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Historia Clnica psiquiatrica

Departamento de Psiquiatra del Hospital San Vicente


de Paul
Fecha:
25 de Octubre, del 2010.
Nombre:
BPD (Bernarda)
Apellido (s):
Edad:
45 aos.
Sexo:
Femenino.
Raza:
Negra.
Ocupacin:
Ninguna.
Religin:
Catlica.
Escolaridad:
Cuarto de la primaria.
Procedencia:
Provincia Snchez Ramrez.
Residencia:
Cruse
de
Maguaca
Cotui.
Telfono:
Nacionalidad:
Estado Civil:
Objetivo:

829-290-8090.
Dominicana.
Divorciada.
Se sedice su

ingreso

con fines
diagnsticos y teraputicos.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Refiere familiar de la paciente (hermana) que dentro de su
trastorno psiquitrica ella se encontraba aparentemente
normal, cuando comenz a tener dificultad para conciliar el
sueo, en el caso de conciliarlo lo hacia de manera
superficial, con una duracin de pocas horas que por lo
regular acababa en horas e la madrugada, acompandose de
un estado de agresividad la cual se caracterizaba por
destruir y lanzar objetos tambin, enfrentndose de manera

agresiva con sus familiares de aproximadamente de 13 das


de evolucin, adems se acompaa de

alucinaciones

referidas por la informante como visuales de tipo


fantasmas y de personas fallecidas, de igual data de
evolucin, tambin presenta perdida del apetito sin causa
justificada por la paciente, acompandose de conducta
inapropiada de igual dada de evolucin.
Motivos de consulta:

No duerme.
Conducta agresiva.
Ve cosas.
No quiere comer.
Sale desnuda a la calle.

Historia psiquitrica anterior:


Refiere familiar de la paciente (hermana) que el primer cuadro
psiquitrico ocurri a la edad de 7 aos, esta se caracterizo
por presentar conducta inapropiada (sali corriendo), tambin
por experimentar confusin, agresividad acompandose de
perdida del centro de esfinfer visical, presentando este cuadro
fue atendida en un centro de atencin primaria en la cercana
de la comunidad, en la cual recibi tratamiento el cual
desconoce el informante, posterior a ese cuadro fue referida
desde la policlnica en un centro de atencin se segundo nivel,
el cual recibi tratamiento, la cual tuvo una remisin parcial y
refiere la informante haber llevado una vida nuevamente
normal, pero al cumplir los 18 aos reaparicio el cuadro ya
descrito, luego ante la reaparicin de la enfermedad refiere la

informante que posteriormente visitaron un segundo centro


de salud de atencin de segundo nivel, en donde se el
realizaron estudio, la cual fue diagnosticada con epilepsia, en
base a medicamentos administrados segn la informante,
continuo con una vida aparentemente normal, refiere tambin
la

informante

que

posteriormente

la

paciente

contrajo

matrimonio con su cnyuge y aparentemente llevaba una vida


normal, refiere la informante que al salir embarazada de su
primer hijo, la informante refiere que la paciente experimento
intento de suicidios en barias ocasiones, caracterizados por
tratar de lanzarse a vehculos en marca, justificados por
querer perder el embarazo, luego de recibir tratamiento tubo
una remisin parcial. Refiere la informante que la paciente
exacerba el cuadro cuando se encuentra ante presin
psicolgica o cuando se encuentra en multitudes, refiere el
informante no puede ver muchas gente por que se pone
agresiva y le habla mal a la gente, el ultimo cuadro que
presento fue en el 2005.
Antecedentes personales patolgicos:
Niez:
Adolescencia:
Adultez:
Hospitalizacin:
psiquitricos.

Epilepsia.
Negada
Tuberculosis.
Por

trastornos

Quirrgicos:

Salpingoplastia.

Traumtico:

Negado

Transducciones:

Negado

Medicamentos:

Amitriptilina y dilodin

de 100mg
Esfera ginecostretica:
Telarquia:

Desconocida

por

el

informante.
Pubarquia:

Desconocida por el

informante.
Menarqua:

A los 14 aos.

F.U.M:

Desconocida

por

el

informante.
G3 P3 C0
Esfera psicosexual.
Inicio de vida sexual:

Desconocida

informante.
Relaciones formales:

Relaciones informales:

15

Relaciones hosexuales:

por

el

Antecedentes familiares psiquitricos:


Hermana con depresin.
Suicidio:
Curva vital:
Producto deseado de la unin econmica, padre agricultor y
madre ama de casa, parto extra institucional entendido por un
personal no medico, sin complicaciones que ocupa el sptimo
lugar de 10 hermanos, ingresos econmicos mnimos.
Desarrollo psicomotor:
Gateo: desconocido por el informante.
Camino: desconocido por el informante.
Dijo primeras palabras: desconocido por el informante.
Control de esfnter vesical: desconocido por el informante.
Descrita de nia:
Como

normal,

tranquila,

respetuosa,

sin

trastornos

apreciables, inicio escolar a los 6 aos, y llego hasta cuarto


por que solo se impartan clases hasta ese nivel, y para poder
continuar el siguiente nivel acadmico necesitaba recursos de
los cuales carecan, refiere la informante a partir de esa edad
ella no volvi a ser normal.

Tomando como bueno y valido los datos descritos por la


informante se concluye la cuerva vital.
Antecedentes personales no patolgicos:
Habitos toxicos:
Caf:

5 tazas dirias por 20 aos.

Tabaco:

Negado.

Alcohol:

Denegado

Te:

Negado.

Drogas ilegales:

Negado.

Examen fsico:
Estado general del paciente: paciente alerta agresiva,
desorientada en tiempo y espacio, buena coloracin de piel y
mucosa.
Signos vitales:
Ta: 130/90mhf fc: 84 fr: 16
Cabeza: normo ceflica, buena implantacin de pelo, no
tumoraciones.
Ojos: simtricos, pupila isocoricas, escleras clares.
Orejas: buena implantacin.

Cuellos: trquea central, tiroides no palpable, no masas no


soplos, no ingurgitacin yugular.
Torax: simtrico, normo expansivo, no tiraje intercostal.
Corazn: ruidos cardiacos regulares, R1 y R2 integro, pex en
5 espacio intercostal.
Pulmones: murmullo vesicular audible en todos los campos
pulmonares, estreptore crepitantes.
Abdomen: plano peristalsis audible 3 en 5 minutos.
Extremidades inferiores: simetricas mviles pulsos perifricos
palpable.
Examen mental 02-10 11-45am.
Femenina de 40 aos de edad congruente con su edad, con
buena coloracin de piel y mucosa, de raza mestiza, de un
biotipo pignico, con un estado nutricional adecuado, Paciente
es trada a este centro de salud por sus familiares de manera
forzosa y en contra de su voluntad, al realizarle la entrevista
luce mal vestida, mal higienizada, desorientada tiempo y
espacio (paciente cree que esta en la vega).
Actitud general: en la entrevista la paciente presenta un
estado de agitacin psicomotriz, con un lenguaje incoherente,
vermorreica.
Examen mental 7-10 5-15pm.

Paciente femenina de 40 aos de edad, la cual cursa con su


da de ingreso con diagnostico Bipolar I.
Paciente se encuentra en sala bien vestida, bien aseada,
orientada en las tiempo, espacio y persona.
Dime amiguita tu si esta bonita, porque estas aqu con
nosotros.
por que me pongo mala de los nervios
Pero si Dios quiere ya no me va a pasar, yo soy una persona
que lee 5 minutos que me dan en la farmacia.
yo estoy bien amiguito, y no se apure que yo lo voy a invitar
a mi casa para prepararle un sancocho de 7 carne.
Yo juego nmeros y aqu trancada se saca la gente y yo no se
nada.
Examen mental 23 de octubre 2010 11:45am.
Paciente femenina de 40 aos de edad, la cual cursa con su
da de ingreso con diagnostico Bipolar I.
Paciente se encuentra en sala bien vestida, bien aseada,
orientada en las tiempo, espacio y persona.
Dime amiguita tu si esta bonita, porque estas aqu con
nosotros.
por que me pongo mala de los nervios

Pero si Dios quiere ya no me va a pasar, yo soy una persona


que lee 5 minutos que me dan en la farmacia.
yo estoy bien amiguito, y no se apure que yo lo voy a invitar
a mi casa para prepararle un sancocho de 7 carne.
Yo juego nmeros y aqu trancada se saca la gente y yo no se
nada.
Comentario: Paciente con lenguaje incoherente, verborreica
y con conciencia de enfermedad mental.
EXMENES DE LABORATORIO
Examen de orina:
Color:

amarillo

Aspecto:

ligeramente turbio.

Densidad:

1,010.

Reaccin:

Alcalina.

PH:
Nitrito:

8.0
Neg.

Glucosa:

Neg.

Urubilinogenos:

Neg.

Sangre Oculta:

Neg.
SEDIMENTO URINARIO

Epitelios:

algunos.

Leucocitos:

2-3/c.

Hemates:

no

se

no

se

observan.
Cristales:
observan.
Bacterias:

algunas.

Cilindro leucositarios:

no

se

observan.
Glicemia:

57mg/Di.

Urea:

20.

Colesterol:

165.

Triglicridos:

30

LdL:

95.

Bilirrubina total:

0.82.

Bilirrubina directa:

0.16.

Bilirrubina indirecta:

0.66.

FORMULARIO DIAGNOSTICA
Paciente femenina de 40 aos de edad, residente en la
provincia de Snchez Ramrez, en la seccin de cruce de

Maguaca, soltera, quien fue trada a este centro de salud por


presentar signos y sntomas ya descritos anteriormente, de
los cuales se puede citar el cuatro mas relevante de agitacin
psicomotriz, la cual ha experimentado intentos de suicidio,
esta atreves de la evolucin de sus eventos psiquitrico ha
sido tratada en diferentes centros de salud, de los cuales a
base de tratamiento medico ha tenido remisiones parciales de
sus eventos psiquitrico, la ultima hospitalizacin fue en el
ao 2004, los examines de laboratorio no muestran datos de
patologa orgnicas, hasta la fecha, la paciente se encuentra
en un estado de intencin adecuada con un lenguaje
coherente, orientada, sin ideas delirantes, con conciencia de
enfermedad mental.
Ejes:
Eje I:
Eje II:
Eje III:

Trastorno bipolar.
Aplazado.
Trastorno

(Epilepsia

mental

rgano.

psicomotora)

Eje IV:

Aplazado.

Eje V:

Gaf 30 a 40%

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