I N F O R M A C I N

I N F O R M A C I N

55

Marzo 2009

Dr. Juan Snchez Navs

Dr. Salvador Balle Monjo (2)
Dra. Isabel Cacho Bovillo (1)
Dr. Vicente Guimer Bordes (1)

(1)

(1) Instituto Balear de Oftalmologa I.B.O.

(2) IMEDEA-UIB-CSIC. Departamento
de fsica interdisciplinar.

RELACIN
ANATMICA
DEL CAMPO VISUAL
Y LAS FIBRAS DEL
NERVIO PTICO
EN PACIENTES
CON GLAUCOMA

NUEVAMENTE A SU DISPOSICIN

I N F O R M A C I N
I N F O R M A C I N
I

ndice
Introduccin

Consideraciones anatmicas de la retina

en la campimetra ..................................................................... 4

Fundamentos del campo visual

El analizador de campo visual de Humprey
Estrategias de prueba ............................................................. 5
Fiabilidad de las pruebas . ..................................................... 6
Interpretacin de los resultados

Edita: Domnec Pujades

ISSN: 84-1887-4096
Artculo: Dr. Juan Snchez Navs,
Dr. Salvador Balle Monjo, Dra. Isabel Cacho
Bovillo, Dr. Vicente Guimer Bordes

Principios fsicos de la tomografa

de coherencia ptica
Principios generales ................................................................. 7
Tomografa de coherencia ptica y anlisis
de las fibras del nervio ptico ............................................ 10

Revista: Laboratorios Thea

Todoslosderechosreservados.Nosepermitereproducir,
almacenarensistemasderecuperacindelainformacin
nitransmitiralgunapartedeestapublicacin,cualquiera
queseaelmedioempleado(electrnico,mecnico,fotocopia, grabacin, etc.), sin el permiso previo de los titulares de los derechos de la propiedad intelectual.

Interpretacin de los grficos en

las diferentes presentaciones clnicas
del glaucoma ............................................................................... 12

Impresin: Eurogrfica Sant Vicen

Depsito legal: B-9565/2007

Bibliografa . ................................................................................... 19

LaboratoriosTheapublicantegramentelosmanuscritos
recibidosdesuslegtimosautoressinintroducirmodificacionesenlosmismosy,porello,nosehaceresponsablede
lasopinioneseinformacionescontenidasenlosartculos.

Agradecimientos

Nmero 55. Marzo 2009

Este trabajo ha sido parcialmente financiado con una

ayuda de la Direcci General de Recerca, Desenvolupament i Innovaci del Govern de les Illes Balears.
3

INTRODUCCIN
Elglaucomasiguesiendounacausafrecuentedeprdidadevisinirreversible,aunquelaetiologa
es diversa y la etiopatogenia multifactorial, parece claro que el aumento de la presin intraocular
daaralasclulasganglionaresdelaretinadandolugara:alteracionesfuncionalesquesedetectaran
contestpsicofsicos(campimetra),yalteracionesestructuralesoanatmicasanalizadasmediantela
pruebadeOCT,quedetectalaatrofiadelosaxonesdedichasclulascorrespondientesaesazona1.
Aunqueparecequehayunacorrelacinlinealentreatrofiadefibrasyprdidadecampo,2ladiscusin entre si la prdida de funcin es anterior o posterior a dicha atrofia permanece abierta.
En este trabajo mostramos la relacin anatmica que existe entre ambas pruebas en pacientes
afectos de glaucoma. Para ello cruzamos los 55 puntos del campo visual con las 255 medidas que
realiza de forma circular la OCT sobre la cabeza del nervio ptico, siguiendo la orientacin topogrfica de los trabajos conocidos de Garthway-Head.3 El software propietario utilizado para ello
ha sido realizado por nosotros.

Consideraciones Anatmicas de la retina en la campimetra

La capa neural del ojo est formada por clulas receptoras, conos y bastones, que se encargan de
convertirlaenergaluminosaenrespuestaelectroqumica.Estarespuestasetransmitealasclulas
bipolares y despus a las clulas ganglionares.
Lasclulasganglionarestienensupuntodeorigenenlacapanuclearexternadelaretina,sus axones atraviesan la superficie interna de la retina para llegar hasta la cabeza del nervio ptico.
Larepresentacincorticaldelaimagenestaltamenteasociadaaladensidaddeclulasganglionares que a su vez depende de la excentricidad de la retina, de manera que en la fvea hay dos
clulas ganglionares por cada receptor, mientras que en la retina perifrica hay una para cientos
de receptores.4
Otrosaspectosfuncionalesimportantesatenerencuentasonqueelhazdeaxonesprovenientes
de la mcula cuenta con aproximadamente un tercio del total de fibras retinianas y que nunca
atraviesan la lnea media horizontal. Cualquier dao de las fibras, bien en la retina o en la cabeza
del nervio ptico, tiende a respetar dicha lnea media horizontal.5
Puestoquelasfibrasdelosaxonespasanporencimadelosreceptores,seproduceciertadispersin
de la energa luminosa en la capa receptora. Para evitar que esta dispersin afecte la zona foveal,
donde la agudeza visual del ojo es mxima, se altera el curso normal de las fibras, de manera que
las fibras que vienen desde la retina temporal viajan en forma arqueada rodeando la fvea.

RELACIN ANATMICA DEL CAMPO VISUAL Y LAS FIBRAS DEL NERVIO PTICO EN PACIENTES CON GLAUCOMA

Fundamentos del campo visual

Mide la sensibilidad al contraste, es decir la capacidad de detectar una fuente luminosa contra un
fondo ms oscuro (10 candelas/m2) o ms brillante a travs del estmulo de las clulas mencionadas anteriormente sobre un rea conocida.
Para ello busca un umbral de sensibilidad que representa el punto en el cual un estmulo se ve el
50% de las veces y no se ve el otro 50%. Se supone que los estmulos ms brillantes que el valor
del umbral se vern y que aquellos ms bajos que dicho valor no se vern. Los valores de los umbrales para los distintos puntos de retina se comparan con los valores que corresponderan a una
persona de la misma edad en la misma zona de la colina de visin. Un aumento del umbral, es
decir una disminucin de la sensibilidad, indicara una prdida de funcin visual que suele obedecer a algn cambio patolgico.
Lacampimetraesttica computerizadacreaunmapadelcampovisualalirproyectandoestmulos (de 200 ms de duracin) de varias intensidades, tamaos y colores en una pantalla con forma
semicircular que tambin puede variar en luz, intensidad y color.
El Analizador de Campo Visual de Humprey
Hoy en da el HVFA es elGold Standarden campimetra por ser un mtodo computerizado (condicionesdepruebareproducibles,capacidaddealmacenamiento,mayorsensibilidadenlaspruebas
yfacilidaddeoperacin),verstil(sepuedeelegirelexamenqueesmsadecuadoparaelpaciente
segnfactorescomoantecedentesfamiliares,edad,gradodecooperacinytiempodisponiblepara
realizar la prueba) y fiable (comprueba factores que afectan la fiabilidad de la prueba, como son la
cooperacin y fijacin del paciente y la introduccin de lentes de prueba).
Estrategias de prueba
Dentro de los distintos programas que ofrece el HVFA a la hora de estudiar el campo visual el ms
comn es el de umbral completo. Siempre se realiza la prueba corrigiendo el error refractivo y en
condiciones mespicas.6,7
El programa comienza buscando el umbral de sensibilidad foveal en cuatro localizaciones a 9
desdelosmeridianoshorizontalesyverticales.Unavezencontradoesteumbralselocalizaelpunto
ciego fisiolgico, proyectando un estmulo de tamao III en la zona del campo visual donde se
espera que est el punto ciego, es decir, a 15 temporal desde la fijacin y ligeramente inferior al
meridianohorizontal.Unavezconseguidatodaestainformacinelprogramacomienzaatestear
lasdistintaslocalizacionesdelcampovisualmedianteunatcnicadeescalonamientorandomizado (Fig 1), que consiste en mostrar un estmulo inicial a una intensidad a la que se espera que se

Figura 1. OD. (esquema tomado de Hood y Kardon, ver referencia 2).

detecte. Si el paciente ve el estmulo se disminuye la intensidad de 4 en 4 decibelios (unidades de

0,4 log) hasta que no lo vea. Si el paciente no ve el estmulo se aumenta la intensidad de 4 en 4
decibelioshastaquelodetecte.Elinstrumentocambiaentoncesdedireccin,movindosede2en
2decibelios,hastaqueseproduceuncambioenlarespuestadelpaciente.Elltimoestmulovisto
por el paciente se considera como el umbral para ese punto.
Fiabilidad de las pruebas
Para ayudar a evaluar la fiabilidad el HVFA ofrece las siguientes herramientas que miden la exactitud y la consistencia de la prueba.
Prdidas de fijacin: El instrumento proyecta un 5% de los estmulos en la supuesta ubicacin del punto ciego fisiolgico y solo si el paciente indica que ve el estmulo lo registrar
como una prdida de fijacin. Si las prdidas de fijacin superan el 20% no se considera un
resultado fiable.
Errores falsos positivos: Cuando un paciente responde a los ensayos de reclamo en los que
no se ha proyectado ningn estmulo.
Errores falsos negativos: el estmulo se repite con un nivel de brillo mucho mayor que la vez
anterior.Sielpacientenorespondeaesteestmulodeprueba,seregistraunerrorfalsonegativo.
Errores por encima del 33% consideran la prueba como no fiable.

RELACIN ANATMICA DEL CAMPO VISUAL Y LAS FIBRAS DEL NERVIO PTICO EN PACIENTES CON GLAUCOMA

Interpretacin de los resultados

Losvaloresnumricosqueaparecenenlapartesuperiordeestosdiagramasrepresentanladiferencia en decibelios entre los resultados de la prueba del paciente y los valores normales corregidos
en cuanto a edad en cada punto examinado del campo visual. El diagrama de probabilidad de
desviacin del modelo indica la significacin estadstica del resultado en cada punto.
Finalmente, la impresin muestra los ndices globales:
Desviacin media (MD): Es la elevacin o depresin media del campo general del paciente
comparado con el campo de referencia normal. Una MD importante puede indicar que el
paciente tiene una depresin general o que hay una prdida significativa en una parte del
campo y no en otras.
Desviacin estndar del modelo (DSM): Es una medida del grado en el que la forma del campomedidodelpacienteseapartadeladelcamponormaldereferenciaconcorreccindeedad.
Una DSM baja indica una colina suave de visin. Una DSM alta indica una colina irregular y
puede ser debido a la variabilidad en la respuesta del paciente o a irregularidades del campo.

Principios fsicos de la tomografa de coherencia ptica

Latomografadecoherenciaptica(OpticalCoherenceTomography,OCT)explotalaspropiedades ondulatorias de la luz para obtenerinformacinacercadelaestructuradeltejidosin daarlo.8
Esto requiere usar luz que no sea absorbida por el tejido.
Principios generales
Una onda se produce cuando una magnitud (por ejemplo la presin del aire en una habitacin
cerrada) vara tanto en el tiempo como en el espacio alrededor de un cierto valor medio. En un lugardeterminado,amedidaquetranscurreeltiemposeobservaquelamagnitudestudiadapasade
superarelvalormedioaestarpordebajodelmismodemaneraregular,porloquelasdesviaciones
respectodelvalormediollamadasvibracionessonalternativamentepositivasynegativasamedida
quetranscurreeltiempo.Anlogamente,enuninstantedeterminadolasvariacionestambinson
regularesenespacio,pasandodepositivasanegativasamedidaquenosdesplazamosdeunpunto
a otro. Muchos fenmenos fsicos se explican de manera satisfactoria en este marco unificado: el
sonido se explica como una onda de presin, la luz se asociara a una onda electromagntica.
Apesardequeencadacasolasmagnitudesquevibransondiferentes,todaslasondasposeenunas
caractersticas generales que les confieren un comportamiento semejante.

Una onda perfectamente coherente se caracteriza por su frecuencia de vibracin temporal, f, su

longitud de onda, , y su amplitud, A.
Cuando observamos el valor de la onda en un punto determinado del espacio (Fig. 2), el valor que
toma la onda en este punto cambia en el tiempo, pero se repite a intervalos de tiempo regulares;
elperiododelaondaeselintervalodetiempo,,entredosrepeticionesconsecutivas,relacionado
con la frecuencia mediante T=1/f.
Demaneraanloga,siobservamoselvalordelaondaenuninstantedetiempodeterminado(por
ejemplo,tomandounafotografadelamisma),estevalorserepiteendistintospuntosdelespacio,
separados entre s por una distancia igual a relacionada con f por la velocidad de propagacin
de la onda, v= .f.
La coherencia de las ondas perfectas es infinitamente larga: el valor de la onda en el instante t en
un punto x es el mismo que el valor en el instante t en un punto x= x + v.(t t), de manera que

Figura 2.

RELACIN ANATMICA DEL CAMPO VISUAL Y LAS FIBRAS DEL NERVIO PTICO EN PACIENTES CON GLAUCOMA

sabiendocmoeslaondaenuninstantedeterminado,podemosdeterminarcmoserocmoha
sido la onda en cualquier otro instante.
Lasondasreales,sinembargo,tienencoherenciafinitadebidoaquelafrecuenciay/oamplitudde
vibracinnosemantienenconstantes,sinoquevarandebidoamltiplesfactores.Unabombilla
elctrica produce luz de muy corta coherencia, porque estas variaciones son grandes y ocurren
muyrpidamente;encambio,unlserproduceluzmuycoherente,porquedichasvariacionesson
relativamente pequeas y lentas.
Para caracterizar la coherencia de una onda se suele utilizar el tiempo de coherencia, , que es el
tiempo tpico sobre el que se observan variaciones en las caractersticas de la onda (Fig.3), o bien la
longitud de coherencia,= v, quecorrespondealaseparacinespacialtpicaentreregiones de
frecuencia de vibracin bien definida.
Cuando en una regin tenemos dos o ms ondas de la misma frecuencia f, se producen los llamados fenmenos de interferencia (Fig.4). En un punto determinado (A), tenemos dos ondas provenientes de dos fuente; cada una de las ondas ha recorrido una distancia diferente desde su fuente
de origen, por lo que se superponen en un estado de vibracin diferente. La amplitud total de
vibracinaumenta(interferenciaconstructiva)enaquelloslugaresdondelasvibracionesasociadas
a la primera y a la segunda ondas tienen el mismo signo (punto A), reducindose (interferencia
negativa) en aquellos lugares donde tienen signo opuesto (punto B).
La interferencia constructiva es mxima si las crestas o vientres de las dos ondas coinciden, mientras que la mayor interferencia destructiva se produce donde coinciden las crestas de una onda

Figura 3.

Figura 4.

con los vientres de la otra o viceversa. En el caso en que las dos ondas tienen la misma amplitud
devibracin,lamximainterferenciadestructivaescompleta(noexistevibracinenesospuntos),
mientras que la vibracin se duplica en los puntos donde se produce interferencia constructiva.
Lasinterferenciasqueacabamosdedescribirseproducentantoparaondasperfectamentecoherentes como para las de coherenciafinita.Enelprimercasolasinterferenciasseproducen en todo
el espacio mientras que en las de coherencia finita slo se producen en una zona de tamao dado
porlalongituddecoherenciamutuadelasondas:fueradeesaregin,lasondastienencaractersticas diferentes, y no interfieren.
Tomografa de coherencia ptica y anlisis de las fibras
del nervio ptico
LasmedidasmedianteOCTsebasanenestapropiedaddecoherenciafinita.Puestoquealcambiar
de un medio material a otro se produce una reflexin importante, la OCT nos permite medir
el grosor de capas de tejido homogneo, incorporando un sistema de deflexin del haz permite
barrer la superficie de la muestra, repitiendo el proceso antes explicado en mltiples puntos del
tejido a examinar.

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RELACIN ANATMICA DEL CAMPO VISUAL Y LAS FIBRAS DEL NERVIO PTICO EN PACIENTES CON GLAUCOMA

Consideremos la situacin de la Figura 5, donde tenemos una onda de muy corto tiempo de coherenciaquedividimosendospartesmedianteunespejoparcialmentereflector.Unadeestaspartes
(ondaA)esnuestrareferencia,mientrasquelaotra (ondaB) seenvasobrelamuestraaanalizar,en
este caso la retina en la zona de fibras prxima a la papila. En esta zona, los axones (1,2 millones)
realizan un giro de 90 para poder salir del globo ocular a travs del nervio ptico,9 y para ello
tiendenaestratificarsedeformaordenadaaunqueuntantodispersa,10siendolosmscercanosal
discopticomssuperficialesquelosquellegandelaretinaperifrica.Losgrosoresdedichacapa
defibrasnerviosassonvariablesentrepacientesaunquesufrenpocasmodificacionesalolargode
los aos en condiciones normales.11
En esta estructura estratificada, los haces anterior y posterior de los axones, los vasos sanguneos
y las clulas gliales12 contribuyen a la reflexin parcial de la onda B, que se superpondr con la
A. Las dos ondas son (excepto por su amplitud) una rplica exacta la una de la otra, y debido a
su pequea longitud de coherencia, las dos ondas superpuestas slo interfieren si han viajado la
misma distancia; as, variando el camino de la onda de referencia A, tenemos informacin sobre
la profundidad del punto que provoca la reflexin, y de la amplitud de la vibracin resultante podemosdeterminarlascaractersticasdeltejidoendichopunto,consiguindoseunaresolucinen
profundidad del orden de 10 m.

Figura 5.

11

Esta es la tcnica bsica para la OCT, que se denomina OCT temporal puesto que las medidas
de distancias y amplitudes de reflexin se realizan en funcin del tiempo. Ms recientemente se
han desarrollado otras tcnicas de OCT basadas en medidas de la frecuencia de la onda reflejada,
denominadasespectrales,quepermitenenalgunasaplicacionesmejorarlaprecisindelamedida
y/oevitarproblemastecnolgicoscomo,porejemplo,eldesplazamientodelespejodereferencia
mantenindose paralelo a s mismo.13 En todos los casos, sin embargo, el principio subyacente es
el que acabamos de exponer, basado en el hecho de que dos ondas de pequea coherencia slo
interfieren cuando se superponen de manera precisa, lo que nos permite determinar la distancia
recorrida por una de las dos ondas si conocemos la recorrida por la otra.

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RELACIN ANATMICA DEL CAMPO VISUAL Y LAS FIBRAS DEL NERVIO PTICO EN PACIENTES CON GLAUCOMA

INTERPRETACIN DE LOS GRFICOS EN LAS DIFERENTES

PRESENTACIONES CLNICAS DEL GLAUCOMA
Para poder interpretar los campos visuales hay que tener en cuenta que la ptica del ojo invierte
losobjetosalosquemiramos,aslosobjetosquevemosenelcampovisualsuperiorproducenuna
imagen en la retina inferior y los objetos que vemos en el campo temporal generan una imagen
en la retina nasal.
La afectacin de los campos visuales por glaucoma presentan las siguientes caractersticas:
Paracentral: Aproximadamente un 70% de los defectos en campo visual ms tempranos
sonparacentrales.Estosdefectossuelenseguirelcursodelasfibrasnerviosasysuelenmostrar cambios abruptos cuando llegan a la mediana horizontal14,15 (paciente 1).
Escaln nasal: El escaln nasal es un defecto que se asocia a una diferencia de sensibilidad
por encima y por debajo de la lnea media de sensibilidad en el campo nasal (paciente 2).
Defectos en forma de arco: Este tipo de defectos representan un estado ms avanzado de
glaucoma.Generalmenteseconsideracomounaunindedefectosparacentralesyaligual
quelosanterioressonmscomunesenelhemicamposuperiorytambinrespetanlamediana
horizontal (paciente 3).
Aumento del punto ciego: Existen muchas patologas que pueden dar lugar a un punto
ciegoaumentado,perocuandoelaumentoesdebidoaglaucomasuelellevarlaformaelongadadelcursodelasfibraspticas.Estedefectoesbastantecomnenglaucomaperonose
considera til para diagnstico temprano por darse poco de manera aislada y ser difcil de
diferenciar del disco normal, que muestra un amplio rango de tamaos y formas.
Depresin general: Es una bajada general de la isla de la visin que conlleva medidas de
sensibilidad reducidas y una contraccin de las ispteras. Este tipo de defecto es muy diferentedelaslesionesfocalesdescritasanteriormentequeresultandedaosagruposdefibras
especficos. sta es debida a una prdida difusa de fibras nerviosas a nivel de todo el nervio
ptico (paciente 4).

13

Grosor del nervio ptico (m)

Grosor del nervio ptico (m)

ngulo (grados)

Umbral corregido (dB)

Umbral corregido (dB)

ngulo (grados)

ngulo (grados)

ngulo (grados)

Paciente 1

OI

Elojoizquierdo(OI)esnormal;a:lapapilapresentaunascaractersticasdentrodela
normalidad.b:elprimergrficomuestralosvalores(endB)deladesviacinnormal
en cada punto tal y como el paciente ve el escotoma proyectado en la cpula del
campovisual.c:elsegundogrficomuestraelgrosordelasfibrasdelnervioptico,
siendotalycomoobservamosmsgruesasenlapartesuperioreinferior(enmicras),
quecorrespondenaloshacesdefibrasarqueados.Enelgrficoinferiorsemuestran
los55puntosdelcampovisualcorrelacionadosconelgrfico2,podemosobservar
quelamayoradepuntosexaminanlazonadelcampoquecorrespondealoshaces
defibrassuperioreseinferioresyapenaspuntosdeexploracinsobrelazonadefibras
nasalesquedetectaranfallosenelcampovisualtemporaldelpaciente.Enestosgrficosyparamejorcomprensinlospuntosdelcampodeltercergrficolossituamos
sobre las fibras del nervio que le corresponden, siguiendo el esquema de la figura 1.

OD

El ojo izquierdo presenta una

papila de 2,6 mm2 con una excavacin de 0,9 mm2 con un ratio
disco-excavacin de 0,3, en su
ojo derecho es de 2,7 mm2 con
una excavacin de 1,315 mm2
mostrando una r de 0,46.

14

El ojo derecho (OD) presentaba una campimetra con un escotoma centrocecal

superior;lapapilamostrabaunaescotadurainferiorconunapequeahemorragia en astilla. El grfico 2 muestra una disminucin del grosor patolgico en un
pequeo sector de las fibras a nivel inferotemporal, que se correspondera con
la prdida de sensibilidad en los puntos correspondientes al campo visual en el
grfico3.Laagudezavisualsemantieneennivelesnormales(20/25)dadoquelas
fibras temporales que conectan con la fvea no estaran daadas.

RELACIN ANATMICA DEL CAMPO VISUAL Y LAS FIBRAS DEL NERVIO PTICO EN PACIENTES CON GLAUCOMA

Paciente 2
El ojo derecho (OD) presenta un escotoma nasal inferior en el campo visual; la papila muestra una
excavacin de predominio superior y temporal. En el segundo grfico la OCT detecta esa atrofia
tambin en la zona temporal superior, en este caso la extensin de la lesin es mayor que la del paciente 1. Aqu encontramos diferentes cadas de la sensibilidad tambin en una zona ms amplia.

Grosor del nervio ptico (m)

Aqu la papila tiene un rea

de 2 mm2 con una excavacin de 1,3 mostrando una
relacin papila-excavacin
de 0,63.

Umbral corregido (dB)

ngulo (grados)

ngulo (grados)

15

Paciente 3
Campimetradelojoderecho(OD)conescotomaarciformeinferior;elaspectoretinogrficodela
papila muestra, de forma similar al paciente 2, una excavacin temporal de predominio superior.
La medida del grosor de fibras (grfico2) tambin se asemeja al paciente 2, con un adelgazamiento
temporal y superior, que tambin se corresponde con una cada de la sensibilidad siguiendo la
lnea de atrofia. Cuanto mayor es la atrofia mayor es la prdida de sensibilidad.

Grosor del nervio ptico (m)

La papila tiene un rea de

2 mm2 con una excavacin
de 1,1 mm2 con una r de
0,55.

Umbral corregido (dB)

ngulo (grados)

ngulo (grados)

16

RELACIN ANATMICA DEL CAMPO VISUAL Y LAS FIBRAS DEL NERVIO PTICO EN PACIENTES CON GLAUCOMA

Paciente 4
ReduccinconcntricaenOD;laretinografamuestraunaescotadurainferioryunaexcavacinsuperior.Estepacientede65aos,apesardemantenerunabuenaagudezavisual(20/25),elcontaje
del grosor presenta valores borderline a nivel temporal y nasal mientras que el resto de las fibras
estn por debajo de la normalidadenlaentradadeloshacessuperioreseinferiores.Todos los umbralesdelcampovisualsesitanennivelesmnimos,yaqueelcampovisualexplorabsicamente
lasclulasganglionarescuyosaxonesentrananiveldelapapilaatravsdeloscuadrantessuperiores
e inferiores, que son por otra parte las zonas ms sensibles a los cambios de la presin intraocular.

Grosor del nervio ptico (m)

La papila de este paciente

tiene un rea aproximada
de 2 mm2 con una excavacin de 1,9 mm2 y una
relacin por tanto de 0,95.

Umbral corregido (dB)

ngulo (grados)

ngulo (grados)

17

BIBLIOGRAFA
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RELACIN ANATMICA DEL CAMPO VISUAL Y LAS FIBRAS DEL NERVIO PTICO EN PACIENTES CON GLAUCOMA

De nuevo en el mercado
en las condiciones siguientes:
EXCLUIDO DE LA SEGURIDAD SOCIAL
TIMABAK 0,25% 7,37 E

1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: TIMABAK 0,25% colirio en solucin. TIMABAK 0,50% colirio en solucin. 2.
COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada ml de TIMABAK 0,25% contiene: Timolol (D.O.E.) 2,5 mg (como
maleato de timolol). Cada ml de TIMABAK 0,50% contiene: Timolol (D.O.E.) 5 mg (como maleato de timolol). Para excipientes, ver 6.1. 3. FORMA FARMACUTICA: Colirio en solucin. Solucin incolora y transparente sin conservantes. 4.
DATOS CLNICOS: 4.1. Indicaciones teraputicas. Reduccin de la presin intraocular elevada en: hipertensin
ocular. Glaucoma de ngulo abierto crnico (incluidos pacientes afquicos). 4.2. Posologa y forma de administracin. Se recomienda iniciar el tratamiento con la instilacin de una gota de Timabak 0,25% en el/los ojo/s afectado/s,
dos veces al da. En el caso de que la respuesta no sea satisfactoria se cambiar a Timabak 0,50% con la instilacin
de una gota en el/los ojo/s afectado/s, dos veces al da. En general, el empleo de posologas superiores a una gota de
la solucin al 0,5% dos veces al da no produce una mayor reduccin de la presin intraocular. Si con esta dosis todava no se controla adecuadamente la presin intraocular, puede instaurarse un tratamiento concomitante con frmacos
miticos, adrenalina y/o inhibidores de la anhidrasa carbnica. Para evitar que el principio activo sea eliminado del ojo,
es necesario un intervalo de al menos 5 minutos entre las aplicaciones de diferentes medicamentos. En algunos pacientes el descenso de la presin intraocular, en respuesta al tratamiento con timolol, requiere un periodo para estabilizarse, por ello la evaluacin de la eficacia del tratamiento debe incluir una determinacin de la presin intraocular
aproximadamente a las 4 semanas. Si la presin intraocular se mantiene controlada, puede reducirse la posologa a
una dosis de mantenimiento de una gota diaria en el/los ojo/s afectados. Sustitucin de un tratamiento anterior. En el
caso de que Timabak sustituya a otro betabloqueante administrado por va oftlmica, finalizar la administracin de este
ltimo e iniciar el tratamiento al da siguiente con una gota de la solucin oftlmica de Timabak 0,25% en el/los ojos
afectados, dos veces al da. Si la respuesta clnica no es adecuada cambiar a una gota de Timabak 0,5% dos veces al
da. Si se requiere sustituir un solo agente antiglaucomatoso no betabloqueante por Timabak, el primer da se debe
continuar con el tratamiento anterior y, adems, instilar una gota de Timabak 0,25% en el ojo dos veces al da. Al da
siguiente suprimir el agente antiglaucomatoso utilizado previamente, y continuar slo con Timabak a la dosis habitual.
Si la respuesta clnica no es adecuada cambiar a una gota de Timabak 0,5 % dos veces al da. Cuando el paciente est
siendo tratado con varios agentes antiglaucomatosos simultneamente, se deber individualizar la dosificacin, teniendo siempre presente la posibilidad de suspender alguno de ellos manteniendo un control adecuado de la presin
intraocular. Ancianos: No es necesario el ajuste de dosis. Nios: La dosis inicial habitual es una gota de Timabak 0,25%
en el ojo u ojos afectados cada 12 horas, adems de otra terapia antiglaucomatosa. La dosis puede aumentarse a una
gota de la solucin al 0,50% en el ojo u ojos afectados cada 12 horas, en caso necesario. No se recomienda el uso de
Timabak en nios prematuros o neonatos. Forma de administracin. Para la administracin colocar la cabeza inclinada
hacia atrs, separar el prpado inferior e instilar la gota en el saco conjuntival mientras se dirige la mirada hacia arriba.
Cerrar suavemente los ojos y mantenerlos cerrados durante algunos segundos. La absorcin sistmica se puede reducir mediante oclusin nasolacrimal, lo que puede dar lugar a un descenso de los efectos secundarios sistmicos y
un aumento de la accin local. Para una correcta dosificacin, el frasco debe mantenerse en posicin vertical durante
la aplicacin. 4.3. Contraindicaciones: Timolol est contraindicado en pacientes con: hipersensibilidad a timolol, a
otros betabloqueantes o a cualquiera de los excipientes del medicamento; asma bronquial; antecedentes de asma
bronquial o enfermedad pulmonar obstructiva grave; bradicardia sinusal; bloqueo aurculo-ventricular de segundo o
tercer grado; insuficiencia cardaca manifiesta; shock cardiognico; distrofia corneal; rinitis alrgica grave e hiperreactividad bronquial. 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo: Al igual que otros medicamentos oftlmicos tpicos, este medicamento puede absorberse de forma sistmica y producir el mismo tipo de reacciones adversas que los betabloqueantes orales. Por tanto, debe utilizarse con precaucin en pacientes con enfermedad del seno,
angina Prinzmetal, feocromocitoma no tratado, acidosis metablica, trastornos circulatorios perifricos graves (enfermedad de Raynaud) e hipotensin. En algunos pacientes, despus del tratamiento con betabloqueantes sistmicos, se
ha observado hipotensin prolongada grave durante la anestesia. Por lo tanto, se recomienda una discontinuacin
progresiva antes de la ciruga prevista. Como con los betabloqueantes sistmicos, si es necesaria la retirada de la terapia con timolol oftlmico en pacientes con enfermedad cardaca coronaria, sta debe realizarse de forma gradual. La
terapia con betabloqueantes puede enmascarar algunos sntomas de hipertiroidismo, como taquicardia. Una retirada
brusca de la terapia betabloqueante puede precipitar un empeoramiento de los sntomas. Se debe evitar la administracin junto a IMAO (inhibidores de la monoaminooxidasa). La insuficiencia cardaca debe estar adecuadamente
controlada antes de iniciar el tratamiento. Los pacientes con historia de enfermedad cardaca grave deben ser controlados peridicamente, vigilando el pulso y los posibles signos de insuficiencia cardiaca. Se han comunicado reacciones
respiratorias y cardiacas, incluida la muerte por broncoespasmo en pacientes con asma y raramente muerte asociada
a insuficiencia cardiaca. En los pacientes en tratamiento con un betabloqueante sistmico a los que se administre un
betabloqueante tpico, debe vigilarse la posible aparicin de un efecto aditivo sobre la presin intraocular o sobre los
efectos sistmicos conocidos de los betabloqueantes. No se recomienda el uso de dos agentes betabloqueantes tpicos. Los agentes betabloqueantes deben administrarse con precaucin en pacientes susceptibles de padecer hipoglucemia o pacientes diabticos que estn en tratamiento con antidiabticos orales o con insulina. El efecto del bloqueo
b puede enmascarar los signos y sntomas de la hipoglucemia aguda. En pacientes con glaucoma de ngulo cerrado
el objetivo inmediato del tratamiento es la reapertura del ngulo de la cmara anterior para asegurar la secrecin del
humor acuoso, se requiere la constriccin de la pupila con un mitico. Como timolol tiene poco o ningn efecto sobre
la pupila, cuando se utiliza para reducir la presin intraocular en glaucoma de ngulo cerrado debe emplearse conjuntamente con un mitico. Se ha comunicado la aparicin de desprendimiento coroideo con la administracin de tratamiento supresor acuoso (p.ej, timolol, acetazolamida) tras procedimientos de filtracin. Riesgo de reacciones anafilcticas: durante la administracin de betabloqueantes, los pacientes con historia clnica de atopia o de reacciones
anafilcticas graves frente a diferentes alergenos pueden ser ms sensibles a la exposicin repetida a dichos alergenos. La exposicin puede ser accidental, diagnstica o teraputica. Estos pacientes pueden no responder a las dosis
habituales de adrenalina utilizadas en el tratamiento de reacciones anafilcticas. Timabak est desaconsejado en pacientes que utilicen lentes de contacto por el riesgo de intolerancia a las mismas por disminucin de la secrecin lagrimal ligada de una manera general a los betabloqueantes. Como con cualquier tratamiento del glaucoma, se recomienda controlar regularmente la presin intraocular y el estado de la crnea. Deportistas: este medicamento, por
contener timolol, puede dar lugar a un resultado analtico positivo en las pruebas de control de dopaje. 4.5. Interaccin
con otros medicamentos y otras formas de interaccin: El tratamiento con timolol no suele tener repercusin en
el tamao de la pupila, sin embargo cuando se emplea con adrenalina, en algunos casos puede producir midriasis. El
timolol puede potenciar el efecto de los antagonistas del calcio como el verapamilo y en menor medida el diltiazem,
los alcaloides de la rauwolfia o los betabloqueantes e inducir hipotensin y/o marcada bradicardia. Cuando se administra timolol a pacientes en tratamiento con betabloqueantes orales, debe controlarse estrechamente su respuesta
porque puede potenciarse el efecto sobre la presin intraocular o los efectos sistmicos de los betabloqueantes. El
timolol puede absorberse a nivel sistmico y provocar las mismas interacciones que los betabloqueantes orales: Antagonistas del calcio: verapamilo y en menor medida diltiazem: efecto negativo sobre la contractilidad y la conduccin
aurculo-ventricular. Glucsidos digitlicos parasimpaticomimticos: la asociacin con betabloqueantes puede aumentar el tiempo de conduccin aurculo-ventricular. Clonidina: los betabloqueantes aumentan el riesgo de hipertensin de
rebote. Frmacos antiarrtmicos de clase I (p.ej. disopiramida, quinidina) y amiodarona: pueden tener un efecto de potenciacin sobre el tiempo de conduccin atrial e inducir un efecto
inotrpico negativo. En el caso de tratamiento con quinidina y timolol, la potenciacin del
bloqueo b sistmico es debido posiblemente a que la quinidina inhibe el metabolismo del
timolol a travs de la enzima P-450, CYP2D6. Insulina y antidiabticos orales: timolol puede
aumentar el efecto hipoglucemiante y el bloqueo beta adrenrgico puede enmascarar la
aparicin de signos de hipoglucemia (taquicardia). Anestsicos: atenuacin de la taquicardia
refleja y aumento del riesgo de hipotensin. Debe informarse al anestesista de que el pacien-

TIMABAK 0,50% 7,95 E

te est en tratamiento con timolol. Cimetidina, hidralazina y alcohol: pueden inducir un aumento del nivel plasmtico
de timolol. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). 4.6. Embarazo y lactancia: Embarazo: No se ha estudiado
timolol en mujeres embarazadas. Pueden producirse reacciones adversas (especialmente hipoglucemia y bradicardia)
en fetos y recin nacidos. El empleo de timolol durante el embarazo se restringir a los casos donde el beneficio justifique los posibles riesgos. Lactancia: El timolol se excreta en la leche humana. Por la posibilidad de reacciones adversas graves debidas a timolol en madres lactantes se debe decidir si se suspende la lactancia o el tratamiento, teniendo en cuenta la importancia de este frmaco para la madre. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar
maquinaria: Este medicamento puede producir reacciones adversas tales como mareo, fatiga y visin borrosa (ver
seccin 4.8) que pueden afectar a la capacidad para conducir y utilizar maquinaria. 4.8. Reacciones adversas: Se han
comunicado las siguientes reacciones adversas con la administracin ocular de esta u otras formulaciones de maleato de timolol. Oculares: signos y sntomas de irritacin ocular que incluyen ardor y picor, conjuntivitis, blefaritis, queratitis, disminucin de la sensibilidad corneal, edema macular cistoide afquico y ojo seco. Alteraciones visuales como
cambios en la refraccin (que pueden estar relacionadas con la supresin de un tratamiento previo con miticos), diplopa ptosis y tinnitus. Cardiovasculares: bradicardia, enlentecimiento de la conduccin aurculo-ventricular o intensificacin de bloqueo aurculo-ventricular preexistente, hipotensin, hipertensin, insuficiencia cardaca congestiva,
arritmia, sncope, edema, edema pulmonar, accidente cerebrovascular, isquemia cerebral y palpitaciones, fenmeno
de Raynaud, claudicacin, frialdad de manos y pies. Respiratorias: broncoespasmo (predominantemente en pacientes
con antecedentes del mismo), insuficiencia respiratoria, disnea y tos, congestin nasal. Generales: fatiga, cefalea, astenia, dolor torcico. Piel: reacciones de hipersensibilidad incluyendo rash y urticaria locales o generalizados, angioedema, alopecia, lesiones psoriasiformes o exacerbacin de la psoriasis. La incidencia de estas reacciones es pequea, y en la mayora de los casos los sntomas remiten cuando se retira el tratamiento. Si la reaccin no puede
explicarse por otras causas, debe considerarse la interrupcin del tratamiento, que debe realizarse de forma gradual.
Sistema nervioso/psiquitricas: mareos, depresin, insomnio, pesadillas, prdida de memoria, parestesias e intensificacin de los signos y sntomas de la miastenia gravis. Gastrointestinales: nuseas, diarrea, dispepsia y sequedad de
boca. Inmunolgicas: lupus eritematoso sistmico. Urogenitales: disminucin de la libido, impotencia, sndrome de
Peyronie, fibrosis retroperitoneal. Reacciones adversas potenciales: En la experiencia clnica con maleato de timolol
sistmico se han comunicado reacciones adversas que pueden considerarse potenciales del maleato de timolol oftlmico. Estas reacciones son: Generales: dolor en las extremidades, disminucin de la tolerancia al ejercicio. Cardiovasculares: bloqueo AV de 2 o 3er grado, bloqueo sinoauricular, empeoramiento de la insuficiencia arterial, empeoramiento de la angina de pecho, vasodilatacin. Gastrointestinales: vmitos. Endocrinas: hiperglucemia, hipoglucemia. Piel:
Prurito, sudoracin, dermatitis exfoliativa. Musculoesquelticas: artralgia. Sistema nervioso/psiquitricas: vrtigo, debilidad local, disminucin de la concentracin, somnolencia, desorientacin, nerviosismo, confusin, ansiedad, anorexia, alucinaciones. Hematolgicas: prpura no trombocitopnica. Respiratorias: estertores. Urogenitales: dificultades
para la miccin. Hallazgos en pruebas de laboratorio clnicas: rara vez se asociaron cambios clnicamente importantes
en parmetros de laboratorio estndar a la administracin de maleato de timolol sistmico. Se observaron aumentos
leves del nitrgeno ureico sanguneo, del potasio, cido rico y triglicridos sricos, y disminuciones leves de la hemoglobina, del hematcrito y del colesterol-HDL, pero no fueron progresivos ni se asociaron a manifestaciones clnicas.
4.9. Sobredosificacin: Los signos y sntomas ms comunes por sobredosificacin con betabloqueantes son: mareo,
cefalea, respiracin entrecortada, bradicardia, hipotensin, broncoespasmo, insuficiencia cardaca aguda y/o paro
cardaco. Si se produce una sobredosificacin, debe realizarse un lavado gstrico. Los estudios han demostrado que
el timolol no se dializa fcilmente. Se instaurar el tratamiento adecuado. 5. PROPIEDADES FARMACOLGICAS: 5.1.
Propiedades farmacodinmicas. Grupo farmacoteraputico: antiglaucomatoso tpico. Cdigo ATC: S01ED01. El timolol es un frmaco betabloqueante no selectivo (beta1 y beta2) que prcticamente carece de actividad simpaticomimtica intrnseca, actividad depresora del miocardio y actividad anestsica local. El maleato de timolol, administrado
en forma de colirio, reduce eficazmente la presin intraocular (PIO) normal o elevada. Segn se ha observado en estudios realizados con fluorometra, el maleato de timolol disminuye la formacin de humor acuoso, sin afectar de forma
significativa el flujo de salida (drenaje). El mecanismo celular en virtud del cual reduce a nivel de los procesos ciliares
la produccin de humor acuoso sigue siendo desconocido. A diferencia del tratamiento con frmacos miticos, la reduccin de la presin intraocular inducida por timolol no va acompaada de cambios en el tamao de la pupila ni en
la agudeza visual y en consecuencia no se presenta visin borrosa u oscura ni hemeralopa. Adems, en pacientes con
cataratas no induce incapacidad para ver alrededor de las opacidades del cristalino cuando la pupila est contrada. El
inicio de accin del timolol es rpido, en general la reduccin de la presin intraocular se detecta durante la primera
media hora despus de la instilacin. La mxima reduccin tiene lugar al cabo de 1-2 horas. El descenso de la presin
intraocular puede mantenerse incluso durante 24 horas despus de una dosis nica. 5.2. Propiedades farmacocinticas. Tras la administracin local, timolol se absorbe a travs de la crnea al humor acuoso. La absorcin sistmica
se produce a travs de las venas de la conjuntiva y tambin a travs de la mucosa nasal tras fluir fuera del conducto
nasolacrimal. En un estudio de las concentraciones plasmticas del medicamento se determin la exposicin sistmica al timolol tras administrar maleato de timolol solucin oftlmica 0,50% dos veces al da. El promedio de la concentracin plasmtica mxima fue de 0,46 ng/ml tras la dosis matutina, y de 0,35 ng/ml despus de la dosis vespertina.
5.3. Datos preclnicos sobre seguridad. Los datos preclnicos obtenidos en los estudios de seguridad convencionales, farmacologa, toxicidad con dosis repetidas, genotoxicidad, potencial carcingeno y toxicidad sobre la reproduccin no han indicado que exista un riesgo para los seres humanos. 6. DATOS FARMACUTICOS: 6.1. Relacin de
excipientes. Hidrgenofosfato de sodio dodecahidratado. Didrgenofosfato de sodio dihidratado. Agua purificada. 6.2.
Incompatibilidades. No se han descrito. 6.3. Periodo de validez. 24 meses. La validez del producto una vez abierto
el envase es de 8 semanas. 6.4. Precauciones especiales de conservacin. No conservar a temperatura superior a
25 C. 6.5. Naturaleza y contenido del recipiente. Timabak se presenta en envases multidosis ABAK. El envase
flexible de Timabak contiene 5 ml de solucin y est fabricado de polietileno de baja densidad. El gotero es de polietileno de alta densidad y est provisto de una membrana filtrante de 0,2 micras que acta de barrera antimicrobiana
con un tapn de polietileno de alta densidad. 6.6. Instrucciones de uso y/o manipulacin. Como precaucin general
en todo envase de colirios, la aplicacin del colirio deber realizarse con el mximo de pulcritud evitando cualquier
contacto del gotero con los dedos y la superficie del ojo o cualquier otra superficie. Lavarse cuidadosamente las manos
antes de proceder a la aplicacin. Verificar que el precinto del envase est intacto. Abrir el envase desenroscando el
tapn. Instilar una gota en el ojo mirando hacia arriba y tirando del prpado hacia abajo. El tiempo de aparicin de la
gota es superior al de un envase clsico de colirio. Volver a tapar el frasco despus de cada utilizacin. 7. TITULAR DE
LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: LaboratoriosThea S.A.Pg.Sant Joan 91,08009 Barcelona.8. NMERO
DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: Timabak 0,25% 65.150. Timabak 0,50% 65.151. 9. FECHA DE LA
PRIMERAAUTORIZACIN/REVALIDACINDELAAUTORIZACIN:Enero2003.10.CONDICIONESDEDISPENSACIN: Con receta mdica. Para tratamientos de larga duracin (TLD). 11. PRESENTACIN Y PRECIO: Envase con 5 ml.
PVP IVA: Timabak 0,25% 7,37 , Timabak 0,50% 7,95 .

Revisado Marzo 2009

PVP + IVA