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4.

TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA (SIN SANGRE)


4.1 Objetivos
Los objetivos del tratamiento son:
Prevenir la deshidratacin, si no hay ningn signo de deshidratacin
Tratar la deshidratacin, cuando est presente
Prevenir el dao nutricional, mediante la alimentacin del nio durante y despus de la
diarrea
Reducir la duracin y gravedad de la diarrea y la aparicin de episodios futuros, mediante
la administracin de suplementos de cinc.
Estos objetivos pueden alcanzarse siguiendo el plan de tratamiento seleccionado, tal como
se describe ms adelante. En la seccin 5 se describe el tratamiento cuando se sospecha
clera.
4.2 Plan A: tratamiento en el hogar para prevenir la deshidratacin y la desnutricin Los
nios con diarrea aunque no presenten signos de deshidratacin necesitan una cantidad de
lquidos y sales superior a la normal para reemplazar las prdidas de agua y electrlitos. Si
no se les dan, pueden aparecer signos de deshidratacin.
Se debe ensear a las madres cmo prevenir la deshidratacin en el hogar dando al nio
ms lquido que habitualmente, cmo prevenir la desnutricin continuando con la
alimentacin del nio, y explicarles la importancia de estas medidas. Las madres tambin
deben conocer qu signos indican que debe llevar al nio a la consulta de un profesional
sanitario. Estos pasos se resumen en las cuatro reglas del plan A para el tratamiento de la
diarrea:
4.2.1 Primera regla: dar al nio ms lquido que habitualmente para prevenir la
deshidratacin Qu lquidos hay que dar En muchos pases hay una serie de lquidos
caseros recomendados. Cuando sea posible, entre estos lquidos se debe incluir al menos
uno que contenga sal normalmente (vase ms adelante). Tambin debe darse agua potable.
Debern recomendarse otros lquidos que los nios tomen con frecuencia en esa zona y las
madres consideren adecuados para los nios con diarrea, lo que har que estn dispuestas a
drselos en mayor cantidad cuando se les aconseje hacerlo.
Lquidos adecuados
Podrn darse la mayora de los lquidos que normalmente toma un nio. Resulta prctico
dividir estos lquidos en dos grupos:
Lquidos que normalmente contienen sal, como:
Solucin de SRO

bebidas saladas (por ejemplo, agua de arroz salada o yogur al que se le ha aadido
sal);
sopas de verduras y hortalizas o de pollo con sal.
Tambin se puede ensear a las madres a que agreguen sal (aproximadamente 3 g/l) a una
bebida o sopa sin sal durante los episodios de diarrea, pero esto requiere un esfuerzo
educativo continuado.
Una solucin de fabricacin casera que contenga 3 g/l de sal de mesa (una cucharadita rasa)
y 18 g/l de azcar comn (sacarosa) es eficaz pero generalmente no se recomienda porque
la receta a menudo se olvida, no se dispone de los ingredientes o se da una cantidad
insuficiente.
Lquidos que no contienen sal, como por ejemplo:
agua simple;
agua en la que se han cocido cereales (por ejemplo, agua de arroz sin sal);
sopa o caldo sin sal;
bebidas a base de yogur, sin sal;
agua de coco;
t ligero (no endulzado);
jugos de fruta fresca no endulzados.
Lquidos inadecuados
Algunos lquidos son potencialmente peligrosos y deben evitarse durante la diarrea.
Concretamente, las bebidas endulzadas con azcar, que puede causar diarrea osmtica e
hipernatriemia. Algunos ejemplos son:
bebidas gaseosas comerciales;
jugos de fruta comerciales;
t endulzado.
Otros lquidos que tambin deben evitarse son los que tienen un efecto estimulante,
diurtico o purgante,
Por ejemplo:
caf
algunos tipos de t o infusiones medicinales.
Cunto lquido se administrar
La regla general es dar tanto lquido como el nio o el adulto quiera tomar hasta que
desaparezca la diarrea.
A modo de orientacin, despus de cada deposicin de heces sueltas, dar:
a los nios menores de 2 aos: de 50 a 100 ml (de un cuarto a media taza grande) de
lquido;
a los nios de 2 a 10 aos: de 100 a 200 ml (de media a una taza grande);
a los nios mayores y adultos: tanto lquido como quieran tomar.

4.2.2 Segunda regla: administrar suplementos de cinc (10 a 20 mg) al nio todos los das
Durante 10 a 14 das
El cinc puede presentarse en forma de jarabe o de comprimidos dispersables; se
administrar la presentacin que sea ms fcil de conseguir y ms econmica. La
administracin de cinc al comienzo de la diarrea reduce la duracin y gravedad del episodio
as como el riesgo de deshidratacin.
Si se continan administrando los suplementos de cinc durante 10 a 14 das, se recupera
completamente el cinc perdido durante la diarrea y el riesgo de que el nio sufra nuevos
episodios en los 2 o 3 meses siguientes disminuye.
4.2.3 Tercera regla: seguir dando alimentos al nio para prevenir la desnutricin
No debe interrumpirse la alimentacin habitual del lactante durante la diarrea y, una vez
finalizada esta, debe aumentarse. Nunca debe retirarse la alimentacin y no deben diluirse
los alimentos que el nio toma normalmente. Siempre se debe continuar la lactancia
materna.
El objetivo es dar tantos alimentos ricos en nutrientes como
el nio acepte. La mayora de los nios con diarrea acuosa recuperan el apetito una vez
corregida la deshidratacin, mientras que los que presentan diarrea sanguinolenta a menudo
comen mal hasta que desaparece la enfermedad. Se debe alentar a estos nios a que
reanuden la alimentacin normal cuanto antes.
Cuando se siguen dando alimentos, generalmente se absorben los nutrientes suficientes para
mantener el crecimiento y el aumento de peso. La alimentacin constante tambin acelera
la recuperacin de la funcin intestinal normal, incluida la capacidad de digerir y absorber
diversos nutrientes. Por el contrario, los nios a los que se les restringe o diluye la
alimentacin pierden peso, padecen diarrea durante ms tiempo y tardan ms en recuperar
la funcin intestinal.
Qu alimentos hay que dar
Depende de la edad del nio, de sus preferencias y del tipo de alimentacin antes de la
enfermedad; los hbitos culturales son tambin importantes. En general, los alimentos
apropiados para un nio con diarrea son los mismos que los que habra que dar a un nio
sano. A continuacin se expone una serie de recomendaciones especficas.
Leche
Los lactantes de cualquier edad que se amamantan deben poder mamar tanto y tan a
menudo como deseen. Debe favorecerse la tendencia natural a mamar ms de lo
habitual.
Los lactantes que no son amamantados deben recibir su toma lctea usual (o leche
maternizada) al menos cada tres horas, si fuera posible en taza. Las leches
maternizadas comerciales especiales anunciadas para usar en caso de diarrea son
caras e innecesarias; no deben darse sistemticamente. La intolerancia lctea
considerada clnicamente importante rara vez representa un problema.

Los lactantes menores de 6 meses que toman leche materna y otros alimentos deben
amamantarse con ms frecuencia. A media que el nio se recupera y aumenta el
suministro de leche materna, deben reducirse los otros alimentos. (Si se dan otros
lquidos adems de la leche materna, se debe usar una taza en lugar del bibern.) La
recuperacin dura generalmente una semana. Cuando sea posible, el lactante deber
amamantarse exclusivamente.
No sirve de nada examinar sistemticamente el pH o las sustancias reductoras en las heces
del lactante.
Dichas pruebas son muy sensibles y a menudo indican una alteracin en la absorcin de la
lactosa que no es clnicamente importante. Es ms importante vigilar la respuesta clnica
del nio (por ejemplo, aumento de peso, mejora general). La intolerancia lctea slo se
considera clnicamente importante cuando la alimentacin lctea causa un aumento
inmediato del volumen de las heces y un retroceso o empeoramiento de los signos de
deshidratacin, a menudo con prdida del peso.
Otros alimentos
Si el nio tiene al menos 6 meses o ya est tomando alimentos blandos, se le deben dar
cereales, verduras, hortalizas y otros alimentos, adems de la leche. Si el nio tiene ms de
6 meses y todava no recibe estos alimentos, se empezarn durante el episodio de diarrea o
poco despus de su desaparicin.
Los alimentos recomendados deben ser culturalmente aceptables, fciles de conseguir, tener
un alto contenido energtico y proporcionar la cantidad suficiente de micronutrientes
esenciales. Deben estar bien cocidos, triturados y molidos para que sean ms fciles de
digerir; los alimentos fermentados son tambin fciles de digerir. La leche debe mezclarse
con un cereal. Siempre que sea posible, se agregarn de 5 a 10 ml de aceite vegetal a cada
racin de cereales7. Si se tiene carne, pescado o huevos, tambin deben darse. Los
alimentos ricos en potasio, como los pltanos, el agua de coco y el jugo de fruta recin
hecho resultan beneficiosos.
Qu cantidad de alimentos y con qu frecuencia
Ofrezca comida al nio cada tres o cuatro horas (seis veces al da). Las tomas pequeas y
frecuentes se toleran mejor que las grandes y ms espaciadas.
Una vez detenida la diarrea, siga dando los mismos alimentos ricos en energa y sirva una
comida ms de lo acostumbrado cada da durante al menos dos semanas. Si el nio est
desnutrido, las comidas extra deben darse hasta que haya recuperado el peso normal con
relacin a la talla.

4.3.2
Cmo
administrar la solucin de SRO
Se debe ensear a un miembro de la familia cmo preparar y administrar la solucin de
SRO. A los lactantes y nios pequeos se les dar con una cuchara limpia o una taza. Los
biberones no deben usarse. Para los recin nacidos se usar un cuentagotas o una jeringa
(sin la aguja) para poner pequeas cantidades de solucin directamente en la boca. A los
nios menores de 2 aos se les debe dar una cucharadita cada 1 o 2 minutos; los nios
mayores (y los adultos) tomarn sorbos frecuentes directamente de una taza.
Los vmitos son frecuentes durante la primera o las dos primeras horas de tratamiento,
sobre todo si el nio bebe la solucin demasiado rpido, pero esto rara vez impide una
buena rehidratacin ya que la mayor parte del lquido se absorbe. Pasadas las primeras
horas los vmitos generalmente desaparecen. Si el nio vomita, esperar unos 5 o 10
minutos y volver a darle la solucin de SRO otra vez, pero ms lentamente (por ejemplo,
una cucharada cada 2 o 3 minutos).
4.3.3 Seguimiento del tratamiento de rehidratacin oral
Examinar al nio de vez en cuando durante el proceso de rehidratacin para comprobar que
toma bien la solucin de SRO y que los signos de deshidratacin no empeoran. Si aparecen
signos de deshidratacin grave en el nio, cmbiese al plan C de tratamiento de la diarrea.
A las cuatro horas se debe hacer una evaluacin completa del nio siguiendo las
Luego se decide qu tratamiento se le dar a continuacin:
Si han aparecido signos de deshidratacin grave, deber comenzarse el tratamiento
intravenoso (IV) siguiendo el plan C. No obstante, es muy raro que esto suceda,
slo se producir en nios que beban mal la solucin de SRO y evacuen grandes
cantidades de heces lquidas frecuentemente durante el perodo de rehidratacin.
Si el nio sigue teniendo signos de algn grado de deshidratacin, continuar con el
tratamiento de rehidratacin oral aplicando de nuevo el plan B. Al mismo tiempo
comenzar a ofrecerle alimentos,leche y otros lquidos, segn se describe en el plan
A, y seguir examinando al nio con frecuencia.
Si no hay ningn signo de deshidratacin, se considerar que el nio est totalmente

rehidratado. Cuando la rehidratacin se ha completado:


- el signo del pliegue cutneo es normal;
- la sed cede;
- orina normalmente;
- el nio se tranquiliza, no est ya irritable y a menudo se queda dormido.
Ensear a la madre cmo tratar a su hijo en casa con la solucin de SRO y alimentos
siguiendo el plan A. Darle suficientes sobres de SRO para dos das. Ensearle tambin qu
signos indican que debe regresar con su hijo a la consulta
4.3.4 Qu hacer si el tratamiento de rehidratacin oral debe interrumpirse Si la madre y el
nio deben irse antes de completar la rehidratacin con la solucin de SRO:
Ensear a la madre cunta solucin de SRO debe administrar al nio para terminar
el tratamiento de cuatro horas en casa;
Proporcionarle suficientes sobres de SRO para finalizar el tratamiento de cuatro
horas y para seguir la rehidratacin oral durante dos das ms, segn se indica en el
plan A;
Mostrarle cmo preparar la solucin de SRO;
Explicarle las cuatro reglas del plan A para tratar a su hijo en casa.
4.3.5 Ineficacia o fracaso de la rehidratacin oral
Con la frmula anterior de SRO los signos de deshidratacin persistan o reaparecan
durante el tratamiento de rehidratacin oral en aproximadamente el 5% de los nios. Con la
nueva frmula de SRO de osmolaridad reducida, se calcula que los fracasos en el
tratamiento se reducirn a un 3% o incluso menos. Las causas ms corrientes de estos
fracasos son:
las prdidas rpidas y continuas en las heces (ms de 15 a 20 ml/kg por hora), como
ocurre en algunos nios con clera;
la ingestin insuficiente de solucin de SRO debido a la fatiga o a la letargia;
los vmitos frecuentes e intensos.
Estos nios deben recibir la solucin de SRO por sonda nasogstrica o la solucin de
lactato de Ringer (solucin de lactato sdico compuesta) por va intravenosa (75 ml/kg en
cuatro horas), generalmente en un hospital. Se podr reanudar el tratamiento de
rehidratacin oral una vez confirmada la mejora con los signos de deshidratacin.
Son raras las veces en las que no est indicado el tratamiento de rehidratacin oral. Pero
puede ocurrir en nios con:
distensin abdominal con leo paraltico, que puede ser causado por medicamentos
opiceos (por ejemplo, codena, loperamida) e hipopotasiemia;
malabsorcin de glucosa, que se reconoce por un aumento marcado del volumen y
la frecuencia de las deposiciones al administrar la solucin de SRO y ninguna
mejora del estado de deshidratacin;adems aparece una gran cantidad de glucosa
en las heces cuando se administra la solucin de SRO.
En estas situaciones, debe administrarse la rehidratacin por va intravenosa hasta que ceda
la diarrea; el tratamiento por va nasogstrica no debe usarse.

4.3.6 Administracin de cinc


Se administrarn los suplementos de cinc, como en el plan A, tan pronto como el nio
pueda comer despus del perodo inicial de rehidratacin de cuatro horas.
4.3.7 Alimentacin
Los alimentos no deben darse durante el perodo de rehidratacin inicial de cuatro horas,
excepto la leche materna. Sin embargo, los nios que siguen el plan B durante ms de
cuatro horas deben recibir alguna alimentacin cada tres o cuatro horas segn se describe
en el plan A.
Todos los nios mayores de 6 meses deben recibir algn alimento antes de enviarlos de
nuevo a casa. Esto ayuda a recalcarle a las madres la importancia de la alimentacin
constante durante la diarrea.
4.4 Plan C: tratamiento de los pacientes con deshidratacin grave
4.4.1 Directrices para la rehidratacin intravenosa
El tratamiento que se prefiere para los nios con deshidratacin grave es la rehidratacin
rpida por va intravenosa, siguiendo el plan C. Cuando sea posible, se ingresar al nio en
un hospital. Las instrucciones para la rehidratacin intravenosa.
A los nios que pueden beber, aunque sea con dificultad, se les debe administrar la solucin
de SRO por va oral hasta que se instale el aparato de venoclisis. Por otro lado, todos los
nios deben empezar a tomar la solucin de SRO (aproximadamente 5 ml/kg por h) desde
el momento en que puedan beber, que ser despus de tres o cuatro horas para los lactantes
y de una a dos horas para los pacientes mayores. Esto proporciona ms bases y potasio, que
podran no ser proporcionados en cantidad suficiente por el lquido intravenoso.

4.4.2

Seguimiento de la rehidratacin intravenosa

Se debe reevaluar a los pacientes cada 15 o 30 minutos hasta encontrar un pulso radial
fuerte. Posteriormente, se deben reevaluar por lo menos cada hora para confirmar que est
mejorando la hidratacin. En caso contrario, se administrar la venoclisis ms rpidamente.
Cuando se ha infundido la cantidad programada de lquido intravenoso (despus de tres
horas para los pacientes mayores y de seis para los lactantes), se har una evaluacin
completa del estado de hidratacin del nio.
Observar y explorar en busca de los signos de deshidratacin:
Si los signos de deshidratacin grave persisten, repetir la venoclisis como se
describe en el plan C. No obstante, es muy raro que esto suceda, slo se producir
en nios que evacuen grandes cantidades de heces lquidas con frecuencia durante el
perodo de rehidratacin. Si el nio est mejorando (es capaz de beber) pero todava
muestra signos de algn grado de deshidratacin, suspender la venoclisis y dar
solucin de SRO durante cuatro horas, como se indica en el plan B.
Si no hay ningn signo de deshidratacin, seguir el plan A de tratamiento. Si fuera
posible, observar al nio durante al menos seis horas antes de darlo de alta mientras
la madre le da la solucin de SRO para confirmar que es capaz de mantener al nio
hidratado. Recordar que el nio necesitar continuar el tratamiento con la solucin
de SRO hasta que la diarrea desaparezca.
Si el nio no puede permanecer en el centro de tratamiento, ensear a la madre cmo
administrar el tratamiento en casa siguiendo el plan A. Darle suficientes sobres de SRO
para dos das y ensearle a reconocer los signos que indican que debe regresar con su hijo
al centro.
4.4.3 Qu hacer si no se dispone de tratamiento intravenoso
Si el establecimiento no dispone de aparatos para el tratamiento por va intravenosa, pero
puede encontrarse cerca (es decir, a 30 minutos), enviar al nio de inmediato para
administrarle el tratamiento intravenoso. Si el nio puede beber, darle a la madre la
solucin de SRO y ensearle cmo administrarla durante el viaje.
Si tampoco se encuentra un centro para el tratamiento intravenoso cerca, el personal
sanitario debidamentecapacitado puede administrar la solucin de SRO con una sonda
nasogstrica, a razn de 20 ml/kg de peso corporal por hora durante seis horas (total, 120
ml/kg de peso corporal). Si el abdomen se hincha, dar la solucin de SRO ms lentamente
hasta que la distensin disminuya.
Si el tratamiento con sonda nasogstrica no es posible pero el nio puede beber, dar la
solucin de SRO por va oral a razn de 20 ml/kg de peso corporal por hora durante seis
horas (total, 120 ml/kg de peso corporal).Si se administra demasiado rpido, el nio puede
vomitar reiteradamente. En ese caso, dar la solucin de SRO ms lentamente hasta que los
vmitos cedan.
Los nios que reciben tratamiento con sonda nasogstrica o por va oral deben reevaluarse

al menos cada hora. Si los signos de la deshidratacin no mejoran despus de tres horas, el
nio se llevar de inmediato al establecimiento de salud ms cercano con medios para el
tratamiento intravenoso. Por el contrario, si la rehidratacin est progresando
satisfactoriamente, el nio se reevaluar al cabo de seis horas y se tomar una decisin
sobre el tratamiento de continuacin de acuerdo con lo descrito anteriormente para los que
reciben tratamiento intravenoso.
Si no es posible administrar el tratamiento por va oral ni por va nasogstrica, llevar al nio
de inmediato al establecimiento ms cercano en el que se le pueda administrar el
tratamiento por va intravenosa o por sonda nasogstrica.
5. TRATAMIENTO CUANDO SE SOSPECHA CLERA
El clera se diferencia de la diarrea aguda de otra causa por tres caractersticas: j Se
produce en grandes epidemias que afectan tanto a nios como a adultos;
Puede producirse diarrea lquida profusa, que conduce rpidamente a la
deshidratacin grave con choque hipovolmico;
En los casos con deshidratacin grave, los antibiticos adecuados pueden acortar la
duracin de la enfermedad.
5.1 Cundo se sospecha un caso de clera
El clera debe sospecharse cuando un nio mayor de 5 aos o un adulto padece
deshidratacin grave provocada por una diarrea aguda acuosa (generalmente con vmitos),
o cuando un paciente mayor de 2 aos tiene diarrea aguda acuosa y se sabe que hay clera
en la regin. Los nios ms pequeos tambin contraen el clera, pero suele ser difcil
distinguirlo de la diarrea aguda de otra causa, en particular la producida por los rotavirus.
5.2 Tratamiento de la deshidratacin En el tratamiento inicial de la deshidratacin
producida por el clera se siguen las pautas dadas anteriormente para los pacientes con
algn grado de deshidratacin o con deshidratacin grave. Para los pacientes con
deshidratacin grave y choque hipovolmico, la venoclisis inicial debe administrarse muy
rpidamente para restaurar el volumen sanguneo suficiente, lo que se comprobar por la
presin arterial normal y el pulso radial fuerte. Normalmente, un adulto que pesa 50
kilogramos y presenta deshidratacin grave tendr un dficit hdrico de 5 litros.
Para recuperarlos, se darn 2 litros en 30 minutos, y el resto en las tres horas siguientes.
En el clera, una vez corregida la deshidratacin, se necesitan cantidades excepcionalmente
grandes de solucin de SRO para reponer las prdidas.continuas y abundantes en las heces
lquidas. La cantidad de heces evacuadas es mayor en las 24 primeras horas de la
enfermedad, y es an ms grande en los pacientes que presentan deshidratacin grave.
Durante este perodo, la necesidad promedio de lquidos en dichos pacientes es de 200
ml/kg de peso corporal, aunque algunos necesitan 350 ml/kg o ms. Los pacientes que estn
teniendo prdidas de esa magnitud, o mayor, generalmente necesitan un tratamiento de
mantenimiento intravenoso con solucin de lactato de Ringer a la que se le habr aadido
cloruro de potasio. Tambin puede proporcionrseles potasio adicional con la solucin de

SRO tan pronto como el paciente pueda beber.


Una vez rehidratado, el paciente ser examinado al menos cada hora o dos horas en busca
de signos de deshidratacin, y con mayor frecuencia si sigue presentando diarrea profusa.
Si reaparecen los signos de deshidratacin, deber administrarse la solucin de SRO ms
rpido. Si los pacientes se muestran cansados, vomitan con frecuencia o presentan
distensin abdominal, se retirar la solucin de SRO y se continuar la rehidratacin por
va intravenosa con solucin de lactato de Ringer (50 ml/kg en tres horas) a la que se le ha
aadido cloruro de potasio. Despus, normalmente se podr reanudar el tratamiento con
solucin de SRO.
Cuando sea posible, los pacientes con sospecha de clera se tratarn y observarn hasta que
la diarrea cese o sea menos frecuente y de pequeo volumen; esto es especialmente
importante en los pacientes que presentan deshidratacin grave.

5.3 Tratamiento con antimicrobianos


Todos los presuntos casos de clera con deshidratacin grave deben tratarse con
antibiticos orales cuya eficacia frente a las cepas de Vibrio cholerae de la regin est
comprobada. Se reducir as el volumen de las heces evacuadas, cesar la diarrea en un
plazo de 48 horas y se acortar el perodo de excrecin fecal de V. cholerae. La primera
dosis debe administrarse tan pronto como desaparezcan los vmitos, lo que suele ocurrir
cuatro o seis horas despus de empezar el tratamiento de rehidratacin.
6. TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA SANGUINOLENTA (DISENTERA)
6.1 Tratamiento inicial y seguimiento El tratamiento ambulatorio de la diarrea
sanguinolenta en los nios.
Los nios con diarrea sanguinolenta y desnutricin grave deben enviarse de inmediato al
hospital. Todos los otros nios que tengan diarrea sanguinolenta pero que no estn
desnutridos se evaluarn, se les administrarn los lquidos correspondientes para prevenir o
tratar la deshidratacin y se alimentarn de acuerdo con lo descrito en las secciones 3 y 4.
Adems, deben tratarse durante tres das con ciprofloxacino, o durante cinco das con otro
antibitico oral eficaz frente a la mayor parte de las cepas de Shigella de la regin Esta
recomendacin se debe a que la shigelosis es la causa de la mayora de los episodios de
diarrea sanguinolenta infantil, y es la causa de prcticamente todos los casos graves. Es
muy importante realizar el antibiograma para las cepas de Shigella de la regin, ya que la
resistencia a los antibiticos es frecuente y el tipo de resistencia es impredecible. Los
antibiticos ineficaces para el tratamiento de la shigelosis, independientemente de la
sensibilidad de las cepas locales; estos antibiticos nunca deben administrarse para tratar
una presunta shigelosis. Recientemente se ha recomendado que el cido nalidxico no se
utilice en el tratamiento de la infeccin por Shigella

El nio debe ser examinado nuevamente despus de dos das si: inicialmente estaba
deshidratado
es menor de un ao
tuvo sarampin en las seis ltimas semanas
no experimenta mejora
Entre los signos de mejora se pueden citar la desaparicin de la fiebre, menos sangre en las
heces, disminucin de las deposiciones, aumento del apetito y vuelta a la actividad normal.
Si no hay mejora o muy poca despus de dos das, los nios de las tres primeras categoras
mencionadas deben enviarse al hospital porque tienen mayor riesgo de complicaciones
graves o de muerte. El tratamiento del resto de los nios se cambiar a otro antibitico
recomendado para las cepas de Shigella de la regin. Los nios cuyo estado no haya
mejorado despus de administrar durante dos das el segundo antibitico tambin debern
enviarse al hospital. Si el nio est mejorando, se continuar con el antimicrobiano durante
cinco das.

6.2 Cundo se debe considerar la amibiasis


La amibiasis raramente cursa con diarrea sanguinolenta en los nios pequeos;
generalmente produce menos de 3% de los episodios diarreicos. Por esta razn, no se debe
administrar sistemticamente un tratamiento para la amibiasis a los nios pequeos con
diarrea sanguinolenta. Slo se debe plantear dicho tratamiento cuando en el examen
microscpico de las heces frescas realizado en un laboratorio fiable se observen trofozotos
de E. histolytica que contienen eritrocitos fagocitados o cuando, despus de administrar dos
antimicrobianos diferentes habitualmente eficaces frente a las cepas de Shigella de la
regin, no se haya producido mejora clnica.
7. TRATAMIENTO DE LA DIARREA PERSISTENTE
Es la diarrea, con o sin sangre, de comienzo agudo y que dura al menos 14 das. Se
acompaa generalmente de prdida de peso y, a menudo, de infecciones extraintestinales

graves. Muchos nios que tienen diarrea persistente estn desnutridos antes de que
comience la diarrea. La diarrea persistente casi nunca se produce en los lactantes
amamantados exclusivamente. Se deben examinar cuidadosamente los antecedentes del
nio para confirmar que se trata de diarrea y no de heces blandas o pastosas repetidas varias
veces al da, algo que es normal en los lactantes amamantados.
El objetivo del tratamiento es volver a aumentar de peso y recuperar la funcin intestinal
normal; consiste en dar:
lquidos apropiados para prevenir o tratar la deshidratacin;
una alimentacin nutritiva que no empeore la diarrea; suplementos vitamnicos y
minerales, sin olvidar el cinc durante 10 a 14 das;
antimicrobianos para tratar las infecciones diagnosticadas.
Lugar de tratamiento
La mayora de los nios con diarrea persistente se pueden tratar en casa haciendo un
seguimiento cuidadoso para comprobar que estn mejorando. No obstante, algunos
necesitan tratamiento hospitalario, al menos hasta que la enfermedad se estabilice,
disminuya la diarrea y estn aumentando de peso; por ejemplo:
los nios con una infeccin sistmica grave, como la neumona o la septicemia;
los nios con signos de deshidratacin;
los lactantes menores de 4 meses.
Dado que el riesgo de deterioro del estado nutritivo y de muerte en estos nios es alto,
habr que hacer todo lo posible para convencer a los padres de que el tratamiento en el
hospital es necesario.
7.2 Prevenir y tratar la deshidratacin
Examinar al nio en busca de signos de deshidratacin y darle lquidos siguiendo el plan A,
B o C, segn convenga.
La solucin de SRO es eficaz para la mayora de los nios con diarrea persistente. Sin
embargo, en algunos la absorcin de glucosa est alterada y la solucin de SRO no es tan
eficaz como de ordinario. Cuando se administra la SRO a estos nios, el volumen de las
deposiciones aumenta notablemente, la sed es mayor, aparecen signos de deshidratacin o
se agravan y las heces contienen una gran cantidad de glucosa no absorbida. Estos nios
necesitan rehidratacin intravenosa hasta que puedan tomar la solucin de SRO sin que la
diarrea empeore.
7.3.1 Alimentacin de los pacientes ambulatorios
Deben darse las siguientes recomendaciones sobre la alimentacin:
Seguir amamantando.
Ser preferible el yogur, si se tiene, a cualquier leche de animales que generalmente
tome el nio; el yogur contiene menos lactosa y se tolera mejor. De lo contrario,
limite la leche de animales a 50 ml/ kg al da; mayores cantidades pueden agravar la

diarrea. Mezcle la leche con los cereales del nio; no diluya la leche.
Dar otros alimentos que sean apropiados para la edad del nio. Dar estos alimentos
en cantidad suficiente para lograr un aporte energtico suficiente. Los lactantes
mayores de 6 meses cuya nica alimentacin ha sido la leche de animales debern
empezar a tomar alimentos slidos.
Dar comidas ligeras pero frecuentes, al menos seis veces al da.
7.3.2 Alimentacin en el hospital
Siga amamantando al nio tanto tiempo y tan a menudo como desee. Los otros alimentos
deben retirarse durante cuatro o seis horas mientras se rehidrata a los nios siguiendo el
plan B o C.
Lactantes menores de 6 meses
Favorecer en exclusiva la lactancia materna hasta los 6 meses. Ayudar a las madres
que no estn amamantando exclusivamente a reestablecer esta forma de lactancia
Si debe darse leche de animales, sustituirla por yogur (utilizando una cuchara). Si
esto no es posible, dar una leche maternizada sin lactosa (utilizando una taza).
Otros lactantes y nios pequeos Usar dietas tpicas preparadas con los ingredientes
locales. A continuacin se describen dos dietas: la primera contiene poca lactosa; la
segunda, para los nios que no mejoran con el primero, no contiene ninguna lactosa y poca
cantidad de almidn.
Primera dieta: con poca lactosa
Debe comenzarse tan pronto como el nio pueda comer y se le dar seis veces al da. No
obstante, muchos nios comern mal en tanto no se haya tratado la posible infeccin grave
durante 24 a 48 horas. Estos nios pueden necesitar inicialmente alimentacin nasogstrica.
La dieta debe contener al menos 70 Kcal/100g y se debe dar leche o yogur como fuente de
protena de origen animal, pero sin superar los 3,7 g de lactosa/kg de peso corporal/da, y
proporcionar al menos 10% de las caloras en forma de protena. Ser suficiente con una
mezcla de leche de vaca, cereales cocidos, aceite vegetal y azcar de caa. Las dietas
tambin pueden prepararse con los ingredientes locales siguiendo las recomendaciones
anteriores. El ejemplo expuesto a continuacin proporciona 83 Kcal/100g, 3,7 g de
lactosa/kg de peso corporal/da y 11% de caloras en forma de protena:

leche entera en polvo, 11 g (o 85 ml de leche entera lquida)


arroz, 15 g (arroz crudo)
aceite vegetal, 3,5 g j azcar de caa, 3,0 g y
agua para la preparacin de 200 ml

Con esta dieta, 130 ml/kg proporcionan 110 Kcal/kg.


Segunda dieta: sin lactosa y con poco almidn Cerca de 65% de los nios mejorarn con la
primera dieta. Ms de la mitad de los que no mejoran con la primera lo harn cuando se les
d la segunda, preparada con huevos, cereales cocidos, aceite vegetal y glucosa, y
proporciona al menos 10% de caloras en forma de protena. El siguiente ejemplo

proporciona 75 Kcal/100g:

huevo completo, 64 g
arroz, 3 g j aceite vegetal, 4 g
glucosa, 3 g y
agua para la preparacin de 200 ml.

Con esta dieta, 145 ml/kg proporcionan 110 caloras/kg. Si se usa carne de pollo (12 g)
cocida y finamente triturada en lugar de huevo, el rgimen proporcionar 70 Kcal por 100
g.
7.4 Administrar preparados multivitamnicos y minerales complementarios
Todos los nios con diarrea persistente deben recibir preparados multivitamnicos y
minerales complementarios diariamente durante dos semanas. Los preparados comerciales
que haya en la zona suelen ser apropia dos; los comprimidos que pueden triturarse y darse
con los alimentos son los menos costosos. Estos deben proporcionar la mayor variedad de
vitaminas y minerales posible, con inclusin al menos de dos asignaciones diarias
recomendadas de folato, vitamina A, cinc, magnesio y cobre.
A modo de orientacin se puede considerar que una cantidad diaria recomendada para nios
de un ao contiene:
folato, 50g j cinc, 10 mg
vitamina A, 400 g j cobre, 1 mg
magnesio, 80 mg
8. TRATAMIENTO DE LA DIARREA CON DESNUTRICIN GRAVE
La diarrea es peligrosa y a menudo mortal en los nios con desnutricin grave. Aunque el
tratamiento y la prevencin de la deshidratacin son fundamentales, el cuidado de estos
nios debe centrarse tambin en la atencin de la desnutricin y el tratamiento de otras
infecciones sobre diagnstico de la desnutricin grave).
8.1 Evaluacin de la deshidratacin
La evaluacin del estado de hidratacin es difcil en los nios con desnutricin porque
muchos de los signos que se usan normalmente dejan de ser fiables. La turgencia cutnea es
difcil de observar en los nios con marasmo debido a la ausencia de grasa subcutnea; sus
ojos tambin pueden estar normalmente hundidos. La prdida de elasticidad cutnea puede
estar oculta por el edema en los nios con kwashiorkor. En ambos tipos de desnutricin la
irritabilidad o la apata del nio dificultan la evaluacin del estado mental. Los signos que
siguen siendo tiles para evaluar el estado de hidratacin son: la sed intensa (un signo de
algn grado de deshidratacin) y la letargia, las extremidades fras y hmedas, el pulso
radial dbil o ausente y la oliguria o anuria (signos de deshidratacin grave). En los nios
con desnutricin grave a menudo es imposible distinguir con certeza cuando hay algn

grado de deshidratacin de la deshidratacin grave.


Igualmente importante y difcil es distinguir la deshidratacin grave del choque
septicmico, ya que ambos estados se manifiestan por una hipovolemia y un flujo
sanguneo reducido hacia los rganos vitales. Una caracterstica distintiva importante es
que en la deshidratacin grave siempre hay antecedentes de diarrea acuosa. A un nio
gravemente desnutrido con signos que indican una deshidratacin grave pero sin
antecedentes de diarrea lquida debe administrrsele un tratamiento para el choque
septicmico.
8.2 Tratamiento de la deshidratacin
La deshidratacin debe tratarse en un hospital y debe ser generalmente por va oral; en los
nios que beben con dificultad se usar una sonda nasogstrica. La venoclisis produce
fcilmente sobre hidratacin e insuficiencia cardaca; debe reservarse exclusivamente para
el tratamiento del choque.
La rehidratacin oral debe hacerse lentamente, administrando de 70 a 100 ml/kg en 12
horas. Comenzar dando unos 10 ml/kg por hora durante las dos primeras horas; seguir a
este ritmo o menor en funcin de la sed del nio y las deposiciones continuas. La
acentuacin del edema es un indicio de sobre hidratacin. Los lquidos que se dan para
mantener la hidratacin una vez corregida la deshidratacin deben basarse en la cantidad
perdida en las deposiciones, como se describe en el plan A.
En la rehidratacin oral o nasogstrica la solucin de SRO debe usarse diluida porque
proporciona demasiado sodio y muy poco potasio. Dos mtodos son posibles para obtener
una solucin oral apropiada.
Cuando se use la nueva solucin de SRO que contiene 75 mEq/l de sodio:
disolver un sobre de SRO en dos litros de agua potable (para obtener dos litros en
vez de uno);
agregar 45 ml de una solucin de cloruro de potasio (de una solucin madre que
contenga 100g KCl/l), y
agregar y disolver 50 g de sacarosa.
Estas soluciones modificadas proporcionan menos sodio (37,5 mmol/l), ms potasio (40
mmol/l) y el azcar agregado (25 g/l); ambas son apropiadas para los nios gravemente
desnutridos con diarrea.
8.3 Alimentacin
Las madres deben permanecer con sus hijos para amamantarlos y para ayudar a dar la otra
alimentacin, que debe empezarse cuanto antes, generalmente dos o tres horas despus de
comenzada la rehidratacin. Deben darse los alimentos cada dos o tres horas, da y noche.
8.3.1 Dieta inicial La dieta inicial debe administrarse desde el ingreso en el hospital hasta

que se normalice el apetito del nio. Algunos nios comen normalmente desde el momento
del ingreso, pero muchos no recuperan el apetito hasta despus de tres o cuatro das, es
decir, cuando se han tratado las infecciones. La dieta contiene 75 Kcal/100 ml y est
compuesta de:
leche descremada en polvo, 25 g j aceite vegetal, 20 g azcar, 60 g
arroz en polvo (u otro cereal en polvo), 60 g
agua para la preparacin de 1.000 ml
Mezclar los ingredientes y hervir suavemente durante cinco minutos para cocer el cereal en
polvo. Los nios deben tomar 130 ml/kg por da del rgimen. A los que no beban la
cantidad mnima necesaria se le administrar por sonda nasogstrica dividindola en seis
tomas.
8.3.3 Vitaminas, minerales y sales La siguiente mezcla de sales debe agregarse a cada uno
de los dos litros de ambas dietas lquidas descritas anteriormente.
Cloruro potsico (KCl) 3,6 g
Citrato tripotsico (K3 citrato) 1,3 g
Cloruro magnsico hidratado (MgCl2.6H2O) 1,2 g
Acetato de cinc hidratado (Zn acetato.2H20) 130 mg
Sulfato de cobre hidratado (CuSO4.7H2O) 22 mg
Selenato sdico hidratado (NaSeO4.10H2O) 0,44 mg
Yoduro potsico (KI) 0,20 mg
La vitamina A debe darse segn se describe en la seccin 9.3. Los preparados
multivitamnicos que proporcionan al menos el doble de la cantidad diaria recomendada de
todas las vitaminas deben agregarse a la dieta o darse por separado. El hierro suplementario
debe darse cuando el aumento de peso est confirmado.
8.4 Uso de antimicrobianos
Todos los nios con desnutricin grave deben recibir tratamiento con antibiticos de amplio
espectro, como la gentamicina y la ampicilina, durante varios das despus de ingresar en el
hospital. Esta combinacin u otra que proporcione proteccin antibitica de amplio
espectro tambin se administrar a los nios con signos de choque septicmico. Los nios
se examinarn diariamente para ver si tienen otras infecciones y se tratarn en caso
necesario.
BIBLIOGRAFIA
Tratamiento de la diarrea Manual clnico para los servicios de salud organizacin
panamericana de la salud
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/166083/1/9789275329276.pdf