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Mdicos.
Lic. Ester Beker: ebeker@ retina.ar
Aos de trabajo con profesionales de la salud aplicando el dispositivo Balint as como la
actividad docente, me llev a reconocer y valorar la importancia de la definicin de la funcin
del mdico hecha ya a finales del siglo XIX por los mdicos franceses Brard y Gubler. Ellos
decan: El mdico podr curar pocas veces, aliviar a menudo, consolar siempre. Para
poder hacerlo reconocemos que es necesario jerarquizar el aprendizaje de las caractersticas
del vnculo mdico-paciente, como herramienta fundamental en la tarea profesional.
Relacin con los modelos mdicos
Mi propuesta es pensar la relacin mdico-paciente ubicndola en el contexto de cada poca.
Para hablar de los modos de relacin tenemos que referirnos a su vez, a cmo se entenda
tanto la enfermedad como los procesos de curacin a lo largo de la historia; slo as podemos
entender los cambios que a travs de los tiempos se fueron dando.
Si nos remontamos a la antigua Grecia nos vamos a sorprender al enterarnos que existan dos
tipos de medicina, una para la aristocracia y otra, popular. En la Grecia de Pericles,
democrtica y esclavista al mismo tiempo, para la medicina popular, la enfermedad tena un
halo mgico, supersticioso y ante estos pacientes esclavos-, los mdicos eran autoritarios,
dogmticos, no escuchaban, no dejaban hablar e imponan sus decisiones sobre el paciente.
Los mdicos de los hombres libres, en cambio, respetaban al paciente, acompaaban,
ayudaban, apoyaban. Platn deca que "el enfermo es amigo del mdico, a causa de su
enfermedad". Recordemos que para los griegos, la amistad era una meta en la bsqueda de la
perfeccin en cuanto a la naturaleza humana. Con esta postura se buscaba ganar la confianza
del enfermo en la medicina y en el mdico en cuanto tal, quien era a su vez, semejante a un
dios.
Es en ese perodo que de la mano de Hipcrates, considerado por muchos el padre de la
medicina, comienza a distanciarse el saber cientfico de la magia, a construirse las primeras
historias clnicas, a afirmar que no todas las enfermedades son del cuerpo, dando origen a la
Medicina Occidental. Hipcrates y Platn - quien provena del campo de la Filosofa - coincidan
en que no puede uno entender la naturaleza de las partes del cuerpo sin entender la
naturaleza del organismo entero.
Esta mirada integrada de la enfermedad, propia de la antigua Grecia, fue tomando diferentes
recorridos a lo largo de la historia y aunque no nos vamos a detener ahora a revisarlos ya que
excede a este trabajo, si nos referiremos ms adelante a su influencia en el Humanismo
mdico.
La tecnologa, a veces usada en exceso, pas a ser privilegiada por sobre la mirada clnica y
en lugar de estar al servicio del mdico, desplaza a ste de su funcin, al punto de quedar slo
como un
los saberes
biomdicos: Por qu una persona contrae una enfermedad y otra no? Por qu el curso
natural de la enfermedad se ve muchas veces modificado en los enfermos? Por qu la alta
tecnologa, con certeza absoluta en las investigaciones de laboratorio, no es tan exitosa con los
seres humanos?
Cuando el mtodo de estudio no puede responder a las preguntas que el objeto nos propone,
surgen distintas posibilidades: o forzar el mtodo, o desistir en el avance de la investigacin, o
buscar nuevos paradigmas que permitan seguir avanzando en el camino de la ciencia. Los
conceptos que componen un paradigma nos permiten pensar sistemticamente pero producen
recortes que dejan en sombras aspectos de la realidad. As sucedi con el paradigma
positivista.
Al modelo biomdico le sucedi el llamado Modelo Biopsicosocial, para el que el contexto
social o los aspectos sociales inciden en la construccin de cada sujeto, en el que lo psquico y
lo social requieren ser pensados incluidos y articulados con los aspectos biolgicos. Pensar lo
psquico sin incluir lo social es empobrecer la compleja organizacin del ser humano; pensar lo
social sin incluir los factores psquicos es perder la identidad de cada sujeto y pensar lo
biolgico sin incluir lo psquico y lo social, es reducir nuestro cuerpo a una mquina.
Esta mirada biopsicosocial respecto al paciente, a sus modos de enfermar, y de transitar sus
procesos teraputicos, a la relacin mdico-paciente,
Humanista, cuya base ubicamos ya en Platn y los griegos. Esta postura revalorizada en la
cultura occidental y cristiana, ampliada desde los saberes cientficos, enfatiza la filantropa
mdica. Para esta concepcin, cordialidad, simpata, buen trato, amabilidad, son condiciones
requeridas para el mdico. Se le otorga al mdico el lugar de ayudar al otro, asistir, "detenerse
junto al otro".
Pero creemos que es insuficiente en tanto slo se reconocen los afectos del paciente,
esperando que el profesional sea contenedor de los mismos, pero exigindole que silencie los
suyos. En el mejor de los casos se le ensea que debe cuidar a su paciente, para lo cual slo
se trata de recordar sus condiciones naturales de ser humano.
No se incluye entre los aprendizajes, cmo lo puede hacer cientficamente, con lo cual y a
manera de ensayo y error, el mdico lo hace intuitivamente, impregnado de prejuicios tales
cmo hasta dnde uno tiene derecho a meterse en la intimidad de una persona...,
acostumbrado sin embargo, a manipular cuerpos desnudos sin ningn temor a estar invadiendo
intimidades.
Los Nuevos Paradigmas
El fin del siglo XX trae la aparicin de nuevos paradigmas culturales que producen un cambio
profundo de la mentalidad, conceptos y valores que forman una visin particular de la realidad.
Nuevamente la Fsica, pasa por varias revoluciones conceptuales.
A comienzos del siglo los fsicos XX se dieron cuenta de las limitaciones de la visin clsica, al
investigar los fenmenos atmicos y subatmicos. El surgimiento durante el siglo pasado de la
Termodinmica produce la primera fractura con el pensamiento cientfico clsico. Es el primer
intento de construir una ciencia de lo complejo en oposicin a la idea de que el comportamiento
del todo puede analizarse a travs de sus partes componentes.
Los nuevos conceptos cuestionan entre otros, la naturaleza estrictamente causal de los
fenmenos, la descripcin objetiva de la naturaleza. La fsica moderna se caracteriza por
plantear una concepcin del Universo, orgnica, holstica y ecolgica. Es una visin de
sistemas. Ni los electrones ni ningn otro objeto atmico tienen propiedades que sean
independientes de su entorno.
Como la materia, la naturaleza no est formada de componentes bsicos aislados, sino de una
compleja red de relaciones entre las distintas partes de un conjunto unificado. Dice Heisenberg
que "el mundo es un tejido de acontecimientos en conexiones que determinan la textura del
conjunto".
Prigogine complementa esta idea: " La fsica de hoy ha descubierto la necesidad de mantener
tanto la distincin como la interdependencia entre unidades y relaciones. Reconocer la
complejidad, hallar los instrumentos para describirla y efectuar una relectura dentro de este
nuevo contexto de las relaciones cambiantes del hombre con la naturaleza, son los problemas
cruciales de nuestra poca".
La certeza absoluta ser destituida. La causalidad slo ser estadstica, la probabilidad ser
la nueva afirmacin. As por ejemplo, la probabilidad de que ocurran ciertos fenmenos
atmicos, estar determinada por la dinmica de todo el sistema: mientras que en la mecnica
clsica, las propiedades y el comportamiento de las partes determinan las del todo, en la
mecnica cuntica el todo determina el comportamiento de las partes.
El observador pasa a ser considerado en su incidencia con los fenmenos observados. Al
sostener en la teora cuntica, que el observador es necesario para provocar la aparicin de los
fenmenos atmicos, la Fsica Moderna desafa mitos como los de una ciencia desprovista de
valores, o la idea de repeticin sin diferencias de los fenmenos experimentados.
Tambin en la medicina, la clnica cuestiona ciertos mitos, entre ellos, la neutralidad de los
profesionales, pensados hasta entonces como desprovistos de afectos y emociones, y el de
considerar a los pacientes como hombres no afectados por su entorno o sus emociones en el
transcurrir del curso natural de sus enfermedades.
Para Valabrega, la enfermedad es lo que transcurre entre el paciente y el mdico. Sabemos
nosotros que ambos son producto de la sntesis de la naturaleza y cultura y por lo tanto,
influidos por los parmetros sociales que los atraviesan. Sobre la base de estos conceptos
podemos pensar la relacin mdico-paciente como un sistema articulado donde a partir del
momento de la consulta, el profesional pasa a ser el organizador del campo, a administrarse
como "droga mdico", al decir de Balint y cuyos efectos cuando son mal administrados,
producen efectos tan iatrognicos como cualquier otra droga.
Pasteur al descubrir el papel causativo de los microbios relev la importancia del terreno, del
organismo humano como husped, de las condiciones mentales del sujeto frente a la invasin
de los infinitamente pequeos. Al mismo tiempo enfatizaba el papel del mdico para el buen fin
de la terapia, considerndolo uno de los cimientos en el arte de la curacin. Es por esto que
tanto la formacin personal como la profesional, tienen incidencia en las vicisitudes con que se
despliega el proceso teraputico.
Estos conceptos implican una mirada ampliada sobre el paciente. Considerarlo como una
unidad biopsicosocial, posibilita que el profesional incorpore a las tcnicas tradicionales, otros
datos del orden social, del orden psicolgico pero tambin datos del orden del vnculo que se
gesta entre ambos. Esta ampliacin del diagnstico de la persona enferma posibilitar elegir
aquellos recursos teraputicos ms adecuados a las realidades de sus pacientes, al mismo
tiempo que organizar estrategias que faciliten la relacin de ambos, en aras del fin ltimo que
es ejercer la funcin para la que se ha preparado: mejorar la calidad de vida y la calidad de
muerte de las personas.
Incluir estos aspectos no requiere ms tiempo, como muchas veces se dice, sino un modo
distinto de mirar y escuchar al paciente, donde datos que el paciente aporta o el mdico
observa sean jerarquizados de modo tal que queden incluidos dentro de la Historia del paciente
y no en los pasillos del hospital.
En nuestra Unidad Acadmica hablamos de un Modelo Situacional. Y como todo modelo es un
sistema de creencias para poder describir aspectos de la realidad, que no debe confundirse
con la realidad misma.
El modelo situacional
propone
juez ni su opuesto, la indiferencia, hacen del profesional mdico, una figura significativa en la
vida de cada persona. Si logran alcanzar ese espacio, su formacin universitaria les devolver
con creces el esfuerzo que realizan a lo largo de toda su carrera.
Salvar vidas no slo es curar, tambin es evitar enfermar, padecer, sufrir. La relacin mdicopaciente bien administrada es, al decir de Balint, la mejor droga que el mdico tiene para
ofrecer a sus pacientes.
El mdico frente al paciente grave y moribundo
El diagnstico de enfermedades de alto riesgo de vida producirn en muchos pacientes un alto
impacto emocional, que incidir en cmo escucha la informacin y las propuestas del
profesional. Por eso se hace necesario, explicar y contener al mismo tiempo al paciente,
tratando de crear un espacio de confianza que le permita preguntar y repreguntar, an las
preguntas ms triviales a los odos del profesional. A veces, el paciente se preocupa por cmo
organizar su trabajo, su da a da, dndole una aparente mayor relevancia a estos temas que a
las caractersticas del tratamiento. Las explicaciones dadas por el mdico son muchas veces
distorsionadas en un primer momento como defensa frente a la angustia de la situacin. Por
eso, es muy importante tener en cuenta lo que la Dra. Elisabeth Kbler Ross trata en su libro
Sobre la muerte y los moribundos (On death and dying 1972), producto de su trabajo con
ms de doscientos pacientes. Kubler Ross al considerar los distintos momentos por los que
pasan las personas afectadas por enfermedades mortales desde el conocimiento del
diagnstico, describe cinco fases del duelo por la salud perdida y por la vida, frente a la muerte
inevitable.
Fases que tambin podemos encontrar con aspectos similares en pacientes que atraviesan
crisis vitales, por ejemplo, vejez; accidentales: traumatismos con daos irreversibles; aparicin
de enfermedades crnicas, sida, diabetes, enfermedades con diferentes e importantes grados
de invalidez
Incluir fragmentos de una clara resea hecha por nuestra colega y ex docente de nuestra
Unidad Acadmica, la Lic. Cristina Pausa, que integran el material de lectura de Salud Mental:
Fases del duelo: 1ra. Fase: Negacin y aislamiento: -No, yo no, no puede ser verdad. De
sus investigaciones, los pacientes que saban desde un principio de su enfermedad y los que
llegaban por sus propios medios al conocimiento del diagnstico, producan una negacin
inicial.
No admitan que les estuviera pasando a ellos o aludan a errores en los estudios o buscaban,
desesperadamente, otras opiniones mdicas. Este tipo de negacin angustiosa es ms
frecuente en los pacientes que son informados prematura o bruscamente, como para pasar
rpido el momento, por alguien que no los conoce bien.
La negacin parcial es habitual en casi todos los pacientes, no slo en los primeras etapas de
la enfermedad sino tambin ms adelante.
No se puede considerar la posibilidad de la propia muerte durante todo el tiempo.
La autora muestra la necesidad de examinar las propias reacciones cuando trabajamos con
pacientes porque siempre se reflejan en el comportamiento del paciente y pueden contribuir en
mucho a su beneficio o a su dao.
2da. fase: Ira: -"S, soy yo, no fue un error. Cuando no se puede seguir manteniendo la
primera fase de negacin, es sustituida por sentimientos de ira, rabia, envidia y resentimiento.
En contraste con la fase de negacin, esta fase de ira es muy difcil de afrontar para la familia y
el personal. Esto se debe a que la ira se desplaza y se proyecta contra lo que les rodea, a
veces casi al azar. Ejemplos: los doctores no son buenos, no saben qu pruebas hacer ni qu
dietas prescribirLas enfermeras vienen a cada rato con algo nuevo para hacerle al paciente o
no responden a los llamados cuando se las necesitaLa familia es recibida con poco
entusiasmo y el encuentro es algo violento a lo que sobreviene la culpa, la vergenza o se
eluden prximas visitas, se aumenta la incomodidad y el disgusto del paciente. A donde quiera
que mire el paciente en esos momentos, encontrar motivos de quejahar todo lo posible
para que no se lo olvide. Alzar la voz, se quejar, pedir cosas, como recordando a todos que
todava est vivo!
En general se responde al enojo del paciente sin preguntarse de dnde vendr, (se pelea con
l), sin entender lo que significa tener que dejar todo y ya no poder ni ponerse en pie. La
tragedia es que no pensamos en las razones del enojo del paciente y lo tomamos como algo
personal, cuando el origen no tiene que ver o muy poco con las personas que se convierten en
blanco de sus iras. Cuando se responde con ms ira, slo se fomenta la conducta hostil del
paciente.
Un paciente al que se respete, comprenda y atienda, pronto bajar la voz y reducir sus
pretensiones. Se sentir un ser humano valioso, del que se preocupan y al que permiten
funcionar al nivel ms alto mientras pueda.
.Concluye la autora: Tenemos que aprender a escuchar a nuestros pacientes y a veces incluso
aceptar su ira irracional, sabiendo que el alivio que experimentan al manifestarla les ayudar a
aceptar mejor sus ltimas horas. Slo lo podemos hacer cuando hemos afrontado nuestros
propios temores con respecto a la muerte, nuestros deseos destructivos, y hemos adquirido
conciencia de nuestras defensas, que pueden estorbarnos a la hora de cuidar al paciente.
3ra. Fase: Pacto: El paciente desahuciado. sabe por experiencias pasadas, que hay una
ligera posibilidad que se le recompense por su buena conducta y se le conceda un deseo
teniendo en cuenta sus especiales servicios. Lo que ms suele desear es una prolongacin de
la vida, o por lo menos, pasar unos das sin dolor o molestias fsicas. En realidad el pacto es
un intento de posponer los hechos, incluye un premio por portarse bien en relacin al
tratamiento y fija un plazo de vencimiento impuesto por uno mismo.
La mayora de los pactos se hacen con Dios y generalmente se guardan en secreto o se
mencionan entre lneas o en el despacho del sacerdote.
saber que no lo olvidan an cuando no se pueda hacer nada por l, y es bueno para el visitante
que templa su alma enfrentando en la muerte del paciente los lmites de su propia vida, como
actitud de amor.
Hay unos pocos pacientes que luchan hasta el final, que pugnan y conservan una esperanza
que hace imposible alcanzar esta fase de aceptacin.
cuanto ms luchen por esquivar la muerte inevitable, cuanto ms traten de negarla, ms
difcil les ser llegar a esta fase final de aceptacin con paz y dignidad. Muchas veces la familia
y el personal alientan la lucha para seguir adelante y hasta se rotula de cobarda abandonarla,
pero esto sucede porque no se presta cuidadosa atencin al paciente que da seales de lo que
quiere para s mismo en tan inefable momento. El objetivo es no convertir la muerte del
paciente, por nuestras conflictivas, en una ltima experiencia dolorosa.
Esperanza
Hasta ahora hemos hablado de las diferentes fases que atraviesan las personas que tienen
que hacer frente a la noticia trgica (mecanismos de defensa, en trminos psiquitricos),
mecanismos que sirven para afrontar situaciones sumamente difciles. Estos medios durarn
diferentes perodos de tiempo o se reemplazarn unos a otros o coexistirn a veces. La nica
cosa que generalmente persiste a lo largo de todas estas fases es la esperanza. incluso
los pacientes ms realistas dejan abierta una posibilidad de curacin, descubrimiento de un
medicamento nuevo o como dijera uno de ellos: xito de ltima hora en un proyecto de
investigacin.
Los pacientes manifestaban mxima confianza en los mdicos que permitan tener esperanza
- realista o no- y agradecan mucho que se les diera esperanza en lugar de malas noticias.
Esto no significa mentirles, slo se trata de compartir con ellos la esperanza de que pueda
pasar algo imprevisto, de que pueda producirse una remisin, de que puedan vivir ms de lo
previsto. Si un paciente deja de manifestar esperanza, generalmente, es seal de muerte
inminente. Suelen decir: Doctor creo que esto ya est, o como el paciente que crea en los
milagros: Creo que este es el milagro, ahora estoy dispuesto y ya no tengo miedo. Se les
mantiene la esperanza pero deja de hacerse cuando ellos, por ltimo, la abandonan, no con
desesperacin sino con aceptacin final.
Las fuentes principales de conflicto en relacin a la esperanza fueron por la transmisin de
desesperanza por parte del personal o de la familia cuando el paciente an la necesitaba y por
la angustia producida por la familia al no aceptar la fase final y al aferrarse, desesperadamente,
a la esperanza de vida cuando el propio paciente estaba ya dispuesto a morir.
Qu pasa con el paciente con sndrome seudoterminal que ha sido desahuciado por un
mdico y luego, tras un tratamiento adecuado, se recupera?... implcita o explcitamente ha sido
eliminado. Se le produce un dao psquico y moral difcil de remontar.
Todos los pacientes deben tener la posibilidad del tratamiento ms eficaz,
no considerar
desahuciados a los pacientes gravemente enfermos, dndolos por perdidos, tanto si van a
morir como si no.
El paciente que est fuera del alcance de la ayuda mdica es quien necesita, quiz, ms
cuidados que el que pueda esperar una curacin.
Difcil situacin para el mdico de acompaar a un paciente terminal, donde sus propios
sentimientos, se entrecruzan a tal punto que muchas de sus reacciones son semejantes a
algunas de las fases enunciadas, a veces, de manera complementaria: omnipotencia frente a la
impotencia del paciente, exacerbacin de mtodos invasivos que no siempre permitirn
cambiar la conducta mdica... Por eso, es fundamental un cuidadoso equilibrio entre las
ventajas y desventajas de ciertos tratamientos. El consentimiento bien informado, permitir que
el paciente acepte y acompae comprometidamente las opciones que se elijan en el camino de
cuidar la calidad de vida hasta el ltimo momento, garantizando as tambin la calidad de
muerte de cada paciente, o en trminos ms comunes, una muerte humanizada en el vnculo
con el mdico tanto del paciente como de los familiares del mismo.
La importancia y amplitud del tema fue objeto de mi inters con otras colegas y conjuntamente
editamos un libro llamado Intervenciones en Situaciones crticas. La riqueza de las experiencias
relatas por distinguidos colegas son un documento invalorable para los alumnos interesados en
ser buenos mdicos. Los invito pues a su lectura para lo cual incluyo parte del ndice del
Volumen I
I- LA PRCTICA ASISTENCIAL EN EMERGENCIA
El Abordaje Multifamiliar en Terapia Intensiva. Una forma de humanizar la medicina. Claudio
Goldini.
El paciente quemado, su familia y el equipo de salud. Nelso C. Caffaratti
Atencin del politraumatizado. Una experiencia grupal crtica. Alberto In, Alicia Gershanik
Situaciones crticas en Infectologa: Las personas afectadas por HIV/Sida. Pedro Cahn,
Susana Soriano, Raquel Cahn
Situaciones Crticas en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Carlos Fustiana,
Ana La Ruiz
Internacin en Terapia Intensiva Peditrica. Un alto en el camino. Marina Chorny, Aurora
Rodrguez Garrido
La currcula formativa
Plantear el tema de la relacin mdico-paciente nos remite a reflexionar acerca de cundo y
cmo se ensea este tema.
Los alumnos que ingresan a la carrera de Medicina llegan con un ideal acerca de qu es y
cmo ser mdico. Este ideal es el soporte de la eleccin vocacional, que est atravesada por
los parmetros culturales acerca de qu esperan los pacientes del mdico.
pero no elabora, no
mdica cumple las funciones de un rito de iniciacin. Considera que "en los establecimientos
asistenciales, el rgimen de trabajo otorga papel preponderante a la accin por encima de la
reflexin. La regla es atender la demanda, no importa en qu condiciones". Y finaliza diciendo:
"Es necesario que (los mdicos) estn en condiciones de protegerse no slo de los ataques
provenientes del mundo exterior (medios de comunicacin, pacientes), sino de las fuerzas que
anidan en su mente, como la ilusin y la omnipotencia".
BIBLIOGRAFIA
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PRIGOGINE, I. y STENGERS, I. La nueva alianza. Alianza Ed. Madrid, 1990. REVISTA
CLAVES EN PSICOANALISIS Y MEDICINA: No.1, 2, 4, 5. Ed. Catlogos
PREGUNTAS DE AUTOEVALUACION