Jos Gonzlez Nez, doctor en Farmacia. SEFYP En la actualidad, las toxiinfecciones gastrointestinales constituyen una de las causas ms frecuentes de morbimortalidad en los pases del tercer mundo (la primera causa de desnutricin y muerte en la edad peditrica), mientras que en los pases desarrollados se ha reducido considerablemente su prevalencia y mortalidad como consecuencia de la mejora en los hbitos higinicos y de las condiciones sanitarias generales. No obstante, las toxiinfecciones alimentarias siguen siendo todava un importante problema de salud pblica, tanto por el impacto que tienen sobre la salud de los consumidores (cualquier individuo est en riesgo de contraer una enfermedad a travs de la ingesta de alimentos contaminados) como por el coste econmico que tienen para la comunidad (en los pases desarrollados son la segunda causa de absentismo laboral y escolar, siendo tan slo superadas por el resfriado comn). La mayora de ellas se presentan de forma espordica, en episodios de poca gravedad que suelen remitir espordicamente; no obstante, en ocasiones, se producen brotes, entendiendo por los mismos cuando dos o ms personas presentan una misma enfermedad despus de la ingestin del mismo alimento o agua de la misma fuente, a los que la evidencia epidemiolgica implica como origen de la misma. Por otra parte, las toxiinfecciones alimentarias constituyen una causa relativamente frecuente de consulta en la prctica clnica diaria, tanto en el mbito de la atencin primaria de salud como de las urgencias hospitalarias, aunque seguramente los casos atendidos slo representan la punta del iceberg, al resolverse una buena parte de los episodios espordicos en el mbito casero. Las bacterias son los patgenos ms comunes, aunque no son los nicos, ya que tambin pueden estar presentes virus, mohos, levaduras y parsitos. El denominador comn de todas ellas es el cuadro diarreico que producen, al que suelen acompaar otros sntomas gastrointestinales, como nuseas, vmitos y dolor abdominal, acompaados o no de sntomas sistmicos inespecficos, como fiebre, astenia, postracin, etc., los cuales suelen variar en su frecuencia dependiendo del tipo de proceso. Los cuadros diarreicos se presentan a cualquier edad, pero son especialmente frecuentes en nios. Suelen aparecer como casos espordicos, pero tambin en brotes, sobre todo durante el periodo estival. En los primeros suelen estar implicados patgenos bacterianos como Salmonella, principalmente, seguida de Campylobacter, Shigella y Escherichia coli; los rotavirus suelen ser frecuentes en los procesos diarreicos de los nios, mientras que los parsitos tienen una significacin
menor en nuestro entorno. Los brotes suelen ser producidos en la mayora
de los casos por Salmonella o por toxina estafiloccica preformada. Se considera diarrea aguda cuando dura menos de 2 semanas; si el episodio diarreico se prolonga entre 2 y 4 semanas, se habla de diarrea persistente; a partir de las 4 semanas, se define como diarrea crnica. La diarrea aguda se suele presentar en forma de 3 o ms deposiciones acuosas, de consistencia disminuida, en un periodo de 24 horas. La enfermedad se adquiere generalmente por va oral a partir de un enfermo, portador asintomtico o reservorio y la transmisin puede llevarse a cabo de forma directa o a travs de alimentos contaminados, heces humanas o animales. Tambin existen algunos microorganismos habituales de la flora intestinal normal que pueden producir diarrea por sobrecrecimiento bacteriano o por seleccin de bacterias patgenas tras el uso de antibiticos, como es el caso de Clostridium difficile. El diagnstico de los cuadros diarreicos toxiinfecciosos se basa en los datos obtenidos de la historia clnica del paciente y en las pruebas microbiolgicas. Para orientar al diagnstico es importante conocer la edad del paciente, la existencia de ingestin previa de alimentos y el periodo de latencia entre el consumo de los mismos y la aparicin de los sntomas, la historia de viajes recientes, el consumo de antimicrobianos y las manifestaciones clnicas. El aspecto ms importante del tratamiento de las diarreas de cualquier etiologa es la reposicin de las prdidas de agua y electrolitos, as como el mantenimiento de la homeostasis mientras dura la enfermedad. Como en la mayora de los casos se trata de procesos autolimitados, no est indicado el tratamiento antimicrobiano, que debe establecerse en los casos de gastroenteritis graves, invasivas o con sospecha de infecciones extraintestinales. Entre las bacterias patgenas ms frecuentemente involucradas en los procesos infecciosos gastrointestinales de nuestro entorno destacan:
Salmonella (est presente principalmente en los huevos crudos y
sus derivados, carne de ave) Se trata de un bacilo gran-negativo, anaerobio, que pertenece a la familia de las enterobactericeas y es fcilmente adaptable a las condiciones ms extremas del medio, entre ellas los amplios intervalos de temperatura; asimismo, muestra una cierta facilidad para desarrollar poder de resistencia frente a los antimicrobianos. Los registros epidemiolgicos siguen poniendo de manifiesto en la actualidad la importancia de Salmonella spp. como la causa principal de enfermedades bacterianas transmitidas por los alimentos,
situacin que seguramente es debida a la omnipresencia de esta
enterobacteria en el medio natural y su predominio en muchos sectores de la industria alimentaria. Las infecciones humanas por Salmonella pueden producir varias enfermedades clnicas, que incluyen enterocolitis no complicadas, fiebre tifoidea y, ms raramente, infecciones sistmicas por cepas no tifoideas. Por lo general, las salmonelosis no tifoideas suelen acabar en una diarrea, que aparece 8-72 h despus del contacto con el agente patgeno. El cuadro clnico suele ser autolimitado y la remisin tanto de las caractersticas deposiciones diarreicas como del dolor abdominal suele ocurrir unos 5 das despus del comienzo de los sntomas. En estos casos muy frecuentemente slo se necesita terapia de mantenimiento, con reposicin de lquidos y electrolitos. No obstante, en algunas ocasiones, los procesos infecciosos causados por cepas no tifoideas pueden degenerar en infecciones sistmicas y dar lugar a enfermedades crnicas. En cuanto a la fiebre entrica (tifoidea) sus manifestaciones clnicas pueden aparecer tras un perodo de incubacin de 7-28 das e incluir diarrea, fiebre prolongada en agujas, dolor abdominal, dolor de cabeza y abatimiento general. Aunque desgraciadamente la fiebre tifoidea sigue siendo relativamente frecuente en los pases subdesarrollados, en los pases desarrollados est bien controlada gracias al desarrollo de las medidas profilcticas. Para reducir los riesgos de contaminacin se recomienda tener especial precaucin con el manipulado de los huevos, como mantenerlos en el frigorfico, no lavarlos (para evitar arrastrar las bacterias a su interior), no utilizar huevos rotos o con restos de pluma o heces; asimismo, se recomienda cocinar adecuadamente los platos de carne. -
Campylobacter (est presente generalmente en la
leche sin pasteurizar, carne de pollo, pescado crudo o poco cocinado y agua sin un adecuado tratamiento) Son bacilos gran-negativos microaerfilos, en forma de S o espirales, sensibles a una gran diversidad de condiciones ambientales (t <30, desecacin, pH bajo, condiciones de oxgeno elevado, etc.) y a un amplio abanico de agentes antimicrobianos. Las especies de Campylobacter, especialmente C. jejuni, figuran entre las especies patgenas entricas ms importantes, aunque se sabe relativamente poco acerca de cmo producen la enfermedad en el hombre. C. jejuni podra producir un proceso infeccioso de tipo enterotoxignico, con manifestaciones de diarrea acuosa o de colitis inflamatoria con fiebre y presencia de sangre y leucocitos en heces. A veces pueden dar lugar a bacteriemia.
En los ltimos aos, coincidiendo con las mejoras higinicas, los
avances en la salud pblica y en la seguridad alimentaria, se est produciendo un cierto cambio de patrn etiolgico en las gastroenteritis bacterianas, siendo cada vez ms frecuentes el aislamiento de cepas de Campylobacter, en detrimento de otros microorganismos. Para evitar su riesgo, es aconsejable evitar la contaminacin cruzada (no mezclar alimentos crudos con otros ya cocinados), para lo cual es necesario una higiene idnea de los muebles y utensilios de cocina. Por otra parte, se debe cocinar de forma completa la carne de pollo y otras aves. -
Shigella (est implicada en las ensaladas, frutas y verduras crudas,
carne de vacuno y de pollo, productos lcteos y agua no potable o contaminada) Las especies de Shigella son bacilos gran-negativos, inmviles, estrechamente emparentados con Salmonella, Ciotrobacter y E. coli. Sin embargo, la enfermedad gastrointestinal provocada por Shigella spp. se diferencia de la causada por otras bacterias patgenas transmitidas por los alimentos en dos aspectos clave: la produccin de diarrea sanguinolenta o disentera y el bajo umbral de poblacin bacteriana que es capaz de producir sntomas clnicos, lo que conlleva un elevado potencial de propagacin explosiva. El periodo de incubacin es de 1-7 das, pero la enfermedad suele comenzar a los 3 das. Aunque la shigelosis es una enfermedad autolimitada en los pacientes sanos, puede llegar a constituir una seria amenaza en los nios desnutridos, pacientes inmunocomprometidos y personas mayores, requiriendo ms atencin mdica que otras diarreas bacterianas, especialmente en los cuadros ms dolorosos e incapacitantes, que exigen hospitalizacin y provocan periodos de baja laboral. Las complicaciones de la enfermedad pueden dar lugar a una deshidratacin grave si no se toman las medidas adecuadas. Se recomienda mantener una adecuada higiene personal, evitar la contaminacin cruzada y procurar no tomar alimentos crudos o poco cocinados.
Escherichia coli (suele estar presente en productos frescos crudos,
lcteos crudos, agua sin potabilizar o contaminada y carne de vacuno cruda o poco cocinada) Las cepas de E. coli forman parte de la microflora anerbica facultativa normal del tracto gastrointestinal de los seres humanos.
La mayora son comensales inofensivos, pero algunas cepas son
patgenas y provocan cuadros de naturaleza diarreica. Estas cepas incluyen agentes enteropatgenos, enterotoxignicos, enteroinvasores, enterohemorrgicos, enteroagregantes y cepas de adherencia difusa. Los procesos clnicos son diversos y pueden ir de las formas leves a formas realmente graves. Aunque normalmente la enfermedad tiene carcter espordico, en las tres ltimas dcadas se ha registrado un nmero no despreciable de brotes de colitis hemorrgicas por determinadas cepas de E. coli, sobre todo en Amrica del Norte. En particular, se considera que E. coli O 157:H7 est entre los ms graves de los patgenos transmitidos por alimentos, debido a su elevada tolerancia a la acidez. -
Listeria (puede estar presente en una gran variedad de alimentos,
como quesos blandos, leche fresca, verduras con un largo periodo de almacenamiento en origen, e incluso alimentos refrigerados, ya que es capaz de multiplicarse a bajas temperaturas, adems de ser bastante resistente al calor, la acidez y la concentracin salina) Entre las diferentes especies de listerias, slo L. monocytogenes representa una preocupacin para la salud pblica de los pases desarrollados, debido a la gravedad (mortalidad del 20-30%), especialmente en pacientes inmunodeprimidos, y al carcter no entrico del proceso infeccioso a que puede dar lugar (meningitis, septicemia, aborto). Habitualmente los sntomas de la listeriosis incluyen fiebre y escalofros, dolor de cabeza, vmitos y dolor abdominal. Para evitar o reducir el riesgo conviene tomar algunas precauciones: evitar conservar los alimentos en el frigorfico durante periodos prolongados de tiempo, evitar las carnes, pescados y mariscos poco cocinados, evitar la contaminacin cruzada, evitar la leche y los productos lcteos sin pasteurizar (en los quesos de pasta blanda, nunca comer la corteza), atencin especial a la higiene de la cocina y del frigorfico, lavado de manos, etc.
Staphyloccocus aureus (se puede encontrar en lcteos, pasteles de
crema, ensaladas, jamn cocido, carne de aves) La intoxicacin estafiloccica alimentaria es relativamente frecuente en todo el mundo. Resulta de la ingestin de una o ms enterotoxinas preformadas en alimentos contaminados con estafilococos. Los agentes patgenos corresponden en su mayor parte a la especie S. aureus, aunque pueden estar involucradas otras especies del gnero, caracterizado por ser bacterias gram-positivas, de tamao pequeo. Se trata de agentes asporgenos, capaces de sobrevivir mucho tiempo en ambiente seco. La resistencia a sta y otras determinadas
condiciones ambientales desfavorables facilitan la contaminacin de
los alimentos y su facilidad de crecimiento en los mismos. Generalmente la intoxicacin estafiloccica alimentaria se presenta como una enfermedad autolimitada, que se suele presentar con nuseas y vmitos, aunque no siempre, sntomas a los que puede acompaar la diarrea y el dolor abdominal. Los sntomas se suelen manifestar unas horas despus de la ingestin del alimento contaminado. Los manipuladores de alimentos constituyen su principal va de propagacin. Como medidas profilcticas se recomienda una buena higiene y mantener los alimentos en el frigorfico, ya que el fro impide que la formacin de toxinas. -
Yersinia enterocoltica (implicada en una gran variedad de
alimentos crudos y procesados , como pescado, marisco crudo, verduras, carne de vacuno, productos lcteos, agua no potabilizada o contaminada) Se trata de un microorganismo bastante verstil, con gran capacidad para adaptarse a una amplia serie de ambientes dentro y fuera de su hospedador, patgeno habitual del intestino humano. Las yersinias soportan fcilmente la congelacin y son capaces de vivir en ella durante largos periodos de tiempo; en cambio, son sensibles al calor y la pasteurizacin. Por tanto, para evitar su riesgo, se recomienda evitar la conservacin de los alimentos en congelacin durante tiempo prolongado, evitar el consumo de carne y pescado poco cocinado y extremar las condiciones de higiene. Adems de los patgenos descritos merece la pena tener tambin en cuenta Clostridium perfrigens y Bacillus cereus, que pueden dar lugar a cuadros clnicos bastante parecidos, y Clostridium botulinum, capaz de producir una de las neurotoxinas ms potentes que se conocen. El botulismo se presenta muy raras veces, pero su gravedad es extrema. Su causa ms frecuente es la elaboracin incorrecta de alimentos envasados en el hogar. Las medidas preventivas pasan por el adecuado control del tratamiento trmico de los alimentos y del rechazo de envases mnimamente abombados (efecto del gas desprendido).
Medios de prevencin de las toxiinfecciones alimentarias
La seguridad alimentaria pasa por la prevencin de que las bacterias patgenas se desarrollen en los alimentos. Algunas medidas sencillas pueden contribuir decisivamente a reducir el riesgo de contaminacin y, por tanto, aumentar la seguridad
cocinar los alimentos lo suficiente y a una temperatura alta como
para destruir las bacterias
refrigerar la comida preparada antes de pasadas 2 horas de su
preparacin.
lavar todas las frutas y verduras crudas con agua corriente
no descongelar nunca alimentos en el mostrador de la cocina (debe
usarse el refrigerador, agua corriente o el microondas)
lavarse las manos, los utensilios y las superficies con agua y jabn antes y despus de preparar la comida
la incorporacin de sistemas pasivos de seguridad alimentaria (SPSA)