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FORMATOS REFERENCIALES
A. REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO, ENFERMEDADES OCUPACIONALES,
INCIDENTES PELIGROSOS Y OTROS INCIDENTES
1. Registro de accidentes de trabajo
Cuando ocurra un accidente de trabajo, es preciso que se adopten las medidas necesarias
que eviten su repeticin. La recopilacin detallada de los datos que ofrece un accidente de
trabajo es una valiosa fuente de informacin, que es conveniente aprovechar al mximo.
Para ello es primordial que los datos del accidente de trabajo sean debidamente registrados,
ordenados y dispuestos para su posterior anlisis y registro estadstico.
REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
N REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
1
RAZN SOCIAL O
DENOMINACIN SOCIAL
6
N TRABAJADORES
AFILIADOS AL SCTR
RUC
TIPO DE ACTIVIDAD
ECONMICA
N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL
COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
NO AFILIADOS AL SCTR
RAZN SOCIAL O
DENOMINACIN SOCIAL
12
N TRABAJADORES
AFILIADOS AL SCTR
RUC
TIPO DE ACTIVIDAD
ECONMICA
10
11
N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL
COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N TRABAJADORES
NO AFILIADOS AL SCTR
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
13
14
17
16
REA
18
PUESTO DE
TRABAJO
ANTIGEDAD
EN EL EMPLEO
19
SEXO
F/M
20
22
21
TURNO
D/T/N
N DNI/CE
TIPO DE
CONTRATO
TIEMPO DE
EXPERIENCIA EN EL
PUESTO DE TRABAJO
EDAD
15
23
N HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
(Antes del accidente)
25
FECHA Y HORA DE
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE
DA
MES
AO
HORA DA
FECHA DE INICIO DE
LA INVESTIGACIN
27
28
31
ACCIDENTE
INCAPACITANTE
AO
MES
TOTAL
TEM PORAL
M ORTAL
29
26
PARCIAL
TEM PORAL
PARCIAL
PERM ANENTE
N DAS DE
DESCANSO MDICO
N DE
30
TRABAJADORES
AFECTADOS
TOTAL
PERM ANENTE
Describa slo los hechos, no escriba informacin subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
- Declaracin del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaracin de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigacin de ser el caso.
33
Cada empresa o entidad pblica o privada, puede adoptar el modelo de determinacin de causas, que mejor se adapte a sus caractersticas y debe adjuntar al presente formato el
desarrollo de la misma.
34
MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIN
RESPONSABLE
DA
MES
AO
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
2.
RUC
Completar nmero de registro nico del contribuyente.
3.
DOMICILIO
Indicar el domicilio donde ocurri el accidente de trabajo.
4.
5.
12. COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN
CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Las actividades de alto riesgo estn comprendidas en el Anexo N5 del reglamento de
la Ley de Modernizacin de la Seguridad Social en Salud.
N TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR
Completar nmero de trabajadores que el empleador afili al Seguro Complementario
de Trabajo de Riesgo.
N TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR
Completar nmero de trabajadores que el empleador no afili al Seguro
Complementario de Trabajo de Riesgo.
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
Completar el nombre de la aseguradora que contrat el empleador para cubrir
prestaciones de SCTR.
DATOS DEL TRABAJADOR
13. APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR AFECTADO
Completar los apellidos y nombres del trabajador.
14. N DNI / CE
Completar nmero de documento de identidad o carnet de extranjera de ser el caso.
15. EDAD
Completar edad.
16. REA
Completar el nombre del rea a la cual pertenece el trabajador.
17. PUESTO DE TRABAJO
Describir el puesto de trabajo.
18. ANTIGEDAD EN EL EMPLEO
Indicar tiempo de permanencia en el empleo.
19. SEXO F/M
Completar sexo femenino o masculino.
20. TURNO D/T/N
Completar turno da (D), tarde (T), noche (N).
21. TIPO DE CONTRATO
Completar tipo de contrato (Ejemplo: Decreto Legislativo N1057, Decreto Legislativo
N 728, Decreto Legislativo N 276, otros).
22. TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL PUESTO DE TRABAJO
Completar tiempo de trabajo en el puesto de trabajo actual.
23. N HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
Completar nmero de horas trabajadas en la jornada laboral antes de que ocurra el
accidente.
INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
24. FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Completar fecha y hora en la que ocurri el accidente de trabajo.
25. FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIN
Completar fecha de inicio de la investigacin.
4
N REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
1
2
RAZN SOCIAL O
DENOMINACIN SOCIAL
N
TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL
TIPO DE ACTIVIDAD
ECONMICA
7
AO DE
INICIO DE LA
ACTIVIDAD
3
RUC
LNEAS DE PRODUCCIN
Y/O SERVICIOS
COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N TRABAJADORES
AFILIADOS AL SCTR
N TRABAJADORES NO
AFILIADOS AL SCTR
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
RAZN SOCIAL O
DENOMINACIN SOCIAL
14
10
15
AO DE INICIO
DE LA ACTIVIDAD
DOMICILIO
(Direccin, distrito, departamento, provincia)
11
RUC
TIPO DE ACTIVIDAD
ECONMICA
12
LNEAS DE
16
PRODUCCIN Y/O SERVICIOS
COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N TRABAJADORES
AFILIADOS AL SCTR
N TRABAJADORES NO
AFILIADOS AL SCTR
N TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL
13
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
N ENFERMEDADES
OCUPACIONALES PRESENTADAS EN
CADA MES POR TIPO DE AGENTE
18
19
NOMBRE DE LA
ENFERMEDAD
OCUPACIONAL
AO:
E
24
FSICO
20
21
22
N TRAB.
AFECTADOS
REAS
23
N DE CAMBIOS
DE PUESTOS
GENERADOS DE
SER EL CASO
QUMICO
BIOLGICO
DISERGONMICO
PSICOSOCIALES
Ruido
F1 Gases
Q1 Virus
B1
Manipulacin inadecuada de
carga
Vibracin
F2 Vapores
Q2 Bacilos
B2
D2
Estrs laboral
P2
Iluminacin
F3 Neblinas
Q3 Bacterias
B3
Posturas inadecuadas
D3
Turno rotativo
P3
Ventilacin
F4 Roco
Q4 Hongos
B4
Trabajos repetitivos
D4
P4
F5 Polvo
Q5 Parsitos
B5
Otros, indicar
D5
Autoritarismo
P5
F6 Humos
Q6 Insectos
B6
Otros, indicar
P6
Humedad
F7 Lquidos
Q7 Roedores
B7
Radiacin en general
F8 Otros, indicar
Q8 Otros, indicar
B8
Otros, indicar
F9
25
D1
Hostigamiento psicolgico
P1
DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE
Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripcin de las labores desarrolladas por el trabajador antes de
adquirir la enfermedad.
26 COMPLETAR SLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)
RELACIN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS
27
MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIN
RESPONSABLE
DA
MES
AO
1.2.-
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
el
empleador
afili
al
Seguro
N REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
1
2
RAZN SOCIAL O
RUC
DENOMINACIN SOCIAL
5
TIPO DE ACTIVIDAD
ECONMICA
N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL
RAZN SOCIAL O
DENOMINACIN SOCIAL
RUC
TIPO DE ACTIVIDAD
ECONMICA
10
N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL
14
15
REA
12
16
PUESTO DE
TRABAJO
ANTIGEDAD EN
EL EMPLEO
18
SEXO
F/M
19
TURNO
TIPO DE CONTRATO
D/T/N
20
TIEMPO DE
EXPERIENCIA EN EL
PUESTO DE TRABAJO
N DNI/CE
13
EDAD
N HORAS TRABAJADAS
EN LA JORNADA LABORAL
(Antes del suceso)
21
23 INCIDENTE PELIGROSO
N TRABAJADORES POTENCIALMENTE
AFECTADOS
N POBLADORES POTENCIALMENTE
AFECTADADOS
25 FECHA Y HORA EN QUE OCURRI
EL INCIDENTE PELIGROSO O
INCIDENTE
DA
MES
AO
HORA
26
FECHA DE INICIO DE LA
INVESTIGACIN
DA
MES
27
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
AO
DESCRIPCIN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
28
Describa solo los hechos, no escriba informacin subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
- Declaracin del afectado, de ser el caso.
- Declaracin de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigacin de ser el caso.
30
DESCRIPCIN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA
ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA
MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIN
RESPONSABLE
DA
MES
AO
1.2.-
Nombre:
Firma:
Nombre:
Cargo:
Firma:
Fecha:
10
N 1057,
Decreto
12
Adjuntar:
- Declaracin del afectado, de ser el caso.
- Declaracin de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigacin de ser
el caso.
29. DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE
PELIGROSO O INCIDENTE
Cada empresa, entidad pblica o privada puede adoptar el modelo de determinacin
de las causas que mejor se adapte a sus caractersticas.
30. MEDIDAS CORRECTIVAS
Indicar la descripcin de la(s) medida(s) correctiva(s), el nombre del responsable de
su implementacin, la fecha de ejecucin y completar en la fecha de ejecucin
propuesta, el estado de la implementacin de la medida correctiva (realizada,
pendiente, en ejecucin).
31. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN
Completar los datos de los responsables del registro y de la investigacin.
N REGISTRO:
2
1 RAZN SOCIAL O
DENOMINACIN SOCIAL
DOMICILIO
(Direccin, distrito, departamento,
provincia)
RUC
ACTIVIDAD
ECONMICA
N TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL
10
12
FRECUENCIA DE
MONITOREO
11
N TRABAJADORES EXPUESTOS EN
EL CENTRO LABORAL
13
14
15
7
REA MONITOREADA
Incluir las medidas que se adoptarn para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.
ADJUNTAR :
- Programa anual de monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relacin de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite permisible del agente
monitoreado, metodologa empleada, tamao de muestra, relacin de instrumentos utilizados, entre otros.
- Copia del certificado de calibracin de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.
17
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
14
Un lugar est en orden cuando no hay cosas innecesarias y cuando todas las cosas
necesarias se encuentran en su respectivo lugar.
La metodologa ms usada es la siguiente:
- Organizacin: identificar y separar los materiales necesarios de los innecesarios
y desprenderse de estos ltimos.
- Orden: establecer el modo en que deben ubicarse e identificarse los materiales
necesarios, de manera que sea fcil y rpido encontrarlos, utilizarlos y
reponerlos.
- Limpieza: identificar y eliminar las fuentes de suciedad.
- Control: distinguir fcilmente una situacin normal de otra anormal, mediante
normas sencillas y visibles para todos.
- Disciplina y hbito: trabajar permanentemente de acuerdo con las normas
establecidas.
- Seguridad: mantener el lugar de trabajo con condiciones de seguridad.
c) Inspecciones generales
Es un paseo o caminata planificada a travs de un rea completa, un vistazo
completo a todo, en busca de condiciones y actos inseguros.
Etapas:
Preparacin
- Comience con una actitud positiva.
- Planifique la inspeccin: establezca un recorrido.
- Determine lo que va a observar.
- Sepa qu buscar.
- Haga lista de verificaciones.
- Revise el historial de inspecciones pasadas.
- Consiga herramientas y materiales.
Accin de inspeccin
- Orintese por el recorrido planificado y la lista de verificacin.
- Acente lo positivo.
- Busque los aspectos que se encuentran fuera de la vista.
- Adopte medidas temporales inmediatas.
- Describa claramente cada aspecto, de ser posible tome fotografas.
- Clasifique las condiciones peligrosas.
- Informe de los artculos que parecen innecesarios.
- Determine las causas bsicas de los actos y condiciones sub estndares.
- Redacte el informe de inspeccin respectivo.
Desarrollo de acciones correctivas
Existen muchas acciones correctivas posibles para cada problema, ellas varan en
su costo, su efectividad, en el problema y en el mtodo de control. Algunas
reducen la probabilidad de ocurrencia, otras reducen la gravedad de la prdida
cuando ocurre el incidente.
Acciones de seguimiento.
- Emita rdenes de trabajo.
- Controle el presupuesto de recursos.
- Garantice acciones oportunas.
- Evale el progreso de la actividad.
- Verifique la efectividad de los controles aplicados.
- Otorgue reconocimiento cuando corresponda.
- Mida la calidad del informe de inspeccin.
17
N REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR:
RAZN SOCIAL O
DENOMINACIN SOCIAL
DOMICILIO
(Direccin, distrito, departamento,
provincia)
RUC
REA INSPECCIONADA
10
FECHA DE
LA INSPECCIN
11
5
ACTIVIDAD
ECONMICA
RESPONSABLE DEL
REA INSPECCIONADA
N TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL
RESPONSABLE DE
LA INSPECCIN
HORA DE LA INSPECCIN
PLANEADA
12
13
NO PLANEADA
OTRO, DETALLAR
RESULTADO DE LA INSPECCIN
15
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
16
ADJUNTAR :
- Lista de verificacin de ser el caso.
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
18
20
N REGISTRO:
1 RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL:
2 FECHA :
3
MES
ACCID.
N
REA/ DE
REA/
ACCIDENTE
SEDE TRABAJO SEDE
MORTAL
LEVE
10
11
12
ENFERMEDAD OCUPACIONAL
N
REA/
N
REA/
N
N Trabaj.
INCIDENTES
SEDE INCIDENTES SEDE
REA/ Trabajadores Tasa de
Con
PELIGROSOS
SEDE expuestos al Incidencia Cncer
agente
Profesional
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
13
22
8.
ENFERMEDAD OCUPACIONAL
- N ENFERMEDAD OCUPACIONAL
Completar total de enfermedades ocupacionales detectadas por mes.
- REA/SEDE
Completar nombre del rea o nombre de la sede donde se detect la
enfermedad ocupacional.
- N TRABAJADORES EXPUESTOS AL AGENTE
- Completar nmero de trabajadores expuestos al agente que ocasion la
enfermedad ocupacional.
- TASA DE INCIDENCIA
Completar resultado producto de relacionar el nmero de enfermedades
ocupacionales presentadas por un milln, entre el total de trabajadores
expuestos al agente que origin la enfermedad.
- N TRABAJADORES CON CNCER PROFESIONAL
Completar nmero de trabajadores que tienen cncer profesional, de ser el caso.
9.
N INCIDENTES PELIGROSOS
Completar nmero de incidentes peligrosos presentados por mes.
Incidente Peligroso: Todo suceso potencialmente riesgoso que pudiera causar
lesiones o enfermedades a las personas en su trabajo o a la poblacin.
10. REA/SEDE
Completar nombre del rea o nombre de la sede donde se detect el incidente
peligroso.
11. N INCIDENTES
Completar nmero de incidentes presentados por mes.
Incidente: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relacin con el trabajo, en
el que la persona afectada no sufre lesiones corporales, o en el que stas slo
requieren cuidados de primeros auxilios.
12. REA/SEDE
Completar nombre del rea o nombre de la sede donde se detect el incidente.
13. RESPONSABLE
Nombre, cargo y firma del responsable que complet la informacin.
23
N REGISTRO:
4
DOMICILIO (Direccin, distrito,
departamento, provincia)
5
ACTIVIDAD
ECONMICA
N TRABAJADORES EN
EL CENTRO LABORAL
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
24
7.
8.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Describir las conclusiones y recomendaciones de las medidas de correccin a
implementar ante una desviacin de los resultados estadsticos.
9.
25
N REGISTRO:
1
RAZN SOCIAL O
DENOMINACIN SOCIAL
2
RUC
5
ACTIVIDAD ECONMICA
N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL
MARCAR (X)
EQUIPO DE EMERGENCIA
11
10
NOMBRES Y APELLIDOS
12
REA
DNI
FECHA DE
ENTREGA
13
FECHA DE
RENOVACIN
14
FIRMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
26
28
N REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR:
1
RAZN SOCIAL O
DENOMINACIN SOCIAL
3
RUC
5
ACTIVIDAD
ECONMICA
N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL
MARCAR (X)
7
INDUCCIN
CAPACITACIN
ENTRENAMIENTO
SIMULACRO DE EMERGENCIA
10 TEMA:
11 FECHA:
12
NOMBRE DEL
CAPACITADOR O
ENTRENADOR
13 N HORAS
14
15
APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS
CAPACITADOS
16
N DNI
17
REA
18
FIRMA
OBSERVACIONES
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
29
17. FIRMA
Registrar la firma de los trabajadores que asisten induccin, capacitacin,
entrenamiento o simulacro de emergencia segn corresponda.
18. OBSERVACIONES
En caso exista observaciones, especificar.
19. RESPONSABLES DEL REGISTRO
Completar el nombre, cargo, firma del responsable del registro.
H. REGISTRO DE AUDITORAS
La auditora es un procedimiento sistemtico, independiente y documentado para evaluar un
Sistema de Gestin de Seguridad y Salud en el Trabajo.
REGISTRO DE AUDITORAS
N REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR:
1
RAZN SOCIAL O
DENOMINACIN SOCIAL
3
RUC
5
ACTIVIDAD
ECONMICA
N TRABAJADORES EN EL CENTRO
LABORAL
7
NOMBRE(S) DEL(DE LOS) AUDITOR(ES)
N REGISTRO
9
FECHAS DE
AUDITORA
10
PROCESOS
AUDITADOS
NMERO DE
NO CONFORMIDADES
INFORMACIN A ADJUNTAR
12
a) Informe de auditora, indicando los hallazgos encontrados, as como no conformidades, observaciones, entre
otros, con la respectiva firma del auditor o auditores.
b) Plan de accin para cierre de no conformidades (posterior a la auditora). Este plan de accin contiene la
descripcin de las causas que originaron cada no conformidad, propuesta de las medidas correctivas para
cada no conformidad, responsable de implementacin, fecha de ejecucin, estado de la accin correctiva (Ver
modelo de encabezados).
MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIN PARA EL CIERRE DE NO CONFORMIDADES
13
14
DESCRIPCIN DE LA NO CONFORMIDAD
15
16
DESCRIPCIN DE
MEDIDAS CORRECTIVAS
NOMBRE DEL
RESPONSABLE
19
CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD
17
FECHA DE
EJECUCIN
DA
MES
AO
18
Completar en la fecha de ejecucin
propuesta, el ESTADO de la
implementacin de la medida correctiva
(realizada, pendiente, en ejecucin)
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
31
32
33