Masculino de 54 aos de edad, el cual ingresa este servicio procedente de

urgencias con el DX mdico de EVC frontal isqumico/deterioro neurolgico

agudo, SX ictrico en estudio/Malformacin de Arnold Chairi.
Inscrito como trabajador, originario y residente de esta ciudad, fecha de
nacimiento 27/04/1962, soltero, escolaridad 5 semestre de preparatoria,
labora en Seijo como vigilante, niega enfermedad crnica degenerativa, con
enfermedad de Arnold Chairi, diagnostico en enero 2016, ultima capacidad
otorgada mayo 2016 ya que est en trmite de pensin.
Se realiza entrevista a Hermana Faminy Margarita Cupul Medina
Domicilio: calle 129 N 284 x 46D y 48 Serapio Rendn
Tel. 929 90 84
Tel. 9993 56 62 63 sobrina Fany
Tel. 9991 02 10 96 hermana Fany
Dx social: Masculino cursando la sexta dcada de la vida, con padecimiento
antes mencionado, se desenvuelve en familia nuclear, cuenta con redes de
apoyo primario.
TX social: se orienta respecto al reglamento hospitalario, manejo de pases
de visita, funcin familiar acompaante, se entrega trptico educativo,
identificacin con mdico tratante para conocimiento del estado de salud,
importancia del lavado de manos.
Plan social: verificar asistencia familiar.

Heredo familiares
Debido al estado neurolgico del paciente al no contar con familiar a la hora
de interrogacin nos vamos en el Expediente clnico, se desconoce
enfermedades crnico-degenerativas, se desconoce antecedentes
familiares.
Personales no Patolgicos
Paciente masculino que habita en casa de sus padres, vivienda de
materiales perdurables que cuenta con todos los servicios de urbanizacin,
bao dentro de la vivienda, se desconoce zoonosis, se desconoce hbitos de
alimentacin e higiene, debido al estado neurolgico del paciente y que a la
hora de hacer el interrogatorio no se encuentra el familiar se toma los datos
del expediente clnico, refiere contar con inmunizaciones completas, niega
transfusiones, toxicomanas o alcoholismo, niega alergias.
Personales patolgicos
Refiere la colocacin de una sonda de gastrostoma en Agosto y adems del
retiro de la traqueotoma el 3 de agosto, se desconoce algn padecimiento
crnico degenerativo por estado neurolgico y por no contar con familiar a
la hora del interrogatorio

Padecimiento actual
Se trata de paciente que inicia padecimiento actual el 27 de agosto al
presentar afasia motora, incoordinacin de movimientos de intencin,
cefalea intensa de tipo holocraneano predominantemente izquierda, con la
que viene a consultar al servicio de urgencias de esta unidad
Aparatos y sistemas
Paciente neurolgicamente incapaz de realizar tareas diarias por secuelas
de Arnold Chariz, dificultad para el lenguaje, movilidad dificultosa
Respiratoria campos pulmonares ventilados adecuadamente con buenos
movimientos de amplexin y la amplexacin, con buena entrada y salida de
aire, sin agregados, murmullo vesicular presente
Aparato digestivo abdomen plano, depresible sin datos de dolor, sin datos
de irritacin peritoneal
Urinario niega disuria, poliuria, sin datos de distencin abdominal, sin datos
de reflujo vesicoureteral.

Generales
Paciente postrado, por secuela de Arnold Charliz, sin fiebre, vomito,
debilidad muscular, perdida de la masa muscular y focalizacin
Exmenes previos
Laboratorios
Leucocitos:16.8, HB:11.3, Hto:32, plauqetas 372, glu 105, Bun 9, urea19.3
cr 0.49, Alb 3.5, Cl 100, Na 140, Bt 1.7, Bi 1.2
Ego: leu*** BB ++x ph 6
TAC de crneo con datos de una imagen hipodensa sugestiva de un evento
isqumico en lbulo frontal
Teraputica empleada
Cefotaxima
Diagnostico previos
Sndrome ictrico en estudio
Deterioro neurolgico agudo
Malformacin de Arnold Chari
Exploracin fsica
Pulso: 88
Tensin arterial: 140/80
Temperatura 37C
Frecuencia respiratoria 22
Inspeccin general
Paciente que aparenta edad mencionada, postrado por secuelas de
malformacin de Arnold Charix, debilidad muscular en miembros tanto
torcicos como plvicos, neurolgicamente incapaz de seguir rdenes.

Cabeza
Cabeza simtrica con buena implantacin de cabello, narinas permeables,
ojos simtricos, pupilas hiporeflecticas, buena implantacin de orejasCuello
Cuello cilndrico simtrico sin datos de masas o adenomegalias, sin soplos
carotideos, ni datos de pltora yugular.
Trax
Trax cilndrico simtrico con buena entrada y salida de aire con adecuados
movimientos de amplexin y la amplexacin, ruidos cardiacos de buena
intensidad y ritmo, sin datos de dificultad respiratoria, sin masas palpables
as como adenomegalias.
Abdomen
Abdomen blando, depresible sin datos de dolor a la palpacion, sin presencia
de organomegalias, o masas, peristalsis presente, sin datos de irritacion
peritoneal, sitio de insersion de sonda de gastrostomia sin datos de
infeccion.
Genitales externos recto y/o vagina
Adecuada para edad y sexo
Extremidades
Extremidades: miembros pelvicos simetricos con datos de hipostroficides
rioninucion de la fuerza muscular

Urgencias

30/08/2016
Jorge masculino de 56 aos, con diagnstico de p.o de gastrostoma,
antecedente de Arnold Chari
Al reinterrogatorio a la familiar refiere que 3 das previos a su ingreso
presento afasia motora, incordinacion , espasticidad, incontinencia urinaria,
cefalea intensa. Refiere como nico tratamiento fumarato ferroso y complejo
B.
Actualmente se encuentra con Glasgow 10 (M:5 V:1 O:4) potencialmente
mayo, movimientos faciales simtricos, cuello con sitio de traquiostomia en
proceso de cicatrizacin sin secreciones, respiratorio con esfuerzo
inspiratorio espontaneo, FR: 18 RPM SPO2:97% FiO2: 21% con murmullo
vesicular sin agregados, cardiohemodinamico T/A: 110/70 mmHg FC: 80LPM
To:36C ruidos cardiacos rtmicos con buen tono e intensidad sin agregados,
llenado capilar de 2 segundos, abdomen blando sin megalias palpables
peristalsis presente, , sin datos de irritacin peritoneal, gastrostoma sin
secreciones, extremidades hipotroficas.
Solicito TAC de crneo, EGO, BHC sin anemia, ni leucemia, QS con glucosa
normal, hipoatremia leve, no alteraciones del potasio. Delicado. Amerita
ingreso medicina interna.

31/08/2016
Se trata de masculino de 56 aos de edad el cual cuenta con los siguientes
diagnosticos:
Deterioro neurolgico agudo
Sx ictrico en estudio
Malformacin de Arnold Chiari
Actualmente el paciente se encuentra con tez ictrica, obnubilado, pupilas
simtricas, adecuada respuesta de los reflejos del tallo, se observa sitios de
traqueotoma en proceso de cicatrizacin, sin secreciones, precordio rtmico
de buena intensidad sin soplos, sin s3 o s4, murmullo vesicular presente,
con respiracin por regin oral, abdomen asignologico, se observa
disminucin de la fuerza a nivel de hemicuerpo izquierdo (2-5 en la escala
de daniels) llenado capilar de 2 segundos , se observa SF con liquido
residual de 300 ml con tinte ictrico y con sedimento aparentemente
hematrico. Se inicia antimicrobiano. Se solicita de nuevo TAC de crneo,
PFH. Pendiente ingreso a medicina interna. Grave. Paciente con datos de
proceso ifeccioso de origen abdominal.

Nota de ingreso a neurologa

Interrogatorio no posible debido a estado neurolgico de paciente y
ausencia de familiar, basado en expediente y exploracin fsica.
Se trata de hombre de 56 aos de edad quien ingresa al servicio,
previamente del servicio de urgencias por presentar los siguientes
problemas:
Problema 1
-

Evento vascular cerebral isqumico NIHSS I 2 pte

FR: postracin en cama, recin colocacin de sonda gastrostomi,
Arnold Chiari
Clnica: afasia motora, incoordinacin, hemiparesia izquierda.
Laboratorios: leucocitos 16.8, Hb 11.2, Hto 32, Plaq 372, Glu 105 BUN
9, urea 19.3 Cr 0.49, Alb 3.5 Cl 100, K 3.4, Na 140, Bt 1.7, Bi 1.2
EGO Leu +++, Hb ++ Ph 6
TAC de crneo fosa posterior con zona de craneotoma y con cambios
post-quirrgico, hemisferio izquierdo en lbulo frontal con imagen
hipodensa sugestiva de evento isqumico.
EKG ritmo sinusal con FC 80 lpm, sin datos de necrosis o lesin.

Concomitantes
-

Anemia normocitica normocromica grado 1 (Hb 11.2)

Hiperbilirrubinemia indirecta (Bt 1.7, BI 1.2)
hipoKalemia leve (k34)

Comorbilidades
- malformacion de Arnold Chiari
- traquiostomia en fase de cicatrizacin
- desnutricin proteica calrica
- riesgo de cadas elevado (Dotown)
- riesgo de tromboembolisis: elevado (caprini 5 pts)
- riesgo de ulceras elevado
- riesgo cardiovascular elevado
Datos generales
Se trata de hombre de 56 aos de edad quien originario y residente de
medida Yucatn, es soltero, vive con sus padres en casa propia, con
todos los servicio intradomiciliarios, tiene secuelas de Arnold Chiari, que
coincide con postracin en cama, es desempleado, debido a que no se
encuentra familiar nos basamos en expediente.

AHF
Se desconoce antecedentes de enfermedades crnico degenerativas
APNP
Ciruga para colocacin de sonda de gastrostoma en agosto de este ao
adems retiro de cnula de traqueotoma el 3 de agosto de 2016; no
transfusiones, niega toxicomanas, alergias, tabaquismo y etilismo. Refiere
contar con un esquema de vacunacin completo.
APP

Posee secuelas de Arnold Chiarix que le condiciono postracin en

cama desde hace varios aos.
Colocacin de sonda de gastrostoma debido a poca tolerancia a la
va oral en agosto de este ao.
Retiro de traqueotoma en agosto de este ao.
Se desconoce si es diabtico o hipertenso.

Datos subjetivos
Se trata de hombre de sexta dcada de la vida quien refiere su familiar
segn notas de urgencias que inicia su padecimiento actual el 27 de agosto
al presentar de forma sbita afasia motora, incardinacin de movimientos
de intensin, cefalea intensa de tipo opresivo holocraneana sin
acompaantes. 7/10, adems de hemiparesia izquierda, motivo por el cual
deciden acudir al servicio de medicina interna y urgencias, donde se inicia
protocolo debido a dficit neurolgico, en urgencias se realizan laboratorios
sin encontrar alteraciones bioqumicas que condicionen dicho estado por el
cual solicitan TAC de crneo donde se encuentra EVC isqumico frontal
izquierdo, por lo cual se decide ingreso al servicio de medicina interna
(neurologa) para continua con tratamiento, adems de observar
leucocitosis que se atribuye a proceso infeccioso urinario.
Datos objetivos
TA: 140/70 FC: 88x FR 19x Temp. 37 C
Nos encontramos ante hombre de la sexta decada de la vida quien enuentro
con actitud forzada a expensas de focalizacion izquierda, ademas de
secuelas de S. de Arnold Chiari, fasie no caracteristica edad aparente a la
cronologica, palidez de piel y mucosas, moderada hidratacion de
tegumentos, craneo normocefalo con ojos simetricos pupilas con diametro
de 4 mm hiporeflexicas, narinas permeables, cavidad oral sin lesiones con
moderada higiene, cuello cilindrico, sin soplos carotideos, no adenomegalias
ni datos de pletora yugular, ruidos cardiacos ritmicos con adecuada
intensidad y frecuencia, pulsos perifericos presentes sindronicos con central,
llenado capilar se 3 segundos, campos pulmonares con adecuada entrada y
salida de aire, sin conformar sindromes pleuropulmonares, saturacion de
97% sin apoyo de O2 suplementario, abdomen blando, depresible no

doloroso sin datos de irritacion peritoneal, sitio de insercion de sonda

gastrostomia limpia sin datos de infeccion, ruidos peristaticos presentes,
miembros pelvicos hipotroficos con fuerza 3/5 en ambos miembros
superioriores con fuerza 2/5 MSI; MSD con fuerza de 3/5 paciente quien
neurologicamente escucha ordenes pero no las sigue, no hay seguimiento
con la mirada reflejos presentes. Paciente a quien se sugiere vigilancia de
funciones neurologicas.
Datos analisis y comentarios
Nos encontramos ante hombre de la sexta dcada de la vida que tiene como
FR para PA el estar postrado en cama que pudiese condicionar un estado
protrombotico debido a estasis venosa, adems de ello ser posooperado de
colocacin de sonda de gastrostoma, ya que fue un evento quirrgico en el
cual puede condicionar a la formacin de micrombolos por otro lado
observamos como factor de riesgo para IVUs la colocacin de sonda Foley,
internamientos previos y mal manejo de la orina al momento de estar en
casa. Debido a que no se encuentra familiar es el momento del pase de
visita informar.
En el caso de nuestro paciente definimos como malformacin de Arnold
Chiari a una enfermedad congnita que condiciona alteracin anatmica en
la base del encfalo atraves del foramen magno hasta el canal cervical. En
esta malformacin existen 5 subtipos de la cual la ms frecuente es la de
tipo I.
La sintomatologa de estos pacientes inicia entre los 25 a 45 aos, de inicio
insidioso, progresivo. La sintomatologa depende de la alteracin
encontradas como en el caso del problema a nivel de LCR condiciona
cefalea occipital opresiva que aumenta con maniobras de valsalva, puede
aparecer vrtigos, debilidad de las 4 extremidades, parestesisas de MS
alteraciones de la marcha, disartria , disfagia, sordera neurosensorial,. El
diagnostico se realiza mediante neuroimagen RMN. El tratamiento es
quirrgico ya que buscamos mejorar la relacin entre continente y
contenido, mejorar el flujo de LCR o mejorar la sintomatologa, para de esta
forma frenar la progresin al deterioro.
Por otro lado de acuerdo a la localizacin del EVC observamos
sintomatologa acorde a ello, puesto que observamos incardinacin del
paciente al realizar movimientos planeados; se ve afectada el rea de Broca
por lo cual el paciente tendr afeccin en el habla. Debido a los datos de
riesgo en el paciente se contina con vigilancia y tratamiento establecido.
Paciente muy delicado con pronstico reservado. En espera de familiares
para valorar situacin real del paciente.
Tiempo de estancia hospitalaria: 3 das
No requiere incapacidad.

1.- Dieta en papilla por sonda de gastrostoma

2.- SVPT y CGE
Semifowler
Medidas antiescara y anticaida
Familiar las 24 horas
Barandales altos
Sonda Foley a derivacin y cuantificacin de uresis en mls
3.- solucin salina 0.9% 500cc + 40 mEq de KCL para 24 horas
4.- paracetamol 1 grm iv cada 12 hrs
Ranitidina 50mgr IV cada 12 hrs
5.- solicitud ordinaria
6.- MD

Masculino de 56 aos con antecedentes de Arnold Chiari quien acude por

presentar de forma sbita afasia motora, acompaada de incontinencia,
cefalea y cada desde su propio plano de sustentacin, por lo cual acude al
servicio de urgencias.
Durante su estancia se realiza TAC de crneo encontrando EVC isqumico
en el lbulo frontal adems de presentar datos de infeccin de vas urinarias
complicada, motivo por el cual ingresa al servicio de neurologa donde se
inicia tratamiento a base de antibiticos, estabilizadores de placa de
ateroma, antiagregantes plaquetarios.
Durante la hospitalizacin se realiza estudios de laboratorio encontrando
glucosa de 124, CR 0.45, NA 138, K 3.6, Cl 95. Leu 4.9 Hto. 34, plaquetas
174, encontrando mejora bioqumica.
Actualmente encuentro al paciente afebril, normotenso sin datos de bajo
gasto, uresis y evacuaciones presentes, ruidos cardiacos rtmicos de
adecuada intensidad y frecuencia, campos pulmonares con adecuada
entrada y salida de aire, abdomen blando, no doloroso, sitio de insercin de
sonda de gastrostoma limpia, miembros plvicos sin edema.
Neurolgicamente despierto atento, colaborador, disartria cerebelosa,
nistagmo multidireccional espontaneo y permanente tanto hacia arriba
como hacia abajo, osiloscopia y diplopa, hipotona generalizad, temblor
postural y de intensin, disdiadococinesias y dismeria del lado derecho, no
signos menngeos ni de liberacin piramidal.
Clnicamente y bioqumicamente estable con pronstico reservado a
evolucin, se decide egreso con las siguientes indicaciones:
Alta al servicio
Cita abierta a urgencias en caso necesario
ASA 150 mg al dia
Levofloxacino 500mg diarios por 5 dias
Senosidos AB 2 tab por la noche