CARACTERIZAO DO EMPREENDIMENTO

POSTO DE ABASTECIMENTO DE COMBUSTVEIS

01 - IDENTIFICAO DO EMPREENDIMENTO
PROPRIETRIO

CPF

IDENTIDADE

RGO EXPEDIDOR

ENDEREO

UF

BAIRRO

CEP

MUNICPIO

TELEFONE P/ CONTATO

FAX

E-MAIL

RAZO SOCIAL

NOME FANTASIA

ENDEREO

BAIRRO

CEP

MUNICPIO

UF

CNPJ

INSC. ESTADUAL

INSC. MUNICIPAL

CONTATO NOME

CARGO

ENDEREO

CEP

REGISTRO NA ANP

REGISTRO ANTERIOR NA ANP

ALVAR DE LOCALIZAO E FUNCIONAMENTO N

DATA DE EXPEDIO

MUNICPIO

DATA DO INCIO DE OPERAO

COORDENADA GEOGRFICA (LAT/LONG)

DISTRIBUIDORA

CONTATO NOME

ENDEREO CORRESPONDNCIA

BAIRRO

CEP

MUNICPIO

UF

PROPRIETRIO DOS EQUIPAMENTOS E SISTEMAS - RAZO SOCIAL

CONTATO NOME

ENDEREO

CEP

TEL.

E-MAIL

TEL

E-MAIL

MUNICPIO

CNPJ OU CPF

Obs.: Caso haja proprietrios diferentes para os equip. e sistemas, informar conf. exemplo: "O(s) tanques n(s)... pertencem
distribuidora ...; Os tanques n(s)... pertencem ao posto."

02 - TANQUES DE ARMAZENAMENTO SUBTERRNEO

MONITOR DE
VAZAMENTO

CARACTERSTICAS GERAIS
COMBUSTVEL:
N DO
TANQUE

GASOLINA(G)
LCOOL(A)
DIESEL(D)
*(2)

PROTEO
CORROSO:

DESCARGA:
CAPACIDADE
(LITROS)

ANO DA
INSTALAO

TIPO DE
TANQUE
(VERIFICAR
ANEXO)

1- NORMAL
2- SELADA

1- INTERSTICIAL
2- AFERIO DE
VOLUME
3- POOS (QUANTOS)

1 - REVESTIMENTO
2 - PROTEO
CATDICA
3 - ESTRUTURAS
NO-METLICAS

TRANSBORDAMENTO:
1 - CMARA DE CONTENO
2 - CHECK VALVE
3 - VVULA DE ESFERA
4 - ALARME TRANSBORDAMENTO

DERRAMAMENTO:
1- CM. DE CONTENO:
DESCARGA
2- CANALETA DE
CONTENO: REA
DE ABASTECIMENTO

TESTE DE
ESTANQUEIDADE
* (3)

EVENTOS
DE VAZAMENTO
* (3)

1
2
3
4
5
6
7

MACA - 02501005

8
9
10

*(2) Combinar as iniciais para tanques compartimentados

no formato "ms/ano".

* (3 )Indicar a data dos testes de estanqueidade e eventos de vazamento.

08/01

03 - BOMBAS E LINHAS DE DISTRIBUIO

ANO DA INSTALAO

BOMBA

LINHA

LINHA

BOMBA

MATERIAL DE
FABRICAO
1 - AO
2 - PEAD

SUMP
(SIM/NO)

CONEXES

MANUTENO

1 - ROSQUEADAS
2 - SOLDADAS
3 - FUNDIDAS

BOMBA
1- ANUAL
2- MENSAL
3- SEMESTRAL
4- NENHUMA

EM OPERAO

FILTRO

SIM

SIM

NO

NO

LINHA
1- ANUAL
2- MENSAL
3- SEMESTRAL
4- NENHUMA

TESTE ESTANQUEIDADE

DATA (MS/ANO) E
RESULTADO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

04 - VOLUME DE COMBUSTVEL MOVIMENTADO/MS (MDIA DOS LTIMOS SEIS MESES)

TIPO DE COMBUSTVEL

VOLUME MOVIMETADO/MS (EM LITROS)

GASOLINA

LCOOL

DIESEL

QUEROSENE

EXISTE DISPOSITIVO DE RECUPERAO DOS GASES DO(S) TANQUE(S)? DESCREVER

CASO EXISTA PROTEO CATDICA, INFORMAR A FREQNCIA E A DATA DE MANUTENO DO SISTEMA ANTICORROSO
FREQNCIA_________________________________________________

DATA DA LTIMA MANUTENO_________________________________

05 - QUANTITATIVO DE TANQUES
EM USO (ASSOCIAR AO ITEM 2)

DESATIVADOS (ASSOCIAR AO ITEM 2)

06 - MONITORAMENTO DO SISTEMA DE ARMAZENAMENTO SUBTERRNEO

FREQENCIA DE TESTES DE ESTANQUEIDADE
(

) MENSAL

) SEMESTRAL

) ANUAL

MTODO DE AFERIO DE VOLUME DOS TANQUES:

) MANUAL

FREQNCIA DA AFERIO:

) SEMANAL

) NO

) DIRIA

J FOI IDENTIFICADA PERDA DE PRODUTO?

) SIM

) NENHUMA
(

DATA DO LTIMO TESTE _________/_________/_________

) AUTOMTICO

) MENSAL

) NENHUMA

EM CASO AFIRMATIVO, CITAR A(s) OCORRNCIA(s) E PRODUTO(s):

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
POOS DE MONITORAMENTO: QUANTIDADE:__________ SUBSTNCIA MONITORADA: (

) GUA

) VAPOR

PROFUNDIDADE: ______________________________________________________________________________________________________________________________________
JFOI DETECTADO PRODUTO NOS POOS? QUANDO? _____________________________________________________________________________________________________
PARA MONITORAMENTO DE GUA, INFORMAR DATA DA LTIMA COLETA E RESULTADO DA ANLISE: _____________________________________________________________

07 - POOS DE EXTRAO DE GUA SUBTERRNEA

H POOS DE CAPTAO DE GUA SUBTERRNEA? (

) SIM

) NO

CONSUMO DE GUA (m):__________________________________

N DE POOS: __________ PROFUNDIDADE MDIA DOS POOS: __________ DIMETRO DOS POOS: _________ VAZO MDIA (LITROS/HORA): __________
REGIME DE OPERAO (HORAS/DIA): __________ UTILIZAO DA GUA CAPTADA: ___________________________________________________________________________
J FOI REALIZADA ANLIZE DA GUA?

) SIM

) NO

RESULTADO: ________________________________________________________________________

08 - RESDUOS SLIDOS (NO DEIXE CAMPO EM BRANCO. INFORME: "ATIVIDADE INEXISTENTE", QUANDO FOR O CASO)
RESDUO

DESTINO FINAL (AGENTE/LOCAL)

EMBALAGENS DE LEO LUBRIFICANTE

FILTROS DE LEO

OUTRAS EMBALAGENS (XAMPU, LIMPA-VIDROS, REMOVEDORES, ETC)

RESDUOS DE BORRACHARIA

AREIA E LODO DO FUNDO DO(S) SEPARADOR(ES) GUA/LEO E CAIXA DE AREIA

OUTROS RESDUOS (ADMINISTRAO, RESTAURANTE, ETC)

09 - PISOS
LOCAL

TIPO DE PISO

REA DE ABASTECIMENTO

REA DE TROCA DE LEO

REA DE DESCARGA

REA DE LAVAGEM

OUTRAS REAS

10 - SERVIOS ADICIONAIS
REALIZA TROCA DE LEO?
TIPO DA VALA:

) SECA

) SIM
(

) NO

TIPO DE TROCA:

) MIDA

) SUCO

O SISTEMA DE DRENAGEM DESGUA EM CAIXA SEPARADORA DE LEO/GRAXAS?

REALIZA LAVAGEM DE CARROS?

) SIM

H PROTEO LATERAL NO BOX DE LAVAGEM?

) GRAVIDADE

H SISTEMA DE DRENAGEM NO LOCAL DA TROCA?

) NO
(

) SIM

TIPO DE LAVAGEM:

) SIM

H SISTEMA DE DRENAGEM NO LOCAL DA LAVAGEM? (

) SIM

) NO
(

(
(

) SIM

) NO

) NO
) ESCOVAS

E COBERTURA?

)SIM

) JATO D'GUA
(

)NO

) NO

O SISTEMA DE DRENAGEM DESGUA EM CAIXA SEPARADORA DE LEO/AREIA?

) SIM

) NO

MDIA DE LAVAGEM (VECULOS/DIA): _______________________________

H BORRACHARIA? (

) SIM

) NO

EXISTEM INSTALAES PARA ABASTECIMENTO DE GS NATURAL VEICULAR?

) SIM

) NO

CASO EXISTAM, DESCREVER OS EQUIPAMENTOS/SISTEMAS EM FOLHA ANEXA

H VENDA OU ESTOQUE DE GS LIQUEFEITO DE PETRLEO (GLP)?

) SIM

) NO

OUTROS SERVIOS - ESPECIFICAR (LOJA DE CONVENINCIA, RESTAURANTE, BAR, ETC):

11 - LANAMENTO DE EFLUENTES DOMSTICOS/SANITRIOS

SISTEMA DE TRATAMENTO:
CORPO RECEPTOR (LOCAL DE LANAMENTO):

12 - HISTRICO DO POSTO
J FOI DETECTADA A OCORRNCIA DE VAZAMENTOS SUBTERRNEOS?

) SIM

) NO

EM CASO AFIRMATIVO, CITAR A DATA, O COMBUSTVEL E O VOLUME ESTIMADO: ______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
COMO FOI DETECTADO O VAZAMENTO? _________________________________________________________________________________________________________________
J HOUVE DERRAMAMENTO DE COMBUSTVEL NO SOLO? INFORMAR DETALHES COMO ACIMA:_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
CITAR OUTRAS OCORRNCIAS (ROMPIMENTO DE LINHA, AFUNDAMENTO DE PISTA, RECLAMAES DE VIZINHOS, ETC):
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
CITAR MODIFICAES FEITAS NO POSTO (TROCA DE TANQUES, DE LINHAS, BOMBAS, ETC). INFORMAR MOTIVO, QUANTIDADE E DATA: _______________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
J HOUVE TROCA DE BANDEIRA? QUANDO? ______________________________________________________________________________________________________________

02501005

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ESTOU CIENTE DE QUE A APRESENTAO DE INFORMAES INCOMPLETAS OU FALSAS CONSTITUI INFRAO PUNVEL NA FORMA DA LEGISLAO FEDERAL
(LEI N 6905/98) E MUNICIPAL (LEI N 4253/85), MEDIANTE COMPETENTE PROCESSO LEGAL.
DATA
_________/_________/_______

NOME DO RESPONSVEL

ASSINATURA

13 - ASSINALE CONFORME O AMBIENTE EM TORNO DO EMPREENDIMENTO, NUM RAIO DE 100 METROS

S

RUA COM GALERIA DE DRENAGEM DE GUA

RUA COM GALERIA DE ESGOTOS OU DE SERVIOS
ESGOTAMENTO SANITRIO EM FOSSAS, EM REAS URBANAS
EDIFCIO MULTIFAMILIAR SEM GARAGEM SUBTERRNEA AT QUATRO ANDARES
EDIFCIO MULTIFAMILIAR COM GARAGEM SUBTERRNEA, COM MAIS DE QUATRO ANDARES
FAVELA EM COTA IGUAL OU INFERIOR
EDIFCIOS DE ESCRITRIOS COMERCIAIS COM MAIS DE QUATRO ANDARES
GARAGEM OU TNEL CONSTRUDOS NO SUBSOLO
POO DE GUA, ARTESIANO OU NO, PARA CONSUMO DOMSTICO
CASA DE ESPETCULOS OU TEMPLOS RELIGIOSOS
HOSPITAL
METR
TRANSPORTE FERROVIRIO DE SUPERFCIE
ATIVIDADES INDUSTRIAIS DE RISCO, CONFORME NB-16
GUA DO SUBSOLO UTILIZADA PARA CONSUMO PBLICO DA CIDADE
CORPOS SUPERFICIAIS DE GUA DESTINADOS:
A) ABASTECIMENTO DOMSTICO
B) PROTEO DAS COMUNIDADES AQUTICAS
C) RECREAO DE CONTATO PRIMRIO
D) IRRIGAO
E) CRIAO NATURAL E/OU INTENSIVA DE ESPCIES DESTINADAS ALIMENTAO HUMANA
F) DRENAGEM

14 - TABELA - TIPOS DE TANQUE

CDIGO

TIPO DE TANQUE

VOLUME TOTAL (LITROS)

TANQUE DESCONHECIDO

TANQUE DE AO CARBONO - ABNT - NB 190

10.000

IDEM ACIMA

15.000

IDEM ACIMA

20.000

TANQUE SUBTERRNEO DE RESINA TERMOFIXA REFORADA COM FIBRA DE VIDRO - PAREDE SIMPLES ABNT - NBR 13.212

15.000

IDEM ACIMA - TANQUE NO COMPARTIMENTADO

30.000

IDEM ACIMA - TANQUE COMPARTIMENTADO (2X15.000 L)

30.000

TANQUE SUBTERRNEO DE RESINA TERMOFIXA REFORADA COM FIBRA DE VIDRO-PAREDE DUPLA-ABNT-NBR13.212

15.000

IDEM ACIMA - TANQUE NO COMPARTIMENTADO

30.000

10

IDEM ACIMA - TANQUE COMPARTIMENTADO (2X15.000 L)

30.000

11

TANQUE ATMOSFRICO SUBTERRNEO EM AO CARBONO-ABNT-NBR 13.212 - PAREDE SIMPLES COM REVESTIMENTO

15.000

12

IDEM ACIMA

30.000

13

IDEM ACIMA - TANQUE COMPARTIMENTADO (2X15.000 L)

30.000

14

TANQUE ATMOSFRICO SUBTERRNEO EM AO CARBONO DE PAREDE DUPLA METLICA-ABNT-NBR 13.785

15.000

15

IDEM ACIMA

30.000

16

IDEM ACIMA - TANQUE COMPARTIMENTADO (2X15.000 L)

30.000

17

TANQUE SUBTERRNEO DE AO CARBONO DE PAREDE DUPLA NO METLICA - ABNT-NBR 13.785 (RANQUE JAQUETADO)

15.000

18

IDEM ACIMA

30.000

19

IDEM ACIMA - TANQUE COMPARTIMENTADO (2X15.000 L)

30.000

20

AREO

21

OUTROS - WSPECIFICAR NO FORMULRIO - EM CASO DE EQUIPAMENTOS DE ARMAZENAMENTO NO CONSTANTES NA LISTA

ACIMA, APRESENTAR CPIA DA CERTIFICAO POR RGO CERTIFICADOR OFICIAL (MESMO ESTRANGEIRO)