Los trastornos de personalidad.

El trastorno lmite de la personalidad

Enric Aragons
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
GdT Salud Mental de la semFYC. IDIAP Jordi Gol. Barcelona.
CAP de Constant. Tarragona.

Aurora Fernndez Moreno

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
GdT Salud Mental de la semFYC.
Unidad Docente Multiprofesional de Atencin Familiar y Comunitaria-Centro. Madrid.

Jos Ramn Loayssa

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
GdT Salud Mental de la semFYC.
CS Huarte-Uharte. Navarra.

La personalidad

dad del paciente no sirven para entenderlo a l y a sus sntomas.

Se habla de personalidad como un patrn complejo de

caractersticas psicolgicas profundamente arraigadas
y difciles de cambiar, que se expresan automticamente en casi todas las reas de funcionamiento del individuo. Son un conjunto de pensamientos, emociones y
conductas articulados entre s por una serie de mecanismos psicolgicos que proporcionan consistencia e individualidad a cada persona1. La personalidad se refiere a las
caractersticas que distinguen a los individuos entre s (la
personalidad es propia de una persona) y que persisten a
travs del tiempo y de las situaciones, aunque pueda haber cambios a lo largo de la vida2.

Personalidad normal y disfuncional

En la prctica se diagnostica trastorno de personalidad
cuando determinados rasgos de personalidad son extremos en relacin con lo habitual, por lo que se trata de una
definicin que tiene mucho de sociocultural.
La personalidad se considera sana cuando la persona
muestra capacidad para relacionarse con su entorno de
una manera flexible y adaptativa, mientras que la personalidad disfuncional se expresa por pautas inflexibles
y no adaptativas de percibir, pensar y relacionarse con el
mundo y provoca malestar, consecuencias sociales y laborales, y dificultad para afrontar los problemas de la vida
y las situaciones cotidianas. La personalidad normal/patolgica forma un continuo sin delimitacin clara, y en
muchas ocasiones los intentos de catalogar la personali29

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Trastorno de personalidad
y trastorno mental
Los trastornos de personalidad comparten la capacidad
de generar sufrimiento y dificultades interpersonales y
sociales con los dems trastornos mentales. La diferencia
es que los trastornos de personalidad tienden a ser egosintnicosa, mientras que los dems trastornos mentales
resultan molestos desde el punto de vista subjetivo. En
general, los trastornos mentales no tien a toda la persona como s ocurre con los trastornos de personalidad.
Aunque puede existir una superposicin de rasgos entre
los diferentes trastornos de personalidad, y entre estos
y los otros trastornos mentales, sobre todo cuando en periodos de estrs los trastornos de personalidad agudizan
sus sntomas. Lo ms destacado en la relacin entre unos
y otros es su presentacin comrbida: los trastornos de
personalidad suelen asociarse a patologa afectiva, ansiosa, abuso de sustancias y trastorno de somatizacin.

El mdico de familia ante los trastornos

de personalidad
Los trastornos de la personalidad son frecuentes tanto
entre los pacientes como en la poblacin general3,4, y
Comportamientos, valores y sentimientos que estn en armona o
son aceptables para las necesidades y objetivos del ego o yo, y son
coherentes con su autoimagen.
a

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el mdico de familia los encontrar en numerosos pacientes. La comorbilidad, especialmente con trastornos
afectivos y abuso de sustancias, multiplica el desafo que
estos pacientes suponen en Atencin Primaria (AP). Una
personalidad disfuncional implica una dificultad aadida a
los dilemas diagnsticos y teraputicos habituales, y
tambin puede ser la causa de la mala respuesta teraputica en un trastorno mental5,6. Los trastornos de personalidad tambin influyen en los problemas orgnicos de salud por cuestiones como el cumplimiento o la reaccin
emocional a la enfermedad7.
La personalidad patolgica es un reto en la relacin con el
paciente, especialmente por la reaccin emocional que
puede provocar en el mdico. Muchos pacientes difciles pueden presentar en realidad trastornos de la personalidad8, aunque no todo paciente que el mdico considere difcil debe ser diagnosticado de un trastorno de
personalidad. La contratransferencia (las emociones que
el paciente despierta en el profesional) puede dificultar la
relacin, pero tambin constituir un instrumento para el
manejo de esta y una fuente de informacin para el diagnstico y la valoracin de la personalidad del paciente: es
probable que se muestren en la consulta los comportamientos que ocasionan dificultades en la vida diaria.
La continuidad asistencial proporciona al mdico de familia
muchas oportunidades de observar la personalidad del paciente en accin, especialmente en momentos de estrs, y
esto puede ser un instrumento diagnstico importante.
Los pacientes con trastorno de personalidad no consultan
por los sntomas, sino que a menudo lo hacen por manifestaciones relacionadas con la comorbilidad, por com
portamientos relacionados con la salud (p. ej., sntomas
sin explicacin mdica) o conductas sociales de riesgo
(violencia, victimizacin de abusos). Los primeros indicios
de un posible trastorno de personalidad pueden ser una

utilizacin inadecuada de los servicios sanitarios, una respuesta inesperada a intervenciones teraputicas o la propia dinmica de la relacin entre el mdico y el paciente.
El mdico de familia debe ser activo en la identificacin de
la patologa de la personalidad del paciente para poder establecer expectativas realistas sobre su evolucin, prevenir
la frustracin y las reacciones asociadas (agresividad, distanciamiento, etc.) y definir una estrategia de manejo clara,
consistente y planificada que incluya el uso adecuado de la
psicoterapia, los frmacos y la derivacin. En todo caso, se
debe intentar promover la autonoma del paciente e involucrarlo en la bsqueda activa de soluciones a sus problemas.
El acento no debe situarse en encajar al paciente en una
categora determinada, sino en conocer su funcionamiento psicolgico e interpersonal y la prioridad es establecer
una relacin teraputica consistente y a largo plazo basada en la curiosidad sobre el paciente como persona y en la
preocupacin genuina por su bienestar.

Clasificacin de los trastornos

de la personalidad
Algunas perspectivas sobre los trastornos de personalidad y su caracterizacin subrayan que las personas difieren en varias caractersticas o rasgos que todos poseemos en mayor o menor grado: dependencia, ansiedad,
agresividad, sociabilidad. Esta perspectiva se centra en
identificar, describir y medir los rasgos especficos que
constituyen la personalidad e identificar aquellos rasgos
extremos que pueden ser desadaptativos.
Otra perspectiva intenta agrupar rasgos para definir categoras o tipos de personalidad. Ah se sitan las clasificaciones que consideran los trastornos de personalidad
como modelos de experiencias internas y comportamien-

TABLA 1

Criterios generales para el diagnstico de los trastornos de personalidad segn el DSM-5

Un patrn permanente de experiencia interna y conducta que se desva de forma notable de las expectativas segn el entorno
cultural. Este patrn se manifiesta en dos o ms de las siguientes reas:
Cognicin. En la manera de percibir o interpretarse a s mismo, a los dems o a las cosas que suceden
Afectividad. Rango de respuestas emocionales, intensidad, labilidad y adecuacin de la respuesta emocional
Funcionamiento de las relaciones interpersonales, forma de relacionarse con los dems
Control de los impulsos
El patrn persistente es inflexible y generalizado en un amplio rango de situaciones personales y sociales
El patrn ocasiona un malestar clnicamente relevante o disfunciones en reas importantes en el funcionamiento del individuo
(rea social, laboral u otras)
El patrn es estable y de larga duracin, y su inicio puede establecerse en la adolescencia o al principio de la edad adulta
Este patrn no se explica mejor como manifestacin o consecuencia de otro trastorno mental
Tampoco es consecuencia directa de los efectos fisiolgicos de una sustancia (como drogas o medicamentos) ni es debido a
una enfermedad orgnica (como un traumatismo craneal)
A partir de aqu se definen diez categoras de trastorno de personalidad cuyas caractersticas se resumen en la tabla 2.
Adaptada de American Psychiatric Association. DSM-5. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Madrid: Mdica Panamericana; 2014.

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TABLA 2

Los trastornos de personalidad en el DSM-5

Trastornos definidos y descripcin bsica
Clster A
Raros/excntricos
Introvertidos, dficit
social, desvinculados.
Baja dependencia de
recompensa

Trastorno de la personalidad paranoide

Sospecha crnica de otras personas y malinterpretacin de su conducta. Defensivo, desconfiado,
suspicaz, vigilante. Siempre busca evidencias que confirmen sus sospechas de persecucin o
motivaciones ocultas de los dems
Trastorno de la personalidad esquizoide
Un patrn de distancia y desapego en relaciones interpersonales. Aptico, indiferente, distante,
solitario. Mnima conciencia de los sentimientos propios o ajenos. Poco o ningn impulso o ambicin
Trastorno de la personalidad esquizotpica
Capacidad reducida de relacionarse con otros con distorsiones perceptivas y comportamiento
extravagante. Excntrico, raro, ausente, supersticioso. Manierismos y conductas peculiares. Creencias
extraas. La diferencia entre la realidad y la fantasa est poco definida

Clster B
Dramticos/emotivos
Impulsivos,
extrovertidos,
emocionales,
llamativos, inestabilidad
social e interpersonal.
Bsqueda de la novedad

Trastorno de la personalidad antisocial

Despreocupacin por los dems y trastornos de conducta de comienzo antes de los 15 aos.
Impulsivo, irresponsable, perverso, ingobernable. Acta sin tener en cuenta a los dems. Solo cumple
las obligaciones y normas sociales cuando sirven a sus finalidades. Se considera libre e independiente
Trastorno de la personalidad lmite
Inestabilidad crnica en el concepto de s mismo, en el estado de nimo y en las relaciones
interpersonales. Imprevisible, manipulador, inestable. Miedo al abandono y la soledad. Fluctuaciones
del estado de nimo. Se considera a s mismo y a los dems como completamente buenos o malos de
forma alternativa
Trastorno de la personalidad histrinica
Excesiva emocionalidad y bsqueda de la atencin a menudo con comportamiento provocativo.
Dramtico, seductor, frvolo, superficial. Utiliza el exhibicionismo para conseguir atencin y favores.
Se considera atractivo y encantador
Trastorno de la personalidad narcisista
Grandiosidad, necesidad de admiracin y falta de sensibilidad hacia los sentimientos de los dems.
Egocntrico, arrogante, insociable. Fantasas de xito, belleza o triunfo. Se considera superior y digno
de un trato especial

Clster C
Temerosos/ansiosos
Conflictos
interpersonales e
intrapsquicos. Alta
evitacin del dao

Trastorno de la personalidad evasiva

Inhibicin social, sensacin de incompetencia e hipersensibilidad a las crticas. Dubitativo,
avergonzado, ansioso. Tenso en situaciones sociales por miedo al rechazo. Se ve a s mismo como
inepto, inferior o poco atractivo. Sentimientos de soledad, de vaco
Trastorno de la personalidad dependiente
Comportamiento sumiso y pegajoso a resultas de una necesidad excesiva y generalizada de ser
cuidado. Indefenso, incompetente, sumiso, inmaduro. Evita las responsabilidades. Se ve a s mismo
dbil y frgil. Busca constantemente apoyo de otros ms fuertes
Trastorno de la personalidad obsesiva
Preocupacin con el orden, el perfeccionismo y la sensacin de control. Mesurado, respetuoso,
juicioso, rgido. Estilo de vida regido por normas. Se somete a las convenciones sociales, a las reglas y
a las jerarquas

tos que se desvan de la normalidad social y que son estables, rgidos y crnicos (tabla 1)9. Estos patrones se clasifican en una serie de trastornos de personalidad en
funcin de criterios especficos (tabla 2). Aunque se ha
cuestionado este modelo de clasificacin por las dudas
respecto a la validez de las definiciones, el frecuente solapamiento de sntomas entre diagnsticos y la falta de utilidad prctica, en el Manual Diagnstico y Estadstico de los
Trastornos Mentales (DSM-5), permanece la misma codi31

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ficacin en 10 categoras, aunque eliminando su ubicacin

en una seccin aparte de los dems trastornos mentales10.

Curso y pronstico
Los trastornos de personalidad suelen manifestarse en la
adolescencia o al inicio de la edad adulta. El propio concepto de trastorno de personalidad implica un curso crnico y una permanencia a lo largo del tiempo, sin embar-

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go, en su evolucin muchos pacientes suelen alternar

perodos muy sintomticos con otros con menos sntomas que suelen asociarse a pocas en que la situacin vital es menos estresante (p. ej., cuando se dejan relaciones
especialmente perniciosas)11, lo que indica que ciertos
trastornos son ms fluctuantes en el tiempo que lo que se
crea. Algunos trastornos de personalidad (p. ej., el trastorno de personalidad antisocial o el trastorno de personalidad lmite) tienden a atenuarse o a remitir con la edad,
pero esto no pasa con otros (p. ej., el trastorno de personalidad obsesiva). En muchos casos, el pronstico y el
impacto para la salud irn ligados fundamentalmente a la
presencia de otros trastornos mentales.

Los trastornos de personalidad

ms frecuentes en Atencin Primaria
Se describen a continuacin las caractersticas de algunos
trastornos de personalidad que destacan por su presencia
e importancia clnica en AP. El trastorno de personalidad
lmite es el ms relevante y se trata aqu con mayor profundidad.

Trastorno de personalidad esquizoide

Se caracteriza por un escaso inters por la actividad social
y una emotividad limitada, con tendencia al distanciamiento activo del entorno interpretado como agresivo o
amenazador. Estas personas pueden llegar a vivir en un
aislamiento marcado respecto a su familia y su medio social o laboral. Es difcil que estos pacientes, apticos e indiferentes, se impliquen o se adhieran en un proceso teraputico. El mdico debe buscar apoyo familiar para
asegurar el cumplimiento teraputico.

Trastorno de personalidad paranoide

Se define por la desconfianza hacia las intenciones de los
dems. Interpretan el entorno como hostil y amenazador, y
su conducta se orienta a la vigilancia y a la prevencin de
estas amenazas. Estas personas suelen tener conflictos en
su entorno: celos, susceptibilidad, desconfianza. La suspicacia caracterstica de estos pacientes suele ser un obstculo importante en la relacin entre el mdico y el paciente.

Trastorno de personalidad histrinica

Son pacientes con una emotividad exaltada que tiende a
manifestarse de forma teatral, con tendencia a la desmesura y la exageracin. Su conducta manipuladora y seductora se orienta y est condicionada a conseguir afecto y
reconocimiento del pblico. Las respuestas de los dems a menudo son interpretadas como de abandono y
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prdida. La relacin con el paciente deber encontrar el

equilibrio poniendo lmites al intercambio de afecto,
pero sin que el paciente se sienta abandonado con la
consiguiente fractura de la relacin teraputica.

Trastorno de la personalidad antisocial

El patrn general de conducta se dirige al beneficio propio
e inmediato, despreciando los derechos ajenos. Se inicia
en la adolescencia y conlleva una inadaptacin a las normas de convivencia y una tendencia a violarlas con facilidad. Existe una escasa sensibilidad al castigo y una acentuada bsqueda de recompensas y estmulos novedosos.
Estos individuos presentan dificultades para planificar el
futuro y asumir responsabilidades, y mantienen conductas impulsivas y agresivas, con poco inters por la seguridad propia y ajena. A menudo consumen txicos y tienen
problemas legales. Suelen tener poca implicacin en el
proceso teraputico.

Trastorno de la personalidad obsesivacompulsiva

Este trastorno de la personalidad no debe confundirse
con el trastorno obsesivo-compulsivo. Estos pacientes
buscan el orden, la perseverancia, el perfeccionismo. Toleran mal la incertidumbre y la falta de control. Son personas muy normativas, de emotividad contenida y con tendencia a la inseguridad. Pueden presentar depresin por
el agotamiento derivado de las dificultades para hacer
frente a las situaciones inciertas. En su interaccin con el
mdico, son buenos cumplidores si reciben explicaciones
claras e instrucciones precisas, pero toleran mal la ambigedad y la incertidumbre.

El trastorno lmite de personalidad

Es el trastorno de la personalidad ms relevante desde el
punto de vista clnico (por su impacto funcional, sobreutilizacin de recursos, riesgo de suicidio, etc.) y ms frecuente en la prctica asistencial. A diferencia de la mayora de los trastornos e la personalidad, los pacientes con
trastorno lmite de personalidad (TLP) tienden a demandar atencin mdica. Tambin es el trastorno mejor estudiado y del que se dispone de mayor evidencia cientfica
sobre su epidemiologa, aspectos clnicos y manejo teraputico. Por ello, lo hemos tomado como ejemplo y paradigma de los trastornos de personalidad, y muchas de las
indicaciones que aqu aparecen sobre su manejo clnico
son aplicables al resto.

Descripcin clnica y aspectos diagnsticos

Se caracteriza por un patrn persistente de impulsividad e
inestabilidad en las relaciones interpersonales, la identi-

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dad y la afectividad. Se asocia con un riesgo elevado de

conductas suicidas y otros trastornos mentales, provoca
un severo deterioro funcional y un consumo elevado de
recursos sanitarios.
La prevalencia es del 1-3% en poblacin general y del 10%
en pacientes psiquitricos ambulatorios12. El 70% son
mujeres y suele iniciarse en la adolescencia tarda13. Un
estudio norteamericano hall que un 6% de los pacientes
atendidos en AP tena criterios de TLP14, pero en un estudio reciente se constat la prctica invisibilidad del TLP
en la AP en Espaa15. Muchos pacientes con TLP no son
diagnosticados14, probablemente por su presentacin heterognea y similitud con otros trastornos, como los afectivos13. Obtener informacin de personas cercanas al paciente puede ayudar a establecer el diagnstico debido a la
escasa capacidad de introspeccin y de percepcin de los
efectos que las conductas y actitudes de los pacientes tienen sobre los dems16.
El DSM-517 establece una serie de criterios clnicos para
formular el diagnstico (tabla 3). El ncleo sintomtico
consiste en inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la imagen de s mismos, de la afectividad, y una
marcada impulsividad. Inestabilidad e impulsividad pueden expresarse con una amplia variedad de sntomas,
como depresin, ira, paranoia, dependencia extrema, autolesiones y alternancia entre la idealizacin y la devaluacin de otras personas (incluidos los mdicos). Deben
explorarse la afectividad, el funcionamiento interpersonal, el control de impulsos y la cognicin.
Los pacientes experimentan frecuentes cambios de humor a lo largo del da, desencadenados por acontecimientos estresantes del entorno o por acontecimientos, palabras o gestos neutros, alternando perodos de eutimia
con episodios disfricos (depresin, ansiedad e irritabilidad). A las explosiones de ira les siguen sentimientos de
inutilidad, vergenza y culpa.

El patrn de relacin interpersonal inestable tiene gran valor diagnstico13. Se esfuerzan para evitar el abandono y la
respuesta a este miedo puede ser el aislamiento social.
La alteracin de la identidad se manifiesta en frecuentes y
bruscos cambios de objetivos, creencias y de identidad
sexual. Pueden sentir haber asumido la identidad de personas prximas a ellos. Esto debe distinguirse de la dificultad normal en los adolescentes para encontrar su propia identidad.
Entre los sntomas impulsivos, son frecuentes los intentos
recurrentes de suicidio o autolesiones, como una forma de
modular las emociones relacionadas con los acontecimientos estresantes13. Esta conducta puede ser un acto
compulsivo que disminuye su angustia y carece de intencin suicida, sin que ello reste importancia a esas tentativas. Casi la mitad de los individuos atendidos en los servicios de urgencias por intentos recurrentes de suicidio
cumplen criterios diagnsticos de TLP13. La impulsividad y
la tendencia autodestructiva en el TLP pueden manifestarse como juego patolgico, gasto irresponsable de dinero, comida compulsiva, abuso de sustancias, conduccin
peligrosa o promiscuidad sexual. La impulsividad hace que
tomen decisiones precipitadas (p. ej., dejar un trabajo o
finalizar una buena relacin sin medir las consecuencias).
El 40-50% de los pacientes sufre perodos breves de sntomas psicticos o de disociacin13, incluyendo ideas
paranoides y alucinaciones auditivas, de horas a das de
duracin. Otros sntomas cognitivos son la despersonalizacin, la desrealizacin y las ilusiones.
La evolucin del TLP es variable. En general, los sntomas
mejoran con la edad, aunque el deterioro en el funcionamiento psicosocial persiste13. En un estudio prospectivo
realizado a lo largo de 10 aos, el 93% de los pacientes
tena al menos un perodo de remisin de 2 aos, pero
solo el 50% mostraba un buen funcionamiento psico-

TABLA 3

Criterios DSM-4 y DSM-5 para el diagnstico del trastorno lmite de la personalidad

Un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad,
que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco o ms de los siguientes tems:
Patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealizacin
y devaluacin
Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginado
Sentimientos crnicos de vaco
Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de nimo
Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira
Impulsividad en al menos dos reas, que es potencialmente daina para s mismo
Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilacin
Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s mismo acusada y persistentemente inestable
Ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas disociativos graves
Adaptada de American Psychiatric Association. DSM-5. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Madrid: Mdica Panamericana; 2014.

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social18. El 8-13% de los individuos con TLP comete suicidio, algo esperable y recurrente en estos pacientes, pero
difcilmente predecible por el carcter impulsivo del acto19.
El abuso de sustancias se asocia con mayor riesgo de suicidio consumado13.
La comorbilidad es frecuente, hasta en el 85% de los casos, especialmente con los trastornos afectivos, el abuso
de sustancias y los trastornos de la conducta alimentaria20,. El diagnstico diferencial permitir instaurar un tratamiento adecuado (tabla 4).
Puede ser particularmente difcil distinguir el TLP del
trastorno bipolar pues se solapan sntomas como la labilidad afectiva, la dificultad de control de los impulsos y la
irritabilidad. Los episodios transitorios de inestabilidad
afectiva y emocional del TLP podran confundirse con
episodios hipomanacos6, pero las oscilaciones del estado
de nimo son ms cortas en el TLP.
Los pacientes con TLP experimentan un sentimiento crnico de vaco y desesperanza, pero el miedo al abandono
con conductas frenticas para evitarlo, la alteracin de la
propia identidad y el estado de nimo cambiante a lo largo
del da en el TLP pueden ayudar a distinguirlos de un trastorno depresivo.
En los pacientes con sntomas psicticos, la duracin
mucho menor (horas, das) y su relacin con acontecimientos estresantes permiten distinguirlo de la esquizo-

Diagnstico diferencial de TLP

Trastornos relacionados con la esquizofrenia
Trastornos afectivos: trastornos del espectro bipolar,
depresin y distimia
Trastornos por uso de sustancias
Trastornos de la alimentacin
Trastornos por ansiedad: trastorno de pnico, trastorno de
ansiedad generalizada, trastorno por estrs postraumtico,
trastorno obsesivo-compulsivo
Trastornos somatoformes
Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad del
adulto
Otros trastornos de personalidad: esquizotpico,
antisocial, narcisista, histrinico, dependiente
Enfermedades orgnicas:
Tumores cerebrales (frontales, temporales)
Enfermedad del lbulo temporal
Epilepsia
Encefalopata vrica encefalitis
Abscesos cerebrales
Postencefalitis
Tirotoxicosis
Porfiria aguda intermitente
Delirio

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Recomendaciones para la valoracin

del paciente con TLP
Informar al paciente del alcance y la finalidad del proceso
de valoracin en trminos comprensibles
Realizar una valoracin inicial completa que incluya:
La historia psiquitrica y mdica general, personal
y familiar
La historia psicosocial, abusos, posibles maltratos
o negligencias
Exploracin psicopatolgica y neurolgica
Valoracin de factores de riesgo
Exploraciones complementarias pertinentes
Examinar especficamente la presencia de comorbilidad
con otros trastornos psiquitricos
Evaluar de forma sistemtica el consumo de txicos y el
riesgo de agresiones, autolesiones, o ambos
Valorar el riesgo de suicidio, con especial atencin a la
comorbilidad de trastornos afectivos, abuso de sustancias
y la presencia de intentos de suicidio previos
Informar al paciente de los resultados de la valoracin y
ofrecerle apoyo para su aceptacin o elaboracin
Modificada de la Gua de prctica clnica sobre trastorno lmite de la
personalidad. Barcelona: AIAQS; 2011.

frenia. La evaluacin de los sntomas debe realizarse con

una perspectiva longitudinal que permita observar las actuaciones de los pacientes en diferentes situaciones y sus
interacciones con entornos cambiantes (tabla 5).

Abordaje teraputico del trastorno lmite

de la personalidad

TABLA 4

270

TABLA 5

El complejo manejo teraputico del TLP pivota en el nivel

psiquitrico, pero la AP tambin est involucrada porque
entre los pacientes ms frecuentadores o ms difciles
hay una proporcin no despreciable de individuos con
TLP. La relacin con ellos puede ser complicada y muchas
de estas complicaciones pueden prevenirse con un
adecuado conocimiento de las particularidades clnicas
del TLP. Adems, para muchos de estos pacientes es difcil mantener con continuidad el seguimiento por psiquiatra pero suelen ser usuarios habituales de la AP.
El tratamiento deber adaptarse con pragmatismo a la
diversidad clnica y al momento evolutivo del trastorno. Esto implica valorar y abordar aspectos, como el estado mental y los sntomas relevantes, el funcionamiento
psicosocial, la motivacin, los riesgos, la comorbilidad y
el entorno sociofamiliar. El ingreso hospitalario puede ser
necesario en caso de comorbilidad grave (p. ej. adicciones, depresin grave) o para el manejo de crisis.
La psicoterapia es el tratamiento central del TLP21. Son
tiles diversos enfoques de tcnicas individuales, grupales y tratamientos especficos para las crisis. Se valorar

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no solo la indicacin estricta segn la gravedad y el deterio

ro, sino tambin las preferencias y disposicin del paciente,
su capacidad para perseverar en una relacin teraputica y
la disponibilidad de estas terapias, habitualmente en centros de salud mental o en unidades especficas de TLP16.
El tratamiento farmacolgico no tiene indicacin especfica para el TLP o para los sntomas o conductas asociadas (p. ej., autolesiones, inestabilidad emocional o conductas de riesgo), aunque puede usarse de forma
coadyuvante y sintomtica o para trastornos comrbidos22,. La falta de indicacin clara, los efectos adversos,
las dificultades para la adherencia y el riesgo de uso incorrecto de los frmacos limitan su utilidad. Con los ansiolticos hay riesgo de crear dependencia o desinhibicin, y
no deberan prescribirse ms que en crisis y por un corto
perodo22. El mdico de familia debera revisar regularmente el tratamiento para identificar medicamentos in
tiles y retirarlos de forma prudente.
Una herramienta valiosa del mdico de familia para manejar y manejarse con estos pacientes es, como en
tantos problemas de salud, la relacin mdico-paciente.
Cabe recordar que el TLP se caracteriza por la inestabilidad en las relaciones interpersonales, y hay varios puntos
clave para que esta relacin sea realmente teraputica y
para prevenir o evitar disfunciones en la misma23:
Es til establecer normas y lmites que estructuren la
interaccin con estos pacientes. El mdico debe intentar estructurar activamente la entrevista, recordando
que el curso del pensamiento del paciente tiende a la
inconcrecin. Hay que intentar acotar las visitas sin
cita, llamadas telefnicas repetidas y otras peticiones
de favores especiales. En algunos mbitos se redacta
con el paciente un contrato teraputico que describe
las expectativas y aclara las responsabilidades de ambas partes, la duracin y el nmero de visitas permitido, las opciones en caso de crisis, y las consecuencias
de incumplir el contrato.
Los pacientes con TLP pueden manifestar mltiples
demandas, a menudo con nuevas cuestiones que se
plantean al final de la visita. Ah es til acabar la visita
y emplazar al paciente para nuevas citas. Programar citas breves frecuentes puede ser eficaz para dar seguridad al paciente de que sus quejas sern atendidas.
Ante las mltiples demandas del paciente, el manejo
clnico debe ser sensato, evitar tratamientos innecesarios y un exceso de pruebas diagnsticas, particularmente ante quejas somticas vagas, porque ello puede
reforzar la somatizacin del malestar psicolgico y
promover un rol de enfermo en el paciente.
Los pacientes con TLP son impulsivos y pueden enojarse, a veces por desencadenantes nimios. En estas
situaciones, el mdico debe reaccionar con calma y
evitar alimentar una escalada en la ira del paciente.
35

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La inestabilidad en las relaciones interpersonales, que

oscila entre la idealizacin y la degradacin, es comn
en el TLP. El paciente puede idealizar y adular a su mdico como el mejor y criticar y despreciar a otros mdicos que lo han atendido antes o a otros profesionales
del centro de salud. El mdico debe evitar reforzar esta
conducta, y recordar que el pensamiento de todo o
nada, que puede ser cambiante, forma parte del TLP.
En esta situacin puede generarse contratransferencia:
la idealizacin o la devaluacin del mdico por el paciente influyen en la respuesta emocional de este hacia
su paciente. Ante la idealizacin, el mdico, inconscientemente, se comporta de manera que contine obteniendo elogios y atencin. Tambin puede ocurrir
contratransferencia negativa, en que la devaluacin del
mdico por parte del paciente puede llevar al mdico a
desarrollar aversin hacia el paciente.
La psicoeducacin constituye una buena herramienta24.
Revisar con el paciente en qu consiste el TLP y cules
son sus sntomas y criterios puede ayudar a que este
comprenda mejor lo que le pasa y a interpretar sus sntomas como parte de su condicin. Los pacientes pueden
reconocer patrones en su comportamiento catico y
esto puede ayudarles a prever sus reacciones o incluso
afrontarlas sabiendo que son patolgicas. Puede ser
til involucrar a la familia para mejorar las habilidades de
afrontamiento frente al trastorno del paciente.
Los episodios autolticos recurrentes no necesariamente se
asocian a intencin suicida, sino que expresan impulsividad
y, a veces, son un modo de liberar ansiedad o sentimientos
de culpa. El mdico no debe evitar hablar sobre ello y tambin ha de saber tolerar los pensamientos suicidas crnicos
en sus pacientes con TLP, pero siempre evaluando y monitorizando cuidadosamente el riesgo de suicidio19.

Resumen
Los trastornos de la personalidad son importantes para el
mdico de familia, tanto por su frecuencia como por su
relevancia clnica. Adems de su sintomatologa propia,
los trastornos de personalidad condicionan el funcionamiento del individuo respecto a su propia salud, el uso de
servicios sanitarios y la relacin entre el mdico y el paciente. A menudo coexisten en pacientes con otros trastornos mentales comrbidos, hecho que multiplica el desafo que suponen en Atencin Primaria (AP). En este
artculo se revisan algunos conceptos generales de este
grupo de trastornos mentales y se profundiza en la clnica
y el manejo en AP del trastorno lmite de personalidad,
por ser el trastorno ms relevante desde el punto de vista
clnico y el ms frecuente en la prctica asistencial.

Lecturas recomendadas y Bibliografa

Vase en www.amf.semFyC.com

AMF 2015;11(5):265-271

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