FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl.Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
Nama lengkap: Ny. S
Jenis kelamin: Perempuan
Tempat/tanggal lahir: Bogor, 5 Mei 1967
Suku bangsa : Sunda
Status perkawinan: Menikah
Agama: Islam
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan: SMK
Alamat: Tegallega Unpak
Tanggal masuk RS: 9 Maret 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Nama

: Vanya Genevieve Orapau

Nim

: 112014105

Tanda Tangan

Dr. Pembimbing/Penguji

: dr. Marshell Tendean, SpPD

IDENTITAS PASIEN

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Ny. S pada tanggal: 10 Maret 2015, Jam: 12.00 WIB.
Keluhan utama:
OS datang dengan keluhan kepala berdenyut sejak 4 jam yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Tiga hari SMRS OS merasakan kepalanya berdenyut, hilang timbul sehingga OS
mengaku susah tidur. Kaki dan kedua tangannya juga terasa sakit.
Empat jam SMRS, OS mengeluh sakit kepala yang dirasakan semakin bertambah berat.
OS mengaku tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan dan juga OS tidak ada penyakit
sebelumnya. OS mengaku mempunyai riwayat hipertensi.

OS saat ini sedang dirawat di RS sejak tanggal 9 Maret 2015 pukul 12.30 WIB dan saat
diperiksa tekanan darahnya adalah 200/160 mmHg. OS telah mendapatkan pengobatan kaptopril
3x25 mg dan amlodipin 1x10 mg.
Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bils ya (+), bila tidak (-))
(-) Cacar

(-) Pleuritis

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) Cacar air

(-) Tuberkulosis

(-) Ulkus Duodeni

(-) Difteri

(-) Malaria

(-) Gastritis

(-) Batuk rejan

(-) Disentri

(-) Batu Empedu

(-) Campak

(-) Hepatitis

(-) Skrofula

(-) Influenza

(-) Tifus abdominalis

(-) Burut (Hernia)

(-) Tonsilitis

(-) Batu Ginjal/Sal Kemih

(-) Penyakit Prostat

(-) Korea

(-) Sifilis

(-) Wasir

(-) Demam Rematik Akut

(-) Gonore

(-) Diabetes

(-) Pneumonia

(+) Hipertensi

(-) Alergi

(-) Tumor

(-) Penyakit Pembuluh Darah

(-) Perdarahan Otak

(-) Psikosis

(-) Neurosis

(-) Operasi

Riwayat Keluarga
Umur
Hubungan

(tahun

Kakek
Nenek
Ayah

)
78
75
72

Ibu
Saudara
Anak-anak

Jenis

Keadaan Kesehatan

Penyebab

Laki-laki
Perempuan
Laki-laki

Meninggal
Meninggal
Sakit

70

Perempuan

Sakit

Stroke sejak 4 tahun lalu

Hipertensi sejak 2 tahun

45
30
20

Perempuan
Laki-laki
Perempuan

Sehat
Sehat
Sehat

Kelamin

Adakah keluarga/kerabat yang menderita:

Penyakit
Ya / Tidak

lalu
-

Hubungan
2

Alergi
Asma
Tuberkulosis

Tidak
Tidak
Tidak

Hipertensi

Ya

Diabetes
Jantung
Ginjal

Tidak
Tidak
Tidak

Ibu

ANAMNESIS SISTEM (Review of System)

Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Kuku

(-) Keringat malam

(-) Sianosis

(-) Kuning/Ikterus

(+) Sakit Kepala

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada sinus

(-) Nyeri

(-) Sekret

(-) Ketajaman penglihatan

Kepala
(-) Trauma
Mata
(-) Radang

(-) Gangguan penglihatan

(-) Kuning/Ikterus

Telinga
(-) Nyeri

(-) Sekret

(-) Gangguan pendengaran

(-) Tinitus

(-) Kehilangan pendengaran

Hidung
(-) Nyeri

(-) Tersumbat

(-) Epistaksis

(-) Gangguan penciuman

(-) Rhinnorhea

(-) Sekret

(-) Trauma

(-) Pilek

(-) Bibir

(-) Gusi

(-) Selaput

(-) Lidah

(-) Stomatitis

(-) Gangguan pengecap

Mulut

Tenggorokan
(-) Nyeri

(-) Perubahan suara

Leher
3

(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Thorax (Jantung & Paru-paru)

(-) Sesak napas

(-) Ortopnea

(-) Nyeri dada

(-) Berdebar-debar

(-) Batuk

(-) Batuk darah

Abdomen (Lambung & Usus)

(+) Mual

(-) Diare

(-) Muntah

(-) Nyeri epigastrium

(-) Konstipasi

(-) Nyeri kolik

(-) Benjolan

(-) Tinja berdarah/dempul

(-) Nyeri perut

(-) Rasa kembuung

(-) Mencret

(-) Benjolan

Saluran Kemih / Alat Kelamin

(-) Disuria

(-) Stranguria

(-) Enuresis

(-) Hematuria

(-) Poliuria

(-) Polakisuria

(-) Kencing batu

(-) Ngompol (tidak disadari)

(-) Oliguria

(-) Anuria

(-) Retensi urin

(-) Kencing nanah

(-) Kencing menetes

(-) Penyakit prostat

Katamenia
(-) Leukorea

(-) Perdarahan

(-) Lain-lain

Haid
Haid terakhir: 27 Februari 2015
(+) Teratur

(-) Gangguan haid

(-) Nyeri

(+) Menarche: 13 tahun

(-) Anestesi

(-) Parestesi

(-) Otot lemah

(-) Gangguan bicara (Disarti)

(-) Afasia

(-) Amnesia

(-) Ataksia

(-) Sukar mengingat

(-) Pingsan

(-) Kedutan (tick)

(-) Vertigo

(-) Hipo/hipersetesia

(-) Kejang

(-) Lain-lain

(-) Deformitas

(-) Sianosis

Saraf dan Otot

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Nyeri

Berat Badan
4

Berat badan rata-rata : 58 Kg

Berat badan tertinggi : 65 Kg
Berat badan sekarang : 60 Kg
RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir:

(+) Di rumah

(-) RS Bersalin

(-) Rumah bersalin

Ditolong oleh:

(-) Dokter

(+) Bidan

(-) Dukun

Riwayat Imunisasi:
(+) BCG

(+) DPT, 3 kali

(+) Hepatitis B, 3 kali

(+) Campak

(+) Polio, 3 kali

Riwayat Makanan
Frekuensi: 3-4x/hari.
Variasi: Bervariasi.
Napsu makan: Menurun.
Pendidikan Terakhir
(-) SD

(-) SLTP

(-) SLTA

(+) Sekolah Kejuruan

(-) Akademi

(-) Universitas

(-) Kursus

(-) Tidak bersekolah

Kesulitan
Keuangan dan keluarga: ada
Pekerjaan: tidak ada
PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaaan Umum
Tinggi badan

: 156 cm
5

Berat badan
: 60 kg
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 88x/menit
Suhu
: 36,2C
Pernapasan (frekuensi dan tipe)
: 24x/menit (abdominotorakall)
Keadaan gizi
: sedang
Kesadaran
: compos mentis
Sianosis
: tidak ada
Udema umum
: tidak ada
Habitus
: astenikus
Cara berjalan
: normal
Mobilisasi(aktif/pasif)
: aktif
Umur menurut perkiraan pemeriksa : sesuai umur OS
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku: wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam perasaan: biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
Proses pikir: wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi
Kulit
Warna: Sawo matang

Effloresensi: Tidak ada

Ikterus: Tidak ada

Jaringan parut: Tidak ada

Pigmentasi: Tidak ada

Lapisan lemak: Tipis

Pertumbuhan rambut: Merata

Pembuluh darah: Terlihat

Edema: Tidak ada

Keringat: Umum (+), Setempat (-)

Lembab / kering: Lembab

Turgor: Normal

Kelenjar Getah Bening

Submandibula: Tidak teraba membesar

Leher: Tidak teraba membesar

Supraklavikula: Tidak teraba membesar

Ketiak: Tidak teraba membesar

Lipat paha: Tidak teraba membesar

Kepala
6

Ekspresi wajah: Wajar

Simetris muka : Simetris

Rambut: Merata, warna hitam

Pembuluh darah temporal: Teraba pulsasi

Exophthalmus: Tidak ada

Enopthalmus: Tidak ada

Kelopak: Normal

Lensa: Jernih

Konjungtiva: Anemis

Visus: Tidak diperiksa

Sklera: Tidak ikterik

Gerakan mata: Normal ke segala arah

Lapangan penglihatan: Normal

Tekanan bola mata: Normal per palpasi

Deviatio konjugae: Tidak ada

Nystagmus: Tidak ada

Mata

Telinga
Tuli: Tidak

Selaput pendengaran: Reflex cahaya positif

Lubang: Lapang

Penyumbatan: Tidak ada

Serumen: Ada

Perdarahan: Tidak ada

Cairan: Tidak ada

Mulut
Bibir : Tidak sianosis

Tonsil : Tidak hiperemis, T1-T1 tenang

Langit-langit: Utuh

Bau pernapasan : Tidak ada bau

Gigi geligi : Utuh

Trismus: Tidak ada

Faring : Tidak hiperemis

Selaput lendir : Tidak hiperemis

Lidah: Tidak kotor, tidak tremor

Leher

Tekanan vena Jugularis (JVP): Tidak diperiksa

Kelenjar Tiroid: Tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe: Tidak teraba membesar
Dada
Bentuk: Simetris
Pembuluh darah: Tidak tampak
Buah dada: Tidak ada kelainan
Paru
Depan
Inspeksi

Kiri

Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis

Kanan

Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis

Tidak teraba benjolan dan tidak

Tidak teraba benjolan dan tidak

ada nyeri tekan

ada nyeri tekan

Tidak teraba benjolan dan tidak

Tidak teraba benjolan dan tidak

ada nyeri tekan

ada nyeri tekan

Kiri

Sonor

Sonor

Kanan

Sonor

Sonor

Vesikuler, tidak ada ronki

Vesikuler, tidak ada ronki

maupun wheezing

maupun wheezing

Vesikuler, tidak ada ronki

Vesikuler, tidak ada ronki

maupun wheezing

maupun wheezing

Kiri
Palpasi
Kanan

Perkusi

Belakang

Kiri
Auskultasi
Kanan

Jantung
Inspeksi

Ictus cordis tidak tampak

8

Palpasi

Ictus cordis teraba pada ICS VI, linea midcavicula kiri

Perkusi

Batas atas

: ICS II linea sternal kiri.

Batas kiri : ICS V, 2 jari medial dari linea axillaris anterior

Batas kanan : ICS IV, linea sternal kanan.
Auskultasi

BJ I-II reguler murni, M1>M2,T1>T2, A2>A1, T2>T1, tidak ada

murmur, tidak ada gallop.

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: Teraba pulsasi

Arteri Karotis

Arteri Poplitea

: Teraba pulsasi

: Teraba pulsasi

Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior: Teraba pulsasi

Arteri Radialis

Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

: Teraba pulsasi

Perut
Dinding perut sedikit membuncit, tidak terdapat bekas
Inspeksi

luka operasi, tidak terlihat pembuluh darah colateral,

hernia, caput medusa, dan striae.

Palpasi

Dinding perut

Tidak terdapat nyeri tekan

Hati

Tidak teraba membesar

Limpa

Tidak teraba membesar

Ginjal

Ballotement negatif

Apendiks

Tidak terdapat nyeri tekan pada titik Mc. Burney

9

Perkusi

Timpani

Auskultasi

Bising usus (+), peristaltik (+)

Refleks dinding perut

Dalam batas normal

Alat Kelamin (atas indikasi): Tidak dilakukan.

Anggota Gerak
Lengan
Otot: Tonus: Normotonus pada kanan dan kiri
Massa: Normal pada kanan dan kiri
Sendi: Aktif pada sendi kanan dan kiri
Gerakan: Aktif pada kanan dan kiri
Kekuatan: +5 pada kanan dan kiri
Lain-lain: Tungkai dan Kaki
Otot: Tonus: Normotonus
Massa: Normal
Luka: -

Varises: -

Edema: -

Lain-lain: -

Sendi: Aktif

Gerakan: Aktif

Refleks
Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles

Kanan
+
+
+
+

Kiri
+
+
+
+
10

Reflex Kulit
Tidak dilakukan
Refleks Patologis
Colok dubur (atas indikasi): Tidak dilakukan.

Tidak dilakukan
-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratorium Tanggal 9 Maret 2015 (Pukul 17.30 WIB)
Hematologi
Hb

: 12.0 g/dL

Ht

: 36.1 %

Leukosit

: 8.100 / L

Trombosit

: 290.000 /L

Fungsi Ginjal
Ureum

: 33 mg/dl

Kreatinin

: 1.08 mg/dl

GDS

: 104 mg/dl

Elektrolit
Na

: 138 mEq/L

: 4.2 mEq/L

Cl

: 100 mEq/L

RINGKASAN (RESUME / SAILENT FEATURES)

Ny. S berusia 48 tahun datang dengan keluhan kepala berdenyut sejak 4 jam yang lalu.
OS mengaku bahwa kepalanya berdenyut hilang timbul sehingga kesulitan untuk tidur. Kaki dan
tangannya juga terasa sakit. OS saat ii sedang dirawat di RS dan saat diperiksa tekanan darahnya
adalah 200/160 mmHg dan telah mendapatkan pengobatan kaptopril 3x25 mg dan amlodipin
1x10 mg. Setelah itu saat siang hari diperiksa, tekanan darah pasien adalah 110/70 mmHg.
11

DIAGNOSIS KERJA
Hipertensi Primer Grade II
Dasar diagnosis: Tekanan darah sistolik lebih dari 160 mmHg dan tekanan darah diastolik lebih
dari 100 mmHg, tidak mempunyai riwayat penyakit tertentu akan tetapi memilki riwayat
hipertensi sejak 5 tahun yang lalu.
DIAGNOSIS BANDING
Hipertensi Sekunder Grade II
Dasar diagnosis: Adanya tekanan darah tinggi, akan tetapi OS tidak mempunyai riwayat penyakit
atau kelainan lain.

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
Kaptopril 12,5 mg 3 kali sehari selama 2 hari, lalu dititrasi 25 mg 3 kali sehari.
Parasetamol 500 mg 3 kali sehari.
Non Medikamentosa
1

Mengatur diet yang baik yakni mengkonsumsi buah-buahan dan sayuran serta produk

2
3

susu rendah lemak jenuh.

Aktivitas fisik minimal 30 menit/hari dan dilakukan minimal 3 kali seminggu.
Menurunkan asupan garam sehari-hari (<6 gr/hari).

Edukasi
1. Kontrol ke dokter.
2. Olahraga.
3. Hindari makanan yang asin-asin serta perbanyak makan buah-buahan dan sayuran.
Rencana Pemeriksaan Lanjutan: EKG, foto toraks, fungsi tiroid (TSH, FT3, FT4).
12

PROGNOSIS:
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam
FOLLOW UP
Tidak dilakukan follow up.

13