ANALISIS DE LA REGULACION EN SALUD

NYDIA PATRICIA PUENTES PARRA

AYDEE MIREYA TORRES BARRERA

ANTEPROYECTO DEL TRABAJO DE GRADO PARA OPTAR AL TITULO DE

TECNOLOGO EN GESTION DE SALUD

UNIVERSIDAD PEDAGGICA Y TECNOLGICA DE COLOMBIA

TECNOLOGA EN ADMINISTRACIN EN SALUD
FACULTAD DE ESTUDIOS A DISTANCIA
CREAD SOGAMOSO
2010

TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCION

1.
1.1.
1.2.
1.3.

PROBLEMA DE INVESTIGACION
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
FORMULACION DEL PROBLEMA
SISTEMATIZACION DEL PROBLEMA

4
4
4
4

2.

JUSTIFICACION

3.
3.1.
3.2.

OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
OBJETIVOS ESPECIFICOS

7
7
7

4.
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.

MARCO DE REFERENCIA
MARCO TEORICO
MARCO CONCEPTUAL
MARCO LEGAL
MARCO CONTEXTUAL

8
8
17
19
27

5.
5.1.

METODOLOGIA
TIPO DE ESTUDIO

28
28

6.

POBLACION

29

7.

MUESTRA

30

8.

VARIABLES

31

9.
9.1.
9.2.

RESULTADOS
PRESENTACION DE RESULTADOS
ANALISIS DE LA INFORMACION

32
32
32

10.

CONCLUSIONES

33

11.

RECOMENDACIONES

34

12.

BIBLIOGRAFIA

35

Colombia, al igual que muchos pases del mundo ha atravesado por grandes
cambios enmarcados en la transformacin de su sistema poltico y legislativo, es
as, como en materia del manejo de la salud, inicialmente es tratado el tema bajo
un aspecto proteccionista de un sistema capitalista en donde el estado es quien
garantiza la prestacin de estos servicios, con el viraje que da la emisin de una
Nueva Constitucin Poltica hacia el ao de 1991, cuando el mundo se halla en
pro de la globalizacin, la privatizacin y la internacionalizacin de las economas,
se entra en un sistema denominado Neoliberal, en donde se deja en manos de la
iniciativa privada lo que antes era prcticamente un monopolio del estado.
As, es entonces como surge, para el caso de la salud las Empresas Prestadoras
de Servicios en Salud (EPS), las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS) y
otros organismos de capital privado, que dan al sistema un aspecto ms
organizado en bsqueda de la calidad y la eficiencia, ya que se lleg a considerar
que el estado por s mismo era inoperante en el manejo de esta rea.
Es entonces, cuando se hace necesario reglamentar la forma como debe
funcionar el sistema de prestacin y manejo de los servicios de salud, de tal
manera que se logren los objetivos propuestos en materia de desarrollo y
crecimiento social, se enuncian una serie de normas y leyes de obligatorio
cumplimiento, de tal forma que se encasille la forma como ha de operar tanto la
prestacin como la recepcin de los servicios.
En el presente documento se hace un esbozo de las principales normas y leyes
que han regido el manejo de la salud en Colombia, haciendo nfasis en si se han
conseguido o no los objetivos propuestos por cada una de estas regulaciones.

El sistema de salud, es el conjunto de instituciones que cuida la salud de los

ciudadanos y por tanto reviste una importancia creciente en los sistemas
econmicos. Este hecho se expresa en el creciente porcentaje del gasto pblico y
privado en salud en relacin al Producto Interior Bruto (PIB). En otras palabras, el
ritmo de crecimiento del gasto en salud es superior al ritmo de crecimiento del
PIB. Por un lado, el gasto en salud se puede considerar como una inversin en
capital humano, en la medida que contribuye al crecimiento econmico y a
garantizar un nivel adecuado de calidad de vida, pero por otra parte aparecen
dudas legtimas sobre la sostenibilidad de ese crecimiento a largo plazo. Todos los
gobiernos, todos los pases, estn en un proceso de reformulacin de los sistemas
de salud que responde a la necesidad de mejorar aspectos de eficiencia, calidad,
cobertura y equidad.
Cules son las caractersticas que revisten la regulacin de la Salud en Colombia
y su sostenimiento en el largo plazo?
La aplicacin de las normas en materia de salud en el caso Colombiano se rige
realmente por los principios de eficacia y calidad?
Es equitativa la poltica social colombiana en el caso del manejo del sistema de
salud?
Existe o al menos se tiende a un equilibrio econmico en el manejo de la salud
en Colombia?

Es objetivo primordial del estado es la distribucin y asignacin de recursos

escasos para la satisfaccin de distintas necesidades, siendo la salud una de
ellas.
Quiz una de las mayores fallas que ha caracterizado a Colombia es la
discontinuidad en la reglamentacin (normas y leyes), a la que la salud no ha
escapado. Los instrumentos de anlisis para la asignacin de recursos que
proporcionan respuestas y soluciones a los problemas de equidad y eficacia
adoptan un sentido especial cuando se refieren a los bienes y servicios destinados
a la salud de los seres humanos.
Se puede consentir, por ejemplo, una distribucin desigual de ciertas riquezas,
mostrarse indiferentes al hecho de que una sola persona sea propietaria de varios

coches de lujo mientras que tres cuartas partes de la poblacin del mundo no
posea ningn vehculo, pero resulta muy desagradable contemplar nios del tercer
mundo muriendo de inanicin a la vez que no nos atrevemos a rechazar que una
sola persona consuma recursos valorados en millones de dlares o euros para
prolongar su vida unos pocos meses.
De ah que cobre importancia el analizar aspectos tales como:

Cmo ha sido la reglamentacin en materia de salud en Colombia

Qu modificaciones ha tenido la reglamentacin en salud en Colombia

Qu aspectos han sido relevantes a la hora de establecer las medidas de la

poltica social en Colombia

Desde finales de la dcada de 1960, la salud empieza a considerarse como una

inversin y no como un gasto; esto mereca que fuera objeto de una planeacin
rigurosa y su reflejo fue la orientacin sanitaria del Estado en materia de inversin,
visualizada en dos sentidos: ampliacin de coberturas a costos mnimos y
administracin de la asistencia mdica por parte del Estado. Esta orientacin tuvo
implicaciones profundas en la comprensin del proceso salud-enfermedad; impera
una nueva concepcin del proceso salud-enfermedad con su multi causalidad, su
estrecha relacin con los programas de salud y el desarrollo y considerarla como
resultante de las condiciones de vida de la poblacin.
Tambin en la dcada de 1960 entraron a operar en Colombia los servicios
seccionales de salud, base de una nueva estructura organizacional, y entra en
aplicacin y desarrollo el Plan Nacional Hospitalario (1969) y la concepcin
organizacional del sistema de regionalizacin de los servicios, con cuatro niveles
diferenciados de atencin mdica.
En 1975 se organiza formalmente el Sistema Nacional de Salud. Definido como el
conjunto de organismos, instituciones, agencias y entidades que tienen como
finalidad especfica procurar la salud de la comunidad en los aspectos de
promocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin. Su funcionalidad se basa en
la dependencia entre niveles, la regionalizacin de servicios, la prestacin de
servicios segn niveles de atencin, relaciones intersectoriales y la inclusin,
como componente importante, de la participacin de la comunidad.
Aparentemente asume una concepcin integral en la prestacin de servicios de
salud; sin embargo, el modelo biologista segua imperando y la preeminencia de la
actividad curativa fue el comn denominador.
La Ley 10 de 1990 sienta las bases de la transformacin del sector salud, pues
descentraliza la administracin de los servicios, da fundamento legal a la
constitucin de los fondos locales de salud, refinancia el sector y eleva la salud a
la categora de servicio pblico. La participacin social se legitimiza a travs de los
Comits de Participacin Comunitaria y la representacin de la comunidad en las
Juntas Directivas de los Servicios.1
Con la Ley 10 de 1990 se reorganiza el sistema nacional de salud, asignndole a
la direccin Local del sistema de salud la de cumplir y hacer cumplir las normas de
orden sanitario previstas en la Ley 9 de 1979 o Cdigo Sanitario Nacional, as, la
Direccin tiene como funciones las de inspeccin, vigilancia y control de las

Programa nacional de investigacin en salud pblica y sistemas de salud. Avances en capacitacin. Silvio
Gmez Arango, M.D, M.P.H.2, Alba Luca Vlez Arango, M.S.P.

instituciones que prestan servicios de salud e informar a las autoridades

competentes el no cumplimiento de las normas obligatorias.
A travs de la Ley 10 de 1990, se reparten las competencias por niveles de
atencin, as, el nivel 1 se considera responsabilidad de los municipios y los
niveles 2 y 3 a los departamentos. Los departamentos son los encargados de
hacer vigilancia y control sobre las acciones que en materia de salud adopten los
municipios. Del presupuesto nacional se debe hacer un aporte dirigido a la cuenta
de solidaridad del FOSYGA. Se cimientan las bases de la financiacin del
rgimen subsidiado, las cuales logran su desarrollo con la Ley 100 de 1993.
La Ley 10 de enero 10 de 1990, precipita cambios conceptuales e institucionales
importantes con la introduccin de un nuevo concepto de sistema de salud ms
acorde con las ideas contemporneas de los modelos de salud con caractersticas
multisectoriales y de concertacin. Sin duda, el espritu de la ley fue el de
visualizar la salud con una concepcin ms integral y abrir un marco de referencia
para las acciones de promocin de la salud, siendo importante el nfasis que le
dio a la multi sectorialidad. En este sentido propone un nuevo marco de prestacin
de servicios de salud complementarios, que favorece la participacin activa de la
comunidad (Artculo 3: Principios bsicos: participacin comunitaria) para que
ellos modifiquen su comportamiento y hagan conscientes los factores variables
que inciden en el estado de salud.
Bajo la influencia de esta Ley es preciso destacar el "Plan de atencin primaria
1991-1994: Familia sana en ambiente sano" cuyo propsito es el de contribuir a
elevar la calidad de vida de los colombianos, a travs del desarrollo de un plan de
fortalecimiento del primer nivel de atencin, con enfoque de promocin de la salud
y prevencin de la enfermedad, haciendo nfasis en el mejoramiento del estado
nutricional y alimentario y en el saneamiento bsico.
Como estrategias y lneas de accin para el cumplimiento de este plan se
consigna en su parte final la estrategia de las estrategias: "Una cultura de la salud
con participacin y cogestin".
La Ley 10 de 1990, abre la brecha de cambios que tiene Colombia, con la
expedicin de la nueva Constitucin Poltica, la Ley 60 y la Ley 100 de l993.
Un ao despus de la vigencia de la Ley 10 de 1990, se expide la nueva
Constitucin Poltica, que en su prembulo reza:
"El pueblo de Colombia en ejercicio de su poder soberano, representado por sus
delegatarios a la Asamblea Nacional Constituyente, invocando la proteccin de
Dios, y con el fin de fortalecer la unidad de la Nacin y asegurar a sus integrantes
la vida y la paz, dentro de un marco jurdico, democrtico y participativo que
garantice un orden poltico, econmico y social justo, y comprometido a impulsar la

integracin de la comunidad latinoamericana, decreta, sanciona y promulga la

siguiente Constitucin Poltica de Colombia." 2
Podra afirmase que all estn sealadas las aspiraciones del pueblo colombiano
en relacin con la salud; asume como finalidad social del Estado el de procurar el
bienestar general, el mejoramiento de la calidad de vida de la poblacin, la
solucin de las necesidades de salud, educacin, saneamiento ambiental, agua
potable, alimentacin, recreacin, cultura, deporte y vivienda, es decir, de la
seguridad social en general.
Posterior a esta Ley, se dicta la Ley 60 de 1993. La Ley 60 de 1993 distribuye las
competencias y recursos entre las entidades nacionales y territoriales, define el
situado fiscal y su destinacin por parte de los municipios a reas prioritarias de
inversin social. El sector salud se fortalece con el aumento de los aportes y se
consolida el proceso de reestructuracin que comenz con la expedicin de la Ley
10 de 19903 .
La Ley 60 de 1993 se refiere estrictamente a los porcentajes de participacin que
cada municipio tiene dentro del situado fiscal de la nacin y dentro de este
porcentaje cul es la participacin que tiene especficamente el sector salud. Bajo
esta Ley a los municipios se les giran unas transferencias para salud y con ellas
deben cubrir personal mdico, dotaciones y gastos en infraestructura.
Para regular las actuaciones en Salud, se dicta la Ley 100 de 1993, por la cual se
crea el sistema de Seguridad Social Integral, establece una legislacin nueva
sobre Seguridad Social para Colombia, con nfasis en el Sistema General de
Pensiones en el Libro Primero, en el Sistema General de Seguridad Social en
Salud en el Libro Segundo, en el Sistema General de Riesgos Profesionales en el
Libro Tercero y en Servicios Sociales Complementarios en el Libro Cuarto 4.
Cuando se da un viraje en la economa internacional, se entra en la etapa de la
globalizacin y la privatizacin, se implementa la Nueva Constitucin Colombiana
y a la vez se modifica la regulacin en materia de Salud de Colombia. Con la
Constitucin de 1886 vigente hasta 1991, los trabajadores del sector privado
estaban completamente desprotegidos en materia de salud, pues este era un
beneficio del cual gozaban nicamente los empleados pblicos, no era obligatorio
para la empresa privada afiliar a sus empleados a Fondo alguno o empresa que
sustentara las necesidades que en materia de salud se generaban para los
trabajadores. Es precisamente por esta razn que se adopta la Ley 100 de 1993,
la cual avanza en tres sentidos:
2

CONSTITUCION POLITICA DE COLOMBIA

Op cit.
4
El sistema de salud de Colombia despus de la Ley 100. Luis Alberto Tafur Caldern, M.D. Profesor
Asociado, Escuela de Salud Pblica, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia.
3

En el primero, la salud deja de ser monopolio exclusivo para los

trabajadores del estado, pues se le brinda la oportunidad a los
trabajadores del sector privado a que elijan una entidad que les preste el
servicio de salud, pues de ah en adelante cualquier trabajador
independientemente de su tipo de vinculacin comienza a gozar de la
afiliacin a las llamadas Empresas Prestadoras de Salud (EPS).
Se da fin al monopolio del Instituto de los Seguros Sociales (ISS) y
aparecen en el mercado empresas del Sector Privado en Salud (EPS), a
la cual pueden afiliarse tanto trabajadores pblicos como privados, pues
ya los empleados tienen la oportunidad de acceder a un mercado
variado y diverso de Entidades que velen por su bienestar en salud.
Aparece lo que hoy conocemos como El Rgimen Subsidiado,
sustentado en la creacin de un Fondo de Solidaridad y Garanta, cuyo
principal objetivo radica en brindar aseguramiento a la poblacin pobre
del pas.

La ley 100 de 1993 es considerada como el documento que logra sistematizar y

regular la legislacin en Salud, desde su aparicin ha sido objeto de crticas y
aceptaciones.
Sus principios bsicos son la eficacia, universalidad, solidaridad, integralidad,
unidad, participacin, equidad, obligatoriedad, proteccin integral, libre eleccin,
autonoma de instituciones, descentralizacin administrativa, participacin social,
concertacin y calidad.
Con la Ley 100 se empieza a hablar de dos tipos de regmenes: el contributivo y el
subsidiado, el primero hace referencia a lo que tiene que ver con los aportes que
debe hacer el patrono a una EPS para garantizar la cobertura de sus trabajadores,
para ello se establece un porcentaje inicialmente del 12%, donde el 8% es aporte
del patrono y el 4% se le descuenta al empleado, quien elige libremente la
Empresa a la que se afilia para tener su atencin mdica, posteriormente este
porcentaje se modifica al 13% y luego al 13.5%. Se establece tambin que para
todos aquellos trabajadores que devengan ms de cuatro salarios mnimos legales
vigentes, se les descuente un 1% con destino al Fondo de Solidaridad en Salud, el
cual es un mecanismo de financiacin del otro rgimen que contempla la Ley, el
rgimen subsidiado.
Para el caso del rgimen subsidiado, se trata de advertir el hecho de que no toda
la poblacin tiene cobertura en salud y ms an dadas las situaciones
tendenciales del desempleo en el pas, por lo que se establece que el estado debe
actuar como garante de este beneficio para las personas y familias consideradas
desfavorecidas en esta materia. La forma de seleccin se hace a travs del
SISBEN (Sistema de Beneficiarios en Salud) y su sostenimiento a travs del
FOSYGA (Fondo de Seguridad y Garanta en Salud) y ETESA (Empresa Territorial

para la Salud), el primero financiado con recursos de los aportes de los

trabajadores y el segundo con impuestos del tabaco y el alcohol, adems de las
asignaciones presupuestales que a travs de los Documentos CONPES hace el
Ministerio de Salud y Proteccin Social de los recaudos del impuesto al valor
agregado (IVA), que hace el gobierno a travs del Ministerio de Hacienda.
Cuando las personas quedan por fuera de uno de estos regmenes, son atendidos
directamente a travs de la respectiva Secretara de Salud por el sistema de
vinculados, esto sucede cuando no trabajan y los recursos en cobertura o
ampliacin del rgimen subsidiado no los absorbe.
La poblacin del pas participa en el sistema en una de varias formas, de acuerdo
con lo esquematizado en el Cuadro 1.
Cuadro 1

Rgimen
Caractersticas
Poblacin estimada
(% del total) a 1996

Contributivo
Asalariados y
trabajadores
independientes
25% incluyendo
la familia del
trabajador

Subsidiado

Vinculados

Poblacin pobre y
Pobres y no pertenecientes a
vulnerable, identificada por alguno de los regmenes.
el SISBEN Estratos 1 y 2
Estratos 0, 3 y 4.
20%-25%

50%-55%

Entidades afiliadoras EPS

EPS-S, ESS, CCF

se trasladan al subsidiado
segn existencia de recursos.

Entidades
prestadoras de
servicios

IPS, ESE

ESE

Cuota de participacin

Pago de tarifas segn

capacidad econmica

Fondo SYGA 1% rgimen

contributivo

Recursos estatales de
subsidio a la oferta

Incremento en recursos
fiscales

Disminucin por traslado a

rgimen subsidiado

Aportes

Financiacin
Posibilidad de
crecimiento en
cobertura

IPS pblicas o
privadas
12% del salario,
cuotas
moderado-ras y
copagos
Aportes del
empleador y
trabajador
Incremento en
fuentes de
empleo

El anlisis del Cuadro 1 indica que lograr la ampliacin de la cobertura y que toda
la poblacin del pas tenga seguridad social en el ao 2001, como fue planteado
por el Ministerio de Salud no es factible, si se tiene en cuenta que la ampliacin se
har con base en el rgimen subsidiado cuyos recursos provienen del situado
fiscal, del petrleo y una cifra (1%) que trasladan las Entidades Promotoras de
Salud (EPS) contributivas, correspondientes a los asalariados de ms de 4
salarios mnimos, recursos que no se aumentarn de acuerdo con las necesidades

que demanda el sistema. Durante 1995 la Ley contemplaba que los municipios
deban destinar a salud 15% del situado fiscal y se present una reaccin general
en el pas debido a la falta de recursos propios de los entes municipales para
financiar el sostenimiento de la administracin local y realizar inversiones lo que
modific temporalmente la posibilidad de destinar los dineros a salud. Si los
municipios no tienen recursos propios para financiar su funcionamiento, esta
situacin es probable que se repita en los aos siguientes. Asimismo, el Ministerio
de Salud al no disponer de financiacin para los hospitales, destin recursos del
subsidio a la demanda o sea del rgimen subsidiado a subsidiar la oferta mediante
partidas destinadas a los hospitales.5
El Decreto 1891 de 1994, precisa los conceptos de gasto de fomento de la salud y
prevencin de la enfermedad, as como las reglas bsicas de administracin de
los recursos del fondo de fomento de la salud y prevencin de la enfermedad de
que trata la Ley 60 de 1993. Se destacan en esta norma: 1) El concepto de
fomento y prevencin expresado "conjunto de acciones que buscan el ptimo
desarrollo de las capacidades individuales y colectivas". 2) Las fuentes de
financiacin con destino especfico para promocionar la salud. 3) Gestin de los
recursos de promocin de la salud; en este sentido legisla: "Artculo 7. Los
departamentos, distritos y municipios asignarn un funcionario con dedicacin
exclusiva para coordinar los programas de promocin de la salud en su rea de
competencia. Quienes desempeen esta funcin coordinarn la capacitacin,
seguimiento, asesora, control y evaluacin del programa de promocin de la salud
de la respectiva entidad territorial".
La Resolucin N 5165 de 1994 del ministerio de Salud, por cuyo medio se
expiden los criterios, parmetros y procedimientos metodolgicos para elaborar y
seguir los planes sectoriales y de descentralizacin de la salud en los
departamentos y distritos. Ac se destaca el concepto de integralidad prescrita en
el Artculo 4, que reza: "La integralidad tiene como objetivo dar respuesta
consecuente a las necesidades de salud de la poblacin de una jurisdiccin. Se
fundamenta en la relacin de cuatro aspectos bsicos: a) el modelo integral de
salud sobre el que se basa la operacin de los planes, y donde se concibe la salud
como resultado de un proceso de factores mltiples determinado por la interaccin
del medio fsico, el medio biolgico, el comportamiento individual y colectivo y la
oferta de servicios de salud; b) el desarrollo de acciones que comprendan el
fomento de la salud, la prevencin y asistencia de la enfermedad en sus dos
esferas centrales: tratamiento y rehabilitacin".
La Resolucin N 04288 de 1996 del ministerio de Salud, con la cual se define el
Plan de Atencin Bsica (PAB) del Sistema General de Seguridad Social en Salud
(SGSSS). En su Artculo 5 describe los componentes del PAB e incluye: a)
Promocin de la salud: Busca la integracin de las acciones que realizan la
5

Op cit.

poblacin, los servicios de salud, las autoridades sanitarias y los sectores sociales
y productivos con el objeto de garantizar, ms all de la ausencia de la
enfermedad, mejores condiciones de salud fsicas, psquicas y sociales para los
individuos y las colectividades. Asimismo con respecto a la financiacin, dispone
en el Artculo 15, literal b) Garantizar la distribucin del situado fiscal que se
destina a promover la salud y prevenir la enfermedad en los municipios no
descentralizados de su jurisdiccin de acuerdo con los criterios establecidos en la
presente resolucin."
La Resolucin N 03997 de 1996 del Ministerio de Salud, por la cual se establecen
las actividades y los procedimientos para el desarrollo de las acciones de
promocin en el SGSSS. El objeto es "Determinar el conjunto de actividades de
promocin de la salud y prevencin de la enfermedad de obligatorio cumplimiento
por parte de las EPS. En el Artculo 6 relaciona una serie de programas que se
deben cumplir como parte de las acciones contenidas en el POS, tanto del
rgimen contributivo como del subsidiado. Se destacan entre otros los programas
de prevencin de las alteraciones en el crecimiento y desarrollo de los nios
menores de doce aos; programas de prevencin de las alteraciones sensoriales
mediante acciones de manejo de la salud visual y auditiva en nios menores de
doce aos; programas de prevencin de infeccin respiratoria aguda (IRA) y
enfermedad diarreica aguda (EDA) en nios menores de cinco aos; programa de
prevencin de enfermedades inmune prevenibles definidas en el Programa
Ampliado de Inmunizaciones (PAI); programas de prevencin de las enfermedades
relacionadas con el embarazo, parto y puerperio; programas de prevencin de las
enfermedades de transmisin sexual; programas de prevencin de tabaquismo,
alcoholismo y farmacodependencia. Es de anotar que en cada uno de estos
programas se relacionan actividades de promocin de la salud como informacin,
educacin, consejera, oferta de servicios y hbitos saludables de
comportamiento.
Con el Decreto 1283 de 1996, en su Artculo 26 se establece que la subcuenta
de promocin del Fondo de Solidaridad y Garanta se financiar con un porcentaje
de la cotizacin, definido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud,
que en ningn caso podr ser superior a un punto de la cotizacin de los afiliados
al rgimen contributivo. Adicionalmente el CNSSS, podr destinar a esta
subcuenta, parte de los recursos que recauden las entidades promotoras de salud
por concepto de pagos moderadores.
A travs del Acuerdo 120 de 1999 del CNSSS, se reglamenta el presupuesto del
Fosita para el ao 1999, y en este aspecto cabe destacar que en lo referente a la
subcuenta de promocin de salud, incluye como ingresos: 1) Supervit del 0.5 del
rgimen contributivo; 2) El impuesto social a las municiones y explosivos y
rendimientos financieros y los gastos deben referirse a programas de promocin y
prevencin: prevencin de la violencia y promocin de la convivencia pacfica.

Con el Acuerdo 117 de 1998 del CNSSS, se reglamentan las actividades,

procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento
que tienen por objeto la proteccin especfica, la deteccin temprana y la atencin
de las enfermedades objeto de erradicacin, eliminacin y control. En su Artculo
2 define como demanda inducida a la accin de organizar, incentivar y orientar a
la poblacin hacia la utilizacin de los servicios de proteccin especfica, deteccin
temprana y la adhesin a los programas de control, y como proteccin especfica a
la aplicacin de acciones y/o tecnologa que permitan y logren evitar la aparicin
inicial de la enfermedad mediante la proteccin frente al riesgo. Incluye este
decreto un aspecto de trascendencia y es el denominado de "Acreditacin",
entendida como el procedimiento sistemtico, voluntario y peridico, orientado a
demostrar ante la autoridad competente el cumplimiento de estndares de calidad
superiores a los requisitos esenciales establecidos para la prestacin de servicios
de salud. De imponerse este criterio, se sentara un precedente en la calidad de
los servicios de salud y su estrecha relacin con el principio de la libre escogencia,
pues no queda duda que en un proceso de acreditacin tiene gran peso el
conjunto de intervenciones que sobre promocin y prevencin de la salud realicen
las EPS/ARS, y que desde luego hagan parte del POS.
El motivo principal de la reforma de la Ley 100 de 1993 fue alcanzar la cobertura
universal en los prximos tres aos, para lo cual se incrementaron los recursos
destinados a financiar la afiliacin de la poblacin pobre an no afiliada, de los
niveles del Sisben 1 y 2. Con este fin se subi la cotizacin de los afiliados al
Rgimen Contributivo en 0.5% a cargo del empleador. La Ley 1122 en el caso de
los trabajadores independientes y de los pensionados o jubilados, que son
responsables del pago completo de 12.5%, disminuye los ingresos reales de esta
poblacin despus de los pagos de salud, sobre todo de quienes dependen de
una mesada. Adems, al aumento de 0.5% de la cotizacin, el Artculo 11 de la
Ley modifica el porcentaje de los recursos del Sistema General de Participaciones
(SGP) que los entes territoriales deben destinar a la afiliacin en el Rgimen
Subsidiado (RS). Esta decisin incrementa el gasto territorial en la afiliacin al
Sistema y disminuye proporcionalmente la del Gobierno Nacional, lo que facilita
as centralizar las inversiones que puede dirigir el alto Gobierno segn su
conveniencia, o sea la asignacin de recursos en los denominados Consejos
Comunitarios que orienta el Presidente de la Repblica.
Las consecuencias de estas decisiones son: El incremento de la cobertura es
posible, pero no se lograr la universalizacin debido a:
1. El grupo de poblacin entre 19 y 24 aos de edad, soltero, sin ocupacin y
que no estudie de tiempo completo, no tiene cobertura familiar en ninguno
de los regmenes. Esta parte de la poblacin, segn los datos de la
encuesta de Profamilia 2005, se calcula aproximadamente en 2 millones de
personas que no tendran cobertura. Adems, en este grupo se encuentra

la mayor proporcin de muertes por violencia, especialmente entre los

hombres.
2. La poblacin nivel 3 del SISBEN puede acceder a subsidios parciales o a
subsidios para cotizar el RC. Si no tiene empleo o si sus ingresos son
bajos, no tendr facilidad de cotizar. Se estima en 2878,000 personas del
quintil medio de riqueza segn la encuesta de PROFAMILIA.
3. La disminucin de los recursos destinados a subsidio a la oferta en lo no
cubierto por el subsidio a la demanda (actividades, procedimientos e
intervenciones que no cubren el POS subsidiado ni el programa de
subsidios parciales) har que las ESEs de mediana y alta complejidad
entren nuevamente en crisis al tener los entes territoriales (ET) que destinar
sus recursos a la afiliacin al RS. Esta decisin permite ampliar la cobertura
de afiliacin, pero al continuar los planes de beneficios limitados en los
niveles de mediana complejidad, tanto en rgimen de subsidios totales
como de parciales, las ESE que tienen servicios de esta complejidad y
atienden la poblacin tendrn una disponibilidad menor de recursos.
En el Artculo 13 sobre flujo y proteccin de los recursos, se define que stos se
manejarn en los ET mediante los fondos de salud creados por la Ley 10 de 1990
y que no han sido operantes debido principalmente a que el alcalde o gobernador
no tienen decisin directa sobre ellos, sino el jefe del rea de salud, quien al ser
subalterno de aqullos debe acatar las indicaciones que se le hagan acerca del
manejo de los recursos. Sin embargo, la definicin que hace la Ley sobre el
manejo de los recursos en un captulo especial con manejo contable y
presupuestal independiente y exclusivo, en tres cuentas maestras, puede
favorecer su vigilancia y control por los entes controladores.
El destinar 0.4% de los recursos del RS para financiar los servicios de
interventora del rgimen, es una decisin que favorecer el control de los
contratos, al definirse la fuente de financiacin de ella que hasta antes de la Ley
no tena un presupuesto definido ni un rubro del cual las administraciones
territoriales podan hacer uso. 6
Lo que explica el hecho de que una vez se aplica el principio de la
descentralizacin administrativa y autonoma en el gasto pblico, las entidades
territoriales ahora descentralizadas deben generar sus propios recursos para su
sostenimiento, a la vez que deben calificar en una serie de caractersticas que les
permita certificarse, labor que no es imposible para los llamados municipios de 1 y
2 categora, pero s muy difcil especialmente para los de 5 y 6, ya que son
poblaciones de escasos recursos que no pueden subsidiarse sus propios gastos
6

Controversia a la reforma de la Ley 100 de 1993, Ley 1122 de enero de 2007.Luis Alberto Tafur, M.D.
Profesor Titular (J), Escuela de Salud Pblica, Facultad de Salud, Universidad del Valle y Profesor, Facultad
de Salud, Programa de Medicina, Universidad Santiago de Cali, Colombia. Recibido para publicacin enero
5, 2007
Aceptado para publicacin abril 16, 2007. Fiel copia de
http://colombiamedica.univalle.edu.co/Vol38No2/html/v38n2a2.html.

cuando se trata de procedimientos de altos costos y medicamentos que se

encuentran fuera del llamado POS (Plan Obligatorio de Salud) o bitcora de
medicamentos que cubren las EPS.
6.1.

ANALISIS DE LA INFORMACION

La expedicin de normas y leyes que regulen el manejo de la salud en Colombia

ha estado versada en los principios de eficiencia, calidad y eficacia. Sin embargo,
la experiencia ha demostrado que no han sido operantes ya que las medidas pese
a su orientacin tendiente a la cobertura general, siempre se ha visto
particularizada.
El conjunto de normas existentes hasta antes de la Constitucin de 1991, bajo
paradigmas proteccionistas del estado, la orientacin de la poltica queda sujeta
estrictamente a subvencionar las necesidades de la poblacin, pero sus efectos en
lo que tiene que ver con la cobertura, deja un sistema expuesto a que los nicos
beneficiarios del sistema en salud sean los empleados pblicos, pues se careca
de normatividad que obligara a los empresarios privados a afiliar a sus
trabajadores a un sistema de salud que les permita acceder a niveles mejores de
bienestar en esa materia.
Sin duda, el desarrollo legislativo de mayor trascendencia en los ltimos tiempos
en Colombia, lo constituye la Ley 100 de 1993; cambia y reorganiza la prestacin
de los servicios de salud e integra la salud pblica, el sistema de seguridad social
y la provisin de servicios privados. Es un sistema universal de aseguramiento que
se establece mediante los principios de la competencia regulada. En su prembulo
se consigna su espritu. La seguridad social integral es el conjunto de
instituciones, normas y procedimientos, de que disponen la persona y la
comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento
progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para
proporcionar la cobertura integral de las contingencias, especialmente las que
menoscaban la salud y la capacidad econmica de los habitantes del territorio
nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y la integracin de la
comunidad.
La normatividad expresada en la ley se debe interpretar de acuerdo con los
principios que la orientan: eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad,
unidad y participacin (Artculo 2) y equidad, obligatoriedad, proteccin integral,
libre escogencia, calidad (Artculo 153). El principio de proteccin integral, por
ejemplo, se debe entender en el sentido de brindar atencin en salud integral a la
poblacin en sus fases de educacin, informacin y fomento de la salud y la
prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin, en cantidad, oportunidad,
calidad y eficiencia.
La Ley crea una serie de planes de beneficios: Plan de Atencin Bsica, PAB
(Artculo 165) de carcter gratuito y obligatorio, que complementa las acciones

previstas en el Plan Obligatorio de Salud (POS) y est constituido por las

intervenciones dirigidas a la colectividad o a los individuos, pero que tienen altas
externalidades, y el POS (Artculo 162), este ltimo tanto para el rgimen
contributivo (Artculo 202) como para el subsidiado (Artculo 211), mediante los
cuales se crean las condiciones de acceso a un plan obligatorio de salud para
todos los habitantes del territorio nacional antes del ao 2001, cuyo objetivo es el
de la "proteccin integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en
las fases de promocin y fomento de la salud y la prevencin, diagnstico,
tratamiento y rehabilitacin para todas las enfermedades, segn la intensidad de
uso y los niveles de atencin y complejidad que se definan.
Asimismo, la Ley 100 de 1993 crea el Fondo de Solidaridad y Garanta (Artculo
218), como una cuenta adscrita al Ministerio de Salud que se debe manejar por
encargo fiduciario y en el Artculo 219 legisla sobre las subcuentas que lo integran,
entre las que se incluye en el literal c) la de promocin de la salud.
Pese a las intenciones de versar la Ley 100 sobre los principios de calidad y
efectividad, el sistema de aplicacin se ha visto obstruido por mltiples razones
caractersticas de la situacin Colombiana, como es el caso del clientelismo y el
favorecimiento a terceros, esto ha torpedeado el cumplimiento a cabalidad de sus
principales fundamentos, por lo que ha sido sujeta a modificaciones.
Hoy por hoy la salud sigue siendo uno de los sectores que mayores dificultades
registra en su manejo, esto debido a la heterogeneidad en su clasificacin,
aspectos como las cuotas moderadoras para el caso del rgimen contributivo y la
dificultad en algunos casos para acceder al SISBEN en el caso del rgimen
contributivo, pone en tela de juicio la regulacin de la salud en Colombia. Bajo los
principios constitucionales de autonoma y descentralizacin es muy complicado
que las entidades territoriales por s solas y con las asignaciones presupuestales a
que tienen derecho va transferencias o participaciones dentro del presupuesto
nacional, puedan auto sostenerse.

CONCLUSIONES

7. RECOMENDACIONES
La economa de la salud ha gozado de ms xito instrumental que en la
impregnacin de algunas nociones bsicas. La caja de herramientas de la
economa de la salud es compartida y empleada por profesionales de
diferentes linajes. Abundan las aproximaciones a la evaluacin econmica
realizadas competentemente por todo tipo de clnicos, mientras los ms
sofisticados mtodos cuantitativos o de anlisis de datos (de panel) son un
territorio abonado de encuentro para grupos de econometras y
epidemilogos. Sin embargo subsisten importantes reticencias a incorporar
nociones que acompaan o subyacen en dicho maletn. Especialmente
algunas centrales en los anlisis como el coste de oportunidad, la asimetra
de informacin o la eficiencia en el empleo de los recursos. No todo el
mundo interpreta de la misma forma el conocimiento positivo, en ocasiones
porque se parte de valores diferentes, lo que reviste especial importancia
en evaluacin econmica ya que no es lo mismo maximizar utilidades
individuales que maximizar la salud de la sociedad. De manera similar
tampoco puede confundirse la maximizacin de la salud con la
maximizacin del bienestar.

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