Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTIT
AS
No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

Tanggal
Pemeriksaan *

20 March 2016
20 March 2016

No Rekam
Medis

No KTP *
1234567891234567
2314562341234567

42
43
44
45
46
47
48
49
50

xxx

xxx

xxx

xxx

asis FKTP

Nama Pasien
Marhamah
Siti Maryam

Jenis
Kelamin

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

P
P

Pematang Kabau
Pematang Kabau

19 February 1969

22 January 1981

xxx

xxx

xxx

xxx

Alamat Lengkap

Pematang Kabau,Kec.Air hit

Pematang Kabau,Kec.Air hit

No HP

No Telp. Rumah

xxx

xxx

xxx

Golongan
Darah

Status

Suku

Pekerjaan

A
AB

Menikah
Janda/Duda

Jawa
Jawa

Petani
Staff Kantor

xxx

xxx

xxx

xxx

WAWANCARA

Keterangan

IMT

Merokok

Kurang
Aktivitas
Fisik

Kurang
Makan
Sayur

Konsumsi
Alkohol

Tinggi
Badan

Berat
Badan

Tidak
Tidak

Ya
Ya

Ya
Tidak

Tidak
Tidak

161
145

70
53

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

Tekanan Darah
Lingkar
Perut

Sistol

Diastol

37
30

120
150

80
90

Gula Darah
Gula Darah Gula Darah
Sewaktu
Puasa

Kolesterol
Kolesterol
Total

Trigliserida

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

LDL

HDL

Arus
Kadar
Tes
Benjolan
Puncak
Alkohol
Amfetamin Abnormal
Ekspirasi
Pernafasan
Urin
Payudara
(APE)
Normal
Normal

Negatif
Positif

Negatif
Negatif

Tidak Ditemukan

Ditemukan

Pap
Smear

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

DIAGNOSA
Hasil
Periksa
IVA

Krioterapi

Negatif
Negatif

Tidak
Tidak

Diagnosa 1

Diagnosa 2

xxx

xxx

xxx

xxx

DIAGNOSA

Diagnosa 3

Pemeriksaan Penunja

Diagnosa 4

Diagnosa 5

EKG
Tidak
Tidak

xxx

xxx

xxx

xxx

Pemeriksaan Penunjang
Darah
Radiologi
Lengkap
Tidak
Tidak

Tidak
Tidak

Urin Rutin
&
Mikrosko
pik

Dirujuk

Tidak
Tidak

Tidak
Tidak

xxx

xxx

xxx

xxx

tgl_periksa
2016-03-20
2016-03-20

rekam_medis

nik
1234567891234567
2314562341234567

nama
tgl_lahir
Marhamah 1969-02-19
Siti Maryam 1981-01-22

alamat
Pematang Kabau,Kec.Air hitam, Kab.Sarolangun

Pematang Kabau,Kec.Air hitam, Kab.Sarolangun

gender
P
P

telp

diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4

diagnosa5

merokok
2
2

kurang_aktifitas
kurang_sayur
konsumsi_alkohol tb
1
1
2
161
1
2
2
145

bb
70
53

lp
37
30

sistol
120
150

diastol
80
90

gds

gdp

ape
2
2

benjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahir no_telprumagolongan_da
2
2
2
A
Pematang K
1
2
2
AB
Pematang K

status
suku
Menikah
Jawa
Janda/Duda Jawa

pekerjaan keterangan
Petani
Staff Kantor

kolesterol_tottrigliserida

ldl

hdl

kadar_alkohtesamfetami
ekg
2
2
2
1
2
2

radiologi
2
2

darah_leng
2
2

urin_rutin
2
2

dirujuk
2
2

fktp