Fobia con EMDR

Debe recordarse que se aplica el diagnostivo de fobias debido a la actitud

evasiva que debilita la vida actual del cliente.

ARTICULO DE INTERNET:
http://www.redsanar.org/drfobia/Terapias/manual12c.htm
12. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS POR ANSIEDAD (3)
12.1. TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD GENERALIZADA
12.2. TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE PNICO: (TRASTORNO POR
ANGUSTIA)
12.3. TRATAMIENTO DE LA FOBIA ESPECIFICA
12.4. TRATAMIENTO DE LA FOBIA SOCIAL
12.5. TRATAMIENTO DE LA AGORAFOBIA
12.6. TRATAMIENTO DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
12.3. TRATAMIENTO DE LA FOBIA ESPECIFICA
1. PAUTAS DIAGNSTICAS DE LA FOBIA ESPECIFICA POR EL DSM-IV
A. Miedo notable y persistente que es excesivo o poco razonable, provocado
por la presencia o anticipacin de un objeto o situacin especficos.
B. La exposicin al estmulo fbico suele provocar una respuesta de
ansiedad, que puede adoptar la forma de un ataque de pnico
situacionalmente predispuesto o asociado
C. La persona reconoce que el miedo es excesivo o poco razonable e
relacin al peligro o situacin temida
D. La situacin fbica se evitan o soportan con una ansiedad o malestar
intenso
E . La evitacin o ansiedad fbica interfiere significativamenteel
funcionamiento psicosocial

F . En los individuos menores de 18 aos la duracin es de al menos 6

meses.
G. La evitacin o ansiedad fbica y los ataques de pnico asociados no se
explican mejor por otro trastorno mental
2. EL MODELO COGNITIVO DE LA FOBIA ESPECIFICA: EL MODELO DE
BECK (1985)
El modelo cognitivo de las fobias (Beck y Emery, 1985; Cottraux y
Mollard, 1988) postula que la ansiedad fbica est asociada con una
predisposicin en el procesamiento de informacin referente al peligroamenaza que implica determinado objeto o situacin. No es el objeto,
evento o situacin lo que el sujeto teme, sino la anticipacin de las
consecuencias que puede tener la situacin.
Por ejemplo (Beck, 1985) una paciente con fobia a los doctores y
hospitales haba tenido un incidente traumtico en el consultorio. Su mdico
haba practicado una incisin en su garganta antes de que ella estuviera
completamente anestesiada y su miedo a los hospitales estaba
directamente relacionado con la creencia de que, a pesar de estar bajo el
cuidado del mdico, ella poda haber dejado de respirar.
Es importante tener en cuenta las cogniciones especficas asociadas con
la anticipacin de las consecuencias. La misma situacin fbica puede no
evocar los mismos pensamientos e imgenes en diferentes individuos. Esa
predisposicin constituida por esquemas de peligro ante situaciones
especficas y pueden desarrollarse a partir de experiencias traumticas,
modelado social o miedos preparados filogeneticamente (p.e Seligman,
1971). Este esquema cognitivo se relacionara con una serie de distorsiones
cognitivas:
1- Inferencia arbitraria-Visin catastrfica: El sujeto anticipa la
ocurrencia de hechos amenazantes en una situacin determinada, sin tener
evidencia para ello.
2- Sobregeneralizacin: El sujeto a partir de una situacin donde anticipa
una amenaza, relaciona otras situaciones similares donde podra ocurrir
amenazas similares, todo ello sin evidencia suficiente.
3- Maximizacin-Minimizacin: El sujeto exagera los peligros de la
situacin y minusvalora los elementos de seguridad de la situacin o su
habilidad para afrontarla.
4- Personalizacin: El sujeto se compara con cuando no tena ese miedo y
su evitacin actual o dependencia de otros para superarlo, autocriticandose
por ello. (Ms frecuente en las fobias sociales que en las simples.).

A continuacin representamos el modelo (Fig.31).

-MODELO COGNITIVO DE LAS FOBIAS ESPECIFICAS- (FIG.31)
HISTORIA DE APRENDIZAJE
Y FACTORES BIOLGICOS (1)-------------------- ESQUEMAS COGNITIVOS
(2)
.Amenazas anticipadas a determinadas situaciones
SITUACIONES ESPECIFICAS ACTIVADORAS (2)---------- DISTORSIONES
COGNITIVAS (3)
.Visin catastrfica
.Sobregeneralizacin
.Maximizacin/Minimizacin
.Personalizacin
CIRCULO INTERACTIVO RESULTANTE (4)
Pensamiento (Aprensin)------Afecto (Ansiedad, miedo)-----Conducta
(Evitacin, huida)

3. OBJETIVOS TERAPUTICOS
Estos son:
1- Lograr que el sujeto deje de experimentar ansiedad ante la situacin
fnica.
2- Lograr que el sujeto se exponga a la situacin evitada y no la evite.
3- Lograr que el sujeto modifique sus cogniciones anticipatorias respecto a
la situacin fbica.
4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIN
Mencionaremos solo 3 de los cuestionarios utilizados en la evaluacin de
las fobias por representar prototipos tpicos de los usados ms
frecuentemente:

1) El cuestionario de miedos de Wolpe y Lang (1964): Consta de 122

items referente a distintos objetos y situaciones potencialmente fbicas que
el sujeto evala desde 1 (Ninguna molestia) a 5 (Muchsimo). El terapeuta
agrupa las respuestas y conceptualiza los miedos a la base.
2) Escala de evaluacin de las fobias, pnico y ansiedad
generalizada de Cottraux (1985): Contiene una subescala referente a las
fobias. El sujeto anota sus dos principales fobias y valora el grado de
evitacin asociada a cada una de O (No experimento ningn malestar y
jams la evito) a 8
(Experimento un malestar extremo y siempre la evito).
3) Test de evitacin conductual (B.A.T) de Lang y Lazowick
(1965): El terapeuta expone al sujeto a la situacin real fbica y anota en
una escala de 0 a 5 el grado de evitacin.
5. EL PROCESO DE INTERVENCIN
En lineas generales sigue el mismo proceso que la C.T general. Sin
embargo, destacamos los siguientes puntos:
1 Evaluacin: Fundamentalmente se trata de detectar el tipo de
situacin(es) fbicas, el tipo de conducta de evitacin y el componente
cognitivo mediador (anticipaciones negativas), as como el grado de
ansiedad asociado (componentes situacionales-cognitivos-afectivosconductuales).
2 Socializacin del sujeto en el modelo de trabajo: relacin
pensamiento- afecto-conducta, papel de las anticipaciones y conducta de
evitacin como forma de no contrastar sus predicciones.
3 Preparar al sujeto para enfrentar las situaciones evitadas y as
poder modificar sus predicciones de anticipacin de consecuencias
negativas y no control. Papel de los "experimentos personales".
6. TCNICAS DE INTERVENCIN
6.A. TCNICAS COGNITIVAS:
1- DISTRACCIN: Parada y cambio de pensamientos negativos, uso de
tarjetas con listado de recuerdos positivos o caractersticas positivas del
sujeto.
2- DESCATASTROFIZACIN: Cambio de pensamientos negativos,
comprobacin de evidencias y bsqueda de soluciones.
3- INOCULACIN AL ESTRS: El terapeuta identifica los dilogos internos
del sujeto antes-durante-despus de enfrentarse a la situacin fbica y su
conexin con el afecto y conducta en cada fase.
El terapeuta suguiere pasos alternativos para modificar las cognicionesafectos-conductas implicadas en las fases previas-situacinal y

postsituacional y entrena al sujeto en esas alternativas, para que este

despus las practiques en ellas.
Bsicamente consiste en la eleccin de autoinstrucciones pertinentes,
respuesta de relajacin y prevencin de la respuesta de evitacin. Se suele
comenzar enfrentando las fases de modo imaginativo (p.e usando casetes
en casa tras las consultas) y despus directamente (la mayora de las veces
de
modo gradual).
4- IDENTIFICACIN DE LOS SUPUESTOS PERSONALES: El terapeuta
suele utilizar la llamada FLECHA DESCENDENTE para detectar los
significados asociados a las anticipaciones negativas (p.e "Tengo miedo a la
oscuridad"- Y qu ocurrira si est en un lugar oscuro?- "Se me corta la
respiracin y temo morir"). A veces es til RASTREAR el origen histrico de
esos significados para ganar autocomprensin y motivacin para el cambio.
6.B. TCNICAS CONDUCTUALES:
1- ENTRENAMIENTO EN RELAJACIN: Se ensea al sujeto a manejar y
distraerse de su ansiedad mediante el aprendizaje de respuestas
incompatibles con la ansiedad (distensin muscular, respiracin adecuada,
etc),
2- TCNICAS DE EXPOSICIN: Es la tcnica bsica para el manejo de las
fobias simples. Consiste en jerarquizar las situaciones fbicas y en exponer
al sujeto a ellas (gradualmente o no, imaginativamente y/o en vivo) de
modo que se prevengan las respuestas de evitacin y hasta que disminuya
la ansiedad en ellas. Desde un punto de vista cognitivo se presentan como
"experimentos personales" para comprobar las anticipaciones catastrofistas
y de incontrolabilidad.
7. CASO CLNICO (Terapeuta: Cottraux, 1990) (Adaptacin: Juan J.
Ruiz, 1992)
7.1. HISTORIA CLNICA:
1) Datos de identificacin personal:
. Mujer de 19 aos.
2) Motivo de consulta:
. Miedo a la presencia de los pjaros. Este miedo (fobia) es muy invalidante
pues la lleva a tener dificultades para salir de casa y encontrarse con
pjaros. Ella no puede aproximarse a un pjaro menos de 5 metros de
distancia, y solo puede pasar rpidamente cerca de un pjaro a 2-3 metros.
3) Sintomatologa:

. Cognitiva:
- Monlogo interiores referidos a encontrarse con un pjaro.
- Insoportabilidad valorada del hecho anterior.
. Afectiva:
- Ansiedad/miedo a las situaciones de encuentro con los pjaros.
. Fisiolgica:
- Temblor.
- Taquicardia.
. Motivacional:
- Deseos de huida-evitacin.
. Conductual:
- Evitacin. Quedarse en casa.
4) Historia del problema y tratamientos anteriores:
. Ella sita el inicio de su trastorno cuando tena tres aos. Entre sus
antecedentes destacan que sus dos padres tenan "depresiones". Ella ha
tenido varios intentos suicidas y vive en un ambiente conyugal perturbado. .
A los 3 aos su madre fue ingresada en un sanatorio por tuberculosis. Ella
fue llevada a casa de su abuela que tena pollos. Sus primos la perseguan
con plumas de pjaros, o bien excitaban los pollos contra ella. Ella atribuye
el inicio de su fobia a la separacin de su madre y a esta situacin vivida en
casa de su abuela.
. Con 17 aos fue tratada de una embolia grave con apendicetoma.
. El ao pasado fue tratada de su fobia con relajacin de Schultz durante
cuatro meses sin resultado alguno.
5) Diagnstico: Fobia simple
7.2. ANLISIS FUNCIONAL-COGNITIVO Y CONCEPTUALIZACIN DE
LOS PROBLEMAS:
. Las variables implicadas en la fobia eran:
. Situacionales: encontrarse con pjaros.
. Cognitivas: expectativas de dao (ser picada por los pjaros) y abstraccin
selectiva de recuerdos infantiles (separacin de los padres y trauma por los
pjaros-recuerdos infantiles).
. Afectivas: ansiedad ante los pjaros.
. Conductuales: Reduccin de la ansiedad por evitacin de situaciones de
posible encuentro con los pjaros.
7.3. PROCESO DE INTERVENCIN:
Sesin n1:
. La situacin fbica fue clasificada en una escala subjetiva de malestar

ansiosa que iva de 0 a 100. A partir de esa escala se construy una

jerarqua de estmulos, de mayor a menor grado de ansiedad evocada.
100- Atravesar una plaza con pjaros.
100- Ver "Los pjaros", pelcula de A.Hitchcock.
100- Tocar una pluma de pjaro.
100- Ver un pjaro a menos de 5 metros.
80- Ver un pjaro disecado.
70- Leer una descripcin ornitolgica.
70- Ver un pjaro enjaulado.
50- Mirar una foto de un pjaro.
50- Ver una pluma de pjaro a 15-20 cm.
40- Ver un pjaro volando.
30- Ver un pjaro lejos en el cielo.
20- Ver un pjaro de plstico.
10- Or la palabra "pjaro".
. Se explic la relacin situacin-cognicin-afecto-conducta y la tcnica de
exposicin. Se procedi a efectuar una exposicin en imaginacin y despus
en vivo.
A- Exposicin gradual en imaginacin: Despus de 5 minutos de relajacin la
paciente particip en 15 minutos de exposicin en la imaginacin. Dos
escenas sucesivas se presentaron (imaginar una pluma negra a 50 cm sin
tocarla e imaginar cogiendo una pluma y tocndola).
B- Una sesin de exposicin en vivo desarrollada inmediatamente: De
acuerdo con el paciente una pluma es situada a un metro cincuenta sobre la
mesa del terapeuta. Al principio la ansiedad subjetiva es de 5 (escala de 0 a
8). A los 5 minutos la ansiedad subjetiva era de 2.
C- Al final de la sesin el terapeuta y la paciente acordaron una tarea a
domicilio: reproducir la sesin en imaginacin, cada da hasta que la
ansiedad subjetiva decreciera al menos un 50%.
Nota: Aunque el terapeuta haba construido una jerarqua de 10 a 100, que
poda haber utilizado muy gradualmente (Desensibilizacin sistemtica),
opt finalmente por un mtodo de exposicin, comenzando por niveles altos
de ansiedad subjetiva (eligiendo la situacin de tocar una pluma de
pjaro). El resultado positivo de la primera sesin le hizo seguir con esta
tcnica.
Sesin n2:
. Exposicin en imaginacin:
- Coger y tocar una pluma.
- Meter la pluma en su bolso.
- Ansiedad inicial: 5
- Ansiedad a los 10 minutos: 2
. Exposicin en vivo: tocar una pluma.
- Se sita una pluma a 2 metros de la paciente. Ella debe de aproximarse
cada vez ms a ella y meterla en su bolso. La ansiedad es muy elevada (6,

de 0 a 8), ella expresa un sentimiento intenso de repulsin, llora y grita.

Entonces ella cuenta un episodio infantil donde sus primos la perseguan
con unas plumas para hacerla llorar. Ella tambin teme de que el terapeuta
le arroje las plumas (durante 20 minutos).
. Tarea a domicilio: Reproducir la sesin en imaginacin simplemente.
Sesin n3:
. Ella dice estar deprimida y nerviosa pero tambin aliviada de tener acceso
a la situacin temida. Ella pas a 10 m. de un papagayo en la ciudad. De
nuevo la sesin consiste en una exposicin en imaginacin seguida de una
en vivo a tocar una pluma y metida en el bolso.
. Tarea para: Transportar la pluma en su bolso.
Sesin n4 a n9: Exposicin en vivo consistente en tocar un pjaro
enjaulado.
Tareas de generalizacin: Llevar una pluma en su bolso, atravesar plazas
pblicas, tener un pjaro enjaulado en casa y tocar la jaula.
Post-cura:
. La paciente es vista un mes despus de la ltima sesin de tratamiento. Su
pjaro ha muerto. Ella lleva siempre una pluma en su bolso. Ella ahora no
evita los pjaros.
. A los 8 meses es nuevamente revisada, tiene dos faisanes en su jardn, va
al gallinero. Ella ha visto "Los Pjaros" de A. Hitchcock, pero detesta las
pelculas de terror que aprecia tanto su marido.
Se evalan psicometricamente los resultados :
DATOS--------------------PRETEST-------------POSTEST------------POSTCURA A LOS 6
MESES
.Fobia principal (0-8)
.Pnico
.Ansiedad general
.Cuestionarios de miedos
-Fobia total
-Ansiedad depresiva
-MMPI (Minimult)
Normal

8
0

0
0

2
26
2
Normal

0
0

0
2
0
Normal

0
0
0