno
neutra e imparcial.
Maus tratos a dependentes
FACTO
Considera-se populao dependente:

Crianas;
Pessoas portadoras de deficincia fsica
ou mental;
Populao idosa.
Existem vrias formas de maus tratos:

Negligncia: constitui um comportamento regular de
omisso, relativamente aos cuidados a ter com um
menor ou dependente, no lhe sendo proporcionada
a satisfao em termos das necessidades;
Maus tratos fsicos: corresponde a qualquer ao,
no acidental por parte dos pais ou pessoa com
responsabilidade, poder ou confiana, que provoque
ou possa provocar danos fsicos;
Abuso sexual: traduz-se pelo envolvimento do
dependente em prticas que visam a gratificao
e satisfao sexual do perpetrador numa posio
de poder ou autoridade sobre aquele;
Abuso Emocional: constitui um ato de natureza
intencional, caraterizado pela inadequao
do suporte afetivo e do reconhecimento das
necessidades emocionais da vtima.
Avaliao da Situao:
Indicadores fsicos
e comportamentais
Indicadores Fsicos
Feridas com diferentes fases de cicatrizao,
em zonas extensas do dorso, costas, ndegas
ou genitais, com formas anormais, agrupadas ou
com sinais ou marcas do objeto com que infligiam
a vtima;
Queimaduras de vrias formas, que podem
ser feitas com vrios objetos, deixam um sinal
claramente definido (grelha, ferro de engomar,
charuto ou cigarro ou ainda indicativos de imerso
em lquido quente) ou queimaduras em luva (ambas
as mos ou ps queimados de forma simtrica);
Fraturas do crnio, nariz ou mandbula, braos,
pernas e costelas, em diferentes fases de
cicatrizao, fraturas mltiplas.
Indicadores Comportamentais
Comportamentos extremos (ex. agressivo ou
repele os outros de forma exagerada);
Inadequao da explicao dada pelos pais ou
cuidadores sobre os mecanismo de produo da
leso;
Inadequao do intervalo de tempo entre a
ocorrncia e a procura de cuidados mdicos.
Abordagem vitima
No tentar realizar uma avaliao mais profunda
de uma suspeita de maus tratos, pois pode estar
a condicionar uma avaliao futura bem como a (re)
traumatizar a vtima;
Perante uma suspeita de maus tratos, sinalizar de
imediato s autoridades competentes (passar
esta informao de suspeita ao CODU; se no
houver transporte ao hospital, ponderar contato
com a Emergncia Social: Linha 144);
Tenha em ateno a sua expresso emocional
(ex. no se mostre em choque ou com raiva
perante a situao), pois pode estar a provocar
um agravamento de sintomas nos envolvidos.
Figura 29
notas:
ABORDAGEM
VTIMA
70
notas:
Violao/abuso sexual
FACTO
Violao: Traduz qualquer forma de

penetrao, oral, anal ou vaginal em
que a vtima no deu ou no tinha
capacidade para dar consentimento.
Abuso Sexual: Contacto sexual no
envolvendo penetrao, em que a vtima
no deu ou no tinha capacidade para
dar consentimento.
Cerca de 1/3 a 2/3 das violaes ocorrem
em casa ou noutra residncia privada,
no existindo um horrio especfico
associado a uma maior incidncia deste
tipo de situaes. Os perpetradores
so, normalmente, pessoas prximas /
conhecidas da vtima.
No adequado dizer que qualquer
pessoa pode evitar uma violao.
Na verdade, a primeira preocupao de
uma vtima de violao a sobrevivncia.
A vida das pessoas muito mais importante
do que a sua integridade sexual. No se
deve insistir na ideia de que as pessoas
deviam ter resistido ao ato at morte.
Relativamente violncia sexual de toda a pertinncia

clarificar alguma terminologia (para que todos os
profissionais possam falar a mesma linguagem) e
esclarecer alguns mitos e ideias menos corretas de
forma a otimizar a compreensibilidade deste tipo de
problemtica e, consequentemente, maximizar a
interveno no terreno.
Avaliao
So vrias as reaes que podem surgir no imediato:
Choque emocional;
Desespero;
Medo / terror;
Nojo / vergonha;
Estranheza;
Recusa no contacto com outras pessoas;
Ansiedade.
Abordagem vtima de abuso/violao:
Adotar uma postura calma e emptica;
No pressionar para fornecer detalhes;
Dizer vtima que no culpada;
Ter cuidado com o toque; a vtima pode no querer
ser tocada;
Falar, ouvir, respeitar a vtima em termos emocionais;
Informar que o seu caso no o nico;
Normalizar os sentimentos de culpa, raiva, vergonha
e nojo;
No fazer promessas que no podem ser cumpridas
(ex. prometer que vai ser vingada);
Respeitar eventuais pausas e silncios.
Figura 30
URGNCIAS MDICO-LEGAIS
Agresso h menos de 72 horas
essencial preservao de provas:
No lavar as mos;
No lavar os dentes;
No mudar de roupa ou, se o fizer,
guardar a roupa usada num saco de
papel;
No pentear o cabelo;
No tomar banho;
No urinar ou defecar;
No comer ou beber;
No deitar fora o lixo que possa existir
em casa.
Os familiares das vtimas de agresso sexual, ainda

que indiretamente, acabam por ser tambm vitimados.
Quando a interveno do tcnico centrada nos
familiares de extrema importncia:
Desmistificar a ideia de caso nico;
Explicar famlia e vtima os procedimentos
mdico-legais necessrios;
Evitar instigar as tentativas de fazer justia pelas
prprias mos;
Promover o dilogo e evitar a presso para
esquecer ou para perdoar;
No pressionar os familiares para fornecer detalhes
da situao vivenciada;
Validar e normalizar o sentimento de culpa dos
membros da famlia face ao sucedido.

71
Informaes que devem ser transmitidas:

E x p l i c a r p e s s o a q u a i s o s
procedimentos legais neste tipo de
situaes;
Explicar que as situaes de Violncia
Domstica constituem um crime
Pblico e que, como tal, no carecem
de queixa. Na presena da autoridade
elaborado auto de ocorrncia
que segue automaticamente para o
Ministrio Pblico. Ainda assim, se a
vtima pretender apresentar queixa s
autoridades, tem um prazo de 6 meses
para o fazer;
Informar relativamente existncia de
instituies de apoio (bem como aos
filhos) nesta fase: alojamento, viagens,
alimentao, roupas, apoio psicolgico,
apoio jurdico;
No caso de se tratar de uma Urgncia
Mdico-Legal, ou seja, se a agresso
sexual ocorreu h menos de 72 horas,
importante encaminhar a vtima para
um gabinete mdico-legal;
Informar que depois de ser apresentada
queixa o agressor e ela prpria vo ser
chamados a depor, para que depois o
processo possa ter seguimento.
TRANSPORTE AO HOSPITAL
Nesta situao, como em todas as
situaes que envolvam sintomatologia
psiquitrica, o transporte Unidade de
Sade mais adequada (por indicao
do CODU) deve proceder-se de forma
discreta e, sempre que possvel, sem
sinais sonoros;
Mais do que em qualquer outra
ocorrncia, a passagem de dados ao
profissional da Unidade de Sade deve
ser feita com a mxima descrio;
Certifique-se de que a vtima fica em
segurana no hospital. Disponibilize
as informaes de que dispe sobre o
presumvel agressor, para que a vtima
possa ser protegida;
Antes de deixar a vtima, diga-lhe quem
so os tcnicos que a iro ajudar e
reforce a ideia de que no estar sozinha
se resolver aceitar ajuda.
Especificidades da interveno
com crianas, vtimas de abuso/
violao
FACTO
Violao / Abusos Sexuais a Menores:

Contactos e interaes entre uma criana
e um adulto, quando o adulto usa a criana
para estimular sexualmente a si prprio,
criana ou a outra pessoa. O abuso
sexual tambm pode ser cometido por
uma pessoa menor de 18 anos, quando
significativamente maior que a criana ou
quando o agressor est numa posio de
poder ou controlo sobre o menor.
Avaliao da Situao
Indicadores Fsicos e comportamentais:
Leses ou marcas nos genitais externos, vagina ou
regio anal;
Sangramento nestas mesmas reas;
Leses na cavidade oral;
Existncia de secrees nos rgos genitais;
Alterao de funcionamento dos esfncteres;
Relato de dor durante a higiene ou evacuao.
Comportamento agressivo ou delinquente;
Confidncia a um amigo ou adulto de confiana que
no quer voltar para casa;
Comportamentos de fuga de casa;
Relato da ofensa por parte da criana ;
Medo dos adultos (principalmente em crianas
pequenas);
Crises histricas.
Nunca pressionar para fornecer detalhes!

Abordar a criana baseando-se unicamente
nas informaes que lhe so fornecidas
espontaneamente.
Abordagem vitima:
Validar e normalizar sentimentos de culpa, vergonha,
raiva e nojo do prprio corpo;
Orientar a rede social para que a criana seja
protegida do abusador;
Adoptar uma postura calma e emptica;
Dizer criana que no culpada;
Ter cuidado com o toque porque pode no querer
ser tocada;
No fazer promessas criana que no podero
ser cumpridas;
Mostrar emoes positivas pela revelao.
notas:
ABORDAGEM
VTIMA
72
notas:
Trauma psicolgico
FACTO
Entende-se por incidente crtico um acontecimento negativo e contraditrio com o funcionamento

habitual da pessoa, que afeta os seus mecanismos de confronto e adaptao normais, levando
perda do equilbrio psicolgico e alterao do funcionamento habitual. (Everly & Mitchell, 1997)
Assim, quando tm que enfrentar uma situao exigente, as estratgias habitualmente utilizadas
para resolver problemas tornam-se insuficientes, sendo desencadeadas reaes (Reao Aguda
de Stress RAS).
Acidentes, morte de um familiar, situaes de

violncia ou ameaa, entre outros, so exemplos de
eventos potencialmente traumticos, que envolvem
o sentimento de completo desamparo diante de uma
ameaa, podendo colocar o indivduo num estado de
extrema confuso, medo e insegurana. Experincias
potencialmente intensas e devastadoras possuem
efeitos variveis. Estes acontecimentos potencialmente
traumticos denominam-se incidente crtico.
sobrevivncia do indivduo para fazer face ao evento.

Porm, uma evoluo patolgica desta reao normal
pode resultar em perturbaes de stress, como a
Perturbao de Ps-Stress Traumtico (PTSD).
Avaliao
A Reao Aguda de Stress (RAS) uma resposta

normal e esperada a uma situao adversa. Os
sintomas de RAS compreendem manifestaes
emocionais, cognitivas, fsicas e comportamentais.
Estas reaes traduzem o desequilbrio provocado
pelo incidente crtico, uma vez que representa
algo excecional e que conduz a um mecanismo de
Reaes
Fsicas
Hipertenso arterial;
Taquicardia;
Dificuldade
respiratria;
Fadiga;
Hiper-alerta;
Queixas somticas;
Nuseas.
Figura 31
Reaes
Comportamentais
Reaes
Emocionais
Reaes
Cognitivas
Luta ou fuga;
Congelado ou imobilizado;
Obedincia automtica;
Alienao;
Agitao;
Desconfiana.
Choque emocional;
Depresso;
Ansiedade / Pnico;
Culpa;
Raiva;
Medo;
Desespero;
Irritabilidade;
Sentimento de luto/
pesar;
Vulnerabilidade.
Ateno dispersa;
Dificuldade de
tomada de deciso;
Negao;
Alterao da
memria;
Confuso;
Distoro;
Preocupao.
Tabela 3: Avaliao do trauma psicolgico (adaptado de Young et al , 1998)
Abordagem vtima de trauma

psicolgico
Vrias situaes podem constituir-se potencialmente
traumticas, pelo impacto, proximidade e estimulao
resultantes da situao em que a pessoa se encontra
envolvida.
As situaes de emergncia mdica so potencialmente
traumticas para doentes e familiares. So normalmente
situaes que envolvem stress intenso, as quais,
normalmente, as pessoas no esto habituadas a
resolver.
Apoio prtico e informao so duas estratgias de

abordagem vtima que podem, em muito, melhorar
o prognstico de recuperao da Reao Aguda de
Stress (ver frente).
APOIO PRTICO pequenos apoios como ajudar
a ligar um nmero telefnico, procurar a medicao
ou chamar um vizinho, no s ir facilitar a ao de
socorro, como permite s vtimas comear a lidar
com as primeiras tarefas da resoluo do problema,
adotando uma postura ativa (ver mais frente:
Empowerment do doente e famlia).

73
INFORME D informaes curtas mas precisas sobre

o que est a acontecer, o que est a fazer e o que
vai acontecer. Por vezes, informar para qual hospital
o doente ir ser transportado, e o que acontecer
quando l chegar, suficiente para acalmar o doente
e familiares, promovendo a colaborao no processo
de socorro.
Abordagem vtima (Primeiros

Socorros Psicolgicos) obedecem a
princpios bsicos como:
Proteger;
Dirigir;
Conetar;
Triagem;
Cuidar de Agudizados.
Reconhecer reaes de stress das vtimas e as

reaes que implicam interveno imediata do
psiclogo.
Cuidar de Agudizados
Considera-se uma situao de agudizado se a vtima:
A vtima iniciar um quadro de urgncia psiquitrica
(ex. desenvolver crise de ansiedade ou apresentar
comportamento estranho/bizarro). Nestes casos
proceder conforme o captulo de urgncia
psiquitrica;
Aparentar choque emocional (pode chorar
compulsivamente ou estar parado / imobilizado
sem reao a estmulos externos).
Nestes casos deve-se assegurar:
Assistncia vtima prestando socorro;
Ficar com a vtima at que esteja emocionalmente
estvel e com algum que a acompanhe;
Solicitar UMIPE (atender ao Protocolo de Ativao).
Abordagem vitima
(Primeiros socorros psicolgicos)
Objetivos
Oferecer proteo, segurana e confiana s vtimas
e familiares;
Reduo do stress das vtimas;
Minimizar o impacto do incidente crtico;
Mobilizar os recursos sociais;
Na interveno psicolgica em crise, os Primeiros
Socorros Psicolgicos representam o modo de atuao
indicado.
Proteger
Promover sentimentos de proteo e segurana em
relao ao incidente e/ou a mais ameaas.
Avaliar o risco de perigo e segurana do local;
Identificar as pessoas mais expostas ao evento;
Proteger da exposio a estmulos potencialmente
traumticos (Imagens, cheiros, rudos);
Afastar do local de impacto;
Proteger da comunicao social.
EMPOWERMENT do doente e famlia:

Pea a colaborao do doente para o
auxiliar no socorro, envolva a famlia
em pequenas tarefas, principalmente
a pessoa que lhe parea melhor
estruturada e mais controlada. Estas
pessoas iro precisar de liderana
durante a situao de crise, por vezes
apenas necessria orientao;
Faa a sugesto de apenas alguns
familiares se deslocarem ou hospital e
no todos, avise sobre os perodos de
espera;
Aconselhe que se mantenham nutridos
e hidratados;
Explique as consequncias da falta
de sono, provocada pela situao (ex.
dificuldade na conduo de veculos,
cansao, irritabilidade ou choro fcil).
Dirigir
Direcionar as vtimas ou familiares sobretudo os que
esto mais descontrolados para:
Fora do local de destruio;
Longe das vtimas com ferimentos graves e vtimas
mortais;
Dirigir para locais seguros;
Orientar no sentido das suas necessidades.
Conetar
Reuni-las com as pessoas mais prximas;
Fornecer informao correta e possvel sobre o
incidente e sobre os recursos disponveis.
Triagem
Identificar as vtimas que requerem interveno
psicolgica imediata:
Interveno imediata;
Figura 31
DICA: Identifique na vtima a presena

de suores, choro ou urina, o que pode
significar medo intenso, terror ou total
descontrolo emocional.
notas:
ABORDAGEM
VTIMA
74
notas:
Notificao de Morte
A notificao de mor te adequada

contempla as seguintes etapas:
I: Incio (Privacidade, contacto visual,
tempo necessrio);
P: Percees (O que a pessoa sabe,
corrigir informao errada);
I: Informao (Dar a informao, notificar
a morte);
C: C o n h e c i m e n to (C o n f ir m ar a
compreenso, evitar confronto excessivo)
E: Emoes (permitir e validar a resposta
emocional; empatia);
C: Confronto (Estabilizar e formular
estratgias juntamente com o familiar).
FACTO
A notificao de morte um momento

particularmente complexo e difcil, tanto
para a famlia quanto para os tcnicos
envolvidos.
O mais importante para a famlia a atitude
e ateno dos profissionais, tempo para
perguntas, informao correta, linguagem
clara e privacidade.
importante transmitir os sentimentos

pois exprime emoes em vez de factos,
e convida as pessoas a exprimirem os
seus sentimentos, ajudando-os a enfrentar
a realidade.
Se a famlia pedir para ver o corpo:

Acompanhe o familiar que o vai fazer
ao local onde se encontra o corpo;
Prepare-o antes com uma descrio do
local e o que vai encontrar e ver;
Prepare-o para a condio em que
vai encontrar o corpo (ex. vai parecer
plido);
No deixe a pessoa sozinha com o corpo
a no ser que lhe seja pedido;
Informe que est porta para o que
seja preciso.
Mesmo que no tenha realizado a notificao de morte

propriamente dita, necessrio ter em ateno a sua
postura enquanto membro da equipa de Emergncia
Pr-hospitalar (EPH) presente no local. Assim, tenha
em conta os seguintes princpios ao abordar estas
situaes, que se referem aos momentos de notificao
de morte e aos momentos seguintes em que permanece
com os familiares:
A verificao de bito um ato mdico, portanto
deve ser sempre confirmado por um mdico;
Partilhe emoes/pensamentos sobre a situao
com colegas da equipa EPH, antes de estar presente
na notificao de morte e nos momentos seguintes.
Sobretudo se a situao for mais exigente (ex.
envolver pessoas conhecidas, crianas, entre
outros) Ajuda-o a focalizar-se melhor na tarefa ou
interveno;
Local apropriado. Escolher um lugar calmo e com
privacidade;
Cumprimentar, identificar-se pelo nome e funo;
Posicionar-se adequadamente (ao mesmo nvel da
pessoa a notificar);
Sente-se e pea s pessoas presentes para se
sentarem;
Certifique-se que a pessoa mais chegada est
presente; No notifique o irmo da pessoa antes
de notificar os pais ou o cnjuge;
No d a notcia a uma criana;
Certifique-se que um adulto prximo da criana
a dar a notcia;
Nunca use uma criana como tradutora.
Contacto visual. Eventualmente contacto fsico;
Notificar de uma forma simples e direta;
Use o nome da vtima e diga: So os pais, marido/
mulher, famlia de (nome da vtima)?
Fazer breve resumo do acontecimento:
Lamento ter de vos informar mas tenho ms
notcias para vos dar.
(Fazer uma pausa por um momento de forma a
preparar as pessoas para a notcia).
O (nome da vitima) esteve envolvido em
(explicar situao sem muitos detalhes) e morreu.
(Fazer outra pausa breve).
No use expresses como partiu, passou para
outra vida, perderam o... (nome da vtima)...,
Tenho muita pena, os meus sentimentos.
Continue a usar as palavras morto ou morreu,
se continuar a conversar com a famlia; Continue
a usar o nome da vtima e no o cadver ou o
falecido;
No use expresses ou frases estigmatizadas (ex.:
tudo vai passar, vai correr tudo bem);
Expresses apropriadas so simples e diretas;
Exemplos:
Tenho muita pena;
normal estar a sentir-se assim e ter esta
reao. A maior parte das pessoas que passam
pela mesma situao tambm reagem assim;
No culpabilize a vtima pela situao ter acontecido
como aconteceu, mesmo que ela tenha tido culpa;
No desvalorize os seus sentimentos e os da famlia;
Reaes intensas notcia so normais;

75
Prepare-se para a eventualidade de a pessoa

ou pessoas notificadas descompensarem
emocionalmente (podendo haver agressividade).
J houve familiares que sofreram ataques cardacos
com a notcia;
Se tiver pertences da vtima para entregar famlia,
pergunte primeiro se esto em condies de receber
os mesmos. Tenha em ateno que estes nunca
devem ser entregues num saco de plstico como se
fosse um saco do lixo. Tente dar alguma dignidade
aos pertences, atravs da limpeza possvel ou
da secagem das roupas. Explique sempre o que
vai entregar e em que estado se encontram os
pertences, deixando a deciso de os ver ou no
aos familiares;
No se esquea que: A guarda dos pertences
sempre responsabilidade da autoridade no local!
Se houver algum aspeto positivo para dizer famlia
relativamente aos ltimos momentos da vtima diga-o
antes de se despedir. Exemplos:
Diga: A maior parte das pessoas que ficam
gravemente feridas no se lembram do que lhes
aconteceu e no sentem dor por um tempo ;
No diga: O Sr. No soube o que lhe bateu
(se for um acidente de carro);
aconselhvel no notificar mais do que trs mortes
de seguida e faa-se sempre acompanhar pelo outro
elemento da equipa EPH;
Avaliar a necessidade de solicitar ativao de UMIPE
(atender ao Protocolo de Ativao);
A equipa EPH deve fazer Debriefing Psicolgico
em situaes exigentes, como por exemplo as que
envolvem:
Vtima ou familiares conhecidos da equipa EPH;
Colegas da equipa EPH;
Populao peditrica;
Ocorrncias multivtimas.
Figura 33
notas:
O ato de notificar implica que o

familiar perceba inequivocamente
a morte, sem dar azo a segundas
interpretaes ou margem para dvidas.
Mesmo confrontativo, no h formas
agradveis de se dar uma m notcia.
Pretende-se que a pessoa confronte a
perda e diminuir a reao de negao.
Ser direto e objetivo no significa ser
frio ou distante. Tenha em ateno
que dever revelar preocupao
e interesse e no indiferena pelo
sofrimento da famlia. Seja emptico.
Responda s questes honestamente
(se no souber responder diga no
sei). Mantenha a calma.
No d mais detalhes do que aqueles
que so pedidos.
Seja honesto com as suas respostas.
No fale com a comunicao social
sobre a situao.
ABORDAGEM
VTIMA
76
notas:
Notificao de morte a crianas

A notificao de morte a crianas deve ser sempre
efetuada por uma das figuras parentais ou, na
impossibilidade, por um adulto em quem a criana
confie plenamente;
A deciso sobre se os profissionais da equipa de EPH
devem estar presentes durante uma notificao de
morte deve ser tomada pelo adulto que vai notificar;
As crianas podem demonstrar reaes diferentes,
dependendo da idade, maturidade, relacionamento
com o falecido e experincia anterior de perda;
No usar frases feitas de conforto (por ex. "a me/
pai foi para um lugar melhor ou um lugar especial
onde as pessoas boas vo", pois pode adquirir um
significado diferente e provocar sentimentos de
revolta e rejeio);
provvel que famlia solicite conselhos sobre
como lidar com as crianas num contexto de morte,
assim, poder aconselhar:
Notificar as crianas o mais cedo possvel;
Sentar-se ao mesmo nvel da criana e informar
que tem algo triste para lhe dizer;
Usar uma linguagem que a criana possa entender
e ser honesto;
Responder no sei, se no houver resposta ou
se no souber;
Potenciar um ambiente seguro e de confiana
criana;
Promover que coloque todas as questes que
surgirem, mostrando disponibilidade para as
responder;
No ser muito detalhado sobre como aconteceu
a morte, a explicao deve ser breve e clara e
usar termos como morto ou morreu;
Estar atento aos sentimentos das crianas, j que
os mais pequenos costumam ter a sensao de
serem culpados pela morte. Deve ser explicado
de forma clara que o que eles tenham dito ou
pensado no provocou a morte do familiar;
Se a criana quer expressar a sua dor, no devem
impedi-lo. O mais indicado ajud-lo a faz-lo,
comunicando-lhes que tambm compartilham
essa dor;
No temer chorar perante as crianas, eles
compreendero e acompanharo na dor, porm,
devero ser evitadas situaes de gritos e sinais
de desespero;
No impedir que participem no velrio/enterro,
mas tambm no se deve obrigar a participar.
No caso de quererem estar presentes, deve serlhes explicado anteriormente o que vo ver. Ao
permitir-lhes participar nesse evento, -lhes dada
a possibilidade de experimentar a sensao de
uma despedida definitiva;
Manuteno das rotinas e alterar o menos possvel
os hbitos das crianas. Deste modo sentem-se
mais seguras.

77
78
ABORDAGEM
VTIMA
SECO 4
ANEXOS
Anexos
79
80
ABORDAGEM
VTIMA
ANEXO 1
OXIMETRIA
DE PULSO
Oximetria de pulso
81
Oximetria: O que ?
A oximetria de pulso um mtodo de monitorizao que
permite medir continuamente e de forma no invasiva
a saturao de oxignio (SpO 2) da hemoglobina
arterial e permite, tambm, analisar a amplitude e
frequncia de pulso.
A monitorizao da SpO2 fornece informao sobre os
sistemas cardaco e respiratrio e sobre o transporte
de oxignio no organismo.
amplamente utilizada por ser no-invasiva, permitir
uma monitorizao contnua, alm da aplicao da
tcnica ser simples, indolor e porttil.
Oximetria: Como
funciona?
A oximetria de pulso baseada no princpio Beer-Lambert,
no qual a quantidade de luz absorvida por uma soluo
diretamente proporcional sua concentrao. Assim,
se a absoro de luz for medida, a concentrao da
substncia pode ser calculada.
A hemoglobina oxigenada e desoxigenada absorvem
luz a diferentes comprimentos de onda.
O oxmetro de pulso constitudo por duas unidades
funcionais distintas: sensores emissores e detetores de
luz nos comprimentos de onda vermelha e infravermelha.
Os LEDs (Light-Emmiting Diode) emissores de luz
vermelha e infravermelha, emitem luz nos comprimentos
de onda aproximados de 660 e 940nm.
Um dodo receptor capta a relao de absoro e no
absoro dos dois comprimentos de onda, 660 e 940nm.
O equipamento processa a informao demonstrando no
visor a saturao de oxignio arterial perifrica
Oximetria: como se deve

utilizar?
1. Escolha do local apropriado
Os principais locais de aplicao dos sensores so
extremidades distais, mos, lbulo da orelha, narina,
ps, punhos, entre outros. A escolha do local e do
tipo de sensor a ser utilizado depende do tamanho e
preferncia da vtima, bem como, obteno de sinal
estvel para a medida. A qualidade das medies
de SpO 2 depende de diversos fatores, como o
posicionamento e o tamanho correto do sensor, do
fluxo sanguneo no local de aplicao do sensor e da
exposio luz ambiente.
2. Ajuste entre LEDs emissores e diodo
receptor
necessrio providenciar um ajuste preciso entre os
LEDs emissores e o dodo receptor de luz para prevenir
a ocorrncia de desvios pticos e os consequentes
erros de leitura e disparo constante de alarmes. Estes
devem estar colocados em extremidades opostas, para
que a emisso e receo de luz ocorra de forma correta.
Light Emitting Diode
Fotodetetor
Figura 1
FACTO
A oxihemoglobina ou hemoglobina saturada

absorve mais a luz infravermelha, ou seja,
permite que mais luz vermelha passe
atravs dela. A luz infravermelha situa-se
entre 850 a 1000 nanmetros (nm).
A desoxihemoglobina ou hemoglobina
reduzida absorve mais a luz vermelha e
permite que mais luz infravermelha passe
atravs dela. A luz vermelha situa-se entre
600 a 750 nm.
Cada molcula orgnica absorve de forma

distinta a luz em diferentes comprimentos
de onda.
Isto implica que se o espectro de absoro
de uma mistura de substncias for
conhecido e a absoro de luz a diferentes
comprimentos de onda medida, possvel
calcular a poro de cada molcula
presente.
3. Outros Cuidados
Garantir que a superfcie onde se coloca o oxmetro de
pulso se encontra bem profundida, sem vasoconstrio,
fria, sudortica e procure evitar qualquer presso
sobre o aparelho.
Para evitar artefactos, essencial que a vtima se
mantenha quieta, sem muitos movimentos que podem
influenciar a medio da luz emitida e absorvida.
Um teste interessante que se pode fazer

de forma a ter conscincia da importncia
da imobilidade como condio para uma
correta medio consiste em colocar uma
folha de papel entre as duas unidades
funcionais do oxmetro de pulso e
movimentar a folha com movimentos
rpidos. Vamos verificar que o oxmetro
vai criar uma onda, correspondendo ao
movimento que imposto e vai atribuir um
valor (falso) de saturao de O2.
notas:
ABORDAGEM
VTIMA
82
notas:
OXIMETRIA:
PARA QUE SERVE?
Respiratrio:
Reconhecimento precoce de Hipoxmia: A cianose
como uma manifestao clnica de hipoxmia s
acontece para valores de saturao de oxignio
perigosamente baixos. Apenas quando a concentrao
de desoxihemoglobina atinge valores de 4g/100 mL
que a cianose se torna detetvel. Para esses valores
a saturao de hemoglobina aproximadamente
80% ou menos dependendo da concentrao de
hemoglobina no sangue. Estes valores o representam
um risco significativo de complicaes relacionadas
com a hipoxmia.
FACTO
O reconhecimento de que a cianose como

manifestao clnica de hipoxmia s
aconteceria para valores de saturao de
O2 perigosamente baixos, data desde 1945.
Desde ento tem sido feitas sucessivas
tentativas de criar mtodos e tecnologias
para garantir uma deteo precoce de
hipoxmia.
O primeiro oxmetro de pulso foi criado
para monitorizar a oxigenao dos pilotos
areos.
Circulatrio:
O oxmetro de pulso deve ser colocado em todos as

vtimas, como mtodo de monitorizao contnua
(avaliao primria, secundria, tentativas de
entubao endotraqueal, durante procedimentos
que envolvam sedo-analgesia, durante manobras
de ressuscitao cardiorrespiratria e nos cuidados
ps-reanimao).
Permite uma monitorizao do estado hemodinmico
do doente;
Diagnstico de ROSC em PCR, pela anlise da
frequncia e amplitude da onda de pulso.
Figura 2
Presses arteriais sistlicas inferiores a

80 mmHg, esto associadas a uma baixa
performance do oxmetro.
Oximetria: limitaes
O oxmetro de pulso requer um uso correto para que
sejam evitados artefactos desnecessrios e que
influenciam as medies de SpO2. necessrio
algum esprito crtico e conscincia das limitaes ao
seu uso (ex. verniz nas unhas, arritmias) para evitar
ms interpretaes nos resultados. Aconselha-se
que os dados fornecidos pelo exame objetivo sejam
coordenados com os obtidos pela oximetria de pulso.
A oximetria reflete o estado de oxigenao da
vtima, no o estado de ventilao, nveis de CO2
ou status acido-base. Especialmente nas vtimas a
receber oxignio, os valores de SpO2 podem estar
normais, mas o doente pode estar em insuficincia
respiratria, hipercpnia e acidose respiratria. Caso
seja necessrio informao sobre a ventilao, deve-se
recorrer capnografia ou gasimetria arterial.
Fatores fsicos
que interferem na leitura:
O oxmetro de pulso apenas funciona quando a luz
transmitida detetada no detetor e quando existe uma
mudana na quantidade de luz transmitida (devido ao
fluxo sanguneo arterial). Tudo o que interfira com esta
relao pode pr em causa os valores obtidos. Quando
existe uma inadequada onda de pulso (ex. diminuio
da perfuso perifrica secundria a hipotenso,
hipotermia, vasoconstrio) no se conseguir obter
um valor satisfatrio. Geralmente, nestas condies o
oxmetro fornece valores de saturao anormalmente
baixos (falsos).
Artefactos devido ao movimento devem ser evitados.
Caso no se consiga evitar, (ex. durante o transporte
de doentes ou tremores), os valores de oxmetria de
pulso, devem ser interpretados com precauo.
A luz ambiente interfere na leitura do oxmetro de
pulso. Considerando que a luz do diodo receptor
recebida aps ter passado por um tecido, deve-se
proteger esta unidade para que no receba mais luz
do que aquela transmitida.
Fatores fisiolgicos
que interferem na leitura:
Tendo em conta o formato sigmoidal da curva de
dissociao da hemoglobina, para elevadas PaO2
(parte achatada da curva), grandes mudanas na PaO2
, repercutem-se apenas em modificaes minor nos
valores de SpO2. Desta forma, o oxmetro de pulso
no o mtodo ideal de monitorizao de vtimas
com hiperxia.
Para baixos nveis de PaO2 , pequenas alteraes na
PaO2 , refletem-se numa diminuio rpida da SpO2.
Por outro lado importante saber que para valores de
SpO2 de 90%, a PaO2 aproximadamente 75 mmHg,
contudo, para valores de SpO2 de 80%, a PaO2
cerca de 50 mmHg.
Oximetria de pulso
83
Substncias que interferem

com a oximetria de pulso:
Corantes intravenosos tais como o azul de metileno,
indocianina verde, carmina ndigo podem estar
associados a valores falsamente baixos de SpO2.
As leituras em oxmetros de pulso mais antigos eram
afetadas pelo verniz das unhas. Avanos tecnolgicos,
tm criado, oxmetros de pulso em que as leituras no
so afetadas. Apesar disso, a remoo do verniz,
por vezes pode ser vantajosa se permitir uma melhor
transmisso de luz.
Valores de hemoglobinas anormais:
Vtimas que tenham valores de hemoglobinas
anormais, tm maior tendncia para ter valores de
SpO2 inadequados.
A hemoglobina fetal, no parece afetar a oximetria de
pulso. Vtimas com anemia falciforme, geralmente tm
leituras de oximetria de pulso semelhantes s vtimas
com hemoglobina normal. Contudo h estudos que
comprovam algumas interferncias nas leituras de
oxmetria. Desta forma, preconiza-se que nestes
doentes haja um registo de SpO2 quando eles esto
relativamente bem para que se possa comparar aos
valores de quando esto em crise. Nestes doentes,
pequenos desvios da SpO2 base devem ser tratados
agressivamente.
Carboxihemoglobina
e metahemoglobina:
A carboxihemoglobina e metahemoglobina absorvem
a luz no mesmo comprimento de onda que a
oxihemoglobina. Assim o oxmetro de pulso interpreta a
carboxihemoglobina como oxihemoglobina. Nos casos
de intoxicao por monxido de carbono podemos ter
valores de saturao de O2 anormalmente elevados
(falsos).
Novos oxmetros de pulso com capacidade de emitir luz
em diversos comprimentos de onda j so capazes de
distinguir a carboxihemoglobina e metahemoglobina.
Contudo, ser essencial efetuar na unidade de sade
o doseamento de monxido de carbono e de saturao
arterial de O2 por gasimetria arterial, quando se suspeita
de intoxicao por monxido de carbono.
Fatores que interferem
com o fluxo sanguneo perifrico:
Os estados de baixa perfuso perifrica, vasoconstrio,
frio, hipotenso, choque, influenciam as leituras no
oxmetro de pulso.
Nos casos de anemia, geralmente as leituras do
oxmetro no surgem alteradas para valores de
hemoglobina superiores a 5 g/dl.
Nos casos de insuficincia cardaca direita, insuficincia
tricspide, aumento da presso devido ao uso de
garrote, podem fazer com que a presso venosa, seja
interpretada de forma errnea como presso arterial.
Complicaes:
A maioria das complicaes esto relacionadas com a
falta de conhecimento sobre a tecnologia, interpretao
errnea de valores em situaes cujos resultados no
so confiveis.
Um valor normal de SpO2 poder dar ao operacional
um falso sentido de segurana (ex. se existir uma
dishemoglobinmia).
notas:
84
ABORDAGEM
VTIMA
ANEXO 2
CAPNOMETRIA
e CAPNOGRAFIA
Capnometria e capnografia
85
notas:
A maioria NITROGNIO
tem tolerando a presena
de oxignio, mas
alguma coisa tem de
ser feita a acerca desta
invaso de CARBONO
CARBONOS
invasores esto a ligar com
os meus amigos instveis!
J no
reconheo
os vizinhos!
Isto a
atmosfera!
No lugar para
CARBONO
Sim! Diz a esses
CARBONOS
Para voltarem para
baixo, de onde
vieram!
So todos
cegos ao nosso
dio molecular?
Cala-te
ARGON
Pensas
que s muito
nobre
Figura 1: Gases na atmosfera (Oxignio, Argon, Nitrognio)
CAPNOMETRIA
E CAPNOGRAFIA:
O QUE ?
So mtodos de monitorizao no invasiva da presso
parcial do dixido de carbono nos gases respiratrios
expirados. A partir destes valores podem-se inferir
informaes sobre o equilbrio cido-base, circulao
sangunea e estado ventilatrio.
A avaliao do CO2 atravs do ar expirado pode ser
medido por capnometria ou capnografia. A diferena
reside na forma de avaliao e apresentao do
resultado.
Enquanto que a capnometria expressa o valor de
CO2 numericamente recorrendo ao capnmetro, a
capnografia traduz o valor do CO 2 em nmero e
grfico, originando uma curva de CO2, emitida pelo
capngrafo denominada capnograma. Em ambas as
situaes o valor de CO2 expresso, corresponde sua
concentrao no final da expirao. O valor de CO2
expirado pode ser avaliado em volume e expressa-se
por mL/min ou por presso e traduz-se em mmHg.
A avaliao do CO2 por capnografia fornece uma
avaliao qualitativa associada representao grfica
das variaes do gs ao longo do ciclo respiratrio
de modo contnuo e uma avaliao quantitativa do
gs expirado. Desta forma a capnografia possibilita a
deteo de alteraes dinmicas nas trocas gasosas
pela visualizao contnua da onda de CO2, sendo por
isso melhor indicador que a capnometria.
Assim a capnografia um mtodo no invasivo,
contnuo e fidedigno para avaliar a eliminao do
CO2. O valor normal de CO2 expirado (EtCO2) varia
entre 30-40 mmHg.
A avaliao do CO2 a nvel do sangue arterial (PaCO2)
apresenta uma diferena aproximadamente de 4 a
5 mmHg acima da EtCO2, devido ventilao do
espao morto.
Capnometria reporta-se ao valor numrico de EtCO2

e a Capnografia a representao grfica da curva
da EtCO2 em funo do tempo.
Espao morto: o que ?

O espao morto corresponde s reas que so
ventiladas mas que no participam nas trocas gasosas.
O espao morto pode ser:
1. Anatmico, da via area superior at aos alvolos
(cavidades nasal e oral, faringe, laringe, traqueia,
brnquios, bronquolos e bronquolos terminais);
2. Alveolar (alvolos no permeveis a trocas gasosas
mas ventilados);
3. Fisiolgico (espao morto anatmico e alveolar);
4. Mecnico, constitudo pela via area artificial
(circuitos respiratrios extra ao doente).
A Capnografia tem 2 principais vantagens:

Uma curva apropriada permite validar
os valores de EtCO2;
A anlise da curva fornece informao
impor tante sobre os processos
fisiopatolgicos em tempo real.
FACTO
Apenas recentemente que foi integrado

na prtica da medicina pr-hospitalar,
contudo os princpios essenciais do
desenvolvimento da capnometria e
capnografia datam de 1928.
ABORDAGEM
VTIMA
86
notas:
FISIOLOGIA DO DIXIDO
CARBONO (CO2)
O CO2 um produto do metabolismo aerbico. Difundese rapidamente das clulas para o sangue e eritrcitos
e transportado para os pulmes em funo do dbito
cardaco e fluxo sanguneo pulmonar.
O transporte do CO2 no sangue ocorre de trs modos
distintos:
1. 72% sob a forma de ies bicarbonato;
2. 20% combinado com as protenas plasmticas (com
a hemoglobina);
3. 8% dissolvido no plasma.
O transporte de CO2 na forma de bicarbonato provoca
alteraes no pH sanguneo; o aumento da produo
de CO2 conduz diminuio do pH levando a acidmia.
A ligao do dixido de carbono hemoglobina
reversvel e origina a carboxihemoglobina.
Em condies normais de circulao e ventilao
a PCO2 varia num gradiente entre os locais onde
produzido e os locais onde eliminado.
A capnografia mede a presso de CO2 no fim da
expirao (EtCO2), que se aproxima da presso alveolar
(PCO2) no fim da expirao em condies de normal
ventilao e circulao. Em indivduos saudveis, o
espao morto alveolar (que representa volume de gs
em alvolos no perfundidos) desprezvel, o que
significa que EtCO2 estima, indiretamente, valores de
presso arterial (PaCO2).
Ou seja, EtCO2 permite a monitorizao contnua e no
invasiva do gs alveolar, refletindo de forma indireta
os seus nveis na circulao sangunea.
Figura 2- Diferenas de presses do CO2

responsveis pela sua difuso
A confirmao do retorno de circulao

espontnea pode ser indicada por um
aumento rpido dos valores de EtCO2
para o normal ou mesmo superior ao
normal.
Num indivduo em PCR o dbito cardaco

insuficiente para transportar o CO2 dos
tecidos (onde produzido) para os pulmes
(onde eliminado). Como resultado, d-se
uma acumulao de CO2 perifrica e uma
queda drstica na PACO2 e EtCO2. Com
as compresses torcicas restaurada
uma frao do dbito cardaco normal,
que restabelece o transporte de CO 2,
consequentemente a PACO2 e EtCO2
aumentam.
Contudo o dbito cardaco restabelecido
pelas compresses cardacas apenas
uma frao do dbito cardaco normal, da
que os valores de EtCO2 sejam inferiores
ao normal durante as manobras de RCP.
RELEVNCIA
DA MONITORIZAO
POR CAPNOGRAFIA
A indicao mais frequente para a monitorizao
do CO2 a confirmao da intubao endotraqueal.
Esta tcnica utilizada desde h muito tempo no
bloco operatrio surge atualmente nos contextos
pr-hospitalar.
A fiabilidade da avaliao da frequncia respiratria
pela capnografia mais elevada do que atravs da
avaliao por eltrodos torcicos ou por observao
direta. A contagem dos ciclos respiratrios pelo
movimento torcico pode ser deturpada pelo
posicionamento, mobilizaes do doente, sudorese
ou situaes patolgicas como apneia obstrutiva e
laringospasmo. Atravs da capnografia, a medio
da frequncia respiratria baseia-se no movimento
real do gs precedente das vias areas ao passar
pelo sensor, sendo por isso exata e em tempo real.
A monitorizao contnua do CO2 pela capnografia
fornece informaes acerca de trs funes fisiolgicas:
1. Metabolismo celular;
2. Perfuso;
3. Ventilao.
A capnografia permite avaliar, ainda que de forma
indireta, o CO2 produzido nas clulas pelo organismo,
a capacidade de transporte de CO2 at aos pulmes
e diretamente a capacidade de eliminao do CO2
para o exterior.
Outro aspeto relevante a salientar na avaliao do
EtCO2 por capnografia relaciona-se com a vantagem
sobre a avaliao da SpO2 por oximetria de pulso.
Representando o EtCO2 a ventilao e a SpO2 a
oxigenao, quando o doente suspende a respirao
no existe ar expirado, pelo que a linha grfica se
apresenta reta. Contudo, na avaliao da SpO2 continua
a existir onda durante cerca de 3 minutos, podendo a
SpO2 diminuir para 95% e s posteriormente se torna
87
notas:
retilnea. Fica assim demonstrado que a oximetria

um indicador tardio de alteraes respiratrias. A
oxigenao e a ventilao so processos fisiolgicos
relacionados mas independentes em que a SpO2
no avalia a ventilao, sendo por isso pertinente a
avaliao conjunta e contnua da EtCO2.
A capnografia, o sinal vital da ventilao, que com o
traado eletrocardiogrfico (ECG), a presso arterial
(PA) e a oximetria de pulso (SpO 2), constitui um
conjunto completo de monitorizao hemodinmica
e respiratria do doente.
Para monitorizar a qualidade das

compresses torcicas, os valores de
EtCO2 devem situar-se acima de 10 mmHg
(entre 12-20 mmHg) aos 3 minutos de
RCP. Valores de EtCO2 inferiores a 10
mmHg esto associados a um aumento
da mortalidade e morbilidade, funcionando
como um fator de prognstico importante.
Figura 3: De cima para baixo: linhas de capnografia

mainstream, sidestream
TECNOLOGIA
Os aparelhos de capnografia podem utilizar variada
tecnologia que inclui a fotometria de absoro de
infravermelhos, a colorimetria e a espectrometria
de massa. Destes, o que fornece resultados mais
fidedignos a fotometria por infravermelhos.
Existem dois tipos de capnografos por infravermelhos:
mainstream e sidestream. O mtodo mainstream
foi inicialmente desenvolvido para doentes ventilados;
o sensor adaptado diretamente ao tubo endotraqueal
e a avaliao feita na expirao quando o ar expirado
passa diretamente pelo sensor. O tempo de resposta
muito curto (40mseg), muito preciso, mas difcil
calibrar sem ser desconetado, mais propicio a ser
afetado pelo vapor de gua e adiciona espao morto
via area.
O mtodo sidestream pode ser utilizado em doente
entubados ou no entubados, em que uma amostra
do gs expirado avaliada por um sensor que se
encontra fora da via area. Nos doentes com respirao
espontnea no entubados, a cnula nasal permite
a avaliao do CO 2 expirado pelo nariz e boca.
O tempo de resposta mais lento e pode entupir devido
presena de vapor de gua e secrees.
Figura 4: Soluo MacGiver

Alternativa para circuito de capnometria
(Como alternativa aos culos nasais com cnula
de capnografia integrada, pode-se improvisar na
sua ausncia adaptando uma cnula no circuito de
capnometria e coloc-lo numa mscara facial ou
culos nasais)
Figura 5: O monitor atualmente disponivel

para VMER/SIV, Lifepack12, permite a anlise
capnografica e capnometria.
ABORDAGEM
VTIMA
88
notas:
CAPNOGRAMA
Capnograma
Normal
Pela anlise do capnograma (que consiste na
representao grfica do ciclo respiratrio) pode ser
efetuada uma avaliao rpida e simples do estado do
doente. A presena de ondas no capnograma indicam
que a via area est permevel e que o doente est
a respirar. Um valor de EtCO2 entre 35 e 45 mmHg
indica perfuso adequada dos tecidos.
A forma da onda normal representa a evoluo
da concentrao de CO2 durante a expirao e
constituda por vrias fases:
Fase 1: Representada pelo segmento AB,
corresponde ao incio da expirao em que no
existe troca de gases. Carateriza a linha de base da
onda. Nesta fase o CO2 encontra-se nos alvolos e
o oxignio nos capilares. Este processo identifica
o espao morto anatmico e a concentrao de
CO2 muito prxima de zero, pois esta a parte
do sistema respiratrio que no participa nas trocas
gasosas;
Fase 2: Representa a linha ascendente BC em que
o CO2 existente nos alvolos comea a chegar via
area superior. a concentrao de CO2 na fase
mdia da expirao, ou seja, a combinao do gs
alveolar com o do espao morto;
Fase 3: Durante esta fase, segmento CD (plateau
alveolar), a concentrao de CO2 praticamente
constante ao longo do fluxo de ar. Termina no final
da expirao. O valor de EtCO2 presente no ponto D
o valor mximo do CO2 expirado e apresentado
no monitor de capnografia;
Fase 4: Representa a fase inspiratria, segmento
DE, em que o CO2 diminui at atingir o valor zero.
Figura 6: Fases da curva normal de capnograma
Figura 7: Capnograma normal (indivduos com

funcionamento pulmonar normal apresentam ondas
de forma normal, independentemente da sua idade)
Capnograma
com alteraes
na forma da onda
A avaliao do EtCO2 est para o capnograma como
a frequncia cardaca est para o ECG. Esta frase
ilustra claramente a importncia da anlise da curva
produzida pelas variaes da presso do CO2 no ar
expirado. As alteraes no capnograma traduzem
mudanas na condio clnica do doente. Atravs
da interpretao do capnograma possvel no s
detetar precocemente as alteraes no estado do
doente, como tambm suspeitar da causa e instituir
rapidamente intervenes, tendo em vista a resoluo
do problema identificado.
Perda sbita de EtCO2
A rpida perda da curva e passagem do EtCO2 para
zero, sem ciclos respiratrios detetados pode ser
devida deslocao ou exteriorizao do tubo traqueal,
intubao esofgica, obstruo total da via area,
desconexo do ventilador, incorreto funcionamento
do ventilador, pode tambm significar paragem
respiratria ou ciclos respiratrios to superficiais
que no permitem a realizao das trocas gasosas.
Pode ainda representar deslocao ou desconexo da
linha ou dispositivo que faz a colheita do ar expirado,
no caso de doentes no entubados.
Figura 8: Capnograma com perda sbita de EtCO2
Perda gradual de EtCO2

O decrscimo gradual de EtCO2 sem chegar a zero
indica decrscimo da produo de CO2, decrscimo
sistmico ou de perfuso. De entre as causas possveis
poder estar a hipotenso sbita, tromboembolismo
pulmonar, hipotermia, hiperventilao, hipovolmia ou
agravamento da insuficincia cardaca. Quando mais
rpida a descida do EtCO2 maior ser a gravidade/
deteriorao da condio clnica do doente.
Figura 9: Capnograma com perda gradual de EtCO2
89
EtCO2 sustentado baixo

Representa uma frequncia respiratria elevada
com hipocpnia. O doente est a hiperventilar. As
causas possveis da hipocapnia so a hiperventilao,
cetoacidose, hipotermia. Se a frequncia respiratria
for elevada o doente beneficia em ficar mais calmo
de forma a regularizar o padro ventilatrio. Se esta
frequncia elevada estiver sob controlo do ventilador
ser necessrio baixar a frequncia para que o EtCO2
possa regressar normalidade. Pode ser causado pela
ventilao rpida, induzida com insuflador durante o
processo de ventilao assistida. Esta curva, com
EtCO2 igual ou superior a 10 mmHg, a curva esperada
na realizao de compresses torcicas eficazes
durante o processo de reanimao.
Elevao de EtCO2
O EtCO2 elevado com plateau alveolar e com CO2
de zero na linha de base representa hipoventilao.
A hipoventilao pode ser causada por alterao do
estado de conscincia devido a drogas de abuso,
sedao, estado ps-crtico, trauma de crnio ou
sncope. No entanto pode ainda dever-se elevao
da temperatura corporal, spsis, dor ou hipercpnia
crnica. Se o EtCO 2 se apresentar >45 mmHg,
mantendo-se a zero a linha de base, o doente
provavelmente necessitar de ventilao assistida.
Figura 12: capnograma com elevao de EtCO2
Figura 10: Capnograma comEtCO2 sustentado baixo
Aumento gradual de EtCO2

O aumento gradual do EtCO 2 pode representar
hipoventilao, devido por exemplo sedao
excessiva, intoxicao por narcticos, disfuno do
sistema nervoso central ou devido ao aumento sbito
de CO2 para a circulao pulmonar. A administrao de
bicarbonato provoca ao nvel celular a transformao
de cido lctico em CO2 e H2O (por este motivo tornase necessrio optimizar a ventilao para remover o
excesso de CO2). Este aumento sistmico de CO2 ir
refletir-se tambm no EtCO2 e na curva de capnografia
com plateau elevado, mas sem elevao da linha
de base. Outra situao que tambm pode refletirse num capnograma semelhante, a libertao de
um garrote que esteve insuflado/aplicado durante
um perodo prolongado de tempo (ex. durante uma
cirurgia ortopdica).
Figura 11: Capnograma com elevao gradual da EtCO2
Aumento da linha de base

O aumento da linha de base indica re-inalao do
ar expirado, e portanto, de CO 2. Est sobretudo
relacionado com o fluxo insuficiente da mscara de
O2 ou respirao muito superficial que no elimina
(esvazia) o ar no espao morto (inspirao muito curta).
Poder ainda dever-se ao incorreto alinhamento da
cabea e pescoo.
No doente ventilado poder ser necessrio prolongar
o tempo expiratrio.
Figura 13: Capnograma com aumento da linha de

base
notas:
ABORDAGEM
VTIMA
90
notas:
Plateau alveolar ausente

A alterao da onda do capnograma sem plateau
alveolar representa esvaziamento alveolar incompleto
ou perda da integridade da via area. Pode significar
obstruo parcial da via area devido presena de
secrees, fuga ao longo do sistema de ventilao
ou desconexo parcial do sistema de avaliao de
capnografia.
Curva em forma
de barbatana de Tubaro
Esta curva de capnograma representa a apresentao
caraterstica do doente com broncospasmo. a
chamada onda tipo barbatana de tubaro, em que,
surge prolongamento da fase 2 e fase 3, como reflexo
do prolongamento do tempo expiratrio, classicamente
esperadas em doentes com doenas crnicas da via
area ou pulmo (ex. bronquite crnica ou enfisema).
A presena deste tipo de curva indicativa de
broncospasmo e pode ser encontrada em doentes
com agudizao de DPOC, asma ou ainda com uma
reao alrgica. Um doente com um capnograma
semelhante necessita de tratamento urgente com
teraputica broncodilatadora. Este e o anterior so
duas formas diferentes de perda do plateau alveolar.
Figura 14: Capnograma com plateau alveolar ausente
Figura 15: Capnograma a representar vtima com

broncospasmo
CONDIO
HIPOCPNIA
HIPERCPNIA
RESULTA por exemplo de:

Hiperventilao;
Cetoacidose diabtica;
Hipotermia.
Hipoventilao:
Dor;
TCE;
Sncope;
Status ps-crtico;
Sedao excessiva;
Intoxicao por narcticos;
Disfuno do SNC;
Aumento sbito do CO2 (na circulao pulmonar);
Hipertermia;
Hipercpnia crnica;
Spsis.
Tabela 1: Alteraes da EtCO2
91
APLICAES CLNICAS
DA CAPNOGRAFIA
NO PR-HOSPITALAR
Vtimas entubadas
Verificao da correta localizao
do tubo traqueal
Nesta situao, essencial ter presente que os
indicadores clnicos tradicionais, tais como movimentos
da parede torcica; a condensao no tubo traqueal
ou auscultao no epigastro e linha mdia axilar
podem ser pouco fiveis. A correta colocao do tubo
traqueal de importncia vital j que a intubao
esofgica no reconhecida pode rapidamente tornarse numa fatalidade. De facto, a intubao esofgica
ocorre mesmo com profissionais experientes e pode
verificar-se em cerca 18% das situaes em contexto de
urgncia. A capnografia, utilizando uma monitorizao
contnua da curva do capnograma, alerta de imediato
os profissionais para o posicionamento (ou deslocao
acidental) do tubo traqueal.
Eficcia das compresses e recuperao
da circulao espontnea durante a
reanimao
De acordo com vrios estudos realizados no incio dos
anos 80, percebeu-se que o EtCO2 poderia avaliar o
dbito cardaco durante a paragem cardaca, desde
que a produo metablica de CO2 e a ventilao
alveolar fossem mantidas constantes.
Numa situao de paragem cardiorrespiratria, se
o doente estiver entubado, a ventilao manual
pode ser efetuada a uma frequncia constante e a
produo de CO2, pelo metabolismo celular mantmse tambm constante. Desta forma o EtCO2 pode e
deve ser utilizado, no s para medir a eficcia das
compresses torcicas mas tambm para funcionar
como um indicador precoce de retorno da circulao
espontnea (RDCE). Antes mesmo que tanto o pulso
como a presso arterial sejam perceptveis. Isto
porque uma melhoria do dbito cardaco resultar
num aumento do EtCO2.
Do ponto de vista fisiolgico, antes de o doente exalar,
o sangue efetua o transporte do CO2 das clulas para
os pulmes. Assim a quantidade de CO2 que chega aos
pulmes depende obrigatoriamente do dbito cardaco.
Em doentes com a funo cardaca normal, chegam
at aos alvolos valores normais de CO2 e portanto
o valor de EtCO2 ser tambm normal (entre 35 e 45
mmHg). Em doentes com funo cardaca inadequada
(em choque ou paragem cardaca), a quantidade de
CO2 que transportada para os pulmes ser mnima
e portanto o EtCO2 ser baixo, < a 20 mmHg).
No que se refere verificao do RDCE: As
compresses torcicas efetuadas de forma adequada
fornecem apenas um tero do dbito cardaco normal.
Quando no contexto de reanimao, o dbito cardaco
restabelecido (quer por ao qumica e/ou eltrica)
o EtCO2 tender a subir rapidamente consequncia

direta de uma melhoria significativa da perfuso. Se
ocorrer um aumento sbito e mantido do EtCO2 ao
longo de vrias insuflaes durante a reanimao
isto indicativo que est restabelecida a circulao
espontnea.
Flutuaes no EtCO 2 durante as manobras de
reanimao e a utilidade do EtCO2 na deteo do
RDCE justificam a sua avaliao contnua. Para
alm disso, a alta sensibilidade (mais de 90%) na
predio do RDCE foi prospetivamente demonstrada,
atravs da utilizao do EtCO2 durante os primeiros 20
minutos aps intubao traqueal, com a interrupo
das manobras nas situaes em que o valor de EtCo2
<10 mmHg (uma vez corrigidas as compresses
ineficazes). Tal indicador do prognstico pode ser usado
para uma abordagem mais racional da reanimao
cardiorrespiratria prolongada.
Outro aspeto fulcral, que para alm da identificao
do RDCE, a monitorizao contnua do EtCO2 permite
tambm optimizar as compresses torcicas j que
podemos identificar o momento a partir do qual o
dbito cardaco est significativamente diminudo e
que implicar a substituio do operacional. Ainda que
o mesmo possa verbalizar que no se sente cansado.
Figura 16: Capnograma a representar compresses

cardacas eficazes
Figura 17: Capnograma a representar retorno

circulao espontnea
notas:
92
ABORDAGEM
VTIMA
Vtimas com leso

cerebral traumtica
A monitorizao do EtCO2, em doentes com leso
cerebral, com o objetivo de obter a ventilao
adequada (PaCO2 35-45 mmHg) e a oxigenao
optimizada (PaO2> 100 mmHg), permite maximixar
a perfuso cerebral e diminuir a incidncia da leso
cerebral traumtica secundria.
essencial um controlo adequado da oxigenao
do tecido cerebral com o objetivo de minimizar o
desenvolvimento da leso cerebral traumtica
secundria. Dois exemplos concretos e extremamente
importantes de leso cerebral traumtica secundria
so a hipocapnia e a hipercapnia. Assim, o controlo
adequado da oxigenao cerebral, depende em grande
medida da manuteno em valores normais da PaCO2,
que pode ser monitorizada de forma no invasiva
atravs do EtCO2. Por outro lado, a hiperventilao
est associada a isqumia cerebral, enquanto que
a hipoventilao poder conduzir a um aumento
significativo da presso intracraniana. A utilizao da
monitorizao do EtCO2 est associada diminuio
de hiperventilao em doentes com leso cerebral
traumtica grave. Vrios estudos demonstraram que
doentes com monitorizao do EtCO2 apresentam uma
menor incidncia de hiperventilao grave inadvertida,
do que aqueles que no so sujeitos a monitorizao
do EtCO2.
Vtimas no entubadas
Agudizao de DPOC
A monitorizao da gravidade da obstruo da via area
e a resposta ao tratamento nas situaes associada
asma ou enfisema uma das aplicaes mais
importantes da capnografia em doentes no entubados.
Ela permite aos profissionais de sade determinar de
forma objetiva a gravidade do problema do doente e
simultaneamente avaliar a resposta ao tratamento.
Nestas situaes em concreto a monitorizao da
capnografia no est exclusivamente focalizada no
valor do EtCO2, aqui tambm associada a anlise
da forma do capnograma.
Nos doentes com broncospasmo agudo, a inclinao do
plateau alveolar (C-D) aumenta, dando ao capnograma
a forma, a aparncia de uma barbatana de tubaro.
Esta alterao na forma do capnograma ocorre porque
neste contexto o alvolo esvaziado mais lentamente
e de uma forma menos consistente quando comparado
com o pulmo normal.
Na fase inicial da exacerbao da asma, em resposta
ao broncospasmo agudo e obstruo da via area
inferior, o doente vai hiperventilar para manter a
oxigenao. Desta forma ele aumenta a frequncia
respiratria o que vai resultar numa diminuio do
EtCO2 (< 35 mmHg).
Se a exacerbao progredir sem tratamento efetivo,
o doente cansar-se-. Nessa altura deixar de
hiperventilar, a frequncia respiratria voltar ao normal
e o EtCO2 voltar a valores normais (35-45 mmHg). Se
nesta fase no for proporcionado tratamento eficaz, o
doente continuar a cansar-se e comea a hipoventilar.

Na sequncia da hipoventilao o EtCO2 elevar-se- a
nveis perigosos (> 50 mmHg) onde uma abordagem
agressiva (invasiva) da via area pode ser necessria.
Portanto a aparncia caraterstica em barbatana de
tubaro da curva do capnograma, pode ser usada
para detetar a presena de broncospasmo. E os nveis
de EtCO2 podem ser usados para, de forma objetiva,
medir a gravidade da exacerbao e avaliar a resposta
ao tratamento em tempo real.
Com a utilizao da capnografia possvel avaliar
rapidamente o grau de obstruo da via area, no
exame primrio do doente.
Vigilncia de vtimas
em estados de hipoventilao
A hipoventilao frequentemente causada por
intoxicao aguda, quer de lcool quer drogas. Est
tambm associada administrao de sedativos e/
ou narcticos.
A hipoventilao surge muitas vezes associada a
alterao do estado mental ou a uma diminuio do
estado de conscincia que obrigatoriamente conduz
a uma alterao quer do padro, quer da frequncia
respiratria.
A capnografia permite avaliar e monitorizar de forma
objetiva o estado ventilatrio do doente. A possibilidade
de poder aferir se o EtCO2 do doente 30 ou 70 mmHg
vai permitir aos operacionais efetuar a abordagem
consentnea com a condio do doente. possvel
desta forma efetuar as intervenes mais adequadas,
e necessrias, determinando o grau de suporte
ventilatrio de que o doente necessita.
Vigilncia de vtimas
em status ps-critico
A hipoventilao surge tambm associada a estados
ps-crticos. A alterao da funo respiratria durante
e aps convulso uma causa major de morbilidade,
em doentes com convulses. A resposta inadequada
pode resultar de obstruo da via area, de contraes
diafragmticas que impedem a mobilizao de ar, ou
de desequilbrio entre o drive respiratrio neurolgico
e mecnico. Estas alteraes podem resultar em
hipoxmia e hipercapnia. Estes doentes podem
apresentar uma saturao de O2 de 100% atravs da
oximetria de pulso mas quando a gasimetria efetuada,
verifica-se que o doente apresenta acidose respiratria
com hipercapnia grave. A capnografia um mtodo
fivel, no invasivo na determinao da PCO2, que
quando usada em conjunto com a oximetria de pulso,
fornece uma forma conveniente de monitorizao
continua da adequao da oxigenao e da ventilao.
A medio no invasiva do EtCO 2 monitoriza de
forma fivel a correo do compromisso respiratrio
associado resoluo da convulso.
A medio do EtCO2 correlaciona-se de forma mais
efetiva com as alteraes na frequncia respiratria
do que a saturao perifrica de oxignio.
93
Vigilncia da vtima
com cetoacidose diabtica
A capnografia foi estudada em doentes com diabetes,
como uma forma no invasiva para avaliar a gravidade
da acidose. uma ferramenta valiosa e fivel para
monitorizar de forma contnua a acidose e detetar
precocemente o seu agravamento.
O CO2 est linearmente relacionado com o bicarbonato
e est significativamente baixo em doentes com
cetoacidose. Diabticos com um EtCO2 inferior a 29
mmHg esto em cetoacidose, enquanto que aqueles
que apresentam um EtCO2 superior a 36 mmHg no
esto.
A ausncia de capnograma, associada presena ou

ausncia de movimentos torcicos permite distinguir
a apneia da obstruo da via area superior ou
laringospasmo. Poder-se- distinguir entre a obstruo
da via area superior e laringospasmo tendo em conta
a resposta do doente s manobras de permeabilizao
da via area (elevao da cabea ou subluxao
da mandbula). Os doentes que monitorizao
apresentam a curva caraterstica da DPOC, indicaro
a presena de broncospasmo. Valores de EtCO2
superiores a 70mmHg em doentes sem histria prvia
de DPOC indicam a presena de falncia respiratria.
Triagem: identificao
rpida da vtima crtica
A triagem rpida de vtimas de terrorismo qumico
essencial para minimizar a morbilidade e a mortalidade.
A capnografia considerada por Krauss (2005), como
sendo a nica modalidade de monitorizao que
permite avaliar o ABC em menos de 15 segundos. De
acordo com o mesmo autor, os agentes qumicos so
primariamente absorvidos atravs da pele e do trato
respiratrio e tm os seus principais efeitos ao nvel
do sistema nervoso central e sistema respiratrio.
A capnografia permite a deteo rpida das
complicaes destes agentes qumicos, como sejam
a depresso respiratria, obstruo da via area
superior, laringospasmo, broncospasmo e falncia
respiratria.
VTIMAS ENTUBADAS
Verificao da correta localizao do tubo;
Eficcia das compresses;
RDCE durante a reanimao;
Leso cerebral traumtica.
VTIMAS NO ENTUBADAS
DPOC agudizado;
Estados de hipoventilao;
Status ps-critico;
Vigilncia de cetoacidose diabtica;
Triagem.
Tabela 2: Aplicaes clinicas da capnografia no pr-hospitalar
notas:
94
ABORDAGEM
VTIMA
ANEXO 3
ECG 12
DERIVAES
ECG 12
Derivaes
O ECG de 12 derivaes um registo grfico

superfcie da atividade eltrica do corao, realizado
de vrios ngulos. Os vrios ngulos correspondem
s derivaes registadas (figura 1), onde:
Derivaes dos membros: I, II, III, aVR, aVR e aVL:

Registam a atividade no plano frontal;
Derivaes precordiais V1 a V6: Registam a atividade
no plano horizontal.
Relacionar a atividade eltrica com a situao clnica,
reconhecendo situaes patolgicas, o trabalho de
quem interpreta o ECG e requer, alm do registo do
ECG, a recolha de dados clnicos atuais e por vezes
ainda a possibilidade de comparao com ECG prvio
daquele doente.
Figura 1 Derivaes do eletrocardiograma in Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser

SL, Longo DL, Jameson JL, Isselbacher KJ; Harrisons Principles of Internal Medicine. 16th
Ed. McGraw-Hill
2 espao
intercostal
5 espao
intercostal
Apex
Linha
mediana
Figura 2 Corao versus Trax
95
notas:
ABORDAGEM
VTIMA
96
notas:
Ecg: indicaes

Dor Torcica;
Disritmias;
Dor Abdominal acima da linha umbilical;
Ps reanimao;
Vtima de eletrocusso.
Ecg: tcnica
1. Explicar o procedimento vtima e pedir a sua

colaborao;
2. Posicionar a vtima em decbito dorsal com elevao
da cabeceira de acordo com a sua situao clnica;
3. Proceder tricotomia se necessrio;
4. Limpar a pele com soluo desengordurante;
5. Monitorizar a vtima com o cabo de 10 eltrodos,
colocando os eltrodos conforme figuras 2 e 3.
Deixar sempre livre as reas para colocao dos
eltrodos multifunes;
6. Colocao dos eltrodos (figura 2):
aVR Ombro ou brao direito ou brao direito:
aVL Ombro ou brao esquerdo;
aVF Crista ilaca antero-superior esquerda ou
perna esquerda ;
Neutro Crista ilaca antero-superior direita ou
perna direita;
7. Colocao dos eltrodos (pr-cordiais) (figura 3 e
figura 5):
V1 4 espao intercostal direito junto ao bordo
do esterno;
V2 4 espao intercostal esquerdo junto ao
bordo do esterno;
V3 entre V4 e V2, a meio em linha reta;
V4 5 espao intercostal esquerdo, na linha
mdio-clavicular;
V5 no mesmo plano horizontal que V4, na linha
axilar anterior;
V6 no mesmo plano horizontal que V4 e V5, na
linha axilar mdia.
Figura 3 Colocao dos eltrodos. Modificado de

Ganong WF; Review of Medical Phisyology. 22nd
Ed. McGraw-Hill
Linha mdia
clavicular
ngulo
de Louis
Linha mdia
axilar
Figura 4 Colocao dos eltrodos
ECG 12
Derivaes
Ecg: consideraes
Consideraes sobre
a obteno do ECG
Colocar os eltrodos dos membros preferencialmente
sobre estruturas sseas;
Os movimentos musculares originam correntes
eltricas que podem ser captadas e registadas pelo
monitor causando artefactos;
Verificar a ocorrncia das seguintes situaes que
podem estar na origem de falsos resultados:
Colocao incorreta dos eltrodos;
As ondas T muito amplas podem duplicar a
frequncia registada no monitor.
Consideraes sobre
a interpretao do ECG:
Num ECG normal podem identificar-se (figura 4):
Onda P despolarizao auricular;
Complexo QRS despolarizao ventricular;
Onda T repolarizao ventricular.
A morfologia e amplitude das ondas influenciada
pela:
Localizao dos eltrodos na superfcie cutnea;
Direo do impulso cardaco em relao posio
do eltrodo.
O registo eletrocardiogrfico convencionado e
padronizado correspondendo, por defeito:
Amplitude - 1 mv / 10 mm;
Velocidade 25 mm / segundo.
97
notas:
Em algumas situaes pode ser necessrio registar

ainda as derivaes precordiais direitas, mais
frequentemente V3R e V4R. Correspondem s
localizaes simtricas, em relao linha mdia,
das derivaes precordiais.
V3R Simtrica de V3, isto entre V4R e V2, a
meio em linha reta;
V4R Simtrica de V4, isto 5 espao intercostal
direito na linha mdio-clavicular.
Intervalo
PQ
Intervalo
QRS
Segmento ST
Intervalo
QT
Figura 5: Ondas no ECG
ABORDAGEM
VTIMA
98
notas:
ECG 1
Figura 6
ECG 2
Figura 7
Ecg: desafios
So apresentados agora dois ECG de 12 derivaes
realizados por meios INEM, o desafio consiste em
analisar ambos os traados. Os monitores que equipam
os meios INEM (SIV e SAV) possuem um software que
faz uma anlise do traado, produzindo um relatrio.
Este relatrio vem impresso no prprio ECG, no canto
superior direito.
Pode consultar aqui o relatrio do Cardiologista,
para cada um dos traados:
ECG 1:
RELATRIO DO CARDIOLOGISTA
(Figura 6)
Ritmo de base sinusal, 63bpm
Muito discreta elevao do segmento ST em derivaes
inferiores (cerca de 0,5mm).
Embora no se verifique uma bvia corrente de leso,
em presena dum quadro clnico compatvel encarar
a situao como se pudesse corresponder a um EAM
com elevao ST da parede inferior.
ECG 2:
RELATRIO DO CARDIOLOGISTA
(Figura 7)
Ritmo de base poder ser uma fibrilhao auricular
(no so visveis ondas P e os intervalos RR so muito
irregulares) (seria til fazer um tira de ritmo).
Ateno que o ltimo complexo do traado parece
corresponder a uma extra-sstole ventricular muito
prematura (embora no tpico, esboa mesmo o
fenmeno R-em-T que comporta um risco muito elevado
de disritmias ventriculares malignas (FV).
Exuberante elevao do ponto J e do segmento ST em
derivaes II, III, aVF e V3-6 com imagem em espelho
em precordiais direitas.
Exame muito sugestivo de EAM combinado em fase
aguda (possvel doena do tronco comum da coronria
esquerda ou doena multivaso)
NOTA: Este exuberante aspeto de elevao dos ST
chamado pelos anglo-saxnicos de widow-maker
(os brasileiros dizem fazedor de vivas )
ECG 12
Derivaes
99
100
ABORDAGEM
VTIMA
ANEXO 4
ACESSO
INTRASSEO
Acesso intrasseo
101
notas:
FACTO
A via intrassea (IO) como via de acesso circulao venosa foi descrita em inicialmente, em 1922, por Drinker.
Em 1934, Josefson publicou um estudo sobre a via IO, como substituto em situaes de emergncia
para a administrao de fluidos em crianas. A tcnica passou a ser usada com frequncia na dcada
de 1940 . Com o aparecimento dos cateteres venosos, esta via caiu em desuso at a dcada de 1980.
A via intrassea rpida e eficaz, com um tempo menor

que 20 segundos para atingir a circulao sistmica. A
razo desta eficincia prende-se com o facto de que
os vasos intramedulares e os lagos venosos estarem
protegidos por paredes sseas rgidas e no colapsveis,
que se mantem mesmo durante estados de hipovolmia/
choque ou PCR. Esses vasos tem comunicao direta
e extensa com a circulao sistmica.
O acesso intrasseo obtido em situaes

de emergncia pode ser mantido, em geral,
at 24 horas aps a sua insero, havendo
necessidade de substitu-lo aps este perodo,
no apenas pela progressiva perda de sua
eficincia como tambm por riscos adicionais
de osteomielite e embolia gorda.
Indicaes
O acesso intrasseo usado em vtimas adultas ou
peditricas, como o objetivo de garantir um rpido
acesso para administrao de frmacos e/ou fluidos,
atravs da medula ssea, em situaes de emergncia
em que impossvel obter um acesso venoso perifrico.
Consiste numa tcnica simples e as suas complicaes
so <1%.
Este acesso, quando outro convencional no se
consegue obter, pode ser utilizado para:
Colheita de sangue para anlises (avaliao
bioqumica e hemograma, tipagem, avaliao do
equilbrio cido-base). Estes colheitas devem ser
realizadas antes da infuso de fluidos/frmacos;
Administrao de sangue e hemoderivados;
Fluidoterapia;
Administrao de frmacos em emergncias (PCR,
Choque hipovolmico e sptico, queimaduras
graves, estados de mal epiltico, desidratao grave
sobretudo em crianas); As doses da via IO so a
mesmas usadas por via venosa.
O acesso intrasseo seguro, eficaz para reposio
volmica, administrao de frmacos e exames
laboratoriais em todas as idades. A via intrassea
uma tcnica de 2 linha e s est indicada em crianas
com mais de 6 meses.
ABORDAGEM
VTIMA
102
notas:
Contraindicao

Fratura (ou suspeita) do osso longo;

Infeo local;
Puno prvia;
Interrupo vascular prvia de origem traumtica ou
cirrgica.
Criana
[0-6] Anos
Linha mdia da face anterior da

tbia, abaixo da tuberosidade ssea
da tbia, num ponto geralmente
localizado 1 cm abaixo desta;
Criana
[6,12]
Anos

localizado 1 a 2 cm abaixo desta;
Adultos

localizado 2-3 cm abaixo desta, e
1 cm proximal;
Localizao
Em adultos e crianas, o acesso intrasseo pode ser
usado com segurana em ossos longos:
os sinusoides da medula ssea drenam para canais
venosos que levam o sangue ao sistema venoso;
A medula vermelha nos ossos longos paulatinamente
substituda por medula gordurosa, a partir de cinco
anos de idade.
Tabela 1
Cartilagem
Osso
esponjoso
Tbia (parte proximal)

O local mais verstil para a colocao da via IO.
A tbia ter a vantagem de acesso IO, por apresentar
uma medula mais ampla, apesar de seu crtex sseo
mais duro (o que possivelmente torna difcil a colocao
da agulha no adulto).
O local para puno mais usado corresponde face interna
da tbia, coberta apenas por pele, pouco tecido celular
subcutneo e peristeo (1-3 cm abaixo da tuberosidade
tibial). A agulha deve ser direcionada levemente inclinada
(15 a 30) para a parte distal (evitando a puno da
cartilagem de crescimento metafisria).
Epfise
Vaso
sanguneo
Epfise
Difise
Osso
compacto
Cavidade
medular
Outros acessos
O esterno, fmur, calcneo (malolo), rdio e a clavcula,
esto tambm descritos como vias alternativas. Tais
locais de acesso dependem do tipo de dispositivo
utilizado (ex. BIG, EZ-IO).
O osso esterno tambm se carateriza como local para
a colocao de via IO em adultos, por ser macio, com
bom espao medular e coberto por uma camada fina de
pele. Associado a maior risco de perfurao transfixiva.
Esta via no deve ser usada em crianas abaixo da
idade de trs anos de idade.
Figura 1: Localizao do ponto de aplicao da

Intrassea na vtima peditrica (utilizao das veias
emissrias que partem da cavidade intramedular
para a circulao geral)
Acesso intrasseo
103
Complicaes
Tuberosidade
tibial
mediana
Zona
mediana
acima
do malolo
Cabea
distal
do rdio
Adultos
Imobilizar e apoiar o membro da vtima para que no

se mova durante a tcnica, fixando com firmeza o
dispositivo para prevenir o retrocesso ao implantar
a cnula;
Pressionar com firmeza para disparar/introduzir a
agulha (sistema automtico). Introduzir o sistema de
forma segura e contnua se usar o sistema manual;
Retirar o mandril segurando a agulha j colocada e
desenroscando o dispositivo de plstico;
Aspirar com uma seringa com soro fisiolgico at
obter sangue ou medula;
Conetar a agulha da via intrassea ao sistema de
infuso atravs de uma torneira de trs vias;
Imobilizar e fixar o sistema de puno, com compressas
e adesivo. Se usado o sistema automtico, pode
utilizar a pina de segurana que retirou durante a
preparao, colocando-a sobre a base da via;
Na vtima consciente considerar a administrao de
2,5-5 mL de Lidocana antes de iniciar infuso de
fluidos/drogas (analgesia);
Recomenda-se injetar um blus de cloreto de sdio
0,9 %, de 5-10 mL, aps cada administrao de
medicao para acelerar a sua circulao;
Para injetar grandes blus de fluidos e aumentar
a velocidade de infuso (no choque hipovolmico)
utilizar presso manual (manga de presso).
2,5 cm
2 cm
1,5 cm
Crianas
Complicaes da infuso por via IO no so frequentes,

no entanto esto descritas as seguintes:
Hematoma ou infiltrao de fludos no tecido
subcutneo ( a mais comum);
Extravasamento de lquidos pelo local de puno e/
ou a formao de cogulo na agulha;
Necrose tecidual ou Sndrome compartimental podem
ocorrer em situaes relacionadas com a insero
inadequada da agulha e/ou o seu deslocamento para
outra estrutura;
Perfurao do osso (perfurao transfixiva), uma
razo potencial para tal pode ser uma regulao
inadequada da poro/profundidade a penetrar (caso
da BIG);
Celulite localizada ou abscesso subcutneo;
Embolia gorda;
Osteomielite (casos descritos em 0,6 a 1%);
Poucas mortes foram atribudas ao procedimento e
todas foram relacionados com puno esternal em
crianas (com <3 anos de idade), que resultaram em
mediastinite, hemotrax, ferimentos no corao ou
grandes vasos;
Dor (relacionada com o aumento da presso
intramedular). Nas vtimas conscientes essencial
administrar lidocaina antes do inicio da infuso de
fluidos (a titulo de exemplo a IZ-IO recomenda: 2,5-5
mL de lidocaina a 1%).
notas:
1,5 cm
1 cm
TCNICA
(colocao de via IO na Tbia)
Tendo em conta os diversos dispositivos existentes
no mercado devem ser respeitadas as indicaes do
fabricante. De um modo geral a tcnica de colocao
deve obedecer aos seguintes princpios:
Colocar a vtima em posio que permita aceder
zona eleita para puno, (decbito dorsal);
Selecionar local sem leso/trauma associado
(se colocao na tbia promover uma flexo do joelho
em aproximadamente 30);
Localizar a referncia anatmica;
Limpar a pele e preparar um campo estril colocando
sobre ele o material a utilizar;
Se necessrio utilizar anestsico local previamente
puno (Lidocana);
Preparar uma seringa com 5 mL de soro fisiolgico;
Escolher o tipo adequado de dispositivo intrasseo:
agulha de sistema automtico ou manual;
Se selecionado o sistema automtico, graduar a
penetrao da agulha, girando o cilindro estriado
segundo a escala que a agulha indica;
Para a agulha manual utilizar como referncia as
seguintes profundidades de penetrao no osso
segundo a vtima (tabela 2);
Tabela 2: Profundidade de penetrao do osso
Sinais associados a um penetrar adequado da

cavidade medular pela IO (correta colocao):
Perda discreta da resistncia ssea
(na colocao manual);
A agulha permanece na posio de p
sem suporte;
Pode-se aspirar sangue e/ou medula ssea;
A infuso de blus de 5-10 mL de
soluo fisiolgica com uma seringa,
resulta em mnima resistncia e no deve
haver infiltrao no tecido subcutneo;
Se o fluxo da soluo facilmente
administrado e no h extravasamento,
deve-se fixar a IO.
104
ABORDAGEM
VTIMA
ANEXO 5
DOR
Dor
105
notas:
FACTO
No sculo XIX iniciaram-se os avanos cientficos para a terapia da Dor. Descobriu-se que pio,
morfina, codena e cocana poderiam ser utilizados no tratamento da dor. Essas drogas levaram ao
desenvolvimento da aspirina, at hoje um dos analgsicos mais utilizado. No mesmo sculo, com o
desenvolvimento da seringa hipodrmica a anestesia geral e local foram aperfeioadas e aplicadas
durante cirurgias.
A Dor um sintoma que acompanha, de forma

transversal, a generalidade das situaes patolgicas
que requerem cuidados de sade.
O sucesso da estratgia teraputica analgsica
planeada depende da monitorizao da Dor em todas
as suas vertentes.
A avaliao e registo da intensidade da Dor, pela equipa
de EPH, tem que ser feita de forma contnua e regular,
semelhana dos sinais vitais, de modo a optimizar
a teraputica, dar segurana equipa e melhorar a
qualidade de vida do doente.
A Direo-Geral da Sade, no uso das suas
competncias tcnico-normativas instituiu atravs
de Circular normativa (2003), a Dor como o 5 sinal
vital. Nestes termos, considera-se como norma de
boa prtica, no mbito dos servios prestadores de
cuidados de sade:
1. O registo sistemtico da intensidade da Dor;
2. A utilizao para mensurao da intensidade da
Dor, de uma das seguintes escalas validadas
internacionalmente: Escala Visual Analgica
(convertida em escala numrica para efeitos de
registo), Escala Numrica, Escala Qualitativa ou
Escala de Faces.
Caraterizao da dor
( importante recolher
dados como):
Localizao;
Tipo de dor (ex. monha, clica, facada, picada, ardor,
presso, aperto);
Factor desencadeante (ex. incio em repouso, aps
esforo, trauma);
Durao (h quanto tempo);
Irradiao (se a dor se estende para outro local);
Fatores agravantes e de alvio (ex. se altera
compresso, descompresso, inspirao,
mobilizao);
Histria prvia de dor;
Intensidade (usando uma das escalas validadas).
Regra para aplicao

das escalas da dor
A avaliao da intensidade da Dor pode efetuar-se
com recurso a qualquer das escalas propostas;
A intensidade da Dor sempre a referida pelo doente;
semelhana dos sinais vitais, a intensidade da dor
registada refere-se ao momento da sua colheita;
As escalas propostas aplicam-se a doentes
conscientes e colaborantes, com idade superior a
3 anos;
A escala utilizada, para um determinado doente,
deve ser sempre a mesma;
Para uma correta avaliao da intensidade da Dor
necessria a utilizao de uma linguagem comum,
que se traduz por uma padronizao da escala a
utilizar.
Escala numrica
A Escala Numrica (figura 1), consiste numa
rgua dividida em onze partes iguais, numeradas
sucessivamente de 0 a 10. O operacional deve
questionar, numa escala de 0 a 10, como quantifica
a vtima a sua dor.
Pretende-se que o doente faa a equivalncia entre a
intensidade da sua Dor e uma classificao numrica,
sendo que a 0 corresponde a classificao Sem Dor e
a 10 a classificao Dor Mxima (Dor de intensidade
mxima imaginvel).
Escala de faces
Na Escala de Faces (figura 1), solicitado ao doente
que classifique a intensidade da sua Dor de acordo
com a mmica representada em cada face desenhada,
sendo que expresso de felicidade corresponde a
classificao Sem Dor e expresso de mxima
tristeza corresponde a classificao Dor Mxima.
Figura 1: Escala numrica versus escala de faces
106
ABORDAGEM
VTIMA
ANEXO 6
SEDAO E
ANALGESIA
Sedao e analgesia
107
notas:
O alvio da dor e da ansiedade so das atitudes teraputicas mais importantes que as equipas de
Emergncia Pr-Hospitalar podem proporcionar ao doente. Apesar disto, existe uma tendncia para no
utilizar com a frequncia desejada, agentes analgsicos e ansiolticos. As razes mais frequentemente
apontadas para este facto so a falta de conhecimento e desconforto na manipulao destes frmacos
ou a existncia de ideias pr-concebidas.
Terminologia
Ansilise o aliviar da ansiedade sem alterao do
estado de conscincia;
Amnsia refere-se perda de memria de um evento
ou perodo de tempo;
Sedao consiste na depresso do estado da
conscincia sobre o ambiente circundante e
minimizao das respostas aos estmulos externos;
Sedao moderada (sedao consciente), referese a uma sedao leve em que o doente mantem
os reflexos da via area e a sua capacidade para
cooperar em tarefas simples; Corresponde
depresso da conscincia induzida por drogas,
durante a qual o doente desperta intencionalmente
a um comando verbal e/ou um leve estimulo tctil);
No necessria qualquer interveno para manter
a via area permevel e a ventilacao espontnea
adequada. A funo cardiovascular esta preservada;
Sedao profunda consiste num estado de maior
depresso de resposta aos estmulos externos, em
que os reflexos da via area no esto mantidos;
Analgesia refere-se ao alvio da dor sem sedao
ou alterao do estado de conscincia.
Os frmacos discutidos neste texto tm tipicamente
mais do que uma das aes acima mencionadas,
embora uma delas predomine claramente. Ser dada
nfase administrao endovenosa porque a via de
eleio em ambiente de emergncia (meios SIV/SAV).
Benzodiazepinas
No tm propriedades analgsicas.
As benzodiazepinas (BZD) so uma classe de frmacos

que atuam atravs da estimulao dos receptores das
BZD no sistema nervoso central (SNC), produzindo
ansilise e sedao. Estes frmacos tambm tm a
capacidade para produzir amnsia e tm atividade anticonvulsivante. O efeito secundrio mais significativo
a depresso respiratria. A depresso cardiovascular
outro efeito secundrio, mas infrequente, a no ser que
exista hipovolmia associada ou se for administrado
em conjunto com analgsicos de ao central.
predominantemente utilizado na ansilise e sedao.
Em doentes no entubados devem ser utilizadas doses
fracionadas, sendo sempre desejvel que se inicie a
administrao pela dose mais baixa recomendada;
poder-se- progredir a administrao at atingir o efeito
desejado.
So tambm frmacos de primeira linha nas convulses.
Midazolam
O Midazolam uma BZD hidrossolvel de curta

durao de ao, til para a sedao de curta durao
e ansilise em procedimentos breves. Est disponvel
para administrao endovenosa (EV). A gama de doses
recomendada no adulto mdio de 2-5 mg, sendo que
nos idosos podero ser suficientes 1-3 mg. A dosagem
peditrica de 0,15 mg/kg EV ou IM. O incio de ao
rpido, com um pico aos 5 minutos e a durao de
ao varia entre os 60-90 minutos. Tem metabolizao
heptica e no afetada pela insuficincia renal.
Pode ter uma ao til no controlo das convulses.
Diazepam
O Diazepam uma BZD, com maior durao de ao,

desenvolvida inicialmente para uso EV. A administrao
intramuscular deve ser fortemente evitada sendo mesmo
contraindicada nas novas formulaes de carter
lipossolvel. As formulaes oral e rectal tambm existem
no mercado. A dose intravenosa para o adulto mdio
de 10-20 mg EV. O incio de ao rpido, mas inferior
ao midazolam, e a sua durao de ao de 2-4 horas.
Tem metabolizao heptica e tem metabolitos ativos com
grande semivida (36-90 horas). Por estas razes no
muito til para administraes repetidas, especialmente
para perfuses contnuas. Tem uma ao til no controlo
das convulses, especialmente nas situaes recorrentes.
Pode ser utilizado por via rectal como anti-convulsivante
nas crianas (dose 0,3-0,5mg/Kg).
ABORDAGEM
VTIMA
108
notas:
Sedativos barbitricos
e no barbitricos
Tiopental
No tm propriedades analgsicas.
Sedativos barbituricos
Os frmacos desta classe so sedativos potentes,

utilizados para sedao para a intubao traqueal
e sedao emergente. Tm propriedades sedativas
primrias, conferem alguma amnsia.
Propofol
O Propofol composto do isopropilfenol substitudo,

preparado em emulso lipdica a 1 %, um sedativo no
barbitrico. Foi introduzido como um indutor da anestesia,
mas ganhou grande aceitao como sedativo de curta
durao para administrao em blus ou em perfuso
EV contnua. Tem um rpido incio de ao (1-2 minutos)
e uma curta durao de ao (10-20 minutos, mas esta,
dose dependente). um depressor cardiorrespiratrio e
vasodilatador, que so os fatores limitantes no seu uso
em emergncia. A administrao fracionada em dose
de 1-3mg/Kg no adulto faz do Propofol um frmaco
ideal para procedimentos de curta durao. Pode ser
tambm usado em perfuso contnua para sedao de
doentes com m adaptao ao ventilador em ventilao
controlada. Esta modalidade poder ser iniciada a
1.5-4.5mg/kg/h e aumentada de forma gradual at ser
atingido o efeito desejado. A monitorizao da presso
arterial deve ser instituda sem excees durante a
administrao em perfuso. O uso prolongado (mais
de 6 horas) em perfuso em crianas est associado a
acidose lctica e no recomendado.
Etomidato
O Etomidato um composto imidazlico no barbitrico,

que possui propriedades sedativas. Tem um incio de
ao rpido e uma durao de 15-30 minutos.
A grande vantagem deste frmaco a conjugao
dos seus efeitos sedativos com a mnima atividade
cardiovascular que apresenta, pois praticamente no
induz hipotenso arterial aps a sua administrao.
A sua maior aplicao a sedao profunda para
intubao traqueal, particularmente em doentes
hemodinamicamente instveis (idosos, politraumatizados,
doentes com hipovolmia, doentes com patologia
cardaca ou cerebrovascular). As doses recomendadas
variam entre 0,3-0,4 mg/kg no adulto e na criana. Em
doentes crticos esta dose poder se reduzida at 0,2
mg/kg. Este frmaco produz depresso da funo
adrenocortical, contudo este efeito no clinicamente
significativo durante as administraes de curta durao.
As perfuses contnuas no so recomendadas. Aps
administrao podem ser observadas fasciculaes
generalizadas.
Sedativo barbitrico com incio de ao rpido (30-60

segundos) e durao de ao entre 20-30 minutos.
Tem metabolismo heptico e excreo renal. O frmaco
acumula-se no tecido adiposo podendo ter uma durao
de ao prolongada com administraes repetidas.
A dose inicial de 3-5 mg/Kg, podendo tambm ser
utilizado em perfuso contnua.
Pode ter ao til como anticonvulsivante e atua
como protetor cerebral, contudo tem efeitos
adversos importantes, nomeadamente depresso
cardiorrespiratria, pelo que deve ser utilizado em
doses fracionadas.
Deve ser evitado nos doentes em crise asmtica pelo
risco de laringospasmo.
Analgsicos opiides
Os opiides ou morfinomimticos so agentes que
conferem analgesia sistmica, alguma ansilise e ligeira
sedao. No do amnsia digna de registo. Atuam
por ligao e agonismo de receptores especficos no
SNC e medula espinal. So os melhores analgsicos
disposio para uso intra e extra-hospitalar.
Morfina
Administrada EV tem um incio de ao entre 5-10

minutos e uma durao de ao de 4-6 horas.
A dosagem habitual varia entre 0,1 e 0,15 mg/kg (5
mg iniciais no adulto mdio sem hipovolmia). Pode
ser administrada por via intramuscular (IM), mas
tem menor efeito analgsico e incio de ao mais
tardio. A hipotenso e a libertao de histamina so
efeitos secundrios frequentemente mencionados.
A administrao lenta minimiza estes efeitos.
A depresso respiratria no comum nas doses
mencionadas, mas pode ser um problema se se associam
sedativos (ex. Benzodiazepinas). A morfina o frmaco
frequentemente escolhido para analgesia sistmica
em trauma.
FACTO
A morfina o analgsico mais antigo e mais

bem conhecido que existe disposio da
classe mdica.
Sedao e analgesia
109
Analgsicos
no opiides
Cetamina
A Cetamina um analgsico/anestsico de curta durao

de ao. Tem um mecanismo de atuao que produz
um estado no qual a respirao e os reflexos da via
area so mantidos, mas o doente fica ausente em
relao ao que o rodeia (dissociao). Em doses baixas
o doente pode responder a ordens simples e parece no
perceber e/ou sentir os estmulos dolorosos. No produz
depresso respiratria e/ou instabilidade hemodinmica,
pelo contrrio induz um estado hiperdinmico (aumento
da frequncia cardaca e presso arterial). Dada EV na
dose de 1-2 mg/Kg tem um incio de ao rpido e uma
durao de cerca de 30 minutos. Pode ser tambm
administrada por via intramuscular (5-10 mg/Kg) com
inicio de ao mais lento 5-7 minutos, sendo til em
doentes sem acessos venosos (por ex. queimados).
Uma dose de 0,5-1 mg/Kg mantm efeito analgsico
sem efeito sedativo to marcado.
Um efeito adverso so as alucinaes, que so mais
severa no adulto e podem ser atenuadas pelo uso
concomitante de uma Benzodiazepina como o Midazolam.
Tem efeito broncodilatador e aumenta a quantidade de
secrees.
Est contraindicado o seu uso no doente traumatizado
crnio-enceflico uma vez que leva ao aumento da
presso intracraniano e intraocular.
Outro efeito adverso da Cetamina o

laringospasmo; embora abordvel com
tcnicas conservadoras, devem ser
antecipados e previamente preparados os
recursos necessrios para o caso de uma
situao desta ocorrer.
Abordagem da sedao
e analgesia
Os objetivos teraputicos da sedao em emergncia
incluem o conforto do doente, amnsia dos processos
traumticos e reduo do stress fisiolgico. Os objetivos
da analgesia so o alvio da dor ou a sua substancial
reduo.
As indicaes para a sedao em meio hospitalar so
inmeras, contudo necessrio no esquecer que
o processo traumtico se inicia na rua e que dever
ser desde logo no local que o tratamento deve ser
institudo. Existem situaes que constituem indicao
formal para o uso de sedativos, sob pena de no ser
possvel executar determinado ato e de ser claramente
prejudicial para o doente faz-lo sem sedao; o exemplo
mais frequente e mais indicativo desta situao a
intubao traqueal em doentes que no esto em
paragem cardiorrespiratria. A ventilao mecnica
e a adaptao de um doente a um ventilador outra
indicao formal para sedao, sob pena de agravar
variveis fisiolgicas (ex. broncospasmo e a hipertenso

intracraniana). Caso seja necessrio utilizar relaxantes
musculares num doente para qualquer procedimento
ou teraputica a sedao mandatria. A agitao
de um doente uma vez excluda a dor e o desconforto,
por exemplo provocado pela vontade de urinar outra
indicao para sedao (isto particularmente verdade
quando a agitao tem repercusses cardiovasculares
e/ou respiratrias).
H claras vantagens em usar frmacos para os quais
existe antdoto. Os doentes respondem de forma
diferente aos frmacos, sendo que as duraes de ao
mencionadas servem apenas como guia genrico. Isto
ser para lembrar a necessidade de reavaliar de forma
constante o estado da conscincia dos doentes e a sua
resposta teraputica. Quando utilizada a via EV o
efeito do frmaco pode ser completamente monitorizado
em tempo real e o inicio da ao imediato, que uma
vantagem em doentes instveis dos vrios pontos de vista.
Permite tambm avaliar corretamente a necessidade
de novas doses e conhecer verdadeiramente o efeito
do frmaco em causa.
Todos os doentes devem ser cuidadosamente
monitorizados em relao aos seus parmetros vitais,
incluindo presso arterial, frequncia cardaca, frequncia
respiratria e oximetria de pulso. O contacto verbal
permanente deve ser uma constante e no deve ser
substitudo pela monitorizao automtica de parmetros
vitais.
Todas as administraes deste tipo de frmacos devem
ser baseadas no peso dos doentes (mg/kg).
NVEL
1
NVEL
2
NVEL
3
Ansioso e Agitado;
Colaborante, Orientado e Tranquilo;
Responde apenas a estmulos verbais;
NVEL
4
Adormecido com resposta fcil ao

estmulo;
NVEL
5
Adormecido com resposta difcil ao

estmulo;
NVEL
6
Adormecido sem resposta a estmulo.
Tabela 1: Escala de sedao de Ramsay
A utilizao de Benzodiazepinas poder

atuar sinergicamente com os Opiides e da
resultar uma menor utilizao de ambos.
importante ter uma classificao do grau

de sedao para que seja possvel comunicar
com os outros tcnicos de sade e para poder
estabelecer objetivos; a escala de Ramsay
simples, conhecida e permite trocar dados
com alguma preciso.
notas:
ABORDAGEM
VTIMA
110
notas:
Antagonistas
Flumazenil
O Flumazenil um antagonista competitivo das

Benzodiazepinas. O seu incio de ao de 2 minutos
aps administrao EV, com um pico de efeito aos 10
minutos. A sua durao de ao relacionada com a
dose, mas tipicamente inferior das Benzodiazepinas
de maior durao de ao, sendo por vezes necessrio
repetir a dose. A dose inicial no adulto de 0,2-0,3mg
em blus, podendo ser repetido a cada 2/3 minutos
at um mximo de 3 mg/h. Em doentes que fazem
Benzodiazepinas cronicamente pode haver precipitao
de convulses com o uso de Flumazenil.
Naloxona
A Naloxona um antagonista dos opiides. O seu incio

de ao aps administrao EV rpido, produzindo
efeitos aos 2-3 minutos. A durao da ao relaciona-se
com a dose e pode ser inferior dos opiides de durao
mais longa. A repetio da dosagem e a vigilncia so
recomendadas. A dose inicial no adulto de 0,4 mg IV
podendo ser repetida at aos 2 mg (dose total). Pode
ser administrada por via intramuscular para obteno
de um efeito mais prolongado.
Recomendaes
Consentimento informado
A prtica da no prescrio de sedativos e/ou analgsicos

a um doente no pressuposto de que sob o efeito destes
frmacos no estar em condies de autorizar uma
cirurgia, deve ser formalmente repudiada. O uso judicioso
destes frmacos ir proporcionar um estado de calma ao
doente, que s contribuir para uma melhor aceitao e
compreenso de todos os problemas em causa naquele
momento. A analgesia contribui de forma j provada para
um melhor e mais capaz poder de deciso.
FACTO
Frmacos
(Apresentao
comercial)
Preparao
MIDAZOLAM
Ampola 15mg/3mL
Diluir ampola at
15 mL SF (= 1 mg/mL)
DIAZEPAM
Ampola 10mg/2mL
Bisnaga (retal)
Diluir ampola at
10 mL SF (=1 mg/mL)
Bisnaga
PROPOFOL
Ampola
200mg/20mL
ETOMIDATO
Ampola 20mg/10mL
TIOPENTAL
Ampola 500mg
Puro (10 mg/mL)
Puro (2 mg/mL)
Diluir ampola at
20mL SF (=25 mg/mL)
Puro (50 mg/mL)
CETAMINA
Ampola
500mg/10mL
Para analgesia:
Diluir 2mL da ampola at
5mL SF (=20 mg/mL)
MORFINA
Ampola 10mg/1mL
Diluir ampola at
10mL SF (=1 mg/mL)
FLUMAZENIL
Ampola 0,5mg/5mL
Puro
NALOXONA
Ampola 0,4mg/mL
Puro ou
Diluir ampola at
4mL SF (0,1 mg/mL)
A administrao de analgsicos no mascara a dor impossibilitando qualquer exame, por exemplo

abdominal, subsequente. Este preconceito surgiu com a monografia do Dr. Cope (1921) sobre o
valor da caraterizao da dor abdominal.
Dor Abdominal e analgesia
A informao mais recente que est disponvel revela

que no s possvel o exame abdominal aps a
administrao de analgsicos como apresenta a
analgesia como um meio de rentabilizar o referido exame.
O uso de opiides especialmente til nesta situao,
porque o seu efeito pode ser rapidamente revertido e
na medida que for necessrio.
O doente instvel
A deteriorao hemodinmica ou a precariedade do

estado de um doente no dever constituir razo para
no o analgesiar.
Sedao e analgesia
111
notas:
Via de
Administrao
Dose
Adulto
Dose
Peditrica
Incio
de Ao
Durao
de Ao
EV
IM
2-5 mg
2.5-10mg
0.15mg/Kg
1-2 min
60-90 min
EV
Rectal
2-10 mg
NA
0.2-0.3mg/Kg
0,3-0,5 mg/Kg
2-3 min
2-4h
1-3 mg/Kg
2-3mg/Kg
Perfuso:
1.5-4.5 mg/Kg/h
Perfuso:
1.5-4.5 mg/Kg/h
1-2 min
10-20 min
EV
0,3-0,4 mg/Kg
0.3-0.4 mg/Kg
30-60 seg
15-30 min
EV
3-5 mg/Kg
2-4mg/Kg
30-60 seg
20-30 min
EV
1-2 mg/Kg
5-10 mg/Kg
1-2mg/Kg
30-60 seg
30 min
Analgesia 0.5-1mg/Kg
5-10mg/Kg
EV
0,1-0,15 mg/Kg
0.05-0.1
mg/Kg
5-10 min
4-6h
EV
0,2-0,3 mg
0.005mg/Kg
2 min
45-90 min
2-3 min
30min
EV
IM
EV
0.005-0.01 mg/Kg
0,4 mg
IM
0.2mg/Kg
Tabela 2
Toxicodependncia
A dependncia resulta da administrao crnica de

frmacos com o objetivo de provocar euforia e prazer.
A administrao de analgsicos para o controlo da dor em
condies agudas NO est associado a dependncia,
mesmo se forem utilizadas doses elevadas. No mbito
da dor crnica (benigna ou maligna) no devem ser

recusados analgsicos a doentes que eventualmente
j tenham desenvolvido dependncia a determinado
frmaco; da continuao do tratamento da dor depender
a qualidade de vida daquele doente.
Em resumo, a administrao de analgsicos e sedativos uma parte importante do armamentarium

do mdico que exerce medicina de emergncia. A familiaridade com os agentes disponveis permitir
que o seu uso seja rentabilizado de forma segura e eficaz, contribuindo claramente para o conforto e
tratamento dos doentes.
112
ABORDAGEM
VTIMA
ANEXO 7
Fluxos de Ativao
da UMIPE
Fluxos ativao
Umipe
A ativao da Unidade Mvel de Interveno

Psicolgica de Emergncia (UMIPE) est protocolada
para situaes em que seja necessria a interveno
do psiclogo diretamente com a vtima ou para apoio
aos profissionais na gesto da situao.
Quando solicitar ativao da UMIPE?

1. Urgncias psiquitricas;
2. Urgncias mdico-legais;
3. Situaes de trauma psicolgico;
4. Incidentes multivtimas e situaes de exceo;
5. No local da ocorrncia.
113
notas:
Figura 1
Na ausncia de ativao imediata da

UMIPE, por parte do CODU, funo
dos profissionais no terreno sinalizar
essa necessidade atravs da passagem
de dados.
No CODU no possvel sinalizar todas as
situaes que impliquem a necessidade
de UMIPE no local.
A pronta e adequada resposta a este
nvel depende tambm da capacidade de
avaliao das equipas EPH e sinalizao
para o CODU da necessidade de apoio
psicolgico no local.
Figura 2
ABORDAGEM
VTIMA
114
notas:
Urgncias psiquitricas
As Urgncias Psiquitricas representam condies
clnicas que no devem, em contexto algum, ser
ignoradas.
Podemos considerar como exemplos de urgncias
psiquitricas:
Ansiedade extrema;
Depresso com alterao grave do comportamento;
Descontrolo emocional intenso;
No adeso ao tratamento psiquitrico / psicolgico;
Tentativa de suicdio ou inteno suicida;
Surtos psicticos;
Situaes de catatonia;
Perturbaes de ajustamento.
Urgncia Psiquitrica
APS CHEGADA AO LOCAL
Vtima NO permite avaliao
Vtima permite avaliao
Mas:
Existe risco iminente de suicdio;
J fez tentativa de suicdio e manifesta vontade
de agravar a situao;
Inteno suicida e recusa ajuda;
Inteno suicida e menores presentes (ou outros)
sem suporte e a necessitar de encaminhamento.
Vtima no permite contacto

(ex: barricado) ou h risco iminente de suicdio
ou homicdio (ameaa saltar de uma altura,
disparar uma arma, atirar-se para a linha do
comboio, entre outras).
PASSAR DADOS AO CODU E SINALIZAR NECESSIDADE DE UMIPE NO LOCAL

Figura 3
Fluxos ativao
Umipe
Urgncias Mdico-Legais
notas:
Nas Urgncias Mdico-Legais esto enquadradas as

situaes que envolvem:
Agressividade e violncia;
Violncia Domstica;
Maus-tratos a dependentes (crianas ou jovens, idosos,
pessoas com deficincia);
Violao ou Abuso Sexual.
Urgncias Mdico-Legais
Vtima NO permite avaliao
Vtima permite avaliao
Se:
Agresso sexual;
Sintomatologia psicolgica intensa (inteno
suicida, choque emocional, discurso incoerente
e desorganizado);
Situao de agresso fsica, com crianas no
local (ou outros dependentes), com necessidade
de proteo ou referenciao.
Vtima no permite contacto ou no permite

avaliao (ex: est barricada);
Situao de agressividade ou violncia com
risco iminentemente letal e crianas/outros
dependentes no local com necessidade de
proteo ou referenciao.

Figura 3
115
ABORDAGEM
VTIMA
116
notas:
Trauma Psicolgico
Como exemplo podemos considerar:

Vivncia ou testemunho de:
Acidentes de viao;
Acidentes de trabalho;
Incndios;
Desabamentos, entre outros;
Morte inesperada de familiares ou outros significativos:
Por suicdio / homicdio;
Por afogamento;
Por outra causa traumtica (ex. acidente, queda);
Morte sbita.
As situaes de Trauma Psicolgico resultam da vivncia

de incidentes potencialmente traumticos, ou seja,
situaes emocionalmente intensas que desencadeiam
reaes exacerbadas.
Trauma Psicolgico
SE
Presena de envolvidos com

reaes intensas e com
necessidade de estabilizao
emocional
Existncia de vtimas
encarceradas (por ex.
acidentes de viao,
acidentes de trabalho),
emocionalmente instveis e
com socorro previsivelmente
demorado
Presena de familiares
emocionalmente instveis e
a necessitar de estabilizao
emocional

Figura 5
Fluxos ativao
Umipe
Incidentes multivtimas
ou situaes de exceo
Nos incidentes multivtimas ou situaes de exceo
a UMIPE integra o dispositivo do INEM. Neste mbito,
podemos considerar como exemplos:
Incndios / Exploses;
Desabamentos / derrocadas;
Cheias;
Acidentes com autocarros ou com mltiplas viaturas;
Outros.
Incidentes Multivtimas ou Situaes de Exceo
Presena de vtimas ou familiares que apresentem:

Necessidade de estabilizao emocional;
Recusam ajuda mdica;
Necessidade de alojamento / alimentao;
Necessidade de referenciao (ex. segurana
social, contacto com famlia, entre outras)

Figura 6
117
notas:
118
ABORDAGEM
VTIMA
ANEXO 8
VERIFICAO
DE CENRIO
COM EXISTNCIA
DE CADVER
Verificao de cenrio com existncia

de cadver
Aspetos legais
de verificao da morte
A Lei 141/99 de 28 de Agosto (lei geral da Repblica)
estabelece os princpios em que se baseia a verificao
da morte.
Define a morte como cessao irreversvel das funes
do tronco cerebral (artigo 2) e estabelece a verificao
da morte como uma competncia exclusiva dos mdicos.
O artigo 3, refere que cabe Ordem dos Mdicos definir,
manter atualizados e divulgar os critrios mdicos,
tcnicos e cientficos de verificao da morte. O artigo 4,
estabelece que a verificao da morte compete ao mdico
a quem, no momento, est cometida a responsabilidade
pelo doente ou que em primeiro lugar comparea no local,
cabendo-lhe lavrar um registo sumrio de que conste:
a) A identificao possvel da pessoa falecida, indicando
se foi feita por conferncia de documento de
identificao ou informao verbal;
b) A identificao do mdico pelo nome e pelo nmero
de cdula da Ordem dos Mdicos;
c) O local, a data e a hora da verificao;
d) Informao clnica ou observaes eventualmente
teis.
No ponto 3 da mesma Lei postulado que, fora dos
estabelecimentos de sade o registo pode ser efetuado
em papel timbrado do mdico, de instituio ou outro,
sendo entregue famlia ou autoridade que comparea
no local.
Verificaao de bito
A verificao do bito destina-se a estabelecer com

segurana que um determinado indivduo est morto.
Baseia-se na identificao clnica dos sinais negativos
de vida (ausncia de batimentos cardacos, ausncia
de movimentos respiratrios, ausncia de resposta a
reflexos dolorosos profundos) observados durante um
perodo de tempo apropriado, recorrendo, se necessrio,
a exames complementares e/ou testes adequados
ou a sinais positivos de morte. [livor mortis (ou lividez
cadavrica), algor mortis (ou arrefecimento cadavrico)
desidratao, rigor mortis (ou regidez cadavrica),
putrefao)]. Mnemnica da morte: LAR Livor, Algor
e Rigor.
notas:
So sinais certos de morte os seguintes:

LIVIDEZ CADAVRICA (livor mortis, hipostase
cadavrica ou mancha cadavrica). Aparece na primeira
hora depois da paragem cardaca e plena s 6-12
horas. So manchas equimticas que esto ausentes
nas zonas de presso e que desaparecem presso
com o dedo e vitropresso durante as primeiras 10-12
horas. Nas primeiras horas podem mudar de posio
com alterao de posio do cadver, tornando-se
fixas depois das 12 horas. Permitem saber a posio
do cadver na altura da PCR e em alguns casos a
causa da morte. No envenenamento por monxido
de carbono a cor vermelha viva devido a formao
de carboxiemoglobina, em casos de intoxicao por
cloreto de potssio a colorao amarelada devido
a formao de metahemoglobina;
ARREFECIMENTO CADAVRICO O arrefecimento
do cadver ocorre 3-4 horas aps a morte. A
temperatura rectal desce 1C por hora at se equilibrar
com a temperatura do meio ambiente. Deve-se
ausncia de termo-regulao e dissipao do
calor por evaporao. o fenmeno cadavrico
de maior utilidade para a determinao do intervalo
postmortem nas primeiras 24 horas aps a morte.
Tempo Postmortem = [36.9 Temperatura rectal] /
0,88;
RIGIDEZ CADAVRICA (ou rigor mortis) aparece entre
a 1 e a 3 hora depois da morte, na mandbula, e
estende-se ao resto do corpo em sentido descendente.
O mximo alcanado s 6-12 horas depois da morte
e desaparece aps o terceiro dia;
PUTREFAO CADAVRICA: comea ao 2 dia da
morte, dependente da temperatura exterior, humidade
do ar, situao e estado fsico do corpo putrefao.
119
ABORDAGEM
VTIMA
120
notas:
Cronotanatognose
FACTO
o estudo do tempo ps mortem tendo em conta as alteraes cadavricas. Para o efeito pode-se
usar os dados macroscpicos de SIMONIN-MULLER.
TEMPO
20-45 min
45 min
SINAIS NO CADVER
Aparecimento da lividez no pescoo
Opacificao das crneas nos olhos fechados
1h
Descida da temperatura rectal 1C
1,45 horas
Confluncia da lividez no pescoo
1-2 horas
Cara, mos e ps frios ao tacto
2-4horas
Rigidez muscular na mandbula
6-8 horas
Rigidez muscular em todo o corpo
10 horas
Lividez estvel e fixa
12 horas
Enrugamento dos genitais externos
14 horas
Desenvolvimento mximo da lividez.

Mancha verde (clima quente)
15-24 horas
Equilbrio trmico com o meio ambiente
24 horas
Opacificao das crneas nos olhos fechados
36 horas
Inicio do desaparecimento da rigidez muscular
48 horas
Perda de turgescncia dos globos oculares.

Mancha verde estabelecida
3-4 dias
Desaparecimento total da rigidez muscular
8 dias
Corpo completamente esverdeado
12 dias
Mancha verde (em clima frio)
15 dias
Inchao geral dos corpos

Tabela 1

de cadver
notas:
CADVER
Passar VERIFICAO do bito
MORTE VIOLENTA OU SUSPEITA DE

CRIME, HOMICIDIO?
SIM
Informar CODU
Solicitar autoridade
NO
Informar CODU
Solicitar autoridade
NO
Mdico assistente
contactvel?
SIM
Aguardar
autoridade
no local
VMER
Status: Disponvel
NO
Mdico assistente
passa a
CERTIDO do
bito?
SIM
Entregar
pessoalmente a
VERIFICAO do
bito
VMER
Status: Disponvel
Aguardar
autoridade
no local
Entregar
pessoalmente a
VERIFICAO do
bito
Entregar a
VERIFICAO do
bito a membro da
famlia identificado
Informar CODU
VMER
Status: Disponvel
VMER
Retira do local
Figura 1
121
ABORDAGEM
VTIMA
122
notas:
INTERVENO EM
EVENTOS TRAUMTICOS
COM IMPLICAES
FORENSES EM AMBIENTE
PR-HOSPITALAR
As equipas de EPH podem ser confrontadas com
situaes perigosas e violentas. Portugal regista um
nmero crescente de atos de violncia.
Tendo em conta que estas equipas so muitas vezes as
primeiras a abordar vtimas de trauma ou crime, tm a
oportunidade nica de preservar vestgios. fundamental
ter presente que a prioridade Absoluta prestao de
cuidados de emergncia s vtimas (a preservao da
prova importante mas o direito vida sobrepe-se).
No caso de presena de cadver deve ser, o mais
possvel, preservado o local onde o cadver se encontra,
com um permetro alargado se possvel. Deve ser feito
o contacto com as autoridades policiais competentes,
para que estes tomem conta da ocorrncia, e sejam
iniciadas as diligncias de investigao.
A Ficha de observao mdica/registos devem traduzir
a realidade da ocorrncia, refletindo:
Uma viso clara da situao;
Estado clnico do doente;
Atitudes teraputicas;
Destino do doente.
A Ficha de observao mdica e os registos assumem
um papel fundamental, no s na continuao dos
cuidados a prestar no hospital como, posteriormente,
em eventuais processos judiciais.
Consideraes gerais quanto

ao local de ocorrncia
Informar o CODU e solicitar presena da autoridade;

Isolar o local (ex. fechar portas);
Restringir a entrada de pessoas no local (se possvel
usar apenas uma nica entrada e sada). Qualquer ao
que seja realizada ou movimentao de terceiros em
redor do local deve ser comunicado s autoridades,
mesmo que para a equipa de EPH possa parecer
irrelevante. normal a equipa de EPH ser identificada
pelas autoridades para contactos futuros, caso seja
necessrio o contributo da equipa para posteriores
diligncias da investigao;
Usar sempre equipamento de proteo individual
(luvas e mscara);
Tocar apenas no que estritamente necessrio (evita
a contaminao / transferncia de vestgios);
Aguardar pela autoridade;
A manipulao do cadver deve ser a mnima possvel:

No deitar fora nada que esteja relacionado com a
vtima (ex. roupa, mesmo que esteja suja);
No tocar nem mover nada no local, se for necessrio
para mobilizar a vtima, registar o cenrio inicial e
informar as autoridades;
As zonas da roupa com perfuraes/destruies
nunca devem ser manipuladas (cortar pelas
costuras).
Caso particular : asfixia
Sem sinais externos de trauma a asfixia pode NO ser

identificvel na autpsia, da que assume particular
importncia documentar toda a informao relativa ao
acidente ou local da ocorrncia.
Tipos de asfixia: MECNICAS (constrio do pescoo)
e ANXICAS (sufocao). Principais causas de
sufocao:
Ocluso da boca e fossas nasais (mo, fita adesiva,
papel, saco plstico, entre outros);
Entrada de corpos estranhos nas vias areas (bolo
alimentar, edema da glote, entre outros);
Confinamento (espao reduzido dispondo de uma
quantidade de oxignio limitada);
Soterramento;
Compresso traco-abdominal (por dispositivo
mecnico ou corpo slido).
Quanto ao local de ocorrncia:
Remover a vtima, sem desfazer o n;
Cortar o lao o mais prximo possvel do ponto de
fixao e se possvel inteiro (tentar preservar o n, e
guardar em saco de papel, ou plstico mas aberto);
Proteger as mos da vtima (dentro de sacos de papel);
Caso particular: armas brancas

e/ou armas de fogo
Quanto ao local de ocorrncia:

Cortar a roupa pelas costuras. No cortar a roupa
em cima dos orifcios (da porta de entrada/sada)
causados pela prpria arma ou projtil;
Assegurar que as roupas das vtimas que tm o(s)
orifcio(s) de passagem da lmina no so abandonadas
nos servios de urgncia ou colocadas diretamente
no contentor do lixo. As roupas, uma vez retiradas,
no devem sacudidas, devem ser preservadas (em
sacos de papel ou plstico mas aberto) e entregues
autoridade policial competente;
Descrever as caratersticas das feridas: localizao
de feridas, acesso, nmero de feridas, outras leses
(hesitao/defesa), j que os tratamentos mdicos e/ou
cirrgicos podem alterar completamente a morfologia
das leses;
Entregar s autoridades os projteis, fragmentos de
projteis ou corpos estranhos, as roupas, mesmo que
se encontrem cortadas/danificadas.

de cadver
ORIENTAES GERAIS
Seguem-se alguns itens que podem servir de orientaes

gerais em qualquer ocorrncia/evento traumtico, nas
quais as equipas do pr-hospitalar, tenham que intervir:
Quanto ao local da ocorrncia:
Informar o CODU;
Colaborar com a autoridade do local de ocorrncia;
No fumar, comer ou beber no local;
Usar sempre equipamento de proteo individual
(luvas e mscara);
Isolar o local (ex. fechar portas):
Restringir a entrada de pessoas no local;
Se possvel usar apenas uma nica entrada e sada;
No tocar nem mover nada no local (caso seja
necessrio, para mobilizar a vtima, registar o
cenrio inicial e informar as autoridades);
Tocar apenas no estritamente necessrio (evita a
contaminao / transferncia de vestgios);
As zonas da roupa com perfuraes/destruies
nunca devem ser manipuladas (devem-se cortar
pelas costuras):
No deitar fora nada que esteja relacionado com
a vtima, mesmo que esteja sujo (por exemplo um
pedao de roupa cortada);
As roupas, uma vez retiradas, no devem sacudidas,
devem ser preservadas e entregues aos demais
profissionais com competncia/conhecimentos, para
garantir a manuteno da cadeia de custdia (com
registo do que foi entregue e a quem foi entregue).
Proceder a registos na ficha de ocorrncia
(eventualmente registos de memria futura).
FACTO
Cadeia de custdia o processo que

conduz a uma inspeo, cuidado e
responsabilizao da qualidade dos
indcios para que fiquem salvaguardadas
a sua autenticidade e a integridade em
todo o processo.
Os registos
A ficha de observao mdica e os registos tm

um papel fundamental, no s na continuao dos
cuidados a prestar no hospital como, posteriormente,
em eventuais processos judiciais. Habitualmente,
qualquer processo judicial tem um tempo de demora
at chegar a tribunal, da que os registos tornam-se
ainda mais importantes para recordar a situao. Os
registos devem ser claros, simples, mas completos.
Pode-se recorrer ao uso de diagramas, desenhos
anatmicos, entre outros.
importante referir que comentrios especulativos
sobre o calibre da arma, responsabilidades dos atos,
entre outros, devem ser evitados a todo o custo. No
essa a funo da equipa de EPH!
Assim, deve ser claramente identificado
na ficha clnica:
Local e posio em que a vtima se encontrava;
Hora a que foi encontrada; hora a que foi vista pela
ltima vez;
Histria clnica (nomeadamente antecedentes
psiquitricos, tentativas anteriores de suicdio datas, mtodos, ideao suicida, notas ou cartas de
despedida);
Caractersticas das feridas (localizao, tamanho,
forma, cor e caractersticas de pele circundante, assim
como presena de material na leso ou sua volta).
Os tratamentos mdicos e/ou cirrgicos podem alterar
completamente a morfologia das leses;
Eventual descrio do cenrio (principalmente se
houve mobilizao de objetos para aceder vtima).
Em caso de mor te necessrio cumprir os
procedimentos habituais, registar informaes teis
para outras entidades e no destruir eventuais vestgios
que podem ser importantes na investigao mdicolegal.
A conduta da equipa do pr-hospitalar deve procurar
zelar pelos interesses do doente. fundamental
guardar sigilo profissional.
FACTO
No da responsabilidade das equipas de

emergncia realizar investigao forense,
mas importante ter a conscincia da
posio privilegiada do pr-hospitalar
na identificao e eventual preservao
de vestgios que podem ser importantes
numa investigao mdico-legal.
123
124
ABORDAGEM
VTIMA
SECO 5
BIBLIOGRAFIA
E SIGLAS
125
126
ABORDAGEM
VTIMA
SECO 5
BIBLIOGRAFIA
Bibliografia e siglas
127
A. Carneiro, E. Neutel. Manual de Procedimentos Curso de Evidncia na Emergncia, Pfizer, 3Edio,

2010
Alberto, Isabel Maria Marques (2010). Maltrato e trauma na Infncia. 2 ed Coimbra Almedina.
AMLS, Advanced Medical Life Support: An Assessment-Based Approach, NAEMT, Elsevier, 2011
Assessment of the medical patient. In Advanced Medical life Support, 2Ed.; Editor Brady/Prentice Hall; Ch 1
(1:71). NAEMT 2003.
ATLS, Advanced Trauma Life Support for Doctors, American College of Surgeons, 8 Edio, 2008
Brymer, M. et al. (2005). Psychological First Aid: Field Operations Guide. New York: The National Center Child
Traumatic Stress Terrorism and Disaster Branch - and National Center for PTSD.
Comprehensive Study Guide, 6th edition; Editors Tintinalli, Helen et Stapczynski; Ch 2 (5:11). McGaw-Hill,
2004.
DG Hankins, A Boggust; Prehospital equipment and adjuncts. In Emergency Medicine.
EM Sergienko, TN Bottoni; Prehospital Emergency Medical Services. In Current Emergency Diagnosis &
Treatment, 5th edition; Editors CK Stone, RL Humphries; Ch 2 (6:19). Lange, 2004 (International Edition).
GP Lilja; Emergency Medical Services. In Emergency Medicine, A comprehensive Study Guide, 6th edition;
Editors Tintinalli, Helen et Stapczynski; Ch 1 (1:5). McGaw-Hill, 2004.
Initial Assessment and Management. In ATLS, 7 Ed.; Ch1 (11:40); American College of Surgeons, 2004
Leon, G. R. (2004). Overview of the Psychosocial Impact of Disasters. Prehospital and Disaster Medicine, 19
(1), pp. 4-9.
Magalhes, Teresa (2002). Maus tratos em Crianas e Jovens Guia prtico para profissionais. Coimbra:
Quarteto Editora.
MJ Sanders; Patient Assesment. In Paramedic Textbook, Revised 2nd edition; Division Three (430:523).
Mosby, 2001.
Noy, S. (2004). The Traumatic Process: Conceptualization and Treatment. Prehospital and Disaster Medicine,
19 (1), pp. 37-45.
Organizacin Mundial de la Salud (2002). Informe mundial sobre la violncia y la salud resumen.
Park, I. et al.(2010). Breaking bad news education for emergency medicine residents: A novel training module
using simulation with the SPIKES protocol. J Emerg Trauma, Shock, 3(4), pp. 385388.
Patient Assessment. In Emergency Care and Transportation of the Sick and Injured, 8th edition; Editors
Browner, Pollack et Gupton; Ch 8 (224:279). Jones and Bartlett, 2002.
Pereira, M.G., e Monteiro-Ferreira, J. (2003). Stress Traumtico Aspectos tericos e interveno. Lisboa:
Climepsi Editores.
PHTLS, Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Suport, NAEMT,American College of Surgeons Comitte
on Trauma, Mosby, 7 Edio, 2010
Polk, D.A., Mitchell, J.T., Prehospital Behavioral Emergencies (2009), Canada, Jones and Bartlett Publishers.
Young, B. et al. (2001), Disaster Mental Health Services, a Guidebook for clinicians and administrators, The
National Center for PTSD.
Young, M.A. (2004). Cultural Perspectives on Trauma. In The Community Crisis Response Team Training
Manual (pp. 258-296).Washington: National Organization for Victim Assistance.
128
ABORDAGEM
VTIMA
Leitura recomendada (na Web):

www.violencia.online.pt
www.apav.pt
Enquadramento Legal (MDICO LEGAL):

Artigo 152 (Maus Tratos e Infrao de Regras de Segurana) do Cdigo Penal Portugus.
RESOLUO DA ASSEMBLEIA DA REPBLICA N 7/2000
LEI N 7/2000
DECRETO-LEI N 323/2000
Resoluo do conselho de ministros n88/2003
Lei de Sade Mental, Lei n. 36/98, de 24 de Julho de 1998.
IMAGENS (obtidas de diversas fontes):

Algumas imagens presentes neste manual foram retiradas de pginas eletrnicas de acesso livre, sendo,
por este facto, dficil reconhecer a sua autoria. Neste sentido, o INEM encontra-se disponvel, atravs do
contato dfem.formacao@inem.pt, para em futuras re-edies fazer o devido crdito de autor, ou retirar as
mesmas, caso seja solicitado;
Manual de PHTLS;
Fotografia (INEM);
Programa (INEM): via verde AVC e via verde coronria;
Associao Portuguesa de Apoio Vtima (campanha publicitria);
Desenho dos autores/colaboradores;
APLICATIVOS iOS (iPhone e iPad):

Miniatlas, Anatomy (apps.ec-europe.com, 2010), Licitelco S.L. All rights reserved

WordFoto, Version 1.0.2., 2011 bitCycle (www.bitcycle.com)
129
130
ABORDAGEM
VTIMA
SECO 5
siglas
131
ABCDE
Mnemnica: Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure
GSA
Gasimetria Arterial
AEC
Alterao do estado de conscincia
HSA
Hemorragia sub-aracnideia
AIT
Acidente isqumico transitrio
HIC
Hemorragia intra-craniana
AVC
Acidente vascular cerebral
IC
Insuficincia Cardaca
AVDS
Mnemnica: Alerta, Verbal, Dor, Sem resposta
IO
Intrassea
BZD
Benzodiazepinas
EV
Endovenoso
CDI
Cardioversor desfibrilhador implantado
LED
Light Emmiting Diode
CHAMU
Mnemnica: Circunstncia, Histria, Antecedentes, Medicao,
ltima ingesta
MFS
Mnemnica de Mobilidade, Fora e Sensibilidade
CO2
Dixido de carbono
CODU
Centro de Orientao de Doentes Urgente
CPR
Conselho Portugus de Ressuscitao
ERC
European Ressuscitation Council
DPOC
Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica
EAM
Enfarte Agudo do Miocrdio
ECG
Eletrocardiograma
EPH
Emergncia Pr-Hospitalar
ET
Entubao Traqueal
EtCO2
Frao expirada de dixido de carbono
FC
Frequncia Cardaca
FR
Frequncia Respiratria
GCS
Glasgow Coma Scale
O2
Oxignio
OVA
Obstruo da Via Area
PA
Presso Arterial
PaCO2
Presso parcial de CO2
PAM
Presso Arterial Mdia
PaO2
Presso parcial de O2
PAS
Presso arterial sistlica
PCR
Paragem Cardio Respiratria
PH
Pr-hospitalar
PMD
Pacemaker definifitvo
RCP
Reanimao Cardio-pulmonar
ROSC
Return Of Spontaneus Circulation
(Recuperao espontnea de sinais de
circulao)
132
ABORDAGEM
VTIMA
SARA
Sistema Ativador Reticular Ascendente
SAV
Suporte Avanado de Vida
SBV
Suporte Bsico de Vida
SC
Subcutnea
SCA
Sndrome coronrio agudo
SIV
Suporte Imediato de Vida
SMS
Short Message Service, ou servio de mensagens curtas entre telemveis
e smartphones
SNC
Sistema Nervoso Central
SPCI
Sociedade Portuguesa de Cuidados
Intensivos
SpO2
Saturao perifrica de O2
START (triagem)
Simple Triage and Rapid Treatment
TCE
Trauma Crnio-enceflico
TEP
Tromboembolismo Pulmonar
TET
Tubo endotraqueal
TPC
Tempo de Preenchimento Capilar
TVM
Trauma Vertebro-Medular
VA
Via Area
VNI
Ventilao No Invasiva
VVAVC
Via Verde AVC
VVC
Via Verde Coronria
VVS
Via Verde Spsis
133
ABORDAGEM
VTIMA
Abordagem
vtima
Verso 1.0
1 Edio, 2012

Manual de Abordagem À Vítima

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Abordagem

Viva como se fosse morrer amanh,

O Instituto Nacional de Emergncia Mdica (INEM) tem

habilitando-os a uma atuao de teor avanado que

Validado pela Comisso de Peritos

Miguel Soares de Oliveira,

Ana Teresa Lufinha,

Ana Catarina Conceio,

Abordagem inicial vtima

Aspetos facilitadores da comunicao

Abordagem inicial vtima (adulto)

A Abordagem inicial da vtima inclui as seguintes

Atualmente, exige-se do SIEM muito mais do que o

Existem algumas diferenas na abordagem

Se a vtima anda, fala, no apresenta alteraes

Figura 2: A avaliao inicial da cinemtica permite

Vtima de doena sbita (mdica)

Abordagem inicial vtima (adulto)

Nmero de vtimas: Multivtimas?

exsanguinante (leso de uma artria de grande calibre),

Mecanismo de Leso Significativo ?

Abordagem inicial vtima (adulto)

A abordagem ABCDE define prioridades de tratamento.

Hoje em dia muito associado medicina,

Figura 4: Vitruvian Man

Ponderar VA avanada se:

Situao com RISCO de VIDA:

Abordagem inicial vtima (adulto)

Se AVDS=D ou S (ou GCS8) vigiar a permeabilidade da VA

Airway: Permeabilizao da VA com controlo da coluna cervical

Breathing: Ventilao e Oxigenao

Circulation: Assegurar a circulao com controlo da hemorragia

DISABILTY: Disfuno neurolgica

Exposure: Exposio com controlo da temperatura

Pesquisar: outras leses

Marca o incio da avaliao secundria

Limitar Tempo mximo no local:

As vtimas inconscientes e em decbito dorsal,

Figura 7: Via Area Superior

Atuao no A: Permeabilizao da VA com controlo da coluna cervical

Uma vez garantida a VA permevel avalia-se a

FiO 2; A oximetria de pulso permite monitorizar a

Figura 9: Trocas de gases ao nvel do alvolo

O CO2 a substncia responsvel pela

Atuao no B: Ventilao e Oxigenao

Corrigir condies com risco de vida:

Os sinais e sintomas de tamponamento cardaco e pneumotrax hipertensivo esquerdo so similares.

A distenso abdominal excessiva pode restringir os movimentos do diafragma e agravar a dificuldade

Figura 10: Ventilao com presso positiva em

Figura 11: Sistema Circulatrio - Arterial

Uma vez garantida a avaliao e abordagem do

Avaliar a perfuso: Pulso

Um TPC > 2 segundos indica uma perfuso inadequada.

Atletas, Crianas, Idosos e outros com

Avaliar a perfuso: Pele

Avaliar a perfuso: Tempo de

A Hipovolmia (relativa) pode estar

Atuao no C: Assegurar a Circulao com controlo da Hemorragia

A fluidoterapia importante, mas secundria ao controlo da hemorragia.

A nica situao em que se preconiza uma PAS de no mnimo 90 mm Hg no doente em choque

Figura 12: Via Verde AVC

Um score <14 na GCS em combinao com avaliao