Professional Documents
Culture Documents
Afnanatmapurnam
arahman
04-01-2016
740517
MRS
: 15/08/201
6
DPJP
: Prof. Dr.
faridNur
Mantu,
Sp.B,
Sp.BA
KajianAwal
KU :Buang air besarlewatperut. Dialamiketikapasienberumur 7 hari. Saatinitidakadakeluhan. Tidakadademam,
tidakadamuntah, tidakadamual. Pasientelahmengalami 2x operasi. Operasipertamatanggal 11-01-2016 di RSWS oleh prof
fariddikarenakanadaususanaknya yang robekdandibuatsaluranbuang air besarmelaluiperut. Operasikeduatanggal 28-03-2016
dilakukanoperasiuntukpenyambunganusus (bishopprocedure). Pasienlahir normal, ditolongolehbidan di RS pratiwi.
Status general
Sakitsedang/gizicukup/sadar
Status Vital:
BB 6,6
N 96
P 24
S 36,7
Status local : Abdomen
I :tampakdatar, ikutgeraknapas. Warna kulit sesuai dengan sekitar, terpasang colostomi bag
A : bisingusus ada kesan normal
P: supel
P : timpani
S : Keluhan tidak ada
O : Ku Baik / gizi cukup / sadar / luka kering
A :POH IV TUTUP BISHOP
Diet bebas
GV
Rawat luka
Spoling
Terapi antibiotik dari TS Anak
Paracetamol 65 mg . 8 jam / iv
Aff kateter
Laboratorium 22/08/2016
HGB
: 12,5
HCT
: 38
RBC
: 4,95
WBC
: 14,8
PLT
: 413
GDS
: 100
Ureum/Kreatinin
: 9/0,26
SGOT/SGPT
: 44/24
Na
: 141
K
: 3,8
Cl
:
102
PT/APTT
: 10,9/25,5
HBsAg
Fotocolon inloop (05-08-2016)
Foto colon inloopdalambatas normal
Fotopolos abdomen (05-08-2016)
Tidaktampakkelainan radiologic padafotopolos abdomen ini
Fotolopografi (8-3-2016)
Loopography dalam batas normal
AD Kamar 12 Bed 6
MRS
DPJP
Abigail
16-5-2014
768678
:
23/08/2016
: Dr.Tommy
Rubyanto
Habar,Sp.B,
Sp.BA
KajianAwal
Rawat luka
Awasi tanda tanda vital
Diet bebas
Laboratorium18/8/2016
HGB
:
HCT
:
RBC
WBC
PLT
GDS
Ureum/Kreatinin
SGOT/SGPT
Na
K
Cl
PT/APTT/INR
HBsAg
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
11,6
36
4.80
9,1
356
96
39/0,30
38/24
143
4,4
107
10,7/30.8
/1.00
Non
reactive
Ulya Nurmaulid
17-02-2010
7677111
MRS
: 23/08/201
6
DPJP
: Dr. NM
Kajian Awal
KU :benjolan pada leher kiri. Keluhan dialami kurang lebih 3 tahun SMRS, pasien mengeluh ada benjolan dileher kiri
sebanyak 3 buah dan muncul hampir bersamaan , ukuran benjolan pertama sebesar kelereng, benjolan makin lama makin
membesar sehingga seperti sekarang , benjolan tidak terasa nyeri dan bisa digerakan ,tudak ada pembesaran di ketiak dan
lipat paha .Riwayat sering demam ada dan berulang sejak 3 tahun lalu .Riwayat penurunan berat badan disertai nafsu makan
berkurang 3 tahun lalu .Riwayat sesak napas tidak ada .Riwayat batuk lama ada sejak 3 tahun lalu .Psien terdiagnosis TB
sejak umur 2 tahun dan menjalani pengobatan 6 bulan , tes mantoux postif 12,5 mm tanggal 24/6/2016 oleh dokter spesialis
anak
Status general
Sakit sedang/gizi kurang/sadar
Status Vital:
BB:14 kg
TD 100/70
N 88
P 22
S 36,7
Status local : Regio colli sinistra
I : tampak 1 buah benjolan ukuran 0.5 x 0.5 cm , tepi rata,batas tegas,warna sama dengar sekitar
Regio supraclavicular sinistra
Tampak 1 buah benjolan ukuran 1 x1 cm tepi rata batas tegas warna sama dengan sekitar
Region suprascapular sinistra
Tampak 1 buah benjolan ukuran 5 x1 cm tepi rata batas tegas warna sama dengan sekitar
Instruksi post op
Boleh makan minum bila sadar penuh
IVFD RL 18 TPM
Ceftazidim 300 mg / 8 jam / iv
Paracetamol 260 mg / 8 jam / iv
Laboratorium 18/08/2016
HGB
: 16,3
HCT
: 41
RBC
: 5,66
WBC
: 11,22
PLT
: 376
GDS
: 142
Ureum/Kreatinin
: 18/0,55
SGOT/SGPT
: 34/14
Na
: 142
K
: 40
Cl
: 102
PT/APTT
: 11,4/31,4
HBsAg
Non
reactive
Foto thoraks PA/AP (11/8/2016)
Cord an pulmo normal
Tidak tampak metastasis radiologi pada foto thoraks ini
Sitologi ( 24.06.2016) : Small cell lymphoma
PALEM ATAS
K9 B1
BY
HARDIANA( UM
MUL UMNYYAH
18-12-2013
643038
MRS
: 26/08/201
6
DPJP
: Prof. Dr.
faridNur
Mantu,
Sp.B,
Sp.BA
KajianAwal
KU :Buang air besar lewat dinding perut
AT : Buang air besar lewat dinding perut dialami ketika pasien berumur 4 hari, saat lahir pasien tidak memiliki lubang anus,
menurut orang tua pasien, pasien tidak buang air besar lewat saluran kencing maupun dari kemaluan pasien. Karen perut
pasien membesar, pasien terus muntah kemudian pasien dirujuk ke RSWS dan dilakukan operasi pembuatan saluran buang air
besar melaui dinding perut tanggal 23-12-2013. 1 minggu kemudian dilakukan operasi pembuatan lubang anus
Diet lunak
Bowel Preparation
Rencana lopografi distal
Laboratorium 22/08/2016
HGB
:
HCT
:
RBC
:
WBC
:
PLT
:
GDS
:
Ureum/Kreatinin
:
SGOT/SGPT
:
13.1
40
3.91
8.6
378
91
13/0.30
31/11
3
:
:
:
:
142
4.6
107
10.6/30.6
-
LONTARA 3
767495
- Suhu : 36,6o
Status Lokalis
Regio Abdomen:
Inspeksi : Perut datar, ikut gerak
napas, tampak colostomy
Auskultasi
: Peristaltik
ada kesan normal
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada
Perkusi : Timpani
Luka operasi tampak mongering
A: Post colostomy ec. MAR
letak tinggi dengan fistel
rectovesica
POH 3 PSARP
17-12-2014
Laboratorium 18/08/2016
WBC
12,9
1
RBC
6,39
HGB
9,6
HCT
34,9
MCV
54,6
MCH
15,0
MCHC
27,5
PLT
866
Laboratorium (23/08/20
Instruksi Post Post :
Infus Nacl 0.9% : D5 = 2:1
14 tpm
Trycet 300mg/24j/IV
Ranitidin 1/3 amp/12j/iv
Paracetamol 200mg/8j/IV
Novalgin 1/3 amp/IV lanjut
2/3 amp drip dalam infuse
asering/24j
Rawat luka + GV
Terapi lain sesuai TS
pediatri
Diet clear water 2
sdm/jam
:
WBC
:
RBC
:
PLT
:
HGB
:
HCT
:
Albumin
:
Na/K/Cl
A : POH IX Reanastomosis
colon post colostomy e.c MAR
letak tinggi
AD KAMAR 3 Bed 4
Abdul Anwar
Ramadhani
764978
01/09/2010
MRS :
15/8/2016
DPJP : Prof FNM
Perawatan hari ke 4
Laboratorium 16/8/16
Ceftazidime 350
mg/12jam/iv
Rencana pemeriksaan
FT4 TSHs
:
WBC
:
RBC
:
PLT
:
HGB
:
HCT
:
GDS
AD KAMAR 3 Bed
5
Muh Aswar
718341
01-07-2000
MRS : 25/8/201
6
DPJ :
Prof.
P
FNM,
Sp.BA
:
Ur/Cr
:
SGOT/SGPT
Abdomen supel
Peristaltic kesan normal
A: Post Colostomi ec MAR +
Prolaps Recti
POH 1 potong stump (rectum)
INR
:
PT/APTT
:
Na/K/Cl
Colon in loop : Ke
Microcolon recto
hingga colon des
Hasil PA : Kesim
sediaan jaringan
Foto Thorax PA :
Bronchopneumonia b
spesifik
Laboratorium 18/8/16
Lengkapi pemeriksaan
Rawat luka
Tunggu jadwal
:
WBC
:
RBC
:
PLT
:
HGB
:
HCT
:
GDS
:
Ur/Cr
:
SGOT/SGPT
:
PT/APTT
:
INR
Albumin
Na/K/Cl
AD KAMAR 3 Bed
6
Muh Iqram
768747
10-04-2004
MRS : 23/8/201
6
DPJ :
dr.
P
Tommy
Sp.B, Sp.
BA
Tunggu jadwal
AD KAMAR 3 Bed
7
Nizar algifari
palukadang
769079
14/10/2013
MR : 25/8/201
S
6
DPJ :
dr.
P
Tommy,
Sp.B,
Sp.BA
Laboratorium 18/8/16
Lengkapi pemeriksaan
Tunggu jadwal
:
WBC
:
RBC
:
PLT
:
HGB
:
HCT
:
GDS
:
Ur/Cr
:
SGOT/SGPT
:
PT/APTT
:
INR
Na/K/Cl
LONTARA 4
KU : Perut membesar
AT : diperhatikan sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit, ada
nyeri perut, ada riwayat muntah
sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit, frekuensi lebih dari
10x, tidak menyemprot, isi
cairan dan sisa makanan. Ada
demam sejak 2 hari sebelum
masuk rumah sakit, terus
menerus, ada kejang 2x, durasi
kurang 5 menit, tidak batuk,
tidak sesak.
Terapi sesuai TS
pediatrik
Laboratorium 21/08/2016
WBC
8,3
RBC
3,45
HGB
10,7
HCT
30
PLT
202
20/08/2016
10
Na/K/Cl
141/4,4/108
Ur/Cr
38/0.25
GDS
86
SGOT/SGPT
21/10
Albumin
3,9
AB KAMAR 7 Bed
4
Muhammad Ali
saputra
768944
9-8-2016
MRS : 20/08/20
16
DPJ : Dr.Tom
P
my,sp.Ba
Perawatan hari ke 2
Hasil USG :
Hidrocel bilateral
Patent processus
vaginalis sinistra
Peristaltik
11
21/08/2016
WBC
12,3
RBC
2,88
HGB
9,2
HCT
28
MCV
97
MCH
32
MCHC
33
PLT
147
PT/APTT
>90/>180
GDS
166
Ur/Cr
17/0,29
SGOT/SG
PT
99/5,4
Albumin
2,9
Natrium
132
Kalium
1,6
Klorida
101
KU : perut membesar
AT: diperhatikan sejak 2
minggu yang lalu. Nyeri perut
ada, tidak terus menerus.
Demam tidak ada, riwayat
demam ada 5 hari yang lalu.
Ada batuk, lendir sesekali, ada
sesak, tidak muntah. Anak malas
makan dan minum. BAB biasa,
warna kuning. Riwayat BAB
kehitaman ada. Riwayat BAB
dempul tidak ada. BAK lanca,
warna kuning. Riwayat BAK
warna teh ada. Pasien pernah
dirawat di Rumah Sakit
Bahteramas Kendari dengan
diagnosa neoplasma ovarium
kistik. Pasien juga sempat
dirawat di Rumah Sakit Awal
Bros kemudian dirujuk ke
Rumah Sakit Wahidin
Sudirohusodo untuk dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut.
Status Generalis : Sakit
Sedang/Gizi Cukup/Sadar
Status Vitalis :
Tek. Darah
: 110/70 mmHg
Frek. Nadi
: 84 x/menit
Frek. Napas
: 28 x/menit
Suhu
: 36,5o C
Kepala : Normocephal
Muka : Dalam batas normal
Mata
: Conjunctiva anemis,
jaundice
Mulut/Bibir
: Tidak kering
Telinga : normal
Status Lokalis
Regio Abdomen:
Inspeksi : Tampak cembung,
warna sama dengan sekitarnya
Auskultasi
: Bising usus
(+) kesan normal
Palpasi : Nyeri tekan ada, regio
hypogastric, ballotement (+)
Perkusi : Redup pada regio
abdomen yang teraba massa
Curcuma 2 dd 1
UDCA 3 dd 1
Hasil MRCP
Mild choleistatic
intrahepatic dan
extrahepatic
Ascites
Efusi pleura sinistra
WBC
18,4
RBC
4,73
HGB
12,4
HCT
39
R/ cholangiography
MCV
81
MCH
26
MCHC
32
PLT
571
GDS
112
Ur/Cr
17/0,36
SGOT/S
GPT
38/33
Natriu
m
141
Kalium
4,4
Klorida
108
KU : Berak darah
AT: dialami sejak 3 jam
sebelum masuk rumah sakit,
frekuensi 4x disertai lendir, ada
muntah dialami sejak 6 jam
sebelum masuk rs, frekuensi >
5x, tidak menyemprot, isi sisa
susu.
Keadaan umum : lemag
Status Vitalis :
WBC
14,48
RBC
3,28
HGB
9,2
HCT
29
MCV
88,4
MCH
28
MCHC
31,7
PLT
428
GDS
149
Ur/Cr
14/0,30
SGOT/S
GPT
23/12
Natriu
m
139
Kalium
3,9
Klorida
10
Distended gaster
Frek. Nadi
: 120 x/menit
Frek. Napas
: 34 x/menit
Suhu
: 37,3 o C
Kepala : Normocephal
Muka : Dalam batas normal
Mata
: Conjunctiva tidak
anemis, mata cekung
Mulut/Bibir
: kering
Telinga : normal
Status Lokalis
Regio Abdomen:
Peristaltik ada kesan meningkat,
hepar dan lien tidak rteraba,
darm countur tidak ada, darm
steifung tidak ada`
RT : mukosa licin, sfingter
mencekik, feses isi darah dan
lendir.
A:
PICU
Bed 13
Aril saputra
18-11-2013
760460
MRS
:
17/08/2016
Masuk
:
23/08/2016
ICU
DPJP
Prof. Dr.
faridNurMa
ntu, Sp.B,
Sp.BA
KajianAwal
KU :Buang air besarlewatperut. Dialamisejak 2 bulan yang lalu. Menurut ibu pasien sejak lahir
pasien memiliki riwayat sulit buang air besar. ketika pasien berumur 3 hari pasien baru buang air
besar. Sejak lahir perut pasien membesar dan pasien sering muntah ketika diberikan asi. Pasien
memiliki riwayat buang air besar, terkadang dalam waktu 4 hari sampai 1 minggu pasien tidak
buang air besar. Karena keluhannya tersebut orang tua pasien membawa kerumah sakit polewal
13
10,9
34
5,31
13,4
429
96
19/0,31
38/24
142
4,4
110
10,9/37
-
14
Nasya aminah
19-03-2016
769507
MRS
:
24/08/2016
Masuk
:
25/08/2016
ICU
DPJP
Kajian awal :
KU : perut membesar
AT : pasien masuk dengan keluhan perut membesar yang dialami sejak +/- 3 hari yang lalu. Perut
membesar disertai dengan BAB berdarah (riwayat). Awalnya asien mengalami muntah-muntah +/3 kali sehari dari 5 hari yang lalu. Saat muntahnya berhenti, timbul perut membesar dan susah
BAB. 1 hari SMRS, pasien bisa buang air besar walau sedikit-sedikit, dan disertai darah.
dr. Sulmiati,
Status generalis : KU baik/gizi cukup/sadar
Sp.BA
N : 100x/menit
S : 36,7 C
RR : 24x/menit
Status lokalis :
Region abdomen :
I : cembung, sausage sign
A : peristaltic (+) kesan meningkat
P : dance sign (+)
P : hipertimpani
RT : sphincter mencekik
Mukosa licin
Fese (+), lender (+)
S: O: Ku aktif
N : 144x/memit
S : 36,5
RR : 40x/menit
OGT : Abdomen:
I: cembung, luka kering
A: bising usus + normal
P: supel
P: timpani
A : POH III laparotomy eksplorasi e.c. invaginasi ileocolica
- IVFD asering 32 tpm
- Cefotaxime 150mg/12j/iv
- Omeprazole 10mg/24j/iv
- Paracetamol 70mg/8j/iv
- TPN = pasien puasa
- Awasi KU dan tanda akut abdomen
- Diet clear water 1 sendok/3 jam
- Terapi nutrisi dan medikamentosa sesuai sejawat pediatri
NICU
NICU
By. Ny. nurlina
763388
MRS
NICU
14//8/2016
: 14/08/2016
: 16/08/2016
15
dr. Nita
Mariana,M
.Kes,sp.BA
Kajian awal :
KU :
usus keluar dari perut
AT : dialami sejak lahir 1 hari yang lalu dibawah ke RS Unhas kemudian di rujuk ke RS WS. Pasien tidak ada
riwayat muntah, pasien belum pernah BAB sejak lahir mekonium belum pernah keluar sejak lahir,pasien lahir
normal dibntu oleh dokter di RS. APGAR score 7/9. Pasien rujukan dari RS pare-pare. BBL 2000 gram.
Follow up hari ini :
S:O : Ku aktif
Nadi 128x/mnit
Suhu 36,7
RR : 40x/menit
OGT : 65cc/24 jam, kuning jernih
Abdomen : flat,supel,BU (+) normal, stoma vital
A : POH X repair defect dinding perut pada gastroschisis+ ileostomy e.c atresia ileum tipe III + nekrosis ileum
-
InfuseTPN
Cefotaxim 100 mg/inj
Metronidazole 200 mg/8jam
Omeprazole 2 mg/24jam/IV
Stoma care
Rawat gastroschizis
Turunkan ikatan gastroschizis tiap hari
Sedot OGT per 4 jam, takar produksi/24jam
Terapi medikamentosa dan nutrisi sesuai sejawat pediatri
8
:
Waktu perdarahan
3
:
PT
14,6
:
INR
1,4
APTT
47,5
HBS Ag
Non reactif
16
Non reactif
Natrium
168
Kalium
6,2
Klorida
131
HGB
13,9
WBC
14,5
HCT
43
PLT
264.000
GDS
148
Albumin (20/8/2016)
3,0
NICU
By. Ny. Hariyani
768894
19/8/2016
MRS
: 19/08/2016
DPJP
:
dr.
Sulmiati,
Sp.BA
Kajian awal :
Lubang anus tidak ada diketahui sejak lahir jam 10.00 WITA di RS bersalin Siti Khadijah 1. Pasien belum BAB
sejak lahir, saat diperiksa tidak ada lubang anus. Riwayat muntah tidak ada. Pasien dilahirkan melalui section
caesaria atas indikasi gemelli dan primipara ibu usia 38 tahun. Ibu melahirkan cukup bulan 35 minggu dengan
anak kembar. Pasien lahir dengan BB 1800gr, anak yang kedua 2000gr. Anak kedua lahir dengan fisik yang
normal. Riwayat ibu minum obat-obatan diluar resep dokter tidak ada. Selama kehamilan ibu control rutin di
klinik dan bidan di puskesmas. Pasien rutin mendapat vitamin dari puskesmas dan mendapat vaksin TT
sebanyak 2 kali. Selama kehamilan ibu sehat dan tidak ada keluhan.
Status generalis : sakit sedang/gizi kurang/sadar
17
19.00
3.90
260.000
15.5
46.1%
101
127
WBC
RBC
PLT
HGB
HCT
GDS
SGOT
:
3.7
SGPT
Albumin
HR : 120x/menit
RR : 30x/menit
S : 36,7
Status lokalis :
Region abdominalis :
I : datar, darm contour (-), darm steifung(-)
A : peristaltic (+) normal
P : supel, nyeri tekan (-)
P : tympani
Rectal toucher :
Anus tidak ada, anal dimple (+)
S:KU : aktif
Nadi : 132x/menit
Suhu : 36,5
RR : 40x/menit
Abdomen : flat, supel, tympani, peristaltic (+) normal, stoma vital, produksi
hijau
A : POH VIII colostomy e.c MAR letak tinggi
Stoma care
Diet ASI sesuai kebutuhan
Stoma care
Terapi nutrisi dan medikamentosa sesuai sejawat pediatric
Boleh rawat jalan
HASIL LABORATORIUM
NICU
By. Ny. Andi fauziah
769657
26/7/2016
MRS
:
DPJP
:
Dr. Ahmad
Wirawan,
Sp.BA
S: Sering muntah warna hijau sejak 2 ,minggu lalu, 4-6x sehari. Keluhan tidak disertai demam dan kembung.
Sejak 2 minggu lalu BAB tidak ada. BAK tidak ada gangguan. Sebelumnya pasien sejak lahir sehat hingga usia
2 minggu. Riwayat kehamilan pasien anak ketiga dari 3 bersaudara, lahir cukup bulan secara SC di dokter
kandungan dengan indikasi air ketuban sedikit-hampir kering. ANC rutin di bidan dan dokter.
O: KU aktif lemah
Nadi 136x/menit
Suhu 36,7C
Pernapasan 40x/menit
Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), turgor kulit menurun, bibir lembab.
Dada: gerak nafas simetris, sonor, vestibuler, Rh-/-, Wh -/Ekstremitas: akral hangat, CRT <2detik
S:O : KU : aktif
N : 128x/menit
S : 36,7
18
19
19.00
RSUH
WBC
:
3.90
260.000
15.5
RBC
PLT
HGB
:
46.1%
101
127
HCT
GDS
SGOT
:
SGPT
:
Laboratorium 24/082016
HGB
:
Albumin
HCT
:
RBC
:
WBC
:
PLT
:
GDS
:
Ureum/Kreatinin
:
SGOT/SGPT
:
Na
:
K
:
Cl
:
PT/APTT
:
3.7
10,4
32,1
4,10
9,74
410
105
14/0,3
47/21
144
4,6
108
14,3/35,7
Kajian Awal
KU: benjolan di ketiak
Dialami sejak lahir. Benjolan tidak membesar.
Riwayat nyeri pada daerah benjolan disangkal.
Pasien lahir normal ditolong bidan. Berat badan
lahir 3500gr. Pasien anak kelima dari lima
bersaudara. Pasien lahir lebih bulan (10bulan).
Riwayat diterapi dengan skleroterapi sebelumnya
dan benjolan tampak mengecil. Sekarang pasien
datang untuk skleroterapi siklus III.
MARYAM LESSY
01-02-2015
055757
MRS
:
24/08/2016
DPJP
: dr. Nita
Mardiana,
Sp.B,
Sp.BA
Status general
Sakitsedang/gizicukup/sadar
Status Vital:
BB 7kg
N 153x/min
P 30x/min
S 36,7
Status local : region axilla dextra
I :tampak benjolan pada axilla dextra
P: benjolan ukuran 5x5cm, konsistensi lembek.nyeri(-), warna sama dengan sekitar
P:
S : Keluhan tidak ada
O : KU baik/gizicukup/sadar
A : limfangioma axilla dextra
Pro skleroterapi siklus III + eksisi tumor region axilla dextra pada hari SELASA 30
AGUSTUS 2016.
(Joint operation eksisi tumor)
PCC
KajianAwal
Ku:BAB dari usus yang ada di dinding perut
AT: dialami sejak operasi colostomy bulan
tinggi. Riwayat demam tidak ada. Mual muntah
keluar dari lubang dekat vagina. Riwayat operasi:
1. januari 2016: kolostomi di RSUH dx MAR
2. april 2016: PSARP di RSUH
3. juni 2016: repair anoplasty di RSUH karena
Status general
Sakit sedang/gizicukup/sadar
Status Vital:
TD: 120/80
N 96
P 24
PCC 419
NOVITA
WULANSARI
16-03-2003
738967
MRS
:
24/08/2016
DPJP
: dr. Nita
Mariana
Sp.B,
Sp.BA
20
21