ANURIO DA PRODUO ACADMICA DOCENTE

TCNICAS PARA REABILITAO NEUROLGICA DE

HEMIPARTICOS

Camila Azevedo Rosa Faculdade Anhanguera de Campinas - Unidade 3

Carolina Azevedo Rosa Faculdade Anhanguera de Campinas - Unidade 3
Denise Campos Faculdade Anhanguera de Campinas - Unidade 3

RESUMO: Este trabalho teve como objetivo descrever os efeitos das principais tcnicas
utilizadas pelo fisioterapeuta na reabilitao de hemiparticos acometidos pelo
acidente vascular enceflico (AVE). Mtodos: Tratou-se de uma reviso de literatura
utilizando as seguintes bases de dados: LILACS, MEDLINE, PEDRO e SCIELO.
Foram selecionados artigos publicados em Portugus e Ingls, no perodo de 2000 a
2011, que abordavam alguma tcnica de reabilitao neurolgica para hemiparticos
aps AVE. Resultados: Foram selecionados 19 artigos. 14 artigos de estudo clnico e 5
artigos de reviso de literatura. Foram discutidas tcnicas como Bobath, Hidroterapia,
Crioterapia, Cinesioterapia, Estimulao eltrica funcional, Alongamento, Tapping,
Mobilizao Neural, Terapia-Espelho, Terapia de movimento induzido por restrio e
Hipotermia no membro no acometido. Concluso: De modo geral, todas as tcnicas
mostraram resultados positivos no tratamento de pacientes hemiparticos. No entanto,
algumas tcnicas no devem ser aplicadas isoladamente, mas sim em conjunto com
outras, para obteno de efeito benfico.

Palavras-chave:
Tcnicas, Recursos, Fisioterapia,
Acidente Vascular Enceflico.

Keywords:
Techniques, Resources,
Physiotherapy, Stroke.

ABSTRACT: The aim of this study was to de-scribe the effects of the main techniques used
by the physiotherapist in neurological rehabilitation of hemiparetic affected by stroke.
Methods: This was a literature re-view study, using the following databases LILACS,
MEDLINE, PETER and SCIELO. It was select articles published in Portuguese and
English, in the period 2000 to 2011, which approached some technique of neurological
rehabili-tation for hemiparetic after stroke. Results: It was selected 19 articles. 14
articles of clinical study and 5 articles of the literature review. We discussed techniques
such as Bo-bath, Hydrotherapy, Cryotherapy, Kinesiotherapy, Functional electrical
stimulation, Stretching, Tapping, Neural mobilization, Therapy-Mirror, Therapyinduced movement restriction and Hypothermia. Conclusion: In general, all the
techniques showed positive results in the treatment of hemiparetic patients. However
some of the techniques should not be applied in isolation, but rather in conjunction
with other, to obtain beneficial effect.

Informe Tcnico
Recebido em: 14/01/2013
Avaliado em: 15/07/2013
Publicado em: 13/06/2014
Publicao
Anhanguera Educacional Ltda.
Coordenao
Instituto de Pesquisas Aplicadas e
Desenvolvimento Educacional - IPADE
Correspondncia
Sistema Anhanguera de
Revistas Eletrnicas - SARE
rc.ipade@anhanguera.com

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Tcnicas para reabilitao neurolgica de hemiparticos

1. Introduo
A fisioterapia pode ser definida como a arte e cincia dos cuidados fsicos e da reabilitao.
Com o sentido restrito rea de sade, est voltada para o entendimento da estrutura e
mecnica do corpo humano. Ela estuda, diagnostica, previne e trata os distrbios, entre
outros, da biomecnica e funcionalidade humana decorrentes de alteraes de rgos e
sistemas humanos. Alm disso, a Fisioterapia estuda os efeitos benficos dos recursos fsicos
e naturais sobre o organismo humano (Moretto et al., 2009).
A Fisioterapia atua nas mais diferentes reas com procedimentos, tcnicas,
metodologias e abordagens especficas que tem o objetivo de avaliar, tratar, minimizar
problemas, prevenir e curar as mais variadas disfunes (Mello, Botelho, 2010). Um dos
campos de atuao do fisioterapeuta envolve a reabilitao de pacientes com deficincia
neurolgica. Essa deficincia neurolgica geralmente desencadeada alteraes no sistema
nervoso central e/ou sistema nervoso perifrico (Stokes, 2000).
Existem vrias patologias em que o fisioterapeuta aplica as tcnicas de reabilitao
neurolgica. Dentre elas podemos citar doenas como Acidente Vascular Enceflico (AVE),
Trauma Crnio-Enceflico (TCE), Trauma Raquimedular (TRM), Doena de Parkinson e
Paralisia Facial (Umphred, 2004, Janet et al., 2008).
O AVE uma condio clnica caracterizada por um dficit neurolgico decorrente
de um distrbio na circulao cerebral, podendo resultar em incapacidade e morte. As
manifestaes clnicas secundrias ao AVE envolvem alteraes motoras, sensitivas,
cognitivas e/ou emocionais (Gomes et al., 2006, Vaz et al., 2008).
O AVE pode ser classificados em dois tipos: hemorrgico devido ao sangramento de
um vaso sanguneo, ou isqumico devido a ocluso de um vaso sanguneo. Tanto o AVE
hemorrgico quanto o isqumico pode ocorrer em qualquer idade, por inmeras causas,
sendo as principais, a diabetes mellitus, cardiopatia e hipertenso arterial sistmica (Carr,
Shepherd, 2008).
Trata-se de um grande problema de sade pblica, sendo considerada a terceira causa
mais comum de morte em muitos pases, e responsvel por acarretar muitas incapacidades
ao indivduo (Rowland, 2007). Os sinais neurolgicos variam de acordo com a localizao e
o tamanho da leso (Rowland, 2007), de modo que os pacientes podem apresentar fraqueza
muscular, padres motores anormais, hipotonia, espasticidade, paralisia ou paresia,
alteraes de equilbrio e coordenao, alterao de sensibilidade, deficincia no controle de
defecar e urinar, confuso mental e tremor (Costa et al., 2004, Arantes et al., 2007, Giriko et
al., 2010).
Com relao ao plano de tratamento, este deve ser sempre individualizado, variando
de acordo com o comprometimento, e o grau em que o paciente desenvolveu estratgicas
compensatrias. De modo geral, os principais objetivos de tratamento consistem em

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Camila Azevedo Rosa, Carolina Azevedo Rosa, Denise Campos

modular o tnus, ganhar fora muscular, melhorar sensibilidade, treinar o paciente para
realizao das transferncias posturais e atividades de vida diria, melhorar coordenao e
equilbrio, estimular o ortostatismo e a marcha. Cabe destacar ainda que uma abordagem
orientada ao re-treinamento do controle postural e da mobilidade deve visar preveno
de deformidades, e adoo de estratgicas eficazes e especficas tarefa, de forma que as
atividades funcionais sejam executadas em contextos ambientais mutveis (Shumway-Cook
et al., 2002, Umphred, 2004).
A evoluo tecnolgica e cientfica proporcionou mudana na reabilitao neurolgica
e contribuio para a fisioterapia, permitindo maior compreenso da reorganizao
cerebral e dos mecanismos de controle motor (Carr, Pastor, 2006). Sendo assim, atualmente
vrias tcnicas so utilizadas pelo fisioterapeuta, na tentativa de recuperar a capacidade
funcional do paciente, e torn-lo o mais independente possvel, prevenindo contraturas e
deformidades. Tendo em vista a importncia das tcnicas fisioteraputicas na recuperao
de pacientes com AVE, e a falta de estudos sobre o assunto, torna-se necessrio aprofundar
os conhecimentos sobre tais elementos, a fim de agregar mais benefcios no processo de
reabilitao neurolgica.
Nesse trabalho sero apresentadas vrias formas de tratamentos, assim como as
evidncias cientficas, que documentam a aplicao e o efeito das principais tcnicas de
tratamento, como: Bobath, Hidroterapia, Crioterapia, Tapping, Cinesioterapia, Estimulao
eltrica funcional, Alongamento, Terapia-espelho, Terapia de movimento induzido por
restrio e Hipotermia no membro no acometido (Gimenes et al., 2005; Rocha et al., 2006;
Arantes et al., 2007; Flice et al., 2008; Silva et al., 2010).

2. METODOLOGIA
Tratou-se de uma reviso de literatura, utilizando livros e artigos. Foi realizado levantamento
bibliogrfico nas seguintes bases de dados: LILACS, MEDLINE, PEDRO e SCIELO. Foram
selecionados artigos publicados em portugus e ingls, no perodo de 2000 a 2011, que
abordavam alguma tcnica de reabilitao neurolgica para hemiparticos aps AVE.
Os descritores utilizados foram: Acidente vascular enceflico, Hemiparesia,
Reabilitao, Crioterapia, Cinesioterapia, Terapia por contenso induzida, Bobath,
Estimulao eltrica funcional, Hidroterapia, Terapia-Espelho, Tapping, Alongamento,
Mobilizao Neural. Foram excludos artigos baseados em experimentos com modelos
animais, bem como artigos no apresentavam clareza quanto aos mtodos utilizados e
resultados obtidos. Os textos foram analisados e sintetizados de forma crtica, a fim de
discutir as informaes obtidas que correspondiam especificamente ao tema pretendido
para compor esta reviso.
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Tcnicas para reabilitao neurolgica de hemiparticos

3. RESULTADOS
Ao todo foram selecionados 38 trabalhos, sendo 33 no idioma portugus e 5 no idioma
ingls. Foram selecionados 28 artigos cientficos publicados em peridicos nacionais e
internacionais relacionados com sade. Dentre os 28 artigos selecionados, somente 19
falavam especificamente do AVE e das tcnicas de reabilitao. Dentre estes, havia 14
artigos de estudo clnico e 5 artigos de reviso de literatura, conforme descritos na tabela 1
e 2 respectivamente.
Tabela 1 Estudos clnicos sobre tcnicas de reabilitao para hemiparticos.
Autores (Data)

Principais Resultados/Contribuies

Stevens et al.
(2003)

02

A tcnica de IM para reabilitao de hemiparticos proporcionou de funcionalidade e

no tempo de realizao dos movimentos.

Rezende et al.
(2008)

05

Anlise comparativa do efeito entre eletroestimulao e cinesioterapia na marcha de

pacientes hemiplgicos. Os 2 recursos foram eficientes na reabilitao de marcha, havendo melhora na qualidade da marcha e ADM de dorsiflexo do tornozelo.

Vaz et al. (2008)

01

TMIR pode ser utilizada para promover ganho no desempenho motor.

Torriani et al.
(2008)

18

Tanto a estimulao sensorial quanto motora utilizadas isoladas ou associadas promoveram melhora de equilbrio e sensibilidade de pacientes hemiparticos.

Santos et al.
(2009)

03

da subluxao de ombro aps aplicao da tcnica Kinesio Taping.

Guimares et al.
(2010)

05

A hipotermia do membro superior no afetado propiciou melhora da funo motora e

sensorial de punho e mo no MS partico.

Trevisan et al.
(2010)

01

Efeito da associao da TMIR e terapia por IM na reeducao funcional do MS partico

com dfict sensorial. O resultado foi satisfatrio em relao a sensibilidade, movimentao ativa, coordenao, fora de preenso.

Cruz et al. (2010)

40

significativo da capacidade de preenso palmar aps tratamento do MS partico com

crioterapia.

Machado et al.
(2010)

40

A TE uma possibilidade segura e til que vem demonstrando resultados positivos na

recuperao funcional de hemiparticos.

Giriko et al. (2010)

21

A utilizao de alongamento e fortalecimento no MS e MI em grupo possibilitou melhora

da capacidade funcional da marcha, coordenao motora e equilbrio nos pacientes
com hemiparesia.

Correia et al.
(2010)

07

A crioestimulao e cinesioterapia foram eficientes para o padro flexor do MS e o

grau de espasticidade.

Silva et al. (2011)

20

O tapping de inibio foi eficiente para espasticidade do MS partico.

Santos et al.
(2011)

10

A hidroterapia proporcionou melhora da mobilidade funcional nos pacientes com AVE.

Sousa (2011)

14

A mobilizao neural possibilitou melhora da espasticidade e ganho de flexibilidade em

pacientes hemiplgicos.

AVE acidente vascular enceflico. MS membro superior. MI membro inferior. TMIR terapia de movimento induzido por restrio.
IM imagem motora. TE terapia espelho.

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Tabela 2- Revises de literatura sobre tcnicas de reabilitao para hemiparticos.

Autores (Data)

Principais Resultados/Contribuies

Klotz et al. (2006)

A EEF o recurso fisioteraputico + estudado no tratamento de ombro doloroso, e apresentou

melhores resultados para subluxao do ombro.

Arantes et al.
(2007)

Efeitos positivos da EEF aplicada em punho e dedos, sugerindo que essa terapia eficaz para
promover funo no MS partico.

Zamberlan et al.
(2008)

A mobilizao neural pode ser aplicada no membro superior hemipartico ou hemiplgico a fim
de manter a mobilidade e extensibilidade dos nervos, evitando que comprometimentos motores,
como a espasticidade, alterem a neurodinmica nervosa, ocasionando umas disfunes trficas
e inflamao no tecido alvo do nervo.

Bondewijn et al.
(2009)
Andrade et al.
(2010)

Efeitos do Conceito Bobath foram classificados quanto ao controle sensrio-motor dos MS e MI,
equilbrio, destreza, mobilidade e AVD`s, considerando a qualidade de vida e custo-efetividade.
De modo geral, o Conceito Bobath no foi superior a outras abordagens utilizadas em pacientes
hemiplgicos.
A prtica mental como recurso teraputico teve um efeito positivo na funo motora com relao
ao membro superior do paciente hemipartico, melhora na amplitude de movimento de punho e
melhora na fora de preenso.

AVDs atividades da vida diria. MS membro superior. MI membro inferior. EEF estimulao eltrica funcional.

4. discusso
Hidroterapia
A hidroterapia um mtodo teraputico que utiliza os princpios fsicos da gua em
conjunto com a cinesioterapia. um trabalho especfico e individual para cada paciente.
Trabalha a parte aerbica de grandes grupos musculares e vrias articulaes. So aplicadas
vrias tcnicas como: Bad Ragaz, Halliwick e Watsu (Stokes, 2000). necessrio o amplo
conhecimento sobre as propriedades hidrostticas, hidrodinmicas e termodinmica da
gua (Gimenes et al., 2005).
A imerso em gua pode ampliar o tratamento do paciente com deficincia neurolgica,
apresentando benefcios teraputicos, psicolgicos e sociais. A hidroterapia pode dar ao
indivduo com pouca independncia em ambiente seco, a capacidade de mover-se livremente
e com confiana (Stokes, 2000).
A imerso aqutica possui efeitos fisiolgicos relevantes que se estendem sobre
todos os sistemas e a homeostase. Estes efeitos podem ser tanto imediatos quanto tardios,
permitindo assim, que a gua seja utilizada para fins teraputicos em uma grande variedade
de problemas orgnicos. A terapia aqutica parece ser benfica no tratamento de paciente
com distrbios msculo-esqueltico, neurolgico, cardiopulmonares (Gimenes et al., 2005).
As propriedades de suporte assistncia e resistncia da gua favorecem os fisioterapeutas
e pacientes na execuo de programas voltados para melhora da amplitude de movimento,
recrutamento muscular, exerccios de resistncia, treinamento de deambulao e equilbrio
(Orsini et al., 2008).
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Santos et al. (2011) avaliaram a mobilidade funcional de pacientes com AVE no

decorrer de 12 sesses de hidroterapia. Foram avaliados 10 pacientes com AVE, por meio
do teste timed up and go, que contm itens de equilbrio, velocidade de marcha, mudana
de direo e transferncia de sentado para em p. Os pacientes do estudo realizaram o
teste antes e depois de cada sesso de hidroterapia. Verificou-se que, ao final de 12 sesses
de hidroterapia, os pacientes melhoraram seu desempenho, apresentando diminuio no
tempo de execuo do teste timed up and go. Concluiu-se, portanto que o programa de
exerccios em piscina teraputica foi benfico para melhora da mobilidade funcional de
hemiparticos.

Crioterapia
A crioterapia um grupo de tcnicas e procedimentos na qual se aplica baixas temperaturas
em regies locais ou gerais do corpo. Define-se como crioterapia a aplicao teraputica de
qualquer substncia ao corpo que resulte em remoo do calor corporal, diminuindo, assim
a temperatura dos tecidos (Correia et al., 2010). O efeito fisiolgico do frio a reduo da
atividade do fuso muscular e nervos perifricos. O gelo reduz a atividade do fuso muscular
porque eleva seu limiar de disparo, fazendo com que a estimulao aferente diminua (Felice
et al., 2008).
Vrias tcnicas especficas utilizam o frio na forma, lquida (gua), slida (gelo) e gasosa
(gases) com o propsito teraputico de retirar o calor do corpo, favorecendo a reduo da
taxa metablica local, e promovendo a diminuio da necessidade de oxignio pelas clulas.
A crioterapia tem dois usos opostos na reabilitao neurolgica, pode ser usado para facilitar
a resposta de um msculo ou para inibir atividade muscular indesejada (Strokes, 2000).
Esse recurso teraputico apresenta baixo custo, e de fcil aplicao, porm seu efeito
na reduo dos fenmenos tnicos parece ter durao limitada. Sendo assim, sugere-se que
essa tcnica seja utilizada como mtodo coadjuvante a outras terapias no tratamento da
espasticidade, no devendo ser aplicada de forma isolada (Correia et al., 2010).
A crioterapia no tratamento da espasticidade tem como objetivo principal reduzir a
tenso visco-elstica mioarticular e facilitar a funo neuromuscular (Felice et al., 2008),
aumentando assim a amplitude de movimento articular
(Cruz et al., 2010).
A espasticidade pode causar contraturas, rigidez, luxaes, dor e deformidade,
diminuindo a qualidade de vida. Cruz et al. (2010) analisaram os efeitos da crioterapia em
relao a capacidade de preenso do membro superior espstico de pacientes crnicos com
sequela de AVE. Foram avaliados 40 sujeitos divididos aleatoriamente em 2 grupos: controle
e tratado. Foram realizados 16 atendimentos sendo os pacientes avaliados antes, depois e
um ms aps alta do tratamento. Os resultados observados foram: aumento da capacidade

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de preenso da mo dos indivduos tratados com crioterapia. Porm, esse benefcio no se

manteve um ms aps a alta do tratamento. Sendo assim, acredita-se que o tratamento deve
ser contnuo, por se tratar de pacientes crnicos.
Felice et al. (2007) realizaram um reviso de literatura baseada em livros e artigos no
perodo de 1998 e 2006, na qual a crioterapia e a termoterapia so recursos empregados com
a finalidade de reduzir a espasticidade, facilitando dessa forma a execuo dos exerccios de
tratamento pelo fisioterapeuta, proporcionando bem estar e uma melhora na qualidade de
vida do paciente. A associao das tcnicas oferece melhores resultados do que a aplicao
de uma ou da outra de forma isolada.

Tapping
O Tapping em conjunto com outra interveno, pode facilitar ou inibir a funo muscular,
manter o posicionamento articular, reduzir a dor e fornecer feedback proprioceptivo para
obter e manter alinhamento corporal. A estimulao sensorial resultante da aplicao de
tapping pode reforar o controle postural e facilitar o seu retorno atividade anterior (Santos
et al., 2009).
Essa tcnica participou trs sujeitos com subluxao inferior do ombro. Foram
submetidos a uma avaliao inicial atravs da Biofotogrametria para mensurar a subluxao,
a simetria postural e os movimentos do ombro. Estes sujeitos receberam aplicao de Kinesio
Tapping no msculo deltide. Aps dois meses de tratamento realizou uma nova avaliao.
No tratamento houve diminuio da subluxao do ombro, em media 0,93cm. Melhora da
simetria postural pela diminuio do glo de Tales em media de 35,47. O aumento da
flexo do ombro aumentou em media 19,83. Conclui-se que a Kinesio Tapping como recurso
teraputico contribuiu para uma diminuio da subluxao inferior de ombro, melhorando
a simetria postural e diminuindo as compensaes (Santos et al., 2009).
A estimulao ttil no sentido proximal para distal em um membro pode estimular uma
variedade de receptores nos estratos anatmicos, desde os mais externos (mecanoceptores
da pele) at os proprioceptores articulares, que interagem com a inervao recproca, efeito
ps-descarga, irradiao, induo sucessiva resultada em relaxamento muscular (Silva et
al., 2011).
Essa tcnica foi estudada em 20 pacientes acometidos pelo AVE, com idade entre 40 e
90 anos, de ambos o sexo e que apresentava espasticidade dos msculos anteriores do brao.
Os pacientes foram distribudos aleatoriamente em dois grupos. Controle que recebeu o
tratamento fisioterpico convencional e experimental que, recebeu tratamento convencional
e a tcnica tapping de inibio no msculo trceps. O tratamento consistiu de dez sesses,
com durao de 40 minutos, realizados duas vezes por semana. Os aspectos avaliados
foram: espasticidade, atravs da escala de Ashworth modificada e recrutamento muscular,
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Tcnicas para reabilitao neurolgica de hemiparticos

avaliado atravs da amplitude do sinal eletromiogrfico. O tratamento com tapping de

inibio reduziu a espasticidade do msculo bceps braquial do grupo experimental. No
houve diferena da amplitude da onda eletromiogrfica entre os grupos (Silva et al., 2011).

Cinesioterapia
A cinesioterapia um recurso fisioteraputico que atua na preveno de deformidades e
na reeducao neuromotora (Correia et al., 2010). As diversas tcnicas de cinesioterapia
tm como objetivo diminuir a hipertonia, fortalecer a musculatura, manter a amplitude
de movimento, proporcionar estimulao sensorial e proprioceptiva, utilizando postura e
exerccios funcionais (Rezende et al., 2008).
Essa tcnica a modalidade teraputica mais utilizada para o controle da espasticidade,
podendo ser aplicada em todas as fases do quadro clnico que gera a espasticidade. A
realizao da cinesioterapia atravs do uso mecanoterapia, em casos de espasticidade,
consenso da estimulao neuroproprioceptiva e no treino de funo, facilitando a atuao
do fisioterapeuta (Silva et al., 2011).
Rezende et al. (2008) avaliaram cinco pacientes hemiplgicos com sequelas de AVE.
Foram divididos em grupos A e B, recebendo tratamento com estimulao eltrica funcional
(EEF) e cinesioterapia respectivamente. Observou-se melhora tanto da marcha quanto da
ADM de dorsiflexo do tornozelo em ambos grupos. Concluiu-se, portanto que os dois
recursos foram eficientes na reabilitao da marcha.
Outro estudo associou dois recursos de tratamento: crioterapia e cinesioterapia.
Participaram desta pesquisa sete voluntrios que tiveram AVE e apresentavam
espasticidade no membro superior (MS). A rotina de atendimento incluiu a aplicao de
gelo na musculatura extensora do punho e dedos (crioestimulao) durante 1 minuto e 40
segundos e cinesioterapia no MS espstico, totalizando 10 minutos de interveno, duas
vezes por semana, e durante 10 sesses. Verificou-se que a terapia utilizando crioestimulao
e cinesioterapia foi eficiente na reduo do padro postural flexor do MS, melhorando o
grau de espasticidade nas trs articulaes, sendo esse efeito observado a cada sesso e
ao fim das dez sesses. De acordo com a pesquisa, a aplicao local, contnua e rpida da
crioterapia (durante 1minuto e 40 segundos) associada a cinesioterapia parece ser eficiente
na diminuio do tnus muscular no MS espstico de paciente com diagnstico de AVE,
permitindo melhora do padro postural esttico do MS, observado a partir da reduo no
grau de flexo das articulaes metacarpo-falangeanas e inter-falangeanas (Correia et al.,
2010).

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Estimulao eltrica funcional

A estimulao eltrica funcional (EEF) consiste em aplicar uma corrente para produzir
contraes em grupo musculares privados de controle motor, tendo como objetivo
recondicionamento funcional, alm de promover melhora da fora muscular, amplitude de
movimento, estabelecer sensao articular proprioceptiva, reduzir espasticidade muscular
nos antagonista e diminuir contraturas articulares (Rezende et al., 2008).
Acredita-se que este tipo de estimulao permite a entrada seletiva e repetitiva
aferente at o SNC, ativando no s a musculatura local, mas tambm mecanismos reflexos
necessrios reorganizao da atividade motora (Rezende et al,. 2008).
De acordo com Klotz et al. (2006) a EEF uma ao teraputica importante, por
promover um melhor alinhamento articular de ombro, com menos aduo e rotao
interna, prevenindo contraturas musculares e diminuindo a espasticidade. Esse tipo de
estimulao serviria como mecanismo de biofeedback, porque os pacientes aprenderam a
ter um comportamento adequado com o membro envolvido aps o AVE entre tanto cabe
destacar que a metodologia aplicada no foi adequada, pois no esclarece o processo de
recrutamento dos pacientes e seu local de origem, bem como no informa quais os critrios
de incluso dos mesmos. Outro ponto a ser considerado quando ao objetivo do trabalho,
que era de avaliar a efetividade do tratamento com FES a fim de prevenir o alongamento
de estruturas localizadas na regio periarticular do ombro e subluxao, porm realizado
em pacientes cujo exame radiogrfico j exibia a presena de subluxao da gleno-umeral.
Conclui-se que quando corretamente indicada e aplicada, a estimulao eltrica apresentou
melhores resultados para reduo da gravidade da subluxao do ombro e da dor, alm da
melhora da funo motora e do ganho de amplitude articular do movimento do membro
superior (Klotz et al., 2006).
A EEF tem como finalidade produzir contraes musculares em um msculo privado
de controle normal. Muitos estudos tm demonstrado a efetividade no tratamento de atrofia
por desuso, bem como na manuteno da ADM e reeducao muscular. A justificativa
neurofisiolgica para a efetividade da EEF sobre o antagonista do msculo espstico parece
residir no princpio da inibio recproca, ou seja, ao estimular um grupo de flexores,
ocorre reduo imediata do tnus dos extensores. A partir dessa reduo, podem-se obter
movimentos voluntrios que estavam inibidos (Jernimo et al., 2007).
O estudo de Arantes et al. (2007) revisou os efeitos da EEF nos msculos de punho e
dedos de indivduos hemiparticos. 50% dos artigos includos aplicaram cerca de 10 a 15
sesses nos pacientes. A frequncia de aplicao da EEF variou de 2 a 5 vezes por semana. A
durao das sesses variou de 10 minutos a 6 horas. Os parmetros de corrente apresentaram
grande variabilidade, com frequncia de 20 a 100 Hz, amplitude de 14 a 60mA e largura
de pulso de 200 a 300s. Na maioria dos estudos, a EEF foi realizada sobre os msculos
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Tcnicas para reabilitao neurolgica de hemiparticos

extensores. Efeitos positivos foram constatados, sugerindo que essa terapia eficaz para
promover funo no MS partico.

Mobilizao Neural
A mobilizao neural procura manter ou restaurar o movimento, o que acaba por promover,
portanto, o retorno de funes em pacientes com sequela de AVE. O tratamento da
tenso adversa, atravs da mobilizao neural, feito partindo da posio tolerada pelo
paciente, estabelecida durante o teste. Realizam-se, ao final da amplitude, oscilaes lentas
e consecutivas da extremidade envolvida por aproximadamente um minuto, permitindo
ao paciente um descanso de trs minutos, podendo-se repetir a aplicao por mais duas
vezes. Os testes neurodinmicos so divididos em testes para membros inferiores, tronco e
membros superiores, sendo que em cada teste pode-se isolar um nervo, ou mesmo colocar
sob tenso toda a cadeia nervosa (Zamberlan et al., 2007).
Sousa (2011) observou benefcios da aplicao da mobilizao neural no tratamento
de pacientes hemiplgicos. Os movimentos realizados pela tcnica permitem que ocorra
a manuteno da elasticidade e extensibilidade do tecido nervoso, o que vem a auxiliar
na manuteno da extensibilidade das fibras musculares, e por consequncia favorecer
a amplitude de movimento articular, e principalmente as propriedades de alongamento
adaptativo do sistema nervoso.
Essa tcnica aplicada para membros superiores de trs formas que isolam o nervo
mediano, ulnar ou radial, avaliando restries nestes nervos e estabelecendo a posio para
o tratamento. Para avaliar os nervos a tcnica engloba os movimentos passivos de depresso
da cintura escapular, a abduo do ombro em aproximadamente 110, rotao externa de
ombro, supinao do antebrao, extenso de punho e dedos seguindo com extenso do
cotovelo, depois de manter essa posio, orientam-se ao paciente que realize ativamente uma
inclinao lateral cervical para o lado oposto. Nessa posio caso confirmada a positividade
do teste, que se aplica a mobilizao neural, realizando-se oscilaes com flexo e extenso
de punho. Isso pode ser aplicado no membro superior hemiplgico ou partico a fim de
manter a mobilidade e a extensibilidade dos nervos, evitando comprometimento motores,
como a espasticidade.
Para membros inferiores tambm so usados testes isolados, sendo que se pode
tensional ainda toda a cadeia nervosa escolhendo ou Slump Test ou o teste da elevao da
perna estendida SLR. O SLR realizado com paciente em decbito dorsal, posiciona-se a
coluna cervical em flexo mantida, e ento eleva o membro inferior do enfoque em flexo de
quadril at o limite de tolerncia do individuo. Pode-se aplicar a mobilizao nesta posio
abrangendo o nervo citico, tendo tensionado toda cadeia nervosa a nvel medular ou ainda
isolar nervos tibial e fibular incluindo posies de inverso ou everso do p. A aplicao

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dos testes neurodinmicos contra-indicado relativamente em casos de afeces irritativas,

inflamao, sinais medulares, malignidade, compresso de razes nervosas, neuropatia
perifrica e sndrome da dor regional perifrica (Zamberlan et al., 2007). Conclui-se por
tanto que a seqncia de movimento proposto pela mobilizao neural pode ser includa no
protocolo de reabilitao de pacientes com AVE (Zamberlan et al., 2007; Sousa, 2011).

Alongamento
So exerccios voltados para o aumento da flexibilidade muscular, que promovem o
estiramento das fibras musculares, fazendo com que elas aumentem de comprimento. O
principal efeito do alongamento aumentar a flexibilidade, e a amplitude de movimento de
uma determinada articulao (Trevisan et al., 2010).
Os exerccios consistem em uma sequncia de alongamentos e fortalecimento de modo
geral de membros superiores e inferiores, podendo ser realizados de modo ativo, autoassistida ou ativo-assistida, finalizando-se com exerccio de relaxamento, acompanhado de
exerccios respiratrios. Os alongamentos podem ser feitos tanto na posio sentada como
em p, enfatizando o equilbrio, a coordenao, a simetria, a distribuio de peso e a marcha.
Exerccio de sentar e levantar, agachamento, flexo-extenso de quadril e joelho, anteverso e
retroveno da pelve, andar pra frente e na lateral (Giriko et al., 2010).
Giriko et al. analisaram a eficcia do alongamento sobre a marcha, o equilbrio corporal
e o risco de queda, e verificaram se h correlao entre a capacidade funcional da marcha
e o equilbrio em indivduos com hemiparesia crnica. Participaram do estudo 21 adulto
hemiparticos, com idade mdia de 58,9 anos, com sequela de no mnimo um ano aps AVE
isqumico ou hemorrgico. Os sujeitos foram submetidos a um programa de uma hora de
alongamento em grupo, duas vezes por semana, durante seis meses. Foram avaliados por
meio da escala de equilbrio de Berg (EEB) e do teste de levantar e caminhar cronometrado
(TLCC). Os resultados mostraram reduo, porm no-significativa, no tempo de execuo
do TLCC e aumento, tambm nosignificativo, do escore na EEB. Foi observada forte
correlao entre as duas escalas. Concluiu-se, portanto que a terapia analisou a eficcia da
fisioterapia em grupo sobre a marcha, o equilbrio corporal e o risco de queda, utilizando
alongamentos e o fortalecimento, no foi efetiva para produzir melhora significativa, mas
contribuiu para manter a mobilidade (Giriko et al., 2010).

Terapia-espelho
A tcnica de terapia-espelho (feedback visual espelhado) introduzida por Ramachandran
e Rogers em 1992 para o tratamento de pacientes com dor fantasma, utilizada para o
tratamento da hemiparesia ps-AVE. A terapia espelho consiste de uma tcnica que usa
um espelho 2x2m, verticalmente, apoiado sagitalmente no meio de uma caixa retangular.
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Tcnicas para reabilitao neurolgica de hemiparticos

A tcnica sugere que uma rede neural responsvel pelo controle de uma mo em uma
determinada tarefa pode ser utilizada nos movimentos da outra mo, referindo-se a
capacidade de memorizao de um procedimento. A idia reeducar o crebro atravs
de uma simples tarefa, onde o indivduo realiza uma srie de movimentos com o brao
saudvel, sendo que este visto ao espelho como se fosse o brao partico. Dessa forma,
pretende-se enganar o crebro, fazendo com que ele imite os movimentos do brao partico
atravs do reflexo do brao no-comprometido no espelho (Machado et al., 2010).
A imaginao motora (IM) parece ter funo importante na preparao e treinamento
do movimento. Pode-se utilizar a IM na prtica clnica fazendo com que o indivduo no
considere as alteraes que possui durante o treinamento e planejamento de movimentos
mais complexos (Andrade et al., 2010). De acordo com Stevens et al. (2003), aps a IM
h melhora no desempenho motor e aumento da funcionalidade motora em indivduos
hemiparticos. A interveno tem como alvo o nvel cognitivo do processamento de ao,
enquanto seus efeitos podem ser evidentes no desempenho funcional.
Acredita-se que a IM seja uma tcnica complementar, porm no substitui a execuo
motora dos movimentos, capaz de proporcionar efeitos adicionais ao treinamento motor
pela maior estimulao central, alm de diversific-lo. Pode ser aplicada com segurana, e
dispensa instalaes especiais e equipamentos, sendo um recurso simples, de baixo custo,
e os pacientes podem ser orientados adequadamente para realizar tambm o treinamento
sozinho (Andrade et al., 2010).
No estudo de Machado et al. (2010) foram includos 40 pacientes com hemiparesia,
que apresentavam sequelas em membro superior e inferior. Os pacientes foram divididos
em vrios grupos: terapia-espelho (movimentos das pernas para o grupo um e movimento
de ambos as mos e braos para o grupo dois) ou controle, sendo que todos os sujeitos
receberam um protocolo de fisioterapia como interveno controle. Foi verificada melhora
significativa dos dficits sensoriais e motores no grupo que recebeu terapia-espelho, quando
comparados ao grupo controle. Estes resultados indicam que muitos pacientes mostram
recuperao substancial de suas funes usando terapia-espelho. Mas a variabilidade
sugere que a tcnica pode beneficiar mais alguns pacientes do que outros. Esta variabilidade
pode depender em parte do local da leso e durao dos dficits ps-AVE. Os mecanismos
neurofisiolgicos envolvidos para explicar a terapia-espelho ainda no so claros, mas esto
relacionados com o efeito causado pelo feedback visual em reas corticais sensrio-motoras.
Neste contexto, a terapia-espelho uma possibilidade segura e til, que vem demonstrando
resultados positivos na recuperao funcional de pacientes com hemiparesia ps-AVE.

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Terapia de movimento induzido por restrio

A terapia de movimento induzido por restrio (TMIR) caracterizada pela restrio do
membro superior no-afetado, associada a um programa intensivo de treinamento do
membro partico, a partir da seleo de atividades individuais do paciente. A TMIR baseiase em dois mecanismos: o fenmeno de desuso aprendido e a organizao uso-independente.
O desuso aprendido definido como o uso diminudo da extremidade partica em relao
ao potencial motor que o indivduo possui. O mecanismo de uso-independente produzir
uma ampla reorganizao de segmentos corporais submetidos ao treinamento intensivo
(Vaz et al. ,2008).
De acordo com Vaz et al. (2008) essa tcnica pode ser utilizada para promover ganhos
no desempenho motor de pacientes com hemiparesia crnica. Este estudo visou documentar
longitudinalmente os efeitos TMIR na funcionalidade do membro superior de um individuo
destro, do sexo masculino, com 47 anos e hemiparesia a esquerda. Foi feita a conteno
do membro sadio com um splint, e 5 sesses semanais, de 3 horas de treino do membro
superior afetado, durante 2 semanas. As medidas de funcionalidade Action Research Arm
(ARA), de qualidade de movimento e destreza Wolf Motor Function Teste (WMFT) foram
coletadas cinco vezes por semana, a medida de qualidade e frequncia de uso do membro
superior, Motor Activity Log (MAL), uma vez por semana, por 6 semanas. Os resultados
mostram ganhos significativos na qualidade de movimento (WMFT) durante a interveno,
e mantidos no acompanhamento. Quanto destreza (WMFT) e funcionalidade (ARA), foram
detectados tendncias significativas de ganho durante as quatro primeiras semanas; aps a
interveno, houve estabilizao do desempenho. A anlise do (MAL) acusou efeitos sem
relevncia clinicas. Os resultados mostram que a TMIR propiciou ganhos de desempenho
motor do paciente com hemiparesia crnica.
De acordo com Trevisan et al. (2010), na TMIR a melhora da habilidade motora, com
aumento no uso do membro superior partico foi obtida tanto por imobilizao do membro
superior intacto, como por treinamento do membro superior afetado, este estudo teve por
objetivo investigar o efeito da associao das terapias que recorrem a imagem motora e ao
movimento induzido por restrio na reeducao funcional do membro superior afetado de
pacientes hemipartico crnico com dficit sensrio-motor devido ao AVE.

Hipotermia do membro no acometido

A hipotermia aplicada ao membro superior no comprometido de hemiparticos resultou
em ganhos sensoriais e motores no membro partico dos pacientes submetidos a esse tipo
de tratamento. O uso da hipotermia no membro no afetado revela que a anestesia cutnea
e o bloqueio isqumico da mo no comprometida geram melhora no desempenho motor e
na discriminao ttil da mo partica de hemiparticos. Acredita-se que a melhora ttil da
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mo de hemiparticos, submetidos a anestesia da mo no comprometida, est relacionada

a diminuio do potencial inibitrio sobre a representao homloga do hemisfrio lesado
(Guimares et al., 2010).
De acordo com Torriani et al. (2008) a melhora da sensibilidade favorece a conscincia
corporal, facilitando a realizao das atividades e prevenindo riscos de acidentes, pois a
percepo do movimento fica favorecida quando o feedback ttil est disponvel.
Semelhante a esses achados, um estudo prospectivo foi realizado com cinco pacientes
hemiparticos divididos em dois grupos, o primeiro realizando dez sesses e o segundo
vinte sesses de hipotermia do membro no afetado simultaneamente a estimulao
sensrio-motor do membro superior afetado. Essa tcnica foi realizada com termmetro
digital, recipiente plstico de formado circular com capacidade total de 8.650 ml, gelo,
compasso, venda, caneta esferogrfica, lpis, pente, tesoura, esponja, flanela, xcara, copo,
bola crespa pequena e moedas de R$ 0,01, R$ 0,10 e R$ 1,00. Houve melhora da funo motora
e sensorial de punho e mo. Verificou-se que a hipotermia de imerso do membro superior
no acometido proporcionou melhora da tanto da motricidade e como da sensibilidade em
hemiparticos crnicos. No entanto, os ganhos sensoriais foram maiores que os motores,
especialmente nos pacientes com maior tempo de leso (Guimares et al., 2010).

Conceito Bobath
O Conceito Bobath incentiva o uso dos dois lados do corpo e a meta seria a inibio dos
patres motores patolgicos e reaprendizagem dos movimentos apropriados. A recuperao
do controle motor deve iniciar pela identificao da estabilidade postural, sobre o qual o
movimento especfico est fundamentado e, ento seria possvel readquirir o controle dos
movimentos isolados quebrando as sinergias. Para impedir o input sensorial dos padres
anormais, os padres de inibio reflexas, aplicados atravs de tcnicas de facilitao para
as reaes de equilbrio e endireitamento, so opostos aos padres inadequados de tnus
postural que predomina no indivduo. Trabalha-se nas articulaes proximais, estabilizando
pontos-chaves em padres opostos aos inadequados, para que os indivduos possam
experimentar sensaes que sero redirecionadas, resultando na emergncia de padres
motores adequados (Teixeira et al., 2008).
No estudo de Boudewijn et al. (2009) foram revisados 16 estudos envolvendo 813
pacientes com AVE. No houve nenhuma evidncia de superioridade do conceito Bobath
em controle sensrio-motor do membro superior (MS) e membro inferior (MI); sentado e
em p; equilbrio e destreza, mobilidade, e atividades da vida diria (AVDs); relacionadas a
qualidade de vida e custo-efetividade. Apenas um estudo relatou superioridade do Bobath
para ganho de equilbrio. Concluiu-se, portanto que Conceito Bobath, em geral, no
superior a outras abordagens.

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5. concluso
De modo geral, todas as tcnicas apresentadas nesse estudo (eletroterapia, cinesioterapia,
mobilizao neural, hidroterapia, terapia-espelho, Bobath, hipotermia de membro no
acometido, terapia de restrio induzida de movimento, alongamento e tapping), mostraram
resultados positivos no tratamento de pacientes hemiparticos. Cabe destacar, no entanto,
que algumas tcnicas no devem ser aplicadas isoladamente, mas sim em conjunto com
outras, para obteno de um efeito benfico.
Os principais benefcios associados com a utilizao das tcnicas de reabilitao
no hemipartico foram reduo do grau de espasticidade; melhora do padro postural e
da capacidade funcional, diminuindo as compensaes na execuo dos movimentos;
melhora do equilbrio e da marcha; maior amplitude de movimento articular; e melhora da
sensibilidade.

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