5/8/2016

Consentimientoinformadoparatratamientomediantepeelingsqumicos

Consentimiento
informado
para
tratamiento
mediante
peelings
qumicos

Vd.
tiene
derecho
de
s er
informado
a cerca
del
posible
tratamiento
para
m ejorar
e l
estado
de
su
piel,
y
decidir
aceptar
el
mismo
despus
de
conocer
los
beneficios
esperados
y
posibles
riesgos
que
c onlleve.
Esta
nformacin
no
pretende
a sustarle
simplemente
e s
una
informacin
a mpliada
para
que
libremente
a cepte
o
no
el
programa
de
tratamiento.
D/Da:
Domicilo:
Telfono:
Historia
clnica
:

MANIFIESTO:
Que

he
sido
i nformado/a
por
el
Dr.Jean Jacques Rey,
mdico
esttico,
en
fecha:
......../......../.......
del
procedimiento
de
tratamiento
mediante
peeling
qumico,
de
los
beneficios
que
se
esperan
y
del
tipode
riesgos
que
comporta
su
realizacin
(complicaciones
ms
frecuentes),as
como
de
l as
posibles
alternativas
a
este
procedimiento.
He
sido
informado/a
que
el
tratamiento consiste
en
l a
aplicacin
de
un
agente
qumico aislado
o
en
combinacin con
otros agentes
qumicos
o
procedimientos
de
tipo
mecnico
(microdermabrasin,
lijado)
que
penetran
en
las
capas
superficiales
de
l a
piel
procediendo
a
su
eliminacin
y

posteriorreepitelizacin.
He

solicitado
del
Dr.JeanJacquesRey
que
pruebe
a
mejorar
mis
l esiones
mediante
peeling

cutneo.

La
tcnica
est
i ndicada
en
cicatrices
superficiales,
pigmentaciones,arrugas
o
otros
procesosqueafecten
a
la
epidermis
o
dermis
superficial.
La
tcnica
se
realiza
de
forma
ambulatoria
y
como norma
no
precisa
de
anestesia,
aunque
puede
ser
electivo
utilizar
una
anestesia
de
tipo
tpico (EMLA)
o
infiltracin
de
cuyos
riesgos
me
ha
informado.
Consiento
que
se
tomen
f otografas
durante
el
curso
de
mi
terapia
con
f ines
de
educacin
clnica
y
para

tener
una
i nformacin
de
cmoevolucionan
l os
resultados.
He
sido
i nformado
/a que
para
obtener
los
mejores
resultados
sern
necesarios
un
nmero
variable de
tratamientos
y
en
algunas
patologas
l os
resultados
no
pueden
ser
completos.
Comprendoque
a
pesar
de
la
adecuada
eleccin
de
l a
tcnica
y
de
su
correcta
realizacin
pueden
presentarse
efectos
indeseables
como

enrojecimiento
o
picor
de
la
piel,
descamacin
v isible, erupciones
acneiformes
o
alteraciones
de
pigmentacin.
El
mdico
me
ha
advertido
que
no
debo
exponerme
a
l sol
despus
de
cada
sesin
y
me
han
sido
explicadas
las
recomendaciones
y
cuidados
de
la
piel
despus
del
procedimiento.
Otros
riesgos
que
pueden
aparecer
en
mis
circunstancias
personales
son:

He
comprendido
toda
la
i nformacin
que
se
me
ha
proporcionado
y
mis
dudas
han
sido
a
claradassatisfactoriamente
.
CONSIENTO:
Al
Dr
Rey
a
llevar
a
cabo
el
referido
procedimiento.

He
ledo
y
entendido
toda
la
informacin
que
me
ha
sido
presentada
antes
de
firmar
este
consentimiento.
http://www.medecineesthetiquemexico.com/es/88cates/medicinaesteticayantienvejecimiento/medicinaestetica/tratamientosdelacara/288consentim 1/2

5/8/2016

Consentimientoinformadoparatratamientomediantepeelingsqumicos

S
que
en
cualquier
momento
puedo
revocar
mi
consentimiento.
Porincapacidad
o
renuncia
a
l a
toma
de
decisin:

Firma
del
paciente
Firma

del
f acultativo

Vigo
a

http://www.medecineesthetiquemexico.com/es/88cates/medicinaesteticayantienvejecimiento/medicinaestetica/tratamientosdelacara/288consentim 2/2