Professional Documents
Culture Documents
CONTINUACIN FACULTATIVA
DATO S D E L S O L I C I TAN T E
1er. APELLIDO
2do. APELLIDO
1er. NOMBRE
CDULA DE IDENTIDAD N
V
2do. NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO
DA
MES
N DE RIF
AO
TELFONO DE HABITACIN
TELFONO MVIL
CORREO ELECTRNICO
CDIGO DE REA
SEXO
ZURDO
SI
OCUPACIN U OFICIO
SALARIO MENSUAL
NO
RIESGO MNIMO
RIESGO MEDIO
RIESGO MXIMO
(*) ESPACIO PARA SER UTILIZADO POR EL SERVIDOR PBLICO DEL IVSS
Bajo fe de juramento, declaro que los datos y la informacin que antecede es cierta en todas sus partes; y en tal
sentido, autorizo que los mismos sean investigados, y si en el curso de la investigacin se constatare alguna
irregularidad, acarrear la anulacin de dicho proceso, y en consecuencia la aplicacin de las disposiciones legales
correspondientes.
LUGAR
FECHA
PAR A U S O D E L I V S S
NMERO PATRONAL
OFICINA ADMINISTRATIVA
NOMBRE Y APELLIDO
NOMBRE Y APELLIDO
NOMBRE Y APELLIDO
SELLO
FIRMA
FIRMA
FECHA DE INSCRIPCIN
FIRMA
DDI/05-2012
Este formulario est autorizado por el IVSS y vlido nicamente para ser consignado en las Oficinas Administrativas
EL FORMULARIO Y SU TRAMITACIN SON COMPLETAMENTE GRATUITOS
www.ivss.gob.ve