INSTRUMENTO PARA LA CAPTURA DE PUNTAJE OBTENIDO EN LA EVALUACION DE

HISTORIA CLINICA
FECHA:___________

HISTORIA CLINICA: ____________

Para la realizacin de esta auditoria, el auditor escoger aleatoriamente un nmero determinado de

Historias Clnicas aplicar el siguiente instrumento de trabajo.

INFORMACION CLINICA
REQUERIDA
ITEMS A EVALUAR
ANTECEDENTES:
1. MEDICOS
2. QUIRURGICOS
3. INFECCIOSOS
4. TRAUMATICOS
5. ALERGICOS
6. TOXICOSFARMACOLOGICOS
7. FAMILIARES
8. EVALUACION DE RIESGOS
9. OBSTETRICOS
10. ODONTOLOGICOS
MOTIVO DE LA CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL
EXAMEN FISICO
EXAMEN DENTAL
1. ODONTOGRAMA
2. TEJIDOS BLANDOS
DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS
CONDUCTA, PLAN DE ESTUDIO Y
MANEJO
1. AYUDAS DIAGNOSTICAS
(INTERPRETACIONES)

2. TRATAMIENTOS
REQUERIDOS(INTERCONSULTAS
)

PLAN DE TRATAMIENTO:
1. FECHA
2. PROFESIONALESPECIALIDAD
3. DESCRIPCION
4. FIRMAS
EVOLUCION:
1. FECHA-HORA
2. PROCEDIMIENTO
3. FIRMAS
4. SECUENCIA CRONOLOGICA
Y LOGICA DE LA
EVOLUCION
5. ORDENES O CONDUCTAS A
SEGUIR
PROGRAMA DE CLINICA DEL SANO

SI

NO

OBSERVACIONES

EVALUACION DE ARCHIVO DE HISTORIA CLINICA

FECHA: ____________
Para la realizacin de esta auditoria, el auditor ingresar al archivo de Historias Clnicas junto con el encargado de ellas
y aplicar el siguiente instrumento de trabajo.
No.
CUESTIONARIO
SI NO NA OBSERVACIONE
S
1
El archivo de historias clnicas se encuentra centralizado?
2
Hay un funcionario responsable del funcionamiento del archivo
de historias clnicas? Nombre: ____________________________
3
Est establecido formalmente cuales funcionarios de la
institucin tienen acceso a la dependencia?
4
Cuenta la dependencia con un manual de funciones y
procedimientos para cada uno de sus procesos?
5
Los funcionarios encargados de la dependencia han recibido
capacitacin en archivo de historias clnicas?
6
Conocen los funcionarios las funciones propias de sus cargos?
7
Conocen los funcionarios las normas sobre la custodia de la
Historia Clnica como documento legal de carcter probatorio?
8
El nmero de historia clnica en adultos es el mismo nmero de
la cdula?
9
El nmero de la historia clnica en nios es el nmero de la
Tarjeta de Identidad o el nmero de cdula de la madre, el padre
y/o acudiente ms el digito del nmero de ubicacin del hijo
dentro de los hermanos?
10 El sistema utilizado para la ubicacin de las historias es el
orden alfabtico?
11 Existen procedimientos de control para verificar la devolucin
de las historias clnicas al archivo?
12 Estn identificadas las historias de pacientes fallecidos?
13 En que fecha se depur el archivo activo de historias clnicas
por ltima vez? _________
14 Cuentan con un archivo de krdex organizado? de qu tipo?
15 Es el espacio asignado a la dependencia suficiente para el
volumen de historias clnicas?
16 La estantera es suficiente para el nmero de historias clnicas?
17 Se deja en cada entrepao un espacio libre (30%) para facilitar
el manejo de las historias clnicas?
18 Existe archivo pasivo de historias clnicas?
19 La dependencia cuenta con normas internas para conformar el
archivo pasivo de historias clnicas?
20 La dependencia cuenta con normas internas para la
destruccin del archivo pasivo de historias clnicas?
21 En que ao se depur por ltima vez el archivo pasivo de
historias clnicas? ____________
22 Las normas internas para la destruccin del archivo pasivo
estn de acuerdo con las emitidas por el Ministerio de Salud,
Superintendencia Nacional de Salud? (Res 3881/82 Minsalud)
23 Los procedimientos de control establecidos permiten conocer
en todo momento la ubicacin de la historia clnica que ha salido
de la dependencia?
24
Se realizan informes estadsticos mensuales de apertura de
Historia Clnica?
25 Se Archivan en la historia clnica las hojas de apoyo diagnstico
como interpretacin de radiografas, radiografas, fotos entre
otros

26

Verifique en una muestra de historias clnicas al azar que se

encuentren los resultados de las ayudas diagnsticas

__________________________
____________________________
FIRMA AUDITOR
C.C.

FIRMA AUDITADO
C.C.

EVALUACION DE SALIDA Y ENTRADA DE HISTORIA CLINICA AL ARCHIVO

FECHA: ____________
Para la realizacin de esta auditoria, el auditor ingresar al archivo de Historias Clnicas
junto con el encargado de ellas y aplicar el siguiente instrumento de trabajo.
No
CUESTIONARIO
.
1 El archivo de historias clnicas cuenta con planillas
donde se registra la historia clnica que sale del
archivo hacia una dependencia de la misma sede?
2 En la planilla se registran los siguientes datos
completamente:
1. Fecha - hora
2. Nombre del Paciente
3. Nmero de Historia Clnica
4. Dependencia o Consultorio
5. Salida Nombre y Firma
6. Entrada Nombre y Firma
7. Fecha- Recibido
3 Los datos registrados en la planilla se realizan con
letra clara y legible?
4 Escoja aleatoriamente 10 historias clnicas de la
planilla y verifique su correcto diligenciamiento y su
existencia en la dependencia o consultorio registrado
5 El archivo de historias clnicas cuenta con un libro
donde se registra la historia clnica que sale del
archivo de la sede hacia el archivo de otra sede?
6 En el libro de entradas y salidas se registran
completamente los siguientes datos:
1. Entradas: Fecha
Nombre del Paciente
Sede Origen
Sede llegada
Solicitado por
Recibido-transportado
Detalle : Transitorio-Definitivo
2. Salidas: Fecha
Paciente
Sede Origen
Sede Llegada
Solicitado por
Enviado
Transportado por
Detalle : Transitorio - Definitivo
7 Los datos registrados en el libro se realizan con
letra clara y legible?
8 Escoja aleatoriamente 10 historias clnicas del libro
y verifique su correcto diligenciamiento y su
existencia en la sede y/o dependencia registrada?

__________________________
____________________________

SI

NO NA

OBSERVACIONES

FIRMA AUDITOR
C.C.

FIRMA AUDITADO
C.C.