JUDUL SPO

No.Dokumen

Nama Puskesmas
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur

6.

LangkahLangkah

Bagan Alir
Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait
10. Dokumen terkait
11. Rekaman
Historis
Perubahan

: SPO-I/*BIDANG/*KEG/01

No.Revisi

Tanggal Terbit

Halaman

Puskesmas Pematang Kabau

1. Alat
a. ..................
b. ..................
2. Bahan
a. ..................
b. ..................
c. dst...
1. ...........................
2. ...........................
3. ...........................
4. dst...................

7.
8.

*Tempat / Bagian yang berhubungan langsung dengan kegiatan yang jelaskan pada SPO
* Catatan / Arsip yang harus di siapkan dalam tindakan yang dijelaskan pada SPO
No

Yang diubah

Isi Perubahan

Tanggal mulai diberlakukan