Depresin

Lectura de la gua
GES
Dr. Juan Pablo Vildoso

Gursky, Nha Trang 2004

Definicin
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Alteraciones primarias del estado afectivo

Psicopatologa estable y prolongada
Representacin cerebral
Naturaleza peridica
Pobre asociacin a vulnerabilidad gentica
Relacionados con rasgos de personalidad
especficos
7. Permiten una restitucin bio-psicosocial
integral
Herleein

Introduccin
Enfermedades
del nimo

Monopolares

Bipolares

Hacia el diagnstico psiquitrico

Episodios afectivos sndromes psicopatolgicos.
1. Episodio depresivo mayor sndrome depresivo.
2. Episodio manaco sndrome maniforme.
3. Episodio mixto Estado mixto.

Mediante el diagnstico transversal (sincrnico), de

un episodio afectivo y el seguimiento longitudinal
(diacrnico), del paciente, nos aproximamos al
diagnstico de una posible enfermedad del nimo.

Depresin
1 Como sntoma: Acompaa a otros Trastornos (Angustia).
2 Como Sndrome: Procesos caracterizados por Tristeza, inhibicin,
culpa, minusvala, prdida del impulso vital.
3 Como Enfermedad: T. de origen biolgico, con etiologa, clnica,
curso, pronstico y tratamiento especfico.

Epidemiologa
Recurrencia
Impacto en indicadores AVISA, 1 Causa mundial, 3 en Chile.
Factor gnero, mujeres entre 20 y 44 aos.

 Prevalencia de sntomas 17,2 hombres, 25,7 mujeres. Mayor en

grupos de menor nivel educacional.
Mayor en grupo entre 25 y 64 aos. nfasis de la gua en el impacto
que genera en la sociedad el compromiso de este rango de edades.
Impacto en licencias mdicas.
Relacin entre depresin y enfermedades crnicas.
Grupos especiales: embarazadas y pos parto adultos mayores.

Depresin en mujeres Crtica feminista

Edad ms temprana, ms episodios, mayor
nmero de sntomas atpicos. nfasis de la gua:
base biolgica de las diferencias.
Teora crtica que hace aparecer la diferencia
sexual en la compresin de los fenmenos
humanos.
Opresin y subordinacin de las mujeres en el
sistema patriarcal.
Doble jornada laboral y domstica Escaso
control sobre las jornadas
Cuidado de enfermos.
Valls-Llobet et. al 2005 citado en Lafaurie 2010

Factores sociales
Violencia domstica
Discriminacin laboral
Abuso sexual

Lafaurie 2010

Estilos cognitivos y roles sociales

Rol masculino: independiente, no emocional, elevada confianza.
Rol femenino: Pasivo, clido, cuidador, emocional y dependiente.
Mujeres ms predispuestas a reconocer enfermedades y buscar
ayuda. Probablemente tambin sean ms adherente a
tratamiento.
Sntomas externalizantes (actos) vs internalizantes.
Lafaurie 2010

Curso clnico
Prdromo de semanas a meses.
Inicio variable, 20-30 aos.
Duracin 4-6 meses. Recuperacin total vs remisin parcial.
Recurrencia.
Pato-plasta y socio-plasta. Rol de los factores psicosociales en
depresiones leves vs moderadas y graves.

Factores de riesgo
Enfermedad crnica
Obesidad en mujeres
Fatiga crnica
VIF
Trauma
Antecedentes personales y familiares
Factores laborales

Clnica
AFECTIVIDAD

PENSAMIENTO

CONDUCTA

RITMOS
BIOLGICOS

T.
SOMTICOS

Tristeza.

Enlentecimiento

Abandono personal

Inicio en
primavera otoo

Anorexia

Apata Indiferencia

Monotemtico,
negativo

Hipotona general

Mejora
vespertina

Baja de peso

Ansiedad,
irritabilidad

Prdida de
autoestima

Inhibicin, agitacin Despertar precoz T. Digestivos

Anhedonia

Desesperanza
suicidalidad

Aislamiento, llanto

Algias,
astenia

Anestesia afectiva

Ideas deliroides

Intentos de suicidio

Disfunciones
sexuales

Dficit de
atencin

Sndrome depresivo nuclear, Drr

Existiran 3 complejos sintomticos fundamentales en el
sndrome depresivo:
1.
2.
3.

Cambios en la corporalidad.
Cambios en ritmos biolgicos.
Complejo inhibicin-agitacin.

Existen otros 2 grupos sintomticos que no se presentan

siempre en el sndrome:
4.
5.

Ideas delirantes depresivas.

Autoagresividad.

Sndrome depresivo nuclear, Drr.

1. Cambios en la experiencia de corporalidad:

Decaimiento, falta de nimo y fuerzas, pesadez corporal,

ansiedad localizada corporalmente, tristeza vital, cefalea,
sensacin de fro y/o vaco, sndrome de Cotard.

2. Cambios en ritmos biolgicos:

Insomnio, variacin diaria del nimo, anorexia,
constipacin, prdida de libido.

Sndrome depresivo nuclear, Drr

3. Complejo inhibicin-agitacin:
a) Inhibicin: Dificultad de concentracin, rumiacin de
pensamientos, incapacidad de pensar, de decidir,
dificultad de movimientos, rigidez corporal, estupor
depresivo
b) Agitacin: Ansiedad e inquietud corporal, agitacin
psicomotriz.

Clasificacin
1 Endgena Reactiva (Ey).
2 Unipolares Bipolares (Leonhard 1957).
3 Otras clasificaciones: Modelo de Ghaemi.
4 Clasificaciones actuales.
5. Otros subtipos clnicos.

Criterios para el EDM

A. Cinco (o ms) de los siguientes durante un perodo de
2 semanas; uno debe ser 1 estado de nimo depresivo o
2 prdida de inters o de la capacidad para el placer.
1. Animo depresivo la mayor parte del da, casi cada da.
En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser
irritable.
2. Anhedonia en todas o casi todas las actividades, la
mayor parte del da, casi cada da.

3. prdida importante de peso sin hacer rgimen o

aumento de peso o prdida o aumento del apetito casi
cada da.

4. insomnio o hipersomnia casi cada da

5. agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da
6. fatiga o prdida de energa casi cada da

 7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o

inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada da.
8. Disminucin de la concentracin, o indecisin, casi cada
da .
9. Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida
recurrente sin un plan especfico o una tentativa de
suicidio o un plan especfico para suicidarse
B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio
mixto.
C. Malestar significativo o deterioro social, laboral o de
otras reas importantes de la actividad del individuo.
D. Los sntomas no son debidos a los de una sustancia o
una enfermedad mdica
E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de
un duelo, persisten durante ms de 2 meses.

Distimia
A.Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del
da de la mayora de los das, manifestado por el sujeto u
observado por los dems, durante al menos 2 aos.
Nota: En los nios y adolescentes el estado de nimo puede
ser irritable y la duracin debe ser de al menos 1 ao.
B. Presencia, mientras est deprimido, de dos (o ms) de los
siguientes sntomas:
1. prdida o aumento de apetito
2. insomnio o hipersomnia
3. falta de energa o fatiga

 4. baja autoestima

5. dificultades para concentrarse o para tomar decisiones

6. sentimientos de desesperanza
C. Durante el perodo de 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de la
alteracin, el sujeto no ha estado sin sntomas de los Criterios A y B
durante ms de 2 meses seguidos.
D. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los
primeros 2 aos de la alteracin (1 ao para nios y adolescentes);
por ejemplo, la alteracin no se explica mejor por la presencia de un
trastorno depresivo mayor crnico o un trastorno depresivo mayor,
en remisin parcial.

Diagnstico
diferencial
Esteroides, interfern,
metildopa, vareniciclina,
terapia hormonal,
isotretinona
Alcohol y drogas
Trastorno Bipolar
Hipotiroidismo - anemia

Factores Predictores de
Bipolaridad
Inicio precoz (<25 a)
Historia familiar de Bipolaridad
Precipitacin por el parto
Enlentecimiento Psicomotor
Hipersomnia
Typus manicus
Evolucin quebrada
Hipomana como resultado de tratamiento
antidepresivo.
Depresin mixta

Modelo de Ghaemi et al.

Ghaemi et al.

Depresin neurtica
Predominancia de sntomas ansiosos.
Sensibilidad a estresores psicosociales.
Curso crnico.
Episodios depresivos DSM, frecuentes y breves.
Menor efectividad de antidepresivos.

Ghaemi et al.

Melancola
Severos sntomas depresivos.
Enlentecimiento psicomotor Anhedonia.
Escasa presencia de sintomatologa ansiosa.
Ausencia de reactividad emocional.
Sin relacin a estresores ambientales.
Episdica, no crnica.
Ms comn en Enfermedad Bipolar que monopolar.
Ghaemi et al.

Melancola
Episodios de larga duracin.
Riesgo suicida alto.
Buena respuesta a terapias biolgicas.
Aparente mala respuesta a ISRS.
Melancola depresin de caractersticas melanclicas (DSM IV)
Sndrome depresivo nuclear (Drr).

Ghaemi et al.

Depresin mixta
Depresin con sntomas manacos.
Irritabilidad, agitacin, labilidad emocional.
Sntomas episdicos y severos.
Ms frecuente en enfermedad bipolar que monopolar.
Mala respuesta a ISRS.
Observacin: Diagnstico diferencial; depresin en pacientes con
TDP.

Depresin pura.
Sin gran anhedonia, conservan reactividad emocional.
Sin prdida completa de la funcionalidad.
Enfermedad episdica con perodos de eutimia inter-
episdicos.
Ansiedad moderada.
Sin sntomas hipomanacos, ni sntomas melanclicos.
Buena respuesta a ISRS.

DUELO

DEPRESIN MAYOR

IDEAS DE MUERTE

Infrecuentes, transitorias

Ms frecuentes,
planificacin

IDEAS DE CULPA

Infrecuentes

Intensas, generalizadas,
repetitivas

PSICOMOTILIDAD

Inquietud subjetiva

Inhibicin o agitacin
objetivas

PENSAMIENTO

Visin pesimista sin baja

autoestima

Visin negativa del mundo,

con baja autoestima

AFECTOS

Nostalgia, rabia

Desesperanza, rabia
centrada en si mismo

ANTECEDENTES
No siempre ausentes
PERSONALES Y FAMILIARES

Frecuentes, apoyo
diagnstico

IMPACTO
CONTRATRANSFERENCIAL

Simpata, comprensin

Interaccin difcil, rabia

DFICIT FUNCIONAL

Leve, transitorio

Intenso y prolongado

Tomado y modificado de Retamal 2003

Adultos mayores
Deterioro cognitivo y demencia.
40% de las depresiones con sntomas cognitivos importantes (pseudo-
demencia) evolucionarn hacia la demencia.
Factores de riesgo:
Neuroticismo
Peor funcionalidad fsica y cognitiva Mayor discapacidad
Mayor uso de medicamentos
Institucionalizacin

Embarazo y puerperio
10% durante el embarazo 20% en
puerperio.
Prevalencia de sntomas 40%.

Factores de riesgo:
Falta de apoyo de la pareja - VIF
Estrs diario eventos vitales
Ansiedad materna
Ant. Personales
Seguro de salud publico.

Disforia puerperal o Baby blues

Peak de incidencia 8 semanas

Momento adecuado para tamizaje
Clnica: mayor irritabilidad
Tto: frmacos no en primera lnea
Sertralina Fuoxetina
Riesgo beneficio
No Paroxetina

Sntomas masculinos
Estrs cansancio
Agresividad irritabilidad
frustracin
Vaco
Narrativa de autocompasin
Ansiedad matinal
Hiperactivacin
Alteraciones en el apetito
Consumo de alcohol y drogas

Tratamiento de la depresin: Aspectos

generales
Basado en la relacin mdico paciente y en la alianza
teraputica.
Debe incluir informacin al paciente, planteamiento de
alternativas teraputicas y consenso en la toma de
decisiones.
Mayor tiempo de enfermedad disminucin de
probabilidades de mejora y viceversa.
Depresin leve y moderada frmacos y/o psicoterapia.
Depresin grave frmacos.
Es importante caracterizar el subtipo de depresin.

Inhibidores selectivos de la recaptura

Ms seguros y mejor tolerados
que los antidepresivos
tricclicos.
Sin mayor eficacia
antidepresiva.

Paroxetina
Fluoxetina
Sertralina
Citalopram
Escitalopram

Efectos adversos
Sexuales: Disminucin de la
Cardiovasculares: bradicardia,
libido, impotencia, trastornos de
taquicardia (rara),
la eyaculacin, anestesia genital,
vasoconstriccin coronaria
anorgasmia.
Endocrinos: elevacin de PRL,
puede producir sndrome de
secrecin inapropiada de ADH

Efectos adversos
Gastrointestinales: nuseas,
vmitos, anorexia, aumento de
peso.
Alergias: raras, ictericia y
hepatitis, neutropenia y anemia
aplstica, epistaxis, trombosis.

Otros: rinitis (comn),

sudoracin profusa, casos de
alopecia, reportes de
fotosensibilidad, aumento de
presin intraocular, retencin
urinaria.

Conceptos de prescripcin en
depresin
Respuesta
Remisin
Recuperacin

Recada

Recurrencia

Reduccin clnica significativa en la severidad

basal de los sntomas
Ausencia de sntomas
Perodo mantenido de remisin , posterior a una
Depresin Mayor
Reaparicin de un episodio depresivo mayor
durante la continuacin del tratamiento
Nuevo episodio depresivo , posterior a la
recuperacin

Respuesta - y
remisin

 Recada
recurrencia.
1/3 de los
pacientes no
responden a
tratamiento.

Respuesta a placebo
En los ensayos aleatorizados, controlados, un tercio
de los pacientes responden a placebo.

Tratamiento
Depresin leve: Intervenciones psicosociales.
Depresin moderada: ISRS Considerar otros frmacos en:
Depresin en el adulto mayor cncer - sintomatologa dolorosa
melanclica.
Enlentecimiento psicomotor sntomas cognitivos patrn estacional
ausencia de sintomatologa ansiosa importante.

Intervenciones no farmacolgicas
Ejercicio fsico
Psicoterapia:
No hay evidencia que permita recomendar un nmero determinado de sesiones.

Terapias:
Activacin conductual
TCC
Terapias psicodinmicas
Terapia familiar y de pareja

Minfulness: til en prevencin de recadas

Tratamiento depresin refractaria

Dos intentos con antidepresivos diferentes en dosis mxima tolerada
durante dos semanas.
Estrategias farmacolgicas y psicosociales.
Cambio potenciacin combinacin antipsicticos atpicos TEC
Combos:
ISRS (Sertralina) ms Bupropin.
Venlafaxina ms Mirtazapina.

Suicidalidad

Sobre los algoritmos

Flujograma dos, depresin leve: Reevaluacin despus de iniciar la
intervencin propone cuatro a seis semanas.
La segunda evaluacin se plantea en 9 y 12 semanas. En resumen, un
paciente con un cuadro depresivo ser evaluado, tres veces en 3 o 4
meses.
En el flujograma tres de depresin moderada el seguimiento se
plantea en tres semanas.

Gursky, Paris, Montparnasse 1993

Gracias por su atencin