ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA RESUMIDA

Nombre:________________________________________________________________________________ Edad: ____________________________

Fecha de nacimiento: ____________________________________________ Fecha de evaluacin:
___________________________________
Escolaridad:______________________________ Colegio ________________________________________________________________________
Direccin:_________________________________________________________________________________________________________________
Mail:______________________________________________________ Telfono:_______________________________________________________
Con quien vive el menor:
Parentesco
nombre apellido

Motivo de consulta:

Mdicos / exmenes

Antecedentes mrbidos:

Problemas de lenguaje en la familia:

Antecedentes del embarazo, RN y lactancia:

Antecedentes del desarrollo psicomotor

Sedestacin
Gateo
Marcha con ayuda
Marcha autnoma
Control de esfnter diurno
Control de esfnter nocturno

edad

a que se dedica

Alimentacin

Antecedentes del desarrollo del lenguaje:

Balbuceo
Primeras palabras
Primeras frases
Comprensin de rdenes
Forma de comunicacin actual

Cmo lo ayudan en sus dificultades? Actitud de la familia y del menor

Malos hbitos orales

Intereses: