INTRODUCCION

La llegada de un nuevo ser implica a la enfermera poner en prctica una serie de

cuidados para determinar su estado de salud mediante la valoracin que se le realiza.
Es importante sealar que el PAE tiene un enfoque holstico, biopsicosocial espiritual
como los efectos de los mismos sobre el funcionamiento de la persona como ser
individualizado.
El uso de enfoque por dominios facilita realizar una valoracin integral y sistematizada
permitiendo identificar dominios funcionales y disfuncionales que constituyen de los
diagnsticos de enfermera.
El presente proceso de enfermera se ha aplicado a un RNPT de 34 semanas de
gestacin, parto normal en el H.B.T con diagnostico medico: ictericia neonatal.

OBJETIVOS
GENERAL:
Brindar cuidados mediante el

proceso de enfermera en un RN con diagnostico

ictericia neonatal masculino de 34 semanas. Nacido por parto normal , en el

HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO con 05 das de nacido, realizando un plan de
cuidados

preventivos estandarizados para detectar necesidades que pongan en

riesgo su salud.
ESPECIFICOS:

Identificar necesidades en el RN.

Organizar diagnsticos de enfermera para la elaboracin de cuidados a un

RN.
Ayudar al mejoramiento de la salud del RN, lograr la prevencin, el
mantenimiento de las capacidades existentes y restaurar el mayor grado de
funcin posible.

PRESENTACION DEL CASO

CLINICO

Recin nacido pre trmino de 34 semanas de gestacin, AEG, hospitalizado en

neonatologa (Intermedio III) con diagnstico medico: ictericia neonatal.
Al examen fsico se encontr activo, present piel ictericia(+/+++), mucosas
hidratas, fontanelas normotensas, pupilas isocricas y fotoreactivas, fosas
nasales permeables, abdomen blando, con presencia de va perifrica en el
miembro Inferior izquierdo, genitales ntegros.
MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
Peso al nacer= 2.410 kg
Talla = 47cm
Perimetro cefalico= 31cm
SIGNOS VITALES:

TEMPERATURA: 36.1 C

F.C: 148x

F.R: 60 x

I - ETAPA
I.

ETAPA:
VALORACION

APLICACIN DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA AL RECIEN

NACIDO
1.- DATOS DE IDENTIFICACION:
NOMBRE:
S.P
ETAPA DE VIDA:
RECIEN NACIDO
EDAD:
05 das

FECHA DE NACIMIENTO:
15/11/2014

SEXO:
MASCULINO
DIRECCION:
MZ.E LT.1 - CENTRO POBLADO SANTA ROSA
INSTITUCION:
HOSPITAL BELEN
SERVICIO:
INTERMEDIO III
PROCEDENCIA:
TRUJILLO
FUENTE DE INFORMACION:
HISTORIA CLINICA
DIAGNOSTICO:
ICTERICIA NEONATAL

VALORACION POR DOMINIOS

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

Los datos fueron obtenidos mediante la HISTORIA CLINICA.

El recin nacido con 05 das de vida, se encuentra en buen estado de higiene y
recibe lactancia materna.

DOMINIO 2: NUTRICION
Peso al nacer= 2.410 kg
Talla = 47cm
Alimentacin: Lactancia materna.
Recin nacido recibe lactancia materna adems se evidencia buena
coordinacin de succin y deglucin.

DOMINIO 3: ELIMINACION
Recin nacido de 05 das, usa paal desechable. El patrn habitual de
deposiciones en el RN es de 3 veces al da.
Eliminacin urinaria:
Habitualmente es de 4 veces al da, con cambio de paal de 4 veces al da
previa limpieza. Su flujo urinario es de caractersticas normales y de cantidad
regular.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

F.C = 148 X` ; F.R = 60 X`
El recin nacido se encuentra en el servicio de INTERMDIOS III, en posicin
decbito dorsal para evaluacin, se evidencia respiraciones rtmicas,
predominantemente abdominal, fosas nasales permeables.
DOMINIO 5: PERCEPCION / COGNICION
En el Recin nacido se evala reflejos, se encuentra tranquilo y al escuchar
sonido fuerte se alerta. El RN se encuentra en la fase sensorial o motora
(ejercicios reflejos y movimientos espontneos). Presenta buen reflejo de
succin y deglucin, la cual se evidencia con el buen agarre de succin,
despierto, alerta a cualquier sonido pero no presenta llanto al ser evaluado.

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
En la entrevista, mediante la historia clnica se evidencia que es el segundo
hijo, por lo tanto la madre ya tiene conocimientos previos en el cuidado de su
bebe.

DOMINIO 7: ROL - RELACIONES

Vinculacin afectiva: recibi contacto piel a piel al nacer.

DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Sexo de su recin nacido definido, es masculino, a la evaluacin se encuentra
en buen estado de higiene, genitales ntegros. Ano permeable.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRS

Conducta del recin nacido: Normal, no presenta llanto al ser evaluado
Signo: recin nacido activo.

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Su religin es catlica

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION

RN en buen estado de limpieza, presenta su piel sonrosada, ligera ictericia en
piel, abdomen, muslo, cicatriz umbilical sin signos de inflamacin en buen
estado de higiene.

DOMINIO 12: CONFORT

Al ser evaluado l bebe NO llora, duerme durante el da.

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Su edad gestacional fue de 34 semanas considerado recin nacida pre trmino,

el peso del bebe es de 2.410 g, con una talla 47cm P.C 31 cm

EXAMEN FISICO

APARENCIA GENERAL:
Recin nacido pre trmino con 34 semanas, adecuado para su edad
gestacional. Nacido por parto normal.
Tiene 05 das de edad, piel sonrosada ictericia (+/+++), activo, normo
trmico, mucosas hidratadas, posicin decbito dorsal al examen,
reacciona a estmulos.

1.- SIGNOS VITALES:

TEMPERATURA: 36.1 C
F.C: 148x
F.R: 60 x

2.- MEDIDAS ANTROPOMETRICAS:

PESO:2.410 KG
TALLA: 47 cm.

3.- PIEL:
Sonrosada, ictericia (+/+++) suave, delicada normo trmica, con buena
hidratacin y limpieza, con llenado capilar normal, se evidencia millium en
dorso nasal en poca cantidad, presencia de mancha monglica en regin
sacra.
4.- CABEZA:

Simtrica, forma redondeada, tamao proporcional al resto del cuerpo, sin

lesiones en el crneo, cabello con buena implantacin, de color negro, delgado
y suave. Presencia de las dos fontanelas, la fontanela anterior es de forma
romboide y la posterior es triangular ambas fontanelas son blandas planas y
firmes.
5.- CARA:
De forma redonda, simtrica, no presenta lesiones ni cicatrices, volumen
proporcional al resto del cuerpo.
6.- OJOS:
Simtricos, cejas notorias, ovaladas, movimientos oculares normales, pupilas
isocricas y fotorreactivas, prpados con buena oclusin e integridad, rima
palpebral conservada en ambos ojos. Regular implantacin de pestaas,
permeabilidad e integridad del aparato lacrimal, ligero estrabismo en ojo
izquierdo.
7.- OIDOS:
Ambos pabellones auriculares ntegros, ligeramente
implantados, proporcionables al resto del cuerpo.

simtricos,

bien

8.- NARIZ:
Simtrica, tabique nasal normal, tamao proporcional a la cara, fosas nasales
permeables, temperatura igual al resto del cuerpo, respira espontneamente.
9.- CAVIDAD ORAL:
Boca pequea con presencia de las perlas de Epstein, Se observa labios
hidratados, rojizos e ntegros, mucosas orales rosadas, hmedas e integras,
presencia de salivacin, lengua mvil integra con buen reflejo de succin y
deglucin, paladar integro.
10.-CUELLO:
Corto, simtrico, cilndrico, mvil, sin presencia de dolor a la palpacin, en buen
estado de higiene, temperatura normo trmica.
11.- TORAX:
Simtrico, expandible, piel integra, temperatura uniforme, no dolor a la
palpacin, clavculas intactas movimientos respiratorios simtricos. Frecuencia
cardiaca de 145 por minuto, ruidos auscultados normales, respiracin torcica
de 55 por minuto.

12.-ABDOMEN:
Abdomen blando, deprecible, distendido.
A la auscultacin se escuchan ruidos intestinales, ombligo centrado, limpio y
sin signos o sntomas de infeccin, con temperatura adecuada. Sin Presencia
de lunares.
13.- GENITALES MASCULINOS
Se observa escroto pendular, con pequeas arrugas que estn cubriendo el
saco, testculos palpables, descendidos, se observa prepucio se encuentra
adherido al glande, meato urinario pequeo, no se evidencia sangrado u otro
signo anormal.
14.- MUSCULO ESQUELETICO:
Presenta simetra en hombros, clavcula. Realiza movimientos normales
acorde. Presenta contraccin muscular, presenta sensibilidad, temperatura
conservada y piel integra.
15.- ESPALDA:
Neonato presenta columna en posicin central se flexiona con facilidad,
simtrica, al examen reacciona al estmulo, se evidencia mancha
monglica en zona sacra.
16.- SISTEMA NERVIOSO:
Recin nacido despierto fija la mirada, con movimientos de extremidades, gira
ligeramente la cabeza y hay presencia del reflejo de bsqueda, de moro, de
succin, de presin y el reflejo plantar.

III - ETAPA
DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
DOMINIO 2: Nutricin
Clase: metabolismo
DATO SIGNIFICATIVO:

Recin nacido Pre trmino de 34 semanas de gestacin.

Mal periodo de adaptacin a la vida extrauterina.
Piel: Ictericia.
bilirrubina total: 11.18
ANALISIS
La edad gestacional se refiere a la edad de un embrin, un feto o un recin nacido
desde el primer da de la ltima regla. Es un sistema estandarizado para cuantificar la
progresin del embarazo y comienza aproximadamente dos semanas antes de la
fertilizacin. Un recin nacido pre trmino, es aquel que nace menos de las 37
semanas de gestacin. Una vez producido el parto, el recin nacido tiene que
adaptarse a la vida extrauterina dependiendo de la edad gestacional, esto se da por
diversas causas, una de ellas es la prematuridad, esto como consecuencia conlleva a
que el recin nacido como consecuencia presente complicaciones durante su proceso
de adaptacin.
La ictericia es un signo clnico que puede corresponder a una gran variedad de
enfermedades en el recin nacido con o sin otros signos acompaantes y puede ser la
manifestacin de la hiperbilirrubinemia. La ictericia es la coloracin amarilla de la piel,
resultado del incremento en la bilirrubina. La bilirrubina total es la combinacin de la
bilirrubina conjugada y no conjugada, en los neonatos la bilirrubina total srica est
casi totalmente compuesta por bilirrubina indirecta o no conjugada y unida a protenas
de la sangre, particularmente a la albumina. En el caso de RN en estudio, pre trmino
de 34 semanas de gestacin, con bilirrubina total aumentada de 11.18, presenta
ictericia neonatal. Es por ello que concluyo en el siguiente diagnstico:

Ictericia neonatal R/C RN pre trmino, neonato tiene dificultad para hacer la
transicin a la vida extrauterina M/P piel amarilla.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
DOMINIO 11: Seguridad / proteccin
Clase: lesin fsica
DATO SIGNIFICATIVO:
RN ictericia neonatal.
bilirrubina total: 11.18
ANALISIS:
La ictericia es un signo clnico que puede corresponder a una gran variedad de
enfermedades en el recin nacido con o sin otros signos acompaantes y
puede ser la manifestacin de la hiperbilirrubinemia. La ictericia es la coloracin
amarilla de la piel, resultado del incremento en la bilirrubina. La bilirrubina total
es la combinacin de la bilirrubina conjugada y no conjugada, en los neonatos
la bilirrubina total srica est casi totalmente compuesta por bilirrubina indirecta
o no conjugada y unida a protenas de la sangre, particularmente a la albumina.
La bilirrubina no conjugada entra al tejido enceflico como bilirrubina libre
cuando se excede la capacidad fijadora de la sangre o bien por la competencia
de otros compuestos por los sitios de unin: como algunos frmacos del tipo de
las sulfonamidas. En algunos casos puede atravesar la barrera hemato
enceflica unida a la albumina, o en condiciones de ruptura de dicha barrera
por diversas circunstancias como la prematuridad, favoreciendo la presencia de
encefalopata por hiperbilirrubinemia.
Es por eso que un lactante con ictericia tiene el riesgo de desarrollar
Kernicterus: que es la lesin cerebral grave debido al depsito de la bilirrubina
sin conjugar en las clulas cerebrales cuando la concentracin de esta alcanza
niveles txicos. Como se refleja en RN en estudio tiene coloracin de piel:
ictericia, que irradia hasta muslos (+/+++).
Por ello concluyo en el siguiente diagnstico de enfermera:

RIESGO DE LESION POR KERNICTERUS R/C ICTERICIA.

Dominio: 11: seguridad / proteccin

Clase: 06. Termorregulacin.
Datos significativos
RNPT
T:36.1C
Vestimenta del recin nacido
Corrientes de aire en la habitacin.
ANLISIS DE LOS DATOS
Los recin nacidos son vulnerables a las prdidas de calor y se les debe mantener en
un ambiente que les proteja del frio.
La temperatura ideal es el ambiente trmico neutro que es el que le permite a un
recin nacido mantener su temperatura corporal normal con un menor ndice de
produccin de calor, y con un menor esfuerzo posible para conservar su energa
(calor).como se puede evidenciar en la habitacin del recin nacido haba presencia
de corrientes de aire y por lo cual est expuesto a presentar una temperatura por
debajo de los valores normales.
La temperatura corporal del recin nacido osila entre 36.6C,y 37.6 C , la hipotermia
se produce cuando la temperatura corporal desciende por debajo de los 36.5 C ,y se
puede perder calor por medio de cuatro mecanismos que son : evaporacin ,
conduccin , conversin , irradiacin. Como se puede evidenciar en el caso del recin
nacido con temperatura 36.1C no est con una temperatura dentro de los valores
normales por lo tanto hay signos de hipotermia.
La piel de recin nacido pre trmino es muy delgada y contiene poca grasa
subcutnea y los vasos sanguneos estn prximos a la piel y lo cual favorecen a la
perdida de calor, el recin nacido en una forma especial y eficiente como producir y
regular su calor, y que es realizada por el metabolismo de la llamada grasa parda
que es un tejido graso especial que tiene una alta capacidad para producir calor
atreves de reacciones qumicas.
El recin nacido es ms susceptible a la hipotermia porque su sistema termorregulador
todava se encuentra inmaduro, la temperatura del recin nacido va a fluctuar debido
al ambiente que se encuentre y a la vestimenta que lleve. La vestimenta del recin
nacido debe ser adecuada para mantenerlo abrigado.
Por lo cual concluimos con el siguiente diagnstico de enfermera.
Riesgo de hipotermia R/C cambio de temperatura entre el medio materno y
el exterior (ambiente frio)

III - ETAPA
PLANIFICACION

DOMINIO

DIAGNSTICO
RIESGO

OBJETIVO

INTERVENCIN

DE

Monitorizacin de
PACIENTE
DOMINIO 11: LESION
signos vitales
POR RECIEN
seguridad
/
KERNICTERUS
NACIDO
NO
proteccin
PRESENTARA
Clase: lesin R/C ICTERICIA
DAO
fsica
CEREBRAL

FUNDAMENTO

Son indicadores
el estado fisio
rganos vitales
(Cerebro, coraz
expresan de
Manera inmedia
funcionales. Qu
el organismo

valorar el estado de
conciencia

Evaluar actividad de
RN

es importa
estado de co
valorar
el
conciencia pa
neurolgico

El tipo de activi
muestre como
activo evidenci
del dao neurol

El dimetro
evidencia dao
Valoracin
pupilas

de

Es importante
Evaluar estado evaluacin
neurolgico
del minuciosa
d
nio: respuesta al nervioso de u
estmulo,
existen
mo
irritabilidad
sospechar que
hipoactividad,
algn problem

letargia,
convulsiones).

o durante un
completo.
E
sistema nerv
ocasionar ret
desarrollo
funcionamient
un nio.

Lavado de manos
estricto antes y
despus
de
manipular al nio.

Las manos est

contacto con i
cantidad de ob
personas, y tam
grmenes que
perjudiciales p
Cuando una pe
lava las manos
pueden transm
virus y parsit
contacto direc
otra persona) o
indirectamente
superficies

Realizar
limpieza
con
tcnica
correspondiente a Los procedimi
invasivos suel
la va perifrica
de entrada par

DX.ENFERMERIA

OBJETIVOS

Ictericia neonatal R/C RN paciente

pre
trmino,
neonato
presentara
tiene dificultad para hacer
la transicin a la vida ictericia
extrauterina
M/P
piel
amarilla.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

no

Monitorizar niveles de bilirrubina c

horas.
Control de funciones vitales.
vigilar coloracin de piel y mucosas.
BHE.
Brindar fototerapia, con sus
respectivos

para

proteger

de

DE

FUND

complicaciones.

DIAGNOSTICO

OBJETIVO

OBJETIVO

INTERVENCIONES

DE

GENERAL

ESPECIFICO

ENFERMERA

ENFERMERA


Riesgo

de

hipotermia

R/C

cambio

de

Observar signos y sntomas de

hipotermia( cianosis escalofros)

Establecer la

RN

Controlar la temperatura cada 15 min

temperatura

mantendr

temperatura

corporal normal

niveles

entre el medio

del

adecuados

materno

con ayuda del

de

Cambio de paal.

exterior

personal

temperatura

Instruir a la madre en los cuidados y

(ambiente fro)

salud

el

neonato
de

durante
turno

hasta que se estabilice.

Aplicar

fsicas

el
con

medios

el vestido del recin nacido.

Evitar ropas que causen perdida de
calor (polar)

co

el

pa
(abrigar

mantas, paales, ropa , colchas, etc.)

utilizacin de

su

de

en

Ayu

la

Ev

fsicos,

la

ayuda

del

personal

de

salud.

medidas

Es

po

Pa

po
.

IV - ETAPA
EJECUCION

Las actividades planificadas segn los diagnsticos identificados fueron

realizadas el da 20/ 11 del 2014, teniendo en cuenta el derecho y la privacidad
del neonato.
Se realiz todas las intervenciones en cada uno de los patrones alterados
contando as con el apoyo del personal de salud, esperando resultado en su
recuperacin futura.

V - ETAPA
EVALUCION

Se evalu cada fase del proceso de enfermera, donde se obtuvo los

siguientes datos:
VALORACION: Para la recoleccin de datos,

se utiliz las siguientes

tcnicas o mtodos: observacin, examen fsico y la historia clnica.

DIAGNOSTICOS: Con los datos obtenidos de la valoracin realizada se
clasificaron por dominios alterados realizando el anlisis e interpretacin
de los mismos, segn la bibliografa correspondiente. Finalmente se
elaboraron los diagnsticos de enfermera priorizando segn las
necesidades del neonato. Se utiliz como ayuda diagnostica de
enfermera, la NANDA.
PLANIFICACION: Se estableci la priorizacin de los diagnsticos de
enfermera se determinaron los objetivos, con la finalidad de satisfacer
las necesidades del paciente, elaborando un plan de cuidado, basados en
principios cientficos.
EJECUCION: La mayora de las acciones se pudieron cumplir gracias a la
interaccin del personal de salud del nosocomio. Las acciones realizadas
estuvieron basadas en fundamento cientfico, sin dejar de lado el aspecto
humanitario, estos se cumplieron en un 70%.

EVALUACION: Se llev a cabo en cada uno de las etapas del proceso de

enfermera, en forma simultnea, con el fin de asegurar la satisfaccin de
las necesidades del paciente, siendo necesario realizar algunos reajustes.
Los objetivos formulados en la base de planeacin se cumplieron en un
alto porcentaje.

REFERENCIAS BIBIOGRAFICAS

DUGAS B. (1986). Tratado de enfermera prctica. 4 edicin. Editorial

interamericana Mc Graw Hill. Mxico.
Diagnsticos de enfermera NANDA 2009 2011.
asistencia de enfermedades materno neonatologa DODIGO: 610.736 T 74
http://www.slideshare.net/Animmaker/pae-16447556
http://www.slideshare.net/CLAU2009/cuidados-de-enfermera-al-recin

nacido-normal
http://www.slideshare.net/rocy8xio/proceso-de-atencion-de-enfermeriaen-neonatologia