Universidad nacional

del altiplano puno

Facultad de enfermera
Segunda especialidad en emergencias y
desastres
Trabajo encargado sobre:

Monitoreo hemodinmico
Docente: magister khatia Nuez castillo
Alumnos:

Judhitsa Esther apaza melo

Stephanie naysha perez rodriguez
Grecia Yandira huancapaza canaza
Vernica blanco vilca
Thalia yandira matamet montuffar
Yene madelin luque sucasaire
Lisseth briseyda luque calsina
Celmira reina mamani Velazco
Gelin Nelly muoz Maldonado
Puno

peru

2016
NDICE
1. Definicin.pg. 3
2. Tipos de monitoreo.pg. 4
2.1. Monitoreo no invasivopg. 4

2.1.1. Presin arterial..pg. 5

2.1.2. Frecuencia cardiaca.pg. 7
2.1.3. Temperatura..pg. 8
2.1.4. Oximetra.......pg. 8
2.1.5. Oximetra del pulso......pg. 8
2.1.6. Electrocardiograma .....pg. 9
2.2. Monitoreo invasivo...pg. 18
2.2.1. Catter venosa central......pg. 18
2.2.2. presin venoso central......pg. 22
2.2.3. Catter arterial pulmonar..pg. 28
2.2.4. Presin venosa invasiva...pg. 42
2.2.5. Ecografa transesofagica..pg. 52
2.2.6. Catter intra arterial...pg. 54
3. Alteraciones hemodinmicas.....pg. 57
3.1. Hipotensin arterial..pg. 57
3.2. Congestin pulmonar y bajo gasto cardiacopg. 58
3.3. Choque cardiogenico...pg. 58
3.4. Infarto del ventrculo derecho.pg. 59
3.5. Pericarditis....pg. 60
3.6. Causas mecnicas del fallo cardiacopg. 68
3.7. Soporte mecnico del fallo ventricular..pg. 72
3.8. Isquemia recurrente.....pg. 77
4. Cuidados de enfermera en el monitoreo invasivo y no invasivo.pg. 78

MONITOREO HEMODINAMICO
I.

DEFINICIN:

El sistema cardiovascular es un pilar importante para el correcto funcionamiento

del organismo; se encarga de brindar los nutrientes y el oxgeno a los rganos y
tejidos que conforman otros sistemas, adems de recolectar los productos del
metabolismo celular que requieren ser eliminados. El estado hemodinmico se
define como la circulacin de la sangre por las arterias y venas que se encargan
de transportarla y por el corazn que se encarga de impulsarla para que se pueda
distribuir oxgeno y nutrientes a todo el organismo; que tiene en cuenta las
caractersticas fsicas de la sangre y la presin, el flujo y la resistencia que se

genera dentro del sistema cardiovascular, el cual es regulado por procesos

bioqumicos y fisiolgicos para establecer un equilibrio entre el aporte y las
demandas de oxgeno y nutrientes de los tejidos y asegurar la perfusin tisular
La monitoria hemodinmica se define como la utilizacin de dispositivos
tecnolgicos a la cabecera del paciente para medir variables fisiolgicas que
reflejan el estado y el comportamiento del sistema cardiovascular y que se realiza
por medio de dispositivos que se ubican en las cavidades o en algunos vasos
sanguneos del sistema cardiovascular, los cuales generan impulsos fisiolgicos
que son interpretados por un monitor y expresados en forma de curvas y de
valores numricos. Segn la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva La
monitoria hemodinmica permite identificar cuando, las variables que se miden,
cambian en relacin con los valores iniciales, determinando por ende la
estabilidad y los cambios que sufre el paciente que es monitorizado
La monitoria de las funciones vitales es esencial durante la vigilancia del paciente
crticamente enfermo para el temprano reconocimiento de problemas fisiolgicos o
la implementacin y seguimiento de medidas teraputicas. El proceso incluye
observacin, vigilancia, instrumentacin, interpretacin y terapia.
La monitoria puede ser invasiva o no invasiva. La invasiva, aquella que genera un
riesgo potencial de dao, debe utilizarse slo cuando con conocimientos
adecuados se estime que el beneficio sobrepasa los riesgos ocasionados. As, se
usa en indicaciones precisas y debe ser removida inmediatamente cuando ya no
sea requerida. La no invasiva aquella que no genera un riesgo para el paciente.
La monitorizacin hemodinmica del paciente crtico tiene cuatro
propsitos bsicos:
1. Alertar: Segn la condicin del paciente y el nivel de monitorizacin, le
avisa al clnico cualquier deterioro en la funcin medida.
2. Diagnstico Contino: Permite observar el comportamiento y cambios
del paciente en una condicin determinada.
3. Pronstico: La observacin de las tendencias en los parmetros
observados en la evolucin, ayuda a establecer pronstico.

4. Gua teraputica: Facilita la evaluacin y correccin de las medidas

teraputicas implementadas.
II.

TIPOS DE MONITOREO:

II.1.

MONITOREO NO INVASIVO:
Los llamados signos vitales, es decir la presin arterial, la frecuencia
cardiaca, la temperatura y la frecuencia respiratoria, son las variables
circulatorias no invasivas ms simples. Estos parmetros son tiles para
la deteccin de anormalidades y la seleccin de pacientes. Los signos
vitales se evalan con mayor frecuencia durante periodos de
inestabilidad circulatoria a fin de obtener un registro grfico dinmico
continuo de la condicin del paciente y detectar posibles problemas
circulatorios inesperados.
Tambin se considera dentro de este grupo al electrocardiograma y al
ecodoppler.

2.1.1. PRESIN ARTERIAL:

La tensin arterial se puede medir de manera indirecta a travs de
brazaletes inflables en las extremidades. Las presiones sistlica y
diastlica se obtienen por auscultacin de los ruidos de Korotkoff. La
presin media puede ser calculada por una frmula: TAM: PAD + 1/3
(PAS-PAD). Existen ya tensimetros automticos controlados por
microprocesador que miden las ondas oscilantes del flujo sanguneo
durante la inflacin y deflacin del brazalete, midiendo la presin arterial
sistlica, diastlica y media. En general se correlaciona bien con las
tcnicas invasivas pero pueden subestimar la presin sistlica entre 7 y
9 mm de Hg. E brazalete adecuado es el que tenga un ancho del 40 %
de la circunferencia del brazo y de largo que sea suficiente para rodear
el 60 % de la extremidad.

PROBLEMAS

La medicin indirecta puede tener algunas limitaciones. Las medidas

indirectas son dependientes de cambios en el flujo y el volumen y son
frecuentemente ms bajas que las medidas directas. Cuando se
requieren medidas frecuentes, el brazalete puede no se desinflarse
completamente alterando el retorno y por eso el paso de infusiones
intravenosas localizadas en la misma extremidad. El temblor puede
retrasar el desinflado y alterar la medicin.
Puede generar neurotrauma cuando el brazalete se coloca encima de
una fibra nerviosa. En pacientes termodinmicamente inestables puede
subestimar los valores de la presin. Si la extremidad est por encima o
por debajo del nivel de la aurcula derecha puede haber error en la
medicin, esto se corrige sumando o restando 0.7 mm Hg por cada
centmetro de desplazamiento del plano cardiaco.
La presin arterial refleja el estado circulatorio general pero carece de
especificidad diagnstica. La presin arterial descienda en un estado de
hipovolemia secundaria a prdida de sangre o lquidos, durante la
insuficiencia cardiaca, los traumatismos agudos, la sepsis, las
reacciones anafilactoideas y las crisis vaso vgales: En presencia de
lesiones nerviosas (de la medula espinal) y en la fase avanzada o
terminal de la mayora de enfermedades. La disminucin de la presin
arterial indica una descompensacin circulatoria o el fracaso de una
teraputica determinada, el aumento de la presin arterial puede reflejar
una mejora de la funcin

circulatoria, una respuesta suprarrenal al

estrs o tratamiento vasopresor excesivo.

Las mediciones de la presin arterial no reflejan directamente la
reduccin del flujo y el volumen sanguneo sino la insuficiencia de los
mecanismos de compensacin circulatorios tales como la respuesta
suprarrenal al estrs impuesto por la hipovolemia.
Es importante conocer la presin arterial basal pre mrbido del
paciente para tratar en forma adecuada a aquellas personas cuya
presin arterial normal no se encuentra dentro de los lmites estndares.

La presin del pulso es la diferencia entre la presin sistlica y la

presin diastlica. Una disminucin de la presin de pulso puede
preceder a una disminucin de la presin diastlica en un paciente que
desarrolla shock hipovolmico y debe considerarse un signo clnico de
hipovolemia.
La presin arterial media (PAM) se define como la suma de la
presin diastlica ms un tercio de la presin de pulso. La PAM tambin
puede medirse en forma directa mediante diversos sistemas de
monitoreo invasivo y no invasivo.
El monitoreo de la P.A sistlica y diastlica se lleva a cabo mediante
la esfigmomanometra basados en los ruidos de la presin arterial de
Korotkoff. Posteriormente se desarrollaron sistemas basados en
microprocesadores, tales como el infrasonido y Accutorr, los cuales se
basan en el uso del mtodo oscilo mtrico que determina la insuflacin
y la desinsuflacin automticas del manguito. El sistema de infrasonido
es mtodo de auscultacin para determinar las presiones sistlica y
diastlica. Su empleo requiere la colocacin de dos micrfonos de
cristal sobre la arteria braquial estos micrfonos identifican los ruidos
arteriales de korotkoff. La velocidad de desinsuflacin del manguito
puede ser regulada por el operador.
2.1.2. FRECUENCIA CARDIACA
Las indicaciones para medir la frecuencia cardiaca son las mismas
que de la presin arterial, se determinan sistemticamente en forma
simultnea y se registran en grficos una o dos veces por da en la hoja
de signos vitales de la historia clnica de todo paciente, sobre todo del
paciente internado en unidades de cuidados especiales. La frecuencia
cardiaca habitualmente se mide mediante la palpacin manual de la
arteria radial durante un periodo de cmo mnimo 30 segundos. La
taquicardia se define como una frecuencia mayor de 100 latidos por
minuto. La frecuencia cardiaca

tambin puede medirse en forma

automtica a partir del trazado EKG. La frecuencia cardiaca es un

parmetro hemodinmico inespecfico. El aumento de la frecuencia

cardiaca sugiere deficiencias del volumen y el flujo sanguneo, cuanto
mayor sea la frecuencia cardiaca ms severa ser la hipovolemia o el
trastorno cardiaco; sin embargo, la frecuencia cardiaca tambin se
acelera con la infeccin, la ansiedad, el miedo, la fiebre, el ejercicio, el
dolor, el malestar y otras situaciones de estrs inespecficas. La
bradicardia se define como una frecuencia cardaca lenta (menos de 50
latidos por minuto) y puede asociarse con infarto de miocardio inferior
cuando la obstruccin
isquemia

de la arteria coronaria derecha produce una

que bloquea el ndulo sinoauricular, la bradicardia puede

tambin acompaar a otros tipos de enfermedad arteriosclertica.

2.1.3. TEMPERATURA
La temperatura corporal se mide juntamente con la presin arterial,
el pulso y la frecuencia respiratoria.
Las elevaciones de la temperatura se asocian ms a menudo con
infeccin, necrosis tisular, la ltima fase de carcinomatosas, la
enfermedad de la leucemia, el hipertiroidismo. La hipertermia leve
tambin acompaa a los traumatismos quirrgicos, presencia de
hematomas, cuerpos extraos fstulas, etc. La hipotermia puede
observarse en algunos pacientes con shock sptico, la disminucin del
metabolismo secundaria al hipotiroidismo, desnutricin, anemia severa
y exposicin al frio.
2.1.4. OXIMETRA
La oximetra es un mtodo ptico para medir la hemoglobina
oxigenada en la sangre. La oximetra se basa sobre la capacidad de
diferentes formas de hemoglobina, para absorber luz de diferentes
longitudes de onda. La hemoglobina oxigenada absorbe la luz en el
espectro del rojo y la hemoglobina desoxigenada absorbe la luz en el
espectro cercado al infrarrojo. Si se atraviesa un vaso sanguneo con un
haz de luz compuestas por ondas rojas e infrarrojas, se podr medir la
saturacin de oxgeno.

2.1.5. OXIMETRA DEL PULSO

El principio de la oximetra de pulso es: las pulsaciones arteriales
son causadas por fluctuaciones en el volumen sanguneo, y estos
cambios de volumen producen fluctuaciones en la transmisin de la luz.
Los foto detectores de los oximetras de pulso, detectan un ingreso
luminoso alternante a partir de las pulsaciones arteriales. El nico
requerimiento es un paciente que no se encuentre hemodinmicamente
comprometido y una saturacin arterial de oxigeno por encima de 70%.
2.1.6. ELECTROCARDIOGRAMA
El ECG es un grfico en el que se estudian las variaciones de voltaje en
relacin con el tiempo. Consiste en registrar en un formato
especialmente adaptado (tiras de papel milimetrado esencialmente), la
actividad de la corriente elctrica que se est desarrollando en el
corazn durante un tiempo determinado (en un ECG normal no suele
exceder los 30 segundos).
Tambin puede ser registrada y visualizada de manera continua en un
monitor similar a una pantalla de televisin (en este caso decimos que
el paciente se encuentra monitorizado).
Esta ltima opcin se utiliza fundamentalmente en unidades de
transporte sanitario medicalizadas y en unidades coronarias o de
cuidados intensivos.
La actividad elctrica del corazn recogida en el ECG se observa en
forma de un trazado que presenta diferentes deflexiones (ondas del
ECG) que se corresponden con el recorrido de los impulsos elctricos a
travs de las diferentes estructuras del corazn.
Para intentar comprender los principios bsicos que explican las
oscilaciones en las lneas del ECG conviene conocer, si bien de forma
somera, los fundamentos por los cuales se produce el movimiento del
corazn, generado a travs de microcorrientes elctricas. De ello es
responsable el sistema de conduccin elctrica del corazn.

EL SISTEMA DE CONDUCCIN

Es el tejido especializado mediante el cual se inician y se conducen los

impulsos elctricos en el corazn. Se puede describir como una
intrincada red de cables a travs de los cuales, y de una manera
organizada, se realiza la transmisin de las microcorrientes elctricas
que generan el movimiento del corazn. La representacin grafica de
estos impulsos elctricos (de estas microcorrientes) es el ECG.
En el corazn normal, la frecuencia cardiaca debe ajustarse a las
necesidades concretas que en un determinado momento se precisen
(no tenemos las mismas pulsaciones durante e sueno que despus de
subir cuatro pisos). Por otro lado, las diferentes cmaras (aurculas y
ventrculos) deben tener un movimiento sincronizado para que el latido
cardiaco resulte eficaz.
La frecuencia cardiaca, as como la fuerza y la sincrona en la
contraccin del corazn, se encuentran reguladas, entre otros factores,
por el sistema de conduccin, que consta de los siguientes elementos:
Nodo sinoauricular (nodo SA).
Nodo auriculoventricular (nodo AV).
Sistema de His-Purkinje.
El nodo sinoauricular
Es una estructura en forma de semiluna localizada por detras de la
auricula derecha y constituida por un acumulo de celulas especializadas
en el inicio del impulso electrico. Es quien marca el paso en condiciones
normales en cuanto al ritmo con que late el corazon, pues en el se
originan los impulsos electricos cardiacos responsables de la actividad
del corazon. E estimulo elctrico se va propagando por las vias de
conduccion auriculares (de manera parecida a como se propagan las
ondas en el agua cuando arrojamos una piedra en un estanque) y, una
vez estimulado el tejido auricular en su totalidad, el impulso se canaliza
y orienta hasta llegar al nodo AV a traves de las vias internodales.
El nodo auriculoventricular

Es una estructura ovalada y su tamao es la mitad que el del nodo SA.

Se encuentra situado prximo a la unin entre aurculas y ventrculos
(de ah su nombre), en el lado derecho del tabique que separa los dos
ventrculos. Durante el paso por el nodo AV, la onda de activacin
elctrica sufre una pausa de aproximadamente una dcima de segundo,
permitiendo as que las aurculas se contraigan y vacen su contenido
de sangre en los ventrculos antes de producirse la propia contraccin
ventricular. El nodo AV ejercera de esta forma un efecto embudo en la
canalizacin de los impulsos elctricos en su viaje desde las aurculas a
los ventrculos.
Sistema de His-Purkinje
Despus de atravesar el nodo AV, el impulso cardiaco se propaga por el
haz de His y sus ramas una serie de fibras especializadas en la
conduccin elctrica que discurren de arriba hacia abajo a lo largo del
tabique interventricular; dicho haz de His se divide, despus de un
tronco comn, en dos ramas: izquierda y derecha. Cuando se emplea
la expresin bloqueo de rama izquierda o bloqueo de rama derecha se
hace referencia a la interrupcion de la transmisin de los impulsos
electricos en el corazon en este nivel.
Despus de atravesar el haz de His, el impulso elctrico se distribuye
por toda la masa ventricular gracias a una red de microfibrillas
denominadas fibras de Purkinje; se produce entonces la contraccin (y
consiguiente expulsin de la sangre) de ambos ventrculos.
Interpretacin de un electrocardiograma

10

El ECG presenta como lnea gua la denominada lnea isoelctrica o

lnea basal, que puede identificarse fcilmente como la lnea horizontal
existente entre cada latido. Los latidos cardiacos quedan representados
en el ECG normal por las diferentes oscilaciones de la lnea basal en
forma de ngulos, segmentos, ondas e intervalos, constituyendo una
imagen caracterstica que se repite con una frecuencia regular a lo largo
de la tira de papel del ECG. Como se ha comentado, entre latido y latido
va discurriendo la lnea base.
El recorrido en sentido horizontal hace referencia al tiempo transcurrido,
y la distancia en sentido vertical (altura o profundidad) al voltaje que
esta produciendo. El papel por el que discurre el registro de la linea se
encuentra milimetrado.
Cada cuadrado pequeo del papel mide 1 mm y al observarlo con
detenimiento puede comprobarse que cinco cuadrados pequeos
forman un cuadrado grande, remarcado por un grosor mayor en la tira
de papel del ECG. Para conocer como transcurren los tiempos durante
la actividad del corazon, basta con recordar que cinco cuadrado
grandes en sentido horizontal equivalen exactamente a un segundo.
En un ECG normal, cada complejo consta de una serie de deflexiones
(ondas del ECG) que alternan con la linea basal. Realizando la lectura
de izquierda a derecha, se distinguen la onda P, el segmento P-R, el
complejo QRS, el segmento ST y finalmente la onda T.
Onda P
Es la primera deflexion hacia arriba que aparece en el ECG.

11

Su forma recuerda a una mezcla entre una U y una V invertidas.

Suele durar unos dos cuadrados pequenos (con duracion
se hace referencia al tiempo, por lo que se debe mirar el
numero de cuadrados en sentido horizontal). Representa
el momento en que las auriculas se estan contrayendo y
enviando sangre hacia los ventriculos.
Segmento P-R
Es el tramo de la linea basal (linea isoelectrica) que se encuentra entre
el final de la onda P y la siguiente deflexion que puede ser hacia arriba
(positiva) o hacia abajo (negativa). del ECG. Durante este periodo, las
auriculas terminan de vaciarse y se produce una relativa desaceleracion
en la transmision de la corriente electrica a traves del corazon, justo
antes del inicio de la contraccion de los ventriculos.
Complejo QR S
Corresponde con el momento en que los ventriculos se contraen y
expulsan su contenido sanguineo. Como su nombre indica, consta de
las ondas Q, R y S. La onda Q no siempre esta presente. Se identifica
por ser la primera deflexin negativa presente despues del segmento PR. Toda deflexin positiva que aparezca despues del segmento P-R
corresponde ya a la onda R propiamente dicha y, como se ha
comentado anteriormente, el hecho de que no vaya precedida por una
onda Q no es en absoluto patolgico. De hecho, y siempre en relacin
con un ECG normal, las ondas Q deben ser de pequeo tamao no
mayores que un cuadrado pequeo, tanto en longitud (duracion) como
en profundidad (voltaje) y encontrarse presentes solo en ciertas
derivaciones. La onda R es muy variable en altura (no debe olvidarse
que las mediciones en el eje vertical tanto en altura como en
profundidad expresan voltaje), ya que puede llegar a medir desde medio
cuadrado hasta incluso cuatro o cinco cuadrados grandes en el caso de
personas jvenes deportistas. La onda S se observa como continuacin
directa de la onda R y comienza a partir del punto en que esta ltima,
en su fase decreciente, se hace negativa.
En conjunto, el complejo formado por las ondas Q, R y S no debe
exceder en duracion ms de dos cuadrados pequeos.

12

Segmento ST
Es el trazado de la linea basal que se encuentra entre el final de la onda
S y el comienzo de la onda T. Su elevacin o descenso en relacin con
la linea basal puede significar insuficiencia en el riego del corazon,
especialmente si dichas oscilaciones coinciden con sintomatologa
caracterstica que pueda expresar afectacin en el aporte de oxgeno al
corazon. En este sentido, su valor como herramienta diagnostica resulta
insustituible.
Onda T
Se inscribe a continuacin del segmento ST. Consiste en una deflexin
normalmente positiva (es decir, por encima de la linea basal) que
asemeja el relieve de una montaa ms o menos simetrica. Su altura
suele estar entre dos y cuatro cuadrados pequeos y su duracion no
debe exceder los tres. La onda T representa el momento en que el
corazon se encuentra en un periodo de relajacion, una vez que ha
expulsado la sangre que se hallaba en los ventriculos.
Derivaciones del ECG
En electrocardiografa, la palabra "derivaciones" se refiere a la medida
del voltaje entre dos electrodos. Los electrodos se colocan sobre el
cuerpo del paciente, sujetndolos con cintas de velcro, por ejemplo, y
conectados al aparato mediante cables. Las derivaciones de un ECG
utilizan diferentes combinaciones de electrodos para medir distintas
seales procedentes del corazn: en forma figurada, cada derivacin es
como una "fotografa" de la actividad elctrica del corazn, tomada
desde un ngulo diferente.
Colocacin de los electrodos
Para realizar un ECG estndar de 12 derivaciones, hacen falta 10
electrodos. Ya que cada uno de ellos se numera y se coloca sobre el
paciente de la forma siguiente:
NOMBRE DEL

LOCALIZACIN DEL ELECTRODO

ELECTRODO (EN

13

USA)

RA

En el brazo derecho (right arm), evitando prominencias

seas.

LA

En el mismo sitio que se coloc RA, pero en el brazo

izquierdo (left arm).

RL

En la pierna derecha (right leg), evitando prominencias

seas.

LL

En el mismo sitio que se coloc RL, pero en la pierna

izquierda (left leg).

V1

En el cuarto espacio intercostal (entre las costillas 4 & 5) a

la derecha del esternn.

V2

En el cuarto espacio intercostal (entre las costillas 4 & 5) a

la izquierda del esternn.

V3

Entre V2 y V4.

V4

En el quinto espacio intercostal (entre las costillas 5 & 6),

en la lnea medio-clavicular (la lnea imaginaria que baja
desde el punto medio de la clavcula).

V5

En la misma lnea horizontal que V4, pero verticalmente en

la lnea axilar anterior (lnea imaginaria que baja desde el
punto medio entre el centro de la clavcula y su extremo
lateral, que es el extremo ms prximo al brazo).

V6

En la misma lnea horizontal que V4 y V5, pero

verticalmente en la lnea medioaxilar (lnea imaginaria que
baja desde el centro de la axila del paciente).

Derivaciones perifricas y precordiales

14

El ECG se estructura en la medicin del potencial elctrico entre varios puntos

corporales. Las derivaciones I, II y III son perifricas y miden la diferencia de
potencial entre los electrodos situados en los miembros:

la derivacin I mide la diferencia de potencial entre el electrodo del brazo

derecho y el izquierdo

la derivacin II, del brazo derecho a la pierna izquierda.

la derivacin III, del brazo izquierdo a la pierna izquierda.

Los electrodos perifricos forman los ngulos de lo que se conoce como

el tringulo de Einthoven.15 A partir de estos tres puntos se obtiene el punto
imaginario V (el baricentro del tringulo, denominado el terminal central de
Wilson), localizado en el centro del pecho, por encima del corazn. Estas tres
derivaciones perifricas son bipolares, es decir, tienen un polo positivo y un polo
negativo.16
Las otras nueve derivaciones miden la diferencia de potencial entre el punto
imaginario V y cada uno de los electrodos; todas ellas son unipolares, porque
aunque tienen dos polos, el polo negativo V es un polo compuesto por las seales
procedentes de diferentes electrodos. 17 As tenemos las derivaciones perifricas
aumentadas (aVR, aVL y aVF) y las seis derivaciones precordiales (V 1-6).

15

Las derivaciones unipolares de los miembros aVR, aVL y aVF (aVR

por augmented vector right, por ejemplo, en referencia al electrodo del brazo
derecho), se obtienen a partir de los mismos electrodos que las derivaciones I, II y
III. Sin embargo, "ven" el corazn desde ngulos diferentes, porque el polo
negativo de estas derivaciones es una modificacin del punto terminal central de
Wilson. Esto anula el polo negativo, y permite al polo positivo ser el "electrodo
explorador" o derivacin unipolar. Esto es posible porque, segn la ley de
Kirchhoff: I + (-II) + III = 0. Esta ecuacin tambin se escribe como I + III = II. No
se escribe I - II + III = 0 porque Einthoven invirti la polaridad de la derivacin II en
el tringulo de Einthoven, probablemente porque prefera ver el pico QRS hacia
arriba. La definicin del terminal central de Wilson prepar el camino para el
desarrollo de todas las derivaciones unipolares.

La derivacin aVR (augmented vector right) tiene el electrodo positivo

(blanco) en el brazo derecho. El electrodo negativo es una combinacin del
electrodo del brazo izquierdo (negro) y el electrodo de la pierna izquierda
(rojo), lo que "aumenta" la fuerza de la seal del electrodo positivo del brazo
derecho.

La derivacin aVL (augmented vector left) tiene el electrodo positivo

(negro) en el brazo izquierdo. El electrodo negativo es una combinacin del
electrodo del brazo derecho (blanco) y la pierna izquierda (rojo), lo que
"aumenta" la fuerza de la seal del electrodo positivo del brazo izquierdo.

La derivacin aVF (augmented vector foot) tiene el electrodo positivo (rojo)

en la pierna izquierda. El electrodo negativo es una combinacin del electrodo
del brazo derecho (blanco) y el brazo izquierdo (negro) lo que "aumenta" la
seal del electrodo positivo en la pierna izquierda.

Las derivaciones perifricas aumentadas aVR, aVL, y aVF se amplifican de este

modo porque, cuando el electrodo negativo es el terminal central de Wilson, la
seal es demasiado pequea para ser til. Bailey desplaz los tres lados del
tringulo de Einthoven (formados por las derivaciones I, II y III), hacindolas pasar

16

por el terminal central de Wilson, obteniendo el sistema triaxial de Bailey. La

combinacin de las derivaciones bipolares (I, II y III) con las derivaciones
aumentadas constituye el sistema de referencia hexaxial de Bailey, que se usa
para calcular el eje elctrico del corazn en el plano frontal.

II.2.

MONITOREO INVASIVO:

II.2.1. CATTER VENOSO CENTRAL

Definimos como catter venoso central (CVC) al dispositivo IV que sita su
extremo distal en la vena cava superior inferior, justo antes de la entrada en la
aurcula derecha.
Estos catteres pueden estar implantados durante largo tiempo y, tericamente,
van a presentar menor incidencia de complicaciones y de lesiones de la pared
vascular.

TIPOS DE CATTER VENOSO CENTRAL

1. CATTER RESERVORIO
Es un catter central interno, insertado
con tcnica tunelizada.
Preferentemente, su implantacin es
torcica, situando el reservorio sobre el
plano muscular. El acceso venoso se
realiza a travs de las venas yugular o
subclavia.
Su implantacin es un procedimiento mdico-quirrgico. Se requiere una pequea
incisin para introducir el reservorio debajo de la piel, en la fosa infraclavicular
derecha (sobre la tercera o cuarta costilla).
A veces, por imposibilidad o agotamiento del capital venoso del paciente, se
tienen que utilizar zonas anatmicas menos habituales, como la inguinal o la
abdominal. Tambin puede ser colocado en extremidades utilizando la va cubital.

17

2.

C
A

HICKMAN
Es un catter central externo de silicona,
insertado

con

tcnica

tunelizada

percutnea. Parte del catter se sita

entre la vena canalizada (subclavia o
yugular) y la salida subcutnea. El resto
del catter ser visible en la piel sobre el
punto

de

insercin

del

mismo

generalmente el tronco. Pueden tener una, dos o tres luces.

Est indicado para tratamientos limitados en tiempo y en pacientes con mal
acceso vascular perifrico.
Su implantacin es un procedimiento mdico-quirrgico.

Descripcin:

18

a) Catter: Es de silicona, polietileno

o polipropileno y radiopaco.
b) Manguito de Dacron. Ubicado
justo por encima del punto de salida
del catter en la piel y tiene 2
funciones:

Fijar

el

catter

al

tejido

subcutneo.

Actuar de barrera antibacteriana

c) Clamps y vainas de proteccin.

d) Conexiones Luer (hembra) de las distintas luces (pueden ser una, dos o tres).
Tienen la misma terminacin vascular y son de distintos colores:
Roja: es la de mayor calibre, se
utiliza para extraccin de sangre y
para infusin de hemoderivados.
Blanco y azul: son de menor
calibre. Se recomienda su utilizacin indistintamente a menos que el paciente
tenga alimentacin parenteral, en cuyo caso se utilizar una luz exclusivamente
para ella mientras se mantenga la nutricin.

3. CATTER PICC (PERIPHERALLY INSERTED CENTRAL CATTER)

19

Es

un

catter

central

de

insercin

perifrica, no tunelizado, que se utiliza en

pacientes con buen

acceso venoso

perifrico y para tratamientos limitados

en tiempo.
La colocacin de este catter es una
tcnica realizada por enfermeros (as). Se
coloca en vena cava superior, a travs de
la puncin de una vena perifrica,
preferentemente la baslica antecubital.
3.1 Tipos de PICC
El PICC ser central cuando el catter
est alojado en vena cava superior (si el abordaje se ha realizado desde
miembros superiores) o vena cava inferior si el abordaje se efecta desde
miembros inferiores.
PICC de poliuretano, grado 3, de 1 o 2 luces. (Duracin intermedia).
PICC de silicona, de 1 o 2 luces. (Larga duracin).
3.2 Procedimiento de implantacin
Proporcionar un entorno adecuado.
Informar al paciente de la tcnica de implantacin.
Seleccionar el lugar de insercin. Miembros superiores: venas baslica,
ceflica y/o medial radial.
Se evitarn las venas que presenten flebitis y se elegir, preferentemente, en
extremidades superiores evitando las zonas de flexin. No se canalizarn
venas varicosas trombosadas.
Se utilizarn preferentemente los catteres del menor calibre necesario.
No se emplear el miembro superior al que se le haya practicado una
extirpacin ganglionar axilar.

20

 Contemplar si el paciente es zurdo o diestro.

Administrar

en

la

zona

de

insercin

un

anestsico

local

tpico,

aproximadamente 20 minutos antes de la insercin del catter.

Segn prescripcin mdica: administracin de sedacin una hora antes
(diazepan o cloracepato).

II.2.2. PRESIN VENOSA CENTRAL

La presin venosa central (PVC), describe la presin de la sangre en la vena cava
superior, cerca de la aurcula derecha del corazn. La PVC refleja la cantidad de
sangre que regresa al corazn y la capacidad del corazn para bombear la sangre
hacia el sistema arterial: la presin venosa central determina la precarga
ventricular.
La presin venosa central es importante porque define la presin de llenado del
ventrculo derecho, y por tanto determina el volumen sistlico de eyeccin, de
acuerdo con el mecanismo de Frank-Starling. El volumen sistlico de eyeccin, es
el volumen de sangre que bombea el corazn en cada latido, fundamental para
asegurar el correcto aporte de sangre a todos los tejidos del cuerpo. El
mecanismo de Frank-Starling establece que un aumento en el retorno venoso (la
cantidad de sangre que llega por las venas cavas a la aurcula derecha) produce
un aumento de la precarga ventricular (simplificado, el volumen de llenado del
ventrculo izquierdo), y eso genera un incremento en el volumen sistlico de
eyeccin; debido a la distensin de las fibras miocrdicas generando de forma
refleja una mayor fuerza de contraccin.

VOLUMEN DE SANGRE VENOSA Y DISTENSIBILIDAD

Entre los diferentes factores que pueden hacer variar la PVC, tenemos:
o El gasto cardaco o dbito cardaco: D = VS x FC (VS: volumen sistlico de
eyeccin; FC: frecuencia cardaca), en condiciones normales D = 70 ml/latido
x 75 latidos/min 5 L/min.

21

o La actividad respiratoria.
o Afectacin del nervio vago.
o La contraccin de los msculos esquelticos (sobre todo los abdominales y
los msculos de las piernas).
o El tono vasoconstrictor del sistema simptico.
o La gravedad.
Segn esta ecuacin, un aumento en el volumen de sangre venosa aumenta la
presin venosa, en una cantidad que depende de la distensibilidad del sistema
venoso. Adems, un descenso en la distensibilidad (como ocurre por ejemplo si se
produce una activacin del sistema simptico sobre las venas) aumenta la presin
venosa.

EFECTO DE LA GRAVEDAD SOBRE LA PVC

La gravedad tiene un efecto significativo sobre la PVC, debido a la distensibilidad

del sistema venoso. Cuando una persona pasa de posicin tendida a posicin de
pie, la sangre se acumula en las extremidades inferiores de forma pasiva, y como
la distensibilidad del sistema venoso es mayor que la del sistema arterial, una
mayor cantidad de sangre se acumula en el compartimento venoso de las
extremidades inferiores. Como consecuencia, el volumen de sangre en el
compartimento venoso torcico disminuye, y la PVC disminuye tambin. Al
disminuir la PVC, disminuye el volumen sistlico y la presin arterial. Si la presin
arterial (Pa) sistmica cae por debajo de 20 mmHg, esta situacin se denomina
hipotensin ortosttica o postural. Por esta razn, algunas personas pueden sentir
mareo o tener un sncope (prdida transitoria de la consciencia). En condiciones
normales, existen reflejos barorreceptores que se activan cuando disminuye la Pa
para restablecerla a sus valores normales, mediante la vasoconstriccin perifrica
(es decir, disminuyendo la distensibilidad) y la estimulacin cardaca (aumentando
la frecuencia y la inotropa).

22

EFECTO DE LA ACTIVIDAD RESPIRATORIA SOBRE LA PVC

El retorno de la sangre venosa desde la vena cava inferior a nivel abdominal hasta
la aurcula derecha depende de la diferencia de presin entre la vena cava
abdominal y la presin en el interior de la aurcula derecha, as como la
resistencia al flujo, que viene determinado por el dimetro de la vena cava inferior
a nivel torcico. Por tanto, un aumento de la presin en la aurcula derecha
disminuir el retorno venoso, y viceversa. Como se ha indicado, una variacin en
el retorno venoso producir una modificacin del volumen sistlico de eyeccin,
de acuerdo con el mecanismo de Frank-Starling.
La presin en la aurcula derecha y en la vena cava torcica dependen de la
presin intrapleural, que es la presin existente entre la pared del trax y los
pulmones, de valor generalmente negativo (subatmosfrico). Durante la
inspiracin, la cavidad torcica y los pulmones se expanden, ya que la pared
torcica se expande y el diafragma baja. Esto produce que la presin intrapleural
se vuelva ms negativa, lo que produce que los pulmones, el corazn y la vena
cava torcica se expandan, y disminuye la presin en el interior de todos ellos.
Como la presin de la aurcula derecha disminuye durante la inspiracin, el
gradiente de presin entre la vena cava abdominal y la aurcula derecha aumenta,
lo cual impulsa la sangre hacia la aurcula derecha (se produce un efecto de
"succin"), por lo que aumenta el volumen de eyeccin del ventrculo derecho,
hacia la circulacin pulmonar. Por otro lado, aunque la aurcula y el ventrculo
izquierdo tambin aumentan de volumen durante la inspiracin, los pulmones en
expansin y la vasculatura pulmonar funcionan como un reservorio (aumenta el
volumen de sangre pulmonar), de manera que el llenado del ventrculo izquierdo
no aumenta durante la inspiracin.
Durante la espiracin, sin embargo, se produce el efecto contrario: el volumen de
la cavidad torcica disminuye, porque la pared torcica se retrae y el diafragma
sube. Esto produce un aumento de la presin intrapleural, que provoca una
disminucin del volumen de los pulmones, el corazn y la vena cava torcica. Por
ello, la sangre acumulada en el reservorio pulmonar durante la inspiracin es
forzada a pasar de la vasculatura pulmonar hacia la aurcula y el ventrculo

23

izquierdo, lo que aumenta el llenado ventricular izquierdo y el volumen sistlico de

eyeccin hacia la arteria aorta.
Por tanto, el efecto neto de la respiracin es que un aumento de la tasa y la
profundidad de la respiracin aumentan el retorno venoso y el gasto cardaco.
Si una persona exhala de forma forzada con la glotis cerrada (como en la
maniobra de Valsalva), se produce un gran aumento en la presin intrapleural que
impide el retorno venoso a la aurcula derecha, porque se produce el colapso de
la vena cava torcica, lo que aumenta dramticamente la resistencia al retorno
venoso. Esto produce un descenso en el volumen sistlico de eyeccin. Cambios
similares ocurren cuando una persona hace fuerza cuando tiene un movimiento
intestinal (durante la defecacin) o cuando una persona eleva un gran peso
conteniendo la respiracin.

BOMBEO EN EL MSCULO ESQUELTICO

Las venas (sobre todo en las extremidades) contienen vlvulas de una sola
direccin, que permiten el paso de la sangre en direccin al corazn pero impiden
el movimiento inverso. Las venas profundas en las extremidades inferiores estn
rodeadas de msculo esqueltico, de manera que cuando el msculo se contrae,
las venas se comprimen, aumentando la presin venosa, que abre las vlvulas
localizadas hacia arriba y cierra las vlvulas hacia abajo. Este sistema funciona
como un mecanismo de bombeo de la sangre hacia el corazn, que facilita el
retorno venoso durante el ejercicio y cuando una persona permanece de pie,
contrarrestando el efecto de la gravedad, y evitando la acumulacin excesiva de
sangre en los pies.
Cuando las vlvulas devienen incompetentes, como ocurre si las venas se dilatan
(varices), el sistema de bombeo deja de ser eficaz. Esto produce un aumento del
volumen venoso en las extremidades afectadas, que aumenta la presin en los
capilares y puede generar edema.

MEDICIN DE LA PRESIN VENOSA CENTRAL

24

DEFINICIN
Consiste en hacer una medicin de la presin existente en la vena cava o en la
aurcula derecha, en cm de agua.
Se introduce un catter central a travs de la vena yugular o subclavia y cuyo
extremo ms distal debe llegar como mnimo a la ltima porcin de la vena cava o
aurcula derecha, y mediante una regla graduada en cm en la que se introduce
suero fisiolgico, conectada al catter mediante un sistema nos permite medir la
presin en cm de agua que existe en la vena cava o en la aurcula derecha.
Los valores normales son de 0 a 5 cm de H2O en aurcula derecha y de 6 a 12 cm
de H2O en vena cava.
Unos valores por debajo de lo normal podran indicar un descenso de la volemia y
la necesidad de administrar lquidos; mientras que unos valores por encima de lo
normal nos indicaran un aumento de la volemia.
OBJETIVO
Determinar y valorar: Volemia del paciente y Tolerancia del paciente a la
sobrecarga de volumen.
INDICACIONES

Hipovolemia.

Hipervolemia.

MATERIAL
Catter previamente colocado en aurcula derecha.
Pie de gotero.
Suero fisiolgico y sistema de suero.
Sistema de presin venosa central.
Escala graduada.
PACIENTE

25

Informar al paciente de la tcnica.

Situarlo en decbito supino, con la cama horizontal.

Si no fuese posible, siempre realizar la medicin en el mismo plano.

Previamente ha de tener insertado un catter cuyo extremo distal est

colocado en la vena cava o en la aurcula derecha.

TCNICA
o Lavado de manos, preparar el equipo de presin venosa central,
comprobar la permeabilidad de la va central, cerrar las vas de medicacin.
o Conectar el sistema de presin venosa central al suero salino y purgar
cuidadosamente el sistema, evitando presencia de burbujas.
o Localizar y marcar el punto 0 del paciente a nivel de aurcula derecha, a
nivel de la lnea media axilar, aproximadamente en el 4 espacio intercostal
derecho.
o Girar la llave de tres pasos, de modo que se llene la columna graduada de
suero fisiolgico hasta 15 - 20 cm
o Girar la llave de tres pasos, de modo que la columna quede comunicada
con el catter del paciente, aislando el suero.
o Esperar a que la columna de lquido en la escala graduada descienda
hasta el momento en que oscile ligeramente y detenga su descenso. Este
valor es el que se registra como PVC. La lectura debe hacerse durante la
espiracin, porque la presin intratorcica es menor en este momento.
o Realizada la lectura, cerrar la comunicacin con la columna y conectar al
catter con el sistema de goteo.
o Registrar la medicin y resultados obtenidos en la grfica.
OBSERVACIONES

Reanudar el ritmo de goteo, segn prescripcin.

Utilizar una tcnica estril durante toda la manipulacin.

26

Si el suero descendiera con rapidez, sospechar de fugas en el sistema.

El paciente no debe moverse, ya que se altera la medicin en unos 2-3 cm.

Medidas normales:
Vena cava 6 -12 cm H2O
Aurcula derecha 0-4 cm H2O

COMPLICACIONES:
Desconexin del sistema e infeccin por tcnica poco asptica

II.2.3. CATTER DE SWAN-GANZ

II.2.3.1.

PAPEL DE ENFERMERA EN EL MANEJO DEL CATTER DE

SWAN-GANZ

El catter de Swan-Ganz permite monitorizar parmetros hemodinmicos

fundamentales para el control del paciente crtico: presin en diferentes cavidades
y grandes vasos, clculo del gasto cardiaco, medida de la temperatura central y la
saturacin venosa mixta, administracin de frmacos y extraccin de muestras de
sangre. El catter dispone de diferentes luces y dispositivos para realizar dichas
funciones. La enfermera tiene un papel fundamental en la colocacin,
mantenimiento y retirada del catter, tanto para mantener su funcionamiento
ptimo como para minimizar los riesgos que conlleva.

CATTER DE SWAN-GANZ

El catter atraviesa las cavidades derechas del corazn y llega hasta alguna rama
de la arteria pulmonar, permitiendo disponer de una monitorizacin constante de
las presiones que soporta la circulacin pulmonar. Est indicada su colocacin en
los cuadros graves de inestabilidad cardiocirculatoria, como la insuficiencia
cardiaca congestiva, el edema de pulmn y el infarto de miocardio (IAM)
complicado.
Aunque hay varios modelos en el mercado, que incorporan sofisticados elementos
que permiten obtener mltiples datos e incluso actuar sobre el paciente, todos

27

tienen en comn que captan las presiones de la sangre en el corazn derecho y

en el territorio pulmonar.
Para poder interpretar los datos obtenidos mediante las mediciones de presiones
es

necesario

un

conocimiento

profundo

de

la

fisiologa

del

aparato

cardiocirculatorio. Una adecuada informacin al paciente, una correcta asistencia

en la colocacin y unos expertos cuidados en el mantenimiento del Swan-Ganz
garantizan que este cumpla eficazmente con su funcin, a la vez que reducen al
mnimo los riesgos.

DESCRIPCIN DEL CATTER

Catter semirrgido, radiopaco, cuya longitud oscila entre 40-110 cm, sealizado
cada 10 cm.
El catter puede estar recubierto de material o sustancia que reduzcan la
trombognesis y el riesgo de colonizacin bacteriana. Dispone de varias luces
Figura 1. Esquema de las diferentes luces del catter Swan-Ganz.
1. Distal (termina en la punta del catter), que se utiliza para medir la presin de
enclavamiento (inflando el globo) y de la arteria pulmonar (con el globo
desinflado).
2. Proximal, que termina aproximadamente a 30 cm de la punta del catter y se
usa para inyectar el bolus trmico y para medir la presin venosa central (PVC).
3. Neumtica, para inflado del baln de baja presin, el cual se encuentra a unos
2 cm del final del catter y tiene una capacidad de 0,8-1,5 ml, segn modelos. En
su extremo externo presenta una vlvula que permite bloquear la entrada o salida
de aire. Suele tener una jeringuilla de 1,5 cm incorporada.
4. Termistor: a 4 cm del final, el catter presenta un sensor de temperatura para
evaluacin del gasto cardiaco. En su extremo externo presenta una conexin que
le permite adaptarse a un monitor.
Adems de estas, en modelos ms avanzados encontramos:
1. Fibra ptica para medicin continua de saturacin venosa mixta mediante
Espectro fotometra.

28

2. Va media que se abre a 14 cm de la punta del catter, para infusin de lquidos

o para la introduccin de un electrocatter temporal.
3. Resistencia elctrica de unos 10 cm de longitud, a 15-25 cm de la punta, que
genera pulsos calricos de baja intensidad y que permite calcular el gasto
cardiaco continuo por termodilucin.

UTILIDAD

Se utiliza para monitorizar la funcin cardiovascular en pacientes en estado crtico

y valorar la respuesta al tratamiento mdico. Con los datos derivados de las
mediciones pueden evaluarse las funciones ventriculares izquierda y derecha, y
lograr un diagnstico diferencial de los edemas pulmonares cardiognicos y no
cardiognicos.
1. Monitorizacin de PVC, de presin de arteria pulmonar (PAP) y de
enclavamiento de la arteria pulmonar (PCP).
2. Medicin del gasto cardiaco mediante termodilucin.
3. Extraccin o monitorizacin continua de la saturacin de oxgeno venosa mixta
(de arteria pulmonar).
4 Clculo de valores hemodinmicos avanzados a partir de presiones pulmonares
y del gasto cardiaco.
5. Medicin de la temperatura central.
6. Extraccin de muestras sanguneas.
7. Electroestimulacin cardiaca secuencial, en el caso de que lleve un
electrocatter incorporado.
8. Administracin de los frmacos vasoactivos (inotrpicos, antiarrtmicos) por una
va central cuya ubicacin se conoce de manera exacta. Dicha infusin debe
realizarse por el lumen destinado exclusivamente a infusin (proximal o medio
segn el tipo de catter), de modo que no se produzcan interferencias con las
mediciones, ni emboladas o paros en la administracin del frmaco
.

INDICACIONES

29

1. Sospecha de complicacin mecnica de IAM: comunicacin interventricular,

insuficiencia mitral por ruptura del msculo papilar o taponamiento pericrdico.
2. Shock cardiognico, o de otro origen
3. Hipotensin con oliguria que no responde a fluidoterapia.
4. Edema pulmonar sin respuesta al tratamiento.
5. Disfuncin ventricular izquierda.
6. Valvulopatas graves.
7. Hipertensin pulmonar.
No se debe insertar en pacientes con IAM sin evidencia de complicaciones
respiratorias o cardacas.
Est contraindicado en pacientes alrgicos al ltex, al ser este el material que
compone el baln hinchable.

CUIDADOS PREVIOS A LA COLOCACIN

Preparacin del paciente

Antes de comenzar debemos informarle en un lenguaje comprensible de lo que se
va a realizar, aclarando dudas o errores de comprensin sobre la explicacin del
mdico, que debe informarle de la necesidad del uso del catter para tratar
adecuadamente su enfermedad y el riesgo que supone. Explicaremos que las
molestias que sentir sern escasas gracias a la anestesia local, cmo puede l
colaborar para facilitarnos la colocacin del dispositivo y que puede comunicarnos
cualquier malestar o problema durante la misma. Tal vez requiera la
administracin de un ansioltico, aunque una informacin sencilla y veraz suele
resultar mucho ms efectiva para obtener la colaboracin del paciente.
Ayudaremos al paciente a permanecer lo ms confortable posible durante el
procedimiento, ofrecindole el uso previo de la cua/orinal, arreglando la cama y
realizando en estos minutos previos cualquier actividad a nuestro alcance que
permita reducir las molestias ajenas al procedimiento.
Tras decidir la zona de insercin, se pinta con yodo y se aisla con paos estriles;
se prepara como un campo quirrgico.
Estudios epidemiolgicos han comprobado que eliminando el pelo justo antes de
la intervencin y usando mquinas elctricas en vez de cuchillas, la infeccin de

30

las heridas es menor. Parece que el rasurado pre-procedimiento es un factor de

riesgo de infeccin local debido a microcortes que alteran la integridad de la
barrera que es la piel, lo cual aumenta la colonizacin del sitio de puncin
Si la vena elegida es subclavia o yugular conviene:
1. Si tolera, colocar en Trendelemburg para mejorar el relleno venoso y prevenir la
embolia gaseosa.
2. Girar la cabeza hacia el lado contrario (las venas quedan mejor fijadas).
Preparacin del material
1. Material de reanimacin cardiopulmonar y medicacin de urgencia
2. Mesa auxiliar con:
.

Bata, paos y guantes estriles (para quien realice la insercin y

colaboradores).
Gasas y compresas estriles.
Cangrejos.
Jeringuillas y agujas intramusculares (IM).
Seda con aguja para piel y portaagujas.
Llaves de 3 pasos.
Bistur.
Anestsico local (lidocana o Scandican

3. Gua y dilatador.
4. Catter introductor, con un manguito de plstico que mantiene estril el catter
5. Catter de Swan-Ganz apropiado segn edad y peso.
6. Monitor de gasto cardiaco por termodilucin, con cable de conexin.
7. Es aconsejable, aunque no imprescindible, el uso de un intensificador de
imgenes.
Para la preparacin del sistema de monitorizacin y mantenimiento se
requiere:

Dos sueros fisiolgicos en envase flexible de 250-500 ml, heparinizados y

con sendos manguitos de presin para fluido terapia.

Dos sistemas de suero sin filtro de aire.
Una cpsula de presin o transductor con un soporte que permita regularlo
en altura, colocados nivel de la aurcula derecha.

31

Lnea externa del sistema, con dos vlvulas unidireccionales que permitan
el lavado continuo de las vas proximal y distal, y monitorizacin alternativa

de ambas.
Monitor que registre el electrocardiograma (ECG) y las curvas de presin,

con cable de conexin.

Los dos sueros se conectan cada uno a un sistema, inflando los manguitos
de presin a 150300 mmHg, lo cual permite perfundir suero en la arteria
pulmonar (aproximadamente 1-5 ml de solucin/hora) y evita la obstruccin

de la va.
Se coloca la cpsula o transductor en su soporte.
Se purga el sistema completo en sentido ascendente, lo que facilita la
salida del aire. El aire en el sistema distorsiona la medida de la presin y
representa un gran riesgo para el enfermo si se introduce en el torrente

circulatorio arterial.
Se conecta la cpsula o transductor al mdulo de presiones del monitor y

se calibra el sistema.
Calibrar significa darle el 0, el valor de presin nula a partir del cual
interpretar las oscilaciones. Para ello se coloca la cpsula o transductor a
la altura de la lnea media axilar del paciente, se abre la llave de 3 pasos
que pone en contacto la cpsula con el aire y se activa en el monitor la
orden de calibracin. Una vez recibida la confirmacin de fin del proceso se
debe retornar todo a su posicin original.

Preparacin del personal sanitario

Para la realizacin de esta tcnica son necesarios, como mnimo, un mdico, un
enfermero y un auxiliar de enfermera que facilite el material. El mdico deber
llevar gorro y mascarilla, as como bata y guantes estriles.
En el caso de que se use el intensificador de imgenes, se realizar la tcnica en
una estancia adecuada para la radiacin y todo el personal que la ejecute deber
protegerse con delantal de plomo.

COLOCACIN DEL CATTER

32

Durante todo el procedimiento es competencia de la enfermera:

1. Vigilar el mantenimiento escrupuloso de la asepsia.
2. Monitorizacin continua del ECG y la presin arterial para detectar posibles
arritmias por estimulacin de la punta del catter y su repercusin hemodinmica
3. Prestar apoyo emocional al paciente, mantenindole informado de la marcha
del procedimiento y procurando su confort con medidas como abrigarlo o
refrescarlo, permitir pequeos descansos para movilizarse dentro de lo posible,
humedecerle los labios si lo desea, etc. Es fundamental que el paciente
permanezca inmvil durante los periodos crticos de la colocacin, para lo cual
debe sentirse lo ms relajado y cmodo posible.
Procedimiento
1. El mdico canaliza la vena cava superior, va subclavia, yugular interna o
yugular externa con el catter introductor, utilizando la tcnica de Seldinguer. El
paciente debe contener la respiracin en el momento de la puncin. En el caso de
ventilacin mecnica, se desconecta durante unos instantes para reducir el riesgo
de puncin pleural accidental.
2. Mientras tanto la enfermera conecta las llaves de 3 pasos al catter proximal y
distal del Swan-Ganz, y purga ambos cuidadosamente. Hinchar el baln para
comprobar su funcionamiento, y deshincharlo despus.
3. Para guiar la colocacin del catter es necesaria la conexin del extremo distal
del catter al monitor de presiones para, observando la variacin de las mismas,
saber en qu punto del recorrido nos encontramos en cada momento
Modificacin de la onda que aparece en el monitor al atravesar las diferentes
cavidades. AD: aurcula derecha; AP: arteria pulmonar; PCP: presin de
enclavamiento capilar pulmonar; VD: ventrculo derecho.
4. El mdico comienza la introduccin del Swan-Ganz. Es el momento de colocar
alrededor de este un manguito de plstico que lo mantendr estril para futuras
manipulaciones (introduccin o retirada parcial). Cuando ha avanzado 20-30 cm
se observa la primera curva de presin que corresponde a la PVC.
Al llegar a las cercanas de la aurcula derecha, la enfermera hinchar el baln
con el fin de proteger las estructuras cardiacas de contacto directo con la punta

33

del catter, facilitar que el torrente circulatorio gue el Swan-Ganz atravesando

aurcula derecha, vlvula tricspide, ventrculo derecho y vlvula pulmonar, hasta
llegar a la arteria pulmonar, y determinar la ubicacin final del catter gracias a su
enclavamiento en una rama de la arteria pulmonar.
5. Durante la progresin del Swan-Ganz, vigilar posibles alteraciones del ritmo
6. La enfermera ir registrando las posibles arritmias que se presenten y las
presiones en las distintas cavidades
Durante la introduccin todas las presiones se tomarn a travs del catter distal;
se debe mantener cerrada la llave de 3 pasos del catter proximal.
7. Una vez comprobada la correcta colocacin del Swan-Ganz, la enfermera
deshinchar el baln.
8. El mdico fija con sutura el catter a la piel para evitar posibles
desplazamientos. La enfermera vuelve a pintar con yodo la zona de insercin tras
limpiarla cuidadosamente y la cubre con un apsito estril.
9. Solicitar una placa de radiografa de control.

UTILIZACIN: MEDICIN DE PRESIONES

Cada vez que queramos tomar la presin de un catter debemos cerrar la llave de
3 pasos del otro. Nunca pueden estar las vas proximal y distal en contacto
simultneo con la cpsula o transductor, ya que la diferencia de presin entre
aurcula derecha y arteria pulmonar hara que se produjera un reflujo de sangre.
Cerrar el paso entre un catter y la cpsula no supone la interrupcin del flujo de
mantenimiento de dicho catter.
A travs de la va proximal medimos la presin en aurcula derecha, y a travs de
la distal medimos la presin en arteria pulmonar; por esta misma va podemos
medir la presin capilar pulmonar inflando el baln hasta que se amortige la
curva de la arteria pulmonar.

INTERPRETACIN DE LAS PRESIONES

1. Presin de la aurcula derecha:

Valores normales: 2-6 mmHg.

34

Refleja la presin de llenado diastlico de la aurcula derecha que equivale a la

PVC y a la presin ventricular derecha al final de la distole. Al medir la PVC se
determina el funcionamiento del ventrculo derecho.
Su aumento indica insuficiencia del ventrculo derecho, insuficiencia del ventrculo
izquierdo, sobrecarga de volumen o embolia gaseosa, etc.
2. Presin del ventrculo derecho:
Valores normales: 15-25 mmHg de sistlica y 0-5 mmHg de diastlica.
Su aumento indica insuficiencia mitral, insuficiencia cardiaca congestiva,
hipoxemia o insuficiencia ventricular izquierda.
3. Presin en arteria pulmonar:
Valores normales: 15-30 mmHg de sistlica, 8-15 mmHg de diastlica y 9-19
mmHg de media.
Valora la presin venosa en los pulmones y la presin media de llenado de
aurcula y ventrculo izquierdos.
Refleja la funcin del ventrculo derecho, a menos que el paciente tenga una
estenosis pulmonar, por lo comn la presin sistlica de la arteria pulmonar se
aproxima a la presin sistlica en ventrculo derecho.
Los cambios en las presiones sistlicas y media indican cambios en la resistencia
vascular pulmonar (hipoxia, insuficiencia respiratoria, edema pulmonar, embolismo
pulmonar, septicemia, hipertensin pulmonar).
4. Presin capilar pulmonar o de enclavamiento:
Valores normales: 6-12 mmHg.
La presin capilar pulmonar es similar a la de la aurcula izquierda, ya que no
existen vlvulas entre ambas cavidades. Nos da idea de la efectividad del corazn
izquierdo en cuanto a bomba.
La presin diastlica en arteria pulmonar y la PCP estn determinadas por la
funcin del ventrculo izquierdo, excepto en trastornos de la vlvula mitral.
Su aumento indica insuficiencia ventricular izquierda, insuficiencia mitral,
sobrecarga de lquidos.
Su disminucin indica reduccin de la presin en ventrculo izquierdo al final de la
distole y del gasto cardiaco, o hipovolemia.

35

UTILIZACIN: MEDICIN DEL GASTO CARDIACO

Gasto cardiaco es el volumen de sangre que el corazn bombea en un minuto.

Cuando lo relacionamos con la superficie corporal (que se calcula conociendo
peso y talla del paciente) hablamos de ndice cardiaco. Los valores normales de
ndice cardiaco fluctan entre 2,6 y 3,4 l/min/m
La medicin con el catter de Swan-Ganz se fundamenta en el mtodo de la
termodilucin
Al introducir por la va proximal suero refrigerado, este se mezcla con la sangre
ms caliente y contina por el sistema circulatorio. Un termistor situado en el
extremo distal del catter mide la temperatura de la sangre pulmonar antes y
despus de inyectar el suero, y una computadora calcula el gasto cardiaco
conociendo la temperatura del paciente, del suero inyectado y la variacin de la
temperatura de la sangre. El computador registra el cambio de temperatura y
calcula el volumen de sangre necesario para producir el cambio, obteniendo as el
gasto cardiaco en litros de sangre por minuto.
La tcnica es la siguiente:
1. Introducimos un sensor externo de temperatura, conectado al mdulo de
medicin de gasto, en una solucin de suero refrigerado.
2. Preparamos tres jeringuillas, cada una con 10 cc (dato conocido por el
computador) de suero fisiolgico o glucosa al 5%, a la misma temperatura que el
anterior.
3. Programamos el monitor para que proceda a la medicin del gasto cardiaco y
esperamos a que emita una seal acstica.
4. Inyectamos por el catter proximal (aurcula derecha), en bolo (1-2 segundos),
los 10 cc de cada jeringuilla. El mdulo de gasto cardiaco emite un aviso cuando
est listo para la siguiente inyeccin.
5. Finalmente computa los tres resultados obtenidos y calcula la media, que
constituir el gasto cardiaco final.
6. Dado que el gasto cardiaco puede ser hasta un 30% ms alto en decbito
supino, es preferible realizarlo en esa posicin o, si ello no es posible, realizarlo
siempre con la misma elevacin, a fin de disminuir la variabilidad.

36

Para minimizar los problemas y posibles errores de la termodilucin manual,

actualmente se est imponiendo el uso de modelos que realizan determinaciones
automticas y peridicas del gasto cardiaco mediante el calentamiento de una
resistencia ubicada en el propio catter, a nivel de la aurcula derecha. Este
filamento trmico genera cada 30-60 segundos pulsos de baja energa calrica
que cambian la temperatura de la sangre circulante y que a su vez sern
registrados por el termistor en la arteria pulmonar, generando una curva de
termodilucin. El mtodo se denomina gasto cardiaco continuo, pero realmente
la medicin es el promedio del gasto cardiaco registrado durante periodos de 3-5
minutos.

UTILIZACIN: EXTRACCIN DE MUESTRAS DE SANGRE

VENOSA MIXTA

Se extraen una muestra venosa y otra arterial para la medicin de la saturacin de

oxgeno. Si la diferencia entre ambas es superior al 30% significa que hay una
mayor extraccin de oxgeno por parte de las clulas, porque el gasto cardiaco es
insuficiente.
Tambin se utiliza para seguir un proceso teraputico, en pacientes con un IAM,
shock u otras enfermedades crticas, en las cuales no se conoce con certeza el
estado de la circulacin.
MANTENIMIENTO DEL CATTER: CUIDADOS DE ENFERMERA
1. Vigilar la morfologa de las curvas de presin
Cambios en el estado del paciente.
. Las variaciones pueden deberse a:

Artefactos.
Amortiguacin (burbujas de aire, cogulos en el extremo distal del catter,

acodaduras, enclavamiento del catter).

Variacin de la posicin del catter o del paciente.

2. Recoger las presiones pulmonares siempre al final de la espiracin.

37

3. Mantener la permeabilidad del catter y la lnea para evitar obstrucciones y

embolismos:

Infusin de salino heparinizado para evitar la formacin de cogulos.

No extraer rutinariamente muestras de sangre de la va de la arteria

pulmonar
No administrar rutinariamente lquidos a travs de la va de la arteria

pulmonar.
Atencin a las conexiones para evitar la entrada de aire o el reflujo de
sangre

4. Evitar la perfusin de soluciones hipertnicas y frmacos por el extremo distal

para no lesionar la arteria pulmonar.
5. Prevenir las lesiones relacionadas con el inflado del baln:

Detener el inflamiento en cuanto aparezca posicin de enclavamiento.

Si se pierde o estropea la jeringuilla, nunca colocar otra mayor de 1 cc.
Nunca dejar el globo hinchado, ni cerrar la llave de la jeringuilla de

enclavamiento mientras se determina la PCP.

Hinchar siempre con aire, nunca con lquido; puede ser irrecuperable e

impedir el desinflado del baln.

Desinflar el baln siempre al finalizar la medicin de las presiones
No realizar nunca lavado manual del sistema con el baln enclavado.
La medicin de la PCP no debe durar ms de 2 minutos.

6. Prevenir la infeccin del catter

.
Observacin rigurosa de asepsia, en la manipulacin del catter y los cambios de
apsito.
Cambio de apsito segn protocolo del centro (o siempre que se encuentre sucio,
hmedo o despegado), vigilando aparicin de signos de flebitis o infeccin local.
7. Registrar por turno la profundidad de insercin del catter, valindonos de las
seales indicativas, y la cantidad de aire necesaria para producir posicin de
enclavamiento.
8. La cpsula o transductor tiene que estar siempre a la altura de la lnea media
axilar, y debe calibrarse al comenzar cada turno de trabajo y cada vez que
sospechemos unos valores o curvas poco fiables
9. Monitorizacin electrocardiogrfica.

38

10. En caso de hemoptisis, indicativa de perforacin de arteria pulmonar, hay que

colocar al paciente sobre el lado afecto para impedir que la sangre pase al otro
pulmn
RETIRADA DEL CATTER
1. Consultar en la historia clnica del enfermo la aparicin de arritmias durante la
introduccin del catter.
2. Retirar el apsito y las suturas.
3. Cerrar los sistemas de lavado.
4. Comenzar a extraer el catter lentamente vigilando la aparicin de arritmias en
el monitor.Hay que asegurarse de que el baln est completamente deshinchado
al retirar.
5. Comprimir localmente el punto de puncin hasta cortar la hemorragia.
6. Realizar cultivo de la punta del catter si hay signos de infeccin, o siempre que
el protocolo del centro lo requiera.
7. Curar con un antisptico y apsito estril.
COMPLICACIONES
1. Infarto pulmonar. Posibles causas:
Con el tiempo el catter se reblandece y alarga, pudiendo progresar hacia ramas
ms finas de la arteria pulmonar. Sospechar si cada vez necesitamos menos aire
para amortiguar la curva.
Persistencia del globo hinchado. Si en el monitor no desaparece la curva de la
PCP habra que descartar una calibracin deficiente o la presencia de burbujas en
el sistema.
2. Rotura de arteria pulmonar. Es una complicacin rara y se pude producir si el
catter se sita en una arteria de pequeo tamao, se infla el globo en exceso o el
catter est muy introducido.
Como factores coadyuvantes tenemos la hipertensin pulmonar, la edad
avanzada y la anticoagulacin (propia o inducida con medicamentos).

39

3. Arritmias. La extrasistolia auricular y ventricular se deben a irritacin del

endocardio producida por el catter. Se observan en mayor medida durante el
proceso de insercin del catter, o si tras la insercin y colocacin en la arteria
pulmonar volviera al ventrculo. Se deben tener preparados el equipo de
desfibrilacin y lidocana.
4. Infecciones y tromboflebitis. Para prevenirlas es aconsejable:
Evitar la permanencia del catter ms all de lo que se estime estrictamente
necesario, segn estado clnico del paciente y utilidad del dispositivo (en el caso
del Swan-Ganz no ms de 72 horas).
Cambio de apsito y cuidados del punto de insercin y cambio de sistemas cada
48-72 horas (segn protocolo del centro), o antes si fuera necesario.
Manipular lo menos posible el catter y el sistema, utilizando siempre tcnicas
aspticas.
5. Anudamiento del catter. No es una complicacin frecuente, pero puede
suceder que durante la insercin el catter se enrolle sobre s mismo en el lado
derecho del corazn. Si esto sucede se debe extraer cuidadosamente despus de
desinflar el baln para desanudarlo.
6. Microembolia. Se evita mediante el suministro continuo de solucin
heparinizada, la cual mantiene el catter limpio de cogulos.
7. Rotura del baln. Debemos sospecharla cuando encontremos poca resistencia
al hinchar el baln, no se amortige la curva de PAP o aparezca sangre en el
catter del baln. Se produce por inflado excesivo del mismo o en catteres que
llevan mucho tiempo colocados. Se debe comprobar el estado del baln antes de
la insercin. En ningn caso debe repetirse la insuflacin por el riesgo de embolia
gaseosa.
8. Complicaciones derivadas del procedimiento de insercin del catter: puncin
de la cartida, neumotrax, hematoma local, etc.
II.2.4. PRESIN ARTERIAL INVASIVA

Una

cnula

colocada

percutneamente

en una arteria permite la

monitorizacin de la presin sangunea y da la posibilidad de obtener muestras

40

de sangre arterial. La cnula es conectada a una lnea llena con lquido que
incorpora un dispositivo de flush continuo e intermitente que transmite la
fuerza

de

la

onda

de

pulso

hasta

un transductor de presin que

convierte el desplazamiento mecnico de un cristal de silicn en

seales

elctricas vistas en un monitor (Fig. 1)

INDICACIONES:
1. El monitoreo continuo de la presin arterial es esencial cuando se
anticipan cambios hemodinmicos rpidos.
Ciruga mayor que implique grandes desplazamientos de lquidos y
prdidas sanguneas

Ciruga vascular mayor

Procedimiento neuroquirrgico mayor

Hipertensin arterial severa

Shock

Uso de agentes vasoactivos o inotrpicos intravenosos

Anestesia general en el paciente con enfermedad cardiovascular

2. Necesidad de muestras frecuentes de sangre arterial.

Seguimiento de gases arteriales en pacientes con enfermedades
pulmonares sometidos a ventilacin mecnica

Seguimiento de estado acido-base y/o lactato srico en fases de

41

reanimacin.
3. Imposibilidad para la medicin no invasiva (Ej: obesidad mrbida)
4. Uso de baln de contrapulsacin intraartico.

PRECAUCIONES (CONTRAINDICACIONES):

Las contraindicaciones

son relativas y lo importante

es tenerlas en

cuenta para variar los sitios de insercin.

Coagulopata.

Se

prefieren

los

sitios

ms

perifricos

que

permitan una adecuada compresin.

Enfermedad

vascular

perifrica

severa.

Se

recomienda

la

canalizacin de arterias grandes como las femorales.

Obstruccin vascular proximal al sitio de insercin.

Ausencia de circulacin colateral en el sitio de canulacin

Lesiones en el sitio de canulacin: Infeccin, dermatitis o quemaduras

CANALIZACIN
Para la canulacin se emplean catteres # 20 o menores. Se puede realizar
por tcnicas por puncin y por incisin quirrgica.

La tcnica quirrgica

no es recomendada dado que es tcnicamente ms difcil, tiene mayor riesgo

de complicaciones y rara vez se necesita por la posibilidad de mltiples
sitios para puncionar. Son ms recomendables los catteres de tefln pues
son ms blandos y menos trombognicos.
Para la colocacin de cualquier monitoria invasiva es obligatorio usar una
tcnica asptica con el empleo de guantes, mascarilla, guantes, gorro,
bata y campos estriles.

TNICAS POR PUNCIN

42

Existen varias tcnicas y cada persona debe encontrar la que ms se le

facilite.

Canulacin directa

Luego de preparar adecuadamente el sitio, como se ver ms adelante, se

ubica la arteria por palpacin. Con una aguja con catter adaptado se hace la
puncin en un ngulo piel-aguja de 30 sobre la arteria y se introduce
siguiendo la direccin de la misma hasta obtener retorno sanguneo. El ngulo
de la aguja se disminuye a 10, la aguja se avanza 1 a 2 mm ms para
garantizar que el catter est intra-arterial y se desplaza solo el catter sobre
la aguja metlica hacia la arteria observando que exista salida de sangre.

Transfixin

Una vez localizada la arteria, sta es atravesada avanzando la aguja hasta

que no se obtenga retorno. La parte metlica se retira completamente y el
catter se va retirando lentamente hasta obtener retorno luego de lo cual se
avanza de manera suave

en

un

ngulo

de

10.

Puede

facilitar

la

maniobra el adaptar una jeringa pequea al catter. Se retira el catter

adaptado a la jeringa aspirando suavemente hasta obtener

sangre,

se

inyecta la sangre al tiempo que se va introduciendo el catter.

Seldinger

Luego de hallar la arteria y obtener retorno, se introduce una gua metlica a

travs de la aguja. Se retira la aguja sin perder vista la gua. Se introduce el
catter deslizndolo sobre la gua y una vez que est adentro, se retira la
gua.

43

SITIOS DE CANULACIN
El sitio ms adecuado para realizar la canulacin es el que tenga
circulacin colateral, que evite acodamiento del catter, que sea confortable
para el paciente y de fcil acceso para el personal.

Los sitios ms

usados son las arterias radial, femoral y pedia. El sitio de puncin deber ser
esterilizado y protegido con campos estriles.

Arteria radial

La arteria braquial tiene dos ramas que pasan por la mueca, la radial y la
cubital. Forman tres arcos

anastomticos, superficial, profundo y dorsal. Sin embargo, hasta el 20% de la

poblacin normal no tiene arco superficial o dorsal. Para asegurar el flujo
adecuado hacia la mano debe estar presente alguno de estos dos arcos.
Antes de la canulacin se recomienda evaluar la circulacin colateral.
Prueba de Allen: La mano es abierta y cerrada en varias ocasiones
mientras se tienen comprimidas las arterias radial y cubital en la mueca
produciendo palidez palmar. Se suelta la cubital, cuando la palma se
enrojece en < 7 segundos es normal, 8-14 segundos es equvoca y > 15 es

44

anormal.
La prueba puede tener falsos positivos y negativos hasta en el 14%, varios
reportes
muestran que aunque la maniobra de Allen sea anormal la posibilidad de
isquemia distal es muy baja, se aconseja que si da anormal se haga una
evaluacin con doppler de la circulacin colateral antes de la canulacin.
La arteria radial pasa lateral al tendn del flexor radial del carpo. Para la
canulacin, la mueca se coloca sobre un pequeo rollo, la mano en
dorsiflexin de 30-60 y se asegura la parte distal de la palma. El sitio de
insercin se infiltra con 0.5 ml lidocana usando una aguja # 25. Luego de lo
cual se procede a la canalizacin. El catter se fija con sutura y luego se cubre
con vendaje de gasa estril. (Fig. 2)

Arteria femoral

Es el segundo sitio de eleccin. El ligamento inguinal marca la salida de la

arteria femoral desde la iliaca externa. La arteria es grande y fcilmente
palpable bajo el ligamento inguinal cerca de la unin del tercio interno con el
medio (Fig. 3). La puncin debe hacerse unos centmetros caudalmente al
ligamento para minimizar los riesgos de hemorragia retroperitoneal

perforacin de vsceras. La aguja se dirige con el bisel hacia arriba en 45

grados en direccin ceflica. La gua metlica debe pasar fcilmente y nunca
ser forzada pues se puede producir lesin del vaso. Varios estudios muestran

45

que la frecuencia

de complicaciones

embargo, se debe tener espacial

no es mayor que la radial. Sin

cuidado

cuando

existe enfermedad

vascular perifrica por la posibilidad de producir embolismos de ateromas e

isquemia distal.

Arteria pedia

La arteria pedia corre superficialmente en el dorso del pie y pasa

al

tendn

del

extensor

del

pulgar.

lateral

Tiene anastomosis con las arterias

tibial y peronea. Su canalizacin tiene menor tasa de xito debido a que la

anatoma es ms variable. El pie es colocado en flexin plantar y la aguja
se inserta en ngulo de 10 a 20 siguiendo el trayecto del vaso. Al igual que con
la mano es necesario realizar prueba para ver la circulacin colateral
comprimiendo la arteria pedia y tibial posterior. Debido a que es una vaso ms
pequeo tiene mayor incidencia de oclusin trombtica y no se recomienda en
enfermedad vascular perifrica.

46

COMPLICACIONES

La frecuencia de complicaciones de la monitora invasiva de la presin arterial

oscila entre15-40%, pero las clnicamente relevantes ocurren en menos del 5
% de los pacientes.

Varan

de

acuerdo

al

sitio

de canalizacin. Las

complicaciones ms frecuentes se muestran en la tabla. Existen factores

que se aumentan dichas complicaciones (Tabla 2).
Tabla 1. Complicaciones de la canalizacin
arterial

Todas

Arteria
radial
Arteria
femoral

Dolor y edema

Trombosis

Embolizacin

Hematoma

Infeccin asociada a catter

Pseudoaneurisma
Trombocitopenia asociada a
heparina

Embolizacin cerebral

Neuropata perifrica

Hemorragia retroperitoneal

Perforacin intestinal

Pseudoaneurisma

Fstula arteriovenosa

Infeccin

Es la complicacin importante ms comn. Puede generar bacteremia y llevar

a sepsis. La ruta ms comn de migracin es a travs del tnel drmico, por
esta razn es tan importante la tcnica asptica para la canalizacin

el

mantenimiento. Siempre que se sospeche se debe retirar el catter.

Trombosis e isquemia distal

Su incidencia es de 5 a 25 %. Es comn en radial y pedia. La infusin de

heparina disminuye su aparicin. Es muy importante la deteccin temprana
de signos como dolor e isquemia. La isquemia clnica es poco recuente y

47

la mayora se resuelve dentro de las tres semanas luego de retirar elE

catter. Si no hay
trombolisis

mejora

se

debe

recurrir

embolectoma quirrgica.

La

bloqueo simptico,

oclusin

que

requiere

intervencin quirrgica se presenta en menos del 1 %.

Embolizacin

Embolizacin de cogulos o aire a la circulacin proximal o distal puede ocurrir

desde el sitio de canalizacin especialmente si se infunden lquidos con alta
presin.

Para minimizar el riesgo se hacen lavados de las lneas con

pequeos volmenes y baja presin.

Hematoma

La formacin de hematomas puede ocurrir en cualquier sitio de puncin

arterial especialmente
posibilidad

se

si

existe

coagulopata.

Para

disminuir

la

hace compresin luego de cada puncin y al retirar el

catter. La puncin de la femoral puede llevar a sangrado hacia el

retroperitoneo.

Esto

debe

sospecharse

cuando

hay

inestabilidad

hemodinmica y disminucin de la hemoglobina luego de la puncin.

Pseudoaneurisma

Ocurre cuando hay una disrupcin incompleta de la pared del vaso que
permite escape de sangre hacia el tejido circundante lo que con el tiempo
forma una cavidad sacular. Se presenta 2 a 3 semanas luego de la
canulacin. Requiere correccin quirrgica.

Injuria nerviosa

Injuria nerviosa puede ocurrir por trauma directo con la aguja durante
mltiples intentos.

PRECAUCIONES EN LA LECTURA

48

La onda de la presin arterial se puede observar en la figura 5. Para evitar

lecturas errneas se debe calibrar el sistema teniendo como punto cero el
nivel de la aurcula derecha y realizar peridicamente

la prueba que se

detecta sobre- amortiguamiento o sub- amortiguamiento. La prueba se realiza

haciendo un lavado rpido con el flush intermitente y observado la cada de
la curva (Fig. 6).

49

El sobre-amortiguamiento

puede causar disminucin de la presin arteria

sistlica y aumento de la diastlica. Es causado por la presencia de burbujas de

aire en el sistema, trombos en la punta del catter, presin baja del infusor,
oclusin parcial del catter o prdidas del sistema.
El sub-amortiguamiento genera aumento de la sistlica y disminucin de la
diastlica y es causado por lneas muy largas o la presencia de mltiples llaves
en la lnea. Cuanto ms distal de la aorta, la onda sufre amplificacin. Se va
encontrar una presin sistlica ms elevada y una muesca dicrtica ms distal.
La presin arterial media no sufre alteracin.
II.2.5. ECOGRAFA TRASESOFAGICA TEE
La ecocardiografa transesofgica (TEE) es una prueba que permite a su mdico
obtener imgenes de su corazn. Se realiza desde el interior del esfago. Dado
que el esfago est ubicado detrs del corazn, la TEE muestra una imagen ms
clara que la de la ecocardiografa tomada desde afuera del pecho. En una TEE,
se emiten ondas sonoras inofensivas que rebotan (hacen eco) en el corazn.
stas reproducen imgenes de su corazn en una pantalla de video. Las
imgenes ayudan a su mdico a identificar problemas tales como infecciones o
enfermedades cardacas, o problemas en las paredes o vlvulas del corazn.

ANTES DE SU TEE

Informe a su mdico si toma medicamentos o si tiene lceras, hernia de hiato o

problemas para tragar.
Indique si es alrgico a algn medicamento o sedante.
No coma ni beba nada 8 horas antes de la prueba. Si debe tomar medicamentos
recetados, hgalo con una pequea cantidad de agua.
Confirme con su mdico el horario en que debe presentarse. Disponga de
bastante tiempo para no llegar tarde.
Organice que un miembro adulto de su familia o un amigo le venga a buscar
despus de la prueba. No planifique manejar usted porque es posible que se
sienta adormilado.

50

Considere que necesitar 1 a 2 horas de tiempo desde que llegue hasta que
pueda irse.

CMO FUNCIONA UNA TEE

Se introduce un tubo flexible del tamao de su dedo ndice por la boca hasta el
esfago. El extremo del tubo es una pequea sonda que produce ondas sonoras.
stas rebotan en el corazn y se transforman en imgenes que se transmiten en
una pantalla. El mdico puede mover la sonda hacia arriba, hacia abajo y hacia
los costados para mirar diferentes partes del corazn desde distintos ngulos.
Durante el procedimiento, su garganta estar adormecida as que no debera
sentir ms que una leve molestia .
Una sonda en el esfago enva ondas sonoras que se transforman en imgenes
de su corazn.

DURANTE SU TEE

Posiblemente le coloquen una bata de hospital. Luego, lo llevarn a la sala de

pruebas. La prueba toma entre 10 y 30 minutos.
Si usa dentadura postiza, le solicitarn que se la quite. Estar despierto, pero le
administrarn medicacin mediante una lnea IV para que se relaje. Esto se
denomina sedacin consciente. Se le rociar la garganta con un anestsico para
adormecerla. Tambin es posible que le den oxgeno con una mscara.
Se le indicar que se recueste sobre el lado izquierdo con el mentn pegado al
pecho. Le colocarn un pequeo abreboca plstico para mantener la boca abierta.
A travs del abreboca, se introducir lentamente la sonda. A medida que usted
trague, el tubo se dirigir al esfago. El tubo se lubrica previamente para facilitar
el deslizamiento.
Sentir que el mdico mueve la sonda, pero sto no debera causarle dolor ni
impedirle respirar. Durante la prueba, se controlan la frecuencia cardaca, la
presin arterial y la respiracin.
Una vez finalizada la prueba, se retiran la sonda y el abreboca. Estar en
observacin hasta que est listo para irse a casa.

51

DESPUS DE SU PRUEBA.

No conduzca por 12 horas.

Sugarganta permanecer adormecida durante 4 horas. No coma ni beba durante
ese tiempo. Luego, comience por pequeas cantidades de agua. Si logra tragarlas
sin dificultad, puede empezar a comer y beber normalmente.
Su garganta permanecer dolorida por un par de horas.

RIESGOS Y COMPLICACIONES

Dolor de garganta y dificultades para tragar (que suelen desaparecer dentro de las
24 horas)
Lesiones en la boca o el esfago
Ritmos cardacos anormales

LLAME A SU MDICO SI TIENE

1
-

Dolor de garganta o dificultades para tragar durante ms de 24 horas

Sangrado
Dolores internos
Rigidez en el cuello.

II.2.6. CANALIZACIN ARTERIAL

INTRODUCCIN

La cateterizacin arterial es el segundo procedimiento invasivo ms frecuente que

se realiza en la unidad de cuidados intensivos peditricos. En muchos centros, el
personal no mdico, coloca, mantiene, calibra y limpia de forma rutinaria los
catteres arteriales y el equipo de monitorizacin de presin.

OBJETIVOS

Revisar las indicaciones, tcnicas, equipo y complicaciones de la cateterizacin

arterial.

52

INDICACIONES PARA CATATERIZACIN ARTERIAL

Los catteres arteriales deberan insertarse tan slo cuando son especficamente
necesarios y retirados inmediatamente una vez que ya no se necesitan.
Las indicaciones para la cateterizacin arterial pueden agruparse en cuatro
amplias categoras:
Monitorizacin hemodinmica
Pacientes hipertensos o hipotensos agudos
Uso de frmacos vasoactivos
Mltiples muestras sanguneas
Paciente ventilado
Acceso venoso limitado
Administracin arterial de frmacos
Utilizacin de baln de contrapulsacin intraartico.
Por estas razones, la monitorizacin directa es obligatoria en pacientes inestables.

TCNICA DE CATETERIZACIN ARTERIAL

Seleccin del lugar

Existen diversos factores importantes para seleccionar el lugar para la
cateterizacin arterial. La arteria ideal debe tener circulacin colateral amplia que
mantendr la viabilidad de los tejidos distales si ocurre una trombosis. El lugar
debe ser cmodo para el paciente, accesible para los cuidados y cercano al
equipo de monitorizacin. Adems, debern evitarse las localizaciones que se
complican por infecciones o trastornos de la barrera epidrmica.
Los sitios ms comnmente utilizados para la cateterizacin arterial en las
unidades de cuidados intensivos peditricos son las arterias radial y umbilical.
Tcnica de canalizacin de la arteria radial
1. Investigar circulacin colateral (Prueba de Allen); consiste en comprimir las
arterias radial y cubital simultneamente. Flexionar varias veces la mano de

53

forma pasiva hasta que quede plida y dejarla abierta. Liberar presin
sobre la arteria cubital y ver si se colorean TODOS los dedos.
2. Fijar la mano sobre la tablilla, con inclinacin dorsal de 60. Dejar visibles
los dedos. Palpar la arteria, proximal a la cabeza del radio e imaginar el
recorrido y profundidad. Localizar para puncin un punto sobre el trayecto
(0.5-1 cm distal al anterior). Lavar con jabn y agua estril y despus
limpiar con antisptico el 1/3 distal del antebrazo y mueca. Cubrir con
pao estril e infiltrar la piel sobre la arteria con lidocana 1%.
3. Puncionar la piel en el lugar elegido con la aguja de 18G.
4. Canalizar la arteria
a. Con catter sobre aguja.
b. Con tcnica de Seldinger. Es la tcnica de eleccin para colocar
catteres gruesos. Se punciona con aguja hasta obtener sangre
pulstil. Introducir la gua 2 cm ms que la longitud de la aguja.
Retirar aguja. Abrir con la punta de bistur la piel sobre la gua.
Introducir el dilatador y retirarlo, introducir el catter y retirar la gua.
5. Fijacin del catter. El catter debe quedar perfectamente inmovilizado
para evitar sangrado:
a. Tras canalizar la arteria, lavar el catter con suero heparinizado para
evitar su obstruccin, conectar la alargadera corta previamente
purgada y con las llaves de tres pasos cerradas.
b. Dar un punto en la piel, que se anudar sobre la boquilla del catter
y posteriormente sobre el terminal de la alargadera. Fijar el catter
con puntos plsticos de sutura.
c. Fijar la alargadera al antebrazo con esparadrapo.
d. Conectar el resto del sistema de vas y transductor, abrir el sistema
de lavado continuo y las llaves de tres pasos, de forma que se
conecten el flujo arterial con el transductor.
e. Comprobar que la curva de presin de monitorizacin sea correcta.
Calibracin del monitor
1. Realizacin del CERO.
2. Calibracin de nivel superior.

54

Monitorizacin de la tensin arterial intraarterial

Es comn para cualquier arteria canalizada:

Monitor de presin que registre la curva de presin y dgitos : PAS,PAM y

PAD.

Sistemas de conexin al paciente:

o Alargadera de 50-120 cm y de 10-15 cm, rgidas, con terminales de
rosca
o Tres llaves de 3 pasos. Jeringuilla de 5 ml con terminal de rosca.
Jeringuilla de insulina.
o Sistema de flujo continuo (3 ml/h) y bolsa de presin.
o Bolsa de 250-500 ml de suero salino heparinizado (1Ul/ml). En
menores de 1500 g: 0.5 U/ml.

Montar el sistema. Asegurar el cierre perfecto de todas las conexiones,

purgar el sistema con suero heparinizado, vigilando que no queden
burbujas.

3. ALTERACIONES

3.1. HIPOTENSION
La hipotensin
disfuncin

ARTERIAL

arterial

ventricular

la presencia

HEMODINAMICAS

SISTEMICA.

puede deberse
izquierda,

de arritmias

a un estado de hipovolemia,

a infarto

cardiacas

del ventrculo

o a la presencia

derecho,

a
a

de complicaciones

renacidas.
TRATAMIENTO

Infusin

- INDICACIONES:
de

soluciones

cristaloides,

en

intravenosas,
pacientes

de preferencia

sin sobrecarga

de

volumen.

Corregir alteraciones
Medicamentos

del ritmo 0 de la conduccin.

vasopresores

(aminas

vasa activas) deben

55

administrarse

a pacientes

que no

respondan

a la

infusin

de soluciones intravenosas.
CONTRAINDICACIONES.

Medicamentos

vasodilatadores

betabloqueadores.
3.2. CONGESTION PULMONAR Y BAJO GASTO.
EI fallo

ventricular

asociado
clnicos

izquierdo

con mal pronstico

son

estertores, al

durante

la fase

aguda del infarto

a corto y largo

disnea, taquicardia

sinusal,

plazo.
tercer

est

Los

hallazgos

ruido

cardiaco,

principio basal que pueden extenderse a ambos campos

pulmonares.
TRATAMIENTO

Oxigeno

- INDICACIONES.

suplementario,

mantener

la saturacin arterial

mayor

de 90%.

Morfina

lnhibidores

intravenosa

si no hay contraindicacin.

de la enzima

captopril

(6 . 2 5

Nitratos,

a menos

Diurticos

Ecocardiograma

convertidora,

iniciando dosis

bajas

de

mg cada 12 0 24 horas ).
que haya hipotensin

de ASA (f u r o s e m i d a ,
si se cuenta

arterial.

bumetanida).
con

este

recurso dentro

del

hospital.
CONTRAINDICACIONES.

Betabloqueadores,

3.3. CHOQUE

calcio antagonista de accin corta e intermedia.

CARDIOGENICO.

EI choque cardiognico es un estado de hipoperfusin caracterizado

por

56

presin

sistlica

ventricular

por

medicamentosos
ventricular

temprana
otras

disminuye

vagal,

causas

de

alteraciones

0 arritmias.

ventricular

presiones

EI diagnstico de choque

exclusin de

hipovolemia, reaccin

90 mmHg,

de lIenado

de 20 mmHg, ndice cardiaco

La reperfusion

cardiognico.

hacerse

dao

de

izquierdo mayores

1.8Its / min.
choque

menor

izquierdo

menor de

la incidencia
cardiognico

debe

hipotensin

como

electrolticas,

Usualmente,

de

efecto

est asociado

extenso, pero puede asociarse

con

con infarto

derecho.

TRATAMIENTO - INDICACIONES:

Monitoreo

invasivo

con

catter

arterial

pulmonar y catter

intraarterial.

Aminas vasopresoras.

Baln

de

responden

contrapulsacion
a tratamiento

medida para estabilizar

angiografa coronaria

Revascularizacin

Trombolisis
que

no

en

pacientes que

a pacientes

para

ser

llevados

menores de 75 aos.

en pacientes con infarto con elevacin del

llevados

revascularizacin.

temprana a pacientes

ser

no

mdico. Este procedimiento es una

y a pronta

pueden

rnecanica

aortica

ST

a revascularizacin

y que no tengan contraindicacin

para trombolisis.

CONTRAINDICACIONES.

Uso de vasodilatadores

y betabloqueadore

3.4. INFARTO DEL VENTRICULO DERECHO.

EI

infarto

ventricular

asintomtico

o manifestarse

del ventrculo
acompaa
mortalidad

derecho con

derecho

puede

ser completamente

como choque cardiognico.

compromiso

hemodinmico

EI infarto
que

al infarto de pared inferior se asocia con una significativa

( 25 - 30% ) e identifica

a un grupo de pacientes de alto

57

riesgo que deben

clnicos

ser considerados para repercusi6n.

incluyen choque

elevado,

signo

incremento

con pulmones

de

Kussmaul.

en la presi6n auricular

raz cuadrada

La

derivaciones

del

TRATAMIENTO

principalmente

), signo de

EI electrocardiograma
y

punto

en

las

V4R.

- INDICACIONES:

En pacientes
se

ST

yugular

hemodinmica evidencia

derecho.

segmento

derechas,

pulse venoso

derecha (y descendente

en el trazo de ventrculo

muestra elevaci6n

limpios,

Los hallazgos

con

infarto

debe

inferior

y compromiso hemodinmica

obtener

electrocardiograma

derivaciones

para descartar la

derechas

presencia

de

en

infarto

ventricular
derecho. Reperfusi6n
temprana.
Corregir
bradicardia
y reestablecer
sincrona auriculo-ventricular
en pacientes con bloqueo de tercer grado.
Optimizar
la precarga
del ventrculo
derecho con soluciones
isotonicas.
Optimizar
la postcarga
mente

requiere

Izquierdo.
Soporte inotropico

ventricular

tratamiento
en pacientes

derecha,
de

10 que

la disfuncin del

general
ventrculo

con compromiso hemodinmicoque

no respondan a restitucin de volumen

CONTRAINDICACIONES.

intravascular.

Uso de nitratos y betabloqueadores.

3.5.- PERICARDITIS
Las enfermedades del pericardio constituyen una causa relativamente frecuente
de consulta en los servicios de urgencias y de ingreso a los servicios de
cardiologa. El dolor de la pericarditis es un signo alarmante para el paciente y
constituye un reto diagnstico para el mdico de urgencias.
3.5.1.- Diagnstico:
La pericarditis aguda es el sndrome clnico de inflamacin del pericardio que se
caracteriza por:

58

1. Dolor torcico.
2. Frote pericrdico.
3. Alteraciones electrocardiogrficas evolutivas.
El dolor torcico es la principal manifestacin de la pericarditis aguda.
Generalmente se localiza en la regin retro esternal y precordial izquierda y se
irradia hacia el cuello y trapecio izquierdo. Ocasionalmente puede localizarse en el
epigastrio simulando un abdomen agudo o tener una caracterstica opresiva con
irradiacin al brazo izquierdo similar al dolor de angina o de infarto de miocardio.
El dolor suele aumentar en la posicin supina, con la tos, con la inspiracin
profunda o con la deglucin, y mejora en la posicin sentado. En ocasiones existe
dolor pleurtico asociado por afeccin concomitante de la pleura.
El frote pericrdico es el hallazgo patognomnico de exploracin fsica en la
pericarditis aguda. Clsicamente se han descrito tres componentes en el frote
pericrdico, que se relacionan con los movimientos cardiacos durante la sstole
auricular, la sstole ventricular y el llenado ventricular rpido. Una caracterstica
tpica del frote pericrdico es su evanescencia y los cambios en sus
caractersticas auscultatorias entre una exploracin y otra.

Cuando el frote pericrdico tiene un solo componente, puede confundirse con un

soplo sistlico mitral o tricuspdeo. El anlisis de los electrocardiogramas seriados
es til para confirmar el diagnstico de pericarditis.
a) Criterios Diagnsticos:

El diagnstico de pericarditis aguda se puede hacer cuando existen por lo menos

dos de los tres criterios (dolor torcico caracterstico, frote pericrdico, cambios
evolutivos de la repolarizacin ventricular en el ECG), aunque la presencia de un
frote pericrdico permite, por s solo, establecer el diagnstico.
b) Criterios diagnsticos de las formas especficas de pericarditis:

59

-Pericarditis aguda idioptica o viral. Se agrupan en el mismo apartado, ya que

clnicamente son indistinguibles, y es probable que muchas de las pericarditis
idiopticas sean causadas por infecciones virales, por lo que es poco prctico
realizar sistemticamente estudios para tratar de aislar o identificar virus. El
comienzo del cuadro clnico suele ser agudo, con dolor torcico, frote y fiebre. Un
curso clnico autolimitado y la ausencia de derrame son datos que apoyan
fuertemente este diagnstico.
-Pericarditis tuberculosa. Se diagnostica por la identificacin del bacilo de Koch
o de granulomas caseificantes en el tejido o el lquido pericrdico, o en cualquier
parte del organismo en presencia de un cuadro de pericarditis. El hallazgo de
actividad alta de la adenosindeaminasa (ADA), >45 U/ml, en el lquido pleural o
pericrdico es muy sugestivo de esta infeccin, aunque no es patognomnico.
Suele

ocasionar

un

cuadro

de

pericarditis

prolongado

con

sntomas

constitucionales y mala respuesta al tratamiento antiinflamatorio. En la mayora de

los casos existe derrame pericrdico, y aproximadamente en el 60% de los
mismos se presenta taponamiento.
-Pericarditis purulenta. Su diagnstico se basa en la obtencin de un exudado
pericrdico purulento, rico en polimorfonucleares. Suele ocurrir por extensin de
una infeccin bacteriana contigua neumona y empiema lo ms comn y
ocasionalmente por va hematgena. El taponamiento cardiaco es muy frecuente.
-Pericarditis urmica. La afeccin pericrdica es muy frecuente en los pacientes
con insuficiencia renal avanzada.
-Pericarditis postinfarto. Ocurre en los primeros das tras el infarto y suele darse
en el contexto de infartos transmurales extensos. Son poco frecuentes las
alteraciones electrocardiogrficas tpicas. Existe una forma tarda, el sndrome de
Dressler, que es un cuadro de pericarditis aguda con sntomas floridos, a menudo
acompaada de pleuritis y derrame pleural. Su etiologa es probablemente
autoinmune y suele aparecer varias semanas o meses despus del infarto.

60

-Pericarditis neoplsica. El diagnstico se basa en la identificacin de clulas

malignas en el lquido pericrdico, o de invasin neoplsica del tejido pericrdico.
Aunque existen neoplasias pericrdicas primarias, en su gran mayora se trata de
extensin de una enfermedad maligna de otra localizacin, siendo las ms
frecuentes las neoplasias de pulmn, seno y hematolgicas.
-Pericarditis pospericardiotoma. Se trata de un cuadro de pleuropericarditis
aguda con fiebre, que ocurre pocas semanas despus de la ciruga cardiaca con
apertura del pericardio. Se cree que es causado por una reaccin autoinmune a la
manipulacin del pericardio.
-Pericarditis por enfermedad autoinmune. Aunque la pericarditis es una
manifestacin

posible

en

cualquier

enfermedad

autoinmune,

las

ms

frecuentemente implicadas son el lupus eritematoso sistmico, la artritis

reumatoide y la esclerodermia. La afeccin pericrdica suele ocurrir en fases de
actividad de la enfermedad y en muchas ocasiones es subclnica.
-Enfermedad pericrdica en pacientes con SIDA. La patologa pericrdica es la
causa ms frecuente de enfermedad cardiaca en el paciente con infeccin por
VIH, con una incidencia de 21%, ligeramente mayor a la incidencia de afeccin
miocrdica (18%). La mayora de los casos son derrames pericrdicos leves y
asintomticos. Se resuelven espontneamente en casi 40% de los casos.
La afeccin pericrdica sintomtica es rara (aproximadamente 3% de los
pacientes infectados por el VIH). Es ms frecuente en pacientes en fases
avanzadas de la infeccin por VIH y se presenta como pericarditis aguda o
taponamiento cardiaco, este ltimo en 30% de los casos. Dos tercios se deben a
infecciones o neoplasias, mientras que en el tercio restante la causa permanece
desconocida.

3.5.2.- Mtodos diagnsticos

61

Electrocardiograma.- Las alteraciones electrocardiogrficas seriadas son

muy tiles para el diagnstico de pericarditis. Los cambios en el
electrocardiograma pueden ponerse de manifiesto a las pocas horas del
comienzo del dolor torcico.

Radiografa De Trax. Tomografa.

Axial Computadorizada (Tac). Resonancia Nuclear Magntica (Rnm).

En ausencia de derrame pericrdico no existe alteracin en la silueta cardiaca. Sin

embargo, la radiografa de trax es til para detectar anormalidades pulmonares
en algunas de las etiologas de pericarditis, como tuberculosis o neoplasias. En
una cuarta parte de los pacientes es posible detectar derrame pleural,
habitualmente en el lado izquierdo (a diferencia de la insuficiencia cardiaca, que
suele ser en el lado derecho).

Ecocardiograma-Doppler.- El diagnstico de pericarditis aguda debe

basarse en datos clnicos. Un ecocardiograma-Doppler normal no excluye
el diagnstico. La principal utilidad del ecocardiograma es la deteccin de
derrame pericrdico, pero este hallazgo no es, por s mismo, diagnstico de
pericarditis.

Otros.- Reactantes de fase aguda como la velocidad de sedimentacin y la

protena C reactiva muestran desde mnimas hasta marcadas elevaciones.
El nivel refleja la intensidad del proceso y el posible compromiso
subepicrdico. Los marcadores cardiacos como la CPK, CKMB y troponina
reflejan el compromiso miocrdico por miocarditis subepicrdica.

3.5.3.- Tratamiento
El tratamiento busca mejorar los sntomas y eliminar el agente etiolgico. Muchos
pacientes son hospitalizados para estudio diagnstico y observacin de posibles

62

complicaciones, particularmente derrame pericrdico y taponamiento cardiaco. El

tratamiento debe ser individualizado. Cualquier antiinflamatorio no esteroideo
(AINE) efectivo puede ser utilizado. La indometacina debe ser evitada en adultos
a menos que otras opciones fallen, porque reduce el flujo coronario y tiene
marcados efectos secundarios.
Dependiendo de la severidad clnica y de la respuesta al tratamiento, la duracin
puede variar, siendo de 4 das para formas clnicas muy leves, o hasta de dos
semanas para formas ms graves. Hay estudios que reportan que la colchicina
asociada a los AINES, o aun como monoterapia, es efectiva en el manejo agudo y
ayuda a prevenir recurrencias (habitualmente es bien tolerada en dosis de 0,5 mg
cada 12 horas). La terapia con corticoides debe ser evitada, excepto en
enfermedades del tejido conectivo, o cuando todos los dems tratamientos han
fallado.
La pericardiocentesis est indicada en las dos situaciones siguientes:
1. Presencia

de

una

infeccin

aguda

grave

(neumona,

empiema,

mediastinitis, peritonitis, absceso subfrnico o sepsis) y evidencia de

derrame pericrdico, que pueda sugerir la posibilidad de pericarditis
purulenta.
2. Presencia de taponamiento cardiaco severo (hipotensin, bajo gasto o
shock).
Si el taponamiento persiste o recidiva tras la pericardiocentesis, se debe practicar
drenaje quirrgico con biopsia. La persistencia de signos de taponamiento no
grave tras una pericardiocentesis correcta no hace obligatorio un nuevo drenaje.
La pericardiectoma amplia slo est indicada en casos excepcionales
(persistencia o recidiva de taponamiento grave a pesar de drenaje quirrgico
correcto). En PERICARDITIS TUBERCULOSA Se administra tratamiento
antituberculoso triple cuando se ha confirmado la etiologa tuberculosa
(aislamiento del bacilo de Koch) y en los pacientes con pericarditis
granulomatosa. Y en una PERICARDITIS PURULENTA En caso de comprobarse
derrame pericrdico purulento por criterios macroscpicos o microscpicos,

63

adems de tratamiento antibitico enrgico durante 4-6 semanas, se debe

practicar drenaje quirrgico. La pericardiectoma est indicada slo en caso de
constriccin severa y persistente o de taponamiento recidivante. En la
PERICARDITIS URMICA En los pacientes que an no estn sometidos a
dilisis, la aparicin de la pericarditis urmica es clara indicacin para iniciarla. En
los pacientes que presentan la pericarditis durante la dilisis crnica, sta debe
intensificarse.
As mismo, debe reducirse la dosis de heparina ante el riesgo de derrame
pericrdico hemorrgico. Algunos autores recomiendan el uso temporal de dilisis
peritoneal.
El empleo de AINES o de corticoides es muy controvertido. En general se
considera que en este tipo de pacientes ambos grupos de frmacos son poco
eficaces y presentan un alto riesgo de efectos secundarios. En PERICARDITIS
EN PACIENTES CON SIDA En los pacientes asintomticos la actitud ante un
derrame pericrdico debe ser conservadora, debido a que la mayora son
idiopticos y muchos se resuelven espontneamente. Los derrames asintomticos
abundantes pueden responder al tratamiento con AINES.
En los derrames pericrdicos sintomticos debe realizarse pericardiocentesis con
fines diagnsticos. Las indicaciones de pericardiotoma subxifoidea son similares
a las de otros tipos de derrame pericrdico, y debe realizarse siempre en la
pericarditis purulenta.
La afeccin pericrdica sintomtica en los pacientes con infeccin por el VIH es
un marcador de al pronstico.
3.1.4.- Complicaciones de la Pericarditis
Derrame pericrdico.- El espacio pericrdico contiene normalmente entre
15 y 50 ml de lquido. Se entiende por derrame pericrdico la presencia de
una cantidad de lquido mayor. La presencia de lquido en el pericardio
eleva la presin intrapericrdica, pero la magnitud de esta elevacin
depende no slo de la cantidad absoluta del lquido, sino tambin de la

64

rapidez con la que se ha acumulado y de las caractersticas fsicas del

pericardio. En ocasiones, la acumulacin de lquido en el pericardio es
completamente silente, sin elevar la presin intrapericrdica. En estos
casos, pueden aparecer sntomas secundarios a la compresin mecnica
de estructuras vecinas, como disfagia por compresin del esfago, tos por
compresin de un bronquio o de la trquea, disnea por compresin del
parnquima pulmonar, hipo por compresin del nervio frnico o afona
debido a compresin del nervio larngeo recurrente.
La exploracin fsica de pacientes con derrame pericrdico puede ser normal.
Slo cuando la presin intrapericrdica est significativamente elevada aparecen
los hallazgos caractersticos del taponamiento. Cuando la duracin del derrame es
superior a tres meses con caractersticas estables se considera que el derrame
pericrdico es crnico.
Pericarditis constrictiva.- La pericarditis constrictiva ocurre cuando el
pericardio fibrtico, engrosado y adherido restringe el llenado diastlico
cardiaco. La pericarditis constrictiva puede constituir el estadio final
evolutivo de muchos de los procesos (inflamatorios, traumticos) que
afectan el pericardio, aunque en la mayora de los casos de pericarditis
constrictiva establecida no se puede identificar una causa etiolgica
concreta. Es posible que muchas de estas pericarditis constrictivas
idiopticas sean secuela de una pericarditis aguda inflamatoria no
detectada clnicamente. En la mayora de los casos existe afeccin de
ambas hojas pericrdicas, parietal y visceral.

3.6. CAUSAS MECNICAS DEL FALLO CARDIACO.

a) Aumento en la presin de carga.- Las variaciones de la precarga, la
postcarga y la contractilidad son los principales factores que permiten la
adaptacin del corazn a las demandas perifricas. Diferentes situaciones
patolgicas pueden producir aumentos sostenidos o exagerados del pre o la post

65

carga ("sobrecargas") o deterioro de la contractilidad o de la distensibilidad, con

prdida de dicha capacidad de adaptacin.
Cuando las alteraciones son graves y de instalacin brusca (v.gr.: infarto del
miocardio, ruptura valvular, etc.) se produce un grave deterioro de la funcin
cardaca, que se traduce en disminucin del gasto cardaco y elevacin retrgrada
de las presiones venosas en el territorio pulmonar y sistmico, con un cuadro
clnico de Insuficiencia Cardaca Aguda, habitualmente de curso progresivo y de
mal pronstico.
Sin embargo, lo ms frecuente es que las sobrecargas o el deterioro de la funcin
cardaca sean de instalacin lenta y que se acompaen de cambios en el corazn,
sistema circulatorio y sistema neurohormonal, que en la mayora de los casos
producirn un nuevo equilibrio entre las demandas perifricas y la funcin
cardaca. Son los llamados mecanismos de adaptacin o compensacin.
Las situaciones patolgicas que ms frecuentemente determinan cambios en la
mecnica del corazn son la sobrecarga de volumen, la sobrecarga de presin, la
disminucin de la contractilidad y la disminucin de la distensibilidad. El fenmeno
inicial ms importante que se observa secundariamente, es el aumento de
volumen ventricular, que se acompaa de una elongacin del sarcmero y el
consiguiente aumento de su capacidad de trabajo. Si el deterioro funcional o la
sobrecarga se mantienen en el tiempo, se producen cambios anatmicos de gran
significacin funcional: la hipertrofia cardaca.
El tipo de hipertrofia miocrdica est determinado por las caractersticas de la
sobrecarga ventricular: de volumen o de presin. En los casos de sobrecarga de
presin se produce la llamada hipertrofia concntrica, por adicin de nuevas
miofibrillas "en paralelo". En los casos de sobrecarga de volumen, la hipertrofia es
de tipo excntrica, por aumento de miofibrillas que se agregan "en serie".
1. Central (estenosis artica).- La estenosis artica es una enfermedad que afecta
a la vlvula artica, estrechando el paso de la sangre. Ocurre cuando la vlvula

66

artica no se abre adecuadamente, impidiendo que una parte de la sangre del

ventrculo izquierdo pase al resto del cuerpo.
Con el progresivo aumento de la estenosis (disminucin del rea valvular), menor
cantidad de sangre pasa del ventrculo al resto del cuerpo. Cuanto ms severa es
la estenosis mayor es el esfuerzo del ventrculo izquierdo para poder vencer el
obstculo impuesto. Esto ltimo causa una hipertrofia (engrosamiento) de la pared
ventricular volvindose a su vez ms rgido.
Se puede producir por una alteracin progresiva que produce una calcificacin de
una vlvula bicuspide presente desde el nacimiento, por la enfermedad
degenerativa del paciente aoso que genera depsitos de calcio en los velos
valvulvares o por una infeccin bacteriana de las vas areas superiores durante
la infancia o adolescencia que luego afecta al corazn
2. Perifrica (hipertensin arterial sistmica).- La hipertensin arterial sistmica
(HAS) es el aumento sostenido en la presin arterial sistlica (PAS), diastlica
(PAD) o ambas. La determinacin de la PA en la prctica clnica habitual se lleva a
cabo normalmente mediante mtodos indirectos (Doppler u oscilomtrico). En
veterinaria es difcil establecer unos valores normales de PA, porque los valores
obtenidos estn influenciados por muchos factores. La tendencia actual es
considerar como normales valores de PAS menores de 150 mmHg; valores entre
150 y 179 mmHg pueden ser dudosos o positivos en presencia de signos clnicos
compatibles. Valores superiores a 180 mmHg en animales con enfermedades
asociadas a HA son compatibles con hipertensin. La HAS presenta
repercusiones ms o menos graves que pueden afectar a los sistemas nervioso,
cardiovascular, ojos riones. El diagnstico precoz de la hipertensin permite
instaurar un tratamiento adecuado antes de que las lesiones hipertensivas sean
irreversibles. Los frmacos ms empleados en el tratamiento de la hipertensin,
ya sea solos o en combinacin, son el amolodipino, los inhibidores de la enzima
de conversin de la agniotensina y lo B-bloqueantes.

67

b) Incremento en la carga de volumen (insuficiencia valvular).- suficiencia

valvular es lo que conocemos comnmente como un liqueo en una de las
vlvulas del corazn. En otras palabras, un porcentaje de la sangre fluye en
direccin opuesta al flujo normal. En el lado izquierdo del corazn, la sangre fluye
del atrio izquierdo hacia el ventrculo izquierdo a travs de la vlvula mitral; del
ventrculo izquierdo, el flujo sanguneo pasa a travs de la vlvula aortica hacia la
aorta y el resto del cuerpo. Cuando hablamos de insuficiencia valvular nos
referimos a flujo sanguneo que se desplaza de la aorta hacia el ventrculo
izquierdo o del ventrculo izquierdo hacia el atrio izquierdo.
En la mayora de las personas, el grado de insuficiencia valvular es leve y no le
produce sntomas o limitaciones fsicas al paciente. Estas son personas que
pueden llevar una vida completamente normal. Mientras el grado de insuficiencia
va empeorando, especialmente cuando llega a severo, el individuo puede
comenzar a experimentar dificultad respiratoria y disminucin en la capacidad de
ejercitarse. Una vez aparecen estos sntomas, siempre y cuando no exista algn
otro problema que los explique, es necesario intervenir quirrgicamente y
reemplazar la vlvula (en ocasiones se puede solucionar el problema sin tener
que reemplazar la vlvula).
c) Obstruccin del llenado ventricular.- La mayor parte del llenado ventricular tiene
lugar justo despus de que se abren las vlvulas aurculo-ventriculares. La sangre
que haba estado acumulndose en las aurculas mientras los ventrculos se
contraan ahora fluye al interior de los ventrculos. La actividad del ndulo
Sinoauricular origina la despolarizacin auricular, y marca el final del perodo
inactivo. La sstole auricular tiene lugar en el ltimo tercio del perodo de llenado
ventricular y es responsable de los ltimos 30 ml de sangre que entran en los
ventrculos. Al final de la distole ventricular existen aproximadamente 130 ml de
sangre en cada ventrculo. Dado que la sstole ventricular contribuye slo con el
20 al 30% del volumen total de sangre de los ventrculos, la contraccin auricular
no es absolutamente necesaria para conseguir un flujo sanguneo suficiente a
frecuencias cardacas normales. Durante el perodo de llenado ventricular las
vlvulas aurculo-ventriculares estn abiertas y las semilunares cerradas.

68

d) Constriccin pericrdica.- En la pericarditis constrictiva crnica hay

engrosamiento y fusin de ambas hojas del pericardio, aunque suele predominar
la afeccin del pericardio parietal, que est muy rgido, inextensible y, en un 3040% de los casos, calcificado. El diagnstico de pericarditis constrictiva suele ser
relativamente fcil y con toda seguridad lo ms importante para establecer este
diagnstico es tener un elevado ndice de sospecha. La pericarditis constrictiva
debe sospecharse ante todo enfermo que se presenta con un cuadro de
insuficiencia cardiaca derecha y sin signos de insuficiencia cardiaca izquierda (o
poco marcados). As pues, la ingurgitacin yugular manifiesta es el signo clave.
Otros signos son la hepatomegalia, la ascitis, los edemas y el derrame pleural. La
exploracin ms cuidadosa puede poner de manifiesto un colapso Y profundo y
estrecho en el pulso venoso yugular, una expansin diastlica precordial y un
ruido protodiastlico (ruido pericrdico, pericardial knock ). Ante estos signos, la
presencia de calcificacin pericrdica en la radiografa de trax es suficiente para
establecer el diagnstico (fig. 1). Sin embargo, como hemos comentado antes, el
pericardio est calcificado solamente en una tercera parte de los casos,
aproximadamente.
e) Aneurisma ventricular Respuesta: Un aneurisma ventricular es una
dilatacin, en forma de saco, producido por el adelgazamiento de la pared del
miocardio, secundario habitualmente a un infarto importante previo, pero tambin
se puede deber a otras causas: infecciones, enfermedades congnitas, etc. Los
problemas que pueden ocasionar son variados, en resumen seran:
-Lo derivados del propio aneurisma, que es una parte no funcionante de msculo
cardiaco. Por ello, puede haber insuficiencia cardiaca, debido a que la funcin
global como bomba del corazn se encuentre disminuida.
-Acmulo de sangre, en una zona de remanso de la misma, y gnesis de un
trombo intracavitario. El riesgo potencial de estos trombos es que un fragmento se
suelte y afecte a otros rganos en forma de embolia (cerebro, riones, etc). Por
tanto, cuando se descubre suelen tratarse con anticoagulacin (por ejemplo
sintrom).

69

-Rotura por debilitamiento de la pared (ms raro).

3.7.- SOPORTE MECNICO DE FALLO VENTRICULAR:

Las cavidades inferiores del corazn se denominan ventrculos. La cavidad
inferior izquierda se denomina ventrculo izquierdo y es la principal cavidad de
bombeo del corazn. La cavidad inferior derecha se denomina ventrculo
derecho. El sobreesfuerzo de uno de los ventrculos puede producir insuficiencia
cardaca.
Se habla de insuficiencia cardaca cuando el corazn est debilitado de manera
que no puede llenarse ni bombear la sangre en forma eficiente. La aparicin y
evolucin lenta de la insuficiencia cardaca se debe a los esfuerzos del corazn
mismo por compensar su debilitamiento progresivo. El corazn trata de
compensar ese debilitamiento aumentando de tamao, en un intento de contener
ms sangre y seguir bombeando la misma cantidad de sangre.
En la mayora de los pacientes, la insuficiencia cardaca se debe a una
insuficiencia del ventrculo izquierdo. Al ir evolucionando la insuficiencia cardaca,
el esfuerzo del ventrculo izquierdo aumenta tanto que no puede bombear
suficiente sangre a los dems rganos del cuerpo. Cuando los medicamentos y
los marcapasos ya no ayudan al corazn, los pacientes necesitan un trasplante
cardaco o una bomba mecnica.
Sin embargo, lamentablemente, existe una escasez de corazones donados para
trasplantes. En los Estados Unidos, tanto como 50.000 personas por ao
necesitan un trasplante de corazn, pero slo unas 2000 a 2500 reciben uno. Eso
significa que muchos pacientes morirn cada ao esperando un trasplante de
corazn.

70

Debido a esta escasez de corazones donados, los investigadores han dedicado

aos al desarrollo de bombas mecnicas denominadas dispositivos de asistencia
ventricular (DAV). Al asumir parte del trabajo del corazn, los DAV asisten al
corazn ayudando a los ventrculos a bombear la sangre, aliviando as el trabajo
del corazn en pacientes con insuficiencia cardaca. Si el dispositivo se emplea
para ayudar (o aliviar la carga del ventrculo izquierdo, se denomina
dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI). Si se emplea para aliviar
la carga del ventrculo derecho, se denomina dispositivo de asistencia
ventricular derecha (DAVD).
Qu es un DAV?
Casi todos los DAV constan de tres partes::

Una bomba que se implanta en el cuerpo (un DAV implantable) o que se

coloca en el exterior del cuerpo (un DAV externo o paracorpreo)

Un controlador de sistema que permanece fuera del cuerpo y se utiliza para

programar los parmetros del DAV

Una fuente de energa externa para alimentar la bomba (puede ser una
consola o una batera).

Cmo se colocan en el cuerpo las bombas implantables?

Con los DAV implantables, el diseo y el tamao de la bomba determinar en qu
lugar del cuerpo se implantar la bomba.
Con DAV tales como el sistema de asistencia ventricular izquierda Heart Mate II y
el sistema de asistencia ventricular izquierda Dura Heart , la bomba se implanta
debajo del corazn, en la regin superior del abdomen. Para implantar estos DAV,
los cirujanos conectan un tubo (denominado cnula de entrada) de la bomba a
la punta del ventrculo izquierdo. A continuacin, otro tubo (denominado cnula

71

de salida) se conecta de la bomba a la aorta, que es la principal arteria que

suministra sangre al cuerpo.
Con otro tipo de DAV implantable, el sistema de asistencia ventricular HeartWare ,
la bomba es ms pequea, de manera que la cnula de entrada se introduce en la
punta del corazn y la bomba se coloca en el espacio lleno de lquido que
envuelve al corazn (denominado espacio pericrdico).
En la implantacin de un DAVD, la cnula de entrada se conecta de la bomba a la
punta del ventrculo derecho, y la cnula de salida se conecta de la bomba a la
arteria pulmonar, que es la principal arteria que conduce a los pulmones.
Por ltimo, tanto con los DAVI como con los DAVD, se conecta a la bomba otro
tubo que sale del cuerpo a travs de la pared abdominal y que se conecta a la
consola o batera de la bomba y al sistema de control.
Cmo se colocan en el cuerpo las bombas paracorpreas?
Los DAV paracorpreos se introducen por un tubo largo y delgado (denominado
catter) que se coloca en la vena femoral o la arteria femoral.
Un tipo de DAV paracorpreo, el sistema Tandem Heart , tiene una bomba
externa que toma sangre de un catter colocado en la aurcula izquierda del
paciente y la enva a la arteria femoral.
Otro tipo de DAV paracorpreo, el dispositivo de asistencia cardaca Impella 2,5,
tiene una bomba muy pequea ubicada en el extremo de un catter. El catter
Impella se introduce en la arteria femoral del paciente. A continuacin se emplea
una cmara para guiar el catter Impella al interior del ventrculo izquierdo. El
Impella enva la sangre del ventrculo izquierdo a la aorta ascendente, que es el
principal vaso sanguneo que sale del ventrculo izquierdo.
En qu se diferencian los DAV paracorpreos?

72

Los DAV paracorpreos se diferencian de los DAV implantables en que se

introducen con un catter por un vaso sanguneo y no requieren una operacin a
corazn abierto. Este tipo de DAV est destinado, tpicamente, a la asistencia a
corto plazo. Los siguientes son algunos motivos por los cuales un paciente podra
necesitar un DAV paracorpreo:

Su corazn se ha debilitado tras una intervencin reciente de corazn (lo

que se denomina shock cardiognico)

No puede ser retirado de la mquina de circulacin extracorprea tras una

intervencin de corazn

Est esperando a recibir un DAV implantable para uso a largo plazoVAD

En algunos pacientes, los DAV paracorpreos pueden utilizarse durante perodos

ms largos, por ejemplo, mientras esperan un trasplante de corazn.
Cmo funciona el DAV?
Con un DAVI, la sangre pasa del ventrculo derecho a la bomba, y de all pasa a la
aorta y llega al resto del cuerpo. Con un DAVD, la sangre pasa del ventrculo
derecho a la bomba, y de all pasa a la arteria pulmonar y llega a los pulmones
donde recoge oxgeno. El DAV paracorpreo bombea la sangre rica en oxgeno
de la aurcula izquierda o la aorta ascendente al resto del cuerpo. Segn el tipo de
DAV, ste puede estar conectado a una consola externa enchufada a un
tomacorriente de pared, o bien a una batera que puede llevarse al hombro.
Por qu necesitara un paciente un DAV?
La primera decisin que debe tomar el cirujano es si el paciente necesita un
DAVD y un DAVI (lo que se denomina asistencia biventricular), o slo un DAVI.
En la mayora de los pacientes, slo el ventrculo izquierdo precisa asistencia. Si
el paciente est muy enfermo, est en estado de shock, o sufre de insuficiencia
heptica o renal, posiblemente necesite asistencia biventricular.

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El DAV se emplea por tres motivos principales:

Para mantener al paciente con vida hasta encontrarse un corazn donado

para el trasplante. En ese caso, el DAV se emplea como puente al
trasplante.

Para que el corazn descanse y pueda recuperar algo de su capacidad

normal. Cuando se produce cierto grado de recuperacin cardaca, lo que
tambin se denomina remisin de la insuficiencia cardaca, puede
retirarse el dispositivo y posiblemente no se necesite un trasplante de
corazn. En ese caso, el DAV se emplea como puente a la recuperacin.
Estos pacientes, tpicamente, pueden volver a su hogar y hacer vida normal
tras la implantacin del DAV.

Para asistir la circulacin durante unos aos. sta es, tpicamente, la

opcin para ciertos pacientes demasiado enfermos para someterse a un
trasplante de corazn. En ese caso, el DAV se emplea como sistema de
asistencia definitiva. Los pacientes con este tipo de asistencia a largo
plazo generalmente pueden volver a su hogar y hacer vida normal tras la
implantacin del DAV.

Los cirujanos especializados en trasplantes tambin han descubierto que la

asistencia a largo plazo con el DAV ayuda al funcionamiento de los dems
rganos del cuerpo, lo cual permite al paciente recobrar fuerzas antes del
trasplante de corazn.
Existen diferentes tipos de DAV?
As es. Se ofrecen varios DAV diferentes. Los mdicos eligen el DAV apropiado
segn el grado y tipo de asistencia cardaca necesaria y el tamao del paciente.
Algunos DAV son demasiado grandes para usar en nios o mujeres de fsico
pequeo.

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Adems, los diferentes DAV son alimentados de diferentes maneras. Algunos DAV
son alimentados con aire que proviene de una gran consola. Estas bombas
alimentadas con aire se emplean para asistencia a corto plazo o como puente al
trasplante. Un ejemplo de este tipo de DAV es el sistema de asistencia ventricular
izquierda Heart Mate IP.
Otros son alimentados con electricidad y son para uso a ms largo plazo. Estas
bombas son mucho ms pequeas que las alimentadas con aire. Y como los DAV
alimentados con electricidad emplean una batera porttil que se lleva en una
funda en el hombro, dan ms libertad de movimiento. Algunos ejemplos de DAV
alimentados con electricidad son el sistema de asistencia ventricular izquierda
HeartMate II, el sistema de asistencia ventricular izquierda DuraHeart y el sistema
de asistencia ventricular HeartWare. Todos estos DAV tienen bateras porttiles y
un control de la velocidad que permite que los pacientes ajusten la bomba cuando
aumentan su nivel de actividad. Los DAVI alimentados elctricamente permiten
que los pacientes regresen a su hogar y al trabajo mientras esperan un corazn
donado.
La Administracin de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) ha
aprobado el dispositivo de asistencia ventricular izquierda Heart Mate XVE como
sistema de asistencia definitiva. A la fecha, ste es el nico tipo de DAV aprobado
en los Estados Unidos para este tipo de tratamiento.
3.8.- ISQUEMIA RECURRENTE.Se define la angina postinfarto como la reaparicion del dolor anginoso despues del
episodio de dolor inicial del infarto agudo de miocardio, sin nueva necrosis
miocardica. La angina pos infarto se produce por isquemia en la zona del infarto o
por isquemia a distancia del infarto. La isquemia en la zona del infarto implica la
existencia de una estenosis coronaria residual significativa en la arteria
responsable del infarto y ademas miocardio viable (sin necrosis) en la zona del
infarto que sufre la isquemia.

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La isquemia recurrente siempre es indicacion de coronariografia para evaluar el

estado de la arteria coronaria responsable del infarto y de las restantes arterias y
revascularizacion (angioplastia o cirugia) si es anatomicamente factible.

4. CUIDADOS DE ENFERMERA EN MONITOREO NO INVASIVO

Lavarse las manos

Identificar al paciente con su nombre
Explicar al paciente el procedimiento a realizar
Utilizar el manguito acorde para el paciente
Una vez tomados los signos vitales: FR, pulso y P.A. retirar el manguito y

registrar los valores.

Avisar en caso necesario
Utilizar un manguito distinto para cada pacte
Toma de electrocardiograma

Lavarse las manos.

Acercar electrocardigrafo a la cama del paciente.
Identificar al paciente por su nombre.
Explicar el procedimiento.
Limpieza y desinfeccin con alcohol en las zonas
de colocacin de los electrodos, cara interna de
pies y manos.
Colocar al paciente decbito supino, con el trax y
tobillos descubiertos.
Retirar objetos metlicos.
Si se utilizan electrodos de succin, se debe utilizar gel en las zonas
precordiales.
Explicarle al paciente que es un procedimiento indoloro y que no debe
moverse durante el registro.

Cuidados de enfermera en monitoreo invasivo

Mantener el sistema cerrado y libre de aire

Comprobar la permeabilidad de las luces
Poner tapones en las luces y llaves no utilizadas

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Lavar con SSF tras las extracciones o administracin de frmacos

Controlar el correcto calibrado
Vigilar signos de infeccin
Mnima manipulacin
Valorar las posibles alteraciones de la curva de PV

Preparacin de Materiales

Introductor arterial
Catter de termodilucin ( Swan Ganz)
Camisa protectora
Transductor
Alargadores, llaves de tres pasos
Solucin fisiolgica, matraz 500 cc

Observaciones

Todos los procedimientos invasivos realizados deben instalarse y

manipularse en estrictas condiciones de asepsia.
La instalacin de los catteres arteriales y/o venosos se instalan por
mdicos con experiencia o supervisados.
La manipulacin de las vas venosas y/o catteres arteriales debe
realizarse por personas capacitadas

La unidad de hospitalizacin

Equipos y dispositivos para manejo de emergencias cardiorrespiratoria

En caso de bloqueos A/V debe constar con marcapasos
Monitorizacin contina de ECG
Equipo mdico y de enfermera acreditado y capacitado

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DIAGNSTICO DE ENFERMERA

Perfusin tisular inefectiva cerebral, cardiopulmonar, renal gastrointestinal

r/c desbalance de oxigeno tisular. Cod. 00024
Disminucin de gasto cardiaco/c desequilibrio V/Q, cambios de la
membrana alveolo capilar. cod. 00029
Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio V/Q, cambios de la
membrana alveolo capilar. Cod. 00030
Riesgo de deterioro de la integridad de la piel y mucosas r/c hipoperfusion
tisular, inmovilizacion, estado nutricional y presencia de dispositivos
invasivos. Cod. 00047
Riesgo de infeccion r/c deterioro general del paciente y presencia de
dispositivos invasivos y procedimientos invasivos cod. 00004

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BIBLIOGRAFA
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