Fisiopatologa, diagnstico y tratamiento de las cefaleas

JOS ANTONIO LOZANOa

a

Farmacutico. Mster en Informacin y Consejo Sanitario en la Oficina de Farmacia.

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El dolor de cabeza es uno de los sntomas ms comunes (ocupa el sptimo puesto en el rango de motivos de consultas ambulatorias) y es una de las ms
importantes causas de absentismo laboral, ocasionando un importante gasto econmico en analgsicos. Se calcula que alrededor de un milln
y medio de consultas anuales en Espaa tienen como origen la cefalea (43 por cada 1.000 habitantes y ao). El absentismo laboral se cifra, para algunos autores,
en un valor de 100.000 millones de pesetas.
El cerebro no duele y es casi imposible desencadenar dolor por estimulacin cerebral, a excepcin de algunos ncleos del tronco cerebral relacionados con
serotonina y epinefrina, que pueden originar un dolor parecido a la jaqueca. Duelen los grandes senos venosos, las meninges prximas, las arterias de la

duramadre y base del crneo, as como el resto de estructuras extracerebrales. Los dolores por procesos por encima de la tienda del cerebelo (hemisferios
cerebrales) se proyectan por el trigmino a la zona fronto-parieto-temporal y el dolor de causa infratentorial hacia el occipital a travs del glosofarngeo y
neumogstrico.
La cefalea se define como una sensacin dolorosa de intensidad variable localizada en la bveda craneal, parte alta del cuello o nuca y mitad superior de la cara
(frente). El dolor percibido en la mitad inferior de la cara se denomina algia o dolor facial.
Es un sntoma muy frecuente en la poblacin constituyendo el motivo de consulta del 20% de los pacientes que acuden a los servicios de neurologa. Casi todas
las personas han padecido este sntoma en algn momento de su vida. Se estima en estudios epidemiolgicos que la prevalencia de este trastorno es de un 1020% de la poblacin.
Aun cuando cabe admitir que la cefalea no es una enfermedad peligrosa en la gran mayora de los casos, debe tomarse en serio, pues puede poner al mdico en
la pista de otra enfermedad grave.
Actualmente se admite la clasificacin de la Sociedad Internacional de Cefalea (1988), agrupndolas en trece tipos diferentes (tabla 1). De ellos, los cuatro
primeros corresponden a cefaleas primarias, es decir, cefaleas sin signos fsicos ni complementarios especficos, y cuyo diagnstico vendr dado por el
interrogatorio del paciente; los nueve tipos restantes son cefaleas secundarias a diversos procesos neurolgicos y sistmicos.

Ante una cefalea aguda, de poco tiempo de evolucin, debemos tener el mximo cuidado, no estando indicado practicar la automedicacin. En este caso, el
farmacutico debe recomendar al paciente que visite a su mdico para que ste realice el diagnstico y descarte todas las causas de cefaleas secundarias.
Asimismo, en las fases iniciales de una cefalea primaria crnica o recurrente, el mdico plantear las exploraciones complementarias para descartar otras causas.
Una vez diagnosticada la cefalea con certeza, es cuando solamente estara autorizada la automedicacin con analgsicos con la ayuda y el asesoramiento del
farmacutico.
Fisiopatologa

La cefalea o cefalalgia (trmino empleado ms en algn sndrome en el que la cefalea es violenta o paroxstica) aparece como resultado de la inflamacin o
distorsin (traccin o compresin) de las estructuras enceflicas sensibles al dolor. Las ms importantes y de mayor significado en la etiologa de las cefaleas son:
Piel, tejido subcutneo, msculos, arterias y periosteo del crneo.
Ojos, odos, senos y cavidad nasal.
Senos venosos intracraneales y sus venas tributarias.
Algunas partes de la duramadre de la base del crneo y las arterias de la duramadre y la piamadre.
Trigmino, glosofarngeo, vago y los tres primeros nervios craneales.
La estructura sea, las partes de la duramadre de la convexidad del crneo, el parnquima cerebral y los plexos coroideos son insensibles al dolor. De todo ello se
deduce que los mecanismos que producen dolor en las cefaleas son los siguientes:
Traccin o dilatacin de las arterias intracraneales o extracraneales.
Traccin o desplazamiento de las venas intracraneales.
Comprensin, traccin o inflamacin de los nervios craneales o espinales.
Espasmo de los msculos cervicales.
Irritacin menngea y aumento de la presin intracraneal.
En las cefaleas migraosas, el dolor aparece por dilatacin de la arteria temporal o sus ramas con edema periarteriolar y estimulacin de las estructuras sensibles
que rodean estas arterias. En la arteritis de Horton las trombosis arteriales y la hipertensin arterial, las cefaleas tienen mecanismos similares. Tambin los
dolores provocados por el alcohol, nitritos e insuficiencia respiratoria hipercpnica se deben a la vasodilatacin cerebral que se produce. Las masas intracraneales
suelen provocar cefalea por traccin, deformacin o desplazamiento de los vasos sanguneos intracraneales y, en las fases finales, por hipertensin intracraneal.
La cefalea secundaria a la meningitis se atribuye a aumento de la presin intracraneal, dilatacin e inflamacin de los vasos menngeos o irritacin de las
terminaciones nerviosas de las meninges y races raqudeas. La cefalea pospuncin lumbar se debe a hipopresin del lquido cefalorraqudeo. Las cefaleas de
origen ocular se localizan en la rbita, la frente o la sien, y suelen aparecer despus de un trabajo visual prolongado. En la hipermetropa y el astigmatismo, la
cefalea se produce por contraccin sostenida de la musculatura extraocular. En la uvetis y el glaucoma se invoca el aumento de la presin intraocular como
causa de la cefalea. En las cefaleas por infecciones o bloqueo de los senos paranasales, el dolor aparece por aumento de presin en los senos e irritacin de sus
paredes. Las cefaleas que acompaan a las alteraciones osteoarticulares vertebrales se deben a enfermedades propias de ligamentos, msculos o espacios
apofisarios.

Las cefaleas que acompaan a las alteraciones osteoarticulares vertebrales se deben a enfermedades propias de ligamentos, msculos o espacios apofisarios

Diagnstico
Probablemente, en ninguna situacin clnica sea tan importante realizar una anamnesis minuciosa y una exploracin fsica detallada para poder orientar el
diagnstico de una cefalea o, al menos, dilucidar si se trata de una afeccin trivial o, por el contrario, el enfermo padece una enfermedad grave que precise
ingreso en un centro hospitalario. Al realizar la historia clnica deben valorarse: la forma de inicio, la edad, los antecedentes familiares y personales, las
caractersticas del dolor y la sintomatologa y enfermedades acompaantes. En un primer momento hay que precisar si el paciente presenta una cefalea aguda o
si se trata de un enfermo con antecedentes de cefaleas crnicas o recurrentes. Las cefaleas agudas e intensas en pacientes sin historia previa revisten especial
importancia, ya que obligan a descartar enfermedades graves como una hemorragia subaracnoidea o un proceso expansivo intracraneal. Las cefaleas crnicas o
recurrentes suelen ser de origen vascular (migraas) o psicgenas. Respecto a la edad de inicio de las cefaleas, los pacientes jvenes (10-30 aos) suelen
presentar cefaleas de origen vascular, mientras que las que ocurren en individuos mayores de 60 aos obligan a descartar otros procesos, como una arteritis de la
temporal, una proliferacin cerebral, o incluso una cefalalgia vascular. Clsicamente, se seala que las mujeres tienen mayor predisposicin a presentar migraas
comunes, mientras que los varones padecen con mayor frecuencia cefaleas acuminadas de Horton. La existencia de antecedentes familiares de cefalea
recurrente orientar hacia una migraa clsica o comn, ya que stos se hallan en el 70% de los pacientes que padecen esta enfermedad. Asimismo, en cuanto a
los antecedentes patolgicos, debe valorarse la existencia de traumatismos previos (cefalea postraumtica), ingesta de anovulatorios (trombosis cerebrales),
medicamentos vasodilatadores, lesiones oculares u otorrinolaringolgicas o prctica de una puncin lumbar (cefalea pospuncin lumbar).
A continuacin debe valorarse las caractersticas del dolor. En general, el tipo de dolor es de poca ayuda en el diagnstico diferencial de las cefaleas, aunque un
dolor pulstil har pensar en una cefalea vascular. Los datos de localizacin e irradiacin del dolor, aunque no poseen valor diagnstico, pueden ser de gran
utilidad clnica. Las cefaleas hemicraneales sugieren una migraa clsica, aunque en ocasiones una tumoracin cerebral puede presentarse as. Las cefaleas
referidas a la rbita ocular pueden deberse a migraa comn, cefalea acuminada de Horton, neuralgia del trigmino, sinusitis o glaucoma; las frontales se asocian
a cefaleas psicgenas, arteritis de la temporal o tumores supratentoriales; las temporales se relacionan con problemas ticos, y las occipitales aparecen en las
hemorragias subaracnoideas, meningitis, artropata cervical y tumores de la fosa posterior. Respecto a la duracin del dolor y la evolucin del cuadro, en las
cefaleas por lesiones expansivas intracraneales el dolor, paroxstico en su inicio, va aumentando de frecuencia e intensidad hasta hacerse constante. Las cefaleas
vasculares suelen presentarse en brotes, con perodos de intercrisis en los que el paciente se halla asintomtico. En los casos de masas expansivas
intracraneales, la cefalea suele aumentar con la tos, la maniobra de Valsava y los cambios de posicin de la cabeza. Asimismo, este dolor suele despertar al
paciente por la noche; este dato, aunque tpico, no es especfico, ya que tambin puede observarse en otras cefaleas, como la hipertensiva o la cefalea
acuminada de Horton. La cefalea tensional aumenta durante el da y llega a su mxima expresin por la noche. La migraa clsica y la comn suelen desaparecer
cuando el paciente consigue dormir.

La

reduccin

de

las

frecuencias

se administran a diario durante temporadas

de

las

crisis

se

lleva

cabo

con

medicamentos

profilcticos

que

La sintomatologa que acompaa al dolor puede ayudar en el diagnstico de la enfermedad. As, la presencia de un aura visual en forma de escotoma
centelleante minutos antes del inicio del cuadro define a la migraa clsica. El lagrimeo y la rubicundez facial ipsolateral son diagnsticos de cefalea acuminada
de Horton. Los datos de depresin (insomnio, anorexia, tristeza) revisten gran importancia para efectuar el diagnstico de cefalea psicgena. La presencia de
fiebre obliga a descartar un cuadro de meningitis, encefalitis o arteritis de la temporal y la existencia de focalidad neurolgica, una lesin expansiva intracraneal,
migraa acompaada o meningoencefalitis. La prdida de agudeza visual har sospechar una arteritis de la temporal. Asimismo, existe una amplsima lista de
afecciones extraenceflicas que cursan con cefalgia ms o menos acusada. Por su frecuencia destacan los procesos infecciosos --generalmente de etiologa
vrica--, hipertensin arterial, insuficiencia respiratoria crnica --sobre todo hipercpnica-- e intoxicaciones por monxido de carbono o gas ciudad.
Al realizar la exploracin fsica de estos pacientes hay que valorar especialmente la presin arterial, los signos menngeos y la presencia de focalidad neurolgica.
La hipertensin arterial suele asociarse a cefaleas de difcil caracterizacin. Sin embargo, es importante recordar que los cuadros neurolgicos que aumentan la
presin intracraneal pueden ocasionar hipertensiones reactivas, por lo que antes de atribuir la cefalea a la hipertensin arterial debe valorarse clnicamente al
paciente. La presencia de signos menngeos obliga a descarta una meningitis o una hemorragia subaracnoidea, aunque en muchas ocasiones este hallazgo se
debe a una artropata cervical subyacente. Como ya se ha sealado, la presencia de focalidad neurolgica debe sugerir una lesin expansiva intracraneal, una
meningoencefalitis o una migraa acompaada. Otras maniobras importantes son la auscultacin y la palpacin del crneo. La auscultacin de un soplo en el
crneo debe sugerir una malformacin arteriovenosa. En la arteritis de Horton es caracterstica la palpacin de unas arterias temporales engrosadas y sin pulso.
En la sinusitis, es tpica la palpacin dolorosa de las reas cutneas adyacentes al seno inflamado.
A continuacin, debe practicarse a todos los pacientes un examen del fondo de ojo. Este examen, a menudo olvidado al realizar una exploracin neurolgica, es
de gran importancia en el estudio de los pacientes con cefaleas y su omisin puede llevar a cometer gravsimos errores. Debe buscarse con intencin la
existencia de papiledema, que sugiere hipertensin intracraneal (lesin expansiva intracraneal, seudotumor cerebral) o la presencia de hemorragias retinianas
(hipertensin arterial, hemorragia subaracnoidea).
En general, con una anamnesis y una exploracin fsica adecuadas, el clnico puede formarse una idea sobre la etiologa de las cefaleas y rara vez es necesario
practicar otras exploraciones. No obstante, en ocasiones hay que confirmar las hiptesis diagnsticas con ayuda de exploraciones, como TAC, puncin lumbar u
otras. La TAC craneal debe practicarse sin dilacin ante la sospecha de cualquier tipo de lesin expansiva intracraneal (tumor, absceso o hematoma) o en los
casos de cefaleas agudas cuyo diagnstico no sea evidente, en las postraumticas y en aquellas con focalidad neurolgica. La puncin lumbar se practicar
siempre despus del examen del fondo de ojo, en los casos de cefaleas agudas con fiebre para descartar una meningitis y cuando existe sospecha de una
hemorragia subaracnoidea. En los casos de cefaleas de etiologa craneal extraenceflica deben darse los siguientes pasos:
Una exploracin oftalmolgica para descartar trastornos de refraccin o glaucoma.
Una exploracin otorrinolaringolgica para descartar sinusitis (maxilar, frontal o etnoidal) u otitis.
Una radiografa de columna cervical para descartar una espondilosis cervical.
Una radiografa de crneo para descartar afecciones seas localizadas en los huesos del crneo como la enfermedad de Paget.

A continuacin, desarrollaremos el tratamiento de las cefaleas ms comunes, como la migraa, la cefalea tensional y la cluster.
Tratamiento de la migraa
La migraa es una dolencia crnica en la que tiene gran importancia el seguimiento y tratamiento individualizado en cada paciente. La atencin, compresin y
explicacin del caso puede aliviar notablemente al enfermo. Algunas veces la instauracin de un rgimen de vida y de alimentacin adecuados es suficientemente
til como para no usar medicamentos.
El tratamiento farmacolgico tiene sentido cuando existen crisis con aura, crisis sin aura intensa, que aparecen ms de dos veces al mes, crisis complejas o
estados de mal migraoso.

Crisis de migraa sin aura

Se desaconseja la utilizacin de analgsicos compuestos, porque facilitan el desarrollo de la cefalea crnica diaria, que es un sndrome de difcil solucin. Por el
mismo motivo, se desaconseja el empleo de paracetamol, especialmente de forma reiterada. Tambin se desaconseja el empleo de ergotamina, porque tiene
menos eficacia que otros frmacos, sus riesgos son ms altos y su uso continuo produce cefalea de rebote, cefalea diaria y sndrome de ergotismo. Puede
mantenerse el empleo en caso aislados, sin contraindicaciones, en los que el paciente tiene experiencia de uso desde hace tiempo en crisis espordicas, con
buena tolerancia y eficacia. Los frmacos de eleccin son los denominados triptanes (agonistas de receptores 1D-1B de serotonina) y los AINE. El paciente debe
conocer o estar adiestrado por su mdico para identificar cundo su crisis es autntica de migraa, ya que muchos migraosos tienen crisis de migraas y
tambin de cefalea de tensin. El paciente debe ser individualizado por su mdico en el sentido de identificar sus factores de riesgo, tales como patologa gstrica
o sensibilidad al uso de AINE, enfermedad vascular perifrica o hipertensin arterial no controlada en el caso de los triptanes, etc.
El sumatriptn fue el primer frmaco diseado por modificaciones de la molcula de serotonina. Se trata de un agonista muy selectivo de los receptores 5HT-1Dlike. Est contraindicado el uso de sumatriptn concomitantemente con preparaciones que contengan ergotamina. Igualmente est contraindicado su uso en
pacientes que reciben tratamiento o en las semanas siguientes a la finalizacin del tratamiento con IMAO. Tampoco deber administrarse junto a inhibidores de la
5-hidroxitriptamina y litio. No se administrar a pacientes que han sufrido un infarto de miocardio o tienen isquemia cardaca o angina de Prinzmetal, ni a pacientes
con hipertensin arterial mal controlada. No es recomendable su uso en pacientes mayores de 65 aos ni en mujeres embarazadas.

Posteriormente se han desarrollado otros frmacos del mismo grupo, como zolmitriptn, naratriptn, rizatriptn y otros. Sus diferencias con el sumatriptn son de
matiz y la eficacia y contraindicaciones de todos ellos es muy similar, de modo que el sumatriptn aporta la ventaja de su posible uso por va intranasal y
subcutnea en casos de estado de mal o crisis con vmitos. El naratriptn es el que menos recurrencias permite, el zolmitriptn tiene ms accin central, etc.
En las crisis perfectamente identificadas desde el principio como migraa, en pacientes sin factores de riesgo y con la experiencia satisfactoria previa del empleo
de un triptn, ste es el frmaco de eleccin.
El sumatriptn se toma por va oral, salvo por la existencia de marcadas nuseas o vmitos. En la primera ocasin que el paciente lo use tomar un comprimido
de 50 mg. Si no fuese eficaz, en una segunda crisis volver a tomar 50 mg. Si tampoco respondiese el paciente, se tomar en una tercera dosis 100 mg de una
vez. Existen casos aislados en los que la crisis de migraa no responde a sumatriptn.
La administracin de sumatriptn de forma subcutnea (6 mg) e intranasal (20 mg) se reserva para los pacientes con vmitos, para aquellos que despiertan del
sueo con la crisis en avanzado estadio y para algunos enfermos que prefieren esta forma de administracin en razn de su buena experiencia con ella. La forma
subcutnea es la de preferencia en el tratamiento en urgencias del estado de mal migraoso.
El zolmitriptn se emplea en comprimidos de 2,5 mg y con una pauta similar a la del sumatriptn oral. El naratriptn es un preparado para uso oral en
comprimidos de 2,5 mg y es el que menor tasa de recurrencias proporciona.
En las crisis de intensidad leve o en las cuales el paciente no est seguro de que se trate de una migraa o de otra cefalea, se aconseja el empleo inicial de AINE.
Los ms utilizados de stos son: naproxeno sdico, diclofenaco sdico, ketorolaco, ketoprofeno, ibuprofeno, cido acetilsaliclico (AAS) y acetilsalicilato de lisina.
Se aconseja su empleo junto con un antiemtico (metoclopramida o domperidona).
El naproxeno sdico se emplea por va oral a dosis de 1.100 mg; el ketorolaco, a la dosis de 100 mg, y el ibuprofeno, a la dosis de 1.200 mg. Algunos preparados
asocian sales de arginina que favorecen su eficacia.
El AAS se emplea preferentemente en formas solubles que facilitan su absorcin, a la dosis de 900 a 1.100 mg. Las sales de lisina tienen una indicacin similar al
anterior, si bien en algn estudio parece haber sido ms eficaz que el AAS. Se emplea a dosis prximas a los 1.100 mg, segn preparados.
El diclofenaco sdico se usa a dosis de 50-100 mg va oral, 100 mg va rectal y 75 mg va parenteral. El ketorolaco se administra a dosis de 30 mg oral y 30-60 mg
va parenteral.
No se desaconseja, a criterio del mdico, en algunas crisis de migraa, el uso de la asociacin simultnea o secuencial de AINE ms sumatriptn, en particular en
los pacientes con tendencia a la recurrencia de crisis.
Crisis de migraa con aura
Los criterios generales son similares a los de las formas sin aura, pero deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos: el AINE ms aconsejado es el AAS
administrado precozmente a la dosis de 1.000 mg en forma soluble efervescente. Al igual que en otras formas de migraa se puede asociar un antiemtico.

Los triptanes orales o el sumatriptn intranasal pueden tomarse durante la fase de aura, sin que ello aada riesgo, a las mismas dosis indicadas en las migraas
sin aura. No obstante, como se ha demostrado que, en el caso de que se absorba durante el aura, ste no vara en su duracin ni intensidad, se recomienda
que el triptn se tome cuando comienza la cefalea.
El sumatriptn subcutneo debe administrarse pasado el aura.
Profilaxis de la crisis
La reduccin de las frecuencias de las crisis se lleva a cabo con medicamentos profilcticos que se administran a diario durante temporadas.
La eleccin del frmaco ms adecuado depende del paciente. El ms eficaz es la flunaricina (a dosis de 2,5-5 mg va oral por la noche), pero puede producir
somnolencia, aumento de peso o depresin; muy usados son algunos bloqueadores betaadrenrgicos, sobre todo el propanolol (40-160 mg oral en tres dosis),
pero pueden ocasionar astenia, depresin e hipotensin arterial y est contraindicado en las broncopatas espsticas. La metisergida es otro frmaco muy eficaz,
que desgraciadamente ha sido retirado de las farmacias espaolas. Slo puede emplearse en perodos cortos, de unos 3 meses, con un mes al menos de
descanso. Cuando se emplea en perodos ms largos, tiene el riesgo de producir fibrosis retroperitoneal y est indicada de modo particular en la profilaxis de las
crisis que se presentan durante el sueo.
Cefalea tensional
Se aconseja romper el crculo vicioso de dolor-contractura muscular-inflamacin-mayor dolor, con analgsicos (sobre todo AINE), segn pauta de migraa. Si
stos se toman ms de 8 das al mes se recomienda iniciar tratamiento profilctico. El tratamiento profilctico debe realizarse con antidepresivos en pautas no
inferiores a 3 meses. El ms recomendado es la amitriptilina a dosis de 10-75 mg va oral por la noche. Tambin estn indicados la nortriptilina (25 mg-75 mg oral
por la maana o maana y noche), la imipramina (25-75 mg oral), la lofrepramina (70-140 mg oral) y la doxepina (10-75 mg oral). Otro tipo de frmacos utilizados
son los inhibidores de la recaptacin de serotonina, entre los que se encuentran la fluoxetina (20-40 mg oral por la maana), la sertralina (50-100 mg oral) y la
fluvoxamina (50-100 mg oral). Se recomienda la utilizacin conjunta de psicoterapia de relajacin durante largos perodos de tiempo. La acupuntura y
reflexoterapia pueden beneficiar algunas situaciones.

En el caso de las cefaleas en racimos, el tratamiento debe comprender la identificacin y la eliminacin de los factores desencadenantes

Cefalea en racimos o cluster

El tratamiento debe comprender la identificacin y la eliminacin de los factores desencadenantes: control alimentario, eliminacin de txicos, vida ordenada y
tiempo para el descanso. El estrs es ms difcil de controlar.

La profilaxis est indicada cuando las crisis son muy frecuentes (2-3 o ms al mes). Disminuye la intensidad del dolor e incluso lo hace desaparecer, reduce la
frecuencia y acorta su duracin. En este terreno destaca la utilizacin de principios activos como el pizotifeno, un agonista parcial de la serotonina con accin
antihistamnica y anticolinrgica (por sus posibles efectos extrapiramidales est contraindicado en pacientes con enfermedad de Parkinson). Otro antagonista es
la metisergida, pero est retirada en Espaa. Tambin se emplean bloqueadores beta como propanolol, metoprolol, etc. Asimismo, se utilizan antagonistas del
calcio como nicardipino y nimodipino (con elevada incidencia de efectos adversos) y antidepresivos tricclicos como amitriptilina a dosis bajas.
Para paliar los sntomas se utilizan los mismos frmacos que para las migraas: analgsicos y anti emticos. Para las crisis se emplean derivados ergticos como
la ergotamina y dihidroergotamina, con efectos vasoconstrictores, en ocasiones asociados con analgsicos como el paracetamol. La absorcin por va oral es baja
y aumenta con la asociacin de cafena. Tambin se utilizan triptanes.
Factores desencadenantes
Al paciente hay que explicarle que padece una enfermedad benigna, que sus dolores no son indicativos de un tumor cerebral ni de otra patologa incurable; que
raramente desaparece para siempre la cefalea, pero que actualmente disponemos de un arsenal teraputico suficiente como para controlar su enfermedad.
Incidiremos en la gran variedad de factores desencadenantes de las crisis, entre los que se encuentran:
Dependientes del paciente
Estrs.
Ansiedad.
Relajacin tras estrs.
Cambios hormonales.
Hambre.
Fatiga.
Insomnio.
Hipersomnia.
Desorden emocional.
Dependientes del medio

Luz intensa, ruidos, olores, cambios atmosfricos.

Alimentos (chocolate, zumos, helados, salsas).
Tabaco.
Glutamato sdico (potenciadores del sabor).
Alergenos.
Bebidas.
Ayudar al paciente a descubrir qu factores son los desencadenantes en cada caso es el primer paso para desarrollar una terapia eficaz. La ansiedad es uno de
los factores ms conocidos, por lo que las tcnicas de relajacin, pueden tener aqu utilidad. La menstruacin es un elemento desencadenante frecuente. El
ayuno induce a menudo crisis, aunque la glucemia sea normal. Variaciones en el horario o en la duracin (por exceso o por defecto) del sueo pueden
desencadenar los ataques.
Entre los alimentos, los ms citados son los quesos, embutidos, chocolates, zumos de frutas, alcohol y helados. Tambin parecen estar relacionados, por su
contenido de nitritos/nitratos (cefalea de la hamburguesa) y el glutamato sdico, algunas salsas chinas (sndrome del restaurante chino). Por tanto, dado que
hasta un 70% de los pacientes reconocen algn factor desencadenante o agravante, es fundamental descubrir stos y evitarlos en lo posible.
Visita al mdico
La visita al mdico es siempre necesaria, pero se hace imprescindible en los siguientes casos:
Aparicin de cefalea persistente en personas que nunca la han sufrido.
Aparicin brusca de una cefalea intensa con nuseas y vmitos y/o fiebre.
Cefalea acompaada de signos de focalidad neurolgica persistente.
Cefalea continua que se acenta al acostarse y mejora al levantarse.
Cefalea crnica con disminucin de la agudeza visual.
Cefalea que aparece despus de traumatismo craneal.

Cefalea en nios y ancianos.

Pacientes que no responden a analgsicos. *

Neuralgia del trigmino

Tabla de Contenido
Qu es la neuralgia del trigmino?
Qu causa la neuralgia del trigmino?
Cules son los sntomas?
Quin se afecta?
Cmo se diagnostica?
Cmo se trata?
Qu investigacin se est realizando
Dnde puedo obtener ms informacin?
Qu es la neuralgia del trigmino?
La neuralgia del trigmino, tambin llamada tic doloroso, es una afeccin dolorosa crnica que afecta al trigmino o 5th nervio craneal, uno de los
nervios ms largos de la cabeza. El trastorno causa ardor extremo, espordico y sbito o dolor facial de tipo de shock que dura desde unos
segundos hasta 2 minutos por episodio. La intensidad del dolor puede ser fsica y mentalmente incapacitante.
El nervio trigmino es uno de 12 pares de nervios craneales que se originan en la base del cerebro. El nervio tiene tres ramas que conducen al
cerebro sensaciones de las porciones superior, media e inferior de la cara, al igual que de la cavidad oral. La rama oftlmica o superior aporta
sensacin a la mayor parte del cuero cabelludo, la frente y la parte frontal de la cabeza. La rama maxilar o media pasa por la mejilla, maxilar

superior, labio superior, dientes y encas y los lados de la nariz. La rama mandibular, o inferior, pasa por la mandbula, los dientes, las encas y el
labio inferior. Ms de una rama nerviosa puede estar afectada por el trastorno.

Qu causa la neuralgia del trigmino?

La presunta causa de la neuralgia del trigmino es un vaso sanguneo que comprime al nervio del trigmino cuando sale del tallo cerebral. Esta
compresin causa el desgaste del revestimiento protector alrededor del nervio (la vaina de mielina). La neuralgia del trigmino puede ser parte
del proceso de envejecimiento normal; a medida que los vasos sanguneos se alargan pueden apoyarse y pulsar contra un nervio. Los sntomas
de la neuralgia del trigmino tambin pueden producirse en personas con esclerosis mltiple, una enfermedad causada por el deterioro de la
mielina en todo el organismo, o pueden estar causados por dao sobre la vaina de mielina por compresin de un tumor. Este deterioro ocasiona
que el nervio enve seales anormales al cerebro. En algunos casos se desconoce la causa.

Cules son los sntomas?

La neuralgia del trigmino est caracterizada por un dolor punzante intenso y sbito del tipo de shock elctrico que tpicamente se siente de un
lado de la mandbula o la mejilla. El dolor puede producirse en ambos lados de la cara, aunque no al mismo tiempo. Los ataques de dolor, que
generalmente duran varios segundos y pueden repetirse en sucesin rpida, vienen y se van a lo largo del da. Estos episodios pueden durar
das, semanas o meses por vez y luego desaparecen durante meses o aos. En los das previos a que comience un episodio, algunos pacientes
pueden experimentar una sensacin de cosquilleo o entumecimiento o un dolor algo persistente y constante.
Los fogonazos intensos de dolor pueden desencadenarse por vibracin o contacto con la mejilla (como al afeitarse, lavarse la cara, o colocarse el
maquillaje), cepillarse los dientes, comer, beber, hablar, o estar expuesto al viento. El dolor puede afectar una pequea rea de la cara o puede
diseminarse. Los ataques de dolor raramente se producen en la noche, cuando el paciente duerme.
Se considera que los pacientes tienen neuralgia del trigmino Tipo 1 si ms del 50 por ciento del dolor que sienten es sbito, intermitente, agudo y
punzante o del tipo de shock. Estos pacientes tambin pueden tener alguna sensacin de ardor. La neuralgia del trigmino Tipo 2 implica dolor
que es constante, persistente o quemante ms del 50 por ciento del tiempo.
La neuralgia del trigmino se tipifica por ataques que se detienen durante un perodo de tiempo y luego regresan. A menudo los ataques
empeoran con el tiempo, con perodos libres de dolor ms breves y ms infrecuentes antes de que se reanuden. El trastorno no es fatal, pero
puede ser debilitante. Debido a la intensidad del dolor, algunos pacientes evitan las actividades diarias porque temen un ataque inminente.

Quin se afecta?
La neuralgia del trigmino se produce ms a menudo en personas mayores de 50 aos, pero puede producirse a cualquier edad. El trastorno es
ms comn en mujeres que en hombres. Existe alguna evidencia de que el trastorno es hereditario, tal vez debido a un patrn heredado de
formacin de vasos sanguneos.

Cmo se diagnostica?
No existe una prueba nica para diagnosticar la neuralgia del trigmino. Generalmente el diagnstico se basa en los antecedentes mdicos del
paciente y en la descripcin de los sntomas, un examen fsico, y un examen neurolgico minucioso realizado por un mdico. Otros trastornos,
como la neuralgia post-herptica, pueden causar dolor facial similar, como sucede con los sndromes de cefalea en racimos. La lesin del nervio
trigmino (tal vez el resultado de ciruga en los senos paranasales, ciruga oral, accidente cerebrovascular, o trauma facial) puede producir dolor
neuroptico, que est caracterizado por un dolor sordo, quemante y persistente. Debido a los sntomas coincidentes, y al gran nmero de
afecciones que pueden causar dolor facial, es difcil obtener un diagnstico correcto, pero es importante encontrar la causa del dolor ya que los
tratamientos para diferentes tipos de dolor pueden variar.
La mayora de los pacientes con neuralgia del trigmino se somete a un estudio con imgenes de resonancia magntica para descartar un tumor
o esclerosis mltiple como la causa de su dolor. Este estudio puede o no mostrar claramente un vaso sanguneo sobre el nervio. La angiografa
por resonancia magntica, que puede rastrear un colorante inyectado en el torrente sanguneo antes del estudio, puede mostrar ms claramente
los problemas con los vasos sanguneos y cualquier compresin del nervio trigmino cerca del tallo cerebral.

Cmo se trata?
Las opciones de tratamiento incluyen medicamentos, ciruga y enfoques complementarios.
Los medicamentos anticonvulsivos, usados para bloquear el disparo nervioso, generalmente son eficaces para tratar la neuralgia del trigmino.
Estos medicamentos incluyen la carbamazepina, oxcarbazepina, topiramato, clonazepam, fenitona, lamotrigina y cido valproico. La gabapentina
o el baclofn puede usarse como segundo medicamento para tratar la neuralgia del trigmino y puede administrarse en combinacin con otros
anticonvulsivos.
Los antidepresivos tricclicos como la amitriptilina o la nortriptilina se usan para tratar el dolor descrito como constante, quemante o sordo.
Generalmente los analgsicos tpicos y los opioides no son tiles para tratar el dolor agudo y recurrente causado por la neuralgia del trigmino. Si

los medicamentos no alivian el dolor o producen efectos secundarios intolerables como fatiga excesiva, podra recomendarse el tratamiento
quirrgico.
Se dispone de diversos procedimientos neuroquirrgicos para tratar la neuralgia del trigmino. La eleccin entre los diversos tipos depende de la
preferencia del paciente, el bienestar fsico, cirugas anteriores, presencia de esclerosis mltiple, y rea de participacin del nervio trigmino
(particularmente cuando est implicada la rama del nervio oftlmico o superior). Algunos procedimientos se hacen de forma ambulatoria, mientras
que otros pueden involucrar una operacin ms compleja que se realiza bajo anestesia general. Se espera cierto grado de entumecimiento facial
luego de la mayora de estos procedimientos, y la neuralgia del trigmino podra regresar a pesar del xito inicial del procedimiento. Dependiendo
del procedimiento, otros riesgos quirrgicos son la prdida auditiva, problemas de equilibrio, infeccin, y accidente cerebrovascular.
Una rizotoma es un procedimiento en el cual se destruyen fibras nerviosas escogidas para bloquear el dolor. La rizotoma para la neuralgia del
trigmino causa cierto grado de prdida sensorial permanente y entumecimiento facial. Se dispone de varias formas de rizotoma para tratar la
neuralgia del trigmino:

La compresin con baln funciona lesionando el aislamiento sobre los nervios implicados en la sensacin de tacto leve sobre la cara. El
procedimiento se realiza en un quirfano bajo anestesia general. Se inserta un tubo llamado cnula a travs de la mejilla y se gua
hacia donde una rama del nervio trigmino pasa por la base del crneo. Se pasa un catter blando con una punta en baln a travs de
la cnula y se infla el baln para apretar parte del nervio contra el borde duro del revestimiento cerebral (la dura) y el crneo. Luego de
1 minuto el baln se desinfla y se retira, junto con el catter y la cnula. Generalmente la compresin con baln es un procedimiento
ambulatorio, aunque a veces el paciente puede permanecer durante la noche en el hospital.

La inyeccin de glicerol generalmente es un procedimiento ambulatorio en el cual se seda al paciente por va intravenosa. Se pasa una
aguja delgada por la mejilla, cerca de la boca, y se gua a travs de la abertura en la base del crneo hacia donde se unen las tres
ramas del nervio trigmino. La inyeccin de glicerol baa el ganglio (la parte central del nervio desde donde se transmiten los impulsos
nerviosos) y daa el aislamiento de las fibras del nervio trigmino.
La lesin trmica con radiofrecuencia generalmente se hace en forma ambulatoria. Se anestesia al paciente y se pasa una aguja hueca
por la mejilla hacia donde el nervio trigmino sale por un agujero en la base del crneo. Se despierta al paciente y se pasa una
pequea corriente elctrica a travs de la aguja, causando un cosquilleo. Cuando se coloca la aguja para que el cosquilleo se produzca
en el rea de dolor del trigmino, se seda entonces al paciente y se calienta gradualmente esa parte del nervio con un electrodo,
lesionando las fibras nerviosas. Luego se retiran el electrodo y la aguja y se despierta al paciente.
La radiociruga estereotctica usa imgenes de computadora para dirigir haces altamente enfocados de radiacin al lugar donde el nervio
trigmino sale del tallo cerebral. Esto causa la formacin lenta de una lesin sobre el nervio que interrumpe la transmisin de seales
de dolor al cerebro. El alivio del dolor con este procedimiento puede llevar varios meses. Los pacientes generalmente dejan el hospital
el mismo da o el da siguiente despus del tratamiento.

La descompresin microvascular es la ms invasiva de todas las cirugas para la neuralgia del trigmino, pero tambin ofrece la probabilidad ms
baja de que regrese el dolor. Este procedimiento hospitalario, que se realiza bajo anestesia general, requiere que se haga una pequea abertura
detrs del odo. Mientras visualiza el nervio trigmino por un microscopio, el cirujano separa los vasos que estn comprimiendo el nervio y coloca
una almohadilla blanda entre el nervio y los vasos. A diferencia de las rizotomas, generalmente no hay entumecimiento en la cara despus de
esta ciruga. Los pacientes generalmente se recuperan durante varios das en el hospital luego del procedimiento. Una neurectoma, que implica
cortar parte del nervio, puede realizarse durante la descompresin microvascular si se encuentra que no hay un vaso comprimiendo sobre el
nervio trigmino. Las neurectomas tambin pueden hacerse cortando ramas del nervio trigmino en la cara. Cuando se hace durante la
descompresin microvascular, la neurectoma causar entumecimiento permanente en el rea de la cara abastecida por el nervio o la rama del
nervio que se corta. Sin embargo, cuando la operacin se realiza en la cara, el nervio puede volver a crecer y con el tiempo la sensacin puede
regresar.
Algunos pacientes escogen controlar la neuralgia del trigmino usando tcnicas complementarias, generalmente en combinacin con tratamiento
farmacolgico. Estas terapias ofrecen diversos grados de xito. Las opciones son la acupuntura, biorretroalimentacin, terapia vitamnica, terapia
nutricional y estimulacin elctrica de los nervios.

Qu investigacin se est realizando?

El Instituto Nacional de Trastornos Neurolgicos y Accidentes Cerebrovasculares, una parte de los Institutos Nacionales de Salud, es el
patrocinador nacional principal de la investigacin biomdica sobre trastornos del cerebro y el sistema nervioso. Un estudio financiado por NINDS
est examinando las caractersticas neurofisiolgicas de la neuralgia del trigmino para ver si el trastorno est asociado con el ingreso sensorial
anormal del sistema nervioso perifrico. Las observaciones de este estudio deben permitir a los cientficos entender mejor los mecanismos de las
clulas nerviosas de la neuralgia del trigmino, desarrollar mejores modelos animales del trastorno, y encontrar mejores tratamientos mdicos y
quirrgicos para la neuralgia del trigmino y otros trastornos de dolor nervioso. Otros proyectos financiados por NINDS abordan la neuralgia del
trigmino por medio de estudios asociados a la investigacin del dolor.
Parte de la investigacin financiada por NIH examina los cambios funcionales y qumicos en neuronas sensoriales de los sistemas nervioso
perifrico y central, y evala los papeles del factor de crecimiento nervioso y de los nervios simpticos en el desarrollo del dolor neuroptico.
Dnde puedo encontrar ms informacin?
Para obtener informacin adicional sobre los programas investigacin del NINDS, contacte a la Unidad de Recursos Neurolgicos y Red de
Informacin del Instituto (BRAIN por su sigla en ingls)