EnfermedadesInfecciosas Cto Mexico

M a n u a l CTO
de Medicina y Ciruga
1.^ edicin
Enfernnedades infecciosas
ENARM
Mxico
B B
Grupo CTO
CTO Editorial
M a n u a l CTO
1.3 edicin
Enfermedades infecciosas
Autores
Jos Luis Garca Klepzig

Mario Fernndez Ruiz
Francisco Lpez Medrano
Juan Jos Ros Blanco
ENARM
Mxico
Grupo CTO
CTO Editorial
www.librosmedicos.com.mx
M a n u a l CTO
1.3 edicin
ENARM
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Grupo CTO
B B
CTO Editorial
Q
Z
04. Bacteriemias y sepsis.

Infeccin nosocomial
01. Bacterias.
Caractersticas generales.
Mtodos diagnsticos
en microbiologa
1.1,
1.2.
1.3.
1.4.
1
4
4
4
Estructura de la clula bacteriana

Fisiologa bacteriana
Gentica bacteriana
Diagnstico microbiolgico
02. Antibiticos
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
7
9
12
2.5.
2.5.
2.7.
2.8.
2.9.
2.10.
2.11.
2.12.
2.13.
Generalidades
(3-actmicos
Glucopptidos (vancomicina y teicoplanina)
Aminoglucsidos (gentamicina, amikacina,
estreptomicina, neomicina, tobramicina)
Macrlidos (eritromicina, claritromicina,
azitromicina) y cetlidos (telitromicina)
Lincosaminas (clindamicina)
Cloranfenicol y tianfenicol
Tetracidinas (tetraciclina, doxiciclina
y minociciina) y glicilciclinas (tigeciclina)
Sulfamidas (suisoxazol, sulfadiacina,
sulfametoxazol) y trimetoprim
Quinolonas
Rifampicina
Metronidazol
Estreptograminas. Linezolid.
Lipopptidos (daptomicina)
03. Fiebre y fiebre de origen

desconocido
3.1.
3.2.
Fisiopatologa de la fiebre
Fiebre de origen desconocido
12
13
13
14
14
15
15
16
16
16
19
19
19
4.1.
4.2.
05. Endocarditis infecciosa

5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
5.6.
5.7.
Epidemiologa
Etiologa
Patogenia
Clnicas
Diagnstico
Tratamiento
Profilaxis
06. Infecciones
del aparato respiratorio
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
6.5.
Resfriado comn
Faringoamigdalitis agudas y otras infecciones
de la cavidad bucal
Difteria
Otras infecciones de vas respiratorias
Neumonas y absceso pulmonar
07. Tuberculosis
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
7.5.
7.6.
7.7.
7.8.
VI
Bacteriemia y sepsis
La infeccin nosocomial
Etiologa
Patogenia e historia natural
Diagnstico
Manifestaciones clnicas
Tratamiento de la enfermedad tuberculosa
Seguimiento del tratamiento
de la tuberculosis
Tratamiento de la infeccin
tuberculosa latente. Vacunacin
Tuberculosis multirresistente
23
23
25
27
27
27
28
29
30
31
31
35
35
35
37
37
38
47
47
48
48
49
52
53
53
55
08. Infecciones del tracto digestivo

y del abdomen
12. Infecciones y profesiones

57
8.1.
Caractersticas generales de las enterobacterias
57
8.2.
Diarrea
58
8.3.
Peritonitis y absceso peritoneal
61
09. Infecciones de partes blandas.

Infecciones por mordeduras
y araazos
63
81
12.1.
Borreliosis de Lyme
81
12.2.
Leptospirosis
82
12.3.
Carbunco
82
12.4.
Tuiaremia
83
12.5.
Erisipeloide
83
12.6.
Peste
83
13.
Inmunodeficiencias
e infecciones
85
9.1.
Celulitis
63
9.2.
Fascitis necrotizante
63
9.3.
Gangrena gaseosa
64
13.2.
y araazos de animales
65
infecciones por mordedura h u m a n a
65
13.3.
Dficit del sistema del c o m p l e m e n t o
86
13.4.
Alteracin de la fagocitosis
86
13.5.
Neutropenia
87
13.6.
Dficit c o m b i n a d o de varios
9.4.
9.5.
10.
10.1.
Infecciones por mordeduras
13.1.
Dficit de inmunidad humoral

(alteracin de los linfocitos B-clulas plasmticas)
(alteracin de los linfocitosT)
sistemas inmunolgicos
Infecciones
del sistema nervioso
67
Meningitis
67
10.2.
Encefalitis por virus herpes simple
70
10.3.
Absceso cerebral
70
10.4.
Ttanos
71
10.5.
Botulismo
71
10.6.
Rabia
72
11.
Enfermedades
de transmisin sexual
75
11.1.
Infeccin gonoccica
75
11.2.
Chiamydia trachomatis
76
11.3.
Sfilis
76
11.4.
Chancro blando o chancroide
78
11.5.
Herpes simple genital
78
11.6.
Otras infecciones de transmisin sexual
79
13.7.
86
Dficit inmunolgico celular

86
87
Infecciones en el receptor
de trasplante de rgano slido
o de progenitores hematopoyticos
13.8.
87
Infecciones en el paciente usuario de drogas

por va parenterai
14. Brucella,
Nocardia
y Actinomyces
88
85
14.1.
Brucelosis O fiebre de Malta
91
14.2.
Nocardiosis
92
14.3.
Actinomicosis
92
Vil
ir
15. Enfermedades por Rickettsias

y grmenes histricamente
relacionados
18. Infecciones por hongos

95
18.1.
Generalidades
125
18.2.
Frmacos antifngicos
125
18.3.
Micosis cutneas y superficiales
126
15.1.
Taxonoma
95
18.4.
Micosis subcutneas
126
15.2.
Fiebres manchadas y tifus
96
18.5.
Micosis sistmicas
127
15.3.
Erliquiosis humanas
96
18.6.
Micosis oportunistas
127
15.4.
Fiebre Q
97
15.5.
Infecciones por 8arrone//a
97
19. Infecciones por parsitos

16. Enfermedades por virus
16.1.
99
Caractersticas generales de los virus
131
19.1.
Clasificacin de los parsitos
19.2.
Frmacos antiparasitarios
131
132
99
19.3.
Paludismo
132
16.2.
Frmacos antivirales
100
19.4.
Leishmaniasis visceral
134
16.3.
Virus ADN
101
19.5.
Giardia lamblio (G. intestinalis)
135
16.4.
Virus ARN
104
19.6.
Amebiasis
135
19.7.
Tripanosomiasis
136
19.8.
Babesiosis
136
19.9.
Teniasis
136
17. Infeccin por el virus

de la inmunodeficiencia
humana
111
17.1.
Microbiologa
112
17.2.
Transmisin
112
17.3.
Clulas diana del VIH
113
17.4.
Diagnstico
113
17.5.
17.6.
17.7.
Historia natural
de la infeccin VIH
114
Clasificacin de la infeccin VIH
114
19.10. Ascariasis
136
19.11. Oxuriasis o enterobiasis
137
19.12. Estrongiloidasis
137
19.13. Triquinosis
137
19.14. Anquilostomiasis
137
19.15. Hidatidosis
137
19.16. Fasciola heptica
138
19.17. Filariasis
139
19.18. Clonorquiasis
139
19.19. Esquistosomiasis
139
19.20. Anisakiasis
139
Bibliografa
145
Primoinfeccin clnica
{sndrome retroviral agudo)
115
17.8.
Linfadenopata generalizada persistente
115
17.9.
Infecciones oportunistas
115
17.10. Afectacin neurolglca
VIII
125
118
17.11. Neoplasias asociadas a la infeccin por VIH
119
17.12. Tratamiento
119
01
BACTERIAS. CARACTERISTICAS GENERALES.

MTODOS DIAGNSTICOS EN MICROBIOLOGA
ENARM
Conviene realizar una
lectura que recuerde algunos
conceptos generales, as
como atender a los conceptos
microbiolgicos.
p~|
Las bacterias son clulas procariotas que poseen pared celular, lo que permite diferenciarlas e n grampositivas (constan
de peptidoglicanos y cidos teicoicos); gramnegativas (con llpopolisacrido, lipoprotenas y peptidoglicano) y cidoalcohol resistentes (con cidos miclicos).
1^
Las bacterias, segn su relacin con el oxgeno, se pueden clasificar en aerobias, anaerobias (presentes en tracto genital
femenino, colon y cavidad oral) y microaerfilas, cuando crecen a bajas tensiones de O^.
[3]
E! diagnstico microbiolgico puede realizarse mediante tcnicas directas basadas en demostrar la presencia del agente
microbiano (visualizacin o cultivo), sus productos meta blleos o compuestos antignicos (antigenuria para Legionella).
Adems, las tcnicas de biologa molecular permiten detectar secuencias de cidos nucleicos especficos del microorganismo (PCR). Las tcnicas indirectas detectan anticuerpos circulantes o una sensibilidad retardada.
j^T]
Las pruebas de sensibilidad a los antimicrobtanos permiten orientar el tratamiento antibitico adecuado. Para ello, la
actividad antibitica se puede determinar mediante la concentracin mnima Inhibitoria (menor concentracin del antibitico capaz de inhibir la multiplicacin bacteriana), concentracin mnima bactericida (concentracin mnima capaz
de matar la misma cepa bacteriana) y la capacidad bactericida del suero (mayor dilucin del suero del paciente al que se
administra un antibitico capaz de matar a la bacteria).
1.1. Estructura de la clula bacteriana

Las bacterias son un grupo heterogneo de microorganismos unicelulares que se distinguen por poseer:
Estructura celular de clula procariota.
Transmisin de material gentico de unas bacterias a otras mediante mecanismos de transferencia gentica.
La clula procariota (bacterias) carece de membrana nuclear, retculo endoplasmtico o plastos autnomos
(mitocondrias y cloroplastos), circunstancias que la diferencian de la clula eucariota (plantas, animales y protistas) (Tabla 1). Las bacterias poseen una membrana citoplasmtica de estructura similar a la eucaritica, con el
modelo tpico de bicapa fosfolipdica y matriz proteica; a diferencia de esta, su membrana carece de esterles,
salvo los
Mycoplasmas.
PROCARIOTA
EUCARIOTA
Membrana
nuclear
No
Cromatna
Un
cromosoma
Varios
cromosomas
Retculo
endoplasmtico
No
Si
LIsosomas
yGolgi
No
Ribosomas
Los elementos bacterianos se dividen e n :
Plastos
autnomos
(mitocondrias,
cloroplastos)
No
Citoesqueleto
No
Obligados:
- Pared celular.
- Membrana citoplasmtica.
- Citoplasma.
Ribosomas.
Ncleo.
Facultativos:
- Cpsula.
-
Glucoclix.
- Flagelo.
- Fimbria.
- Esporo.
S
Tabla 1. Comparacin entre clulas procariotas

y euca notas
Se comentarn tan slo los aspectos esenciales de estos componentes que explican cuestiones que se plantean en el campo
Manual CTO de Medicina y Ciruga
01 - Bacterias. Caractersticas generales. Mtodos diagnsticos en microbiologa
de las enfermedades infecciosas como: patogenicidad, virulencia bacteriana, respuesta inmunitaria del organismo invadido, mecanismos de
accin de los antimicrobianos y su resistencia a ellos.
Pared celular
I
Es una estructura fundamental de la que slo carecen el gnero Mycoplasma. Se trata del elemento obligado ms extenso y forma una c u bierta rgida que se encuentra separada de la membrana plasmtica
por el espacio periplasmtico. Segn su composicin y estructura,
cuenta con una serie de propiedades tintoriales que permite clasificar
BACTERIAS RICKETTSIAS
Crecimiento
fuera
de la clula
husped
Sntesis
proteica
Sensibilidad
a antibiticos
ADN
yARN
ADN
yARN
Fisin
binaria
Fisin
binaria
a las bacterias, por ejemplo, mediante la tincin de G r a m .

La composicin de la pared celular es diferente segn se trate de
Pared rgida
Sensibilidad
a interfern
Citoesqueleto
SI
sibles o resistentes; sin embargo, tiene un elemento, c o m n a todas ellas, que forma el autntico esqueleto, el peptidoglucano. Est
constituido por cadenas de aminoazcares enlazados con polipptidos (Tablas 2 y 3).
Tincin Gram
Decoloracin
GRAMPOSITIVOS
GRAMNEGATIVOS
Violeta
Rosa
Decoloran
Endo
No
S (lpido A)
Pared
Fina
Compleja
Rugosa
Updos
+++
Acido teicoico
No
Notable ++
Escasa +
No
8/1
1/1
Sensibilidad lisozima
Relacin ADN/ARN
ADN
yARN
ADN
yARN
ADN
o ARN
Fisin
binaria
Fisin
binaria
Replicacn
fieren al exterior por unas zonas de adhesin entre membrana

citoplasmtica y membrana externa denominadas
"uniones
Bayer".
-
Capa intermedia.
Compuesta por la lipoprotena que se inserta
en su parte lipdica con los fosfolpidos de la capa externa y en

-
Capa profunda.
Est constituida por el peptidoglucano, de compo-
sicin ligeramente diferente a la de los grampositivos (Figura 1).
Pared de bacteria grampositiva
Sensibilidad p-actmico
_.
su parte peptdica con el peptidoglucano.
Homognea
VIRUS
Tabla 3. Esquema diferencial entre bacterias, virus y bacterias especales
No decoloran
Superficie
i
j
_ 1
Produccin
de energa
bacterias grampositivas o gramnegativas, o bien cido-alcohol sen-
MYCOPLASMAS
Contenido
en cidos
nuclcos
Reproduccin
CHLAMYDIAS
Pared de bacteria gramnegativa
Tabla 2. Esquema diferencial entre gram pos Itivos-g ra m negativos
Grampositivos. El c o m p o n e n t e fundamental y ms a b u n d a n te es el peptidoglucano. A d e m s , estn presentes (especfico

de los grampositivos) los c i d o s t e i c o i c o s , que se cree que se
entrelazan con e! peptidoglucano f o r m a n d o un a r m a z n , i m p i diendo la penetracin de ciertos antibiticos, y q u e c o n t r i b u yen a la adhesin a las superficies c e l u l a r e s . Los c i d o s lipoteicoicos se insertan en la m e m b r a n a plasmtica por su parte
lipoflica, interviniendo as en el m a n t e n i m i e n t o de la integri-
Protenas
Fosfolpidos
dad celular.
Gramnegativos. En estos la proporcin de peptidoglucano es

mucho menor; la pared es ms compleja en c o m p o s i c i n y estructura que los grampositivos. Se distinguen tres zonas diferen-
Figura 1. Pared celular de las bacterias grampositivas y gramnegativas
ciadas:
-
Capa externa. Constituida por un llpopolisacrido que se div-
\e en oligosacrido, externo (antgeno O ) , una parte central o

core y una parte interna lipdica (lpido A) o endotoxina. Los
cido-alcohol resistentes. Comprenden las micobacterias y algunas

especies de Nocardia.
La propiedad de no decolorar ante el cido-
alcohol reside en los cidos miclicos, cidos grasos no saturados
fosfolpidos se unen a la parte hidrfoba del lipopolisacrido
que se pueden presentar esterificados con el poiisacrido superficial
(lpido A) formando en conjunto una membrana externa don-
formando un factor de virulencia denominado cord-tactor
de se insertan protenas (porinas). Las protenas de membrana
lpidos). El resto es similar a los grampositivos, aunque no se han
externa se sintetizan en los ribosomas y se piensa que se trans-
encontrado cidos teicoicos (Figura 2).
(gluco-
Ribosomas
Cord-factor
Son estructuras fundamentales en la sntesis de protenas y rgano diana de numerosos antibiticos (aminoglucsidos, tetraciclinas, macr-
cidos miclicos
lidos...). Tienen un coeficiente de sedimentacin diferente al de los

ribosomas de las eucariotas.
Arabino-galactano
Peptidoglucano
Ncleo
Membrana celular
A diferencia del de las clulas eucariotas, se trata simplemente del genoma celular, que equivale al cromosoma bacteriano, no limitado por
una membrana y el A D N extracromosmico o plsmido.
Figura 2. Pared celular de las bacterias cido-alcohol resistentes
Elementos facultativos
Entre las funciones que desempea la pared bacteriana, se encuentran:
Exoesqueleto
Forma el tabique en el caso de divisin bacteriana.
bacteriano:
da rigidez y resistencia osmtica.
Cpsula
Funcin de filtro, con la presencia de las porinas que no dejan pasar
Constituida por polmeros orgnicos sintetizados por la propia bac-
macromolculas.
teria y depositados fuera de la pared, habitualmente formada por
Poder patgeno en el caso de la endotoxina
(lpido A), propia de los
gramnegativos.
Bacillus).
Confiere a las bacterias especificidad
de tipo y de grupo, determina-
da por el antgeno superficial O .
Entre sus propiedades y funciones, destacan:
Es el sustrato sobre el que actan ciertos antibiticos
como los
p-lactmicos.
Define las propiedades
polisacridos, pero en ocasiones por polipptldos (D-glutmico en
tintoriales
Proteccin
Capacidad antignica,
de las bacterias (tinciones de
Gram y Ziehi-Neelsen).
frente a la fagocitosis, favoreciendo su multiplicacin.

que ayuda a su identificacin y a la prepara-
cin de vacunas.
Facilita la identificacin,
por el aspecto de la colonia y mediante la
visualizacin al microscopio.
Membrana citoplasmtica
Protege a la bacteria de la accin de antibiticos
al hacerse imper-
meable frente a estos.
Se trata de una membrana similar a la de las eucariotas, salvo que

no posee colesterol (excepto Mycoplasma)
Glucoclix
y adopta una estructura de
doble capa de fosfolpidos, con protenas englobadas con diversas fun-
Sustancia sintetizada por determinadas bacterias, constituida por homopolmeros que facilitan la fijacin de la bacteria (5.
ciones (permeasas, fosfatasa alcalina, etc.).
Streptococcus
del grupo
epidermidis,
viridans).
En la superficie externa se localizan las PBP o protenas fijadoras de

penicilina (penicillin-binding
proteins)
que intervienen en la sntesis
del peptidoglucano, y cuya mutacin puede condicionar la resistencia a los p-lactmicos, como ocurre en las cepas de
Flagelos
Staphyhcoccus
aureus resistentes a meticilina. Entre las propiedades que posee, des-
Son los responsables de la movilidad. Estn formados por un filamento
tacan:
de flagelina, responsable de la inmunidad especfica de tipo (AgH). La
Se trata de una barrera osmtica,
con funcin de filtro selectivo
por
movilidad por flagelos es excepcional en cocos.
sus propiedades hidrfobas y sus protenas (permeasas).
En ella se realiza la fosforilacin
oxidativa,
mientras que en las cluFimbrias
las eucariotas esta tiene lugar en las mitocondrias.
Sintetiza la pared celular y otras estructuras externas como cpsula,

Son visibles al microscopio electrnico y carecen de movilidad. Entre
dextranos del glucoclix, etc.
Sobre ella actan agentes antimicrobianos
y antispticos
(deter-
sus funciones estn adherencia, propiedades antignicas y conjugacin

bacteriana.
gentes).
Citoplasma
Esporo
Es un sistema coloidal formado por agua y contiene el A D N bacteriano,
dentro de la bacteria. Constituye una forma de resistencia bacteriana
ribosomas e inclusiones de naturaleza diversa.
ante determinado estrs para el microorganismo.
Presente en algunas especies, puede permanecer de forma libre o
Manual CTO de Medicina v Cirui
01 B a c t e r i a s . C a r a c t e r s t i c a s g e n e r a l e s . M t o d o s d i a g n s t i c o s e n microbiologa
Se compone de una parte central o core, con todos los elementos nece-
Conjugacin. La bacteria donante construye una porcin de A D N
sarios para convertirse en la forma vegetativa, y una parte externa, que
(plsmido) que cede a una bacteria receptora por medio de pilis.
consiste en una especie de peptidoglucano recubierto por capas ricas
Transduccin. Transferencia de A D N de una clula donante a una
en queratina (intina y exina).
receptora por medio de un bacterifago.
RECUERDA
En las infecciones por anaerobios localizadas en el a b d o m e n , el metronidazol suele ser el tratamiento de eleccin con preferencia frente a los
(i-lactmicos.
1.4. Diagnstico microbiolgico

El diagnstico de las enfermedades infecciosas se basa en reconocer un
1.2. Fisiologa bacteriana
espectro clnico y demostrar la presencia del agente etiolgico en el or-
Las bacterias se pueden clasificar desde el punto de vista nutricional:
ofrece el laboratorio de microbiologa clnica. Las tcnicas de diagns-
ganismo o la huella inmunolgica que puede dejar este en el paciente.

El diagnstico clnico se confirma con el diagnstico etiolgico que
Segn la fuente de obtencin de energa:
tico directo se basan en demostrar la presencia del agente microbiano,
Fototrofas. A partir de la luz solar.
sus productos metablicos o compuestos antignicos. Las tcnicas de
Quimiotrofas. A partir de reacciones qumicas.
diagnstico
Paratrofas. A partir del husped que parasitan.
sibilidad retardada, reflejo de una infeccin pasada o actual por un
indirecto
detectan anticuerpos circulantes o una hipersen-
microorganismo (Tabla 4 ) .
Segn su capacidad de sntesis:

-
Auttrofas. Tienen una elevada dotacin enzimtica. Aprove-
Aerobios o facultativos
chan el carbono y nitrgeno obtenidos a partir de compuestos

inorgnicos.
-
Hetertrofas. Poseen una menor capacidad de sntesis. Slo

aprovechan carbono y nitrgeno de compuestos orgnicos.
Hpotrofas. Tienen una casi nula dotacin enzimtica. Viven a

expensas de la clula husped.
Segn su relacin con el oxgeno:

-
Bacterias aerobias. Slo se multiplican en presencia de O , . Si se

colocan en un medio de cultivo con poca superficie expuesta al
COCOS
GRAMPOSITIVOS
aire (tubo), crecen en la superficie.

-
Bacterias anaerobias. Slo crecen en ausencia de O , . En el

ejemplo anterior creceran en el fondo del tubo. Suelen estar
presentes en abscesos y en infecciones del tracto genital femenino, colon y cavidad oral.
Bacterias aerobias y anaerobias facultativas. Crecen bien en

ambos medios.
Bacterias microaerfilas. Slo crecen a bajas tensiones de O , .

En el ejemplo del tubo creceran debajo de la superficie.
'I^RECUERDA
Bacterias aerobias y anaerobias facultativas: crecen bien en ambos me-
COCOS
GRAMNEGATIVOS
dios.
1.3. Gentica bacteriana

El intercambio gentico entre clulas procariotas es generalizado y
conforma una de las principales caractersticas de diversidad gentica
Transformacin. Captacin directa de A D N procedente de la bacte-
BACILOS
GRAMNEGATIVOS
ria donante (muerta).
||^
- S. aureus.
Coagulasa -:
- Manitol +: S. saprophyticus
- Manitol S. epidermidis
b) Catalasa -: estreptococos
a-hemolticos:
- Sensible a optoquina:
neumococo
- Resistente a optoquina:
S. viridans
p-hemolticos:
- Sensible a bacitracina, PYR+:
S. pyogenes
- Resistente a bacitracina,
hipurato+,CAMP+:
S. agalactiae
y-hemolticos:
- Resiste bilis, crece en medio
con CINa; enterococo
- Resiste bilis, no crece en medio
con CINa: no enterococo
Neisseriaceae
Neisseria
Moraxella
Acinetobacter
Kingella
Corynebacterium
BACILOS
GRAMPOSITIVOS
de las bacterias. Los mecanismos mejor conocidos son:
RECUERDA
Los hemocultivos son "la piedra angular''en el diagnstico de bacteriemias
y endocarditis.
Listeria monocytogenes
Bacillus
Erysipelothrix rhusiopathiae
Enterobacteriaceae: E. coli, Klebsiella,
Enterobacter, Serratia, Proteus,
Morganella, Providencia, Salmonella,
Shigella, Yersinia.
Pseudomonas
Brucella
Legionella
Bordetella
Francisella
Acinetobacter
Vibrio
Haemophilus
Grupo Hacek
Paseure/Zo
Helicobacter
Bartonella. Capnocytophaga
Tabla 4. Clasicacln de los principales gneros bacterianos
Anaerobios
a) Catalasa +: estafilococos
Coagulasa +:
Peptococcus
Peptostreptococcus
Veilonella
Clostridium
Propionibacterium
Lactobacillus
Bacteroides
Prevotella
Porphycomonas
Fusobacterium
A la hora del aislamiento, hay que tener en cuenta que aislar un deter-
liza el tipo de colonia formada, su morfologa y propiedades y, una
minado microorganismo no conlleva la conclusin de que este sea el
vez aislado el agente, se completa el estudio con pruebas bioqumi-
productor de la enfermedad, sino que hay que descartar, dependiendo

del sitio de la toma, una colonizacin normal, un artefacto o una con-
cas, inmunolgicas, etc.
Comprobacin de patogenicidad. En ocasiones, un germen aislado
taminacin de la muestra. En general, la demostracin del microorga-
es un saprofito habitual y no hay que demostrar su patogenicidad;
nismo en lugares aspticos, como LCR o sangre, es ms especfica que
otras veces, puede ir asociado a determinadas propiedades bioqu-
en vas respiratorias altas, piel, frotis vaginal, etc.
micas o inmunolgicas (. coli enterohemorrgico crece selectivamente en medios con sorbitol, el serotipo III del neumococo es el
El diagnstico se inicia con la peticin al laboratorio de pruebas, aportando la informacin necesaria para que se procese convenientemente
ms grave).
la muestra y se interpreten de forma correcta los resultados.
Sensibilidad a antimicrobianos. Las pruebas de sensibilidad frente a

los antimicrobianos ayudan a la eleccin del tratamiento antibitico
adecuado, aunque la correlacin entre la eficacia y la actividad in
vitro no es siempre exacta. En cualquier caso, no debe administrarse
Toma de la muestra
un antimicrobiano al que la bacteria se ha demostrado resistente in

vitro. Los mtodos de difusin en agar ofrecen informacin cualitativa
sobre la sensibilidad de un determinado patgeno a los antimicrobia-
Es necesario, en general, que la toma se efecte en el sitio exacto de la
nos. Esta puede expresarse como sensible (S), resistente (R) e interme-
lesin, que nunca se ponga en contacto con un antisptico, que sea lo
dia (I). En infecciones graves, como la endocarditis, puede ser til la
ms precoz posible y, preferentemente, de muestras lquidas.
determinacin cuantitativa de la actividad antibitica midiendo:
Sangre. El hemocultivo requiere una asepsia absoluta. La muestra

debe obtenerse antes de la toma de antibitico; habitualmente, se
deben extraer dos muestras en momentos diferentes.
Concentracin mnima inhibitoria (CMI) o la menor cantidad

de antimicrobiano en pg/ml capaz de inhibir la multiplicacin
de una determinada cepa bacteriana.
Esputo. Son buenas aquellas muestras compuestas de menos de
Concentracin mnima bactericida (CMB) o la menor concentracin de antibitico capaz de malar a la misma cepa, que no siem-
diez clulas epiteliales y ms de 25 leucocitos por campo de pe-
pre coincide con la C M I , siendo en general ms alta que esta.
queo aumento (criterios de Murray).

-
Capacidad bactericida del suero (CBS). Es la mayor dilucin del

suero de un paciente al que se administran antibiticos capaz de
Demostracin del agente microbiano
matar a la bacteria responsable, en condiciones estndar.

-
Niveles sricos de antimicrobianos. til en casos de insuficiencia

heptica o renal, para evitar efectos adversos y para garantizar la
Comprende visualizacin, cultivo, aislamiento e identificacin, com-
eficacia del tratamiento cuando nos quepan dudas de la biodispo-
probacin de patogenicidad y sensibilidad a antimicrobianos.
nibilidad del antibitico (en caso de no utilizar la va intravenosa).
Visualizacin:
-
Examen directo. til para Borrelia,

Trichomonas,
Plasmodium,
espiroquetas,
etc.
Preparacin en fresco. Trichomonas
Campo oscuro. Empleado para la deteccin de Treponema
Tcnicas de diagnstico directo
y parsitos intestinales.
en
lesiones sospechosas de sfilis primaria y secundaria.
Su objetivo es demostrar la presencia del microorganismo en el sujeto; la
Raspaduras en K O H y calcoflor. Deteccin de hongos.
ms comn es el cultivo. En ocasiones, un diagnstico en menos de 24
Reaccin capsular. Para detectar Cryptococcus
y neumococo en
horas resulta muy til para la profilaxis, tratamiento etiolgico, etc. Son
LCR.
tcnicas directas tambin aquellas en las que se pretende demostrar meta-
Tcnicas de inmunofluorescencia directa. Logra no slo la visua-
bolitos o antgenos bacterianos. La principal ventaja, como se ha dicho, es
lizacin de microorganismos, sino tambin su identificacin con
la rapidez; son ms tiles cuanto ms sensibles y especficas sean (Tabla 5).
anticuerpos especficos.
-
Tinciones. G r a m , ZiehI-Neelsen, Giemsa {Plasmodium,

Toxoplasma,
Pneumocystis
tosporidium,
Isospora),
terle {Legionella),
jiroveci),
Babesia,
Kinyoun {Nocardia,
Gimnez {Rickettsia
y Legionella),
MTODOS
DieMicroscpicos
PAS y plata-metenamina de Gomori (hongos).
Cultivo. Induce el crecimiento y reproduccin in vitro de bacterias

para observar sus propiedades y conseguir un mejor estudio bioqumico e inmunolgico.
Enriquecimiento. El nmero de bacterias se incrementa inhibiendo la flora asociada que limita su crecimiento.
-
Visualizacin
del agente
Deteccin
de metabolltos microbianos
Entre los medios utilizados, destacan:

-
i Qumicos
i Inmunolgicos
Aislamiento. Su fin es aislar una determinada colonia.

Diferenciales. Se usan para establecer diagnsticos diferenciales aprovechando propiedades como la oxidacin-reduccin de
TCNICAS
FUNDAMENTOS
Cryp-
Deteccin
de antgenos microbianos
Tinciones: Gram,
ZiehI-Neelsen, auramina...
Microscopa electrnica
Fluorescencia: directa,
indirecta y anti-C3
Cromatologa en gas lquido
Aglutinacin en ltex
Inhibicin
de la hemaglutinacin
Enzimoinmunoensayo
Radioinmunoanlisis (RIA)
Doble inmunodifusin
Tabla 5. Mtodos de diagnstico microbiolgico
sustratos, la produccin de gas, etc.
Aislamiento e identificacin. La identificacin de una especie microbiana se efecta mediante pruebas fisiolgicas, bioqumicas o
[RECUERDA
l a antigenuria para Legionella permite establecer de una forma rpida y
sencilla el diagnstico, incluso desde el servicio de urgencias.
metablicas, distintas para cada gnero bacteriano. Para ello se uti-
IBEBtffilWwiiCTMrggffBBWiBlEffil
o Bacterias. Caractersticas generales. Mtodos diagnsticos en microbiologa
Como algunos ejemplos, la prueba de aglutinacin en partculas de

ltex se utiliza para la deteccin de antgenos de Haemophilus,
ningococo, neumococo, Streptococcus
Criptococccus,
Demostracin de anticuerpos. El diagnstico de infeccin activa o e n f e r m e d a d se r e a l i z a s i e m p r e por un a u m e n t o de cuatro

o ms v e c e s de los ttulos en una segunda d e t e r m i n a c i n , efec-
p-hemoltico del grupo B o
y la inmunofluorescencia para Chiamydia,
pallidum, Legionella o
me-
tuada de u n a a tres s e m a n a s despus de la p r i m e r a . El diagns-
Treponema
tico es generalmente retrospectivo en las infecciones agudas,
Bordetella.
mientras que en las de curso prolongado se establece durante

Las tcnicas de biologa molecular permiten detectar secuencias de
la e n f e r m e d a d . Si se tiene en cuenta que la IgM es la primera
cidos nucleicos pertenecientes al microorganismo; entre ellas se en-
en aparecer y desaparecer, su d e m o s t r a c i n tiene v a l i d e z diag-
cuentran la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) o las sondas de
nstica de e n f e r m e d a d reciente. El estmulo antignico para
cidos nucleicos). Constituyen la tcnica de eleccin en la encefalitis
producir anticuerpos puede caer si se administran antibiticos
herptica, por ejemplo.
y puede elevarse de m a n e r a significativa en el caso de una recada.
Tcnicas de diagnstico indirecto
Hipersensibilidad de base celular. La hipersensibllidad retardada

puede demostrarse con reacciones intradrmicas, como en el caso
de la tuberculosis (en la que la intradermorreaccin de Mantoux
es el mtodo diagnstico utilizado para demostrar la infeccin por
Se basan en la demostracin de anticuerpos circulantes o de una inmu-
M. tuberculosis)
nidad de tipo retardado.
tenegro).
o la leishmaniasis (intradermorreaccin de Mon-
Case s t u d v i
An 85-year-old patient presents to the emergency department reporting in-
2) It is sure that this patient presents an infection by Pseudomonas
tense dyspnea, cough with copious purulent expectoration and fever (38.5 C).
The patient smokes 30-35 cigarettes per day; chronic obstructive pulmonary
disease (COPD) has been diagnosed four years ago. Now, this patient presents
porine.
3)
an important decrease in his FEV1 valu, which is less than 4 0 % of theoretical valu for hs age. It's the fifth infectious episode within the last 12 months.
Which one of the following statements about this disease is true?
tt's not probable that the infection ts caused by enterlc gram-negative bacteria.
4)
In case of iow consciousness level, the probability of infection by anaerobe

germs is increased, and it would be necessary to add antibiotics against these germs, llke clindamtcine or amoxiciline plus clavulanic acid.
1) The fact that this is the fifth infectious episode within this year is not important when choosing the most appropriate empiric antibiotic.
aerugino-
sa, a n d to treat it correctly w e must choose any third-generation cephalos-
Correctanswer:4
02
ANTIBIOTICOS
Orientacin
ENARM
Dada la extensin y
complejidad de este tema,
es recomendable que se
preste especial atencin a los
Desgloses y a los aspectos ms
fundamentales. Hay que tener
en cuenta que un adecuado
conocimiento de la terapia
antibitica puede ayudar a
resolver un buen nmero de
casos clnicos referidos a los
distintos sndromes infecciosos
abordados en la asignatura.
Durante la gestacin los p iactmicos constituyen, en trminos generales, los antibiticos de eleccin. Como alternativa
pueden emplearse los macrlidos.
pj]
Existe sinergismo antibitico entre dos antibiticos cuando su combinacin ejerce una mayor actividad actividad antimicrobiana respecto a cada uno de ellos por separado (por ejemplo, la asociacin de un p-lactmico y un aminoglucsido es sinrgica frente a los bacilos gramnegativos).
pjj
Los efectos secundarios ms tpicos de las penicilinas son las reacciones de hipersensibilidad, el e x a n t e m a cutneo
y las diarreas.
fT]
La cloxacilina es la penicilina de eleccin frente a las cepas de Staphyhcoccus

aureus sensibles a p-lactmicos. En
caso de resistencia a los mismos se p u e d e recurrir a los glucopptidos (vancomicina o teicoplanina), d a p t o m i c i n a ,
linezolid o tigeciclina.
[3]
Con excepcin de las cefamicinas (cefoxitina y cefotetn), las cefalosporinas no c u b r e n g r m e n e s anaerobios.

Moxifloxacino es la nica quinotona con actividad a n a e r o b i c i d a .
|3]
Los c a r b a p e n e m son los antibiticos de mayor espectro y p o t e n c i a .
[3]
A z t r e o n a m cubre e x c l u s i v a m e n t e g r a m n e g a t i v o s (incluyendo Pseudomonas

alrgicos a p-lactmicos.
3]
Los aminoglucsidos son ototxicos y nefrotxicos, y estn contraindicados en pacientes con trastorno de la placa
motora (miastenia gravis).
[g]
Tanto ios glucopptidos c o m o la daptomicina y el linezolid presentan un espectro de accin limitado exclusivamente a grampositivos. El efecto secundario ms tpico de la v a n c o m i c i n a es el d e n o m i n a d o "sndrome del hombre
rojo", si bien la toxicidad ms frecuente es la renal.
[Yo]
Algunas indicaciones de los macrlidos son ta infeccin por Mycoplasma, Campyiobacter

y Legionella.
en el caso de este ltimo, las fluoroquinolonas a c t u a l m e n t e constituyen los frmacos de eleccin.
[YT]
Las tetraciclinas se e m p l e a n para el tratamiento de algunas infecciones transmitidas por vectores (rickettsiosis,
borreliosis de L y m e ) , as c o m o en la fiebre Q (Coxiella
burnetii).
[-I2I
La tigeciclina constituye un derivado de las tetraciclinas c o n un a m p l i o espectro de accin (que no incluye Pseudomonas), y es m u y e m p l e a d a en pacientes alrgicos a los p-lactmicos.
[Y3]
Las sulfamidas p u e d e n producir importantes a n e m i a s hemolticas en pacientes con dficit de glucosa--fosfato

deshidrogenasa.
[-]4|
Las quinolonas de segunda generacin (norfloxacino o ciprofloxacino) son tiles en infecciones urinarias (incluy e n d o prostatitis) y gastroenteritis agudas.
[l5|
Las tetraciclinas y quinolonas d e b e n evitarse en nios, porque afectan a! hueso y al cartlago de crecimiento, respectivamente.
[T]
Ll metronidazol es m u y til para anaerobios, si bien su espectro d e accin incluye protozoos {Giardia lamblia,
Entamoeba histolytica o Trychomonas).
Un efecto secundarlo caracterstico es el "efecto Antabs'" tras la ingesta
de alcohol.
aeruginosa).
Puede ser til en sujetos
No obstante,
2.1. Generalidades
Eleccin del antibitico
En la eleccin de un antibitico para el tratamiento de una infeccin en un paciente determinado, hay que tener
en cuenta varios factores:
0 2 Antibiticos
Factores microbiolgicos: siempre que sea posible se debe obtener
lonas, as como, en menor grado, en caso de insuficiencia heptica
material para la identificacin y estudio de sensibilidad del germen

(tinciones y cultivos, PCR). En el caso de tratamiento emprico, hay
que cubrir los microorganismos ms probables, o bien emplear an-
(eritromicina, cloranfenicol o metronidazol).
Factores dependientes del husped:

-
tibiticos de amplio espectro. Una vez identificado el microorganismo y determinada su sensibilidad, se debe elegir el antibitico
Funcin inmunitaria: en los pacientes neutropnicos o espleneclomizados suele ser necesario emplear antibiticos bactericidas.
El e m b a r a z o contraindica el uso de quinolonas, tetraciclinas,
con el espectro eficaz ms reducido, en una estrategia denominada
estolato de eritromicina a lo largo de los tres trimestres, y el
desescalada
metronidazol en el primer trimestre. Es preciso utilizar con
antibitica.
Factores farmacolgicos: hay que asegurarse de que el frmaco
p r e c a u c i n azitromicina, clindamicina, cotrimoxazoi y van-
elegido llega al lugar de la infeccin y alcanza una concentracin
comicina. En cualquier caso, siempre que sea posible, hay

que utilizar p-lactmicos.
suficiente para inhibir el crecimiento bacteriano (CMI) o producir la muerte de los microorganismos ( C M B ) , durante el tiempo
ejemplo, Isoniacida).
disponibilidad del 1 0 0 % , mientras que la biodisponibilidad por

va oral es muy variable (por ejemplo, desde el 1 0 - 2 0 % para la
Tipo de metabollzador microsomial heptico: los metabolizadores dbiles tienen mayor riesgo de reacciones adversas (por
necesario. Las vas intramuscular o intravenosa suponen una bio-
Localizacin de la infeccin.
eritromicina hasta el 1 0 0 % en la clindamicina, las quinolonas, el

linezolid o el metronidazol). Adems, es necesario tener en cuenta la interferencia de la absorcin en situaciones concretas (por
ejemplo, los alimentos y las tetraciclinas). Las concentraciones
de la mayora de los antibacterianos en el lquido intersticial son
Concepto de sinergismo
y antagonismo antibitico
similares a la srica. Sin embargo, existen sitios a los que los frmacos no llegan bien (LCR, ojo, prstata, vegetaciones cardacas
o secreciones broncopulmonares). Adems, algunas bacterias se
Una combinacin de antibiticos se denomina sinrgica cuando uno de
localizan intracelularmente (por ejemplo, Chlamydia,
ellos aumenta la actividad del otro, con un efecto superior al meramen-
y hay que tratarlas con frmacos que penetren den-
te aditivo. Son ejemplos las asociaciones penicilina ms gentamicina
Legionella)
Brucella
tro de las clulas para evitar recidivas (por ejemplo, macrlidos,
frente a Streptococcus
quinolonas o tetraciclinas). Los p-lactmicos, aminoglucsidos y
dad antipseudomnica ms aminoglucsidos frente a Pseudomonas,
vancomicina no penetran en las clulas.
cefalosporina con aminoglucsidos frente a Klebsiella.

antibitico
viridans y enterococo, p-lactmicos con activio
Se denomina
Hay que conocer el metabolismo y la eliminacin de antibiticos,
antagonismo
principalmente para el ajuste de dosis en caso de insuficiencia re-
vo que el de cada uno de los antibiticos por separado (penicilina ms
nal, como ocurre con ios aminoglucsidos, vancomicina, o quino-
tetracicllna, o cloranfenicol con p-lactmicos o aminoglucsidos).
cuando el efecto combinado es menos efecti-
Mecanismo de accin de los antibiticos
Se denominan antibiticos
bacteriostticos
mecanismos de defensa del husped (Figura 3). Actan por:
Alteracin del precursor de ia pared bacteriana (vancomicina).

Alteracin de la diana enzimtica (p-lactmicos, rifampicina, quinolonas, cotrimoxazoi).
Inhibicin de la sntesis proteica, alterando la subunidad 50s del

ribosoma (anfenicoles, lincosaminas, macrlidos o linezolid) o bien
Hiperproduccin enzimtica (trimetropim, sulfamidas).
la subunidad 30s (tetraciclinas).
Va metabiica alternativa (trimetropim, sulfamidas).
Inhibicin de la sntesis de cido flico bacteriano (sulfamidas).
Los antibiticos bactericidas son aquellos que destruyen por s mismos

las bacterias. Actan mediante:
Alteracin de la diana ribosoma! (macrlidos, tetraciclinas, clindamicina).
aquellos que inhiben el cre-
cimiento bacteriano, siendo la muerte de la bacteria dependiente de los
Inactivacin enzimtica (p-lactmicos, aminoglucsidos, cloranfenicol).
Inhibicin de la sntesis de la pared celular bacteriana (p-lactmcos
2.2. (3-lactmicos
y glucopptidos).
Lesin del A D N bacteriano (nitroimidazoles, quinolonas y rifampicina).

Inhibicin de ia sntesis proteica mediante alteracin de las subunidades 30s y 50s (aminoglucsidos).
Mecanismo de resistencia de los antibiticos
Mecanismo de accin
i n h i b i c i n de la biosntesis del peptidoglucano de la pared celular b a c t e r i a n a . Son antibiticos b a c t e r i c i d a s . C o m p r e n d e n las
penicilinas, cefalosporinas, carbapenmicos y monobactmicos
(Tabla 6 ) .
La aparicin de resistencias en los microorganismos es un proceso

natural, como consecuencia de su uso, que propicia la seleccin de
mulantes. Los principales mecanismos de resistencia son (en un mismo
Mecanismo de resistencia
microorganismo pueden coexistir varios):
Alteracin de la entrada del antibitico (aminoglucsidos, fosfomicina, p-lactmicos, metronidazol).
Destruccin del frmaco por p-lactamasas.
Expulsin del antibitico por bombas especficas (tetraciclinas, clo-
Alteracin de la protena ligadora de penicilinas.
ranfenicol).
Disminucin de la permeabilidad de membrana (gramnegativos).
CLASE
PENICILINAS
Espectro reducido
PARENTERAL
Sensibles a p-iactamasa
Benciipenicilina o penicilina G
(penicilina G procana, penicilina G benzatina)
i Fenoximetil-penicilina (penicilina V)
Resistentes a p-lactamasa (antiestafiloccicas)
Nafcllina, oxacitina, cloxacilina
1 Cloxacilina
Aminopenicilinas
(activas frente a organismos entricos)
Ampicilina
I Amoxicilina, ampicilina, bacampiclllna

i
3.^ generacin
Carbenlcillna, ticarclina
- 4.^ generacin
Mezlocilina, aztoclllna, piperacllina
Ampclina-sulbactam,
tlcarcHina-cido clavulnico,
piperacilina-tazobactam,
amoxicilina-cido clavulnico
Combinadas con inhibidores de p-lactamasas
1 Amoxicilina-cido clavulnico
|
1
1 generacin (gram positiva y cot)
Cefazolina
i Cefalexina
i
i
i
ii
Activas frente a microorganismos entricos

y antipseudomonas:
PENICILINAS
Espectro amplio
2.' generacin (espectro ampliado a gram negativo):

Activas frente a
CEFALOSPORINAS
Haemophilus
Activas frente a Bacteroides
Cefonicid, cefuroxima
i Cefaclor, cefixima, cefuroxima
Cefoxitina, cefotetn (nicas cefalosporinas

activas frente a anaerobios)
i
j
i
3.^ generacin:
MONGBACTMICOS
Espectro ampliado
Cefotaxima, ceftriaxona (no cubre pseudomonas)
Antipseudomonas
Ceftazldima
4." generacin
CARBAPENEM
ORAL
Cefepima
i Cefixima
i
1
Imipenem-cilastatina, meropenem, ertapenem :
!:
Aztreonam
'
1
1
1I
|
Tabla 6. p-lactmicos
M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga
0 2 Antibiticos
Clases de p-lactmicos e indicaciones
que la gran mayora son productores de penicilasa. El 2 0 % de los

5. aureus, y ms del 6 0 % de los estafilococos coaguiasa-negativos
(grupo al que pertenece Staphyhcoccus
epidermidis)
son resistentes
a. Penicilinas
a la meticilina, circunstancia que implica resistencia a todos los de-
Todas las penicilinas presentan un anillo estructural comn, el cido
anaerobios y no son eficaces frente a gonococo ni bacilos gramne-
6-amino-penicilnico (Tabla 7).
gativos.
ms p-lactmicos. Tienen menor actividad que la penicilina frente a
FARMACO
Penicilina G
! Ampicilina
INDICACIONES
OBSERVACIONES
; Sfilis, estreptococos, ttanos
Espectro ampliado
i
1 Su forma oral se llama
1 penicilina V
i Listeria, enterococos
gativos entricos: E. coli (ms del 6 0 % de resistencias), P.
: Estafilococos sensibles
: a meticilina
Cloxacilina
Amoxicilinacido
1 clavulnico
i
I
Pperacilina
Tazobactam
Aminopenicilinas (ampicilina, bacampicilina y amoxicilina): amplan el espectro de las bencilpenicilinas a algunos bacilos gramne-
1 Slo intravenosa
Salmonella,
i Oral e intravenosa
i
Shigella y H. influenzae
mirabilis,
(ms del 3 0 % de resistencias).
Son los antibiticos de eleccin en el tratamiento de la meningitis
: Amplio espectro:
1 No cubre, Pseudomonas
grampositivoy gramnegativo,
i aeruginosa
aerobios
i Oral e intravenosa
; / anaerobios
por Listeria monocytogenes
y en infecciones por Enterococcus
fae-
calis (en este caso, hay que utilizarlas sinrgicamente con aminoglucsidos). Conservan actividad antianaerobia, aunque menor que la
penicilina G . La amoxicilina tiene mayor biodisponibilidad por va
1 Mayor espectro que

1 Cubre bien Pseudomonas
1 amoxicilina-cido clavulnico { Slo uso hospitalario,
i intravenoso
1 en gramnegativos
oral que la ampicilina ( 9 5 % frente al 4 0 % ) .
Carboxipenicilinas (carbenicilina, ticarcilina): tienen mayor espectro frente a bacilos gramnegativos entricos, pero son principalmen-
Tabla 7. Penicilinas habitualmente empleadas en la prctica clnica
te
antipseudomonas.
Ureidopenicilinas (pperacilina, mezlocilina, azlocilina): son las

penicilinas de ms amplio espectro y las ms activas frente a Pseu-
Espectro reducido
domonas.
Cubren grmenes que habitualmente son resistentes a
otras, como: Serratia,

Sensibles a p-lactamasa
Cocos grampositivos aerobios: neumococo, 5. pyogenes,
S. viri-
dans, S. aureus sensibles.

-
Gramnegativos aerobios: Neisseria,
Anaerobios: especies de Clostridium

la flora bucal (no Bacteroides
ces y Fusobacterium),
llidum, Borrelia y
Klebsiella
y Providencia.
Un
frente a ellas.
Penicilina G o benciipenicilina: espectro antibacteriano:

-
Enterobacter,
inconveniente es que las bacterias crean fcilmente p-lactamasas
bacterias de
fragilis, estreptococos,
Actinomy-
especies de espiroquetas (Treponema
pa-
Leptospira).
Es el frmaco de eleccin (entre otros) en el tratamiento de sfilis,

actinomicosis, endocarditis por 5. viridans,
Combinaciones de penicilinas de amplio espectro con inhibidores

de p-lactamasa (amoxicilina-cido clavulnico, ampiclina-sulbactam, piperacilina-tazobactam, ticarcilina-cido clavulnico): los
Pasteurella.
(no C. difficile),
meningitis menln-
goccica y ttanos.
inhibidores de p-lactamasa no tienen actividad antimicroblana per

se, aunque amplan el espectro del antibitico junto al que se administran frente a especies de E. coli, Klebsiella,
Moraxella,
Providencia,
Bacteroides
Proteus, H.
influenzae,
fragilis y estafilococos produc-
tores de p-lactamasa no resistentes a meticilina. No son activas frente a Enterobacter
y Acinetobacter
Serratia, porque las p-lactamasas
producidas por ellos no son inhibidas.
La penicilina G aparece en las siguientes formas:

>
Penicilina G acuosa en forma de sal sdica o potsic a : se administra
por va intravenosa en dosis entre 12
y 2 4 . 0 0 0 . 0 0 0 de unidades al d a , administradas habitualmente cada cuatro horas. til sobre todo en el tratamiento
de la neurosfilis.
>
Penicilina G procana de administracin intramuscular y absorcin retardada. Dosis habitual de 600.000 unidades intramusculares cada 12 horas (por ejemplo, en la neumona
neumoccica no complicada).
>
Penicilina G benzatina de absorcin lenta y administracin

cada tres o cuatro semanas intramuscular. Tratamiento de la
sfilis (no en las formas con afectacin del SNC), faringitis
estreptoccica y profilaxis de la fiebre reumtica.
Reacciones adversas de las penicilinas

Reacciones adversas a procana: alteraciones de la conducta, sntomas
neurolgicos, mareo, palpitaciones. Desaparecen espontneamente en
5-10 minutos y ocurren en menos del 1 % de los casos.
Los efectos secundarios ms importantes son la reacciones de hipersensibilidad ( 4 % ) , con anafilaxia, nefritis tubuiointersticiai (meticilina), anemia hemoltica Coombs positiva, reacciones cutneas
(necrlisis epidrmica t x i c a , sndrome de Stevens-Johnson), leucopenia, fiebre y hepatitis (cloxacilina). Existen reacciones cruzadas
con los otros p-lactmicos en un 2 % (no con aztreonam). La ampicilina y la amoxicilina pueden provocar un exantema cutneo en
Penicilina V o fenoximetilpenicilina: administracin oral, 250 mg
pacientes con mononucleosis infecciosa o leucemia linfoctica. Entre
equivalen a 400.000 unidades de penicilina G . D o s i s d e 2 5 0 a 5 0 0 m g
otras reacciones figuran efectos gastrointestinales, que van desde una
cada seis horas en faringitis, infecciones orales o de tejidos blandos
diarrea leve a colitis pseudomembranosa. La adicin de cido clavu-
poco importantes.
lnico aumenta ms la frecuencia de diarrea. Otros efectos son: convulsiones (con altas dosis de penicilina G o imipenem), insuficiencia
Resistentes a p-lactamasa
'
10
(antiestafiloccicas)
cardaca con las carboxipenicilinas y alteracin de la agregacin
Nafcilina, oxacilina, cloxacilina y meticilina: son los frmacos de
plaquetaria con hemorragias por dosis elevadas de estas ltimas.
eleccin en el tratamiento de las infecciones estafiloccicas, ya
En caso de insuficiencia renal, es necesario disminuir la dosis de la
mayora, ya que se eliminan por secrecin tubular (el 9 0 % ) y por
T a m b i n es til para otros grmenes multirresistentes
filtracin (el 10%). El probenecid interfiere en la secrecin tubular y
bacter).
(Acineto-
prolonga la vida media.

Cefalosporinas de cuarta generacin
(cefepima)
Poseen mayor actividad frente a cocos grampositivos que las de pri-
RECUERDA
Existen reacciones cruzadas con los otros p-lactmicos en un 2% (no con

aztreonam).
mera generacin, y mayor actividad frente a enterobacterias y Pseudomonas
que las de tercera generacin. Estn indicadas en monote-
rapia en la neumona intrahospitaiaria grave y neutropenias febriles.
No se deben administrar cefalosporinas en infecciones por bacterias

con p-lactamasas de espectro extendido (BLEE).
b. Cefalosporinas
Cefalosporinas de quinta generacin
Cefalosporinas de primera generacin (cefazolina,
cefalexina)
(ceobiprole)
An se encuentran en fase de desarrollo clnico. Su principal aporta-
Son activas frente a cocos grampositivos (estreptococos y estafilococos
cin consistira en la actividad frente a 5. aureus y estafilococos coagu-
productores de penicilasa, sensibles a meticilina), algunos gramnegati-
lasa negativos resistentes a meticilina.
vos como E. coli, Klebsiella pneumoniae

dad frente a H. influenzae
o Proteus mirabilis.
Su activi-
es escasa.
Reacciones adversas de las cefalosporinas
Lo ms frecuente son las reacciones de hipersensibilidad (5%) y reacCefalosporinas de segunda
generacin
ciones cruzadas con las penicilinas ( 5 - 1 5 % ) . Nefrotoxicidad con las
La mayor parte se administra por va parenterai (cefonicid, cefaman-
de primera generacin, sobre todo, asociadas a aminoglucsidos (ne-
dol, cefuroxima o cefoxitina) aunque tambin existen los administra-
frotoxicidad sinrgica).
dos va oral (cefaclor, cefuroxima axetilo). La cefuroxima es una de

las ms empleadas. Las cefalosporinas de segunda generacin a m -
A n e m i a i n m u n o h e m o l t i c a , hemorragias por alteracin en la for-
plan el espectro de accin frente a gramnegativos, pero de forma
m a c i n de factores de coagulacin del complejo protrombina (ce-
variable.
foperazona y cefamandol) y disfuncin plaquetaria (moxaiactam).
As, la mayora de los que se administran por va parenterai (cefonicid,
mismas cefalosporinas; consiste en la aparicin de nuseas, vmi-
cefamandol) y los administrados por va oral (cefuroxima) son acti-
tos y diaforesis por la inhibicin de la e n z i m a aldehdo-deshidro-
vos frente a Haemophilus,
genasa. Sndrome de la bilis espesa (colelitiasis y colecistitis) con
Efecto Antabs o disufiram c o n la ingesta de alcohol con estas
gonococo y cepas de Enterobacter
y Pro-
teus, conservando la actividad frente a los cocos grampositivos, pero

no cubren el Bacteroides.
ceftriaxona.
Sin embargo, las cefamicinas (cefoxitina y
cefotetn) cubren hasta el 8 0 % de las cepas de Bacteroides
fragilis
(siendo las nicas cefalosporinas activas frente a anaerobios), pero no
c. Carbapenmicos
cubren el Haemophilus,
(imipenem, meropenem, ertapenem y doripenem)
adems de perder la actividad frente a los
cocos grampositivos.
Son los antibiticos de ms amplio espectro y ms potentes. El imipeNinguna cefalosporina de segunda generacin es activa frente a
Pseudomonas.
nem se comercializa combinado con un inhibidor de la dipeptidasa
Solamente la cefuroxima a l c a n z a niveles adecuados
renal, la cilastatina, que permite al frmaco eludir la inactivacin renal
en LCR y, por tanto, es la nica que se puede administrar en meningi-
y alcanzar niveles ms altos en la orina. El meropenem no precisa ci-
tis. Algunos autores clasifican la cefixima, que se administra por va
lastatina.
oral, como de tercera generacin, por poseer un espectro ligeramente ms amplio que las de segunda, mientras que otros lo mantienen
como de segunda.
Su espectro de accin antimicrobiana es casi superponible, aunque el
imipenem es algo ms activo frente a cocos grampositivos, mientras
que el meropenem lo es frente a bacilos gramnegativos (posee mayor

Cefalosporinas de tercera
generacin
actividad contra H. influenzae,
De espectro ampliado. Pueden ser de administracin intrave-
enterobacterias y Pseudomonas).
Po-
seen excelente actividad in vitro contra todos los patgenos bacteria-
nosa (ceftriaxona, cefotaxima) u oral (ceftibuteno, cefditoren
nos (incluidos anaerobios), a excepcin de Corynebacterium
pivoxilo, cefixima). A m p l i o espectro frente a gramnegativos
Xanthomonas,
entricos. Los antibiticos ceftriaxona y cefotaxima, por su ex-
meticilina y enterococo resistente a vancomicina.
Stenotrophomonas
maltophilia,
S. aureus
jeikeium,
resistente a
celente actividad frente a gramnegativos, su actividad frente a

Haemophilus,
su elevada v i d a media y
El meropenem es el antibitico de eleccin en las complicaciones in-
los altos niveles que a l c a n z a en sangre y L C R , son el tratamiento
n e u m o c o c o y Neisseria,
fecciosas intraabdominales de la pancreatitis. Se reservan como trata-
emprico de e l e c c i n para la meningitis bacteriana (excepto la
miento emprico en infecciones nosocomiales graves provocadas por
causada por Listeria),
organismos multirresistentes. El efecto secundario ms importante del
las infecciones g o n o c c i c a s , la salmone-
losis, la fiebre tifoidea y las neumonas adquiridas en la c o m u -
imipenem son las convulsiones (menos del 3%), siendo el resto de los
nidad con criterio de ingreso.
frmacos del grupo bien tolerados en lneas generales.
No tienen actividad frente a B. fragilis, S. aureus

ticilina, Acinetobacter,
Enterococcus
resistente a me-
o Xanthomonas.
Frente a
El ertapenem tiene un espectro de accin menor que los anteriores (no
los grampositivos, su actividad es variable (menos activas que
es activo frente a P. aeruginosa,
las de primera generacin), siendo muy buena la cefotaxima y
por lo que no aporta nada en infecciones inlrahospitalarias. No obstan-
Acinetobacter
o Burkholderia
cepacia),
ceftriaxona y mala la ceftazldima.
te presenta la ventaja de que se puede administrar una sola vez al da
De amplio espectro y actividad antipseudomnica (ceftazldi-
en infecciones adquiridas en la comunidad (neumonas e infecciones
ma). Es el antibitico con mayor actividad frente a
intraabdominales).
Pseudomonas.
11
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga
0 2 Antibiticos
d. Monobactmicos (aztreonam)
Carece de actividad frente a grampositivos y anaerobios, pero es
muy activo frente a gramnegativos (enterobacterias, Neisseria,
influer)zae y Pseudomonas).
H.
Puede utilizarse en pacientes alrgicos
a penicilina, al ser el nico p-lactmico que no tiene reactividad

cruzada.
2.4. Aminoglucsidos (gentamicina,

amikacina, estreptomicina,
neomicina, tobramicina)
Mecanismo de accin
2.3. Glucopptidos (vancomicina

y teicoplanina)
inhiben la sntesis proteica, unindose de forma irreversible a la subunidad 30s del ribosoma. Son bactericidas.
Mecanismo de accin
A travs de enzimas modificadoras (codificadas por plsmidos) de los

Los glucopptidos interfieren en la adicin de nuevas subundades
aminoglucsidos que los nactivan.
en la pared celular. Tienen un efecto bactericida lento. Se utilizan

por va parenterai (intravenosa la vancomicina, e intramuscular e
intravenosa la teicoplanina). La teicoplanina tiene una vida media
Indicaciones
mucho ms larga y se puede administrar por va intramuscular, siendo su principal utilidad las infecciones crnicas por estafilococos
resistentes a meticilina (por ejemplo, osteomielitis crnicas) y en
Su espectro se limita a bacterias gramnegativas aerobias facultativas y
caso de reacciones alrgicas por vancomicina, dado que no se dan
a estafilococos. Carecen de actividad frente a anaerobios. Son de elec-
reacciones cruzadas.
cin ante infecciones bacterimicas por gramnegativos, principalmente

en neutropnicos. Asociados a p-lactmicos, poseen sinergia bactericida en el tratamiento de endocarditis estafiloccica, enteroccica o por
Streptococcus
viridans.
Son tambin tiles en el tratamiento de infecciones graves de vas uriEst mediada por enzimas que reemplazan el aminocido terminal del
narias altas. Alcanzan buenos niveles en todos los tejidos, excepto en
pptido original del peptidoglucano (donde se une el glucopptido) por
LCR y prstata. Entre los frmacos disponibles, se prefiere la gentamici-
una molcula diferente.
na por su bajo coste; sin embargo, la tobramicina posee una actividad

ligeramente superior contra Pseudomonas
Indicaciones
aeruginosa.
La amikacina es el que menos se inactiva por enzimas bacterianas y el

de mayor actividad antipseudomnica, por lo que se debe reservar para
infecciones que puedan estar causadas por grmenes multirresistentes.
Su espectro se limita a los cocos grampositivos, principalmente entesuele
La estreptomicina es el frmaco de eleccin en el tratamiento de la
Es el frmaco de
tuiaremia, la peste, el muermo y la brucelosis, y es de segunda lnea en
rococos, estreptococos y estafilococos. Usteria monocytogenes

ser susceptible, as como Actinomyces
y Clostridium.
eleccin en infecciones por estafilococos resistentes a meticilina, neumococos resistentes o Corynebacterium
jeikeium,
el tratamiento de la tuberculosis (Tabla 8).
as como en infec-
ciones graves en alrgicos a la penicilina.
AMINOGLUCStDO
Por va oral, slo es til en el tratamiento de colitis pseudomembranosa. En los hospitales, sobre todo en Estados Unidos, se estn encontran-
INDICACIONES
Gentamicina
Bacilos gramnegativos
Cocos grampositivos en combinacin
con p-lactmico o vancomicina
Amikacina
El mejor frente a Pseudomonas

Mycobacterias atpicas
do con frecuencia creciente poblaciones de faecium resistentes a la

vancomicina.
Reacciones adversas
La reaccin adversa ms caracterstica es el llamado cuadro del "hombre rojo" (eritrodermia de cara y tercio superior del tronco) que aparece
en relacin con la dosis y la rapidez de infusin y es el resultado de la
, .
Estreptomicina
Neomicina
liberacin de histamina en respuesta a la administracin de vancomicina (no ocurre con la teicoplanina). Otros efectos son la ototoxicidad y
la nefrotoxicidad, que se potencia con el uso concomitante de aminoglucsidos u otros nefrotxicos.
12
Paromomtcina
[ Tuberculosis, tuiaremia, brucelosis
; y peste
: Solo tpico (infecciones cutneas,
;
,
! descontaminacin intestinal (oral)
Mayor espectro que amoxicilina-cido
clavulnico en gramnegativos
Tabla 8. Aminoglucsidos
El ms nefrotxico
Similar a amikacina
Se puede usar en aerosol
Tobramicina
TOXICIDAD
i ,-, ^
El ms ototoxico
Reacciones adversas
eritromicina bloquea el sistema del citocromo P450 aumentando los
tracelularmente, lo que permite la administracin de dosis nicas.
niveles de teofilina, digoxina, c a r b a m a c e p i n a , estatinas y antihistamnicos, favoreciendo la toxicidad. La azitromicina se acumula in-
Nefrotoxicidad (5-10%): lesin del lbulo prxima! y fracaso renal polirico habitualmente reversible. Hay muchos cofactores que
No pasan la barrera hematoenceflica y son seguras en nios y em-
influyen en la nefrotoxicidad: edades extremas, deshidratacin y
barazadas.
uso concomitante de otros frmacos (cefalosporinas de primera ge-
neracin, AINE, furosemida). Por tanto, hay que corregir la dosis
La telitromicina es ms activa frente a neumococo (incluyendo cepas
con arreglo a la funcin renal. La gentamicina es el frmaco ms
resistentes a macrlidos), estreptococos y estafilococos, por lo que se
nefrotxico del grupo.
ha propuesto como tratamiento de la neumona adquirida en la comu-
Ototoxicidad (1%): tanto a nivel auditivo como vestibular, puede
nidad sin criterio de ingreso. Sin embargo, la potencial hepatotoxicidad
ser irreversible. La estreptomicina es el frmaco ms ototxico del
grave del frmaco ha obligado a desaconsejar su uso como tratamiento
grupo.
de primera eleccin.
Bloqueo neuromuscular: tanto presinptico como postsinptico,

por lo que estn contraindicadas en pacientes con miastenia gravis.
2.5. Macrlidos (eritromicina,

claritromicina, azitromicina)
y cetlidos (telitromicina)
Reacciones adversas
Los efectos adversos ms frecuentes son gastrointestinales, dosis dependiente ( 5 0 % ) . La claritromicina y la azitromicina tienen mejor tolerancia digestiva que la eritromicina (que, de hecho, en ocasiones se
emplea como procintico).
Con la administracin intravenosa de eritromicina se produce flebitis. Entre las reacciones menos frecuentes, figuran la hepatotoxicidad
Mecanismo de accin
(hepatitis colestsica) y la ototoxicidad en ancianos. Se han documentado casos de hepatitis aguda grave tras la administracin de telitromicina.
inhiben la sntesis proteica, unindose a la subunidad 50s del ribosoma. Son agentes bacteriostticos.
2.6. Lincosaminas (clindamicina)
Produccin de una enzima que metila el A R N ribosmico, interfiriendo en la unin del antibitico a su diana.
Mecanismo de accin
Disminucin de la acumulacin intracelular del frmaco.

inhiben la sntesis proteica, unindose a la subunidad 50s del ribosoma. Es bacteriosttico en la mayor parte de los casos, pero bactericida
Indicaciones
en algunos (estafilococos y algunas cepas de
El espectro de accin de los macrlidos incluye cocos y bacilos gram-
positivos, bacilos gramnegativos no entricos (cubriendo por tanto

Haemophilus,
Campyiobacter,
to intracelular {Mycoplasma
{Toxoplasma,
Pneumocystis
Legionella),
grmenes de crecimien-
y Chiamydia),
micobacterias, protozoos
Bacteroides).
Produccin de una enzima que metila el A R N ribosmico.
jiroveci).
Constituyen una opcin de tratamiento en las neumonas atpicas (en
Indicaciones
las que hay implicados con gran frecuencia grmenes de vida intracelular) e infecciones por Legionella,
tonella henselae,
Ureaplasma
Campyiobacter,
y Rhodococcus
Mycoplasma,
Bar-
equi. Su utilidad en el
Se puede administrar tanto por v a venosa c o m o intramuscular.
tratamiento de la neumona neumoccica es cada vez menor, debido
La clindamicina es activa frente a gran nmero de grampositivos
al aumento en la tasa de resistencia de esta bacteria a los macrli-
(estreptococo, n e u m o c o c o y estafilococo). A m p l i o espectro de ac-
dos. Pueden emplearse en la faringitis estreptoccica, as como en
tividad contra anaerobios estrictos grampositivos y gramnegativos
infecciones de la piel y partes blandas causadas por estreptococo del
(aunque presentan resistencia al menos del 2 0 % de las cepas de
grupo A en alrgicos a penicilina. La azitromicina es ms activa frente
Bacteroides
a Chiamydia
y Haemophilus.
activo frente a Helicobacter
fragilis).
La claritromicina es el antibitico ms
pylori.
Ciertas cepas de Toxoplasma
gondii
y Plasmodium
falciparum
son
sensibles. No posee actividad frente a bacilos entricos gramnegaSe absorben bien por va oral y se eliminan por va biliar (por ello
tivos facultativos. Es un agente alternativo muy til en infecciones
es preciso disminuir la dosis en caso de insuficiencia heptica). La
por anaerobios o por grampositivos en alrgicos a p-lactmcos.
13
0 2 Antibiticos
Reacciones adversas
El efecto adverso ms frecuente son las molestias digestivas, que pueden
ir desde diarrea (20%) hasta el desarrollo de una autntica colitis pseudomembranosa en menos del 5 % de los pacientes.
2.8. Tetraciclinas (tetraciclina,

doxiciclina y minociclina)
y glicilciclinas (tigeciclina)
Mecanismo de accin
2.7. Cloranfenicol y tianfenicol
Inhiben la sntesis proteica, unindose de forma reversible a la subunidad 30s del ribosoma. Bacteriostticos.
Mecanismo de accin
Inhiben la sntesis proteica, unindose de forma reversible a la subunidad 50s del ribosoma. Son bacteriostticos y muy lipoflicos, por lo que
Disminucin de la acumulacin intracelular del frmaco debido a una
pasan muy bien la barrera hematoenceflica.
bomba de evacuacin activa, codificada por plsmidos.
Indicaciones
inactivacin del frmaco por la acetitransferasa de cloranfenicol.
A m p l i o espectro frente a grampositivos y gramnegativos. Son el tratamiento de eleccin en el granuloma inguinal, la brucelosis (asociado a estreptomicina o rifampicina), la tuiaremia, el clera, las
Indicaciones
infecciones por espiroquetas (borreliosis de Lyme), la rickettsiosis, la

fiebre Q, las infecciones por Chiamydia
cutnea por Mycobacterium
y la infeccin granulomatosa
marinum.
Poseen un espectro muy amplio frente a grampositivos y gramnegativos, aerobios y anaerobios y todo tipo de grmenes intracelulares.
En pacientes alrgicos a p e n i c i l i n a , se pueden utilizar en el trata-
El cloranfenicol es poco activo frente a estafilococos y enterococos,
miento de la leptospirosis, la sfilis (primaria y secundaria, no en
y nada frente a
Pseudomonas.
la terciaria), la actinomicosis y las infecciones cutneas y de partes blandas por cocos grampositivos. Son tiles en enfermedades de
Est indicado en la fiebre tifoidea (es el frmaco ms eficaz para
transmisin sexual (uretritis no gonoccica) y en el acn.
evitar las recidivas y el estadio de portador crnico asintomtico) y

la peste, y es til en el tratamiento de la brucelosis y de la meningitis
Se ha c o m e r c i a l i z a d o recientemente un antibitico r e l a c i o n a d o
neumoccica y meningoccica en alrgicos a penicilina, entre otros.
c o n las tetraciclinas, perteneciente a la f a m i l i a de las g l i c i l c i -
No obstante a todo lo anterior no es de eleccin en ninguna infec-
c l i n a s y d e n o m i n a d o tigeciclina, que presenta m a y o r e f i c a c i a y
cin en la actualidad debido a la potencial gravedad de su toxicidad
espectro de a c c i n ( i n c l u y e n d o c e p a s de Staphyhcoccus
medular.
aureus
resistentes a m e t i c i l i n a y e n t e r o c o c o s resistentes a v a n c o m i c i n a ) .
Sin e m b a r g o , es bacteriosttica c o m o las tetraciclinas y no c u bre Pseudomonas
aeruginosa.
Reacciones adversas
a anaerobios.
Causan dos tipos de supresin de la mdula sea:
Reacciones adversas
T i e n e muy b u e n a a c t i v i d a d frente
Pancitopenia, dosis dependiente, reversible.

Anemia aplsica, idiosincrsica e irreversible (1/25-40.000 tratamientos).
Estn contraindicadas en caso de insuficiencia renal avanzada, excepto

la doxiciclina. Las reacciones adversas ms frecuentes son los efectos
En prematuros y lactantes puede causar un "sndrome gris" relacio-
gastrointestinales. Se altera su absorcin al tomarlo con las comidas
nado con la dosis, debido a la incapacidad para metabolizar el fr-
y con determinados frmacos (hierro y anticidos). Pueden provocar
maco (por inmadurez heptica y renal del recin nacido), caracteri-
reacciones cutneas fototxicas.
zado por cianosis, distrs respiratorio, hipotensin y muerte. Puede

causar hemlisis en pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
Estn contraindicadas en los nios porque provocan manchas permanentes en los dientes. Son teratognicas. Se han descrito casos de hepatotoxicidad grave, principalmente en embarazadas. La minociclina
Se ha descrito tambin el desarrollo de neuritis ptica. El tianfenicol
puede provocar vrtigo en aproximadamente en un 7 0 % de las mu-
no produce anemia aplsica y tiene menor toxicidad en general. Estn
jeres que reciben el frmaco (es la nica tetraciclina que atraviesa la
contraindicados ambos en embarazo, lactancia, insuficiencia heptica
barrera hematoenceflica). Pueden provocar hipertensin intracraneal
y alteraciones hematolgicas.
benigna.
14
2.9. Sulfamidas (sulfisoxazol,

sulfadiacina, sulfametoxazol)
y trimetoprim
Ictericia y kernicterus en neonatos, por desplazamiento de la birrubina en los sitios de unin de las protenas. Estn contraindicadas
en recin nacidos y en el ltimo mes de embarazo.
2.10. Quinolonas
Mecanismo de accin
Las sulfamidas inhiben competitivamente las enzimas implicadas en dos
etapas de la biosntesis del cido flico (inhibiendo as el metabolismo
Clasificacin
bacteriano). Pueden ser bacteriostticos o bactericidas (en combinacin).

El trimetoprim es un inhibidor competitivo de la dihidrofolato reductasa.
Primera generacin: cido nalidxico, cido pipemdico.
El cotrimoxazoi es trimetoprim ms sulfametoxazol, bactericida.
Segunda generacin: norfloxacino, ciprofloxacino, ofioxacino.
Tercera generacin: levofloxacino.
Cuarta generacin: moxifloxacino, clinafloxacino, gatifloxacino.
Mecanismo de accin
Produccin de dianas no reconocidas por los frmacos para eludir el
bloqueo metablico.
Inhibicin de la actividad de una de las subunidades (subunidad A) de
la girasa de A D N . Bactericidas.
Indicaciones
En combinacin pueden ser bactericidas contra bacterias gramnegativas anaerobias facultativas y estafilococos. Poseen actividad discreta
frente a algunos estreptococos y carecen de actividad frente a anaero-
Mutaciones en la girasa de A D N diana.
bios. Las sulfamidas aisladas rara vez se utilizan en el tratamiento de
Disminucin de la acumulacin intracelular del frmaco.
infecciones bacterianas, aunque figuran como frmaco de eleccin en

el tratamiento de la lepra (dapsona), Nocardia, toxoplasmosis (sulfadiacina, en este caso combinada con pirimetamina).
indicaciones
La combinacin de sulfadoxina y pirimetamina (Fansidar*) es eficaz

resistentes a cloroquina. El
Son antibiticos de muy amplio espectro. El cido nalidxico y el cido
trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazoi), de amplio espectro, est
pipemdico son quinolonas de primera generacin, slo tiles en Infec-
frente a cepas de Plasmodium
falciparum
indicado en infecciones urinarias no complicadas causadas por entero-
ciones urinarias. Tienen excelente actividad contra la mayora de los
cocos, y en el tratamiento de otitis media.
gramnegativos. Ciprofloxacino es el nico antibitico potencialmente

til por va oral frente a Pseudomonas
(aunque muchas de las cepas son
Es de primera eleccin en el tratamiento y profilaxis de la infeccin por
resistentes). Son muy activos frente a grmenes intracelulares como Ric-
Pneumocystis
kettsia, Chiamydia,
jiroveci;
puede utilizarse en infecciones de vas areas
Mycoplasma
o Legionella,
y frente a muchas mico-
Moraxe-
bacterias. Las quinolonas de tercera generacin (levofloxacino) y las de
lla catarrhalis y en infecciones gonoccicas. Tiene una actividad muy
cuarta (moxifloxacino) son muy activas frente a grmenes grampositivos,
superiores en las que se sospecha infeccin por H. influenzae,
buena frente a 5. aureus sensible a meticilina. Carecen de actividad
incluidas cepas resistentes de neumococos y estafilococos. Las de cuarta
frente a Pseudomonas
generacin son las nicas activas frente a los anaerobios. Figuran entre
aeruginosa,
enterococo o
Bacteroides.
los frmacos de eleccin para el tratamiento de las infecciones urinarias

complicadas, orquiepididimitis, prostatitis, gastroenteritis bacteriana, la
Reacciones adversas
fiebre entrica u osteomielitis. Son el tratamiento de eleccin de la fiebre

tifoidea (aunque existe una creciente tasa de resistencias en cepas de
Salmonella non-typhi). Todas las quinolonas tienen efecto postantibitico
Reacciones alrgicas: desde exantemas hasta sndrome de Stevens-
durante 1-6 horas.
Johnson y necrlisis epidrmica txica; tambin reacciones de fotosensibilidad.
Hrperpotasemia: en dosis altas, el trimetoprim inhibe la secrecin
Reacciones atdversas
renal de potasio.
Complicaciones hematolgicas: agranulocitosis (sobre todo en

pacientes con V I H ) , anemia hemoltica (en caso de dficit de giu-
Las reacciones ms frecuentes son molestias gastrointestinales y efectos
cosa-6-fosfato deshidrogenasa), anemia megaloblstica y trombo-
sobre el sistema nervioso central como insomnio e inestabilidad. Es-
citopenia.
tn contraindicados en menores de 18 aos y en embarazadas porque
Insuficiencia renal: precipitacin de cristales en el tbulo, princi-
lesionan los cartlagos de las articulaciones en desarrollo. Producen
palmente con las sulfamidas de accin prolongada (sulfadiacina).
tendinitis y roturas tendinosas.
15
Manual CTO de Medicina v Ciruga
0 2 Antibiticos
Interacciones farmacolgicas
2.12. Metronidazol
Los anticidos de aluminio, magnesio y calcio y las sales de hierro

impiden su absorcin. La administracin de ddl (didanosina) conjuntamente tambin impide su absorcin. Los AINE favorecen la aparicin
Mecanismo de accin
de convulsiones, as como el foscarnet.

Genera Intracelularmente productos metablicos intermedios reactivos
(grupo nitro) que daan el A D N . Es bactericida.
2.11. Rifampicina
Indicaciones
Mecanismo de accin
Su espectro se limita a bacterias y protozoos anaerobios o microaerfilos (Clostridium,

pyiobacter
jejuni,
incluyendo C. difficile,
Helicobacter
pylori,
Bacteroides
Trichomonas
fragilis,
vaginalis,
CamGiardia
inhibe la polimerasa de A R N dependiente de A D N . Es un antibitico
lamblia,
bactericida.
en el tratamiento de abscesos en los que se sospecha la existencia de
Entamoeba
histolytica).
Es uno de los frmacos de eleccin
bacterias anaerobias (abscesos pulmonares, cerebrales, intraabdominales). Si adems existe sospecha de patgenos facultativos o aerobios,
se debe utilizar con otros antimicrobianos. Es tambin uno de los frmacos de eleccin para el tratamiento de la vaginosis bacteriana y la
colitis pseudomembranosa. Est indicado en acn roscea. Atraviesa
Mutaciones de la polimerasa de A R N . Es un antibitico que induce a
muy bien la barrera hematoenceflica, por lo que puede emplearse
resistencia rpidamente por este mecanismo.
para infecciones intracerebrales por anaerobios. Presenta metabolismo

biliar con recirculacin enteroheptica, por lo que en pacientes con
diarrea asociada a C. difficile e leo o intolerancia oral se puede admi-
Indicaciones
nistrar por va parenterai, alcanzando concentraciones intraluminales

adecuadas en el tubo digestivo.
La rifampicina posee un amplio espectro: cocos grampositivos (siendo muy activa frente a estafilococos), cocos gramnegativos (meningococo y gonococo), y bacilos gramnegativos no entricos. Es muy
activa frente a Legionella,
Clostridium
difficile,
micobacterias (menos
del 47o de resistencia primaria a rifampicina), Chiamydia,

o Rhodococcus.
Reacciones adversas
Rickettsia
Se utiliza siempre combinada con otros frmacos
para el tratamiento sinrgico de infecciones graves por

cus aureus resistente a meticilina, neumona por Legionella,
Staphyhcoctubercu-
losis y otras mcobacteriosis, brucelosis u osteomielitis. Se emplea

en la quimioproilaxis en personas con riesgo de meningitis meningoccica.
Los efectos secundarios ms frecuentes son los gastrointestinales, incluyendo un desagradable sabor metlico. Se han descrito casos de glositis
y estomatitis. Puede aparecer neuropata perifrica y, en casos de insuficiencia heptica, convulsiones y encefalopata. Est contraindicado
en el primer trimestre del embarazo, la lactancia y la insuficiencia hepatocelular grave.
Reacciones adversas
Con la ingestin de alcohol provoca el denominado efecto disufiram

Puede producir hepatotoxicidad (hepatitis en el 17o de los trata-
o Antabs. Administrado junto con la cloroquina, produce distonas
mientos), cuya incidencia aumenta en c o m b i n a c i n con isoniacida
agudas.
(3-67o). Reacciones de base inmunitaria (207o): sntomas gripales,

fiebre, hemlisis, trombopenia, insuficiencia renal (nefritis intersticial inmunoalrgica y glomerulonefritis). Molestias gastrointestinales y exantemas cutneos. Te de color naranja las secreciones
corporales.
2.13. Estreptograminas. Linezolid.

Lipopptidos (daptomicina)
Estreptograminas
La rifampicina acta como un potente inductor enzimtico del sistema
del citocromo P450, por lo que disminuye los niveles de los frmacos
metabolizados por dicho sistema, como los anticonceptivos orales y al-
La quinupristina-dalfopristina es la mezcla de una estreptogramina del
gunos antirretroviraies.
grupo B y otra del grupo A, que actan as de forma sinrgica inhibiendo
16
la subunidad 50s del ribosoma. Su principal utilidad son las infecciones

por Enterococcus
faecium resistentes a vancomicina; sin embargo, no
sirve frente al E. faecalis. Su espectro se limita a cocos grampositivos.
de sndrome serotoninrgico al ser administrado de forma concomitante con algunos antidepresivos (inhibidores de la recaptacin
de serotonina).
Las artralgias y miaigias son su principal efecto secundario.
Lipoppt(dos (daptomicina)
Linezolid
La daptomicina es un a n t i b i t i c o r p i d a m e n t e bactericida que acEl linezolid es una o x a z o l i d i n o n a que interfiere con la formacin
ta f o r m a n d o c a n a l e s en la m e m b r a n a de los microorganismos
del complejo de iniciacin de la sntesis de protenas en el riboso-
grampositivos (para lo c u a l requiere de la p r e s e n c i a de iones c a l -
ma. Su espectro se limita a los cocos grampositivos, actuando c o m o
c i o en el m e d i o ) , q u e i n d u c e n su d e s p o l a r i z a c i n y el bloqueo de
bacteriosttica frente a enterococos y estafilococos y bactericida
la sntesis de c i d o s n u c l e i c o s y protenas. Est indicada en el tra-
frente a neumococo y estreptococos. Muy eficaz en el tratamiento
tamiento de b a c t e r i e m i a s y endocarditis por Staphyhcoccus
de infecciones de piel y partes blandas, as c o m o en la neumona
reus y estafilococos c o a g u l a s a negativos resistentes a m e t i c i l i n a ,

faecium.
au-
(tanto comunitaria c o m o nosocomial). Se puede administrar por v a
as c o m o por Enterococcus
oral o parenterai. Entre sus efectos adversos figura la aparicin de
gramnegativos o a n a e r o b i o s . N o se debe e m p l e a r en el tratamien-
C a r e c e de actividad frente a
trombocitopenia y neuropata ptica (potencialmente irreversible)
to de i n f e c c i o n e s respiratorias, y a q u e e! surfactante pulmonar
con tratamientos prolongados. Se han descrito casos de acidosis
i n h i b e su a c t i v i d a d b a c t e r i c i d a . Entre sus efectos adversos tan slo
lctica en asociacin con los inhibidores de la transcriptasa inversa
destaca el riesgo de t o x i c i d a d m u s c u l a r , q u e obliga a monitorizar
anlogos de nuclesidos (didanosina, emtrictabina, etc.), as c o m o
las cifras de C P K .
Case studv
Which one of the following associatlons between antibiotic a n d its adverse
grown but susceptibiiity testing is not avaabie yet. About this patient's
effectsis NOT TRUE?
disease the most correct statement is:
1) Vancomycin-Hlstamine mediated red man syndrome.
1)
Although the use of macrolides does not seem a bad option, the increasing
2) Clindamycin-C difcile darrhea.
resistance rate of Streptococccus
3) Imipenem-Hepatic fallare and seizures.
tions more preferable.

2}
4) Aminoglycosides-Ototoxity, vestibular toxicity and renal failure.
Streptococcus
pneumoniae
pneumoniae
makes other therapeutic op-
has high resistance rates to quinolones and third-
generation cephalosporines.
3)
Correct answer: 3
Among patients under treatment with quinoloes, the most common adverse effects are gastrointestinal disorders and seizures.
4)
Third-generation cephalosporines are active against gram positive bacteria,
A 43-year-old man diagnosed with pneumonia three days before. it was
but not against gram-negative germs and none of these antibiotics covers
the first episode and he had not any severity criteria. Sputum culture was
Pseudomonas
aeruginosa
efficientiy.
performed and outpatient treatment with azithtromycin w a s begun. However, clinical evoiution is bad and the patient is admitted at the emergency
department. When checking cuiture results, Streptococcus
pneumoniae
Correct answer: 1
has
17
03
FIEBRE Y FIEBRE D E O R I G E N
DESCONOCIDO
Orientacin
ENARM
Su lectura puede ayudar a
tener una idea general sobre
el paciente
con liebre prolongada
o de origen desconocido,
especialmente sobre
qu entidades suelen
presentarse as,
y qu procedimientos
diagnsticos deben llevarse
a cabo.
pj~|
La fiebre de origen desconocido (FOD) se caracteriza por una temperatura superior a 38,3 C durante ms de tres semanas, y cuyo diagnstico no se puede establecer, actualmente, tras tres das de estudio hospitalario o tres visitas ambulatorias (fiebre de origen desconocido clsica).
[3]
Adems, segn el contexto, existen formas de FOD asociadas al neutropnico, nosocomiales y asociadas al paciente con
Infeccin por VIH.
[3]
Clsicamente, las etiologas habituales de FOD han sido las infecciones (como la tuberculosis); sin embargo, act u a l m e n t e , las neoplasias y las e n f e r m e d a d e s inmuntarias son cada vez etiologas ms frecuentes. En el paciente
infectado por el VIH con FOD, siempre habr q u e sospechar infeccin por micobacterias.
Debe tenerse en cuenta que la temperatura, como otras constantes biolgicas, presenta oscilaciones circadianas en
los diferentes momentos del da, siendo mxima en el periodo vespertino, cuando puede ascender hasta casi un grado
respecto a otros momentos del da. Se define como fiebre la temperatura mayor de 38 C, en tanto que por febrcula
ser la temperatura que oscila entre 37 y 38 C. Debe diferenciarse la fiebre de la hipertermia, en la que la temperatura aumenta por encima del nivel regulador del hipotlamo por una alteracin directa del mismo.
3.1. Fisiopatologa de la fiebre

La accin de determinadas sustancias denominadas pirgenos (virus, bacterias, endotoxinas, inmunocomplejos
o linfocinas) produce la liberacin de los denominados pirgenos endgenos, que son protenas producidas por
los polimorfonucleares, monocitos y clulas del sistema mononuclear fagoctico. Entre los principales pirgenos
exgenos se encuentra la endotoxina, presente en la membrana de las bacterias gramnegativas; entre los endgenos, destaca la IL-1, el factor de necrosis tumoral ( T N F - a y TNF-p), el interfern-a y la IL-6. Estos pirgenos
endgenos producen activacin del centro termorreguiador hipotalmico por medio de sustancias tales como el
AMP-cclico, las prostaglandinas o la serotonina.
3.2. Fiebre de origen desconocido

La fiebre de origen desconocido ( F O D ) fue definida como aquel proceso que cursa con una temperatura superior
a 38,3
objetivada en varias ocasiones, con una duracin mayor de tres semanas, y cuyo diagnstico no ha
sido posible despus de una semana de estudio hospitalario. Sin embargo, los cambios en el aspecto etiolgico,
diagnstico y las nuevas peculiaridades de algunos grupos de pacientes han permitido establecer en los ltimos
aos una nueva clasificacin. Esta incluye:
F O D clsica: se corresponde con la definicin, pero establece como criterio la ausencia de diagnstico tras
tres das de estudio hospitalario o tres visitas en consultas externas.
FOD nosocomial: acontece en un paciente hospitalizado que no presentaba infeccin o incubacin de la misma
al ingreso. Tambin son necesarios tres das para establecer el diagnstico como tal. Las infecciones asociadas a
catter, la colitis por Clostridium difficile y la fiebre medicamentosa son entidades a considerar en este grupo.
19
WHBBWgmiCTkTirailffBEronWBgW
0 3 - Fiebre y f i e b r e de o r i g e n d e s c o n o c i d o
FOD asociada a neutropenia: el paciente debe presentar menos

de 500 neutrfilos/pl y no conocerse la etiologa tras tres das de
estudio. Las infecciones por Candida
y Aspergillus
Diagnstico
son frecuentes
en este grupo.
En p r i n c i p i o deben e x c l u i r s e causas c o m u n e s de fiebre, c o m o in-
FOD asociada a la infeccin por V I H : la duracin de la fiebre debe
fecciones respiratorias, urinarias, gastrointestinales, heridas o fle-
prolongarse ms de cuatro semanas. Las causas ms frecuentes en
bitis.
este grupo son las infecciones por micobacterias, C M V ,
Leishmania
y las neoplasias.
RECUERDA
En general, los granulomas son un tipo de respuesta inflamatoria tisular

frente a microorganismos intracelulares.
Etiologa
Tambin debe tenerse en cuenta que, en la mayora de los casos de

Infecciones
fiebre de origen desconocido, se trata de enfermedades comunes, pero

con presentaciones atpicas.
Ha sido la causa habitual de la fiebre de origen desconocido hasta la

actualidad (25-357o de los casos, segn las series), si bien su frecuencia
El diagnstico debe basarse en una buena historia clnica, con anam-
empieza a igualarse a la de las neoplasias.
nesis sobre exposicin a enfermos infecciosos, animales, uso de medicamentos, viajes y medio de trabajo.
Entre las enfermedades que pueden cursar como fiebre de origen desconocido en este grupo se encuentran la tuberculosis, que es la causa
Se realiza exploracin fsica completa, fijndonos en la posible exis-
infecciosa de F O D ms frecuente en el anciano, fiebre tifoidea, bruce-
tencia de estigmas cutneos de endocarditis bacteriana, adenopatas o
losis (estas tres enfermedades siempre hay que tenerlas muy presentes),
hepatomegalia (en este caso, habra que realizar biopsia), masas abdo-
endocarditis bacteriana, supuracin de la va biliar, hgado o rion,
minales o soplos cardacos (endocarditis).
abscesos intraabdominales o leishmaniasis.

Como pruebas complementarias, adems de las analticas convencionales, deben tomarse cultivos, incluyendo hemocultivos. Los hemoNeoplasias
RECUERDA
cultivos pueden ser la clave en el diagnstico de la fiebre de origen

desconocido y deben tomarse, si es posible, en ausencia de tratamiento
En la mayora de las series, son
^ u n d a causa de F O D , aun-
antibitico previo.
Otros mtodos de estudio son la serologa para enfermedades infecciosas, prueba de tuberculina, pruebas inmunolgicas y tcnicas de
La fiebre puede ser la primera manifestacin de una neoplasia.
constituyen un grupo importante en la poblacin anciana. La causa ms frecuente son

los tumores hematolgicos (leucemia y linfoma). Dentro de los tumores
slidos, el ms frecuente es el cncer de colon. Otras son el hipernefroma,
hepatocarcinoma, tumores gastrointestinales, carcinoma de ovario diseminado o mixoma auricular.
imagen como la ecografa, radiografas o T C .

Si sigue sin diagnosticarse despus de estos pasos previos, se aconseja
la realizacin de biopsias, siendo preferible aquel rgano que parezca ms afectado. Para su localizacin, puede ser til la realizacin de
una gammagrafa de leucocitos marcados con ln-111 o, como tcnica
de introduccin ms reciente, la tomografa por emisin de positrones
Conjuntivopatas y vasculitis
(PET) con glucosa marcada con 18-flor-desoxiglucosa ( F D G ) .
La mayora de las series las sitan en tercera posicin como causa
En ausencia de focalidad infecciosa, las biopsias ms rentables son
de F O D . Entre ellas, destacan la arteritis de clulas gigantes (causa
la heptica y de mdula sea. Causas de granulomatosis heptica
ms frecuente de F O D secundaria a conjuntivopata en anciano ) y
son la infeccin por Mycobacterium
la enfermedad de Still del adulto, que debe sospecharse en pacientes
Brucella,
jvenes.
Treponema
Coxiella,
Salmonella,
pallidum,
Nocardia,
tuberculosis
Usteria, Rickettsia,
Toxoplasma,
(la ms frecuente),
Bartonella,
Yersinia,
hongos, Fasciola y Leis-
hmania, entre otros.

Miscelnea
Debe tenerse en cuenta que, como la mayora de los cuadros de F O D

son de causa infecciosa, adems del estudio anatomopatolglco de la
Otras causas de F O D son la fiebre por medicamentos, tromboembolis-
muestra de biopsia, debe realizarse estudio microbiolgico de la mis-
mo pulmonar de repeticin, enfermedad inflamatoria intestinal (an en
ma. C o m o regla general, cuanto ms tiempo pase sin obtenerse un
ausencia de sntomas digestivos en ocasiones), fiebre facticia, hepati-
diagnstico (ms de seis meses), menos probable es el origen infec-
tis granulomatosa idioptica, enfermedad de Whipple y otras descritas
cioso y mejor es el pronstico a largo plazo. En caso de sospecha de
ms recientemente, como la hipergammaglobulinemia D, la fiebre me-
fiebre de origen tumoral, puede ensayarse un tratamiento emprico con
diterrnea familiar y la enfermedad de Kikuchi.
indometacina o naproxeno.
20
Case study
A 57-year-old w o m a n is admitted to hospital for diagnosis purposes,
1)
been admitted or after three outpatient visits.
had developed, with small a m o u n t s of yellowish s p u t u m . The patient

was treated with azithromycin for five days, without improvement. Five
Unidentified fever origin (UFO) is defined as temperatures of up to 38,3 C

during more than three weeks and with no diagnosis three days after having
with a two months history of fever. Two weeks before a d m i s s i o n , a cough

2)
HiV infection is not a cause of UFO, but UFO in HIV infected patients has
specialfeatures.
days before admssion, amoxiciliin treatment w a s b e g u n . T h e cough continuad to w o r s e n , with increased production of s p u t u m that w a s t i n g e d
3) Tuberculosis is one of the most usual causes of UFO.
with blood. High fevers a n d chills d e v e l o p e d , with progressive anorexia,
4}
dffuse weakness, a n d mild confusin. She w a s brought to the e m e r g e n -
Although infections have been the most common cause of UFO in the past,
nowadays neoplasic a n d inmunological diseases are frequent causes, too.
cy department a n d admitted. About this disease, o n e statement is NOT

TRUE:
Correct answer: 2
21
04
BACTERIEMIAS Y SEPSIS. I N F E C C I O N
NOSOCOMIAL
iRi
ENARM
En este tema, lo ms
importante es tener claros
los conceptos de sepsis,
las principales etiologas
microbiolgicas y los aspectos
generales del tratamiento.
Respecto a la infeccin
nosocomial es suficiente con
poseer una idea general de
cules son las ms habituales
y sus principales etiologas
microbiolgicas.
Q]
La sepsis constituye una respuesta inflamatoria sistmica en el contexto de una Infeccin o bacteriemia. Por ello, en todo
paciente infectado, adems de la temperatura, se debe valorar si existe taquicardia, taquipnea y la cifra de leucocitos.
[2]
En los pacientes spticos, la presencia de fracaso hemodinmico debe hacer sospechar una sepsis grave, y el fracaso
multiorgnico, el desarrollo de un shock sptico.
[3]
Algunas bacterias como el 5. aureus pueden desarrollar un cuadro de shock, sin producir bacteriemia, por mediacin de
una toxina a partir de una infeccin local.
[3]
Aunque clsicamente las bacteriemias, especialmente las adquiridas en la comunidad, han sido por grmenes gramnegativos, cada vez es ms frecuente la presencia de grampositivos, sobre todo en el mbito hospitalario.
[3]
El tratamiento de la sepsis se fundamenta e n : 1) la utilizacin de antibioterapia de amplio espectro con cobertura para
grmenes gramnegativos y grampositivos, incluidos los resistentes a meticilina, si nos encontramos en el mbito hospitalario; y 2) medidas de soporte hemodinmico, ya sean expansores de volumen o frmacos inotrpicos.
|3]
Las infecciones nosocomiales suelen ser secundarias a infecciones urinarias, de herida quirrgica, neumonas o bacteriemias, estas ltimas en relacin con catteres o dispositivos endovasculares.
4 . 1 . Bacteriemia y sepsis
Definiciones
Desde principios de los aos noventa, se han establecido y consensuado unas definiciones que es preciso conocer.
Bacteriemia. Se define por la presencia de bacterias v i a b l e s en sangre. Se puede aplicar igualmente a

la presencia de otros m i c r o o r g a n i s m o s , c o m o virus, hongos o parsitos ( v i r e m i a , fungemia o parasitemia).
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS), Respuesta inflamatoria desencadenada por diversos
procesos (bacteriemia, pancreatitis aguda, politraumatismo...). Se caracteriza por la presencia de dos o ms
de ios siguientes datos: temperatura mayor de 38 "C o menor de 36 C ; frecuencia cardaca (FC) mayor de
90 latidos/minuto; frecuencia respiratoria (FR) mayor de 20 respiraciones/minuto o presin parcial de C O ,
(pCO^) menor de 32 m m H g ; recuento de leucocitos superior a 12.000, menor de 4.000/|jl, o con ms del
10% de formas inmaduras.
Sepsis. SRIS desencadenado por un proceso infeccioso, ya sea de naturaleza bacteriana u ocasionado por
otro microorganismo.
Sepsis grave. Sepsis asociada a disfuncin de algn rgano, hipotensin (TAS < 90 mmHg, T A M < 70 mmHg
o descenso > 40 mmHg de la T A S basal) que remonta con la infusin de volumen, o hipoperfusin tisular.
Shock sptico. Sepsis grave en la que, a pesar de un correcto aporte de fluidos, persiste la hipotensin y la hipoperfusin perifrica, requiriendo tratamiento con inotrpicos y/o vasopresores, y adems existe disfuncin
multiorgnica.
^^RECERDA
^ La sepsis grave se asocia a fracaso hemodinmico y el shock sptico a fracaso multiorgnico.
23
0 4 Bacteriemias y sepsis. Infeccin nosocomial
Shock txico. As llamado porque no suele haber bacteriemia,
desarrollarse un sndrome de distrs respiratorio agudo, caracteri-
sino efecto de una toxina. El prototipo es el denominado "sndro-
zado por la aparicin de Infiltrados alveolares bilaterales, hipoxe-
me del shock txico estafiloccico", mediado por la toxina TSST-
mia (cociente p O / F i O , < 2 0 0 ) y una presin capilar pulmonar < 1 8
1 del Staphyhcoccus
habitualmente en relacin con la
m m H g . Entre los datos de laboratorio destacan la elevacin de los
colonizacin de tampones intravaginales o infecciones respirato-
reactantes de fase aguda (PCR y procalcitonina) y, particularmente,
rias o de partes blandas. El cuadro est mediada por la accin de
la presencia de hiperlaclacidemia (> 4 mmol/l) en relacin con la
aureus,
superantgenos que desencadenan la liberacin descontrolada
hipoperfusin tisular, que constituye un marcador pronstico muy
de citocinas proinflamatorias. Entre los criterios diagnsticos se
especfico c u y a e v o l u c i n puede emplearse como gua de la res-
encuentran: fiebre, exantema con posterior descamacin (tpi-
puesta al tratamiento (Figura 4 ) .
camente palmoplantar), hipotensin y afeccin de al menos tres

sistemas orgnicos (digestivo, muscular, mucosas, renal, heptico, trombopenia o sistema nervioso), en ausencia de otro diagnstico alternativo. El tratamiento se basa en la administracin
de antibiticos antiestafiloccicos (de utilidad cuestionable en
esta entidad) y, fundamentalmente, medidas de mantenimiento
hemodinmico.
Epidemiologa y etiologa
I
Si bien las bacterias gramnegativas han sido clsicamente los agentes
productores de bacteriemia y sepsis, en los ltimos aos se ha producido un aumento relativo de las bacterias grampositivas. Especialmente,
la utilizacin cada vez ms frecuente de catteres endovasculares representa el principal factor de riesgo para desarrollar bacteriemia por
grampositivos, sobre todo por S.
epidermidis.
De forma general, los grmenes ms frecuentemente aislados son: E.

coli, S. aureus, Streptococcus
pneumoniae
y 5. epidermidis.
Por lo que
Figura 4. Prpura meningoccica
se refiere al origen de las bacteriemias, los focos ms frecuentes son

tracto urinario, vas respiratorias, abdomen, heridas quirrgicas y catteres intravasculares.
Diagnstico
Fisiopatologa
Ante un paciente que presenta fiebre elevada, con o sin escalofros

acompaantes, hay que sospechar la presencia de una bacteriemia.
La sepsis se produce como c o n s e c u e n c i a de la respuesta del hus-
ped ante la liberacin de ciertos productos de los microorganismos
invasivos (endotoxina, cido teicoico). Estas sustancias activan a

los mediadores celulares (macrfagos, neutrfilos, clulas endo-
RECUERDA
En las endocarditis, la bacteriemia es continua y se pueden extraer hemecultivos sin necesidad de esperar al pico febril.
teliales), que liberan de forma descontrolada diversos mediadores

humorales ( T N F - a , I L - 1 , IL-6, derivados del cido a r a q u i d n i c o ,
GM-CSF, xido ntrico...) responsables del dao endotelia y, finalmente, del fracaso multiorgnico. Estas mismas citocinas proinflamatorias son responsables de la activacin de las vas de la c o a gulacin y de la inhibicin de la fibrinlisis que contribuyen a la
lesin tisular.
El diagnstico de la bacteriemia se realiza mediante la tcnica del hemocultivo. Se aconseja la extraccin de dos o tres muestras de sangre,
con un intervalo entre ellas de 1 5 a 2 0 minutos, con lo que se tendrn
las mximas posibilidades de cultivar un germen que en esos momentos se encuentra en la sangre. La sangre extrada se cultiva tanto en
medio aerobio como en medio anaerobio. Debe tenerse en cuenta, que
en determinadas situaciones, pueden existir bacteriemias que no son
recogidas por el hemocultivo (falsos negativos) y otras situaciones en
Clnica
las que en el medio de cultivo crecer un germen que no est en esos

momentos en la sangre del paciente (falsos positivos).
Es inespecfica. Algunos pacientes presentan fiebre con escalofros,
Los falsos negativos pueden ser secundarios a las siguientes situa-
taquicardia, taquipnea (que suele constituir una manifestacin pre-
ciones:
coz, en especial en las sepsis de origen abdominal), alteraciones del
nivel de consciencia e hipotensin; otros pueden presentar una cl-
Tratamiento antibitico previo. Dicho antibitico puede ser incapaz

de detener la infeccin del paciente, pero s evitar el crecimiento de
nica ms larvada. En algunos casos, los pacientes presentan lesiones
la bacteria en el medio de cultivo. Por dicha razn, si es posible,
cutneas que permiten sospechar la etiologa: prpura o petequias
deben tomarse los hemocultivos sin mediar tratamiento antibitico.
por Neisseria
meningitidis,
ectima gangrenoso por
Pseudomonas
aeruginosa o eritrodermia generalizada por 5 . aureus o S.

En el
24
507o
de los pacientes con sepsis grave o shock
pyogenes.
sptico puede
Situaciones en las que el germen precisa medios de cultivo especficos (Brucella,
tuberculosis...).
Grmenes no cultivables: sfilis.
Los falsos positivos son conocidos tambin con el nombre de "conta-
de gravedad. Est contraindicada en presencia de hemorragia activa
minaciones". O c u r r e n c o m o consecuencia de la contaminacin de
o elevado riesgo hemorrgico.
la sangre del paciente en el momento de la extraccin de la misma o

en su manejo. Habitualmente, esta sangre se contamina con grmenes que aparecen en condiciones habituales c o m o colonizadores de
I^PRECUERDA
la piel (estafilococos coagulasa negativos y corinebacterias). D e b e

tenerse en cuenta que la presencia de un estafilococo coagulasa
No confundir el uso de mineralcorticoides o de glucocorticoides a dosis

fisiolgicas en el shock sptico con ta utilizacin de esteroides en dosis
elevadas con finalidad antilnflamatoria, que estn formalmente contraindicados.
negativo en un hemocultivo no siempre se traduce c o m o contaminacin, sino que en ocasiones es consecuencia de una bacteriemia
real. Se debe considerar que un 5 . epidermidis
es causante real de
la bacteriemia cuando crece en todos los hemocultivos extrados

del paciente. Si el crecimiento ocurre en uno solo de los h e m o c u l tivos, hay que considerar, en principio, que se trata de una conta-
4.2. La infeccin nosocomial
minacin. En cualquier caso, no debe despreciarse la presencia de

un estafilococo coagulasa negativo en un hemocultivo, y a que la
Se consideran infecciones nosocomiales aquellas adquiridas durante
bacteriemia por dicho germen ocasiona una mortalidad similar a
la permanencia en el hospital, es decir, ni existan ni se estaban incu-
la de 5 . aureus.
Cualquier aislamiento de un bacilo gramnegativo,
bando en el momento del ingreso. Desde un punto de vista prctico se
aunque sea en un nico hemocultivo, debe ser considerado c o m o
consideran como tales aquellas que se manifiestan desde las 4 8 horas
clnicamente relevante.
despus del ingreso y las que se presentan despus del alta hasta diez
das despus, si su contagio o contaminacin ocurri durante la estancia hospitalaria.
Tratamiento
Las causas ms frecuentes son, de mayor a menor, las infecciones urinarias, la infeccin de la herida quirrgica, la bacteriemia y la neumoEl tratamiento de la sepsis y el shock sptico persigue tres objetivos:
Tratamiento antimicrobiano. Es preciso instaurar rpidamente un

tratamiento antibitico emprico, que a su vez depender de las
condiciones del husped (inmunosupresin, patologas previas),
de la sospecha del toco de infeccin, etc. Son pautas antibiti-
na.
Pl RECUERDA
En el tratamiento de la neumona nosocomial se deben incluir antibiticos

frente a estafilococos resistentes a la meticilina.
cas empricas iniciales adecuadas la utilizacin de cefalosporinas

de tercera generacin (cefotaxima o ceftazidima), ms un aminoglucsido o un carbapenmico, a fin de cubrir adecuadamente la
de todas las infecciones
puede ser un dispositivo intravascular, se utilizar vancomicina o
desarrollo de este tipo de infecciones: la duracin del sondaje urina-
daptomicina (para cubrir cocos grampositivos) y, si se sospecha
rio, el sexo femenino, el cuidado inadecuado de ia sonda y la falta de
una etiologa abdominal, metronidazol (para cubrir anaerobios).
antibioterapia sistmica. El agente ms frecuente es E. coli.
La infeccin de la herida quirrgica representa del 2 5 % al 3 0 % de

las infecciones nosocomiales; son factores de riesgo para desarro-
bitico constituye la medida que influye ms negativamente en la

supervivencia de la sepsis.
llarla: el tipo de ciruga (limpia, sucia...), la duracin de la inter-
Soporte respiratorio y hemodinmico. Con el objetivo de mantener
vencin, las enfermedades asociadas y la ciruga de urgencias. El

agente etiolgico ms frecuente es 5 . aureus.
una adecuada perfusin tisular y ritmo de diuresis es preciso suministrar una fluidoterapia adecuada (coloides o cristaloides) y, en
'
Los catteres y dispositivos endovasculares estn implicados hasta

en el 5 0 % de las bacteriemias nosocomiales. Los microorganismos
muchos casos, la utilizacin de drogas vasoactivas como dopamina,
35-457o
nosocomiales. Se han identificado varios factores de riesgo para el
Se ha demostrado que el retraso en el inicio del tratamiento anti-
La infeccin urinaria supone entre el
infeccin por bacilos gramnegativos. Si se sospecha que el origen
dobutamina o noradrenalina.
ms frecuentemente asociados a este tipo de infecciones son los es-
Bloquear los mediadores de la respuesta inflamatoria y las toxinas
tafilococos coagulasa negativos, las Cndidas, el 5 . aureus y algunos

gramnegativos.
microbianas (actualmente, la mayora de estas terapias se encuentran en experimentacin). Aunque las dosis elevadas de corticoides
no han demostrado mejorar la supervivencia, estudios recientes su-
La neumona es responsable del 1
5-207o
de las infecciones noso-
comiales y constituye la infeccin nosocomial de mayor mortalidad
gieren que en muchos pacientes con sepsis existe una insuficiencia
( 5 0 7 o ) . Son grupos de riesgo: los pacientes ingresados en UCI (sobre
suprarrenal, al menos parcial, por lo que el tratamiento con mine-
todo, los intubados), los ancianos, los que tienen disminucin del
ralcorticoides y dosis bajas de glucocorticoides beneficiara a estos
nivel de consciencia, los portadores de sonda nasogstrica y los que
pacientes. Igualmente, ia utilizacin de la protena C activada (dro-
reciben tratamiento con anticidos. Los grmenes ms frecuentes
tecogin a) parece disminuir la mortalidad en los pacientes con sep-
son Pseudomonas
sis grave y shock sptico con mayores puntuaciones en las escalas
niae y
aeruginosa,
Staphyhcoccus
aureus, S.
pneumo-
Enterobacter.
25
0 4 Bacteriemias y sepsis. Infeccin nosocomial
Casos clnicos repres^ntafivQ^

Una mujer de 54 aos sufri, durante una transfusin de sangre, un cuadro
bre e l e v a d a (38,4 "C), a c o m p a a d a de escalofros y o b n u b i l a c i n . A su
de fiebre y escalofros que evolucion rpidamente a hipotensin refracta-
llegada el p a c i e n t e s e e n c u e n t r a h i p o t e n s o (TA 88/56 m m H g ) , taquicr-
ria, falleciendo unas horas despus. A las 24 horas se recibi un hemocul-
dico (FC 110 Ipm), t a q u i p n e i c o (FR 28 rpm) y mal perfundido. Analti-
tivo de la paciente con crecimiento de Pseudomonas
c a m e n t e d e s t a c a : 2 3 . 0 0 0 leucocitos/ml, 9 g/dl de h e m o g l o b i n a , 12.000
fluorescens.
Seale ia
respuesta FALSA:
plaquetas/ml, creatinina 2,1 mg/dl, G O T 115 Ul/I, LDH 4 5 0 Ul/I, y activid a d de p r o t r o m b i n a del 3 0 % . C u l d e las s i g u i e n t e s afirmaciones c o n -
1) Las especies de Pseudomonas
no crecen a temperaturas bajas, y son, por tan-
sidera FALSA?
to, excepcionales contaminantes bacterianos de productos hemticos.

2)
El sndrome de respuesta inflamatoria sistmico puede deberse a causas no
1)
Infecciosas.
3)
Se denomina shock sptico refractario al que dura ms de una hora y no ha
2)
En el paciente descrito puede ser til la administracin de proteina C activada (drotecogin a ) .
respondido a fluidos y vasopresores.

4}
Se deben extraer cultivos microbiolgicos antes de la administracin de antibioterapia de amplio espectro.
En el sndrome de distrs respiratorio agudo, la presin capilar pulmonar es
3)
La hemodinmica del cuadro cursa con un aumento del gasto cardaco y una
disminucin de las resistencias vasculares perifricas.
menor de 18 mmHg.
4)
La reposicin de volumen debe ser vigorosa, y tiene por objetivo alcanzar

una presin arterial media superior a 55 m m H g , una presin venosa central
ROI
entre 8 y 12 c m HÔ, y un ritmo de diuresis al menos de 0,5 cmVkg/hora.
Varn de 59 aos, s o m e t i d o a una Intervencin neuroquirrgica hace

3 semanas, que es remitido al servicio de u r g e n c i a s por presentar fie-
RC:2
(;^q ^fM^Y.l
A 6S-year-old man with ukerative colitis who is not receiving immunosup-
1)
For now, w e can oniy say that this patient presents a systemic inflammatory
pressive therapy is admitted to hospital because of darrhea. The patient
response syndrome. If this syndrome is triggered by an Infectious organism,
had been in his usual state of health until three days before admssion. His
sepsis diagnose would be correct.
symptoms started during the night, consisting in malaise, dffuse and fluc-
2)
Since this patient has organ dysfunction data, in case of infection the most
tuating abdominal pain and one episode of urgent, uncontrollable and non-
correct nomenclature for this disease would be severe sepsis. However, if
bloody darrhea. During the following days symptoms impaired, with 6-8
after intensive fluid infusin, hemodynamic data (i.e. hypotenslon) don't im-
episodes of aqueous diarrhea per day. Temperature rose to 39 "C. Despite

of no oral intake, the patient didn't improve. So, he decided to go to hospi-
prove, septic shock diagnose would be made.

3)
tal. On examination, blood pressure Is 80/40, pulse 102 beats per minute,
temperature 38,5 "C and oxygen saturation 9 8 % while breathing ambient
air. Bowel sounds are normal but the abdomen is painful in the rght lower
quadrant, without rebound. The remainder of the examination is normal.
Intensive fluid infusin is not Important in this case, because the most
useful action in these patients is to start antibiotic therapy as soon as possible.
4)
For diagnosing bacteriemia, blood cultures are needed. Normaily, it is advised to take two or three blood samples.
12.800 leucocytes are found in blood analyses, with renal function imparment and hypokalaemia hyponatremia. Indcate the wrong answer:
26
Correct answer: 3
05
E n f e r m e d a d e s infecciosas
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Orientacin
ENARM
p~|
Tema muy importante.
Los apartados menos
reseables son la patogenia
y el diagnstico.
5. aureus es el germen ms frecuente.

S. aureus es el germen ms frecuente de la endocarditis aguda.
S. aureus es el germen ms frecuente en pacientes usuarios a drogas por va parenterai (UDVP).
Los estreptococos del grupo viridans son los grmenes ms frecuentes de la endocarditis subaguda.
5. epidermidis es el germen ms frecuente de la endocarditis protsica precoz.
S. bovis se asocia con frecuencia a neoplasia de colon. El crecimiento de S. bovis en hemocultivos justifica la realizacin
de colonoscopia.
[3]
Las embolias son muy frecuentes. Se pueden complicar con infarto, hemorragia o absceso en cualquier rgano.
Los Infartos, hemorragias o abscesos del sistema nervioso central dan clnica muy evidente, por lo que se describen con
frecuencia en el curso de la endocarditis. Estas patologas en u n paciente con fiebre sin foco, o con un soplo de insuficiencia valvular, deben hacer sospechar endocarditis.
[Yl
En pacientes UDVP, la vlvula afectada con ms frecuencia es la tricspide; en este caso, las embolias spticas se complican con infiltrados pulmonares (con frecuencia cavitados).
[3]
En un paciente con fiebre sin foco, lesiones cutneas tipo hemorragias subungueales en astilla o los nodulos de Osler
hay que plantearse la posibilidad de endocarditis.
[31
El diagnstico de endocarditis se basa e n los criterios de Durack, cuyos criterios mayores se relacionan con la presencia
de hemocultivos positivos y hallazgos ecocardiogrficos. Para el diagnstico de endocarditis, el ecocardiograma transesofgico es mucho ms sensible que el transtorcico.
[3]
[3[
Hemocultivos negativos NO descartan endocarditis. Ecocardiograma normal NO descarta endocarditis.

No se debe olvidar el antibitico bsico de cada germen: S. oureus sensible a meticilina > cloxacilina; S. aureus resistente a meticilina ~> vancomicina; S. epidermidis
vancomicina; estreptococos sensibles a penicilina -> penicillna/ampici-
lina; estreptococos resistentes a penicilina -> vancomicina; Enterococcus sensible a penicilina -A- ampicilina con gentamicina;
Enterococcus
resistente penicilina
vancomicina con gentamicina; grupo HACEK -> ceftriaxona.
5.1. Epidemiologa
La endocarditis bacteriana es el resultado de una patologa de los pases en vas de desarrollo. Se caracteriza por
aeccin valvular debida a iebre reumtica. Sin embargo, existe la aparicin de grupos especiales, los cuales
presentan unas caractersticas diferentes (patologa degenerativa valvular, pacientes postquirrgicos con implantes valculares, dispositivos intracardacos, pacientes oncolgicos, pacientes en hemodilisis y usuarios de drogas
por va intravenosa o parenterai ( U D V P ) .
5.2. Etiologa
Aunque virtualmente cualquier germen puede ocasionar endocarditis infecciosa, son los estafilococos, los estreptococos y enterococos los responsables de la mayora de los casos. Desde los aos ochenta han aumentado las endocarditis producidas por los primeros y, en la actualidad, Staphyhcoccus
Staphyhcoccus
epidermidis
aureus supone la etiologa ms frecuente.
es el germen ms frecuente en la endocarditis protsica precoz (periodo que incluye
27
mmiiUTmmmSSEBm
os-Endocarditis mfecdosa
el primer ao transcurrido desde la ciruga). En pacientes usuarios de

drogas por va parenterai (UDVP) el germen ms frecuente es 5 . aureus.
RECUERDA
S. epidermidis es la etiologa ms frecuente a lo largo del primer ao tras
la ciruga.
Los hongos son una rara causa de endocarditis ( 1 7 o de los casos); suelen
presentarse en U D V P , pacientes con nutricin parenterai prolongada,
antibioterapia de amplio espectro o dispositivos intravasculares. Candida albicans y C parapsilosis constituyen los agentes ms habitualmente
implicados. Es frecuente que adquieran una presentacin subaguda y
que originen grandes vegetaciones.
Por ltimo, la endocarditis trombtica no bacteriana (tambin deno-
Los estreptococos del grupo viridans son la causa ms frecuente de

endocarditis subaguda; dentro de ellos, los componentes del grupo
Streptococcus
anginosus (antes milleri) presentan ms tendencia a
formar abscesos en anillo. La endocarditis por 5 . bovis (en torno
al 6 % de los casos) afecta fundamentalmente a ancianos y, en ms
del 3 0 7 o de las ocasiones se asocia a un carcinoma colorrectal o
adenoma velloso ocultos; por este motivo, se suele recomendar la
realizacin de una colonoscopia en estos pacientes.
Los enterococos representan del 5 al 1 0 7 o de todas las endocarditis
y afectan fundamentalmente a varones ancianos tras manipulaciones
gastrointestinales o genitourinarias. Los bacilos gramnegativos son
poco frecuentes como agentes de endocarditis; Pseudomonas y Serratia
son responsables de algunos casos en pacientes usuarios de drogas por
va parenterai (UDVP).
RECUERDA
Los enterococos son la causa ms frecuente de endocarditis tras manipulaciones gastrointestinales o genitourinarias.
Los grmenes integrados en el grupo HACEK (Haemophilus

parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Aggregatihacter
actinomycetemcomitans,
Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae) son causa de endocarditis infecciosa con hemocultivo negativo, ya que precisan
medios de cultivo enriquecidos e incubacin prolongada. Suelen tener un
curso subagudo y producir grandes vegetaciones, que pueden dar lugar
a fenmenos emblicos a distancia e insuficiencia cardaca congestiva.
minada marntica o de Libman-Sacks) constituye una causa poco frecuente de embolismo sistmico cuya presencia suele asociarse a enfermedades malignas y estados de hipercoagulabilidad (como el sndrome
antifosfolpido primario o el lupus eritematoso sistmico). Su sustrato
histolgico consiste en la presencia de un trombo estril adherido al
endocardio valvular, formado por acmulos de fibrina y plaquetas con
alto potencial embolgeno.
5.3. Patogenia
En el desarrollo de una endocarditis infecciosa, actan los siguientes
mecanismos (Figura 5 ) :
Presencia de dao endocrdico, bien en forma de valvulopata previa, habitualmente reumtica, bien lesin directa de un microorganismo sobre un endocardio previamente no daado.
- Agregado fibrinopiaquetario depositado sobre el endocardio daado. Este agregado fibrinopiaquetario es el lugar de anclaje de los
microorganismos cuando se desarrolla una bacteriemia.
- Invasin bacteriana del agregado fibrinopiaquetario endocrdico en
el curso de una bacteriemia. La capacidad de invasin no es igual en
todos ios grmenes, es mayor en los cocos por la presencia de sustancias adherentes en su cpsula; por este motivo, los bacilos gramnegativos no son causantes frecuentes de endocarditis infecciosa.
Vegetaciones
en la vlvula artica
I
Vegetaciones
en la vlvula mitral
RECUERDA
Haemophilus influenzae NO forma parte del grupo HACEK.
Coxiella y Brucella son grmenes productores de endocarditis con hemocultivos negativos, suelen afectar a la vlvula artica y, con frecuencia,
precisan ciruga para su tratamiento. Estos grmenes pueden ocasionar endocarditis de aos de evolucin, por lo que se podran considerar como
endocarditis crnicas. Otros grmenes implicados en endocarditis con
hemocultivos negativos son: Bartonella quintana (agente productor de
la "fiebre de las trincheras", en ocasiones puede ocasionar endocarditis,
particularmente descrita en alcohlicos indigentes), Legionella (descrita de
forma ocasional como causa de endocarditis protsica; habitualmente la
infeccin se adquiere durante la ciruga), Tropheryma whipplei (causante de endocarditis insidiosa afebril) y los denominados estreptococos nutricionalmente variantes, que requieren de medios de cultivo especficos
enriquecidos con clorhidrato de piridoxal para su identificacin (Tabla 9).
Coxiella burnetii
Brucella mellitensis
Grupo HACEK (gramnegativos)
Legionella
pneumophila
Bartonella quintana y Bartonella
Tropheryma whipplei
Chiamydophila
psittaci
Hongos (Candido y Aspergillus)
interventicular
Figura 5. Complicaciones locales de la endocarditis infecciosa
henselae
Estreptococos nutricionalmente variantes ('Ab/ofropfi/ay Granu/icate//o)

Tabla 9. Agentes implicados en la endocarditis infecciosa con hemocultivos negativos
28
de cuerdas tendinosas
Por otra parte, no todas las cardiopatas facilitan de igual manera la

produccin de una endocarditis infecciosa. Aquellas situaciones en las
que se producen insuficiencias valvulares o comunicaciones entre c -
Las endocarditis subagudas suelen estar causadas por grmenes me-
maras de presin elevada y baja (comunicaciones interventriculares)
nos destructivos (frecuentemente estreptococos del grupo viridans), que
son situaciones ideales para la produccin de endocarditis, puesto que
asientan en vlvulas con patologa previa y persisten durante ms de
el reflujo de sangre desde la cmara de alta presin hacia la de baja
seis semanas; no suelen embolizar y, en una minora de ocasiones, se
presin facilita el depsito de los grmenes sobre la cmara de baja
puede recoger el antecedente de una manipulacin dentaria previa (se
presin (superficie auricular de la vlvula mitral y ventricular de la ar-
ha comprobado que la mayor parte de las bacteriemias transitorias que
tica). Por tanto, situaciones tales como las insuficiencias valvulares o
pueden ocasionar una endoncarditis sobre una valvulopata predispo-
la comunicacin interventricular constituyen cardiopatas de elevado
nente se ocasionan en el seno de procedimientos cotidianos como el
riesgo de endocarditis infecciosa, mientras que situaciones como la es-
cepillado de dientes).
tenosis mitral pura o la comunicacin interauricular son situaciones

de menor riesgo. Adems de las valvulopatas reumticas, las valvu-
En cualquier caso, debe sospecharse la presencia de endocarditis infec-
lopatas degenerativas, las cardiopatas congnitas, el prolapso mitral
ciosa en las siguientes situaciones:
(cuando se asocia a insuficiencia mitral) y la miocardiopata hipertr-
Paciente con fiebre sin focalidad infecciosa aparente.
fica facilitan la produccin de endocarditis infecciosa, si bien constituyen situaciones de bajo riesgo. El riesgo de infeccin de las prtesis
valvulares cardacas es mximo durante los seis primeros meses, para
disminuir posteriormente, y es similar para dispositivos mecnicos y
bioprtesis.
PIRECUERDA
P
La ausencia de soplo NO descarta endocarditis.
Paciente febril con soplo

cardaco.
Paciente con fiebre y fenmenos emblicos (infarto,

h e m o r r a g i a . . . ) o lesiones
cutneas (estigmas perifricos cutneos de endocarditis).
5.4. Clnicas
Aunque el soplo suele ser el signo ms caracterstico de la endocarditis,
Segn la intensidad de las manifestaciones clnicas y su duracin, se
de soplo cardaco sin necesidad de que exista endocarditis infecciosa.
hay que tener en cuenta que la presencia de fiebre, por producir un estado
hiperdinmico en la circulacin sangunea, puede dar lugar a la presencia
suele hablar de endocarditis infecciosa aguda y subaguda. Las endocarditis agudas suelen aparecer como consecuencia de infecciones
por grmenes agresivos (el ms frecuente es 5 . aureus),
no precisan
necesariamente de la existencia de una cardiopala o valvulopata
ECUERDA
En pacientes UDVP, se sospechar endocarditis en caso de fiebre sin foco

de > 12 horas de evolucin o con afectacin general.
previa, son rpidamente destructivas y, sin tratamiento, mortales en

menos de seis semanas. Son las que producen embolias spticas con
ms frecuencia (Figura 6 ) .
Tambin hay que recordar que, en ocasiones, el soplo cardaco puede

no existir (como ocurre en fases muy precoces de las endocarditis bacterianas sobre vlvulas previamente sanas, infeccin del endocardio
Infarto cerebral
Hemorragia cerebral
mural, endocarditis tricspide y endocarditis en personas ancianas).

Otras manifestaciones cardacas de la endocarditis infecciosa son la
presencia de bloqueos cardacos y arritmias (sobre todo, provocados
por abscesos septales), pericarditis (a partir de abscesos del anillo
valvular, que pueden terminar invadiendo e! espacio pericrdico) o
Hemorragias
hepticas
insuficiencia cardaca congestiva de instauracin aguda (ocasionada

habitualmente por insuficiencia valvular).
Infarto, absceso,
glomerulonefritis
Manchas de Roth,
hemorragias
conjuntivales
Adems del soplo y la fiebre, el tercer componente habitual de la endocarditis infecciosa son los fenmenos emblicos, ocasionalmente las
primeras manifestaciones clnicas de la enfermedad. Las vegetaciones
endocardticas de ms de 10 mm de dimetro situadas sobre la valva
Nodulos de Osler
Petequias
Infarto, absceso
y aneurisma
micnico
esplnicos
anterior de la vlvula mitral tienen ms riesgo de embolizacin. Dichos

fenmenos emblicos pueden ocurrir en cualquier rgano, pero con
ms frecuencia se localizan en el sistema nervioso central ( 6 0 7 o de
los casos), excepto en los pacientes U D V P con endocarditis tricspide
que presentan embolias spticas en pulmn. Las lesiones de janeway
Embolia
Isquemia
Manchas
de Janeway
Hemorragias
subungueales
Figura 6. Complicaciones a distancia de la endocarditis infecciosa
(maculoppulas eritematosas en palmas y plantas) tambin son manifestaciones clnicas de embolismos perifricos.
RECUERDA
En una endocarditis artica, la presencia de algn tipo de bloqueo cardiaco sugiere la existencia de un absceso en el tabique interventricular, y precisa ecocardiograma transesofgico para su diagnstico.
RECUERDA
Es muy sugestiva de endocarditis la presencia de fiebre sin foco y soplo

nuevo de insuficiencia valvular.
La endocarditis se puede acompaar de fenmenos inmunolgicos (que

no son patognomnicos): manchas de Roth en el fondo de ojo (lesiones
29
0 5 Endocarditis infecciosa
hemorrgicas retinianas tambin asociadas a vasculitis y anemias), hemo-
pesar del tratamiento antibitico correcto, obliga a realizar una reseccin
rragias subungueales en astilla, nodulos de Osler en los pulpejos de los
valvular. El pronstico es bueno (no porque se d una menor destruccin
dedos, o hemorragias subconjuntivales. Otras manifestaciones de base
de la arquitectura valvular, sino por afectarse las cmaras derechas predo-
inmunolgica son la esplenomegalia y la glomerulonefritis por depsito
minantemente), con una tasa de mortalidad baja (Figura 8).
de inmunocomplejos (con frecuencia se acompaa de hipocomplementemla y presencia de factor reumatoide en suero), tpicas de las endocarditis de curso subagudo e infrecuentes en la actualidad (Figura 7).
RECUERDA
Los fenmenos emblicos son muy frecuentes en la endocarditis y pueden
provocar cuadros clnicos confusos.
5.5. Diagnstico
Se basa en la sospecha clnica, la realizacin de hemocultivos o pruebas
serolgicas para grmenes de cultivo dificultoso y en el estudio ecocardiogrfico. A este respecto, la va transesofgica presenta mayor sensibilidad
que la transtoracica para la deteccin de vegetaciones (90% frente a 70%,
respectivamente), y su realizacin, en un primer momento, puede ser ms
rentable si existe una elevada sospecha de endocarditis. El abordaje transtorcico visualiza mejor las endocarditis de localizacin tricuspdea.
Para el diagnstico de las endocarditis por Coxiella burnetii,
Figura 7. Manchas de Janeway
phila psittaci y Bartonella
de endocarditis por Legionella

La localizacin ms frecuente de la endocarditis infecciosa es la vlvu-
Chlamydo-
quintana es til la serologa; el diagnstico

spp.
requiere medios de cultivo muy
especiales (BCYE). Los criterios modificados de Duke, propuestos por
la mitral, seguida por la artica y, en tercer lugar, la asociacin simul-
Durack y colaboradores, son empleados para estratificar la probabili-
tanea de endocarditis mitral y artica.
dad diagnstica de endocarditis (Tabla 10).
En el paciente U D V P la vlvula que se afecta ms frecuentemente es la
1) Hemocultivos positivos:
a) Microorg. tpicos en, al menos, dos hemocultivos separados:
S. viridans, S. bovis, HACEK
Bacteremias primarias comunitarias por 5. aureus
tricspide, seguida de las vlvulas izquierdas; la afectacin de la vlvula pulmonar resulta excepcional, debido a que comunica dos cmaras
de bajas presiones.
0 Enterococcus
spp.
b) Hemocultivos persistentemente positivos

c) Serologa positiva para Coxiella burnetii (antgenos de fase 1)
CRITERIOS
MAYORES
2) Hallazgos en ecocardiografia:
a) Ecografa con:
Vegetacin 0 chorro valvular
Absceso
- Nueva dehiscencia en prtesis valvular
b) Nueva regurgitacin valvular
3) Serologa positiva para Coxiella burnetii (antgenos de fase 1)
1) UDVP ocardiopatia predisponente
2) Fiebre mayor de 38 C
3) Fenmenos vasculares: mbolos en arterias mayores.
infartos spticos pulmonares, aneurismas micticos.
CRITERIOS
MENORES
hemorragia intracraneal 0 conjuntival, manchas de Janeway

4) Fenmenos inmunolgicos: glomerulonefritis, nodulos
de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide
5) Ecocardiografia sugestiva sin ser criterio mayor
6) Hallazgos microbiolgicos (cultivo 0 serologa) sin ser
criterios mayores
1) Criterios patolgicos:
Figura 8. Embolias spticas pulmonares en un paciente con endocarditis infecciosa
Por afectar habitualmente a las cavidades cardacas derechas, el cuadro

clnico es menos grave desde un punto de vista hemodinmico que ei resto
ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
DEFINITIVA
de las formas de endocarditis y, en lugar de fenmenos emblicos sistmicos, son tpicas las embolias spticas pulmonares que se pueden complicar
con el desarrollo de infiltrados cavitados. El tratamiento de la endocarditis
tricspide por 5. aureus en el paciente U D V P consiste en la administracin de cloxacilina asociada a un aminoglucsido, y en ocasiones puede
limitarse a tan slo dos semanas; el fracaso en el control de la infeccin, a
30
ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
POSIBLE
Cultivo 0 histologa positivos en vegetacin, absceso

intracardaco 0 mbolo
2) Criterios clnicos:
Dos criterios mayores
Un criterio mayor y tres menores
Cinco criterios menores
Hallazgos sugestivos
que no cumplan los criterios expuestos
Tabla 10. Criterios modificados de Duke
!
RECUERDA
Las bacteriemias por 5. viridans, S. faoWs, grmenes HACEK, sugieren endocarditis. Las bacteriemias por Enterococcus spp., 5. aureus en ausencia de
foco, tambin sugieren endocarditis.
En el caso de endocarditis por Brucella
spp.,
se aconseja tratamiento
con doxiciclina, rifampicina y cotrimoxazoi al menos tres meses, con

asociacin de estreptomicina durante el primer mes. Para Coxiella burnetii se utiliza doxiciclina con hidroxicloroquina de forma prolongada.
En la endocarditis por hongos se sugiere utilizar anfotericina B ms
azoles, aunque hay algunas guas que tambin recomiendan el uso de
5.6. Tratamiento
una equinocandina asociada a anfotericina B o a voriconazol.

La propuesta para iniciar un tratamiento emprico (antes de identificar
el patgeno o tras no conseguir identificarlo) es la siguiente:
Tratamiento mdico
Vlvula nativa o protsica tarda: 4 - 6 semanas con ampicilina y

aminoglucsidos.
Vlvula protsica precoz, < 1 ao (aqu el germen ms frecuente es
La endocarditis infecciosa precisa de la administracin de frmacos
el 5 . epidermidis):
bactericidas en dosis elevadas y durante tiempo prolongado, ya que las
y aminoglucsidos, 2 semanas.
vancomicina, 6 semanas, rifampicina, 2 semanas,
bacterias en las vegetaciones se encuentran rodeadas por fibrina, circunstancia que las hace poco accesibles a los mecanismos defensivos
RECUERDA
del organismo y a la penetracin de los antibiticos. La asociacin de
Las causas de muerte ms frecuentes en endocarditis infecciosa son: complicaciones neurolgicas, complicaciones spticas, e insuficiencia cardaca
(esta ltima es la ms frecuente).
las penicilinas con gentamicina es sinrgica contra cocos grampositivos, por lo que se suele usar esta asociacin en las endocarditis producidas por estos grmenes (en el caso de las estafiloccicas se utiliza una
penicilina resistente a p-lactamasas, como la cloxacilina o ia meticilina). Por regla general, el tratamiento debe mantenerse de cuatro a seis
Tratamiento quirrgico
semanas, suspendiendo el aminoglucsido a la tercera semana. El tratamiento de las endocarditis tricuspdeas no complicadas por 5 . aureus
puede limitarse a dos semanas. En pacientes alrgicos a p-lactmicos se
Debe considerarse la posibilidad de recambio valvular quirrgico en
aconseja la utilizacin de vancomicina o daptomicina.
las siguientes situaciones:

Insuficiencia cardaca congestiva por rotura o disfuncin valvular.
Infeccin no controlada con bacteriemia persistente.
Si el germen aislado es un estafilococo en vlvula nativa susceptible a

oxacilina, se recomienda tratamiento con cloxacilina durante seis se-
Forma protsica precoz o por 5 . aureus.
manas y, de manera opcional, aadir aminoglucsidos (gentamicina)
Absceso miocrdico perivalvular o bloqueo cardaco.
durante cinco das. En casos de resistencia a oxacilina se recomienda
Etiologa por bacilos gramnegativos (excepto grupo HACEK), Sruce-
vancomicina, 6 semanas, (aadiendo o no gentamicina).
lla, Coxiella,
hongos y, en general, cualquier agente para el que no
se disponga de un tratamiento antibitico ptimo.

Si el estafilococo se aisla en pacientes con vlvula protsica se reco-
Embolismos spticos recurrentes (dos o ms, en especial si se asocian
mienda:
a vegetaciones de gran tamao y oscilantes en la ecocardiografa).
Oxacilin-sensibles: cloxacilina durante 6 semanas + aminoglucsido (gentamicina), 2 semanas.
Oxacilin-resistentes ( 5 . epidermidis
RECUERDA
se considera resistente a oxa-
La causa ms frecuente de indicacin quirrgica en las endocarditis izquierdas es la insuficiencia cardaca refractarla al tratamiento, mientras
que en las derechas es la persistencia de la infeccin a pesar del tratamiento antibitico.
cilina): vancomicia durante 6 semanas + rifampicina, 6 semanas,

debido a su papel sinrgico, + gentamicina, 2 semanas.
Para las endocarditis producidas por estreptococos sensibles a penicilina, se recomienda usar penicilina G durante 4 semanas. Debido a su
efecto sinrgico, se puede valorar la opcin de aadir aminoglucsidos. En este caso se debe considerar la posibilidad de que la duracin
del rgimen antibitico sea slo de 2 semanas. En el caso de alergia o
resistencia a la penicilina se deber utilizar vancomicina.
Las endocarditis producidas por grmenes del grupo H A C E K deben tratarse con cefalosporinas de tercera generacin (ceftriaxona). En caso
de alergia a p-lactmicos se puede utilizar una fluoroquinolona (cipro-
RECUERDA
Con la primera embolia, se mantiene actitud expectante.
5.7. Profilaxis
floxacino). En endocarditis provocadas por bacilos gram-negativos se

sugiere un esquema con ampicilina o cefalosporina de 3 . ^ generacin
Las indicaciones de profilaxis de la endocarditis infecciosa han sido re-
ms aminoglucsido (amikacina o gentamicina) durante 4 semanas.
visadas recientemente, simplificndose las recomendaciones vigentes
Para los enterococos sensibles a penicilina [Enterococcus
presenten situaciones de muy alto riesgo para el desarrollo de endocar-
hasta el ao 2 0 0 7 . As, slo deber administrarse en los pacientes que

faecalis), se uti-
liza ampicilina asociada a gentamicina. Si el enterococo fuese resistente a
ditis, que incluyen las siguientes circunstancias:
aminoglucsidos o existiera un riesgo muy elevado de nefrotoxicidad, se
podra emplear una pauta basada en amplcilina ms ceftriaxona. En el caso
Episodio previo de endocarditis infecciosa.
de resistencia a la penicilina, tambin se podra utilizar vancomicina. En
Cardiopatas congnitas cianosantes complejas no corregidas, con
este caso el tratamiento siempre deber tener una duracin de 6 semanas.
Portadores de prtesis valvulares.
correccin parcial o reparadas mediante la colocacin de material
31
IraEffllBw^JSHABSfHfSETOtHBS^
0 3 - Endocarditis infecciosa
protsico (en este ltimo caso, tan slo durante los seis primeros
testinal (colonoscopia, cistoscopia, colangiopancreatografa retrgrada
meses tras dicha intervencin).
endoscpica (CPRE) o ciruga prostlica, entre otros), siempre
Valvulopata del corazn transplantado.
no exista
A estos pacientes se les administrar profilaxis exclusivamente si van a

ser sometidos a algn procedimiento que implique perforacin o sangrado de la mucosa oral (extraccin dentaria, colocacin de un implante, endodoncia), manipulacin del tejido periapical o gingival, o
por va oral, entre 3 0 y 6 0 minutos antes del p r o c e d i m i e n t o . Si
cuando
PROCEDIMIENTOS DENTALES/BUCALES O RESPIRATORIOS
biopsia de la mucosa del tracto respiratorio.

La pauta de e l e c c i n consiste en a m o x i c i l i n a en dosis n i c a (2 g)
infeccin.
Si se tolera va oral: amoxicilina 2 gramos

Incapacidad para v.o:
- Ampicilina, 2 gr, i.v. o i.m.
- Ceftriaxona, 1 gr, i.v. o i.m.
Alergia a penicilina: cefalexina, 2 gr o clindamicina, 600 mg, v.o.

Alergia a penicilina e intolerancia oral: clindamicina, 600 mg, i.v. o ceftriaxona,
1 gr, i.v. o i.m.
la va oral no est d i s p o n i b l e se puede e m p l e a r a m p i c i l i n a o cef-
PROCEDIMIENTOS GASTROINTESTINALES/UROLGICOS
Q U E INVOLUCREN T E J I D O INFECTADO
triaxona por v a intramuscular o i n t r a v e n o s a .
Agregar cobertura para enterococo: amoxicilina, ampicilina o vancomicina

En pacientes alrgicos a p-lactmicos se puede recurrir a la c l i n d a -
PROCEDIMIENTOS EN T E J I D O M U S C U L O E S Q U E L T I C O
Y PIEL INFECTADOS
m i c i n a o un m a c r l i d o ( a z i t r o m i c i n a , c l a r i t r o m i c i n a o e r i t r o m i c i n a ) , i g u a l m e n t e en dosis n i c a .
Agregar cobertura frente a estafilococo: cefalosporinas

i j c l i n a m i c i n a o vancomicina en pacientes alrgicos)
En la actualidad no se considera necesaria la administracin de profilaxis tras procedimientos sobre la mucosa genitourinaria o gastroin-
Tabla 1 1 . Indicaciones de profilaxis d e endocarditis infecciosas
Casos clnicos representativos

Un paciente de 35 aos acude al servicio de urgencias por presentar fiebre
Paciente de 45 aos, usuario activo de drogas por va parenterai, que acu-
elevada de hasta 39 "C, junto con confusin mental. En la exploracin fsica,
de al servicio de urgencias por fiebre de 39,5 C de 4 8 horas de evolucin,
destaca la existencia de lesiones cutneas en pie izquierdo a nivel dista!,
dolor pleurtico, tos y expectoracin purulenta. En la radiografa de trax se
maculares, de milmetros de dimetro, de aspecto isqumico hemorrgico
observan mltiples lesiones nodulares perifricas mltiples, algunas de ellas
y la auscultacin cardiopulmonar es normal. A los pocos das, se obtiene
cavitadas. Seale la combinacin MS PROBABLE de las que se proponen:
crecimiento de Staphyiococcus
aureus sensible meticilina en tres hemocul-
tivos de tres obtenidos. Cul de las siguientes sera la actitud correcta a
1}
Endocarditis pulmonar por Staphyhcoccus
aureus. Tratamiento con cloxa-
cilina y gentamicina durante cuatro semanas como mnimo, en ausencia
seguir en ese momento?
de complicaciones.
1) Considerar el resultado de los hemocultivos como probable contamina-
2)
aureus.
Tratamiento c o n
valvular protsico.
2) Pautar de inmediato tratamiento antibitico con penicilina y gentamicina

3)
durante diez das.
bio valvular protsico.
cardiogrfico por la existencia probable de endocarditis aguda.

Descartar la existencia de endocarditis, por ta ausencia de soplos e n la aus-
4)
Endocarditis tricuspdea por Staphyhcoccus
aureus. Tratamiento con cloxaci-
lina y gentamicina durante dos semanas, en ausencia de complicaciones.
cultacin cardaca, y buscar focos de posible osteomielitis.

RC:3
Endocarditis tricuspdea por grmenes del grupo HACEK. Tratamiento con

ceftriaxona y gentamicina durante cuatro semanas, sin necesidad de recam-
3) Comenzar tratamiento con cloxacilina y gentamicina, y realizar estudio eco4)
Endocarditis tricuspdea por Staphyhcoccus
cloxacilina y g e n t a m i c i n a d u r a n t e dos s e m a n a s , seguidas d e recambio
cin.
RC:4
Case study
A 60-year-old man patient with a history of mitral regurgitation arrived at
1) This patient should have received antibiotic prophyiaxis before dental pro-
emergency service because of intermittent fever up to 39 "C during one week

and impaired mental status. He underwent dental scaling one month earlier
cedo re.
2)
and he has a history of mitral regurgitation. On physical examination ischemic

and hemorrhagk lesions were found in his right foot. Transthoracic echocar-
w e could add gentamicin for five days due to its synergic effect.
3)
diography was made and no signs of endocarditis were found. Blood cultures
were performed at different times and the patient was hospitalzed. After a
few days Staphyioccus aureus grew in three blood cultures, which were taken
Antibiotic treatment with cloxacillin during six weeks is indicated. Optionally

Since transthoracic echocardiography does not show any vegetations, infective endocarditis is not a possibility in our differential diagnosis.
4)
Antibiotic treatment with vancomycin plus gentamicin and, optionally, rifampin is indicated.
during the first two days of hospitalization at intervals of more than 12 hours.
^ Antibiogram showed oxacilin-susceptibilty. indcate the correct statement:
32
Correct answer: 2
Case study
A 45-year-old patient, intravenous drug user, is admitted at the hospital
2)
Tricuspid valve endocarditis by 5. epidermidis. Vancomycin plus gentamicin.
presenting fever (39 C), pleuritic chest pain and cough. Chest radiography
3}
Tricuspid valve endocarditis by HACEK group. Ceftriaxone and no surgicat
4}
Tricuspid valve endocarditis by S. aureus. Cloxacillin and gentamicin during
treatment is needed.
is taken and it shows some cavytary lung lesions. Ecocardiography shows

signs of infective endocarditis. Which valve and treatment would be the
4-6 weeks.
most probable?
1)
Pulmonar valve endocarditis by S. aureus. Cloxacillin and gentamicin during
Correct answer: 4
two weeks.
33
06
INFECCIONES DELAPARATO RESPIRATORIO
Orentacin
ENARM
pT]
La deteccin de antgeno del estreptococo en una faringitis permite establecer et diagnstico sin necesidad de cultivo
e instaurar tratamiento con penicilina benzatina.
Las neumonas constituyen

el tema MS IMPORTANTE
de este captulo. Tambin
los casos clnicos, as
como tambin los aspectos
concretos del tratamiento
antibitico, las infecciones
del tracto respiratorio alto o el
manejo y las complicaciones
de la faringitis estreptoccica.
Para entender los abscesos
pulmonares es necesario tener
un conocimiento general de
las infecciones por anaerobios.
[3]
En el enfoque de una neumona es muy importante considerar si es comunitaria o nosocomial y en qu tipo de husped
asienta la infeccin (sano, anciano, inmunodeprimido). En el grupo de pacientes sanos, tiene inters diferenciar si el
cuadro clnico es tpico o atptco. En los pacientes con disminucin del nivel de conciencia o disfagia, debe valorarse la
posibilidad de desarrollar una neumona aspirativa.
(31
La mayora de las neumonas se adquieren por microaspiracin desde la orofaringe. La inhalacin es menos frecuente
(grmenes atpleos} y ms excepcional es la diseminacin hematgena (5. aureus).
|3]
|3
La tcnica ms habitual para el diagnstico de neumona por Legionella es la determinacin del antgeno en orina.
En toda neumona se debe valorar los posibles datos de gravedad (insuficiencia respiratoria, hipotensin, afectacin
bilateral, derrame, empiema, leucopenia, etc.).
|3]
En aquellos pacientes sanos y Jvenes que recibirn un tratamiento ambulatorio, se puede utilizar amoxicilina-cido
clavulnico, cefditorn o fluoroquinolonas, si el cuadro clnico parece tpico; en caso de neumona atpca, macrlidos
o fluoroquinolonas.
|3]
[3]
En los pacientes que precisen tratamiento hospitalario, es posible emplear levofloxacino o cefalosporinas de tercera
generacin. En caso de gravedad, se recomienda aadir un macrlido a la cefalosporina de tercera generacin.
La neumona nosocomial suele producirse por enterobacterias por Pseudomonas
y tambin S. aureus, por lo que el
tratamiento debera incluir cobertura para estos microorganismos.

En caso de aspiracin, la amoxicilina-cido clavulnico es una opcin sencilla y adecuada.
6.1. Resfriado comn

Habitualmente se produce por rinovirus, que constituyen la etiologa ms frecuente en cualquier tramo de edad.
Las infecciones por rinovirus tienen lugar a lo largo de todo el ao, si bien en los pases de clima templado se
observan picos de incidencia a comiezos del otoo y en primavera. La segunda causa ms frecuente son los
coronavirus, responsables de las epidemias invernales.
6.2. Faringoamigdalitis agudas y otras infecciones

de la cavidad bucal
Etiologa
Las f a r i n g o a m i g d a l i t i s son h a b i t u a l m e n t e de origen v r i c o ( r i n o v i r u s , c o r o n a v i r u s y a d e n o v i r u s ) , agrupando
hasta las dos terceras partes de ios c a s o s . Dentro d e las d e etiologa b a c t e r i a n a destacan los estreptococos
p-hemolticos de grupo A y, en menor m e d i d a , Mycoplasma
pneumoniae,
Chiamydophila
pneumoniae
35
0 6 I n f e c c i o n e s del a p a r a t o r e s p i r a t o r i o
anaerobios de la flora orofarngea. Otros agentes menos frecuentes

son el virus de Epstein-Barr ( V E B ) , Neisseria
gonorrhoeae,
V I H (la
faringoamigdalitis puede formar parte del sndrome retroviral agudo o primoinfeccin sintomtica) y virus C o x s a c k i e .
Clnica
El cuadro cifnico general es similar a todas ellas, con dolor farngeo, tos, faringe enrojecida, ocasionalmente con placas exudativas
blanquecinas en los casos ms graves. En general, la presencia de
conjuntivitis, rinitis o lesiones ulcerosas en mucosas sugiere una
etiologa v r i c a . La presencia de fiebre e l e v a d a , adenopatas laterocervicales dolorosas, exudado purulento y ausencia de tos, por
el contrario, orientan hacia el estreptococo p-hemoltico del grupo
A (criterios de Centor) y constituyen una indicacin de tratamiento antibitico. En el caso de la escarlatina, se a s o c i a , a d e m s , a
una lengua roja y exantema secundario a las exotoxinas pirgenas
estreptoccicas A, B y C , y con el c l s i c o tacto de "papel de lija"
(Figura 9 ) .
i
Figura 10. Sndrome de Lemierre
Diagnstico
Si se sospecha faringoamigdalitis estreptoccica, se debe realizar un test
de diagnstico rpido (Strep A- ) a partir del exudado farngeo (detecta el
antgeno estreptoccico con una sensibilidad del 7 5 7 o y una especificidad del
957o)
y comenzar tratamiento con penicilina, si fuera positivo.
Si el test fuera negativo, habra que realizar cultivo de secreciones farngeas cuyo resultado puede demostrarse en 24-48 horas, si bien este
representa el mtodo ms sensible y especfico para establecer un diagnstico de certeza.
Figura 9. Faringoamigdalitis pultcea por Streptococcus
del grupo A
Existen algunos cuadros clnicos caractersticos que resulta necesario
^^RECUERDA
El cultivo ofrece un diagnstico de certeza, pero el test rpido positivo es la

forma de diagnstico rpido.
conocer:
Angina fusoesprlar o de Vincent. I n f e c c i n m i x t a o c a s i o n a d a

por diversos anaerobios de la flora o r a l , c o m o Se/enomonas,
Fusobacterium
y Treponema.
Se presenta c o m o una l c e r a
amigdalar recubierta de una m e m b r a n a griscea y halitosis f-
Tratamiento
tida.
Angina de ludwig. Infeccin sublingual y submandibular desde
En el tratamiento de las faringoamigdalitis estreptoccicas puede em-
un absceso apical de molares de! maxilar inferior. Habitualmente
plearse penicilina G benzatina en monodosis por va intramuscular, o
producido por flora mixta.
bien penicilina V por va oral durante diez das. Otras alternativas son
Sndrome de Lemierre. T a m b i n denominado sepsis postangi-
la amoxicilina-cido clavulnico o la clindamicina. En caso de alergia
na, ocasionada por una faringoamigdalitis que produce trom-
a penicilina, como alternativa, se pueden utilizar cefalosporinas, clin-
boflebitis sptica de la vena yugular interna, con ocasionales
damicina o macrlidos, si bien la tasa de resistencia a estos ltimos est
mbolos spticos pulmonares (el cuadro c l n i c o simula una en-
aumentando en la actualidad.
docarditis tricuspdea). Habitualmente producida por un b a c i l o

gramnegativo anaerobio denominado Fusobacterium
36
necropho-
En casos de abscesos periamigdalinos, debe asociarse ciruga. Por otra
rum. Suele observarse con ms frecuencia en nios y adultos
parte, el 5 . pyogenes
jvenes (Figura 10).
rativos como la fiebre reumtica y la glomerulonefritis postestreptoccica.
puede producir sndromes postinfecciosos no supu-
6.3. Difteria
Diagnstico
Etiologa
crece formando colonias negras.
Se realiza por cultivo farngeo en medio selectivo de Tinsdale, donde
Es una infeccin producida por Corynebacterium
diphtheriae,
bacilo
grampositivo anaerobio facultativo y productor de exotoxina cuando
Tratamiento
se encuentra Infectado por un virus bacterifago. El hombre es el nico

El antibitico de eleccin son los macrlidos (eritromicina preferente-
reservorio.
mente). En casos graves, deben asociarse esteroides y antitoxina.
RECUERDA
Un bacterifago es un virus que infecta y se multiplica dentro de las bac-
r*
terias.
La transmisin se realiza por va area. Se puede conocer el estado
6.4. Otras infecciones de vas

respiratorias
inmunitario del paciente realizando el test de Schick, que consiste en

la inyeccin intradrmica de 0 , 1 mi de toxina diftrica; si la reaccin
cutnea es positiva, quiere decir que el paciente es susceptible de in-
Laringitis aguda
feccin; si es negativa, implica presencia de antitoxinas.

La consecuencia ms grave de la infeccin es la enfermedad sistmica
Habitualmente de origen vrico, fundamentalmente por el virus para-
que se produce por la absorcin de la toxina, que puede ocasionar
influenza.
cambios degenerativos a nivel neurolgico, cardaco y renal, fundamentalmente. Inicialmente, la toxina se libera en el epitelio infectado
de ia va area superior, originando necrosis celular y pseudomembra-
Otitis media aguda supurada
nas que pueden causar obstruccin de la va area.

Los agentes etiolgicos fundamentales son neumococo y
Clnica
influenzae.
Haemophilus
El tratamiento se realiza con ampicilina, amoxicilina-cido
clavulnico, cefditoren pivoxilo o una quinolona, si bien hay un alto

porcentaje de cepas sensibles, existe una creciente tasa de resistencia a
El cuadro clnico depende de la localizacin anatmica de las lesiones
macrlidos en el neumococo. Por este motivo, actualmente estos anti-
y de la gravedad del proceso txico.
biticos slo se recomiendan como segunda eleccin en el tratamiento.
Difteria farngea: presenta placas blanquecinas y adenopatas cervicales.
Difteria larngea: se manifiesta por tos, disnea, ronquera y obstruc-
HHjcuente.
cin de va area.
I
RECUERDA
^ j l ^ L a otitis media supurada es la infeccin bacteriana peditrica ms fre-
Difteria nasal: secrecin serosanguinolenta con costras.
Difteria cutnea: lceras crnicas no cicatrizales.
Otras mucosas: conjuntiva, boca, vagina, odo (poco frecuentes).
Complicaciones
Otitis externa maligna

Se produce generalmente por Pseudomonas
aeruginosa,
que afec-
ta al c o n d u c t o auditivo externo y se extiende a tejidos blandos y

Miocarditis diftrica
huesos adyacentes, donde produce una ostetis extensa. Habitual-
Aunque existen alteraciones electrocardiogrficas en la difteria hasta
control de su diabetes. El tratamiento debe realizarse con frmacos
mente aparece en personas diabticas de edad avanzada y con mal

en el
257o
de los casos (fundamentalmente en forma de trastornos de la
antipseudomnicos durante periodos de tiempo prolongados. Has-
conduccin), las manifestaciones clnicas de miocarditis son infrecuen-
ta en el
tes, apareciendo a la segunda o tercera semanas en forma de insuficien-
facial perifrica.
507o
de los casos puede existir c o m o secuela una parlisis
cia cardaca o arritmias. A veces pueden evolucionar hacia miocarditis

crnicas.
Epiglotitis
Sistema nervioso
Se produce sobre todo por Haemophilus
serotipo b y
Streptococcus
las dos y seis semanas. La forma ms frecuente es la parlisis del pala-
nacin sistemtica, la p r e v a l e n c i a del primero ha disminuido nota-
dar blando, y en segundo lugar, oculociliar y oculomotor.
blemente. Puede tener un curso rpidamente progresivo y poten-
pneumoniae.
influenzae
Afecta fundamentalmente a pares craneales o nervios perifricos, entre
A raz de la implantacin de la vacu-
37
Manua! CTO de Medicina y Ciruga
0 6 I n f e c c i o n e s del a p a r a t o r e s p i r a t o r i o
cialmente tata! por obstruccin de la va area superior. Se trata

con cefalosporinas {cefotaxima o ceftriaxona), quinolonas y, oca-
Patogenia
sionalmente, esteroides. Es vital asegurar la permeabilidad de la

va area.
Los grmenes pueden invadir ei parnquima pulmonar por varias vas:

aspiracin de microorganismos que colonizan la orofaringe, inhalacin
de aerosoles infecciosos, diseminacin hematgena desde un foco extra-
Sinusitis aguda
pulmonar y por contigidad e inoculacin directa de microorganismos.
miento similar al de las otitis.
(^RECUERDA
Los pacientes hospitalizados y con enfermedades subyacentes tienen un

mayor riesgo de presentar neumonas por grmenes gramnegativos.
.6
Bronquitis aguda
Microaspiracin
Los virus respiratorios son la causa ms frecuente. Entre las bacterias
tadores en la orofaringe de Streptococcus
destacan Mycoplasma
pyogenes,
Se ven afectados diferentes senos, fundamentalmente el maxilar. Producida sobre todo por neumococo y Haemophilus
influenzae.
Trata-
Es la va ms frecuente de adquisicin. Los individuos sanos son pory Chlamydophila
en sujetos sanos. En pacientes
con exacerbacin de una enfermedad pulmonar obstructiva crnica
especies de Staphyhcoccus,
influenzae,
Moraxella
pneumoniae,
Neisseria,
catarrhalis o Mycoplasma
Streptococcus
Corynebacterium,
pneumoniae;
H.
los anae-
catarrhalis
robios estn presentes en los surcos gingivales y en la placa dental. La
y, en caso de mltiples ciclos antibiticos previos y estadio grave o
colonizacin de la orofaringe por bacilos gramnegativos es rara en los
(EPOC) predominan neumococo, H. influenzae,

muy grave (FEV, <
507o),
Moraxella
gramnegativos (incluyendo
Pseudomonas
pacientes sanos (menos del 2 7 o ) , pero aumenta en pacientes hospitalizados, debilidad, diabetes, alcoholismo, otras enfermedades subyacen-
aeruginosa y enterobacterias).
tes y la edad avanzada.
6.5. Neumonas y absceso pulmonar
En el 5 0 7 o aproximadamente de los adultos sanos, se produce microaspiracin de secreciones orofarngeas durante el sueo. El desarrollo
de neumona es ms probable si la aspiracin es de gran volumen o
contiene flora ms virulenta o cuerpos extraos, como ocurre en la aspiracin de material digestivo. La aspiracin masiva es ms frecuente y
Concepto
grave en personas con alteracin del nivel de consciencia (alcohlicos,

drogadictos, convulsiones, ictus, anestesia general), disfuncin neurolgica de la orofaringe y trastornos de la deglucin.
Las neumonas son procesos infecciosos del parnquima pulmonar. Se

puede clasificar, segn su mbito de adquisicin, en: extrahosptalarias
De todos los pacientes ingresados, los que presentan mayor riesgo de
(adquiridas en la comunidad), intrahospitalaras (nosocomiales) y aso-
colonizacin de la orofaringe por grmenes gramnegativos ms patge-
ciadas al cuidado sanitario. Las extrahosptalarias son las que se desarro-
nos son los que estn en la U V I , adems de encontrarse en alto riesgo
llan en el seno de la poblacin general. Hay que considerar que no son
de aspirar esta flora (el estmago se considera un importante reservorio
extrahosptalarias aquellas que se manifiestan en los diez primeros das
de microorganismos capaces de producir neumona nosocomial). Nor-
tras el alta de un paciente del hospital, ni tampoco las que lo hacen a
malmente, el estmago es estril debido al cido clorhdrico; sin em-
partir de las 48 a 72 horas de su ingreso. Este concepto no se aplica a los
bargo, la elevacin del pH por encima de 4 permite la multiplicacin
pacientes con inmunodepresin grave que adquieren una neumona sin
de los microorganismos, como ocurre en pacientes con edad avanza-
estar ingresados (debido a sus caractersticas especiales se las denomina
da, aclorhidria, enfermedad del tracto gastrointestinal superior, leo,
neumonas en inmunodeprimidos), ni tampoco a la tuberculosis.
nutricin entera!, tratamiento con inhibidores de la bomba de protones

o antagonistas de los receptores H^.
El concepto de neumona asociada al cuidado sanitario hace referencia

a aquellos pacientes que, sin estar ingresados en un hospital por un
La intubacin orotraqueal ( l O T ) para ventilacin m e c n i c a (VM) es
proceso agudo, se ven sometidos en mayor o menor grado a contacto
el factor de riesgo ms importante para el desarrollo de neumona
con el medio sanitario (pacientes que reciben de forma peridica he-
nosocomial. Otro factor de riesgo son los equipos para cuidados res-
modilisis o quimioterapia, cuidados de enfermera en su domicilio o
piratorios, c o m o nebulizadores y humidificadores, que pueden estar
institucionalizados en residencias u otros).
contaminados por bacterias capaces de multiplicarse en el agua. El
En condiciones normales la va respiratoria inferior es estril gracias
de riesgo para neumonas nosocomiales, ya que puede aumentar
a los mecanismos de filtrado y eliminacin. Cuando en la superficie
el riesgo de sinusitis, c o l o n i z a c i n orofarngea, reflujo y migracin
traqueobronquial se depositan partculas infecciosas, el movimien-
bacteriana.
uso de las sondas nasogstricas se est reconociendo c o m o factor
to de los cilios las arrastra hacia la orofaringe, y las que a pesar de

todo llegan a depositarse en la superficie alveolar son eliminadas por
las clulas fagocitarias (las principales son los macrfagos) y factores
Inhalacin
humorales. Si fallan los mecanismos de defensa o si la cantidad de

microorganismos es muy alta, se produce el proceso inflamatorio a
Es otro modo de adquisicin de las neumonas, tanto extrahosptalarias
travs de la secrecin de citocinas que facilitan la creacin de una
como intrahospitalaras. Las partculas menores de 5 mieras pueden per-
respuesta inflamatoria.
manecer suspendidas en el aire durante mucho tiempo y, si son inhala-
38
das, pueden depositarse en los bronquiolos y alvolos, produciendo, por
Neumonas extrahosptalarias o adquiridas
tanto, infeccin. Se adquieren por inhalacin de aerosoles infecciosos:
en la comunidad (NAC)
Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophila
pneumoniae,
psittaci, Coxiella burnetii, virus, M. tuberculosis
Chlamydophila
y Legionella
pneumophi-
En los nios menores de seis meses los grmenes ms frecuentes
la. A nivel intrahospitalario, la Legionella se adquiere al estar contamina-
son Chiamydia
dos los suministros de agua. Tambin puede haber neumonas nosoco-
comprendidos entre los seis meses y los c i n c o aos,
miales por hongos como el Aspergillus,
pneumoniae;
pues este microorganismo puede
aislarse del polvo asociado con obras en el medio hospitalario, as como
trachomatis
y el virus respiratorio sincitial. En los

Streptococcus
entre los c i n c o y los 18 aos, Mycoplasma
pneumo-
niae.
de los sistemas de ventilacin cuando estn en mal estado.

1^
Diseminacin hematgena
RECUERDA
La tuberculosis es tambin una causa de cavitacin pulmonar muy frecuente.
Se produce sobre todo en los casos de endocarditis bacteriana derecha

o izquierda o cuando hay infeccin de catteres intravenosos; el ejem-
En la poblacin adulta el germen ms frecuente, independientemen-
plo tpico es el del Staphyhcoccus
te de la edad y de la comorbilidad a s o c i a d a , en todas las N A C es
aureus. Tambin puede diseminarse
al pulmn la infeccin de los tejidos retrofarngeos por

necrophorum
Fusobacterium
Streptococcus
pneumoniae;
c a b e recordar que si el adulto es muy
j o v e n , tiene aumentado de modo relativo la incidencia de M.
en el contexto de un sndrome de Lemierre.
moniae
y de C. pneumoniae.
pneu-
A partir de los 65 aos aumenta la
frecuencia relativa de otros grmenes, c o m o los bacilos gramnegaDiseminacin por contigidad
tivos.
Rara vez la neumona se produce a partir de una infeccin adyacente.
I
^
B
RECUERDA
La diferenciacin entre sndromes tpicos y atpicos slo suele ser til en
pacientes sanos y jvenes.
Inoculacin directa
Puede producirse durante la realizacin de una l O T .
Hay tambin cierta variacin estacional; as, por ejemplo, la Legionella

pneumophila
predomina en verano y otoo, y el Mycoplasma
Epidemiologa y etiologa
la mayora de las neumonas que van a recibir tratamiento ambulatorio

estn ocasionadas por 5. pneumoniae
Globalmente, el Streptococcus
pneumoniae
y M.
pneumoniae.
es el germen ms frecuen-
temente aislado (21-39%) seguido de Haemophilus

14%) y de Staphyioccocus
pneumo-
niae en invierno. Tambin existen variaciones segn el pronstico; as,
influenzae
(1,5-
Neumonas intrahospitalaras o nosocomiales
aureus (hasta un 8 % de los casos).

Los agentes etiolgicos ms frecuentes como grupo son los bacilos
No obstante, la etiologa de la neumona depende de si es extrahos-
gramnegativos, sobre todo las enterobacterias y Pseudomonas
pitalaria o intrahospitaiaria y, a su vez, en las extrahospitalarias hay
ginosa,
aeru-
que documentan casi la mitad de todos los casos. Otros gr-
que considerar la edad del paciente, la existencia de enfermedades
menes que siempre habr que considerar a la hora de seleccionar
subyacentes, caractersticas del paciente en relacin con su profesin,
el tratamiento emprico son n e u m o c o c o , Haemophilus
viajes u ocupaciones, ciertas caractersticas clnicas acompaantes y el
Staphyhcoccus
influenzae
aureus sensible a meticilina.
mbito donde se ha adquirido (Tabla 12).

En determinadas circunstancias se deber sospechar otros agentes, ta Diabetes: S. pneumoniae, S. aureus
EPOC: S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, C. pneumoniae.
Pseudomonas
aeruginosa
Alcoholismo: S. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, S. aureus, anaerobios,
Legionella
Hepatopata crnica o insuficiencia renal: BGN, Haemophilus
infuenzae
Gripe: neumococo, S. aureus, Haemophilus
influenzae
Exposicin a ganado: Coxiella burnetii
Exposicin a aves: Chlamydophila
psittaci
Aparatos de refrigeracin: Legionella
pneumophila
Ahogamtento en agua dulce: Aeromonas
hydrophila
Ahogamiento en agua salada: Francisella
philomiragia
Campamentos militares: Adenovirus tipos 4 y 7, Mycoplasma
pneumoniae
- Estancia prolongada en UVI: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.
Brote epidmico (hotel, hospital, residencia cerca de un lugar
de excavaciones); L. pneumophila
Neutropenia: P. aeruginosa. enterobacterias, S. aureus
\ HIpogammaglobulinemia grave: S. pneumoniae, Haemophilus
influenzae,
S. aureus
Hospitalizacin: BGN, S. aureus
Tto. crnico con glucocorticoides: Aspergillus, 5. aureus. M. tuberculosis, Nocardia
Tabla 12. Principales agentes etiolgicos implicados en la neumona
les como anaerobios (broncoaspiracin o ciruga abdominal reciente),

Legionella pneumophila
(corticoterapia en dosis elevadas o aislamiento
en el centro hospitalario), y 5. aureus resistente a meticilina (insuficiencia renal crnica, estancia prolongada en UCI).
Neumonas asociadas al cuidado sanitario

Si bien el n e u m o c o c o constituye el agente ms habitual en la
mayor parte de las series, aumenta la i n c i d e n c i a relativa de otros
agentes c o m o Staphyiococccus
aureus,
bacilos gramnegativos y
anaerobios.
Anatoma patolgica
En funcin de su correlato anatomorradiolgico, las neumonas se dividen en tres tipos (Tabla 13 y Figura 11):
39
AIslillkmtBMkfjfAim'AWgfWBei
NEUMONIA ALVEOLAR
NEUMONA LOBAR
Afectacin mltiples
j
alvolos
Bronquiolos respetados
0 6 Infecciones del aparato respiratorio
BRONCONEUMONA
(broncograma areo)
Puede afectar
a todo un lbulo
Afectacin alvolos
y bronquiolos
NO broncograma areo
Afectacin del intersticio
Segmentaria y mltiple
Raro lbulo completo
i
[
i
1
' Neumococo
Staphyiococcus
|
BGN
- Necrosis en el parnquima pulmonar, que radiolgicamente

aparece como zonas hiperlucentes en el seno de rea
condenada
Neumona necrotizante: mltiples pequeas
- Absceso pulmonar: nica > 2 c m
Localizacin tpica en zonas declives
C psittaci, C
aureus
A B S C E S O PULMONAR
NEUMONA NECROTIZANTE
NEUMONA INTERSTICIAL
Coxiella
pneumoniae
burnetii
Mycoplasma
pneumoniae
Virus respiratorios
Anaerobios
5. aureus
- BGN, P. aeruginosa
Algunas especies de Legionella
S. pneumoniae
tipo 3
Tabla 13. Patrones radiolgicos tpicos de las neunrronas
Figura 11. Patrones radiolgicos tpicos en la neumona
Neumona alveolar o lobar. Afecta a mltiples alvolos, que se
lbulos superiores con abombamiento de la cisura interlobar
encuentran llenos de exudado pudiendo incluso comprometer
(Figura 1 2 ) .
un lbulo completo; no obstante los bronquiolos estn bastante
Bronconeumona. Afecta a los alvolos y a los bronquiolos adyacentes; la afectacin suele ser segmentaria mltipe, pero es raro
el fenmeno radiolgico c o n o c i d o c o m o "broncograma areo".
que afecte a un lbulo completo. Debido a la afectacin de bron-
Esta es la presentacin tpica de la neumona n e u m o c c i c a .
quiolos, no se aprecia el signo del broncograma areo. Suele ma-
Tambin se observa en las neumonas por Klebsiella
pneumo-
niae en las que es adems muy tpico el compromiso de los

40
respetados, motivo por el que se puede observar en ocasiones
nifestarse de este modo la neumona por grmenes gramnegativos

y por Staphyhcoccus
aureus.
que radiolgicamente aparece como zonas hiperlucentes en el seno

de un rea condensada; dependiendo de que haya una nica cavidad grande (mayor de 2 cm) o mltiples cavidades pequeas, se habla respectivamente de absceso pulmonar (Figura 14) o neumona
necrotizante.
Figura 12. ^4emona alveolar por Streptococcus
pneumoniae
RECUERDA
P. aeruginosa y S. aureus son microorganismos muy importantes en la neumona nosocomial.
Figura 14. Absceso pulmonar
Neumona intersticial. Afecta a la zona del intersticio, respetando

la luz bronquiolar y alveolar. Suele ser la forma de manifestacin de
los grmenes denominados atpicos: Chlamydophila
mydophila
pneumoniae,
Coxiella
fluenza, C M V ) , Mycoplasma
burnetii,
pneumoniae
psittaci,
Chla-
virus respiratorios (iny Pneumocystis
Clnica
jiroveci
(Figura 13).
Neumona adquirida en la comunidad

Clsicamente la clnica se ha dividido en sndrome tpico y sndrome
atpico. Sin embargo, se considera actualmente que esta diferenciacin es artificial en algunos casos, ya que ciertos microorganismos
pueden tener una u otra presentacin, y en ocasiones, la clnica del
paciente no se encuadra claramente en ninguno de los dos sndromes.
No obstante, en ocasiones, esta diferenciacin puede orientar el diagnstico etiolgico:
Sndrome tpico. Cuadro agudo con fiebre elevada, escalofros, tos

productiva y dolor pleurtico. Semiolgicamente, en la auscultacin pulmonar se detectan crepitantes y/o soplo tubrico o egofona (datos de condensacin de los espacios areos). Radiolgicamente se aprecia una condensacin homognea y bien delimitada
que suele afectar a todo un lbulo. Suelen presentar leucocitosis.
Esta es la forma de presentacin habitual de 5. pneumoniae.
La
complicacin supurativa ms frecuente es el empiema. La reactivacin de un herpes labial es muy tpica en el seno de una neumona n e u m o c c i c a . En la actualidad, L. pneumophila
se incluye
mejor en esta categora.

-
Sndrome atpico. Se caracteriza por una clnica ms subaguda

con fiebre sin escalofros, cefalea, mialgias, artralgias y tos seca.
Semiolgicamente la auscultacin pulmonar suele ser normal,
aunque a veces pueden auscultarse algunos crepitantes y sibilancias. Radiolgicamente se aprecia un patrn intersticial o infiltra-
Figura 13. Neumona intersticial por citomegalovirus
dos mltiples. No suele haber leucocitosis o esta es menor. Es la

forma de presentacin ms habitual de M. pneumoniae,
moniae,
(anaerobios, 5. aureus productora de la leucocidina de Panton-Va-
se de diversas manifestaciones extrapulmonares: esplenomegalia
lentine, Aspergillus,
bacilos gramnegativos entricos,
Rhodococcus
equi, P. aeruginosa,
algunas especies de Legionella y el 5.
pneumo-
niae tipo 3) pueden producir necrosis en el parnquima pulmonar.
C. psittaci,
C. pneu-
Neumona necrotizante y absceso pulmonar. Algunos grmenes
(C. psittaci);
C. burnetii y diversos virus. Puede acompaar-
hepatitis (C. burnetii);
anemia hemoltica autoinmu-
nitaria por crioaglutininas, miringitis bullosa, eritema multiforme

o ataxia (M.
pneumoniae).
41
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga
06 infecciones del aparato respiratorio
^PRECUERDA
B
K
de una FiO^ superior al 3 5 7 o para mantener una saturacin arterial su-
La determinacin del antgeno de Legionella en la orina es el mtodo diagnstico de eleccin para detectar una legionelosts en el servicio de urgen-
perior al
907o),
progresin radiolgica rpida, neumona multilobular,
cavitacin, evidencia de sepsis con hipotensin y/o disfuncin de algn rgano (presin arterial sistlica menor de 9 0 mmHg o diastlica
menor de 6 0 mmHg), necesidad de frmacos vasopresores durante ms
de 4 horas, diuresis menor de 2 0 m/hora o menor de 8 0 ml/4 horas,
sin otra causa que lo justifique, insuficiencia renal aguda que requiere
Neumona nosocomial
dilisis.
El diagnstico de este proceso no es fcil; los criterios clnicos comnmente aceptados son los siguientes: presencia de un infiltrado de apa-
Diagnstico
ricin nueva en la radiografa de trax, junto con fiebre y secreciones

traqueobronquiales purulentas o leucocitosis. Sin embargo, a menudo
estos criterios son poco fiables en pacientes con enfermedades pulmo-
E! diagnstico sindrmico se basa en una historia clnica compatible
nares previas, lOT que irrita la mucosa u otros procesos que tambin
junto con alteraciones radiolgicas. El diagnstico etiolgico puede

suponerse por los datos clnicos, los patrones radiolgicos y la existen-
pueden producir fiebre y leucocitosis.
cia o no de ciertos datos en la epidemiologa del paciente.

Absceso pulmonar
Sin embargo, el diagnstico etiolgico de seguridad slo puede co-
Presenta peculiaridades respecto al resto de las neumonas. La m a -
justificados y, a veces, a pesar de su realizacin, no se conocer la
yora de las veces la c l n i c a es Indolente y se parece a una tuber-
etiologa del proceso, ya que hay un alto porcentaje de neumonas
culosis: sudoracin nocturna, prdida ponderal, tos, fiebre no muy
adquiridas en la comunidad quedan sin diagnstico etiolgico (en a l -
elevada, y expectoracin ftida y ocasionalmente hemoptoica. En
gunas series, alcanza casi el
nocerse con procedimientos de laboratorio que no siempre estarn
la exploracin fsica se podr encontrar roncas,
507o).
crepitantes, soplo
anftero y aliento ftido. Radiolgicamente la localizacin tpica del
Los mtodos diagnsticos no invasivos ms habituales son:
infiltrado son los segmentos pulmonares ms declives (segmento su-
Examen de esputo. La tincin de G r a m y e! cultivo de la muestra
perior del lbulo inferior y posterior del lbulo superior) y, de modo
sigue siendo til siempre que presente ms de 2 5 polimorfonu-
caracterstico, existe cavitacin con nivel hidroareo. Otras veces
cleares y menos de diez clulas epiteliales por campo de poco
la clnica del absceso es ms aguda. La patogenia es por aspiracin
aumento (criterios de Murray). Cuando en la tincin de Gram slo
de flora mixta aerobia {Streptococcus
se aprecia un tipo morfolgico de bacteria, es probable que este
corrodens)
phyromonas
del grupo viridians,
y anaerobia (Fusobacterium,
y
Peptostreptococcus,
Eikenella
Por-
microorganismo sea el causante de la neumona. La tincin del
Prevotella).
G r a m tiene una sensibilidad y especificidad aproximada del 6 0 y

8 5 7 o , respectivamente, para la identificacin de patgenos como
5.
pneumoniae.
Si se obtiene en la tincin de Gram flora mixta (en muestras de bue-
Criterios de gravedad
na calidad), sugiere infeccin por anaerobios. En el esputo tambin

se puede realizar la bsqueda de Legionella
mediante una tincin
directa con anticuerpos fluorescentes (inmunofluorescencia direcNeumona adquirida en la comunidad
ta), pero su sensibilidad es inferior al 5 0 7 o , por lo que no constituye

la tcnica de eleccin.
Hay varias escalas que definen los criterios de gravedad en la N A C ,

tales como el ndice de Fine o la escala
CURB65.
Tcnicas serolgicas. Son tiles en el caso de sospecha de los

siguientes patgenos: L. pneumophila,
Entre las variables
mydophila,
que forman parte de dichas escalas se puede sealar: trastornos de la
C. burnetii
M. pneumoniae,
Chla-
y virus. Se realizan generalmente por
consciencia (desorientacin o estupor), inestabilidad hemodinmica
inmunofluorescencia
(tensin sistlica menor de 9 0 mmHg o diastlica menor de 6 0 mmHg),
suelen ser diagnsticos tardos, ya q u e requieren un aumento
taquicardia (ms de 1 4 0 Ipm), taquipnea (ms de 3 0 rpm), insuficien-
de al menos cuatro veces del ttulo de anticuerpos en la fase de
cia respiratoria (cociente p G / F i O , menor de
250-300
4.000
leucocitos/pl) o leucocitosis grave (ms de
convalecencia.
o p O , menor de
6 0 mmHg), hipercapnia, insuficiencia renal, leucopenia (menos de

20.000
leucocitos/fil),
afectacin radiolgica bilateral o de ms de un lbulo, derrame pleu-
indirecta o fijacin de complemento y
Hemocultivos. Se realizan a los pacientes ingresados y son muy

especficos, aunque de baja sensibilidad.
Deteccin de antgenos bacterianos en orina (ELISA o inmuno-
ral, cavitacin, rpido incremento del Infiltrado, bacteriemia o afecta-
cromatografa). Empleada en caso de sospecha de L.
cin de otros rganos.
la, es muy sensible y especfica para el serogrupo 1 (que produce

aproximadamente el
707o
pneumophi-
de las infecciones por dicho germen),
Son criterios de presentacin inicial muy grave la insuficiencia respira-
por lo que actualmente constituye el mtodo diagnstico de re-
toria que obliga a ventilacin mecnica, shock,
ferencia. El medio de cultivo especfico para Legionella
fracaso renal que pre-
cisa dilisis, coagulacin intravascular diseminada, meningitis o c o m a .
es el agar
B C Y E . T a m b i n se han desarrollado tcnicas de deteccin de antgeno n e u m o c c i c o en orina.
Neumona nosocomiai
Los mtodos diagnsticos invasivos slo estn indicados en las N A C

ms graves, de curso fulminante o que no responden al tratamiento em-
Se consideran criterios de gravedad que el paciente est ingresado en
prico inicial. En el caso de las neumonas nosocomiales se debe obte-
U V I , fallo respiratorio (necesidad de ventilacin mecnica o necesidad
ner muestras respiratorias por procedimientos invasivos para el anlisis
42
microbiolgico si hay datos de gravedad o de mala evolucin al cabo

de 48-72 horas de tratamiento emprico.
Puncin-aspiracin con aguja fina transtoracica. Ofrece una alta

especificidad, pero su sensibilidad es baja.
Biopsia pulmonar abierta. Es la tcnica ms agresiva de todas y
Cefalosporina
3.^ + macrlido
suele indicarse en el caso de que la neumona sea progresiva y las

muestras obtenidas por broncoscopia no tengan valor diagnstico.
Toracocentesis. En caso de derrame pleural paraneumnico y/o empiema; es una tcnica muy especfica.
Tpica
Atpca
Fibrobroncoscopia. Es en la actualidad el procedimiento invasivo

de referencia. Se deben hacer cultivos cuantitativos para distin-
Neumococo
guir colonizacin de infeccin. Cuando la muestra se obtiene me-
Macrlidos
Levofloxacino
Tetraciclinas
(sobre todo en
fiebre Q)
diante cepillo bronquial protegido, cepillo bronquial con catter

telescopado o cepillo protegido de doble cubierta ( C B P , C B C T ,
C D C ) , se acepta c o m o patgeno Infectante si se encuentra en
Cefalosporina
3.^ +/macrlido
Levofloxacino
concentraciones mayores o iguales a 1.000 UFC/ml de dilucin

de la muestra.
En el caso del lavado broncoalveolar, si se encuentra en c o n -
Amoxicilina-cido clavulnico
Cefditorn
Levofloxacino
Moxifloxacino
Ambulatorio
7-1 Odias
centraciones > 1 0 . 0 0 0 U F C / m l . En el caso del aspirado endotraqueal, si se encuentra en c o n c e n t r a c i o n e s mayores o iguales a

1.000.000 U F C / m ! . T a m b i n se considera especfica la existencia de ms de 2 a 5 % de grmenes intracelulares en los macrfagos en el lquido recuperado del lavado b r o n c o a l v e o l a r .
Criterios de ingreso hospitalario en la N A C
Riesgo de bacilos
gramnegativos
(Pseudomonas)
y cocos grampositivos
(S. aureus resistente
a meticilina)
Hospitalizacin
10-14 das
Cefalosporina 3.^ + vancomicina

Pperacilina -i- vancomicina
Meropenem + vancomicina
Figura 15. Tratamiento antibitico emprico ci la neumona adquirida en ta

comunidad
U n problema actual en diferentes pases es la resistencia del 5.

pneumoniae
a la penicilina. Antes de 1.970, la mayora de las ce-
pas de neumococo eran uniformemente sensibles a penicilina (con-
CUERDA
Ser mayor de 65 aos es un criterio de ingreso en la N A C
Deben recibir tratamiento hos-
centracin mnima inhibitoria (CMI) ^ 0,06 pg/ml). Se considera
pitalario
que una cepa de 5 . pneumoniae
aquellos
pacientes
presenta una sensibilidad interme-
que presenten: edad > 65 aos,
dia a penicilina cuando su C M I es de 0,12-1 pg/ml, y que la cepa
comorbilidad
es resistente con una C M I > 2 pg/m. En las cepas con sensibilidad
(EPOC,
insufi-
ciencia cardaca, insuficiencia
intermedia a penicilina puede ser til el uso de penicilina G a do-
renal, alcoholismo, cirrosis heptica, diabetes...), presencia de crite-
sis altas por va intravenosa, ampicilina en dosis altas, ceftriaxona
rios de gravedad, signos radiolgicos (derrame o cavitacin) que su-
o cefotaxima. En el caso de cepas resistentes a penicilina (CMI >
gieran etiologa no habitual, antecedente de aspiracin, evolucin
2 pg/ml) no se conoce si es eficaz la utilizacin de dosis altas de
desfavorable a pesar del tratamiento antibitico emprico adecuado y
penicilina por va intravenosa, pero, sin embargo, s parece serlo el
situacin social que impida un adecuado cumplimiento teraputico
uso de cefalosporinas de tercera generacin. Por otra parte, las cepas
ambulatorio.
de neumococo resistentes a macrlidos (eritromicina, azitromicina y

claritromicina) y lincosaminas son cada vez ms frecuentes, existien-
Tratamiento
do resistencia cruzada entre estos dos grupos. En caso de utilizar un

macrlido, el ms recomendado es la claritromicina.
(Figura 1 5 )
NAC de manejo ambulatorio. El tratamiento debe dirigirse fundamentalmente a tratar el neumococo. Si el paciente presenta un
Neumona adquirida en la comunidad
sndrome tpico, puede utilizarse amoxicilIna-cido clavulnico,

cefuroxima, cefditoren pivoxilo (cefalosporina de tercera generacin activa por va oral) o una quinolona respiratoria (levofloxaci-
En la mayora de los casos no se conoce el agente causal de la neumo-
no o moxifloxacino). Si el paciente presenta un sndrome atpico,
na, por lo que va a ser preciso establecer una antibioterapia emprica
se puede recurrir a un macrlido
en funcin de la gravedad, la etiologa ms probable y los patrones de
o doxicilina (en el caso de sospecha de C. psittaci o C.
resistencia de cada regin.
Si el cuadro es indeterminado (ni tpico ni atpico claro), es prefe-
(claritromicina o azitromicina)
burnetii).
rible una fluoroquinolona. La duracin media del tratamiento con

IpRECUERDA
wm Todo paciente con neumona adquirida en la comunidad de presentacin
f
tpica debera recibir un tratamiento que incluyera cobertura para neumoI
coco.
p-lactmicos o fluoroquinolonas es de 8-10 das, y con un macrlido, de 14 das.

-
NAC con criterio de ingreso. En estos pacientes el neumococo es

tambin el patgeno ms frecuente, pero existe un mayor riesgo
de que presente resistencias o exista participacin de bacilos gramnegativos entricos. El tratamiento emprico puede hacerse con
RECUERDA
La hospitalizacin y el tratamiento antibitico previo son dos factores que
favorecen la aparicin de P. aeruginosa.
cualquiera de los siguientes antibiticos: cefalosporina de tercera

generacin o amoxicilina-cido clavulnico en dosis elevadas, preferiblemente asociados a un macrlido en ambos casos. Aunque la
eritromicina se ha considerado de eleccin actualmente se prefiere
43
0 6 i n f e c c i o n e s del a p a r a t o r e s p i r a t o r i o
claritromicina o azitromicina. Otro tratamiento alternativo ser la
del grupo core) en las neumonas nosocomiales a los siguientes: neu-
monoterapia con levofloxacino, indicado especialmente si se de-
mococo, Haemophilus
muestra infeccin por Legionella.
Pseudomonas
La duracin del tratamiento en
estos pacientes debe ser de 10 a 14 das. En caso de sospecha de
bacilos gramnegativos entricos no

Klebsiella,
Proteus, S.
marcescens),
y 5. aureus sensible a meticilina. El tratamiento emprico siempre debe-
broncoaspiracin se emplea amoxicilina-cido clavulnico a dosis
r tener en consideracin a este agentes.
elevadas (2 g/200 mg cada 8 horas) o, como alternativa, clindami-
Primer grupo: incluye a los pacientes con neumona no grave, pre-
cina asociada a una cefalosporina de tercera generacin, o bien
coz o tarda, sin factores de riesgo o neumona grave sin factores
ertapenem o moxifloxacino si se sospechan bacilos gramnegativos.
de riesgo de inicio precoz. El tratamiento sera: cefalosporina de
La duracin del tratamiento en este caso puede llegar a 30-90 das.
tercera generacin no antipseudomnica, o bien la asociacin de
Este tratamiento es tambin el adecuado en el caso de un absceso
un (3-lactmico ms inhibidor de p-lactamasas (ticarcilina/cido
pulmonar. Si el tratamiento mdico del absceso fracasa, se aconseja
c l a v u l n i c o , piperaciiina/tazobactam, amoxicilina/cido clavul-
drenaje intracavitario con control radiolgico y, slo ocasionalmente, reseccin quirrgica.
influenzae,
(f. coli, Enterobacter,
nico).
Segundo grupo: incluye a los pacientes con neumona no grave
NAC con criterio de ingreso en U C I . Estos pacientes presentan
precoz o tarda y con factores de riesgo para algunos de los pat-
un cuadro inicial muy grave y deben recibir una cefalosporina
genos no principales. Si hay sospecha de anaerobios, se emplear
de tercera generacin asociada a una fluoroquinolona a dosis
un p-lactmico con inhibidor de p-lactamasas, o bien una cefa-
elevadas (levofloxacino cada 12 horas). C u a n d o existan factores
losporina de tercera generacin asociada a clindamicina. Si hay
de riesgo para infeccin por P. aeruginosa
sospecha de S. aureus resistente a meticilina, un p-lactmico ms
(bronquiectasias, an-
tibioterapia previa, neutropenia), se debe instaurar tratamiento
inhibidor de p-actamasas o cefalosporina de tercera generacin,
combinado que cubra tanto a este microorganismo c o m o al neu-
aadiendo un glucopptido (vancomicina o teicoplanina) o line-
mococo. Para ello, puede utilizarse una cefalosporina de cuarta
zolid. Si hay sospecha de Legionella
generacin, piperaciiina/tazobactam, imipenem o meropenem,
con un inhibidor de p-lactamasas o una cefalosporina de tercera
asociada a una quinolona (ciprofloxacino) o a un aminoglucsi-
generacin, a lo que se debe aadir una fluorquinolona (y, en a l -
do (amikacina).
pneumophila,
un p-lactmico
gunos casos, rifampicina).
Tercer grupo: incluye a los pacientes con neumona grave tarda sin
factores de riesgo o la neumona grave precoz o tarda con factores
de riesgo. El tratamiento debe cubrir P. aeruginosa
Neumona nosocomial
casos, Acinetobacter
baumanii;
y, en algunos
se recomienda una penicilina an-
tipseudomnica ms inhibidor de p-lactamasas (piperaciiina/tazoLos pacientes se clasifican en diferentes grupos para la eleccin del
bactam), ceftazidima, cefepima o un carbapenmico (imipenem,
tratamiento emprico ms adecuado. Es precoz cuando aparece en los
meropenem o doripenem). A cualquiera de estos antibiticos se le
primeros cinco das del ingreso, y tarda cuando lo hace despus de
aade un aminoglucsido (preferentemente amikacina, por su ma-
los cinco primeros das. Se denomina microorganismos principales (o
yor actividad antipseudomnica).
PATGENO
PRIMERA ELECCIN
ALTERNATIVA
5. pneumoniae
Amoxicilina (0 amoxicilina / clavulnico)

Penicilina
Cefuroxima
Cefotaxima 0 ceftriaxona
Claritromicina
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Claritromicina
Doxiclna
Fluoroquinolona
C psitacci
C. burnetti
Doxicina
Claritromicina
Legionella
spp.
Fluoroquinolona
Claritromicina 0 azitromicina
H. infuenzae
Amoxicilina (amoxicitina/ctavulnico si productor de

betalactamasas)
Cefuroxima
Cefotaxima 0 ceftriaxona
Fluoroquinolona
Bacilos entricos GRAM -
Cefuroxima i.v.
Cefotaxima i.v.
Ceftriaxona i.v.
Fluoroquinolona 0 carbapenmicos
Ceftazidima + aminoglucsido
Ciprofloxacino 0 pperacilina ms tobramicina

Imipenem 0 meropenem
P. aeruginosa
5. aureusmeticilin sensible
1 5. aureusmeticilin resistente
Neumona aspirativa (anaerobios)
Dicloxacilina
Rifampicina
Vancomicina, linezolid, teicoplanina (+/- rifampicina)
Amoxicillna/clavulnico a dosis elevadas
Tabla 14.Tratamientos de eleccin en funcin del microorganismo aislado
44
Clindamicina
Buscar ayuda microbiotgica local

Un estudiante de derecho de 20 aos, previamente sano, presenta un cuadro
3)
Tiene una mortalidad global que supera el 70%.
de febrcula, artromialgias, tos seca persistente y astenia de dos semanas de
4)
Puede originar brotes epidmicos, pero puede ser tambin causa de neumona en casos espordicos.
evolucin. En el ltimo mes, sus dos hermanos de 9 y 17 aos han presentado

consecutivamente un cuadro similar, que se ha autolmitado de forma progresiva. Tras practicrsele una radiografa de trax, el mdico le ha diagnosticado
RC:4
de neumona atpica. Cul es el agente etiolgico ms probable en este caso?

1) Coxiella burnetti (fiebre Q).
Paciente de 64 aos, fumador, que acude a urgencias por un cuadro de
2) Virus sincitial respiratorio.
4 8 h de evolucin de fiebre y tos con expectoracin mucopurulenta. La
3) Haemophilus
infuenzae.
radiografa de trax muestra una condensacin alveolar en lbulo infe-
4) Mycoplasma
pneumoniae.
rior derecho y un p e q u e o infiltrado en el lbulo inferior izquierdo. La

gasometra arterial muestra un pH de 7,39, una pO^ de 54 mm Hg y una
RC:4
pCO^ de 29 m m H g . Cul de las siguientes opciones teraputicas le parece

ms a d e c u a d a ?
1)
Ciprofloxacina 200 mg i.v./12 h.
correcta:
2)
Amoxicilina-cido clavulnico 1 g i.v./8 h.
3)
Cirprofloxacino 200 m g i.v./12 h + Claritromicina 500 mg i.v./12 h.
1} Afecta casi siempre a pacientes inmunocomprometidos.
4)
Ceftriaxona 2 g i.vy24 h + Claritromicina 500 mg i.v./12 h.
Acerca de la neumona por Legionella pneumophila,
2}
indique la respuesta
Se adquiere por inhalacin de las gotitas de Pfgge a partir de pacientes que

tosen o estornudan.
RC:4
Case study i
A 25-year-old man, who seeks medical care for a two-week history of Iow
1)
Since he presents an atypical pneumonia, macrolides, as azitromycin or cla-
grade temperature elevation (no more than 37,6 *>C), minor bur continuous
ritromycin r e a good option because they cover Streptococcus
headache, nonproductive cough and dffuse muscular pain. His wife pre-
efficientiy.
sented similar symptoms one month before. Blood pressure is 120/80, pul-
2)
Since he presents an atypical pneumonia, macrolides, as azitromycin or clari-
se 85 beats per minute, respiratory rate 18 breaths per minute and oxygen
tromycin, are good options because they cover M. pneumoniae
saturation 9 6 % , while he's breathing ambient air. Physical examination
moniae efficientiy.
only shows Mght crackies over the right lower lung feld. Among analytical
3)
findings, leucocytes count is normal and only light elevation of C-reactive
4)
protein levis must be considered. Chest radiography shows an interstitlal
pneumoniae
and C. pneu-
Ceftriaxone 1 g. per day during 14 days.

No antibiotic is needed because this episode is caused probably by viral
agent.
initrate in the right lower lobe. Which one of the following treatments
would be sutable for this patient's disease?
Correct answer: 2
45
07
Enfernnedades infecciosas
TUBERCULOSIS
ispectos esenciales
Orientacin
ENARM
La tuberculosis representa
una de los temas MS
IMPORTANTES en la Seccin
de Enfermedades infecciosas.
Se trata no slo de conocer sus
formas clnicas y tratamiento,
sino fundamentalmente
de entender las diferentes fases
de la infeccin y su correcto
diagnstico. Es tambin muy
importante la "profilaxis".
ff]
Tras la infeccin por el Mycobacterium
tuberculosis,
la mayora de los pacientes entran e n la situacin de infeccin la-
tente, cuyo diagnstico se establece mediante la obtencin de una prueba de Mantoux positiva. Esta prueba significa
que se ha adquirido cierta inmunidad frente a la infeccin, y por tanto, permanece positiva mientras se conserve la
inmunidad.
in
La infeccin latente puede seguirse de un desarrollo de enfermedad tuberculosa activa, para cuyo diagnstico se debe
demostrar la existencia de bacilos cido-alcohol resistentes, aunque el diagnstico definitivo exige la obtencin de un
cultivo positivo.
fj]
La tuberculosis pulmonar representa la forma ms habitual de reactivacin tuberculosa y sueie cursar con infiltrados
y cavitaciones en los lbulos superiores. La pleuritis suele ser expresin de una primoinfeccin, por lo que el Mantoux
y el cultivo suelen ser negativos, haciendo necesaria la realizacin de biopsia pleural para obtener un diagnstico de
seguridad.
[4]
Los sujetos con alteracin de la inmunidad pueden presentar formas hematgenas diseminadas (miliares) que generalmente no suelen tener afectacin pulmonar y, por tanto, no son contagiosas. En muchos de estos casos, el Mantoux es
tambin negativo, lo que dificulta el diagnstico.
fs]
El tratamiento general de la enfermedad tuberculosa activa se f u n d a m e n t a en la combinacin de varios frmacos:

isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol durante dos meses, para continuar cuatro meses ms con isoniacida y rifampicina. En los pacientes con infeccin por el VIH, se recomienda prolongar la segunda fase del tratamiento
durante siete meses y completar nueve en total. En la embarazada, podemos reemplazar la pirazinamida por etambutol.
f]
La mayor parte de los frmacos utilizados en el tratamiento estndar de la tuberculosis son hepatotxicos, especialmente la isoniacida, cuya toxicidad aumenta con la edad y la hepatopata previa. Ante un aumento de cinco veces el
valor de las transaminasas, debe suspenderse la medicacin, y si la toxicidad persiste, utilizar otras pautas con frmacos
de segunda lnea.
(7]
Los sujetos que presenten infeccin latente y circunstancias de riesgo adicionales como infeccin reciente, infeccin
por VIH, silicosis, adiccin a drogas por va parenterai, lesiones pulmonares
fibronodulares,
tratamiento inmunosu-
presor asociado, enfermedad debilitante o ser trabajadores sanitarios, deben recibir isoniacida durante seis o nueve
meses.
7.1. Etiologa
Las especies integradas en el Mycobacterium
tuberculosis
complex
incluyen diversos bacilos cido-alcohol
resistentes, aerobios estrictos, no esporulados, inmviles y no productores de toxinas. En su estructura presenta

gran cantidad de lipidos, cidos miclicos (base de la cido-alcohol resistencia) y un factor de virulencia denominado cord-factor.
Las especies ms importantes en la c l n i c a humana son M. tuberculosis
la inmensa mayora de los casos de enfermedad tuberculosa) y M. bovis
(implicado en
(responsable de algunos casos de tu-
berculosis intestinal contrada tras la ingesta de productos lcteos no pasteurizados). M. africanum
y M.
microti
pueden producir patologa de forma ms e x c e p c i o n a l .
47
Manual CTO de Medicina v Ciru
0 7 Tuberculosis
7.2. Patogenia e historia natural
Las personas ms susceptibles de enfermar de T B son aquellas con

compromiso inmunolgico, comorbilidades tales como V I H , neoplasias, insuficiencia renal o heptica, desnutricin, diabetes mellitus, ta-
En la historia natural de la tuberculosis podemos distinguir tres po-
baquismo, terapia inmunosupresora o hacinamiento.
sibles situaciones, condicionadas por la diversas formas de relacin

entre el M. tuberculosis
y el husped:
La exposicin al M. tuberculosis
se produce tras su diseminacin
mediante partculas de aerosol al toser un enfermo bacilfero que,

una vez inhaladas, vehiculizan al patgeno hasta el espacio alveo-
7.3. Diagnstico
lar donde inicia una replicacin bacteriana lenta (de 14 a 21 das).

Para que esto suceda, el contacto con el sujeto bacilfero debe haber
sido ntimo y prolongado. En el mejor de los posibles escenarios, los
macrfagos alveolares (que forman parte de la inmunidad innata o
inespecfica) eliminan al bacilo tuberculoso, sin intervencin de los
Prueba de la tuberculina
(intradermorreaccin de Mantoux)
linfocitos T, de forma que no llega a producirse infeccin. Se estima

que este desenlace favorable ocurre en ms de la mitad de los suje
tos expuestos al bacilo en la poblacin occidental.
El principal sistema defensivo contra M. tuberculosis
La infeccin por M . tuberculosis tiene lugar cuando los macrfagos al-
por la inmunidad celular especfica (mediada por linfocitos T), que se
est constituido
veolares no son capaces de contener y eliminar al bacilo en un primer
pone de manifiesto en la prueba de reactividad cutnea a la tubercu-
momento. Se produce as su replicacin, inicialmente a nivel alveo-
lina. Dicha reactividad se demuestra mediante la tcnica de Mantoux,
lar, con posterior diseminacin mediante los vasos linfticos hasta los
consistente en la inyeccin intradrmica en la cara ventral del ante-
ganglios linfticos regionales. La expresin radiolgica de este proceso
brazo de un conjunto de protenas denominado PPD (Purified
origina el denominado "complejo primario de Ghon" (neumonitis ms
Derivative).
linfangitis ms adenitis). Tras el drenaje linftico el germen alcanza la
bacilo de la vacuna B C G (derivado de M. bovis) y a algunas micobac-
sangre, diseminndose por va hematgena al resto de rganos. Esta di-
terias ambientales.
Protein
El PPD contiene protenas comunes a M. tuberculosis,
al
seminacin hematgena suele ser silente y se acompaa de la aparicin

de una hipersensibilidad retardada o celular (tipo IV) al microorganismo,
La prueba de la tuberculina (PPD) se considera positiva con ms de 5
en la que participan los linfocitos T (que forman parte de la inmunidad
mm de induracin a las 48-72 horas en las siguientes circunstancias:
especfica o adquirida). Una vez activados, los linfocitos T (fundamental-
a) Contacto estrecho con un caso de T B activo.
mente CD4+ con diferenciacin T h l ) segregan diversas citocinas (entre
b) Coinfeccin con V I H , independientemente de su estado.
las que destaca el interfern-y) que favorecen la migracin y activacin
c) Otras condiciones de inmunocompromiso.
de macrfagos, dando lugar as a la formacin de granulomas que man-
d) Uso de corticoesteroides sistmicos (prednisona 1 5 mg por un mes o ms).
tienen "contenido" a! bacilo, gracias fundamentalmente a ese estmulo
e) Historia de trasplante de rganos o de otra terapia inmunosupresora.
de los linfocitos T. Aunque M. tuberculosis puede sobrevivir en su inte-
f)
rior, su crecimiento se ve inhibido por la baja tensin de O , y la presen-
g) Radiografa o hallazgos clnicos de T B activa.
Cambios fibrosos en la radiografa sugestivos de T B inactiva.
cia de un pH cido, permaneciendo as en estado latente durante meses,

aos o, en la mayor parte de los casos
(907o),
La prueba de la tuberculina se considera positiva con 1 0 mm o ms
toda la vida del sujeto.
sospecha de T B activa, cuando no rene las caractersticas anteriores.

CUERDA
El tratamiento de la infeccin
nunca negativiza el Mantoux.
La enfermedad por M. tuberculosis (o tuberculosis activa)
Debe tenerse muy presente lo que significa una prueba positiva para la
tiene lugar cuando los mi-
tuberculina. Esta prueba slo traduce la existencia de inmunidad cut-
croorganismos
latentes
se
reactivan, coincidiendo or
nea (hipersensibilidad retardada o de tipo IV) frente a M.
tuberculosis
que a su vez puede haberse adquirido tras la infeccin previa (an sin
malmente con una disminucin de las defensas inmunolgicas.
haber desarrollado sintomatologa de enfermedad activa), mediante va-
Esta reactivacin puede tener lugar en rganos distintos del pul-
cunacin o tras el contacto con determinadas micobacterias ambientales
mn y, si la disminucin de defensas es grave, producir una in-
distintas de M. tuberculosis
(habitualmente no patgenas) (Tabla 15).
feccin generalizada en forma de tuberculosis miliar (que vendra a ser una especie de bacteriemia por M. tuberculosis).
La
infeccin por V I H constituye actualmente el principal factor de

riesgo para el desarrollo de enfermedad tuberculosa y, a su v e z , la
tuberculosis supone una de las enfermedad definitorias de S I D A
(evento C de la clasificacin de los C D C ) . Aunque la reactivacin pueda tener lugar al cabo de dcadas (como en sujetos de
edad avanzada que se infectaron en la juventud), hay que recordar que la mayora de los casos de enfermedad tuberculosa
se dan en los dos primeros aos siguientes a la primoinfeccin.
Tan slo el 1 0 7 o de los infectados por M. tuberculosis
desa-
rrollarn enfermedad en algn momento a lo largo de su vida.
FALSOS NEGATIVOS
FALSOS POSITIVOS
Edades extremas
Vacunacin previa con BCG
Inmunodeficiencia (infeccin VIH,
Infeccin por micobacterias
tratamientos inmunosupresores,
ambientales
mainutricin proteica, enfermedad
Error en la realizacin
neoplsica)
o Interpretacin de la prueba
Fase prealrgica ("periodo ventana")

Tuberculosis miliar o con afectacin
de serosas (pleuritis)
Anergia cutnea (sarcoidosis,
insuficiencia renal crnica)
Proceso febril intercurrente
Vacunacin con virus vivos
48
RECUERDA
Esto justifica que los conversores recientes del Mantoux (menos de dos
aos) deban recibir tratamiento de la infeccin latente.
Error en la realizacin
o interpretacin de la pruba
Tabla 15. Causas de falsos positivos y falsos negativos en la prueba de la tuberculina
Existen situaciones asociadas a falsos negativos en la prueba

de la tuberculina: i n m u n o d e f i c i e n c i a grave, edades extremas,
7.4. Manifestaciones clnicas
anergia cutnea, mainutricin proteica, procesos febriles intercurrentes o fase prealrgica ("periodo v e n t a n a " en las primeras semanas tras la primoinfeccin).Los pacientes c o n algunas
Tuberculosis pulmonar
formas de enfermedad tuberculosa activa tambin pueden presentar un resultado falsamente negativo (tuberculosis miliar o
afectacin de serosas).
Neumona tuberculosa. La primoinfeccin tuberculosa cursa, en
En los pacientes mayores de 55 aos existe una menor reacti-
general, de forma asintomtica o paucisintomtica, produciendo
vidad a la t u b e r c u l i n a ; en estos casos debe repetirse la prueba
una neumonitis inespecfica que afecta fundamentalmente a lbu-
de la tuberculina a los siete o d i e z d a s . La primera r e a c c i n
los medios o inferiores, y que se acompaa de adenopatas billares.
estimula la i n m u n i d a d y sirve de recuerdo para positivizar la
Es la forma de predominio en la infancia.
segunda; es el d e n o m i n a d o "efecto booster" o de p o t e n c i a -
La reactivacin tuberculosa afecta fundamentalmente a los seg-
cin.
mentos apicales y posteriores de los lbulos superiores y a los
Entre las causas de falsos positivos en la prueba de la tuberculina
segmentos superiores de los lbulos inferiores. La clnica suele
podemos destacar: infeccin por micobacterias ambientales, va-
ser insidiosa, con febrcula, malestar general, prdida de peso, su-
cunacin previa por B C G y errores en la tcnica.
doracin nocturna, tos persistente y expectoracin en ocasiones

hemoptoica. Hay que recordar que los pacientes con silicosis y
carcinoma pulmonar tienen mayor predisposicin a la tuberculo-
Ensayos de liberacin de interfern-y

(IGRA, interfern-y relase
sis pulmonar. El diagnstico se realiza mediante baciloscopia de

esputo, cuya rentabilidad vara segn el tipo de lesin pulmonar.
assays)
La enfermedad es muy contagiosa y requiere aislamiento inicial

del paciente (dos semanas desde el inicio del tratamiento) (Tabla
1 6 y Figura 16).
A fin de subsanar algunas de la limitaciones de la prueba de la tuberculina, en los ltimos aos se han desarrollado diversas tcnicas
basadas en la deteccin y cuantificacin en suero del interfern-y
PRIMOINFECCIN
REACTIVACIN
sintetizado por los linfocitos T de m e m o r i a , activados tras ser ex-
Lbulos medios o inferiores
Segmentos apicales y posteriores
puestos al antgeno del M. tuberculosis.
y adenopatas biliares ("complejo
de lbulos superiores (cavitacin)
Los mtodos empleados
se basan en el ELISA y en el ELISpot. G e n e r a l m e n t e , parecen ser
primario de Ghon")
ms especficos que la prueba de la tuberculina, pues el antgeno
Derrame pleural
empleado es propio de M. tuberculosis
Asintomtica o paucisintomtica
Insidiosa (febrcula, malestar
(neumonitis inespecfica)
general, prdida ponderal, tos
persistente ocasionalmente
y no presenta reactividad
cruzada con otras micobacterias, y al menos igual de sensibles en

la poblacin general.
hemoptoica)
Su principal limitacin radica en su menor sensibilidad en sujetos con

algn tipo de inmunodeficiencia celular (particularmente infeccin
Tabla 16. Formas de afectacin clnica y radiolgica en la tuberculosis pulmonar
por V I H ) ; tampoco se ha aclarado an su utilidad en el diagnstico de enfermedad activa o en la monitorizacin del tratamiento. Por
todo ello, por el momento, deben ser consideradas como tcnicas
complementarias de las ya existentes, en tanto se desarrollan nuevos
estudios.
Tcnicas microbiolgicas directas

El diagnstico definitivo de la enfermedad tuberculosa pasa por la demostracin de M. tuberculosis
en alguna muestra biolgica del pacien-
te tras su cultivo en medios especficos (Lwenstein-jensen o Middlebrook). Hay que recordar que la presencia de bacilos cido-alcohol
resistentes con las tinciones de ZiehI-Neelsen o auramina es muy sugestiva de tuberculosis, particularmente en un contexto clinicoradiolgico apropiado, pero no es
RECUERDA
El diagnstico de seguridad requiere un cultivo positivo.
patognomnica. Por ejemplo,

la baciloscopia en orina puede
resultar falsamente positiva por
la presencia de M.
smegmatis.
Otros mtodos de deteccin incluyen el cultivo en medio lquido (BAC-
Figura 16. Tuberculosis cavitada
TEC), que resulta ms rpido que el cultivo clsico (tarda tan slo dos
semanas), y las tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos mediante
Pleuritis tuberculosa. Ocasiona un cuadro de derrame pleural
sondas de A D N marcado o PCR.
En nios y adultos jvenes puede ser la manifestacin de una pri
49
Manual CTO de Medicina y Ciruea
0 7 - Tuberculosis
moinfeccin tuberculosa. Suele ser unilateral, de comienzo brusco
cia de enfermedad pulmonar activa (de hecho, menos del
y habitualmente cursa con un exudado de predominio linfocitario
alteraciones radiogrficas en el trax) (Figura 18).
que, caractersticamente, presenta pobreza de clulas mesoteliales,
507o
tienen
Meningitis tuberculosa. Suele ser una forma de meningitis subagu-
elevacin de las cifras de interfern-y y de la isoenzima 2 de la ade-
da o crnica que afecta fundamentalmente a la base enceflica y se
nosindeaminasa
acompaa de parlisis de pares craneales (especialmente, los oculo-
(ADA2),
y cifras bajas de amiiasa.
La presencia de bacilos tuberculosos en el lquido pleural es poco
motores), confusin, letargia y signos menngeos; ocasiona secuelas
frecuente, por lo que una baciloscopia negativa no excluye el diag-
neurolgicas hasta en el
nstico de la enfermedad, que habitualmente debe realizarse me-
257o
de los casos tratados. Algunos pa-
cientes desarrollan tuberculomas (granulomas de gran tamao) me-
diante pleuroscopia y biopsia (demostrndose bacilos en el interior
nngeos o cerebrales que cursan con convulsiones y se manifiestan
de los granulomas). La prueba de la tuberculina puede ser negativa
aos despus de la infeccin menngea. El lquido cefalorraqudeo
hasta en la tercera parte de los casos. Si no se asocia a neumona,
suele presentar linfocitosis (si bien en fases muy precoces la pleoci-
la enfermedad es poco contagiosa, ya que no existe contacto del
tosis es de predominio polimorfonuclear), aumento de protenas y
germen con el exterior
glucorraquia baja. En el tratamiento, adems de medicacin antituberculosa, se aconseja tratamiento con esteroides para disminuir las
secuelas.
Tuberculosis miliar o diseminada

Se produce por la diseminacin hematgena en personas con altera-
I
RECUERDA
La meningitis por Listeria tambin puede cursar con afectacin de pares

jj^l^craneales, pero en este caso por la presencia de romboencefalitis.
cin grave del sistema inmunitario. Es ms frecuente en ancianos.

Presenta un comienzo c l n i c o agudo o insidioso, predominando los
Tuberculosis
sntomas constitucionales y la fiebre (de h e c h o , la enfermedad pue-
genitourinaria.
Por diseminacin
hematgena
se
produce infeccin renal, que se extiende por la va urinaria hacia
de cursar como fiebre de origen desconocido). Se cita c o m o patog-
urter, vejiga y rganos genitales. Constituye la localizacin extra-
nomnicos la presencia de tubrculos en la coroides en el fondo de
pulmonar ms frecuente de enfermedad tuberculosa (si se excluye
ojo, pero esto es poco frecuente.
la afectacin ganglionar). Cursa tpicamente con un cuadro de sndrome miccional y piura estril con orina cida y hematuria (los
La radiografa de trax suele presentar un patrn micronodular t-
cultivos son estriles precisamente porque no se han usado medios
pico "en grano de m i j o " , si bien debe tenerse en cuenta que puede
apropiados para micobacterias).
ser normal. El diagnstico se suele realizar mediante cultivos de
La tuberculosis genital masculina suele afectar al epiddimo y la
esputo, jugo gstrico, orina (la baciloscopia en orina tiene buena
femenina, a las trompas, ocasionando adems esterilidad.
rentabilidad diagnstica) y mdula sea (positiva en el 5 0 7 o de los

casos); cuando no se encuentran bacilos cido-alcohol resistentes,
el procedimiento de elec c i n es la biopsia heptica. La prueba de

la tuberculina suele ser negativa. Es una forma de enfermedad poco
RECUERDA
Actualmente, la uretritis por Chiamydia es una de las causas ms frecuentes
de piura estril.
contagiosa (Figura 1 7).
Osteomielitis tuberculosa. Fundamentalmente afecta a la columna

dorsal (mal de Pott). Produce importante destruccin de los cuerpos vertebrales, con dolor y cifosis. Pueden existir abscesos fros
paravertebrales, que se extienden por las fascias y drenan en localizaciones lejanas a la columna. No suele ser preciso su drenaje,
ya que responden a la medicacin. La tuberculosis articular afecta
fundamentalmente a grandes articulaciones de carga, como caderas
y rodillas.
I
RECUERDA
Por el contrario, la espondilodiscitis por Brucella afecta fundamentalmente

^^m^^ '3 columna lumbar.
Adenitis tuberculosa. Constituye la forma ms frecuente de tuberculosis extrapulmonar y es ms habitual en nios y en adultos
coinfectados por el V I H . Puede aparecer como enfermedad localizada fundamentalmente en el cuello (escrfula) o en forma de
Figura 17. Tuberculosis miliar
adenopatas generalizadas. El ganglio tiene consistencia gomosa,

no suele ser doloroso y puede fistulizar a piel drenando de forma
espontnea material caseoso. En ocasiones, es necesaria la resec-
Tuberculosis extrapulmonar
cin quirrgica.
Serositis, pericarditis y peritonitis, adems de las citadas pleuritis y

meningitis. Al igual que en la pleuritis, ia presencia de bacilos cido-
Se puede manifestar en tres contextos: en el seno de una tuberculosis
alcohol resistentes es poco frecuente, por lo que el diagnstico suele
miliar, simultneamente a una reactivacin pulmonar, o bien en ausen-
ser difcil. La determinacin de A D A es de gran utilidad. La pericar-
50
Va respiratoria
Va cutnea
Va digestiva
Leche (M. bovis)
Paciente con
tuberculosis -*-TOS
BACILFERO (Aerosol con M. tuberculosis]
PRIMOINFECCIN
Inhalacin
(Asintomtica con mayor frecuencia)

Lbulo medio e inferior
REACTIVACIN
Lupus vulgar
(Fiebre, tos, astenia, hemoptisis)

Lbulo superior
Cavernas
Piel
Iletis
Adenitis
regional
Linfangitis
Chancro tuberculoso
Lupus vulgar(ms fr.): nodulos con aspecto
de jalea de manzana en cara y cuello
Tuberclides: eritema nodoso, eritema
indurado de Bazin
Neumonitis
Diseminacin
por contigidad
Diseminacin
hematgena
>-
Inmunidad celular
Eficaz
Control
inmunolgico
de la Infeccin
Bacilos latentes
en los macrfagos
Inmunodepresin
(meses-aos despus)
Mantoux positivo
Derrame con aumento de linfocitos y del ADA

Pocas clulas mesoteliales, bacilos y glucosa
Con frecuencia diagnstico por biopsia
Ineficaz
Diseminacin
de la infeccin
TBC extrapulmonar
TBC sea
Enf. Pott (espondilitis): afecta at cuerpo
vertebral con aplastamiento y cifosis
Abscesos fros y fstulas
Reactivacin
I
Espondilitis
TBC miliar
Genitourinaria
Localizacin extrapulmonar ms frecuente
(aunque lo es an ms en el gnglio linftico,
si a ste se le considera un rgano como tal).
Infeccin renal va hematgena
y desciende va urinaria a urter, vejiga y genitales
Afeccin ocular
Uveitis
Coroiditis
Wx)4^:^F)
Inmunodeprimidos
Infiltrados micronodalares diseminados
en la Rx
Mantoux negativo con frecuencia
Neumona
Meningitis
Serositis
Tubrculos coroideos en fondo de ojo
Meningitis
Curso subagudo-crnico
Afecta a la base del encfalo: pares
craneales, hidrocefalia...
LCR: mononucleares y protenas
altas. Glucosa baja
Orquiepididimitis
crnica
Figura 18. Patogenia y formas clnicas de la tuberculosis
51
Manua! CTO de Medicina y Ciruga
0 7 Tuberculosis
ditis puede evolucionar hacia una pericarditis constrictiva, por lo que
determinante para el xito del mismo. Como un factor de ayuda, las
deben utilizarse corticoides en el tratamiento. La peritonitis tubercu-
tabletas en combinacin fija con cuatro medicamentos durante la fase
losa suele adquirirse por va hematgena y, en ocasiones, se asocia
inicial de dos meses y con dos frmacos (isoniacida y rifampicina) en
por contigidad a tuberculosis intestinal; esta ltima produce un cua-
los cuatro meses de continuacin, administrados intermitentemente -
dro clnico muy semejante a la enfermedad inflamatoria intestinal,
tres veces por s e m a n a - ha demostrado mejorar la adherencia y preve-
siendo el leon distal y el ciego las localizaciones ms frecuentes.
nir la resistencia adquirida.
Tuberculosis cutnea. Infrecuente en la actualidad, puede presentar

diversas formas: lupus vuigaris, eritema indurado de Bazin, lesiones
miliares, o lceras y abscesos.
Regmenes de segunda lnea

Si no se puede utilizar Z debe, realizarse un tratamiento extendido, consis-
7.5. Tratamiento de la enfermedad

tuberculosa
tente en la administracin de H, R, E y, en ocasiones, un cuarto frmaco

(habitualmente un inyectable) durante seis u ocho semanas, y posteriormente H y R hasta completar nueve meses. Si no se puede utilizar H ni R,
el tratamiento deber prolongarse hasta 12-18 meses e incluir al menos tres
o cuatro frmacos activos, entre los que figuran la estreptomicina (S), las
Existen diferentes estudios que demuestran la efectividad del esquema
quinolonas y los frmacos de segunda lnea. En el embarazo puede utili-
teraputico al cabo de seis meses, los cuales muestran una recada a los
zarse el tratamiento de seis meses descrito al inicio (H, R, Z y E durante dos
1 8 meses menor del 2 , 5 % .
meses, seguidos de H y R durante cuatro meses). El nico frmaco antituberculoso que ha demostrado tener efectos teratognicos sobre el feto es la
Cuando la prevalencia de resistencia inicial a isoniacida es mayor del
S (clasificado como categora D en la FDA). No obstante, algunos autores
4 7 o se recomienda usar, en pacientes no tratados previamente, un es-
recomiendan evitar igualmente la Z (categora C en la FDA), recurriendo a
quema de cuatro drogas bactericidas durante la primera fase de trata-
pautas con H, R y E, en este caso completando nueve meses.
miento (durante los dos 2 primeros meses) para asegurar su eficacia.

Posteriormente, se recomienda una segunda fase con, al menos, dos
drogas hasta completar seis meses.
El tratamiento directamente supervisado (estrategia D O T S : Directly
Frmacos antituberculosos
Ob-
served Therapy Short Course) sugerido por la O M S , intenta asegurar la
PRIMERA LINEA
adherencia al tratamiento y permite identificar a los pacientes con riesgo
SEGUNDA LNEA
tar precozmente los efectos adversos derivados de dicho tratamiento.
Bactericidas:
- Isoniacida (H)
- Rifampicina (R)
Administracin oral:
- PAS (cido para-amino-saliclico)
-
Hoy en da, la causa ms frecuente de fracaso del tratamiento es el
- Pirazinamida (Z)
- Estreptomicina (S)
de mala adherencia y abandono del mismo. Igualmente, permite detec-
abandono del mismo.
Bacteriostticos:
- Etambutol (E)
Regmenes de primera lnea
I
j
I
\:
I
1
I
En la actualidad, el tratamiento de la enfermedad tuberculosa debe incluir la administracin de cuatro frmacos: isoniacida (H), rifampicina
(R), pirazinamida (Z) y etambutol (E) durante dos meses, prosiguiendo
despus con H y R a lo largo de cuatro meses ms hasta completar un
total de seis meses. Hasta hace poco tiempo, el tratamiento se basaba
en tres frmacos ( H , R y Z ) , y el E slo se aada en caso de que se
Cidoserina
Etionamida/protionamida
Fluoroquinolonas (moxifloxacino,
tevoftoxacino, ofioxacino)
Inyectables:
-
Capreomicina
Amikacina
Kanamicina
Otros (menos eficaces o con menor

- Linezolid
- Clofazimina
- Claritromicina
- Amoxicilina-cido clavulnico
Tabla 17. Frmacos empleados en el tratamiento de la tuberculosis
sospechara una cepa resistente. Sin embargo, la prevalencia de cepas

con resistencia primaria a la H es superior al 4 7 o actualmente, circunstancia que ha obligado a modificar las recomendaciones anteriores.
Frmacos de primera lnea
Una vez que se demuestre en el antibograma la sensibilidad a todos

los frmacos se puede retirar el E, y completar as los dos primeros
Isoniacida (H). Es el frmaco ms importante. Acta de forma bacte-
meses con tres frmacos. Constituye una excepcin a esta pauta el
ricida (por inhibicin de la sntesis de los cidos miclicos y nuclei-
tratamiento de la tuberculosis en el paciente con V I H y en el silictico,
cos) sobre las poblaciones bacilares en multiplicacin, y de forma
que deben recibir los cuatro frmacos durante dos meses y continuar
bacteriosttica, sobre los bacilos en reposo. Presenta metabolismo
despus con H y R siete meses ms, hasta cumplir un total de nueve
heptico y no precisa reduccin de dosis en casos de disfuncin
meses. En general, la respuesta al tratamiento en este grupo de pacien-
renal no avanzada.
tes es similar a la de los no infectados por V I H . Por otra parle, algu-
Efectos adversos:
nas formas de tuberculosis extrapulmonar (menngea, osteoarticular y
miliar) pueden recibir tratamiento durante nueve o 12 meses, aunque
Hepatotoxicidad. Es el ms importante. Hasta en el 1 0 7 o de los

casos existe elevacin de transaminasas, que no requiere su sus-
no existe clara evidencia de su utilidad. Los corticoides estn especial-
pensin si no multiplica por cinco los valores normales para en-
mente recomendados durante las fases iniciales del tratamiento de la
zimas de citlisis ( G O T y G P T ) , o en tres los valores normales
meningitis y la pericarditis. La adherencia al tratamiento es el mayor
para enzimas de colestasis ( G G T y fosfatasa alcalina). La hepato-
52
toxicidad es ms frecuente en varones, alcohlicos y ancianos.
menor evidencia de su eficacia (linezolid, claritromicina, clofazimina
Tambin es ms frecuente cuando se asocia a la R u otros frma-
o amoxicilina-cido clavulnico).
cos hepatotxicos.
-
Neuropata perifrica. Se produce por disminucin de la vitamina
(piridoxina), como consecuencia del incremento de su
Tratamiento quirrgico
excrecin urinaria.
-
Hipersensibilidad.
Induccin de anticuerpos antinucleares (ANA).
Sus indicaciones estn muy limitadas en el momento actual, e incluyen:
Hiperuricemia.
Neuritis ptica.
Contractura palmar de Dupuytren.
la actualidad desarrollan cuadros de infeccin local. Como regla
Agranulocitosis.
general, se realiza limpieza quirrgica y, en caso de que el pa-
Anemia hemoltica (en pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato
Secuelas de tuberculosis antigua:

-
Pacientes a los que se trat quirrgicamente en su da y que en
rnquima no sea funcionante, extirpacin.
deshidrogenasa).
Pacientes que recibieron tratamiento mdico y presentan cavidades residuales o ndulos cicalriciales. Se realiza ciruga si hay
Rifampicina (R). El segundo en importancia, es un bactericida por in-
sobreinfeccin o hemoptisis grave. La intervencin de eleccin
hibicin de la sntesis de A R N . Acta sobre las poblaciones bacilares
es la reseccin pulmonar, intentando preservar la mayor canti-
en multiplicacin activa, tanto a nivel intracelular como extracelular.
dad de parnquima posible.
Acta como inductor enzimtico, provocando interacciones medicamentosas con los frmacos que se metabolizan por el citocromo P 4 5 0
(especialmente relevante con algunos frmacos antirretroviraies).
Fracaso del tratamiento mdico. Excepcional en la actualidad. Implica la reseccin de la zona afectada.
Efectos adversos:
-
Hepatotoxicidad. Es el ms importante, puesto que potencia la

de la H.
Fenmenos de hipersensibilidad.
Sndrome gripal.
Nefrotoxicidad, frecuentemente de naturaleza inmunomediada
7.6. Seguimiento del tratamiento

de la tuberculosis
(nefritis intersticial inmunoalrgica y glomerulonefritis).

-
Tincin anaranjada de las secreciones corporales.
insuficiencia suprarrenal.
Los pacientes y las pacientes que inician un tratamiento deben ser sometidas a un estrecho seguimiento con el fin de asegurar el adecuado
Pirazinamida (Z). Bactericida por mecanismo poco conocido, acta
cumplimiento, detectar precozmente los efectos secundarios y evaluar
sobre la poblacin bacilar latente en el interior de los macrfagos en
la respuesta a la terapia. As, entre otras pruebas, se deben solicitar
un medio cido (slo es activa con un pH < 6 ) .
baciloscopias de repeticin.
Efectos adversos:
-
Hiperuricemia, que si bien es muy frecuente
(107o),
rara vez re-
En pacientes no tratados previamente, si la baciloscopia fuera positiva
sulta sintomtica u obliga a la suspensin.
al segundo mes de tratamiento, se deben solicitar nuevos cultivos y
Hepatotoxicidad, poco frecuente y que no potencia la de la H o R.
pruebas de frmacosusceptibilidad, ya que se estar ante una sospecha
Fiebre.
de fracaso o frmacorresistencia.
Etambutol (E). Es un tuberculosttico por inhibicin de la sntesis de
En el caso de estar ante una tuberculosis frmacorresistente, se debe se-
la pared celular y el A R N de la bacteria. Acta sobre las poblaciones
guir una estrategia consistente en solicitar baciloscopia y cultivo men-
bacilares en proceso de multiplicacin activa. Debe disminuirse su
sualmente hasta la conversin y, posteriormente, baciloscopia mensual
dosis en situacin de insuficiencia renal.
y cultivo trimestral.
Efectos adversos:
-
Neuritis ptica, cuya primera manifestacin es una alteracin en
Las pruebas de frmacosusceptibilidad estn indicadas al inicio del tra-
la percepcin de los colores. Por este motivo, no se recomienda
tamiento en todos los pacientes con factores de riesgo para TB multirre-
su administracin en nios menores de cinco aos en los que
sistente (vase ms adelante).
podra resultar dificil detectar precozmente este fenmeno.
Neuropata perifrica.
Hiperuricemia, menos frecuente que con la Z.
Estreptomicina (S). Es un frmaco aminoglucsido, con los mecanismos de accin y los efectos secundarios de los frmacos de este
7.7. Tratamiento de la infeccin

tuberculosa latente. Vacunacin
grupo. Acta como bactericida a nivel extracelular.
Pautas
Frmacos de segunda lnea

Comprenden los frmacos bacteriostticos de administracin
oral
La pauta ms habitual consiste en la administracin de H durante seis
(PAS, cidoserina, etionamida y protionamida), inyectables (kanamici-
meses, con suplementos de vitamina
na, amikacina y capreomicina), quinolonas (ofioxacino, levofloxacino
dad. En pacientes con infeccin por V I H se recomienda prolongar su
y moxifloxacino) y, otros agentes incluidos ms recientemente y con
duracin hasta los nueve o 1 2 meses, as como en sujetos inmuno-
para prevenir la neurotoxic-
53
0 7 Tuberculosis
A) Paciente con Mantoux positivo sin antecedente de exposicin
Tiene enfermedad
clnica o radiolgica?
-^Tto.
menorSS
> QP si no existen contraindicaciones
VIH positivo
No > - ; E d a d ? -
mayor 35
QP si factores
de riesgo
Paciente con lesiones

fibrticas estables en Rx trax
Conversin del Mantoux
ha sido reciente
(en los ltimos dos aos)
B) Mantoux negativo
VIH positivo con TBC en su
entorno
Silicticos.UDVP
Silicosis, UDVP
y otros inmunodeprimidos
Profilaxis
Figura 19. Indicaciones del tratamiento de la infeccin tuberculosa latente (quimioprofilaxis)
deprimidos o ante la existencia de lesiones fibrticas residuales en la
tactos menores de cinco aos (con o sin antecedente de vacunacin
radiografa de trax (que pueden sugerir secuelas de una tuberculosis
con B C G ) , a los contactos de 5 a 14 aos no vacunados con B C G
previa mal curada).
y a los contactos de 1 5 aos o ms con infeccin V I H o con otro

elemento de inmunodepresin. En este ltimo grupo se aconseja
En nios, conversores recientes (a lo largo de los ltimos dos aos)
una duracin de 12 meses.
y convivientes se aconsejan pautas de nueve meses. Por otra parte,
Asimismo, es necesario en todos los casos, descartar previamente
pautas intermitentes (H 900 mg dos veces a la semana durante nueve
una T B activa, ya sea pulmonar o extrapulmonar.
meses) o de duracin recortada (H y R durante tres meses, Z y R durante

dos meses, o R durante cuatro meses) constituyen igualmente posibles
Por ltimo, existe una estrategia diferente, sin tener en cuenta el grupo
alternativas, si bien su potencial hepatotoxicidad limita su aplicacin.
de edad, que se expone en la figura 20. Esta estrategia se aplicar para

los pacientes no incluidos en los supuestos del Inicio de este apartado.
Indicaciones
Indicaciones relativas
Si bien existen mltiples indicaciones para la realizacin de tratamien-
Pacientes con prueba de la tuberculina positiva y enfermedades
to de la infeccin tuberculosa latente, algunas de ellas recogen ma-
debilitantes: diabetes mellitus, alcoholismo, insuficiencia renal
yor consenso que otras. En cualquier caso, antes de iniciarla se debe
crnica, neoplasias slidas o hematolgicas, gastrectomizados,
descartar simpre la existencia de una enfermedad activa mediante la
bypass
realizacin de una historia clnica, radiografa de trax y, si el paciente
tricin.
expectora, baciloscopia y cultivo de esputo (Figura 19).
yeyunoileal, U D V P , sndromes de malabsorcin y desnu-
Individuos con prueba de la tuberculina positiva y situacin de riesgo social (funcionarios de prisiones, personal sanitario, etc).
Indicaciones absolutas
Algunos autores consideran indicado realizar tratamiento de la infeccin tuberculosa latente a todo sujeto con una prueba de la tuberculina positiva, si bien su aplicacin es controvertida y debe individua-
Conversores recientes (positivizacin de la prueba de la tubercu-
lizarse la relacin riesgo/beneficio (que probablemente sea favorable
lina a lo largo de los ltimos dos aos), independientemente de la
en menores de 35 aos, al asociar menor riesgo de hepatotoxicidad
edad.
por ia H).
Infectados por el V I H con prueba de la tuberculina positiva, as

como aquellos con prueba de la tuberculina negativa que hayan
estado en contacto con pacientes tuberculosos.
Vacunacin
Portadores de lesiones fibrticas estables en la radiografa de trax

con una prueba de la tuberculina positiva (excluyendo calcificaciones y paquipleuritis). En esta categora se incluyen igualmente los
La nica vacuna disponible hoy en da frente a la tuberculosis es la
pacientes con silicosis y los U D V P , incluso si presentan una prueba
BCG.
de la tuberculina negativa.
54
Pacientes en lista de espera de trasplante de rgano slido, o que
Ha demostrado su eficacia a la hora de reducir la incidencia de formas
vayan a ser sometidos en los prximos meses a tratamiento inmu-
menngeas y diseminadas en la poblacin peditrica, particularmente
nosupresor prolongado (particularmente, frmacos anti-TNFa), con
en pases con elevada prevalencia. Su eficacia en la prevencin de
prueba de la tuberculina positiva.
la tuberculosis pulmonar es discutible. En Mxico se recomienda que
Contactos con pacientes bacilferos: en Mxico est normado que
sean vacunados todos los recin nacidos o en el primer contacto con
la quimioprofilaxis sea administrada durante seis meses a los con-
los servicios de salud antes del ao de edad.
7.8. Tuberculosis multirresistente
La identificacin y el tratamiento de los enfermos de T B frmacorresistente o en alto riesgo puede basarse en una variedad de estrategias,
entre las cuales las pruebas de susceptibilidad farmacolgica o pruebas
Los principales factores de riesgo para desarrollar una tuberculosis resisten-
de susceptibilidad desempean un factor clave. Dichas pruebas estn
te y, por tanto, para un fracaso en el tratamiento inicial son los siguientes:
indicadas en pacientes con fracaso, recada, abandono de tratamientos
a) Exposicin a un caso conocido de T B resistente.
previos y en contactos de T B M D R (multirresistente o frmacorresis-
b) Historia de tratamientos previos.
tente). Igualmente, tambin estn indicadas en pacientes no tratados
c) Fracaso a tratamiento primario.
previamente (casos nuevos) en tratamiento cuya baciloscopia persiste
d) Fracaso del tratamiento en el sector privado.
positiva en el segundo mes de tratamiento o en pacientes con otros
e) Pacientes que persisten con baciloscopia positiva al segundo o ter-
factores de riesgo para T B multirresistente, como por ejemplo coinfec-
cer mes de tratamiento.
cin V I H .
f) Recada y regreso despus del incumplimiento terapetico sin fracaso del tratamiento reciente.
Antes de iniciar un retratamiento se debe esperar a los resultados de las
g) Exposicin en instituciones donde hay brotes o alta prevalencia de
pruebas de susceptibilidad farmacolgica.
TBC resistente.
h) Residencia en zonas de alta prevalencia de T B multirresistente.
En el tratamiento de estos pacientes hay que utilizar el mximo nmero
i) Antecedente de uso de frmacos antituberculosis de calidad defi-
posible de frmacos bactericidas, incluyendo frmacos de primera l-
ciente o desconocida.
nea si la cepa es susceptible y no asociar (aadir) nunca un slo frma-
j) Algunos casos de V I H .
co a un esquema ineficaz (en el que el paciente ya fracas).
iP
Contactos
No tos durante
ms de dos semanas
Tos durante ms
de dos semanas
Sin BCG
RX normal y PPD+
PPD-
Con BCG
RX normal y PPD+
PPD-
Quimioprofilaxis
Vigilancia clnica
seis meses
No existe tos
produaiva > 2
semanas nunca
I
Alta por parte
de medicina
preventiva
Con BCG
RX anormal
PPD + 0 I
Sospecha TB
Baciloscopia + en
expectoracin?
Sospecha TB
NO
Si existe tos
productiva > 2
semanas nunca
I
Sospecha TB
Tos persiste
sin mejora
I
Tratamiento
TBC
Envo a
i
segundo nivdj
Figura 20. Estudio epidemiolgico de contactos

Mujer de 45 aos, de origen subsahariano y residente en Europa desde hace
frmacos (isoniacida, rifampicina y pirazinamida) durante ios dos primeros
cinco aos, que consulta por un cuadro de 3 meses de evolucin consistente en
meses.
tos no productiva, febrcula diaria de predominio vespertino y prdida ponderal. La radiografa de trax demuestra un infiltrado con cavitacin central en el
RC:2
lbulo superior derecho. La baciloscopia de esputo demuestra bacilos cidoalcohol resistentes. Seale la actitud ms CORRECTA en este caso:
El pediatra visita a un nio de cinco aos cuyo padre acaba de ser diagnos1}
Realizar una prueba de tuberculina y, en el caso de que sea positiva (> 15
ticado de tuberculosis pulmonar bacilfera. La prueba de la tuberculina del
mm), Iniciar tratamiento con tres frmacos (isoniacida, rifampicina y pirazi-
nio es negativa. Cul es la actitud CORRECTA en este caso?
namida) durante los dos primeros meses.

2) Iniciar tratamiento con cuatro frmacos (isoniacida, rifampicina, pirazi-
1)
3)
suspender en ese intervalo el etambutol en funcin del resultado del anti-
2)
bograma.
3)
4)
No hacer nada de momento y volver a repetir la prueba de la tuberculina

8-10 semanas despus,
primeros meses.
4)
Iniciar quimioprofilaxis secundaria con isoniacida porque seguro que el

caso.
tuberculosis, iniciar tratamiento con cuatro
frmacos (Isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) durante los tres
Iniciar quimioprofilaxis primaria con isoniacida.

nio se ha infectado y la prueba de la tuberculina no tiene valor en este
Esperar el resultado del cultivo en medio de Lowenstein-Jensen y, si demuestra crecimiento de Mycobacterium
At ser la prueba de la tuberculina negativa, el nio no ha sido infectado. Tranquilizar a ta familia y no tomar ninguna medida.
namida y etambutol) durante tos dos primeros meses, con posibilidad de
Preguntar por et antecedente de vacunacin con BCG, realizar una prueba

de la tuberculina y, en el caso de que sea positiva, iniciar tratamiento con tres
RC:2
55
0 7 Tuberculosis
Case study
A 32-year-old woman, whose husband is hospitalzed because of pul-
3)
Clinical m o n i t o r i n g d u r i n g six m o n t h s . If the patient remains asympto-
monary tuberculosis, arrives at the doctor's ofce asking for medical as-
matic, no other preventive measures are n e e d e d . If c o u g h for more than
sessment about the need for prophyiaxis with isonlazid. She has no history
t w o w e e k s a p p e a r s at any m o m e n t , active tuberculosis should be suspected.
of illness and remains asymptomatic. Chest radiography is completely normal for the patient's age. Tuberculin skin test is 6 mm, but the patient received BCG vaccination. The most suitable attitude for this case is:
4)
For this patient, it is not necessary to rule out the active tuberculosis, because she has no symptoms. Therefore, chest radiography has been made
without medical ndication.
1) Prophyiaxis with isonlazid for 9 o r 2 months.

2)
56
Prophyiaxis with isoniazid for 6 months.
Correct answer: 3
INFECCIONES DELT R A C T O
DIGESTIVO
Y DEL ABDOMEN
m
Es un tema de moderada
importancia. Los apartados
ms significativos son las
infecciones por Clostridium
dit'ficile y por Salmonella: por
lo que se debe conocer su
epidemiologa, diagnstico
y tratamiento. Tambin se
debe conocer los mecanismos
patognicos y el tiempo
de incubacin para cada
mecanismo.
Clostridium
difcile:
La diarrea por C difficile se ha relacionado con el uso de prcticamente cualquier antibitico.

C. difficile provoca diarrea mediante ta produccin de enterotoxina A y citotoxna B.
El diagnstico de la diarrea por C difcile se basa e n la deteccin de toxina A o B e n heces.
El tratamiento de eleccin para la diarrea por C. difficile es metronidazol; como alternativa, se utiliza
vancomicina oral.
[2]
Las gastroenteritis por Salmonella
NO deben tratarse con antibiticos, excepto e n inmunodeprimidos (SIDA, esplenec-
t o m a . . . ) , ancianos, nios menores de 2 aos, portadores d e prtesis vasculares.

fj]
Patogenia y tiempo de incubacin:

Nuseas y vmitos, con incubacin < 6 horas: grmenes productores de enterotoxinas formadas en el alimento. Considerar S. oureus, 6. cereus. Los cuadros emticos por R cereus se asocian al consumo de arroz.
Diarrea acuosa y dolor abdominal, con incubacin de 8-16 horas: grmenes productores de enterotoxinas
in vivo. Con este tiempo de incubacin, se debe considerar Clostridium perfringens
formadas
y R cereus. Los cuadros diarreicos
por R cereus se asocian al consumo de carne y vegetales.

Diarrea acuosa y dolor abdominal, con incubacin de 16-72 horas: virus entricos y grmenes productores de enterotoxinas formadas in vivo. Con este tiempo de Incubacin se debe considerar virus Norw/alk, Escherichia coli productor
de enterotoxina. Vibrio choleraeO^
(si proviene de rea endmica).
Diarrea con productos patolgicos, con/sin fiebre, con Incubacin de 3-8 das: cuadros por citotoxinas tipo Shiga
formadas in vivo. Considerar Escherichia coli enterohemorrgico, Shigella.
Diarrea con fiebre, con/sin productos patolgicos, con incubacin 16-48 horas: grmenes ente rol nva si vos como
Campyiobacter
a
jejuni, Salmonella,
Shigella, E. CO/ enteroinvasivo.
Cuadros postinfecciosos:
Sndrome urmico hemoltico, asociado a E. coli enterohemorrgico (con ms frecuencia el 0157:H7), Shigella
dysen-
teriae.
-
Sndrome de Relter, asociado a Salmonella,
Yersinia, Campyiobacter,
Shigella. La mayora de los casos en personas con
antgeno HLA-B27.
Sndrome de Gu i la i n-Barr, asociado a Campyiobacter
Infeccin endovascular: Salmonella,
Campyiobacter
jejuni.
fetus.
8.1. Caractersticas generales de las enterobacterias

El trmino enterobacteria se refiere a aquellas bacterias cuyo principal hbitat es el tubo digestivo distal. El
trmino puede resultar confuso, y no debe considerarse sinnimo de Enterobacteriaceae
familia Enterobacteriaceae
ceae y Pseudomonaceae,
(algunos gneros de la
no habitan el tubo digestivo, y otras bacterias, c o m o algunas de las familia
Vibriona-
tambin cumpliran el requisito para poder denominarse enterobacterias). Conviene
recordar que ms del 9 9 % de la flora colnica son anaerobios, especialmente el gnero Bacteroides,
pertenece a la familia
que no
Enterobacteriaceae.
Las bacterias pertenecientes a la familia Enterobacteriaceae
son bacilos gramnegativos no esporulados, aerobios,
anaerobios facultativos; la mayora son mviles por flagelos pertricos (situados alrededor de la clula).
ECUERDA
gnero Klebsiella NO tiene motilidad.
Son o x i d a s a negativa (excepto Plesiomonas),
pro-
d u c e n catalasa, fermentan la glucosa con produc-
57
IAklillt=m8fJJkUAimLkWiBIBgl
0 8 i n f e c c i o n e s del t r a c t o d i g e s t i v o y det a b d o m e n
cin de cido y la mayora reducen los nitratos a nitritos; son poco
cuentes en adultos, son responsables de la mayora de los brotes ali-
exigentes nutricionalmente. No son halfilos (el NaCI no los estimula
mentarios con coprocultivo negativo, provocan diarrea acuosa, y con
para crecer, a diferencia del gnero
frecuencia, se acompaan de copiosos vmitos.
Vibrio).
Tambin poseen fimbrias o p/7/ para adherirse a las clulas epiteliales
Las diarreas de origen bacteriano se pueden clasificar segn el mecanismo fisiopatolgico de produccin de la diarrea; hay que considerar
y moco.
que algunas bacterias comparten ms de un mecanismo (Tabla 1 8 ) .

Los grmenes de la familia Enterobacteriaceae
son huspedes habitua-
les del tubo digestivo, constituyen el 8 0 7 o de los bacilos gramnegativos

con significacin clnica. La familia Enterobacteriaceae
rosos gneros (Klebsiella,
ganella, Providencia,
Plesiomonas,
Enterobacter,
Citrobacter,
Salmonella,
Serratia, Hafnia, Proteus,
Edwardsiella,
PRODUCCIN
DE NEUROTOXINAS
Staphyiococcus
aureus
Bacillus cereus (formas emticas)
PRODUCCIN
DE ENTEROTOXINAS
Vibrio cholerae
Bacillus cereus (formas diarreicas)
Clostridium
perfrirjgens
Escherichia coli enterotoxignica
PRODUCCIN
DE CITOTOXINAS
Shigella dysenteriae
Clostridium difcile
Vibrio
parahaemolyticus
Escherichia coli enterohemorrg'ca
incluye nume-
Escherichia,
Mor-
Pantoea,
Shigella y Yersinia).
Para su aislamiento se usan:
Medios ordinarios (agar comn, agar sangre).
Medios selectivos:
-
Poco selectivos (inhiben el crecimiento de los grampositivos,

permiten el crecimiento de todas las enterobacterias): EMB, Mac
MECANISMO
ENTEROINVASIVO
Conkey.
-
Muy selectivos (inhiben tambin parcialmente la flora colnica

habitual): desoxicolato-ctrato, Wiison-Blair
(Salmonella).
{0157:H7)
Campyiobacter
jejuni
Escherichia co//enteroinvasiva
Shigella
Salmonella (especies no typhi)
Tabla 18. Mecanismos de produccin de la diarrea bacteriana
Medios diferenciales. Permiten diferenciar los gneros en funcin

de sus caractersticas bioqumicas: Kliger, medio TS! (triple
sugar
ron).
Bacterias productoras de neurotoxinas
Poseen tres antgenos:

Antgeno O (somtico). Corresponde al poiisacrido de la membra-
Se denomina neurotoxina porque predomina su accin a nivel del
na externa. Permite diferenciar grupos O .
hipotlamo, sobre el rea del vmito, de modo que la clnica princi-
Antgeno K (capsular). Corresponde al Ag Vi de 5. typhi.
pal es la de nuseas y vmitos. Esta toxina se ingiere preformada con
Antgeno H (flagelar). Los Ag K y H diferencian serotipos o serova-
los alimentos, por lo que la c l n i c a es precoz tras la ingesta de los
riantes.
mismos (periodo de incubacin menor de seis horas). Los agentes que
hay que recordar son Bacillus

La familia Vibrionaceae
i n c l u y e el gnero Vibrio,
bacilos gramne-
cereus
(la forma emtica de B.
se asocia tpicamente al consumo de arroz frito) y
gativos, curvos, mviles (poseen un flagelo polar), anaerobios fa-
aureus,
cultativos, algunos de los que c r e c e n en medios c o n N a C I (halfi-
y mayonesas.
cereus
Staphyhcoccus
que se asocia habitualmente al consumo de pasteles, cremas
los). Se pueden detectar por e x a m e n directo de las heces en c a m p o

oscuro y crecen en medios ordinarios de cultivos y en el medio
T C B S . Vibrio cholerae
se divide en serogrupos en funcin de su
Bacterias productoras de enterotoxinas
Ag somtico O . La mayora de los casos de clera estn causados

por el serogrupo 0 1 , que se clasifican en dos biotipos (clsico y El
Tor); a su vez, cada biotipo en dos serotipos (Inaba y Ogawa).
La
toxina colrica tiene una subunidad B de a n c l a j e y una A, c a u s a n te de la diarrea isosmttca. Los vibrios v i v e n en las aguas de las
RECUERDA
coli productor de enterotoxina es el agente ms frecuente de ta diarrea
del viajero.
costas y se concentran en los tejidos de los m o l u s c o s ; adems de

V. cholerae,
las especies ms importantes desde un punto de vista
clnico son: V. parahaemolyticus
(puede producir diarrea tras la
Este tipo de toxinas actan a nivel de la superficie de los enterocitos
(causante
sin destruccin de la mucosa; alteran el intercambio inico y favorecen
de sepsis en pacientes con hemocromatosis y hepatpatas) y V.
el paso de agua libre hacia la luz intestinal. De este modo, provocan
ingesta de pescado crudo o mal elaborado), V. vulnificus
una diarrea de tipo acuoso, por tanto, sin productos patolgicos (sin
alginolyticus.
sangre, ni moco) y sin leucocitos al analizar las heces por el microscopio. La toxina se produce habitualmente in vivo, por lo que el tiempo
de incubacin es de entre ocho y 16 horas. La bacteria que produce
8.2. Diarrea
tpicamente este tipo de diarrea es el V. cholerae,
agente causal del c-
lera (que se caracteriza por la presencia de heces en "agua de arroz").

Tambin producen enterotoxinas el Bacillus cereus (la forma diarreica
La diarrea de causa infecciosa suele estar producida por virus o bacte-
de B. cereus se asocia habitualmente al consumo de carne y verdura),

Clostridium
rias, y con menos frecuencia, por protozoos.
perfringens
y Escherichia
coli productor de enterotoxina
(termoibil y termoestable), que constituye el agente ms frecuente de

Las diarreas de origen viral son de tipo acuoso, sin productos pato-
la diarrea del viajero (entre los responsables de este cuadro tambin
lgicos, normalmente autolimitadas. Los Rotavirus
figuran, entre otros, Salmonella,
son la causa ms
frecuente de diarrea en nios. Los virus Norwaik (Norovirus),
58
ms fre-
Giardia, Cyclospora
Shigella,
Criptosporidium).
Campyiobacter,
Entamoeba,
Bacterias productoras de citotoxinas
disenteriforme (con postracin, dolor abdominal intenso, tenesmo

rectal y rectorragia). Pertenecen a este grupo Campyiobacter
jejuni
(como c o m p l i c a c i n , puede producir sndrome de Guillain-Barr),

Shigella,
I|PRECUERDA
Se debe sospechar Cd/ffid/e en pacientes con diarrea, que estn recibiendo antibitico o lo recibieron en los ltimos dos meses.
Estas toxinas reciben su nombre porque destruyen las clulas, lo que
Salmonella
y E. coli enteroinvasivo.
"RECUERDA
\a fiebre es habitual en los cuadros por grmenes enteroinvasivos.
t^"''' 'f^
^^P^'''
"^''^ V algunas de Campylobacter (C. fetus) tienen la peculiaridad de producir bacteriemia,
causa una mayor inflamacin a nivel local y provocan diarrea de tipo
con tendencia a quedarse acan-
disentera, es decir, con sangre, moco y presencia de leucocitos al
tonadas en el endotelio previamente daado (como en aneurismas ar-
observarlas al microscopio. Pueden cursar con fiebre. El agente que
teriales o ventriculares) o en dispositivos intravasculares, originando as
da nombre al grupo es la Shigella dysenteriae.
cuadros de infeccin endovascular local con bacteriemias de repeticin.
Tambin producen dia-
rrea por este mecanismo Vibrio parahaemolyticus,

morrgico y Clostridium
difficile.
E. coli enterohe-
Las bacterias que producen la toxina
Shiga (tambin denominada verotoxina), como E. co//enterohemorrgico (frecuentemente la cepa 0 1 5 7 : H 7 ) y Shigella dysenteriae
tipo 1 ,
pueden asociar como complicacin postinfecciosa el desarrollo de
l^,
RECUERDA
^ m La diarrea por Escherichia coli puede estar mediada por enterotoxinas (cepas enterotoxignicas), verotoxinas (cepas enterohemorrgicas) o a travs
IgSl' de la invasin directa de la mucosa intestinal (cepas enteroinvasivas).
sndrome urmico hemoltico (anemia hemoltica microangioptica,

trombocitopenia, fracaso renal y alteracin neurolglca en el 2 5 % de
los casos).
Fiebres entricas
RECUERDA
V*
P
La Infeccin por C difcile es una infeccin nosocomial de adquisicin

fecooral, para la que se recomienda aislamiento entrico.
Son cuadros en los que la clnica sistmica predomina sobre ia digestiva: fiebre (que suele ser el signo ms precoz), cefalea, leucopenia
sin eosinofilia, dolor abdominal, esplenomegalia y bradicardia relati-
Clostridium
difficile
merece una consideracin aparte, ya que es el
va (para la temperatura corporal). Se deben a bacterias que penetran
agente etiolgico ms frecuente en la diarrea de adquisicin nosoco-
la mucosa intestinal intacta (por eso producen escasa clnica a nivel
mial. Ocasiona un amplio espectro de gravedad, desde cuadros au-
digestivo), alcanzan las placas de Peyer de la submucosa y ganglios lin-
toiimitados de diarrea acuosa hasta formas fulminantes de colitis con
fticos peridigestivos, y desde ah pasan ai torrente circulatorio, dando
megacolon, pasando por su manifestacin ms caracterstica, la co-
lugar al cuadro sistmico.
litis pseudomembranosa (cuyo diagnstico debe realizarse mediante

colonoscopia). En la mayor parte de las ocasiones se recoge como
antecedente el consumo reciente de antibiticos, que alteran la flora saprofita intestinal, circunstancia que permite la proliferacin de C.
difficile. Cualquier antibitico puede estar virtualmente implicado en
RECUERDA
La diarrea NO es un hallazgo especialmente frecuente en la fiebre tifoidea.
este cuadro. Las lincosamidas (clindamicina) fueron los primeros a los

que se asoci, si bien en la actualidad las cefalosporinas de tercera
generacin y las fluroquinolonas son los agentes ms frecuentemente
implicados, pudiendo incluso deberse a la administracin de antibiticos que - c o m o la v a n c o m i c i n a - paradjicamente se emplean para su
tratamiento. El cuadro diarreico puede acompaarse de fiebre, leucocitosis y dolor abdominal; de forma espordica se puede complicar con
megacolon o perforacin intestinal. El diagnstico se realiza mediante
la deteccin de enterotoxina A o de la citotoxna B en heces mediante
ELISA, cuya cantidad no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. El tratamiento de eleccin es metronidazol (por va oral o intravenosa) y, como alternativa en los pacientes con formas ms graves de
infeccin, vancomicina por va oral (con mnima absorcin sistmica,
de tal modo que lleva a cabo la mayor parte de su accin antibacteriana en la luz del propio tubo digestivo). Se recomienda retirar, si es
posible, el antibitico causal y sustituirlo por una familia farmacolgica
diferente. El estado de portador asintomtico no requiere tratamiento,
aunque debe ser sometido a medidas de aislamiento entrico para evitar su diseminacin.
A este grupo pertenece Yersinia enterocolitica
(puede producir dolor en
fosa ilaca derecha y odinofagia), as como Salmonella typhi y paratyphi,

que producen la fiebre tifoidea (en definitiva, un tipo de fiebre entrica
como la descrita). El cuadro sistmico descrito se puede acompaar de
un exantema macular (rosola tifoidea) en trax y abdomen, que cede
de forma espontnea en pocos das, as como de alteraciones del nivel
de consciencia en la fiebre tifoidea (que aparecen sobre todo al inicio de
la segunda semana). Puede existir perforacin Intestinal en un 57o de los
casos, complicacin que se deber sospechar en presencia de dolor abdominal brusco y rpida elevacin del recuento leucocitario. El diagnstico
de eleccin de la fiebre tifoidea es el cultivo, ya sea mediante la obtencin
de hemocultivos en las dos primeras semanas (es el procedimiento ms
rentable para el diagnstico precoz, con mayor rentabilidad en la primera
semana) o mediante el cultivo de las heces a partir de la tercera semana.
Se recomienda que a todo paciente con sndrome febril de ms de una
semana de evolucin con reaccin de Widal positiva (ttulos de antgenos O y H > 1/1 60) se le realicen, a pesar de haber iniciado tratamiento, hemocultivo, mielocultivo, urocultivo y coprocultivo. Igualmente se
recomienda tomar un mielocultivo en aquellos casos en que exista alta
Bacterias enteroinvasivas
sospecha clnica de fiebre tifoidea con hemocultivos negativos.

La reaccin de Widal es una prueba de aglutinacin contra los ant-
No actan produciendo toxinas sino que directamente invaden la
genos O y H. No obstante, el resultado negativo no descarta la enfer-
mucosa intestinal; provocan fiebre y diarrea que puede llegar a ser
medad. Se puede solicitar a partir de la segunda semana de evolucin
59
IBEBHHllRIiFJAI'JIIHI'igWiBIEBi 0 8
infecciones de! tracto digestivo y del a b d o m e n
de la enfermedad. Existen otras pruebas microbiolgicas disponibles e
Adems, la Salmonella
incluso test rpidos de deteccin de anticuerpos. El combinar varias de
to digestivo, sobre todo en la vescula biliar y ms frecuentemente
puede quedarse acantonada en el apara-
estas tcnicas aumenta su especificidad y sensibilidad.
en mujeres con colelitiasis, dando lugar a portadores crnicos que

eliminan bacterias continuamente por las heces, lo que tiene gran
Las complicaciones ms relevantes de la fiebre tifoidea, y que pue-
transcendencia a nivel epidemiolgico. La pauta de eleccin para el
den hacer necesaria la referencia al tercer n i v e l , son la perforacin
portador crnico es el tratamiento prolongado con fluoroquinolonas
intestinal, alteraciones neurolgicas, miocarditis, hepatitis con o sin
(ciprofloxacino); en caso de que exista colelitiasis, puede llegar a ser
insuficiencia heptica, C I D o S H U , hemorragias.
necesaria la colecistectoma (Figura 21).
Debido a la aparicin de cepas de S. typhi
resistentes a diversos
Cabe recordar que los principales factores de riesgo demostrados para
antibiticos, el tratamiento recomendado actualmente son las fluo-
presentar fiebre tifoidea son el no utilizar jabn para el lavado de ma-
roquinolonas o cefalosporinas de tercera generacin (de e l e c c i n
nos, no lavarse las manos o hacerlo raramente, comer fuera de la casa
en presencia de bacteriemia).
al menos una vez por semana, comer alimentos en la va pblica, consumir cubos de hielo y comprar dichos cubos en la va pblica.
En las formas ms graves puede ser til asociar esteroides. Si bien el

cloranfenicol demuestra menor tasa de resistencia y menor incidencia
Por ltimo, hay que resear que existe una vacuna antitifoidea con dos
de estado de portador crnico, el riesgo de desarrollo de anemia apl-
formas comerciales, como son la Ty21a de administracin oral (cepa
sica idiosincrsica e irreversible (en uno de cada
atenuada de 5. typhi) y la del poiisacrido Vi para administracin pa-
20.000
tratamientos)
limita su empleo. A pesar del tratamiento correcto, la tasa de recadas
renterai (obtenida del antgeno purificado del poiisacrido capsular de
en los sujetos inmunocompetentes llega al 1 0 7 o .
5. typhi Vi). Tambin existe una vacuna reciente Vi combinada con

una exotoxina A recombinante no txica de Pseudomonas
aeruginosa
(r ERA), la cual todava no est recomendada, dado que se requiere

mayor informacin.
Para la vacunacin rutinaria contra la fiebre tifoidea se puede utilizar
cualquiera de las dos vacunas contra esta enfermedad (Vi o Ty21a) en
mayores de 2 aos de edad.
La emergencia de cepas de 5. typhi resistentes a las fluoroquinolonas
conlleva la necesidad de utilizar vacunas ms seguras y efectivas para
prevenir la fiebre tifoidea.
La O M S recomienda la vacunacin rutinaria contra la fiebre tifoidea en
Huevos, lcteos y salsas
^g^^^ ^^^^^^3, contaminadas

con heces u orina de portadores
los siguientes casos:

a) Nios mayores de 2 aos de edad que vivan en zonas endmicas
(pases de Asia, frica, Caribe, Amrica Central y Amrica del Sur).
b) Viajeros que viajan a dichas zonas.
c) Personas que viven en campos de refugiados.
d) Personas que trabajen en laboratorios clnicos o de investigacin
donde se procesen muestras biolgicas o realicen estudios microbiolgicos.
e) Personas que trabajan en los sistemas de desage.
Diagnstico y tratamiento general

de las enfermedades infecciosas
El diagnstico en general de las diarreas bacterianas se realiza mediante coprocultivo.

Se encuentra indicado en pacientes deshidratados, en aquellos que
presenten sangre y/o pus en las materias fecales, as como en todo enfermo en que se sospeche origen bacteriano.
El tratamiento de la diarrea bacteriana depende de la gravedad del cuadro y del grado de deshidratacin que produzca; lo ms importante es
mantener una adecuada hidratacin del paciente, por va intravenosa
en casos graves o por va oral si es posible (suero de rehidratacin oral
de la O M S ) . La terapia intravenosa con fluidos es requerida solamente
en pacientes con deshidratacin severa y/o que no toleren la va oral.
Figura 2 1 . Infecciones por Salmonella
60
Su finalidad es restaurar rpidamente el volumen sanguneo y corregir
o evitar el shock. Tan pronto como el paciente pueda ingerir lquido, se

debe comenzar con la rehidratacin oral.
Se recomienda tratamiento emprico con antibitico en: inmunodeprimi-
8.3. Peritonitis y absceso peritoneal

La peritonitis puede ser primaria, secundaria o terciaria.
dos, edades extremas (ancianos, menores de dos aos), pacientes con enfermedad asociada o presencia de patologa o prtesis vasculares; tambin
La peritonitis primaria es una infeccin sin evidencia de rotura de vis-
se recomienda el uso de antibi-
cera abdominal ni de inoculacin desde el exterior. Se produce bsica-
RECUERDA
Ertapenem y tigeciclina no son
activos contra Pseudomonas.
ticos si existe fiebre, sndrome
mente asociada a dos enfermedades:
disentrico, ms de seis u ocho
Cirrosis heptica con ascitis por hipertensin portal (peritonitis bac-
deposiciones/da, afectacin del
teriana espontnea), particularmente si se asocia a hemorragia di-
estado general, deshidratacin.
gestiva o el lquido asctico presenta menos de 1 g/dl de protenas

totales; producida en la mayor parte de las ocasiones por E. coli.
En general, se utilizan fluoroquinolonas o cotrimoxazoi durante tres

a cinco das (que tambin constituye el tratamiento de eleccin de la
diarrea del viajero). El tratamiento de eleccin para Campyiobacter
Sndrome nefrtico; en este caso, el agente responsable suele ser

Streptococcus
pneumoniae.
son
los macrlidos. Las diarreas por E. coli enterohemorrgico no deben
El diagnstico se realiza mediante cultivo del lquido asctico, que
tratarse con antibiticos, ya que su uso no mejora la evolucin (puede
normalmente es un e x u d a d o con una citologa en la que predominan
aumentar la frecuencia de sndrome hemoltico urmico).
los polimorfonucleares (ms de 250 por pl). El tratamiento emprico

de eleccin son las cefalosporinas de tercera generacin.
Los inhibidores de la motilidad (loperamida o derivados opioides) deben evitarse si existen datos de enfermedad por germen enteroinvasivo
La peritonitis secundaria es una infeccin generalizada del peritoneo que
o productor de citotoxinas (fiebre o sndrome disentrico).
se produce tras la rotura de una viscera hueca abdominal (por apendicitis, diverticulitis, ciruga, cuerpo extrao, neoplasias, etc.). Si la infeccin
Por ltimo, no hay que olvidar que pueden existir diarreas no infec-
queda localizada en un rea del peritoneo, se forma un absceso intraabdo-
ciosas, as como diarreas infecciosas pero no originadas por virus ni
minal. Las bacterias responsables de estos cuadros son las que constituyen
por bacterias. Dentro de estas ltimas, las ms frecuentes son debidas

a parsitos y protozoos. Destacan las causadas por
Cryptosporidium
sp (transimisin a travs de agua y propia de personas inmunodeprimidas) Giardia sp (tpica de asilos, guarderas y deficiencia de IgA) y
Entamoeba
histolytica
(antecedente de viaje a regiones tropicales).
Asimismo, este ltimo grupo de patgenos puede ocasionar, no slo

diarreas intermitentes, sino tambin cuadros intermitentes e incluso
crnicos.
coco. Su tratamiento debe cubrir las bacterias implicadas (por ejemplo, cefotaxima o ceftriaxona para cubrir bacilos gramnegativos asociado a metronidazol, que permite cubrir grmenes anaerobios y, como alternativas,
amoxicilina-cido clavulnico, ertapenem o tigeciclina). En caso de infeccin adquirida en el hospital es necesario tener en cuenta la posibilidad de
infeccin por Pseudomonas,
por lo que se deben emplear pautas antibili-
cas con actividad frente a esta bacteria (como cefepima con metronidazol,
PATGENO
Shigella sp y E. coli
TRATAMIENTO RECOMENDADO
Ciprofloxacino: 500 mg/12 horas, de 1 a 3 das
Alternativa: Trimetroprim/sulfametoxazol (800/160),
dos veces al da durante 7 das
Salmonella sp. non typhi
Trimetroprim/sulfametoxazol (800/160) dos veces

al da 0 ciprofloxacino, 500 mg, dos veces al da,
durante5a7das
Yersinia sp.
Doxiciclina, 300 mg, y aminoglucsidos

Alternativa: trimetroprim/sulfametoxazol
Vibrio cholerae
Dosis nica de doxiciclina 300 mg, o tetraciclinas,

500 mg, cuatro veces al da, durante 3 das
Alternativa: ciprofloxacino dosis nica
difcile
Metronidazol 250 mg, cuatro veces a! da, o 500 mg,

3 veces al da, durante 10 das.
Alternativa: vancomicina oral
Giardia sp.
Metronidazol, 250-500 mg, tres veces al da, durante

7 a 10 das
Metronidazol, 500 mg, tres veces al da, durante 5 a
10 das, asociado a iodoquiol, 650 mg, tres veces al
da, durante 10 das
histolytica
Salmonella
la flora saprofita del tubo digestivo, principalmente bacilos gramnegativos,

anaerobios (incluido Bacteroides fragilis) y, con menos frecuencia, entero-
thyphi
Campyiobacter
sp
Ciprofloxacino, 500 mg, dos veces al da, durante 10

das, o ceftriaxona, 1-2 gramos al da, durante 10 das
Alternativas: ampicilina, amoxicilina, trimetoprimsulfametoxazol (tambin tiles, junto a
ciprofloxacino para erradicar el estado de portador
por alcanzar grandes concentraciones en vescula y
va biliar)
Macrlidos
Tabla 19. Tratamiento especfico causal del agente Identificado. Recomendaciones para adultos
piperacilina-tazobactam, imipenem, meropenem o doripenem).
RECUERDA
Para tratar los anaerobios abdominales se debe utilizar un antibitico que
sea eficaz contra Bacteriodes fragilis; no sirve la penicilina ni la ampicilina.
Por peritonitis terciana hay que referirse a los cuadros de persistencia y

sobreinfeccin de una peritonitis secundaria previa, en cuyo control ha
fracasado el tratamiento antibitico o quirrgico inicial. Suele verse en
pacientes inmunodeprimidos o sometidos a mltiples intervenciones, y
su tratamiento obliga a ampliar la cobertura frente a enterococos resistentes (E. faecium) y hongos (Candida spp.) (Tabla 20).
CUADRO
Peritonitis
primaria
ETIOLOGA
Cefalosporina
coli y otras enterobacterias
de 3.^ generacin
J
;
i
Sndrome nefrtico:
Streptococcus
Peritonitis
secundaria
TRATAMIENTO
Cirrosis heptica: Escher/c/i/o
pneumoniae
Bacilos gramnegativos,
Cefalosporina de 3.^ genera-
anaerobios y
cin con metronidazol
Enterococcus
Amoxicilina - clavulnico
faecalis
Ertapenem
Tigeciclina
Peritonitis
terciaria
Igual que la secundaria
p-lactmico con actividad
y considerar, adems,
frente a
Enterococcus
asociado a vancomicina
faecium
y hongos (Candida
spp.)
Pseudomonas.
(o linezolid) y
fluconazol
Tabla 20. Etiologa y tratamiento emprico de las distintas formas de peritonitis
61
lAHll'Hhi^l'WiH'IHIlFmi'^tEEI
o s i n f e c c i o n e s del t r a c t o d i g e s t i v o y del a b d o m e n

Cul sera el proceso ms probable a descartar en una persona de 70 aos,
1)
Piperacilina-tazobactam.
que ingresa en la UCI por una neumona grave, siendo tratado con cefalos-
2)
Meropenem.
porinas de tercera generacin, y que desarrolla a los pocos das una diarrea
3)
Tigeciclina.
muy copiosa, con gran deterioro del estado general?
4)
Doripenem.
1)
Colitis por C. difcile.
RC:3
2)
Colitis ulcerosa.
3) Colitis isqumica.
4)
Una paciente de 4 2 aos consulta por presentar, tres horas despus de la
Colitis granulomatosa.
ingesta de un pastel de crema en un restaurante, un cuadro de vmitos y

deposiciones diarreicas sin productos patolgicos ni fiebre. Mientras que ta
RC:1
paciente es visitada, su marido inicia un cuadro similar. Cul de los siguientes microorganismos es probablemente el responsable del cuadro clnico?
Un varn de 56 aos, con antecedentes de EPOC moderado (FEV^ 65%) y hepatopata crnica por VHC, fue sometido a un trasplante ortotpico hep-
1)
Salmonella
tico hace diez das. En el periodo postoperatorio se han sucedido diversas
2)
Shigella
enteriditis.
sonnei.
complicaciones que han impedido el traslado del paciente desde la UCI a una
3)
Staphyhcoccus
aureus.
planta de hospitalizacin convencional. Comienza con fiebre, hipotensin y
4)
Campyiobacter
jejuni.
\, y una TC abdominal urgente demuestra una coleccin lquida intraperitoneal. Seale cul de los siguientes tratamientos NO sera apropiado:
RC:3
Case study i
A 34-year-old woman is admitted at the hospital because of fever a n d
1)
able to rule out this option.
and of dffuse intermittent abdominal pain, which is not invadating.This

pain has no relation with intake. Diarrhea a n d nausea are not p r e s e n t . T h e
2)
3)
Analytical data show lymphopenia a n d mild elevation of hepatic e n z y m e s
Fluoroqutnolones or third-generation cephalosporines are indicated for

treatment.
thorax and abdominal pain accompanied by spienomegaly without other

abnormalities. Temperature is 39,5 C and pulse 55 beats per minute.
During the first two weeks of symptoms blood cultures are the most profitable
microbio!ogical tria! to isolate S. typhi. After three weeks stool culture Is indicated.
patient tells that she normaily does not w a s h or vegetables or fruit.

Physical examination reveis stupor, sweating, macular rash extending
Since this patient presents one risk factor for typhoid fever, Widal reaction
test would be indicated. However, if its result is negative, w e would not be
chills during the last two weeks. She aiso complains of mild h e a d a c h e
4)
There are no fluoroquinolone-resistant strains. So, any vaccine for this germ
would be unnecessary.
level. Blood cultures will be performed. O n e of the following statements

is NOT TRUE:
62
Correct answer: 4
09
INFECCIONES DE PARTES BLANDAS.

INFECCIONES POR M O R D E D U R A S Y ARAAZOS
ENARM
spectos esenciale
pj~|
Streptococcus
pyogenes
es et agente causal de erisipela y de celulitis superficial. Es una bacteria sensible a penicilinas
(incluso de primera generacin).

Lo tundamental es recordar
que las infecciones
superficiales (erisipela,
celulitis) son producidas por
estreptococo p-hemoliico
del grupo A (Streptococcus
pyogenes).
[2]
Staphyhcoccus
aureus produce colecciones purulentas (abscesos) en partes blandas, por ejemplo, en drogodependien-
tes por va parenterai.

[3]
Las infecciones necrotizantes profundas (fascitis, miositis) estn producidas por bacterias anaerobias (Clostridium) o por
Streptococcus
PTj
pyogenes.
En este tipo de Infeccin, es fundamental el desbridamiento quirrgico agresivo.
Bartonella henselae es el agente causal de la enfermedad por araazo de gato.
9.1. Celulitis
La celulitis es una infeccin localizada que afecta al tejido celular subcutneo y a la fascla subyacente, sin
afectacin de los planos musculares. Puede aparecer como complicacin de heridas previas o en pacientes con
enfermedades debilitantes. Entre los agentes causales ms frecuentes figuran los estreptococos p-hemolticos
del grupo A (Streptococcus
pyogenes),
Staphyhcoccus
aureus (particularmente cepas resistentes a meticilina
y productoras de la leucocidina de Panton-Valentine), Clostridium

munodeprimidos, Mucor,
Pseudomonas
o Aspergillus.
y, en diabticos, grandes quemados o in-
La celulitis por Erysipelothrix
rhusiopathiae
es tpica de
manipuladores de carne y pescaderos.
9.2. Fascitis necrotizante

La fascitis necrotizante es una infeccin rpidamente progresiva que afecta a la piel, tejido celular subcutneo,
fascia superficial y profunda. Este cuadro produce necrosis hstica y toxicidad sistmica grave, que si no es tratado de forma oportuna es invariablemente mortal.
Los factores de riesgo para presentar una fascitis necrotizante incluyen la edad avanzada, la diabetes mellitus, alcoholismo, varicela, inmunocompromiso, V I H / S I D A , desnutricin, hemodilisis, desnutricin, obesidad, enfermedades crnicas, enfermedades cardiopulmonares, cncer, estancia hospitalaria prolongada,
enfermedad vascular perifrica, mordedura humana, lesiones asociadas a la picadura de insectos, procesos
gastrointestinales y urinarios, lceras de decbito, infeccin de heridas quirrgicas, heridas traumticas y
quemaduras.
Antiguamente se denominaba gangrena estreptoccica, pero se ha demostrado que otros microorganismos pueden ser tambin responsables (Staphyiocccus,
por ejemplo) siendo incluso en muchas ocasiones un cuadro de
etiologa polimicrobiana mixta, donde se incluyen anaerobios.

Si bien su principal factor de riesgo es la presencia de un trauma, muchas veces la puerta de entrada no es identificable o pasa desapercibida.
63
0 9 - I n f e c c i o n e s de p a r t e s b l a n d a s . I n f e c c i o n e s p o r m o r d e d u r a s y a r a a z o s
La sintomatologa consta de dos partes. La primera incluye signos

locales. De forma progresiva aparece dolor intenso localizado, eritema y edema extenso, equimosis y reas de anestesia cutnea, a m pollas y vesculas (bullas), presencia de gas en los tejidos y extensin
de la clnica por espacio interfascial, que en muchos casos llega a
producir miositis, con aumento de los niveles sricos de C P K . Este
cuadro puede evolucionar a necrosis tisular y a sepsis, sepsis grave o shock
sptico. Cuando ste ocurre pueden aparecer signos y
sntomas generales, como son palidez de piel y mucosas, deterioro

del nivel de consciencia, fiebre, hipotensin, taquicardia, agitacin
psicomotriz, abscesos metastsicos (mbolos spticos) y signos de
fracaso multiorgnico.
En las fases iniciales es caracterstica la disociacin entre el dolor intenso que refiere el enfermo y la escasa afectacin cutnea que objetiva
el mdico.
En lo referente al diagnstico, hay que resaltar la importancia de ios
cultivos de una zona representativa de la infeccin y tambin la toma
de hemocultivos.
El tratamiento de este cuadro requiere un desbridamiento quirrgico
agresivo, el cual es tanto o ms importante que el tratamiento antibitico.
De manera emprica, al ser una afectacin grave y relativamente
profunda, el tratamiento antibitico debe ir dirigido a tratar la infeccin mixta, sobre todo en los pacientes con mayor c o m o r b i l i d a d .
Incluso, en determinados pacientes (sobre todo inmunodeprimidos
o sometidos a ciruga abdominal) hay que tener en cuenta la parti-
Figura 22. Fascitis necrotizante por Streptococcus pyogenes tras el desbridamiento

quirrgico
cipacin de bacterias G r a m negativas a la hora de escoger el tratamiento.
La gangrena de Fournier constituye un tipo especfico de fascitis necrotizante de localizacin escrotal y perineal, producida por una infeccin
Ampicilina/sulbactam, piperaciiina/tazobactam +/- clindamicina o c i -
mixta (aerobios y anaerobios). La neutropenia y los tumores son facto-
profloxacino ms clindamicina seran buenas opciones. Como alterna-
res de riesgo para su desarrollo, adems de la diabetes.
tivas o en casos ms graves, se puede recurrir al uso de imipenem, meropenem, ertapenem y cefotaxima ms clindamicina o metronidazol.
La gangrena sinrgica bacteriana progresiva (de M e l e n e y ) es s i m i -
Para pacientes alrgicos a la penicilina se puede recurrir a clindamici-
lar a la fascitis necrotizante. C o m i e n z a c o m o una lesin eritema-
na o metronidazol con un aminoglucsifo o fluoroquinolona.
tosa que termina ulcerndose y afectando a todo el espesor de la

piel del trax o a b d o m e n . Suele deberse a la a s o c i a c i n de c o c o s
igualmente, hay que tener en cuenta los factores de riesgo para tener
una infeccin por grmenes multirresistentes, como
aureus meticilin resistente o Pseudomonas
aeruginosa.
anaerobios (integrantes de la flora saprofita cutnea) y 5.
Para el prime-
ro de ellos pueden ser tiles vancomicina, daptomicina o linezolid,

ios cuales tambin son activos frente a otros G r a m + , pero no frente a
anaerobios.
9.3. Gangrena gaseosa
En caso de obtener resultados en los cultivos se debe desescalar en el
Se produce habitualmente por Clostridium
tratamiento antibitico. As, para Streptococcus
casos), C. septicum
po A) y Clostridium
aureus.
Staphyhcoccus
(generalmente del gru-
son de eleccin la penicilina G ms clindamicina
o C. histolyticum
perfringens
(80-907 de los
(motivo por el que esta entidad
tambin es denominada "gangrena clostridial").
y para 5. aureus es de eleccin la oxacilina e incluso la clindamicina,

siempre y cuando sea sensible a meticilina.
Las bacterias del gnero Clostridium son bacilos grampositivos anaerobios,

encapsulados y esporulados. Suele existir un antecedente traumtico evi-
Los pacientes con fascitis estreptoccica pueden beneficiarse de la in-
dente (heridas sucias y penetrantes con lesin vascular). Sin embargo, en
fusin de dosis altas de inmunoglobulinas para neutralizar la accin de
pacientes neutropnicos, con neoplasias gastrointestinales, diverticulosiso
la toxina que produce esta bacteria. No obstante, no se recomienda su
radioterapia abdominal, puede producirse gangrena sin antecedente trau-
administracin en casos de choque sptico.
mtico, generalmente secundaria en esos casos a C.
RECUERDA
septicum.
Es caracterstico el intenso dolor, generalmente desproporcionado a la
En las infecciones necrotizantes de partes blandas, et desbridamiento

quirrgico agresivo es incluso ms importante que el tratamiento antibtico.
apariencia de la herida. La infeccin con frecuencia queda localizada

en el msculo (mionecrosis). Suele existir edema y exudacin de la
herida, el gas aparece en fases ms tardas. Si la infeccin progresa,
produce afectacin sistmica, aunque no suele existir fiebre elevada.
64
Clostridium perfringens
posee una toxina hemoltica que explica las
La enfermedad por araazo de gato suele estar causada por Bartonella
crisis hemolticas que pueden acompaar a las sepsis clostridiales. El
henselae,
tratamiento requiere desbridamiento quirrgico y antibioterapia con
de casos, (si bien su papel es discutido). Es ms frecuente en nios, y
as como Afipia felis es tambin responsable de una minora
penicilina G asociada a clindamicina. Linezolid, tigeciclina o dapto-
suele producir una lesin papuocostrosa con linfadenopata regional
micina constituyen otras alternativas teraputicas.
autolimitada en 3-6 semanas. Histolgicamente cursa con una inflamacin granulomatosa. La localizacin ms frecuente son las manos y no
requiere tratamiento antibitico (Tabla 21).
9.4. Infecciones por mordeduras

y araazos de animales
^^RECUERDA
Bartonella henselae causa en el paciente infectado por VIH unas lesiones

de proliferacin vascular denominadas angtomatosis bacilar (en el hgado
tambin se denominan peliosis heptica). En este caso s que hay que poner tratamiento, de eleccin con eritromicina.
Los perros suelen ser la causa ms frecuente de mordedura por animales y las extremidades superiores son la localizacin ms habitual,
afectando con ms frecuencia a los nios. Los principales agentes responsables son Pasteurella multodda,
cocos, Eikenella corrodens
P. multocida
Staphyhcoccus
y Capnocytophaga
CELULITISTRAS MORDEDURA
DE PERRO 0 GATO
aureus, estrepto-
canimorsus.
SEPSIS TRAS M O R D E D U R A
DE P E R R O
Capnocytophaga
FIEBRE POR M O R D E D U R A
DE RATA
Actinobacillus muris
(antes Streptobacillus
Spirilum minus
E N F E R M E D A D POR ARAAZO
DE GATO
Bartonella henselae
Apia felis
(bacilo gramnegativo nutricionalmente exigente) es uno
de los principales microorganismos responsables de mordeduras y

araazos de animales, es caracterstica la existencia de una celulitis
alrededor de la herida, y en pacientes cirrticos puede producir bacteriemia. Tambin puede ocasionar artritis e infecciones respiratorias.
El tratamiento de eleccin es la amoxicilina-cido clavulnico. Capnocytophaga canimorsus
(antiguamente denominado bacilo DF-2) es un
bacilo gramnegativo que se asocia a septicemia y C I D tras mordedura
Pasteurella multocida
Staphyhcoccus
aureus
Eikenella corrodens
canimorsus
moniliformis)
Tabla 2 1 . Cuadros producidos por la mordedura de animales
de perro en esplenectomizados y alcohlicos inmunodeprimidos; se

trata igualmente con amoxicilina-cido clavulnico.
El tratamiento general de las heridas por mordedura de animales comprende
la irrigacin copiosa y desbridamiento de la lesin. Los antibiticos deben
9.5. Infecciones por mordedura

humana
utilizarse en heridas de ms de 12 horas de evolucin y heridas en las manos

o la cara. Amoxicilina-cido clavulnico cubre la mayora de patgenos posibles. Debe valorarse la indicacin de profilaxis contra el ttanos y la rabia.
Suelen ser infecciones pollmicrobianas en las que estn implicados
La fiebre por mordedura de rata est producida por dos grmenes:
anaerobios, 5. aureus, bacterias del grupo H A C E K (entre las que se in-
Streptobacillus
cluyen Eikenella corrodens)
llus muris)
moniliformis
y Spirillum
(actualmente d e n o m i n a d o
minus.
Actinobaci-
En ambos casos, la infeccin pue-
de manifestarse tras la resolucin de la herida. El 5.
moniliformis
y estreptococos. Las manos, cara y cuello
son las localizaciones ms frecuentes; en ocasiones se complican con

osteomielitis o artritis. En su tratamiento puede utilizarse amoxicilina-
suele producir fiebre, artritis y exantema que, caractersticamente,
cido clavulnico, clindamicina o cefoxitina. E. corrodens
afecta a palmas y plantas (la sfilis secundaria y la fiebre botonosa
ponsable de la denominada infeccin de la herida "en puo cerrado",
suele ser res-
mediterrnea constituyen otros ejemplos de exantema de etiologa
que se produce en el dorso de la mano y se puede diseminar a travs de
minor
las vainas de los tendones de los msculos extensores. Esta infeccin se
no suele tener exantema ni afectacin articular. A m b o s responden
produce en el sujeto que da un puetazo a otro en la cara y se clava los
al tratamiento con p e n i c i l i n a .
dientes incisivos de su adversario en el dorso de la mano.
infecciosa con afectacin palmoplantar).^La infecin por 5.

Una paciente de 44 aos, sometida a mastectoma izquierda con vacia-
Un empleado del servicio municipal de limpieza, esplenectomizado en la
miento ganglionar, presenta, ocho meses despus de la intervencin, un
infancia tras un accidente de trfico, refiere haber sufrido una mordedura
cuadro febril con celulitis extensa en brazo Izquierdo, que se resuelve con
accidental por una rata. A las 24 horas comienza con fiebre, escalofros y un
tratamiento antibitico. Seis meses ms tarde, acude de nuevo por un cua-
exantema eritematoso que se extiende hasta palmas y p l a n U s . Seale la
dro similar. Cul es el agente etiolgico ms probable?
combinacin CORRECTA:
1)
Staphyhcoccus
2)
Streptococcus
3) Corynebacterium
4) Streptococcus
RC4
epidermidis.
agalactiae.
hemoliticum.
pyogenes.
1)
Streptobacillus
2)
Pasteurella multocida. Amoxicilina-cido clavulnico.
moniliformis.
Penicilina G.
3)
Eikenella corrodens.
4)
Bartonella henselae. Eritromicina.
Penicilina G.
RCl
65
0 9 I n f e c c i o n e s de p a r t e s b l a n d a s . I n f e c c i o n e s p o r m o r d e d u r a s y a r a a z o s
A 45-year-olcl man was transferred to the emergency department because of
There was no presence of subcutaneous air and any fluid collection, abscess or
pain and sweiling of the right hand and hypotension.Two days before, the pa-
bone destruction. Which one of the following statements IS TRUE?
tient had noticed a lesin on the dorsum of his right hand, which he thought
was an Insect bite.The following day, the hand became sweiled and painful, he
1)
Probably, this disease is produced by Clostridium
feit malaise and his temperature rose to 39 C. The patient seemed confused.
2)
Necrotizing fascitis and severe sepsis diagnose can be made.These episodes
Blood pressure was 85/46, temperature 37,1 C (he took acetaminophen) and
pulse 130 beats per minute. The skin was cool.The right hand was swollen with
are always caused by anaerobe germs.

3)
Necrotizing fascitis and severe sepsis diagnose can be made.These episodes
a black eschar and the sweiling extended up the forearm. Laboratory tests
are most frequently caused by Streptococcus,
showed elevated leucocytes count (13.000 with 9 0 % neutrophils), creatinine
at the same time, could aso lead to this disease.
2,4, elevated reactve-C protein, lactic acid 9 mmol/liter and elevated hepatic
4)
66
but other germs, even various
Anaerobtc bacteria never cause these infections.
enzymes. Computed tomography of the right hand was performed and revealed soft tissue sweiling with extensin to the level of extensor tendons.
perfrmgens.
Correct answer: 3
10
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO
ENARM
Tema muy significativo.
De las meningitis, se debe
estudiar lodos sus aspectos:
etiologa (segn condiciones
del paciente, segn las
caractersticas del lquido),
clnica (con especial atencin
a la Usteria y la tuberculosa),
diagnstico (por el Gram o por
las caractersticas del lquido),
tratamiento (emprico y con el
germen conocido), y protiiaxis.
Hay que saber identificar una
meningitis tuberculosa. En la
encefalitis conviene centrarse
en el herpes.
5
[T]
El
Gram del LCR es importante:

Cocos grampositivos -> neumococo, cefalosporina de tercera generacin (cefotaxima, ceftriaxona) con vancomicina.
Cocos gramnegativos > meningococo, cefalosporina de tercera generacin (cefotaxima, ceftriaxona).
Bacilos grampositivos -> Listeria, ampicilina con o sin gentamicina; en caso de alergia a p-lactmicos,
podra utilizarse cotrimoxazoi.
(2]
El tratamiento antibitico de una meningitis bacteriana es una urgencia mdica. Si fuese necesario realizarle de crneo
antes de la puncin lumbar, se administrara de forma inmediata la primera dosis de antibitico y se solicitara TC de
crneo.
[3]
Un LCR purulento corresponde habitualmente a una meningitis bacteriana: se debe iniciar, de forma inmediata, tratamiento antibitico contra los grmenes ms probables.
[3Y
La causa ms frecuente de meningitis linfocitaria es viral, en particular enterovirus; pero existen otras etiologas posibles
para una meningitis linfocitaria, que deben considerarse por la clnica del paciente. No se debe olvidar: Listeria, tuberculosa, fngica, Leptospira.
3]
La causa ms frecuente de encefalitis es el virus herpes simple (VHS); el diagnstico se realiza por el hallazgo de una PCR
positiva para VHS en LCR. Ante una sospecha de encefalitis viral, se debe iniciar aciclovir de forma emprica.
10.1. Meningitis
Concepto
La inflamacin de las meninges se identifica por la presencia de leucocitos en LCR. Las meningitis pueden ser
de etiologa infecciosa o no infecciosa (por ejemplo, qumica, postradioterapia o neoplsica). Entre las etiologas
infecciosas se distinguirn las de origen viral, bacteriano y fngico. Existe un pequeo porcentaje de meningitis
con etiologa parasitaria, generalmente correspondiente a las denominadas amebas de vida libre
Acanthamoeba
{Naegleria,
Balamuthia).
Los factores de riesgo para adquirir una meningitis aguda bacteriana dependen del agente causal. En general, los
grupos de mayor riesgo incluyen pacientes de edad avanzada, fumadores, diabticos y alcohlicos. Los casos
de meningitis neumoccica ocurren ms frecuentemente en pacientes con antecedentes de neumona, otitis
media aguda o sinusitis aguda. No obstante, los factores de riesgo para presentar una meningitis por un germen
especfico se exponen ms adelante.
El trmino "meningitis asptica" es un trmino confuso que se aplica a aquellas meningitis, habitualmente linfocitarias, en las que los estudios microbiolgicos habituales no revelan una etiologa infecciosa aparente; sin
embargo, mediante tcnicas de biologa molecular se puede demostrar en la mayor parte de los casos la implicacin de virus. Dentro de las meningitis de origen viral, las ms frecuentes son las producidas por enterovirus,
especialmente durante el verano.
Otros agentes que originan meningitis viral son: virus herpes simple (VHS) tipo 2 (casi siempre asociado a herpes genital primario), V I H (la meningoencefalitis puede formar parte del sndrome retroviral agudo), virus de la
parotiditis, virus de la coriomeningitis linfocitaria (zoonosis transmitida por la inhalacin de excrementos de
roedores) o ciertos arbovirus. El virus herpes simple (VHS) tipo 2 se ha asociado en algunos casos a la meningitis
linfocitaria recurrente (meningitis de Mollaret).
67
10 - I n f e c c i o n e s de p a r t e s b l a n d a s . I n f e c c i o n e s p o r m o r d e d u r a s y a r a a z o s
Etiologa
debe tenerse en cuenta como posibilidad etio-
lgica en edades avanzadas (mayores de 5 5 aos), embarazadas (puStreptococ-
diendo producir muerte fetal) y purperas, pacientes con algn grado
(meningococo), los cuales re-
de inmunodepresin celular (corticoterapia prolongada, SIDA, cirrosis,
presentan aproximadamente el 8 0 7 o de los casos, seguidos por Listeria
receptores de un trasplante de rgano slido, o enfermedad de Hodg-
Globalmente, los agentes ms frecuentemente aislados son

cus pneumoniae
monocytogenes
y Neisseria meningitidis
coli,
kin), y siempre que en el LCR se objetiven bacilos grampositivos o el
contribuyen a menos del 1 0 7 o
cuadro clnico curse con rombencefalitis (encefalitis del tronco cere-
tipo b, es una causa menos fre-
bral). La infeccin se adquiere habitualmente por va digestiva, a travs
y estafilococos. Los bacilos Gram negativos (f.
Klebsiella, Enterobacter
y P. aeruginosa)
de los casos. Haemophilus
influenzae,
de alimentos contaminados con Listeria, aunque de forma ocasional se
cuente debido a la inmunizacin universal.
puede aislar en las heces de personas sanas (aproximadamente en el

Dentro de las meningitis bacterianas, la etiologa depende de la
5 7 o de personas sanas). La mortalidad de las meningitis por S. pneumo-
edad y de los factores de riesgo del paciente. En los recin nacidos
niae y por Listeria (alrededor del 307o en ambos casos) es mayor que
(menores de tres meses), la causa ms frecuente es el estreptococo
en las meningoccicas.
p-hemoltico del grupo B [Streptococcus
agalactiae),
seguido por los
bacilos gramnegativos (implican una mayor mortalidad). En esta situacin de inmadurez, puede aparecer tambin Listeria. Entre el tercer
mes y los 2 0 aos, los agentes ms frecuentes son el meningococo
[Neisseria meningitidis),
neumococo y Haemophilus
influenzae
tipo
b (particularmente antes de los cinco aos, siendo cada vez menos

frecuente gracias a la generalizacin de la vacunacin). En nios con
RECUERDA
Se debe considerar la posibilidad de Listeria en recin nacidos, en adultos
con algn grado de inmunodepresin: ancianos (> 55 aos), diabticos,
alcohlicos, situaciones con inmunodepresin celular franca (esteroides,
ciclosporina). Se considerar Listeria siempre que haya bacilos grampositivos en el lquido cefalorraqudeo.
un foco sptico en el rea O R L , es especialmente frecuente el neumococo. En adultos (considerando como tales a los mayores de 2 0 aos),
El meningococo es la causa ms frecuente en caso de epidemias; afecta
la causa ms frecuente es el Streptococcus
sobre todo a nios y adultos jvenes (internados o acuartelamiento). Cinco
Neisseria meningitidis
pneumoniae,
seguido por
serogrupos (A, B, C, Y y W 1 3 5 ) son la causa de ms del
(Tabla 2 2 ) .
907o
de los casos
de enfermedad meningoccica. El serogrupo B predomina en Europa; el

I
RECUERDA
La primoinfeccin por VIH puede cursar con meningitis linfocitaria. El VHS
2 est relacionado con meningitis (con ms frecuencia, durante el primer
episodio de herpes genital), mientras que el VHS 1 se relaciona con encefalitis.
serogrupo C en Amrica del Sur; el serogrupo A, el ms frecuente, en Amrica del Norte, Australia y en el llamado "cinturn africano de la meningitis" (frica Subsahariana). El serogrupo Y es tpico de pacientes de edad
avanzada con enfermedades crnicas subyacentes. El dficit de los ltimos
factores de complemento es un factor predisponente para la infeccin por
meningococo, si bien en este grupo las infecciones son paradjicamente
menos graves por la menor intensidad de la respuesta inmunitaria e inflamatoria en este grupo de pacientes. Tambin se describen cuadros de
GRUPOS DE EDAD
Menores de 3 meses
Streptococcus
agalactiae
Enterobacterias
asteria
monocytogenes
Entre 3 meses y 5 aos
Haemophilus influenzae tipo b
Entre 5 y 20 aos
Streptococcus
pneumoniae
Entre 20 y 55 aos
Streptococcus
pneumoniae
Mayores de 55 aos
Streptococcus
pneumoniae
Enterobacterias
Listeria
monocytogenes
ejemplo, si el paciente recibe corticoides).

El neumococo es la causa ms frecuente de meningitis secundaria
a fstula de LCR (por fractura de la base del crneo) y de meningitis
recurrente. Los sujetos esplenectomizados, con hipogammaglobulinemia o alcohlicos presentan una especial susceptibilidad (en estos
ltimos la meningitis n e u m o c c i c a puede asociarse a neumona y
endocarditis en la denominada "trada de Austrian").
Staphyhcoccus
aureus es una etiologa a considerar en pacientes con
meningitis secundaria a endocarditis, adquisicin nosocomial, neurociruga y traumatismo craneoenceflico (en estos casos, tambin se debe
SITUACIONES E S P E C F I C A S
considerar Pseudomonas
aeruginosa). 5 . epidermidis
es la etiologa ms
frecuente en portadores de catter de derivacin de LCR, que en ocasio-
Embarazo, puerperio,
alcoholismo, neoplasia,
inmunosupresin celular
Listeria
Neurociruga,TCE
Staphyococcus
Pseudomonas
Derivacin de LCR
Staphyhcoccus
Frartura de la base del crneo,

fstula de LCR
Streptococcus
Haemophilus
Endocarditis infecciosa
Staphyhcoccus
monocytogenes
nes resulta poco expresiva desde un punto de vista clnico. La meningitis tuberculosa, y dentro de las fngicas, la criptoccica, son etiologas
aureus
aeruginosa
epidermidis
pneumoniae
influenzae
aureus
Dficit de complemento (C5-C9)
Neisseria
meningitidis
Inmunosupresin celular (VIH)
Cryptococcus
neoformans
Mycobacterium
tuberculosis
Tabla 22. Etiologa de la meningitis de etiologa no viral
68
meningococemia crnica, con fiebre episdica, erupcin cutnea y artralgias que puede progresar a meningitis aguda o una sepsis fulminante (por
a tener en cuenta en sujetos con alteracin de la inmunidad celular.
Clnica
Las meningitis virales son cuadros de fiebre, cefalea, con escasa rigidez
de nuca, mientras que las meningitis bacterianas son cuadros ms explosivos y recortados en el tiempo, con fiebre elevada, cefalea, rigidez de
nuca marcada, signos menngeos positivos (Kernig y Brudzinski), nuseas
y vmitos, sudoracin y postracin. En ocasiones se puede complicar con
afectacin de pares craneales (IV, VI y VII), confusin o convulsiones.
Cuando las lesiones son extensas en nios, la epilepsia puede ser una
t LINFOCITOS T LINFOCITOS
i GLUCOSA GLUCOSA NORMAL
7PMN
GLUCOSA
secuela. En caso de meningococemia diseminada puede aparecer un

exantema maculoeritematoso diseminado, en ocasiones hemorrgico, as
Causas
infcciosas I
Bacteriana
Listeria
Ocasionalmente
en:
- Tuberculosa
precoz
- Viral precoz
- Algunos virus
Tuberculosa
Listeria
Fngica
Neurosfilis
Neurobrucelosis
Algunos virusL
- Parotiditis
- VCML*
Causas no
infecciosas :
Qumica
Behêt
como una insuficiencia suprarrenal aguda por necrosis hemorrgica de la

glndula (sndrome de Waterhouse-Frederichsen). Hay que recordar que
la ausencia de fiebre o de signos menngeos no excluye la posibilidad de
meningitis (particularmente en ancianos o inmunodeprimidos).
Diagnstico
Viral
Encefalitis viral*
Leptospirosis
Infecciones
paramenngeas
(pueden
presentarse
con PMN)
Carcinomatosis
Sarcoidosis
Se realiza mediante el anlisis citolgico, bioqumico y microbiolgico

de LCR. Es muy importante recordar que, antes de realizar una puncin
Encefalomielltis
postinfecciosas
- Enfermedades
desmielinizantes
t: de forma ocasional, pueden cursar con glucosa baja

t: VCML: virus de ia coriomeningitis linfocitaria
*: el LCR es similar al de la meningitis viral, aunque en alguna encefalitis,
como la secundaria a virus Herpes, puede contener hemates
lumbar, hay que descartar hipertensin intracraneal, mediante la visualizacin del fondo de ojo y, si fuese necesario, la realizacin de una T C
craneal (Figura 23 y Tabla 23).
Tabla 23. Caractersticas del LCR segn etiologa
Las indicaciones para solicitar una T C craneal antes de una puncin

lumbar son las siguientes:
a) Antecedentes de una enfermedad de! S N C .
En el caso de meningitis v i r a l e s , lo caracterstico es la presencia
b) Crisis convulsivas de reciente inicio.
de moderado nmero de c l u l a s (< 1.000/pl) con predominio
c) Papiledema.
de linfocitos (aunque pueden ser P M N las primeras 24 horas),
d) Alteraciones del nivel de consciencia (Glasgow < 10).
glucorraquia n o r m a l , c o n protenas normales o ligeramente a u -
e) Presencia de dficit neurolgico focal.
mentadas.
En las meningitis bacterianas (tambin denominadas purulentas)
f) Inmunocompromiso grave.
predominan los P M N , la glucorraquia est disminuida (< 40 mg/dl,

aunque siempre hay que medirla en comparacin relativa con la
glucosa en sangre) y las protenas elevadas. La tincin de Gram y
cultivo de LCR ayudan a la filiacin etiolgica. La presencia de
niveles elevados de protena C reactiva en sangre perifrica orienta hacia la etiologa bacteriana del cuadro. En los casos que han
recibido tratamiento antibitico previo y el G r a m y el cultivo del
LCR son negativos, la prueba de aglutinacin de partculas de ltex
para la deteccin de antgenos de S. pneumoniae,
y, H. influenzae
N.
meningitidis
serotipo b y estreptococos del grupo B es de gran
utilidad para obtener un diagnstico rpido.
ECUERDA
En la meningitis t u b e r c u l o s a , la baciloscopia del LCR p u e d e ser negativa.
Por ltimo, las denominadas meningitis subagudas se caracterizan

por un LCR con aumento de clulas de predominio linfoctico, glucosa disminuida (en el caso de la meningitis tuberculosa, con frecuencia
es < 25 mg/dl) y protenas elevadas. En este grupo se incluye la meningitis tuberculosa, la fngica, la carcinomatosis menngea y la producida por algunas bacterias como Brucella o Treponema
pallidum.
Para determinados agentes, entre ellos los virus, la reaccin en cadena

de la polimerasa para determinar material gentico (RNA o DNA) del
germen ha demostrado tener incluso mayor sensibilidad que el cultivo.
Tratamiento
Hay que destacar que la meningitis bacteriana es una urgencia mdica,
potencialmente mortal en cuestin de horas, de modo que la simple
sospecha clnica es razn suficiente para iniciar tratamiento inmediato,
Figura 23.Tcnica empleada en la puncin lumbar
por poco tiempo que se pueda demorar la realizacin de la puncin

lumbar o la T C .
69
10 Infecciones de partes blandas. Infecciones por mordeduras y araazos
Las meningitis vricas se tratan de forma sintomtica (exceptuando
a) Rifampicina, en dosis de 6 0 0 mg cada 1 2 horas, durante 2 das (4 dosis).
las herpticas, que se tratan con a c i c l o v i r por v a parenterai). En
b) Ciprofloxacino, 5 0 0 mg, dosis nica.
general, para un adulto inmunocompetente, el tratamiento de elec-
c) Ceftriaxona, 2 5 0 mg, a 1 g intramuscular o endovenoso en dosis nica.
cin para una meningitis aguda bacteriana son las cefalosporinas

de tercera generacin. C o m o alternativa se podra optar por el me-
Como alternativa tambin se puede utilizar minociclina (tetraciclina) por
ropenem. Si se sospecha resistencia a p e n i c i l i n a o cefalosporinas,
va oral durante tres das. Los nios y mujeres embarazadas no deben
se debe utilizar v a n c o m i c i n a . No obstante, el tratamiento e m p r i c o
recibir quinolonas ni tetraciclinas.
de las bacterianas depender de la etiologa que se sospeche segn las edades y factores de riesgo nombrados previamente. En
Para el meningococo del serogrupo B, no hay vacuna. Si la infeccin est
el recin nacido se debe asociar a m p i c i l i n a (que cubrir
Listeria)
producida por los serogrupos A o C, se aconseja tambin la vacunacin de
y gentamicina, o cefotaxima y a m p i c i l i n a . En nios mayores y en
aquellas personas a las que se administra quimioprofilaxis antibitica. La
el adulto, el tratamiento Inicial debe hacerse con una cefalospori-
inmunizacin para evitar adquirir meningitis de la comunidad est dirigida
na de tercera generacin (cefotaxima o ceftriaxona). En las zonas
a grupos especficos de riesgo, as como a personal de salud ante un brote
donde la prevalencia de 5 . pneumoniae
resistente a cefalosporinas
de enfermedad sospechada por meningococo y H. influenzae b. Tambin se
de tercera generacin sea e l e v a d a , es con ven iente aadir al trata-
deber inmunizar al personal de salud. En el calendario vacunal mexicano
miento emprico v a n c o m i c i n a . Si existe la posibilidad de que Liste-
est contemplada la inmunizacin frente a neumococo (neumoccica con-
ria est implicada, se debe asociar a m p i c i l i n a de forma e m p r i c a .
jugada) y frente a H. influenzae b (pentavalente acelular).
En pacientes posneuroquirrgicos, con der ivacin de L C R , o c o n

traumatismo craneoenceflico, se debe iniciar tratamiento e m p r i co con vancomicina y cefepima (cubriendo as n e u m o c o ,
y
S.aureus
Pseudomonas).
I^RECUERDA
La vacuna antimeningoccica complementa, pero NO sustituye a la profilaxis con antibitico.
En estudios realizados en nios se ha demostrado que la administracin

de corticoides (de forma simultnea a la primera dosis de antibitico,
Se aconseja quimioprofilaxis de la meningitis por Haemophilus
o bien inmediatamente antes) disminuye la incidencia de complicacio-
en contactos ntimos (familia, guardera) menores de seis aos y que no estn
nes al reducir la inflamacin menngea, principalmente en la base del
vacunados; si el contacto fuese mayor de seis aos, pero convive con meno-
crneo y en infecciones por H. influenzae.
Tambin se ha demostrado
de forma ms reciente su utilidad en adultos, particularmente en me-
influenzae
res de esa edad aos, tambin debera recibir profilaxis. La quimioprofilaxis

se realiza con rifampicina oral, en dosis nica diaria y durante cuatro das.
ningitis neumoccica.
En Mxico, en lo referente al uso de corticoesteroides en la meningitis
aguda bacteriana adquirida en la comunidad, la indicacin es en pacientes con meningitis neumoccica o alta sospecha de la misma, ya sea 1 0
a 2 0 minutos antes o conjuntamente con la primera dosis del antibitico.
10.2. Encefalitis por virus

herpes simple
El esteroide de eleccin es la dexametasona en dosis de 0 , 1 5 mg/kg cada

6 horas durante 2 a 4 das. El uso de este frmaco no se recomienda para
pacientes con meningitis bacteriana aguda que ya reciban tratamiento
Es la forma ms frecuente de encefalitis espordica en adultos inmunocom-
antimicrobiano ni en meningitis agudas causadas por otros agentes bac-
petentes. Producida por virus herpes simple tipo
terianos. Asimismo, en pacientes con sospecha de meningitis neumoc-
neonatos, el
VHS-2
1 (VHS-1)
en adultos; en
puede causar encefalitis en el seno de una infeccin
cica que reciben dexametasona se aconseja la adicin de rifampicina al
perinatal. Clnicamente se manifiesta en forma de cefalea, fiebre y, carac-
tratamiento, o, como alternativa, aadir vancomicina.
tersticamente, alteracin del nivel de la consciencia en diferentes grados,

desde estupor a coma profundo. En ocasiones se acompaa de focalidad
neurolglca o convulsiones ( 5 0 7 o de los casos). La asociacin de fiebre y
Profilaxis
focalidad del lbulo temporal sugiere encefalitis por herpes simple.
Los contactos cercanos (familiares, cuidadores, individuos que habitan
se pueden encontrar hipodensidades bilaterales a nivel temporal
El diagnstico inicialmente debe ser c l n i c o . En la T C o R M cerebral

con el enfermo, as como profesionales de la salud) a un caso sospecho-
(ms o menos bilaterales), y el E E G puede mostrar alteraciones en
so de meningitis meningoccica se consideran un grupo de alto riesgo
d i c h o lbulo. El L C R se caracteriza por ei incremento de linfocitos
independientemente
y protenas, c o n glucosa n o r m a l , as c o m o presencia de hemates
de su estado reciente
o previo
de
inmunizacin.
El riesgo de contagio y de sufrir la enfermedad clnica se disminuye con
hasta en el
la administracin de quimioprofilaxis, adems de la vacunacin. En los
demostracin de A D N del virus herpes en el L C R mediante P C R ;
casos de meningitis meningoccica se deber proporcionar dicha qui-
esta es una prueba cuyos resultados se obtienen tardamente, por lo
mioprofilaxis a los contactos cercanos, independientemente
que, ante un cuadro c l n i c o sugestivo, se debe iniciar tratamiento
tado de vacunacin.
de su es-
Sobre todo, se recomienda en aquellos contactos
207o
de los casos. El diagnstico se realiza mediante la
e m p r i c o , de e l e c c i n con a c i c l o v i r por va intravenosa.
cercanos prolongados durante los siete das previos a la aparicin de la

enfermedad y en aquellos contactos cercanos, pero de manera transitoria, expuestos a travs de las secreciones del paciente (por ejemplo, a
travs del beso, reanimacin boca a boca, intubacin y manipulacin
de tubo ebdotraqueal, etctera).
10.3. Absceso cerebral
El esquema de quimioprofilaxis recomendado puede ser cualquiera de
Se produce normalmente en el contexto de una infeccin por contigi-
los siguientes;
dad desde el rea O R L (sinusitis, otitis, foco dentario), presencia de un
70
foco distante mediante embolia sptica (foco de endocarditis, produ-
las extremidades o a la musculatura respiratoria o larngea. Adems
ciendo en este caso con mayor frecuencia abscesos mltiples), o bien
se acompaa de alteraciones vegetativas, tales como fiebre, diafo-
por inoculacin directa (tras un traumatismo craneoenceflico o herida
resis, taquicardia, hipertensin o hipotensin. Cabe destacar que el
neuroquirrgica). Los grmenes ms habituales son los estreptococos,
nivel de consciencia se conserva en todo momento (la toxina acta
aunque con frecuencia contienen una flora mixta que incluye anae-
a nivel de la mdula espinal). El cuadro evoluciona hacia la mejora
robios. Si es secundario a un foco O R L , ia etiologa tpica es la flo-
en c i n c o o siete das. La mortalidad depende de las complicaciones
ra saprfita de esas localizaciones {Streptococcus
que surjan, c o m o dificultad ventilatoria o infecciones, sobre todo,
del grupo viridans y
anaerobios). Si el origen fuese tico, deberan considerarse tambin enterobacterias, incluida Pseudomonas.
agente ms probable es 5 . aureus. En casos de T C E o herida quirrgica,

deben considerarse S. aureus y
neumona.
Si es secundario a endocarditis, el
Pseudomonas.
Diagnstico
Clnicamente, ei absceso cerebral produce principalmente cefalea con

caractersticas de organicidad (>
807o
de los casos). Tambin puede
producir focalidad neurolgica segn su localizacin (frecuentemente
Es clnico. En ocasiones se aisla la bacteria en la herida a partir de la

que se ha iniciado el cuadro.
frontal o temporal), convulsiones, alteracin del nivel de consciencia,

signos de hipertensin intracraneal, y fiebre slo en un tercio de los
casos. En la T C se visualiza una lesin redondeada con captacin de
Tratamiento
contraste en anillo, debido a la existencia de edema inflamatorio perilesional. La puncin lumbar est contraindicada ante el riesgo de enclavamiento.
Se realiza a varios niveles. Lo ms importante es el tratamiento de so-
El tratamiento emprico depende de la etiologa sospechada. En la ma-
auditivos, garantizando una adecuada ventilacin e hidratacin y tra-
yora de los pacientes, el tratamiento antibitico debe acompaarse del
tando precozmente las complicaciones que vayan surgiendo, princi-
porte: el paciente debe ingresar en una U C I , sin estmulos visuales ni
drenaje quirrgico. Si es secundario a un foco O R L , la pauta antibitica
palmente infecciosas. Se debe administrar, asimismo, gammaglobulina
puede ser con una cefalosporina de tercera generacin y metronidazol
antitetnica y metronidazol o penicilina.
(que es el anaerobicida que mejor atraviesa ia barrera hematoenceflica). Si es secundario a T C E penetrante o ciruga, debe emplearse cefepima y vancomicina. Si hay datos de edema o riesgo de enclavamiento,
deben aadirse corticoides.
10.5. Botulismo
10.4. Ttanos
Etiopatogenia
Etiopatogenia
vel presinptico inhibiendo la liberacin de acetilcolina, y con ello
Producido por la toxina de Clostridium
botulinum,
que acta a ni-
impidiendo la contraccin del msculo y dando lugar al cuadro de

parlisis motora que caracteriza al botulismo. En el caso del botutetani, denominada tetanos-
lismo infantil, lo caracterstico es la ingesta de la bacteria con los
pasmina. C. tetani es un bacilo grampositivo anaerobio, esporulado y
alimentos (tradicionalmente con la miel) y la formacin de la toxina
ubicuo en la naturaleza. Puede infectar heridas sucias donde se pro-
en el tubo digestivo.
Producido por la exotoxina de Clostridium
duce in situ la toxina que, centrpetamente por va axonal, alcanza la

mdula espinal, actuando como inhibidora de la liberacin de G A B A
En el caso de los adultos, se puede adquirir la infeccin por conta-
en la clula inhibidora internuncia!.
m i n a c i n de heridas, pero el cuadro tpico es el de la ingesta de la

toxina preformada c o n los alimentos (alimentos enlatados o con-
El G A B A es un neurotransmlsor que fisiolgicamente acta inhibiendo
servas caseras). Existen ocho tipos de toxina botulnica, de los que
la actividad de la motoneurona a . Por tanto, al inhibir la liberacin
los tipos A, B y E afectan al ser humano, siendo la A la causante de
de un inhibidor, da lugar a una hiperactivacin de la neurona motora
la enfermedad ms grave. Pueden ser empleadas como agentes de
del asta anterior y la del sistema nervioso autnomo, responsable del
bioterrorismo.
cuadro clnico de espasmos e hipertona muscular (del que deriva el

nombre del cuadro: ttanos).
Clnica
RECUERDA
La asociacin de parlisis de pares craneales con pupilas mldriticas y fotomotor abolido es muy sugestiva de botulismo.
Clnica
Comienza con un cuadro de cefalea, irritabilidad y rigidez muscular, tras una incubacin de dos semanas (que resulta inversamente
proporcional a la distancia entre el punto de inoculacin y el S N C ) .
Puede comenzar con sntomas digestivos, que se siguen de afectacin
El periodo de estado se caracteriza por la presencia de trismo, risa
neurolgica que comienza por los nervios ms cortos, inicialmente con
sardnica, posicin en opisttonos y espasmos que pueden afectar a
parlisis de pares craneales altos (diplopa y midriasis), posteriormen-
71
10 I n f e c c i o n e s d e p a r t e s b l a n d a s . I n f e c c i o n e s por m o r d e d u r a s y a r a a z o s
te pares bajos y finalmente msculos perifricos, de forma bilateral y
tnomos se extiende a numerosos tejidos. Los pacientes eliminan el
simtrica. Al igual que el ttanos, no se acompaa de alteracin de
virus por saliva.
funciones corticales.
Clnica
Diagnstico
Se divide en cuatro fases: una fase prodrmica poco especfica (fiebre,

El diagnstico se ve dificultado por la ausencia de fiebre a pesar de ser
cefalea, mialgias, nuseas y vmitos); una segunda fase de encefali-
un cuadro infeccioso, por lo que es muy importante indagar sobre el
tis aguda similar a la producida por otros virus (agitacin, confusin,
antecedente epidemiolgico de consumo de determinados alimentos.
alucinaciones); la tercera fase, con afectacin del tronco del encfalo,
El diagnstico se realiza con la clnica y mediante el aislamiento de la
da lugar a la clnica tpica de la encefalitis rbica, con hipersalivacin
toxina en sangre, heces, herida o alimentos. El lquido cefalorraqudeo
y disfagia (cuadro clsico de hidrofobia), diplopa, espasmo larngeo,
es normal.
alteraciones autonmicas cardiovasculares; y, como fase final, el fallecimiento o raramente la recuperacin.
Tratamiento
Diagnstico
Al igual que en el ttanos, es principalmente de sostn, desbridamiento

de la herida, aceleracin del trnsito intestinal, para disminuir la ab-
Se realiza en base a la sospecha c l n i c a . La deteccin del virus en
sorcin, y administracin de gammaglobulina antibotunica de origen
s a l i v a , biopsia cutnea (el virus tiende a concentrase en los folcu-
equino (con riesgo de desencadenar una enfermedad del suero). En
los pilosos), L C R , y actualmente, con la ayuda de las tcnicas de
nios no se emplea la antitoxina de origen equino, sino inmunoglobu-
P C R , as c o m o la serologa, pueden orientar el c u a d r o . La confirma-
lina humana.
c i n se obtiene normalmente en la autopsia, demostrando la pres e n c i a en el cerebro de unas estructuras eosinfilas caractersticas
de esta enfermedad, los "cuerpos de Negri".
10.6. Rabia
La historia de la e x p o s i c i n tambin es importante para el diagnstico. En el c a s o de a n i m a l e s domsticos, deben aislarse durante

diez das para vigilar si desarrollan la enfermedad y, posteriormente, sacrificarlos y a n a l i z a r el cerebro.
Etiopatogenia
Tratamiento
El virus de la rabia (ARN) pertenece al gnero iyssavirus,
en la familia de los Rhabdovirus.
integrado
La infeccin en el ser humano se
produce tras la mordedura de un animal rabioso (perro, gato, alima-
Por desgracia, la evolucin del cuadro suele ser uniformemente fatal.
as, murcilago). El tiempo de incubacin es muy variable, con una
Se puede recurrir a la limpieza de la herida, medidas de soporte, gam-
duracin media de uno a tres meses. El virus se replica en las clulas
maglobulina humana antirrbica y vacunacin con cinco dosis.
musculares en el lugar de inoculacin, asciende por los nervios hasta

alcanzar el SNC, donde se replica en las neuronas (principalmente
La profilaxis en personas expuestas se realiza mediante la administracin
ganglios de la base y tronco enceflico); a travs de los nervios au-
de gammaglobulina humana antirrbica y tres dosis de la vacuna.
72

Un estudiante de 20 aos acude a urgencias con una historia de cefalea pro-
3)
Mycobacterium
gresiva, somnolencia, nuseas y vmitos. En la exploracin, tiene una tempe-
4)
Listeria
tuberculosis.
monocytogenes.
ratura de 39 C y est estuporoso. El paciente no puede cooperar con la exploracin y no se visualiza adecuadamente el fondo de ojo. Tiene rigidez de nuca y
ROA
parlisis del VI par craneal izquierdo. El resto de la exploracin fsica es normal.

Tras extraer dos hemocultivos, cul es la decisin inmediata ms adecuada?
Una mujer de 78 aos, con otalgia derecha y otorrea persistente en los l1) TC craneal y puncin lumbar (si no est contraindicada por los resultados de
timos meses y pendiente de valoracin por el otorrinolaringlogo, refiere
dicha TC), seguido de la administracin intravenosa de cefotaxima y ampicilina.
a lo largo de la ltima semana cefalea intensa, que la despierta por las no-
Puncin lumbar y pruebas de laboratorio, seguido de la administracin in-
ches y no cede con tratamiento analgsico. A la exploracin neurolgica,
travenosa de ampicilina.
se objetiva una cuadrantanopsia homnima superior izquierda. Seale la
2)
3) Administracin intravenosa de cefotaxima o ceftriaxona, seguido de TC cra-
actitud que considera ms apropiada:
neal y puncin lumbar (si no contraindicada por los resultados de dicho TC).
4) Admitir para observacin despus de realizar TC craneal y puncin lumbar
1)
(si no est contraindicada por los resultados de dicha TC), difiriendo el tratamiento antlmicrobiano hasta tener los resultados del anlisis del LCR.
Solicitar una TC cerebral e iniciar tratamiento con amoxicilina-cido clavulnico a dosis elevadas (anaerobicidas).
2)
Solicitar una TC craneal y de la base del crneo, e iniciar dexametasona de

forma urgente para disminuir la hipertensin intracraneal secundaria al edema cerebral.
RC3
3)
4)
Un paciente de 60 aos, con antecedentes de bronquitis crnica en trata-
Solicitar una RM cerebral e iniciar tratamiento con ceftriaxona y ampicilina.

Solicitar una TC cerebral y de la base del crneo, e iniciar tratamiento con
ceftriaxona y metronidazol.
miento con prednisona desde hace dos meses, en dosis decreciente, en la

actualidad 20 mg y etMsmo; se presenta en urgencias con un cuadro de tres
RC:4
das de evolucin de cefalea, nuseas, vmitos y febrcula; en la exploracin

fsica destaca que el paciente est febril, somnoliento, con rigidez de nuca,
sin otros hallazgos. Ante la sospecha clnica, y tras realizar los estudios com-
Un varn de 78 aos, diabtico, hpertenso y en tratamiento con dosis bajas
plementarios pertinentes, se debe iniciar tratamiento emprico con:
de prednisona (5 mg en das alternos) desde hace seis meses por una miastenia gravis, consulta por un cuadro de 24 horas de evolucin de cefalea in-
1) Ceftriaxona.
2)
tensa, vmitos y fiebre. A la exploracin fsica se encuentra obnubilado e
Ceftriaxona y vancomicina.
hiporreactivo a estmulos (GCS 11), y se objetiva rigidez de nuca y parlisis
3) Ceftriaxona, vancomicina y ampicilina.
del VI par craneal derecho. Seale la secuencia de acciones ms apropiada
4)
ante el cuadro que probablemente presenta el paciente:
Cefotaxima y vancomicina.
1)
RC3
Solicitar una TC craneal urgente, realizar una puncin lumbar (si los hallazgos de la TC no to contraindican), e iniciar tratamiento antibitico emprico
(ceftriaxona y vancomicina).
Un hombre de 35 aos fue hospitalizado debido a cefaleas, fiebre y confu-
2)
sin. Siete meses antes haba recibido un trasplante renal, despus de lo

cual haba recibido frmacos inmunosupresores para evitar el rechazo. Se
tom una muestra de LCR en la que haba un recuento de 56 ciulas/mm^
y realizar una puncin lumbar (si los hallazgos de laTC no lo contraindican).

3)
con 9 6 % de leucocitos polimorfonucleares, concentracin de glucosa de 40
Iniciar tratamiento antibitico emprico (ceftriaxona, vancomicina y ampicilina) y realizar inmediatamente despus una puncin lumbar, a fin de evitar
mg/dl y concentracin de protenas 172 mg/dl. La tincin de Gram del LCR

fue negativa para microorganismos, pero crecieron cocobacilos gramposi-
Iniciar tratamiento antibitico emprico (ceftriaxona, vancomicina y ampicilina), precedido de una dosis de dexametasona, solicitar una TC craneal urgente
que los resultados del LCR se puedan ver artefactados.

4)
Solicitar una TC craneal urgente, realizar una puncin lumbar (si los hallaz-
tivos en los hemocultivos y en los cultivos del LCR. Cul es la causa ms
gos de la TC no lo contraindican), administrar una dosis de dexametasona e
probable de la meningitis de este paciente?
iniciar a continuacin tratamiento antibitico emprico (ceftriaxona y vancomicina).
1) Streptococcus
2)
StreptcKoccus
pneumoniae.
agalactiae.
RC:2
73
10 I n f e c c i o n e s d e p a r t e s b l a n d a s , i n f e c c i o n e s p o r m o r d e d u r a s y a r a a z o s
A previously healthy 19-year-old giri presented to her physican because of a
1) Acute bacterial meningitis, probably due to Listera monocytogenes.
two-day history of sore throat, fever, severe headache and vomiting. She had
not had rhinorrhea or cough. Her temperature was 38,3 *C, blood pressure
2)
Due to severe headache, cranial TC should be performed before lumbar
3)
Acute bacterial meningitis, probably by Streptococcus
was normal, pulse 110 beats per minute. Conscious level was normal, but the
patient appeared fatigued. Erythema and whte plaques on tonsillar pillars
puncture.
were present. Neck tenderness was aiso a finding during examination. During the next hours headache and neckstifness rose and clinical deterioration
was evident. As there were no impediments to perform a lumbar puncture, t
4)
Acute bacterial meningitis, probably by Pseudomonas
aeruginosa.
with meropenem must be started as soon as possible.

Correct answer: 3
mg/dL and proteins 250 mg/dL. The most correct statement is:
74
pneumoniae.
Treatment
with a third-generation cephalosporin must be started as soon as possible.
was done so, with the following findings: turbid appearance, 2.000 cells per
cubic millimeter In white-cell count, predomnantly neutrophils, glucose 34
Ampici-
llin treatment must be started as soon as possible.
Treatment
11
ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL
Aspectos esenciales
Orientacin
ENARM
Actualmente es ms frecuente, como causa de uretritis, Chiamydia trachomatis
Especialmente relevantes son

los temas que tratan la uretritis
(gonococo y Chiamydia
trachomatis) y sobre todo sfilis
(especialmente sobre
las pruebas serolgicas).
que gonococo.
|3Y
La uretritis por gonococo se diagnostica por la presencia de diplococos gramnegativos DENTRO de las clulas inflamatorias.
[3]
La uretritis por Chtamydia trachomatis se sospecha por la presencia de uretritis con clulas inflamatorias, sin observarse
bacterias dentro de ellas, y se confirma mediante tcnicas de inmunofluorescencia.
|3]
Ante el diagnstico de infeccin por gonococo, se debe tratar empricamente gonococo y Chiamydia
13]
La pruebas de diagnstico serolglco de la sfilis pueden ser reagnicas (VDRL y RPR) o treponmicas (FTA y T P H A ) .
[3]
Las pruebas treponmlcas son cualitativas (+/-}, son las primeras en positivizarse (incluso en la sfilis primaria) y pueden
permanecer positivas toda la vida, aunque el tratamiento sea correcto. Su medicin en LCR no es til para el diagnstico
de neurosfilis.
[3]
Las pruebas reagnicas son cuantitativas (1/16; 1/32; 1/64; 1/128... 1/1024; 1/2048). Se positivizan a partir de la sfilis secundaria. Son tiles para determinar la actividad de la infeccin y la respuesta al tratamiento. Bajo tratamiento correcto,
llegan a negativizarse. Estas son las pruebas que se deben determinar en LCR para el diagnstico de neurosfilis.
|3]
Las pruebas reagnicas tienen ms posibilidades de obtener falsos positivos. La presencia de una prueba treponmica
negativa simultnea es lo que determina el falso positivo de la reaginica.
[3|
El periodo de latencia se define por la ausencia de cualquier manifestacin clnica de sfilis en un sujeto que simultneamente presenta una prueba reaginica y una prueba treponmica positivas.
trachomatis.
11.1. Infeccin gonoccica

Etiologa
Polimorfonucleares
El
gonococo
hoeae)
{Neisseria
es un c o c o
gonorr-
gramnegativo
aerobio e i n m v i l c o n t e n d e n c i a a
agruparse en parejas en "grano d e
c a f " . Est recubierto de fimbrias o
p/7/ que le permiten adherirse a las
c l u l a s epiteliales y c u y a desaparic i n por v a r i a b i l i d a d de fase favorece su d i s e m i n a c i n h e m a t g e n a .
Es
un
patgeno
humano,
que
exclusivamente
contina
constitu-
yendo una causa d e enfermedades

de transmisin s e x u a l (ETS)
Diplococos
gramnegativos
debido
a q u e el 1 5 - 2 0 % d e las mujeres y
el 5 - 1 0 % de los v a r o n e s infectados
son portadores a s i n l o m t i c o s (Figura 2 4 ) .
Se observan los diplococos gramnegativos (teidos de rojo)

DENTRO de las clulas Inflamatorias (polimorfonucleares)
Figura 24. Infeccin por Neisseria
gonorrhoeae
75
11 E n f e r m e d a d e s d e t r a n s m i s i n s e x u a l
Clnica
RECUERDA
En los varones, la gonococia como tal se manifiesta en forma de ure-
Cuando se diagnostica una uretritis por gonococo, se debe tratar de manera simultnea frente a gonococo y Chiamydia trachomatis. Si se diagnostica Chiamydia trachomatis, slo se trata esta bacteria.
tritis, que cursa con disuria y secrecin uretral blanquecina escasa, de

predominio matinal. La clnica comienza de dos a c i n c o das tras la
exposicin. En las mujeres puede producir uretritis (sndrome miccional con urocultivo negativo) o cervicilis no complicada. En este caso,
si la infeccin progresa, puede dar lugar a endometritis, salpingitis,
11.2. Chiamydia trachomatis
enfermedad inflamatoria plvica (EIP), abscesos anexiales, peritonitis
generalizada o de localizacin peribeptica (sndrome de Fitz-Hugb-
La Chiamydia
Curtis).
tracelular o b l i g a d o . C l n i c a m e n t e p r o d u c e cuadros de uretritis
es una bacteria gramnegativa de c r e c i m i e n t o in-
en ambos sexos y , en la mujer, a d e m s , c e r v i c i t i s , endometritis,

salpingitis, E I P , peritonitis y peribepatitis superponibles a los pro-
RECUERDA
Para establecer el diagnstico de uretritis por gonococo mediante tincin

de Gram, se deben visualizar diplococos gramnegativos DENTRO de las clulas inflamatorias. Los diplococos gramnegativos "libres" son simplemente
flora saprofita, y su visin no es diagnstica de infeccin gonoccica.
d u c i d o s por el g o n o c o c o . El diagnstico se r e a l i z a mediante tinc i n de G i e m s a o t c n i c a s de i n m u n o f l u o r e s c e n c i a directa en los

exudados.
El tratamiento de eleccin es la doxiciclina va oral durante 7-10 das
o una dosis nica de azitromicina {1 g). Ofioxacino, levofloxacino o
El gonococo tambin puede producir infeccin anorrectal u orofa-
minociclina tambin podran ser alternativas vlidas.
rngea, con frecuencia asintomticas. Tras la afectacin local como

ETS, se puede producir la infeccin gonoccica diseminada, desen-
C. trachomatis
cadenada frecuentemente durante el embarazo o la menstruacin.
cin nacido {ophtalmia
tambin produce conjuntivitis de inclusin en el re-
Los pacientes con dficit de los factores finales del complemento
ETS denominada linfogranuloma venreo (o enfermedad de Nicbolas-
neonatorum)
y los serotipos 1 1 , L2 y L 3 , una
o complejo de ataque a membrana (C5 a C9) tienen mayor riesgo
Favre), caracterizada por adenopatas inguinales con tendencia a la
de presentar infeccin diseminada. Se trata de un cuadro de fiebre,
fistulizacin y posterior cicatrizacin espontnea a lo largo de varios
tenosinovitis y poliartralgias, con lesiones cutneas papulares que se
meses.
pueden hacer pustulosas o hemorrgicas, situadas caractersticamente sobre las articulaciones y en las que no se suele aislar el gonococo;
El tratamiento de eleccin para el linfogranuloma venreo es tambin
a esta primera fase bacterimica se sucede una fase ms tarda c o n -
la doxiciclina (100 mg cada 12 horas va oral) pero la duracin del
sistente en artritis supurativa, tpicamente monoarticular y de grandes
tratamiento en esta entidad es de 21 das. C o m o alternativa se puede
articulaciones (rodilla, tobillo o mueca) que, excepcionalmente, se
utilizar la eritromicina, 500 mg cada 6 horas, durante 21 das o azitro-
puede complicar con la aparicin de endocarditis, osteomielitis o
micina, 1 gramo va oral, en dosis nica.
meningitis.
Diagnstico y tratamiento
11.3. Sfilis
El diagnstico se realiza v i s u a l i z a n d o en la tincin de G r a m las

Neisseria de l o c a l i z a c i n intracelular, en medios de c u l t i v o espe-
Es una ETS producida por Treponema
cficos (Thayer-Martin), o bien mediante tcnicas ms modernas
bacteria perteneciente a la familia de los Spirochaetales
pallidum
subespecie
pallidum,
de amplificacin de cidos n u c l e i c o s . En la infeccin diseminada
piral, capaces de autopropulsarse girando sobre s mismas, anaerobias
los hemocultivos suelen ser positivos. El tratamiento se puede rea-
y no cultivables), dentro de la que tambin se incluyen los gneros
lizar con una cefalosporina de tercera g e n e r a c i n , c o m o ceftriaxo-
Borrelia y
(forma de es-
Leptospira.
na intramuscular (en dosis n i c a , en caso de infeccin genital) o

cefixima oral (igualmente en dosis n i c a ) . Son alternativas vlidas
para ei tratamiento de la infeccin genital las quinolonas (ciprofloxacino) por va oral en dosis n i c a y la a z i t r o m i c i n a (por v a
Clnica
oral en dosis nica de 2 g); esta ltima es una alternativa c a r a y

con frecuencia produce intolerancia digestiva. Por otra parte, el
porcentaje de cepas de gonococo resistentes a quinolonas es cada
vez mayor.
Se distinguen varias fases. Tras un periodo de i n c u b a c i n de 21

das, a p a r e c e la c l n i c a de la sfilis primaria, c u y a lesin caracterstica es el c h a n c r o duro, que a p a r e c e en el lugar de i n o c u l a c i n
(pene, v a g i n a , a n o , b o c a ) . Es una lesin s o b r e e l e v a d a , de consis-
En los pacientes diagnosticados de infeccin gonoccica se debe rea-
t e n c i a c a r t i l a g i n o s a , no d o l o r o s a , de fondo l i m p i o , sin e x u d a d o
lizar tratamiento emprico simultneo para Chiamydia
ya
y n o r m a l m e n t e n i c a . H i s t o l g i c a m e n t e c u r s a c o n una vasculitis
que frecuentemente las infecciones van asociadas y, si no se trata esta
de los vasos d r m i c o s c o n un infiltrado inflamatorio en el que
ltima, se manifiesta clnicamente tras un periodo de incubacin ms
p r e d o m i n a n las c l u l a s p l a s m t i c a s . Se a c o m p a a de adenopatas
trachomatis,
largo (uretritis posgonoccica, a las tres semanas). El tratamiento con
regionales, n o r m a l m e n t e inguinales y bilaterales q u e , al igual que
azitromicina (2 g en dosis nica) o mediante una quinolona por va oral
el c h a n c r o , son de c o n s i s t e n c i a d u r a , no dolorosas y no s u p u r a n .
durante siete das es eficaz para el tratamiento simultneo, con un solo
La d u r a c i n de la c l n i c a de la sfilis primaria es de dos a seis
antibitico, de ambas infecciones.
semanas.
76
Tras una fase asintomtica de seis a ocho semanas, aparece la clnica
Tabes dorsal: cuadro de desmielinizacln de los cordones poste-
tpica de la sfilis secundaria, que tambin dura de dos a seis semanas.
riores de la mdula espinal que produce ataxia sensitiva, princi-
Es una fase de generalizacin de la infeccin, caracterizada por fiebre,
palmente en los miembros inferiores, que con el tiempo da lugar
adenopatas, signos de afectacin de diversos rganos (meningismo,
a lesiones cutneas (lceras plantares) y deformidades articulares
artritis, hepatitis, neuritis, uveitis, nefropata o gastritis hipertrfica) y

las lesiones cutneas caractersticas de esta fase: macuioeritematosas
(articulaciones de Charcot).
Parlisis general progresiva: degeneracin progresiva del SNC con
con afectacin de palmas y plantas, leucoderma sifiltico (lesiones hi-
alteraciones psiquitricas (personalidad, nimo,
pocrmicas localizadas en cuello, donde forman el "collarete de Ve-
motoras (biperreflexia), intelectuales (memoria, clculo), del len-
alucinaciones),
nus"), lesiones en mucosas (tpicamente lingual, con depapilacin en
guaje y del sistema vegetativo, as como las caractersticas pupilas
"pradera segada"), zonas de foliculitis con alopecia parcbeada ("en tras-
de Argyll-Robertson, que tambin pueden observarse en la tabes
quilones") y la lesin caracterstica de la sfilis secundaria, el condiloma
dorsal (reaccionan a la acomodacin pero no al estmulo luminoso).
plano, lesin muy infectiva en zona de pliegues (submamarlo o Inguinal,

escroto, axilas), en forma de placas no exudativas ligeramente sobreelevadas (Figura 2 5 ) .
Diagnstico
Visualizacin directa del Treponema
pallidum
mediante inmu-
nofluorescencia directa o microscopa de campo oscuro (los treponemas no se pueden cultivar), siendo las lesiones ms infectivas
(chancro duro y condiloma plano) las de mayor rentabilidad. Poco
empleada en la prctica habitual.
Deteccin de material gentico del germen mediante la deteccin

en cadena de a polimerasa in vitro o en LCR.
Tcnicas serolgicas. Se distinguen dos tipos de pruebas: las reagnicas (VDRL y RPR), muy sensibles pero poco especficas, por lo que
se emplean como cribado; y las treponmicas (TPHA y FTA-abs), que
gracias a su especificidad permiten la confirmacin del diagnstico.
Otras trepanosomiasis, como Y A W S o mal de Pinto pueden ser causa
de falsos positivos de las pruebas reagnicas o no treponmicas.
I
RECUERDA
9. En el LCR, el mtodo diagnstico de eleccin es la realizacin del V D R L
B a ) VDRL -+ determinacin obligada ante sospecha de sfilis. Se considera
positiva con ttulos > 1 /8 y es muy sensible pero poco especfica.
^ ^ B b ) FTA ABS > son altamente especificas y confirman el diagnstico ya sustentado por el VDRL positivo.
Figura 25. Exantema con afectacin palmoplantar en la sfilis secundara
PI
Tras la infeccin, las primeras en positivizarse son las treponmicas, que
RECUERDA
I * El exantema cutneo de la sfilis secundaria afecta a palmas y plantas.
pueden permanecer positivas toda la vida a pesar del tratamiento. Sin embargo, las pruebas reagnicas tardan ms en positivizarse, se pueden me-
Tras la sfilis secundaria, existe un periodo de latencia donde se
dir cuantitativamente, alcanzan cifras mximas en la sfilis secundaria y
distingue una fase precoz (menos de un ao desde la infeccin) y
disminuyen (a veces hasta negativizarse) si el tratamiento es efectivo, sien-
una fase tarda, a partir del a o . Durante la fase precoz son ms
do por ello tiles para monitorizar la evolucin y respuesta al tratamiento
frecuentes los cuadros c l n i c o s que remedan la sfilis s e c u n d a r i a .
del cuadro. Tambin se pueden medir en LCR y sirve para monitorizar el
Los criterios diagnsticos de la latencia son la falta de sntomas, la
tratamiento de la neurosfilis, junto con el grado de pleocitosis del lquido
serologa lutica positiva y el L C R sin alteraciones (ya que si el LCR
cefalorraqudeo (que constituye el parmetro ms sensible de respuesta al
es patolgico, aunque se c u m p l a n las dos primeras c o n d i c i o n e s , se
tratamiento). La pruebas reagnicas pueden presentar falsos positivos en
tratara de una neurosfilis asintomtica, que se incluye en la sfilis
caso de infeccin por Mycoplasma,
terciaria).
embarazadas, enfermedades autoinmunitarias o lepra (Tabla 2 4 ) .
Hasta el
337o
de los pacientes no tratados, al cabo de
20
30
aos de
la infeccin primaria, desarrollarn la sfilis terciaria, cuya lesin cutnea caracterstica es el goma, lesin granulomatosa nica o mltiple
que puede afectar a cualquier rgano de la economa (con frecuencia
en piel, mucosas o sistema musculoesqueltico). Tambin pertenecen a
la sfilis terciaria los cuadros de afectacin cardiovascular en forma de
TREPONMICAS
, (FTA-Abs,TPHA)
REGfNICAS
(RPR, VDRL)
Negativa
Ausencia de sfilis
j Sfilis muy precoz (menos de tres semanas)
Positiva
Positiva
1 Sfilis no tratada
i Sfilis incorrectamente tratada
1 Reinfeccin
Positiva
Negativa
1 Sfilis
i Sfilis
1 Sfilis
1 Sfilis
Negativa
Positiva
I Falso positivo (otras espiroquetas, lepra,

VIH, LES, sndrome antifosfolpido)
Por ltimo, dentro de la sfilis terciaria se incluyen los cuadros de neurosfilis, como la neurosfilis asintomtica (descrita previamente), meningitis subaguda o crnica y accidentes cerebrovasculares. Hay dos
cuadros de neurosfilis, con afectacin parenquimatosa:
INTERPRETACIN
Negativa
vasculitis con necrosis de la media, siendo la afectacin tpica la de la

aorta ascendente con insuficiencia valvular asociada.
Borrelia, Chiamydia, V I H , ancianos,
precoz (prerreagnica)
secundaria (fenmeno de prozona)
tratada
(no tratada) en fase de latencia tarda
Tabla 24. Interpretacin de las pruebas serolgicas para el diagnstico de la sfilis
77
11 E n f e r m e d a d e s d e t r a n s m i s i n s e x u a l
11.4. Chancro blando o chancroide
Entre las indicaciones para la realizacin de puncin lumbar figuran:

presencia de sntomas sugerentes de afectacin del sistema nervioso
central u otras manifestaciones de terciarismo, pacientes con sfilis latente tarda, pacientes con infeccin por V I H (particularmente con me-
Es una enfermedad de transmisin sexual producida por el
nos de 350 linfocitos T-CD4+/pl) y sfilis latente tarda o de evolucin
philus ducreyi,
Haemo-
un cocobacilo gramnegativo. Tras una incubacin de
indeterminada, y en caso de fracaso teraputico (ttulos serolgicos
unos tres das (es el chancro de aparicin ms precoz), se inicia con
> 1/32 que no disminuyen al cabo de 12-24 meses desde el tratamiento).
una lesin de consistencia blanda, pustulosa, no sobreelevada, dolorosa y con exudado que puede llegar a ser purulento. Frecuentemente
se acompaa de adenopatas, unilaterales o bilaterales, dolorosas y
Tratamiento
que pueden fistulizar hacia la piel. El tratamiento de eleccin es la

ceftriaxona en dosis nica intramuscular, quedando los macrlidos
como alternativa. Las opciones disponibles para tratar esta enferme-
El tratamiento depende de la fase de la enfermedad, en todas ellas el frma-
dad son azitromicina, 1 gramo, va oral en dosis nica o ceftriaxona,
co de eleccin es la penicilina. Las sfilis primaria, secundaria y de latencia
250 mg, intramuscular, en dosis nica (Tabla 25).
precoz (menor de un ao) se tratan con penicilina G benzatina en dosis

intramuscular nica de 2,4 millones de unidades. Como alternativas se pueden utilizar penicilina G procanica 600.000 U/I intramuscular al da, du-
11.5. Herpes simple genital
rante diez das; ceftriaxona, 500 mg, intramuscular al da durante diez das;
doxiciclina, 100 mg, v.o. cada 12 horas, por 14 das (no en embarazadas);
azitromicina, 2 gramos, va oral en dosis nica, o azitromicina, 500 mg/da,
durante 10 das. La sfilis latente tarda (ms de un ao de evolucin) o de
Es la causa ms frecuente de lceras genitales. En el 70-907o de los
duracin incierta, con LCR sin alteraciones que sugieran neurosfilis, se trata
casos se debe al virus herpes simple tipo 2 (VHS-2). Las lesiones son
con penicilina G benzatina intramuscular en tres dosis de 2,4 millones de
vesiculosas, dolorosas y pueden ulcerarse. Se observan en el pene o en
unidades cada una (por tres semanas consecutivas). El tratamiento de la neu-
la vagina. Su presencia en pacientes con infeccin por V I H aumenta el
rosfilis se realiza con penicilina G acuosa intravenosa durante 10 a 14 das.
riesgo de transmisin en el curso del contacto sexual. Pueden acompaarse de adenopatas inguinales bilaterales dolorosas.
En pacientes alrgicos a p-lactmicos, el tratamiento de e l e c c i n

son las tetraciclinas ( d o x i c i c l i n a , 14 das, en sfilis temprana y 2 8
Hasta en dos tercios de los casos aparecen recidivas, que suelen cursar
das en sfilis tarda o de duracin incierta), salvo en la e m b a r a z a -
con menos sntomas que la primoinfeccin. El diagnstico es clnico,
da y en la neurosfilis, que se debe intentar la desensibilizacin a
mediante la visualizacin de las caractersticas clulas gigantes multi-
penicilinas. Durante el tratamiento, puede aparecer la denominada
nucleadas con inclusiones intracitoplasmticas en el citodiagnstico
reaccin de Jarisch-Herxhelmer, debida a la liberacin de endo-
de Tzank, o bien mediante tcnicas de PCR (muy sensibles). Son tiles
toxinas por la lisis masiva de las espiroquetas, muy sensibles a la
para el tratamiento el aciclovir, el famciclovir y el valaciclovir.
penicilina. Clnicamente, se manifiesta por fiebre, escalofros, cefalea, mialgias y cuadros vegetativos. Frecuentemente es autolimi-
tada. El tratamiento es sintomtico, con antiinflamatorios. Cuando

existen alteraciones cardiovasculares o neurolgicas se puede valorar
la posibilidad de utilizar esteroides (nivel de evidencia IV).
Nombre
Etiologa
RECUERDA
La causa ms frecuente de lceras genitales es la infeccin por virus herpes
humano tipo 2.
AGUDOS
Chancro duro
^^^P^"^^*^ P^'''*^"'"
CRONICOS
Chancroide (blando)
Herpes genital
Linfogranuloma venreo
Granuloma inguinal
Haemophilus
Herpes virus 11(80%).

Tipo 1 (20%)
Chiamydia
Calymmatohacterium
ducreyi
trachomatis
Incubacin
3 semanas
1-3 das
3-1 Odias
7-30 das
1-12 semanas
Clnica: chancro
Duro e indoloro
Limpio, liso, rosado
nico
- Blando y doloroso
Sucio e inflamacin
perilesional
Mltiples,
por autoinoculacin
Vesculas, lceras
dolorosas agrupadas
en "racimo" sobre base
eritomatosa
lcera fugaz
inadvertida
Ppulas que pasan a granulomas

confluentes indoloros
que se ulceran (pseudobubn)
Fondo eritematoso y fcil
sangrado al contacto.
Bilaterales, duras
Indoloras,
no supurativas
Unilaterales
Duelen, se ulceran
Pueden fistulizar
- Unilaterales, duras
- Inflamatorias
Duelen, fistulizan
No. Extensin lenta y elefantiasis

crnica
Desaparece solo
- Tpicas las clulas
plasmticas
Es el ms precoz
Adenopatas brotan una
semana tras chancro
Malestar, fiebre
Recidivas
(ms leves)
en 5 0 % (!)
y 9 5 % (II)
Sndrome febril
y proctocolitis
Cronificacinelefantiasis
Cicatrices retrctiles
El ms tardo
Tropical
M.O. campo oscuro

PeniciltnaBenzatina
Frotis
Ceftriaxona; eritro
Azitromicina
Tzank
- Aciclovir
Biopsia (Donovan)
Tetraciclinas
Tetraciclnas, doxicilina, 100
mg/12 horas x 3 semanas
- Azitromicina, 1 gramo v.o. por
semana x 3 semanas (de eleccin)
Ciprofloxacino, 500 mg/12
horas x 3 semanas
Adenopatas
Comentarios
Bilaterales
Dolorosas
Diagnstico
y tratamiento
Tabla 25. Diagnstico diferencial de los chancros
78
Serologa
Tetraciclinas
Azitromicina
11.6. Otras infecciones

de transmisin sexual
serotipos, c o m o el 16 y el 18, estn implicados en ia patogenia del

cncer cervical y a n a l .
El moHuscum
Poxviridae;
contagiosum
est producido por un virus de la familia
es una lesin papulosa y umbilicada que, en pacientes con
El condiloma acuminado o verruga genital se produce por el virus del
infeccin por V I H , pueden ser numerosas y de mayor tamao. Muy
papiloma humano ( V P H ) , frecuentemente de los serotipos 6 y 1 1 . Otros
contagiosas.

Un varn de 23 aos, fumador de 20 cigarrillos al da y sexualmente activo,
2)
consulta por disuria y secrecin uretral matutina d e aspecto blanquecino a

lo largo de la ltima semana. En la tincin de dicho exudado se visualizan
son sensibles a las quinolo-
3)
Ante el probable diagnstico de uretritis gonoccica, administrara una do-
4)
Administrara una dosis nica de azitromicina (2 g) por va oral y recomenda-
diplococos gramnegativos agrupados "en posos de caf" en el interior de

las clulas polimorfonucleares. Seale la opcin CORRECTA:
El 9 5 % de las cepas de Neisseria gonorrhoeae

nas.
sis nica de ceftriaxona (250 mg) por va intramuscular.

ra realizar despistaje de otras enfermedades de transmisin sexual.
1) Administrara una dosis nica de azitromicina (1 g) por va oral ante el probable diagnstico de uretritis por Chiamydia
trachomatis.
RC:4
Case study
A 38-year-old man, sexually active, with many sexual partners a n d w h o
1) To treat this disease, penicillin G (one intramuscular dose with 2.400.0001.U)

is needed.
tells not to use condoms normaily, arrives at his physcian's office complaining of inguinal bilateral palpable lymph nodes, without pain or suppura-
2)
Without treatment, ulcer will disappear in the next 4 weeks, but not the whole
disease. So, some weeks later, symptoms of secondary syphiiis might appear,
tion. His last sexual encounter was two weeks ago. On physical examination
an ulcer with hard borders on his penis is observed, measuring 1 cm on da-
3)
In later stages more doses of penicillin are necessary.
meter and not painful. About this disease, which one of these statements
4)
To treat neurosyphilis, penicillin is not useful anymore.
is NOT TRUE?
Correct answer: 4
79
12
INFECCIONES Y PROFESIONES
A^nprtn.; p.;pnrialp.;
Orientacin
ENARM
Sin duda, la enfermedad
de Lyme es la ms
significativa, aunque
una lectura rpida
de la leptospirosis
y la tuiaremia tambin
es recomendable.
pp]
La enfermedad de Lyme est producida por Borrelia burgdorferi. Su clnica Inicial es una lesin cutnea denominada eritema
migratorio; posteriormente se sigue de manifestaciones neurolgicas y cardiacas en una fase intermedia. Por ltimo, puede
presentar complicaciones tardas, como artritis, encefalitis o lesiones cutneas como la acrodermatitis crnica atrfica.
[Y]
La leptospirosis presenta una fase inicial, con fiebre, cefalea, enrojecimiento conjuntiva! y mialgias, que se sigue de una
fase inmunitaria con meningitis asptica.
|3]
La tuiaremia es una enfermedad tpica de cazadores. Su cuadro habitual es una infeccin de partes blandas con adenopata. Para su tratamiento se emplea estreptomicina.
12.1. Borreliosis de Lyme

Es producida por Borrelia
burgdorferi,
una espiroqueta gramnegativa de metabolismo anaerobio transmitida
habitualmente por garrapatas del gnero ixodes
(o garrapatas duras). No se transmite de persona a persona. La
mayora de ios casos ocurren al inicio del verano, ya que la infeccin suele producirse en personas que realizan
actividades c o m o caceras, acampadas o excursiones campestres (Figura 2 6 ) .
ANIMALES SALVAJES (ciervos...)

Borrelia burgdorferi
GARRAPATA (Ixodes)
Fase Inicial (cutnea)
ERITEMA CRNICO
MIGRANS
Fase Intermedia
AFECTACIN
CARDACA
AFECTACIN
NEUROLGICA
Picadura
Fase tarda
ARTRITIS OLIGOARTICULAR
ACRODERMATITIS CRNICA ATRFICA
Figura 26. Borreliosis de Lyme
81
Manual CTO de Medicina y Ciru
12 I n f e c c i o n e s y p r o f e s i o n e s
Clnica
Clnica
Infeccin inicial localizada o cutnea. Cursa con la aparicin del t-
Afecta sobre todo a varones jvenes en climas clidos con un periodo
pico eritema migratorio, que es una mcula eritematosa con palidez
de incubacin con un promedio de diez das.
central, frecuentemente indolora e iniciada en el lugar de la picadu-
Primera fase o leptospirmica. Se caracteriza por la presencia de

leptospiras en sangre y LCR. Comienza bruscamente con cefalea,
ra de la garrapata. Se suele localizar en ingles, muslos y axilas, y se
mialgias (con elevacin de CPK srica), fiebre elevada y manifes-
resuelve de forma espontnea.
taciones de diferentes rganos con fenmenos hemorrgicos. Una

I
forma grave es el sndrome de Wei (leptospirosis ictrica), que con-
RECUERDA
No confundir con el eritema necroltico tpico de una neoplasia endocrinolglca (glucagonoma).
siste en una lesin heptica con ictericia e insuficiencia renal. El

signo clnico ms caracterstico de la leptospirosis es la hemorragia
conjuntiva!. Tras 4-9 das, la enfermedad mejora, coincidiendo con
la desaparicin del germen en sangre y LCR.
Infeccin inicial diseminada. Con frecuente afectacin neurol-
Segunda fase o inmunitaria. C o i n c i d e con la aparicin de anti-
gica en forma de meningorradiculilis linfoctica o sndrome de
cuerpos. La c l n i c a es similar a la de la fase anterior, y como otros
Bannwarth (lesin de pares craneales, tpicamente parlisis facial
datos de laboratorio aparecen a n e m i a hemoltica intravascular
bilateral), manifestaciones oculares y cardacas (trastornos de la
(por productos txicos de las leptospiras) y leucocitosis impor-
conduccin -siendo el BAV el ms frecuente-, arritmias e insufi-
tante, en casos de Ictericia y trombopenia. El LCR puede tener
ciencia cardaca).
predominio de neutrfilos o mononucleares, con glucorraquia
Infeccin tarda persistente. Puede aparecer meses o aos des-
normal.
pus de la Infeccin i n i c i a l . El cuadro tpico consiste en una

artritis franca oligoarticular, de predominio en grandes articulaciones; es caracterstica la afectacin de las rodillas. En esta
Diagnstico
etapa puede haber tambin signos cutneos, como la denominada acrodermatitis crnica atrfica (lesiones rojoviolceas que se
vuelven esclerticas en aos), as como polineuropata o encefa-
Mediante cultivo en medios especiales en sangre o LCR en la primera
lopata crnicas.
fase y orina en la segunda, o serologa en la segunda fase.
Diagnstico
Tratamiento
El diagnstico es serolglco, dada la dificultad de visualizacin directa
Se realiza con penicilina G , que tambin puede ocasionar una reaccin
del germen (tincin de plata) o su cultivo. Entre las tcnicas serolgi-
de jariscb-Herxheimer. C o m o alternativas, se pueden emplear tetraci-
cas, estn la inmunofluorescencia indirecta y el enzimoinmunoanlisis,
clinas o eritromicina.
ms sensible y especfico. Entre las enfermedades que pueden producir

falsos positivos estn sfilis, fiebre recurrente, mononucleosis infeccio-
sa, parotiditis y enfermedades reumticas como el LES. Para el diagnstico de neuroborreliosis, la demostracin de un ttulo de anticuerpos en
LCR superior al srico sugiere sntesis intratecal.
Tratamiento
&
fc.
RECUERDA
La reaccin de Jarisch-Herxheimer puede aparecer en las fases iniciales del
tratamiento de cualquier infeccin causada por espiroquetas (sfilis, leptospirosis y borreliosis).
12.3. Carbunco
Se realiza con tetraciclinas o amoxicilina (embarazadas y nios). En los

casos en los que existe lesin neurolgica o articular grave, se aconseja
Producido por Bacilius
la utilizacin de ceftriaxona. En los pacientes con afectacin cardaca
encapsulado, aerobio o anaerobio facultativo que forma colonias en
anthracis,
un bacilo grampositivo inmvil,
y bloqueo auriculoventricular, puede ser til aadir corticoides al trata-
forma de cabeza de medusa y endosporas. Produce una toxina res-
miento antibitico. Puede aparecer una reaccin de Jarisch-Herxheimer.
ponsable de un intenso edema. Es una infeccin tpica de animales

herbvoros; en el hombre, la infeccin se produce por contacto con
animales infectados o sus productos contaminados (pieles, pelos, lana).
Afecta, por tanto, a carniceros, peleteros, etc. Sus esporas se han utili-
12.2. Leptospirosis
infeccin causada por Leptospira interrogans,
zado tambin para actos de bioterrorismo (Figura 27).
una espiroqueta de meta-
Clnica
bolismo aerobio. Se transmite a partir de animales domsticos y salvajes

enfermos o portadores que eliminan el germen a travs de la orina. El
contagio del hombre puede ser por contacto directo con el animal o su
La forma clnica ms frecuente es la cutnea. Los pacientes presen-
orina, o Indirectamente, sobre todo en el agua (arrozales), por entrada de
tan una lesin ulcerada con una escara necrtica de color negruzco,
la leptospira a travs de lesiones cutneas. No existe vector transmisor.
tpicamente indolora y rodeada por un intenso edema sin fvea. El
82
carbunco adquirido por inhalacin presenta como complicacin tpica una mediastinitis hemorrgica "enfermedad de los cardadores de
12.5. Erisipeloide
lana". El carbunco digestivo es muy infrecuente y produce cuadros

Producida por Erysipelothrix
de gravedad.
rhusiopathiae,
un bacilo grampositivo ae-
robio que tambin constituye el agente etiolgico del "mal rojo del
cerdo". Ocurre tras el araazo o pinchazo en la manipulacin de pes-
Tratamiento
cados y mariscos (infeccin tpica de pescaderos). La lesin consiste

en un exantema eritematoso, acompaado de vesculas y ppulas. El
tratamiento es la penicilina.
El tratamiento es la penicilina. En casos de infeccin por cepas asociadas a bioterrorismo, se recomienda ciprofloxacino o levofloxacino.
12.6. Peste
12.4. Tuiaremia
Yersinia pestis es un bacilo gramnegativo, anaerobio facultativo, inmvil, con una tincin bipolar "en imperdible". Se transmite al hombre a
travs de la picadura de la pulga de la rata {Xenopsylla
cheopis) o por
tularensis, bacilo gramnega-
contacto con animales, inhalacin de material contaminado o de per-
tivo aerobio que afecta a diversos animales. Su transmisin al hombre
sona a persona en la forma neumnica. Tiene una forma clnica adeno-
se produce mediante un vector o mediante el contacto directo con ani-
ptica o bubnica, de localizacin ms frecuente en la regin inguinal,
Es una infeccin producida por Francisella
males, fundamentalmente liebres y conejos, motivo por el que cazado-
una septicmica y otra neumnica, siendo ms rara la menngea. Sin
res y veterinarios son las profesiones de mayor riesgo.
tratamiento adecuado ocasiona un cuadro final de sepsis y C I D , con

una mortalidad altsima. El tratamiento de eleccin es la estreptomici-
La infeccin suele adquirirse por inoculacin cutnea, de modo que la
na; en la forma menngea se puede emplear el cloranfenicol.
forma ulceroganglionar es la afectacin clnica ms frecuente; consiste

en una lcera en sacabocados, acompaada de una gran adenopata
regional. Menos frecuentes son las formas oculoganglionar, orofarngea, neumnica y tifoidea. El diagnstico es serolgico y el tratamiento
1^
RECUERDA
La brucelosis y la peste son otras de las indicaciones del tratamiento con

^^êstreptomlcina.
de eleccin, la estreptomicina.
83
Manual CTO de Medicina v Cirui
12 I n f e c c i o n e s y p r o f e s i o n e s
Una paciente de 17 a o s , q u e estuvo d e excursin por el c a m p o hace
1) Salmonella
algunas s e m a n a s , presenta fiebre, cefalea, mialgias, escalofros y fo-
2)
Streptococcus
typhi.
tofobia, con una lesin en la e s p a l d a de 15 c m de dimetro, p a p u l o -
3)
Borrelia
burgdorferi.
sa, anular y con palidez central. La etiologa ms p r o b a b l e , e n t r e las
4}
Spirillum
minus.
grupo A.
siguientes, es:
RC:3
Case study i
A 17-year-old patient. Weeks after a country walk he starts with the fo-
Borrelia
burgdorferi.
llowing symptoms: fever and chills, headache, muscular pain and photo-
2)
Bacillus
anthracis.
phobia. AIso, in one of hs legs, he has a macular eritematous lesin with an
3)
Franciscella
rea of central pallor. The most probable etiology is:
4) Mycobacterium
tularensis.
Correct answer: 1
84
tuberculosis.
13
INMUNODEFICIENCIAS E INFECCIONES
Lumimijuiji
ENARM
Se trata de un tema difcil.
Se ha de tener en cuenta
al paciente neutropnico
(habitualmente como
caso clnico) y sobre
complicaciones infecciosas
del UDVP. Sin embargo,
el estudio de este captulo
puede ser muy til para
la resolucin de los casos
clnicos en los que el factor
de riesgo del paciente
es la inmunosupresin.
En este sentido, es
importante prestar atencin
a ios microorganismos
caractersticos de las
infecciones de los sujetos con
alteracin de la inmunidad
humoral, de la inmunidad
celular v de los neutrfilos.
Q]
El riesgo de infecciones en los pacientes con neutropenia es alto por debajo de los 500 neutrfilos y especialmente alto
por debajo de 100 neutrfilos por microlitro.
3]
La neutropenia predispone a infecciones por bacterias gramnegativas, cocos grampositivos (en relacin con la infeccin
de catteres) y hongos.
|3]
En el tratamiento emprico de la neutropenia se debe emplear antibiticos activos frente a una bacteria gramnegativa
muy frecuente en este caso, como es Pseudomonas aeruginosa. El coco grampositivo que produce infeccin grave en
este caso es Staphyococcus aureus. La infeccin fngica ms importante es la neumona por Aspergillus.
13]
En el paciente con dficit de inmunoglobulinas o esplenectomizado aumenta el riesgo de infecciones por bacterias
encapsuladas (neumococo, meningococo y Haemophilus).
|31
El trastorno de la inmunidad celular (linfocitos T) es caracterstico de la Infeccin por VIH, pero tambin se produce en
otras situaciones como el tratamiento crnico con esteroides, el alcoholismo, el embarazo y el puerperio, la enfermedad
de Hodgkin y las edades extremas de la vida.
(3]
Las infecciones en la inmunosupresin de tipo celular se producen por microorganismos intracelulares: a efectos prcticos, los que se recuerdan como caractersticos de los sujetos infectados por VIH.
|3]
En el paciente usuario de drogas por va parenterai, el agente causante fundamental de las infecciones es
cus aureus.
Staphyococ-
El sistema inmunitario es el encargado de la defensa del organismo frente a la agresin de los distintos tipos de
microorganismos. Las alteraciones cualitativas o cuantitativas, congnitas o adquiridas, favorecen las infecciones. Segn el tipo de inmunodeficiencias, la infeccin ser caractersticamente por un tipo u otro de microorganismo (Tabla 26).
TRASTORNO
DEFENSIVO
GRMENES HABITUALES
ENFERMEDADES ASOCIADAS
Inmunodeficiencia
Congnita, mieloma mltiple, leucemia
Neumococo, Haemophilus.
humoral
linftica crnica B
S. aureus, {Giardia en dficit de IgA)
Inmunodeficiencia
celular
Congnita, sarcoidosis, enf. Hodgkin, SIDA
Listeria monocytogenes,
Congnita,
C l o C 3 : neumococo
de complemento
hepatopatas, LES
C5-C8: Neisseria
Hematolgicas,
posquimioterapia
Alteracin
de la fagocitosis
mycobacterias.
herpesvirus, parsitos intracelulares, hongos
Deficiencia
Neutropenia
meningococo,
Pseudomonas
y otros BGN, 5. aureus, hongos
Sndrome de Job,
S. aureus, grmenes
Sndrome Chediak-Higashi,
catalasa + (enfermedad
enfermedad granulomatosa crnica
granulomatosa crnica)
Neumococo
Esplenectoma
Haemophilus,
gnero Neisseria, bacilo DF-2,
Plasmodium.
Babesia
Tabla 26. Enfermedades subyacentes y agentes infecciosos asociados a alteraciones del sistema inmunitario
85
I S H B E E a B S & E i r a i ! ^
13 m m u n o d e f i c i e n c i a s e i n f e c c i o n e s
13.1. Dficit de inmunidad humoral

(alteracin de los linfocitos B-clulas
plasmticas)
Ataxia-telangectasia. Es un sndrome congnito que se asocia a ataxia cerebelosa, telangiectasias oculocutneas e bipoplasia del timo
(por tanto, de linfocitos T).
Dficit congnito idioptico de linfocitos T-CD4+.
Adquiridos
Dficit de inmunoglobulina A. Globalmente, es la ms frecuente

de las inmunodeficiencias primarias; no obstante, en la mayora de
los sujetos es asintomtica. Se asocia a la enfermedad celaca. El
La alteracin adquirida ms importante de los linfocitos T es su destruc-
cuadro caracterstico es la infeccin intestinal por Giardia
cin por el V I H . Tambin se producen alteraciones de la inmunidad ce-
lamblia.
lular en neoplasias hematolgicas como la enfermedad de Hodgkin (en

I
^ft
RECUERDA
El dficit aislado de inmunoglobulina A se asocia a enfermedad celaca y
generalmente suele cursar de modo asintomtico.
este caso, la infeccin tpica es la producida por Listeria

nes),
monocytoge-
en sujetos en tratamiento crnico con esteroides, en alcohlicos,
en mujeres embarazadas y durante el puerperio y en las edades extremas de la vida (especialmente en el recin nacido y en los ancianos,
pero tambin, en general, en mayores de 50 aos).
Produccin deficiente de las diversas clases de inmunoglobulinas.

Puede ser una alteracin congnita (la ms importante es la llamada inmunodeficiencia
variable
comn)
o adquirida, tpicamente
asociada a neoplasias hematolgicas (mieloma mltiple o la leucemia linftica crnica) o algunos frmacos (esteroides, fenitona,
RECUERDA
La enfermedad de Hodgkin aumenta el riesgo de infeccin por L/sfer/a monocytogenes.
mofetl-micofenolato, carbamacepina o sulfasalazina). Las infecciones caractersticas en estos pacientes son las causadas por bacterias
encapsuladas {Streptococcus
y Haemophilus).
Pneumocystis
pneumoniae,
Neisseria
meningitidis
Tambin son ms frecuentes las infecciones por

jiroveci.
RECUERDA
es c a u s a d e meningitis en sujetos con alteracin d e la i n m u n i d a d celular y para su t r a t a m i e n t o se e m p l e a a m p i cilina.
Los pacientes esplenectomizados presentan una mayor incidencia de infeccin por bacterias encapsuladas (inmunoglobulinas
y bazo constituyen dos fases del mismo sistema defensivo), por
Los microorganismos que producen infecciones en pacientes con alte-
lo que deben recibir v a c u n a c i n frente a n e u m o c o c o , meningo-
racin de los linfocitos T son los de crecimiento predominantemente
coco y Haemophilus.
La sepsis por Capnocytophaga
(bacilo DF-2) tras mordedura de perro y por Bordetella
canimorsus
holmesii
intracelular: micobacterias, virus (particularmente pertenecientes a la

familia Herpesvlridae),
bongos y parsitos.
son tambin caractersticas del paciente esplenectomizado, as

como el paludismo, la erliquiosis y la babesiosis, enfermedades
ms graves en estos individuos, producidas por parsitos que
invaden y deforman los eritrocitos (el bazo es el rgano en el
que quedan "atrapados" esos eritrocitos deformados, con lo que
su ausencia hace que esas clulas infectadas sigan c i r c u l a n d o y
13.3. Dficit del sistema

del complemento
agravando la enfermedad). Por ltimo, tambin se ha comprobado una mayor incidencia de enfermedad tromboemblica en
estos pacientes.
Dficit en las vas iniciales del complemento (clsica o alternativa). Los agentes infecciosos son bacterias pigenas, sobre todo,
neumococo. Se produce un sndrome similar al lupus eritematoso
13.2. Dficit inmunolgico celular

(alteracin de los linfocitos T)
sistmico.
Dficit en la va final comn del llamado ''complejo de ataque de

membrana" (C5 a C9). En estos sujetos son caractersticas as infecciones recurrentes o crnicas por Neisseria (gonococo, y principalmente, meningococo).
Congnitos
Sndrome de Di George. Es una asociacin de defectos de estruc-
13.4. Alteracin de la fagocitosis
turas derivadas del tercer y cuarto arcos farngeos, incluyendo

las glndulas paratiroides (lo que justifica el bipoparatiroidismo
I
I
titis eccematoide, abscesos cutneos y neumonas por S.
alteracin de estructuras vasculares y faciales derivadas de esos
candidiasis mucocutnea y eosinofilia ligera.
arcos farngeos explica las anomalas de los vasos supraarticos y
inmunidad celular.
Sndrome de Chediak-Higashi. Es la asociacin de albinismo, nisque produce infecciones de repeticin por 5. aureus.
estructuras embrionarias, y es el rgano donde fisiolgicamente

maduran los linfocitos T, por lo que tambin se ve afectada la
aureus,
tagmus, retraso mental y alteracin en la funcin de los lisosomas,
la facies peculiar de estos sujetos. El timo deriva tambin de esas
86
Sndrome de Job o hipergammaglobulinemia E. Cursa con derma-
de estos nios, con bipocalcemia y secundariamente tetania). La
'
Enfermedad granulomatosa crnica. Se debe a una alteracin

de los neutrfilos, incapaces de sintetizar perxido de hidrgeno
( H , 0 , ) por un defecto en la actividad de ia NADPH-oxidasa, lo que

posibilita que en su interior proliferen bacterias catalasa positivas
(tpicamente, 5. aureus, Serratia, Nocardia o Aspergillus),
dando lu-
gar a infecciones granulomatosas supurantes crnicas. Se diagnostica mediante la prueba de reduccin del azul de telrazolio.
13.5. Neutropenia
Es una entidad cada vez ms frecuente, en relacin con los tratamientos quimioterpicos intensivos. Las infecciones graves aparecen con recuentos de neutrfilos menores de 500/pl. Al no haber
neutrfilos que acudan al lugar donde se est produciendo la infeccin, a reaccin inflamatoria que se produce es escasa y, por
tanto, los sntomas clnicos son mnimos o inexistentes, no siendo
infrecuentes infecciones muy graves en las que la nica manifestacin es la fiebre.
Las situaciones que se asocian a mayor riesgo de infeccin son los tratamiento de induccin en la leucemia mieloide aguda y los pacientes
con trasplante alognico de progenitores hematopoyticos que desa-
Figura 28. Aspergilosis pulmonar invasora
rrollen una enfermedad de injerto contra husped.

En ei paciente con neutropenia profunda y fiebre, las bacterias que t-
En pacientes l e u c m i c o s en fase de r e c u p e r a c i n de la neutro-
picamente producen Infeccin (y que resulta necesario cubrir de forma
penia es t p i c a la c a n d i d i a s i s b e p a t o e s p l n i c a que p r o d u c e unas
emprica mediante antibioterapia precoz) son los bacilos gramnegati-
lesiones en estos rganos en forma de "ojo de b u e y " .
vos, en particular Pseudomonas
aeruginosa.
La cobertura especfica frente a cocos grampositivos resistentes (especialmente 5. aureus resistente a meticilina) se debera considerar en pacientes con dispositivos inlravasculares (como vas venosas centrales) o
mucositis intensa (que favorece la bacteriemia por cocos grampositivos
13.6. Dficit combinado de varios

sistemas inmunolgicos
de la cavidad oral), que hayan recibido profilaxis previa con quinolonas, o que presenten cuadros de gravedad {shock sptico). El proceso
infeccioso intestinal ms frecuente en pacientes neutropnicos es el
absceso perirrectal.
P
jjj^
Sndrome de Wiskott-Aldrich. Asociacin de eczema cutneo,

trombocitopenia e infecciones de repeticin.
RECUERDA
Las cefalosporinas con a c t i v i d a d frente a Pseudomonas
aeruginosa
son ceftazidima (de tercera g e n e r a c i n ) y c e f e p i m a (de c u a r t a g e n e racin).
Si una vez transcurridos 5-7 das desde el inicio del tratamiento an-
13.7. Infecciones en el receptor

de trasplante de rgano slido
o de progenitores hematopoyticos
tibitico emprico el paciente contina febril y los hemocultivos han

sido negativos, se debe asumir que el agente responsable del cuadro
febril es un microorganismo diferente de los que se han tratado, sien-
Segn el tiempo transcurrido desde el trasplante se distinguen los si-
do en este caso lo ms frecuente la infeccin fngica, sobre todo, por
guientes periodos:
Aspergillus,
por lo que se debe aadir empricamente una equinocan-
Primer mes postrasplante. Se trata de pacientes hospitalizados en
dina (caspofungina o anidulafungina), voriconazol o anfotericina B
los que predominan las infecciones nosocomiales y del neutropni-
liposomal.
co: bacilos gramnegativos (incluida P. aeruginosa),
S. aureus y bon-
gos. Adems, es caracterstica la reactivacin de la infeccin por

El tratamiento se debe mantener basta que desaparezca la fiebre o
el paciente se recupere de la neutropenia. La presencia de lesiones
virus Herpes simple.
sugestivas en una T C torcica ("signo del balo") o la deteccin del

antgeno de Aspergillus
Segundo a sexto mes postrasplante. En esta etapa es frecuente la

infeccin por C M V como causa de fiebre. Tambin se producen
en sangre (galactomanano) son pruebas que
infecciones por otros microorganismos oportunistas como mico-
pueden ayudar al diagnstico de esta grave infeccin fngica del pa-
bacterias, Nocardia,
ciente neutropnico.
mocystis
'
Listeria,
Cryptococcus,
Toxoplasma
o Pneu-
jiroveci.
Ms all del sexto mes postrasplante. Predominan las infecciones
El tratamiento de eleccin de la aspergilosis invasora es el voriconazol
adquiridas en la comunidad como, por ejemplo, las causadas por
(Figura 28).
neumococo.
87
AI:l.lll:mi.l.lAMJ.IUI.kmj||JI=l
13 I n m u n o d e f i c i e n c i a s e i n f e c c i o n e s
13.8. Infecciones en el paciente

usuario de drogas por va parenterai
RECUERDA
Staphyococcus aureus es una bacteria muy agresiva capaz de producir embolismo sptico y formacin secundaria de abscesos en diferentes rganos, tras su diseminacin por va hematgena.
Globalmente, en el usuario de drogas por va parenterai ( U D V P ) el

germen ms frecuente es el Staphyhcoccus
aureus,
bien sea en for-
ma de bacteriemias, endocarditis, espondilodiscitis, artritis, flebitis
Entre otros microorganismos destacan:
Estreptococos del grupo viridans y del grupo A y anaerobios de la

flora orofarngea {Peptococcus,
o celulitis.
Peptostreptococcus),
por contami-
nacin de la droga con saliva. Pueden producir infecciones de la

piel y partes blandas.
Por tanto, el tratamiento emprico de estos cuadros deber incluir una
penicilina antiestafiloccica (Figura 29).
Eikenella corrodens:
causa infeccin en U D V P que se inyectan de-
bajo de la piel comprimidos machacados y solubilizados de una

anfetamina, metilfenidato. Se produce fiebre y mltiples abscesos
subcutneos.
Bacilos gramnegativos, frecuentemente Pseudomonas,
que puede
ocasionar bacteriemias y abscesos paravertebrales.
Candida albicans: ocasiona candidiasis localizada o diseminada, en

relacin con la mezcla de la "herona marrn" con zumo de limn,
dando lugar a una trada caracterstica consistente en foliculitis de la
barba y el cuero cabelludo, endoftalmitis (de mal pronstico, puede
ocasionar prdida irreversible de la visin) y osteocondritis costoesternal.
Clostridium
Estafilococos coagulasa negativos.
tetani.
Mycobacterium
Infecciones transmitidas por compartir jeringuillas e infecciones
tuberculosis.
de transmisin sexual (hepatitis B y C, gonococia, sfilis, infeccin

por V I H ) .
La conducta ante la aparicin de fiebre en estos pacientes, si su origen
no es claro, consiste en una actitud expectante si el paciente no est
grave y tiene fiebre de menos de 12-24 horas de duracin, ya que parte
de las bacteriemias son autolimitadas y la fiebre puede deberse a pirgenos presentes en la droga.
Si el paciente est grave o tiene fiebre ms prolongada, tras la extraccin de hemocultivos debe comenzarse tratamiento emprico con
Figura 29. Espondilodiscitis por S. aureus en un paciente UDVP
cloxacilina y gentamicina por va parenterai.

Un hombre de 35 aos, heroinmano activo, consult por fiebre de cinco das
1)
Se deben tomar mltiples hemocultivos y esperar al resultado antes de dar
de evolucin y dolor lumbar. U exploracin mostraba a un paciente caquctico
antibiticos, pues si damos antibiticos de entrada, haremos que una even-
con mltiples lesiones de venopuncin, abscesos cutneos y dolor al levantar el
tual infeccin sea por grmenes resistentes.
muslo izquierda El Gram de un absceso mostraba cocos grampositivos en "raci-
2)
No se debe perder et tiempo explorando meticulosamente, pues prctica-
mos". Una TC revel un absceso del psoas. Cul es la conducta ms adecuada?
mente nunca encontraremos el lugar de origen de la infeccin, por lo que
1) Tratamiento con cloxacilina y drenaje mediante aspiracin.
tomar hemocultivos.
basta con iniciar tratamiento con una asociacin de antibiticos, incluso sin
2) Tratamiento con vancomicina y gentamicina y aspiracin.
3) Tras explorar meticulosamente para buscar el foco infeccioso y tomar dos
3) Tratamiento con cloxacilina y rifampicina que har innecesario el drenaje.
series, como mnimo, de hemocultivos, se debe iniciar tratamiento con una
4) Tratamiento oral con ciprofloxacino y rifampicina.
asociacin de antibiticos, tal como una carboxipenicilina de amplio espectro o una cefalosporina de tercera generacin.
4)
RCl
Tras explorar meticulosamente para buscar el foco infeccioso y tomar dos

series, como mnimo, de hemocultivos, se debe iniciar tratamiento con una
asociacin de antibiticos, tal como penicilina I.v. en la dosis de 20 millones
Una mujer de 54 aos que est siendo sometida a quimioterapia por un carci-
de U/24 horas y estreptomicina i.m. 1 g/24 horas.
noma de mama y que, unos das antes, tena 2.500 leucocitos por mm^ con 2 0 %
de segmentados, acude al hospital porque, en las ltimas 12 horas, ha tenido
RC:3
dos picos febriles de 38,5 C. Seale la conducta ms correcta en este caso:
88

Una mujer de 35 aos es diagnosticada de una prpura trombocitopnica
1)
Streptococcus
idioptica. A pesar del tratamiento con esteroides e inmunoglobulinas por
2)
Babesia
va parenterai, termina requiriendo esplenectoma al cabo de seis meses
3)
Plasmodium
del primer episodio de trombocitopenia. En relacin con la poblacin ge-
4)
Pasteurella
pneumoniae.
microti.
falciparum.
multocida.
neral, esta paciente presenta mayor incidencia de infecciones graves por

todos los microorganismos que se exponen, EXCEPTO uno:
RC:4
Case study i
A 55-year-old woman is receiving carboplatine because of an ovaran cn-
2)
cer. After three doses she presents severe neutropenia with less than 500
catheters.
3)
days, with no other symptoms. Which one of the following statements is
If seven days after starting empiric treatment, fever does not disappear, the
most suitable proceeding is to choose another antibiotic, which should co-
NOT TRUE?
ver gram-negative bacteria efficientiy.

4)
1)
aureus
(MRSA) infections in patients with intravascular devices, as central venous
neutrophils per cubic millimeter. The last dose was gven ten days ago. She
is admitted at the emergency department because of fever during two
There is an increased risk of methiciItin-resistant Staphyococcus
These patients have a high risk of Pseudomonas
aeruginosa
infections, and
Since there are not e n o u g h neutrophils, i n f l a m m a t o r y reactlons in
empiric antibiotic treatment should include antipseudomonic drugs, as p-
these patients are not as e v i d e n t as in h e a l t h y p e o p l e are. So, severe
peracllln/tazobactam, cefeplme or meropenem.
infectious diseases c o u l d be less s y m p t o m a t i c or a s y m p t o m a t i c untll

late stages.
Correct answer: 3
89
14
BRUCELLA,
NOCARDIA
ACTINOMYCES
Orientacin
ENARM
Se debe conocer la clnica,
diagnstico y tratamiento
de la brucelosis. Nocardia
y Actinomyces muestran
algunas peculiaridades a tener
en cuenta.
pT]
[2]
El cuadro tpico de brucelosis consiste en fiebre con esplenomegalia y espondilitis.

Oftas manifestaciones, menos frecuentes, de brucelosis que se deben conocer:
Neurobrucelosis: cuadros variados (meningoencefalitis, mielitis, Guillain-Barr, procesos desmielinizantes...);
el LCR muestra ceiularidad linfocitaria.
Endocarditis: afecta con ms frecuencia a la vlvula artica.
Granulomas hepticos y en mdula sea.
fj]
El diagnstico de brucelosis se realiza por cultivo del g e r m e n : hemocultivo e n medios especiales, o cultivo del aspirado de mdula sea. En espera del cultivo, la serologa sirve como diagnstico de presuncin que permite iniciar
tratamiento.
[4]
El cuadro tpico de Nocardia consiste e n la concurrencia de absceso cerebral y neumona cavitada en un paciente inmunodeprimido (enfermedad neoplsica, corticoterapia, trasplante...).
fs]
La actinomicosis cursa con abscesos orofarngeos, en pulmn o a b d o m e n , que e n su forma ms caracterstica fistulizan
y drenan un material con "grnulos de azufre". Los "grnulos de azufre" son muy sugestivos de actinomicosis, pero NO
son patognomnicos; se pueden observar en otras infecciones. El diagnstico se realiza por visualizacin (Gram, tincin
de plata metenamina), o cultivo de los Actinomyces
en el pus.
14.1. Brucelosis o fiebre de Malta

La brucelosis es u n a zoonosis p r o d u c i d a por el gnero Brucella,
c o c o b a c i l o s gramnegativos aerobios
de c r e c i m i e n t o intracelular f a c u l t a t i v o ; el husped habitual est constituido por numerosos animales

domsticos y s a l v a j e s , y c a d a e s p e c i e d e Brucella
tiene un reservorio preferente: B. melitensis
y ovejas (es ia q u e c o n ms f r e c u e n c i a afecta al ser h u m a n o ) , B. sais en c e r d o s , B. abortus
en cabras
en bvidos y
B. canis en perros. El hombre adquiere la i n f e c c i n tanto d e forma indirecta, tras la ingesta de productos
lcteos c o n t a m i n a d o s ( l e c h e , queso), c o m o directa, tras el contacto c o n animales enfermos (secreciones,
inhalacin).
Clnica
La brucelosis es una enfermedad relativamente frecuente, a pesar de los controles veterinarios. La clnica que
produce es muy variable, tratndose normalmente de un cuadro febril prolongado (patrn de fiebre continua
ondulante) acompaado de sudoracin profusa, astenia y postracin, cefalea, dolores articulares, hepatoesplenomegalia, adenopatas y otros sntomas diversos.
Es una de las posibilidades que siempre hay que tener en cuenta en el diagnstico diferencial de la fiebre de
origen desconocido.
Adems, produce infeccin crnica localizada en diferentes sistemas, siendo los ms destacados los cuadros
de osteomielitis (con predileccin por la afectacin de la c o l u m n a lumbar), orquiepididimitis, meningoencefalitis, hepatitis granulomatosa y endocarditis sobre v l v u l a artica (es una de las causas de endocarditis con
hemocultivos aparentemente negativos).
91
Vlanual CTO de Medicina y Ciruga
1 4 Brucella,
Nocardia
Actinomyces
Diagnstico
La afectacin del SNC ocasiona abscesos cerebrales, que tambin

evolucionan de forma insidiosa. La presentacin conjunta de abscesos
pulmonares y cerebrales es muy tpica de la infeccin por Nocardia.
Mediante hemocultivo o cultivo de aspirado de mdula sea, en el

medio de Ruiz-Castaeda, con un periodo de crecimiento prolongado
(cuatro semanas aproximadamente).
RECUERDA
Ante cuadros neurolgicos complejos, es habitual solicitar estudios serolgicos para descartar sfilis, borreliosis de Lyme o brucelosis.
El diagnstico de presuncin se realiza mediante la visualizacin de
estas bacterias filamentosas, que en su forma ms caracterstica son
dbilmente cido-alcohol resistentes, v se confirma mediante cultivo.
La serologa (Rosa de Bengala, aglutinacin en tubo o test de
El tratamiento de e l e c c i n es el c o t r i m o x a z o i (tratamiento durante
Coombs) permite realizar un diagnstico de presuncin. Ttulos ele-
6 a 12 meses, segn las formas c l n i c a s ) ; en caso de absceso cere-
vados de IgM indican exposicin reciente, ttulos elevados de IgG
bral puede ser necesario asociar ceftriaxona o i m i p e n e m .
sugieren infeccin activa, mientras que ttulos bajos de IgG se pueden ver en sujetos con exposicin previa o infeccin tratada.
14.3. Actinomicosis
Tratamiento
La actinomicosis es una infeccin crnica causada por bacterias del gSe debe realizar mediante la c o m b i n a c i n de varios antibiticos en
nero Actinomyces,
ciclos prolongados (al menos seis semanas). La c o m b i n a c i n ms
mentosos, anaerobios estrictos o microerfilos, ramificados, no esporula-
las cuales son un grupo de bacilos Grampositivos, fila-
eficaz es doxiciclina con aminoglucsidos (estreptomicina o genta-
dos y catalasa negativos. Forman parte de la flora habitual de la orofaringe
micina); otros antibiticos tiles son las fluoroquinolonas o el cotri-
fundamentalmente, pero tambin del resto del tracto gastrointestinal y del
moxazoi. En caso de meningoencefalitis y endocarditis debe adminis-
tracto genital femenino. Son grmenes de baja patogenicidad. En su forma
trarse la asociacin de doxiciclina, rifampicina y cotrimoxazoi durante
patgena afecta de manera tpica a diversos tejidos originando fibrosis,
un mnimo de seis meses, aadiendo un aminoglucsido durante el
abscesos y fstulas. Puede dejar secuelas y llegar incluso hasta la muerte.
primer mes en caso de endocarditis. En nios y mujeres embarazadas,

se debe emplear cotrimoxazoi y rifampicina.
Los factores de riesgo para actinomicosis son: diabetes, estados inmundeprimidos ( V I H , desnutricin, terapia inmunosupresora), enfermedad
inflamatoria plvica por uso prolongado de D I U , ciruga abdominal,
Profilaxis
trauma local, historia previa de enfermedad digestiva, edad mayor o

sexo femenino, lesiones previas en piel o mucosas, cuerpos extraos en
vas respiratorias, uso de antibiticos y caries. No obstante, en el 2 0 %
La mejor profilaxis para evitar la enfermedad es la vacunacin del ga-
de los casos no se identifica ningn factor de riesgo.
nado y la pasteurizacin de la leche y sus derivados.
14.2. Nocardiosis
I
J
RECUERDA
Nocardia es un bacilo grampo-
Es un germen dbilmente cido-
^'^'ô aerobio, filamentoso y
^ f c alcohol resistente y ramificado.
dbilmente cido-alcohol re-
"
sisteme, relacionado estructural y taxonmicamente con las
micobacterias. Habita en el suelo y tpicamente produce infeccin en

sujetos con algn tipo de inmunodepresin celular (Infeccin por V I H ,
corticoterapia, trasplantados, oncolgicos). Tambin puede aparecer
en la enfermedad granulomatosa crnica (es una bacteria catalasa positiva).
Clnica
La afectacin caracterstica es la pulmonar y la del sistema nervioso
central:
En el primer caso, en forma de neumona necrotizante o absceso

pulmonar de evolucin subaguda y oscilante.
92
Figura 30. Formas filamentosas grampositivas correspondientes

a Actinomyces
israelH
91
l^RCUERDA
K
B
La actinomicosis no responde a
' metronidazol.
La infeccin que produce se

,
caracteriza por la formacin

de abscesos de evolucin
subaguda a nivel de la regin
cervicofacial (la localizacin
ms frecuente es el rea perimandibular) torcica (en forma de neumona cavitada o empiema), abdominal (en ocasiones secundaria a
apendicitis perforada) o plvica (en mujeres portadoras de D I U ) . En
cualquiera de las localizaciones es caracterstica la tendencia a fistulizar hacia el exterior, drenando un material purulento en forma de "grnulos de azufre" (macrocolonias de Actinomyces)
cuya demostracin
no debe ser considerada como patognomnica (Figura 31).

A) Actinomicosis torcica (AT): la A T puede involucrar pulmones,
Figura 31.'Grnulos de azufre" por Actfnomyces israeHi
pleura, mediastino o pared torcica.

Los mecanismos de infeccin incluyen aspiracin de secreciones orofarngeas o de contenido gstrico, extensin directa hacia el mediastino
por la infeccin del surco crvico-facial a travs de la fascia profunda
del cuello o extensin abdominal por vi'a transdiafragmtica o retroperitoneal. Deforma rara, puede existir diseminacin hematgena.
Entre las manifestaciones clnicas ms frecuentes se encuentran la
tos crnica (el ms frecuente) en accesos, inicialmente seca y despus purulenta, hemoptisis, disnea, dolor torcico, absceso pulmonar o empiema, destruccin de costillas, esternn, hombro involucrando msculos y tejidos torcicos.
Cuando hay presencia de fiebre sugiere enfermedad diseminada.
Tambin es posible encontrar manifestaciones sistmicas como prdida de peso, malestar general y sudoracin nocturna. Asimismo,
un 6 7 o de los pacientes pueden encontrarse asintomticos.
B) Actinomicosis abdominal (AA): presenta a su vez diversas formas
clnicas, como son la actinomicosis de pared abdominal (APA), la
actinomicosis gastrointestinal (AGI) y la actinomicosis abdominoplvica (AAP).
-
La actinomicosis de pared abdominal es la ms frecuente y usualmente se manifiesta de manera crnica, de aparicin insidiosa de
meses a aos de evolucin y se tarda mucho tiempo hastaque se
llega a su diagnstico. El signo ms frecuente de encontrar es un
tumor palpable en el rea afectada (dura y dolorosa). Otros signos o sntomas son fiebre, meteorismo, nuseas o vmitos o dolor
abdominal sin datos de peritonismo. En la radiografa se puede
observar un aumento de densidad que en la T A C se corresponder
con una masa de bordes infiltrativos (en ecografa se puede obser-
La actinomicosis es una de las pocas enfermedades infecciosas bacterianas que pueden ser diagnosticadas a travs de los hallazgos antomo-patolgicos, aun en ausencia de cultivos positivos. Este estudio
histolgico ofrece el diagnstico de confirmacin. Toda secrecin
aspirada, tejido o fluidos corporales o de un absceso, debe ser estudiado a travs de tincin de G r a m , observacin en fresco y cultivos
especiales.
Igualmente, previo al estudio, para hacer el diagnstico diferencial, se
cuenta con otras pruebas como estudio citolgico ginecolgico, etctera.
La visualizacin de la bacteria filamentosa en los grnulos con tinciones de G r a m , plata-metenamina, Grocott-Gomory (tcnica confirmatoria) muestra el diagnstico.
El cultivo de Actinomyces
tambin puede ser de utilidad.
En lo referente al tratamiento, existen dos grandes pilares. Por un

lado, las medidas no farmacolgicas consistentes en retirar D I U en
caso de ser portadora y en no permitir el uso del mismo por ms de
c i n c o aos.
var una zona de ecogenicidad heterognea).

La localizacin ms frecuente es el cuadrante inferior izquierdo.
-
La AGI puede afectar a cualquier parte del tracto gastrointestinal. Tiene predileccin por la mucosa de la regln ileocecal, por
lo que se han reportado ms casos en pacientes V I H positivos.
La forma esofgica se manifiesta por odinofagia severa, lceras o
aftas orales y esofgicas. La forma anorrectal se manifiesta como
una estenosis, absceso o fstula rectal/perirrectal.
La actinomicosis abdmino-plvica o ginecolgica es tambin

de difcil diagnstico. Los principales datos de sospecha son el
antecedente de ser portadora de D I U (mayor incidencia a ms
tiempo de uso) y la presencia de sntomas de enfermedad inflamatoria plvica (dolor plvico abdominal, dispareunia, tumor
abdmino-plvico (el ovario es e! ms frecuentemente afectado)
o vaginal de consistencia ptrea, "pelvis congelada", fistulizaciones, metrorragia, sntomas urinarios crnicos con reagudizaciones frecuentes o abscesos, los cuales estn compuestos por
un tejido fibroso denso y de granulacin rodeado de infiltrado
inflamatorio crnico, pudiendo presentar cavitaciones.
Los tumores malignos, el ameboma, la apendicitis o enteritis y la tuberculosis son los principales diagnsticos diferenciales.
Fuente: Lois Carmen G. y cois. Congreso virtual hispanoamericano de Anatoma Patolgica. Ao 2000
Figura 32. Colonia con forma de "grano de azufre" rodeada por el exudado
neutroflico (HE, X25) de actinomicosis
93
1 4 Bruce//a, Nocardicj y A c t i n o m y c e s
Por otro lado, el tratamiento antibitico es tambin necesario para
El tiempo de duracin del tratamiento antibitico debe ser prolongado
abordar esta patologa.
(de 2 a 6 semanas) pudiendo ser los primeros das parenterai y, posteriormente, cambiar a va oral. No obstante, en pacientes con una enfer-
De eleccin son los betalactmicos ya sea en forma parenterai u oral
medad severa desde el punto de vista clnico es recomendable la terapia
(penicilina C benzati'nicas, a m o x i c i l i n a , penicilina oral o ampicilina) lo
intravenosa, la cual se deber realizar en forma hospitalaria.
que tambin se puede utilizar, en pacientes alrgicos, los macrlidos

(eritromicina y azitromicina), lincosaminas (clindamicina) o tetracicli-
En casos de sospecha de infecciones N O es recomendado el uso de
nas, como la doxiciclina.
antibiticos hasta obtener muestra con el fin de aislar el agente causal.

Paciente que acude a Urgencias con fiebre intermitente, escalofros, cefalea,
1)
Prueba de la tuberculina.
debilidad y abundante diaforesis nocturna de tres das de evolucin. Como
2)
Tinciones de micobacterias en esputo y orina.
antecedente epidemiolgico destaca un viaje a la pennsula Arbiga hace
3)
Prueba del Rosa de Bengala.
tres semanas donde consumieron leche de camella. El modo ms rpido de
4)
Gram directo del lquido cefalorraqudeo.
diagnosticar la infeccin sospechada es:

RC:3
(;;^se $fudY
A 43-year-old woman, positive for HIV infection, is admitted to hospital for
1)
Initally, tuberculosis was the supposed diagnosis.
diagnosis purposes. She reports chronic cough, which initally w a s non-
2)
There are no other manifestations of actinomycosis, which only produces
productive but now there is aiso yellowish sputum and occasonally slight
hemoptysis. On examination there were fine inspiratory crackies in both
respiratory symptoms.
3)
lungs. Chest radiography findings were suggestive of cavited pneumonia.

Although one provisional diagnosis is supposed, mcrobiologcal tests d o
not confrm it. Thoracic TC and transbronquial biopsy are performed. On
In upper respiratory track (i.e. perimandibular a n d cervical regin) these

bacterial infections are characterized by abscess formation and fistulization.
4)
Antibiotic treatment with penicillin G is indicated, but sometimes percutaneous or surglcal drainage is aiso necessary.
optical microscopy view with Gram staining, filamentous gram-positive bacillus are found. About this episode, please indcate the INCORRECT option:
Correct answer: 2
94
E N F E R M E D A D E S P O R RICKETTSIAS
Y GRMENES
HISTRICAMENTE RELACIONADOS
Orientacin
ENARM
[T]
Por lo general, la asociacin de fiebre, exantema y una escara negra es muy sugestiva de infeccin por Rickettsia conorii
(fiebre botonosa mediterrnea).
Las dos enfernnedades ms

relevantes son la fiebre
botonosa y la fiebre Q, de
las que se debe conocer
la clnica, diagnstico y
tratamiento.
fTI
La escara negra de la fiebre botonosa aparece en el lugar donde mordi la garrapata. La escara negra es frecuente, pero
en ocasiones no aparece.
fj]
El tratamiento de la fiebre botonosa es doxiciclina, como alternativa ciprofloxacino.
[4]
Coxiella burnetii NO tiene vector, se adquiere por inhalacin.

Se puede tener neumona por Coxfe/tournef//sin vivir en ambiente rural.
La asociacin de neumona y afectacin heptica sugiere fiebre Q.
La fiebre Q NO cursa con exantema.
- El diagnstico de fiebre Q se realiza por serologa.
La angiomatosis bacilar es propia de pacientes con inmunodepresin celular (particularmente infeccin por V I H . . . ) .
Pueden causarla Bartonella henselae y, menos frecuente, B. quintana.
B. quintana
es causa de endocarditis con hemocultivos negativos, descrita en alcohlicos indigentes (transmitida
por piojos).
B. bacilliformis causa, en la fase aguda, fiebre y anemia hemoltica (fiebre de Oroya), y en el periodo de convalecencia,
lesiones cutneas de aspecto vascular (verruga peruana).
15.1. Taxonoma
Dentro de la familia Rickettsiaceae
se agrupaba clsicamente un grupo heterogneo de cocobacilos gramne-
gativos, parsitos intracelulares, que se tien con Giemsa o mediante la tincin de Gimnez, y en su mayor
parte transmitidos por artrpodos. La familia Rickettsiaceae
inclua los gneros Rickettsia,
Coxiella, Ehriichia y
Bartonella.
El desarrollo del anlisis de A D N ha modificado radicalmente esta antigua clasificacin basada en caractersticas
exclusivamente fenotpicas. D e este modo, el grupo se ha reorganizado recientemente en base a sus caractersticas filogenticas.
Dentro de la clase Alphaproteobacteria
Orden Rlckettsiales,
se incluyen diversos rdenes:
que agrupa a su vez las siguientes familias:
Familia Rickettsiaceae,
Familia Ehriichiaceae,
con los gneros Rickettsia
y Orientia (asociados a artrpodos).
con los gneros Ehriichia y Anaplasma
ciado a helmintos), Wolbachia
(asociados a garrapatas), Neorickettsia
(aso-
(asociado a artrpodos y helmintos, puede contribuir al cuadro clnico de
algunas filariasis).
Orden Rhizobiales,
que incluye la familia Bartonellaceae,
donde se localiza el gnero
Bartonella.
Dentro de la clase Gammaproteobacteria
se incluye en la actualidad el gnero Coxiella, por tanto muy alejado
filogenticamente del orden Rickettsiales
(de hecho, dentro de las gammaproteobacterias se agrupan igualmente
los gneros Legionella,
Vibrio y Francisella,
entre otros).
95
15 E n f e r m e d a d e s p o r Rcketts/as y grmenes histricamente r e l a c i o n a d o s

A pesar de no ser tan frecuente en Mxico, resulta caracterstica la fiebre
15,2. Fiebres manchadas y tifus
botonosa mediterrnea, endmica en la cuenca mediterrnea, producida

por R. conorii)'
Las principales rickettsiosis en Mxico son el tifo epidmico

prowazekii),
tifo murino (R. felis, R.typhi)
{R.
y fiebre manchada de las
montaas rocosas [R. ricketsii transmitida por garrapatas de los gneros

Dermacentor, Ambiyomma
y Rhipicephalus
sanguineus
guineus),
transmitida por la garrapata del perro {Rhipicephalus
san-
que produce una lesin cutnea caracterstica en el punto de
inoculacin, la llamada "mancha negra" {tache noir) (Figura 33). Dentro

de las rickettsiosis del grupo del tifus hay tres enfermedades:
con reservorio
I RECUERDA
en perros y roedores silvestres).
Las fiebres manchadas son enfermedades provocadas por especies de los
La fiebre botonosa m e d i t e r r n e a , producida por R. conorii, es transmitida por la garrapata del perro y produce una lesin tpica, la m a n c h a
gneros Rickettsia u Orientia que cursan con exantema. Existen fiebres

manchadas endmicas en todos los continentes, cada una transmitida
por una especie, de este modo, R. rickettsii, transmitida por una garrapata, es endmica en lodo el continente americano y provoca la denomi-
Tifus endmico o murino, producido por R. typhi y transmitido por
nada "fiebre manchada de las Montaas Rocosas". R. akari, transmitida

por un acaro del ratn, de distribucin mundial, cursa con un exantema
la pulga de la rata (Xenopsylla
varioliforme. R. australis, endmica de Australia, R. sibirica, endmica de

Siberia, o R. helvtica,
observada en Escandinavia, figuran igualmente
cheopis).
Tifus epidmico, producido por R. prowazekii

piojo humano {Pediculus
humanus
y transmitido por el
corporis).
Enfermedad de Brill-Zinsser, que consiste en una reactivacin tar-
entre muchas otras especies endmicas en diversas reas (Tabla 27).
da del tifus epidmico, tras quedar acantonada la Rickettsia durante

largo tiempo en los ganglios linfticos.
FIEBRE BOTONOSA MEDITERRNEA
Rickettsia
conorii
FIEBRE DE LAS MONTAAS ROCOSAS
Rickettsia
rickettsii
TIFUS DE LOS MATORRALES
Orientia
tsutsugamushi
RICKETTSIOSIS PUSTULOSA
Rickettsia
akari
|PRECUERDA
La enfermedad de Brill-Zinsser es una reactivacin: aparecen anticuerpos
El cuadro c l n i c o es muy similar en todas las enfermedades anterio-
TIFUS EXANTEMTICO ENDMICO
Rickettsia
typhi
TIFUS EXANTEMTICO EPIDMICO
Rickettsia
prowazekii
ERLIQUIOSIS MONOCfTICA
Ehriichia
chaffeensis
palmas y plantas (no es habitual en los exantemas infecciosos, con
ERLIQUIOSIS GRANULOCTICA
Ehriichia
ewingii
algunas excepciones, c o m o en este caso, la sfilis secundaria o la fie-
Tabla 27. Cuadros producidos por bacterias del orden
Rickettsiales
res: fiebre, malestar general, mialgias generalizadas, cefalea intensa

y, caractersticamente, lesiones cutneas eritematosas que afectan a
bre por mordedura de rata). C u a n d o el cuadro clnico es sugestivo, es

necesario indagar sobre el antecedente epidemiolgico de contacto;
en el caso de la fiebre botonosa, buscar la mancha negra. El gnero
Rickettsia
tiene tropismo por el endotelio vascular; esta circunstancia
justifica otras manifestaciones que se producen en caso de infecciones muy graves, c o m o edemas generalizados, hemorragias graves,
fracaso renal prerrena por hipovolemia, edema pulmonar no cardiognico por lesin del endotelio de los vasos pulmonares o encefalopata por edema cerebral (tifus es una palabra derivada del griego
que significa "estupor").
El diagnstico de estas enfermedades es serolgico. Antiguamente se empleaba la reaccin de Weil-Felix, positiva en ambas fiebres manchadas
y en el tifus endmico y epidmico, y negativa en la enfermedad de
Brill-Zinsser y en la fiebre Q. El tratamiento de eleccin es la doxiciclina
asociada a corticoides en las formas graves.
La enfermedad de Brill-Zinser se trata igual que la infeccin aguda.
15.3. Erliquiosis humanas
Erliquiosis monoctca. Producida por E. chaffeensis,
transmitida por
picadura de la garrapata. Ocasiona un cuadro clnico similar a las

rickettsiosis, que en las formas graves cursa con infiltrados pulmonares, afeccin neurolgica e insuficiencia renal, alteracin bioqumica heptica, trombopenia, neutropenia y linfopenia.
Erliquiosis granuloctica. Producida por Anaplasma
phagocytophila
y tambin transmitida por garrapatas. El cuadro clnico es pseudoFigura 33. Fiebre botonosa mediterrnea
96
gripal, con citopenias.
ESPECIES DE
RICKETTSIA
ENFERMEDAD
DISTRIBUCIN
GEOGRFICA
HOSPEDERO
VECTOR
GRUPO DEL TIFO
Rickettsia
prowosek
R. felis
; Tifo epidmico
Piojos humanos
Humanos
Mundial
1 Tifo recrudescente
Ninguno
Humanos
Mundial
I Tifo murino
Piojos, pulgas
Roedores, comadreja
Mundial
Pulgas
Comadreja
EE.UU., Mxico
1
1 Tifo tipo murino
GRUPO DE LA FIEBRE MANCHADA

R. rickettsii
: Fiebre manchada
i de las montaas rocosas
Garrapata
Mamferos pequeos, perros,

conejos, pjaros
N o r t e y Sudamrica
R. conorii
1 Fiebre botonosa
Garrapata
Roedores, perros
frica, sur de Europa, India
R. sibirica
I Tifo de la garrapata
i del norte de Asia
Garrapata
Roedores
Asia, Europa
i
\
R. japnica
1 Fiebre manchada japonesa
Garrapata
Roedores, perros
i Tifo de ia garrapata
1 deQueensland
Japn
R. australis
Garrapata
Roedores
R. akari
i Rickettsia exantemtica
Garrapata
Ratas y ratones
Australia
Mundial
M en C. Carina Berenice Bto Lorn, laboratorio de Entomologa
ltima modificacin, lunes 04 de junio de 2012 por inORE
Tabla 28. Tipos de rickettsias y vectores asociados
El diagnstico de ambas es serolgico, mediante PCR o visualizacin del
El tratamiento de eleccin es la doxiciclina, a la que deber asociarse
germen ("mrulas") en el citoplasma de los neutrtios o de los monocitos en
una quinolona (levofloxacino) o cotrimoxazoi en caso de endocarditis.
una extensin de sangre perifrica. El tratamiento se realiza con tetraciclinas.
15.5. Infecciones por Bartonella
15.4. Fiebre Q
Las tres especies de Bartonella

El agente causal es Coxiella burnetii, que se transmite ai ser humano por
selae y B. bacilliformis.
ms relevantes son B. quintana, B. hen-
Son grmenes de lento crecimiento, que requie-
contacto directo con su husped habitual (normalmente vacas, ovejas o
ren medios especiales para su aislamiento.
cabras), o por inhalacin de esporas, sin que exista vector intermedio.
B. quintana,
transmitida por piojos, causa la denominada "fiebre
Tampoco se trasmite de persona a persona. Clnicamente se pueden distin-
quintana o de las trincheras" (descrita inicialmente en la Primera
guir dos fases: la fase aguda se caracteriza por un cuadro de fiebre, astenia,
Guerra Mundial), endocarditis y, en personas con inmunodepresin

celular, angiomatosis bacilar.
cefalea y trombopenia, sin lesiones cutneas, y tpicamente con afectacin

pulmonar (en forma de neumona que, radiolgicamente, presenta mlti-
B. henselae causa angiomatosis bacilar en pacientes con inmunode-
ples opacidades redondeadas) y heptica, con la formacin de granulomas
presin celular (la localizacin heptica de estas lesiones vasculares
"en rosquilla" (hasta un tercio de los casos se puede complicar con hepa-
se denomina peliosis heptica), y la "enfermedad por araazo de

gato" en inmunocompetentes.
titis). La lesin caracterstica de la fase crnica es la endocarditis (con hemocultivos negativos), que afecta de forma preferente a la vlvula artica.
B. bacilliformis,
transmitida por un mosquito del gnero Lutzomyia,
endmica en regiones andinas de Per, Colombia y Ecuador, causa
la fiebre de Oroya (enfermedad de Carrin) y la verruga peruana. La
RECUERDA
C burnetii y B. quintana son etiologas a considerar en las endocarditis con
hemocultivos negativos.
fiebre de Oroya es la manifestacin inicial de la infeccin por B. bacilliformis, cursa con anemia hemoltica; en el periodo de convalecencia, semanas o meses despus de la resolucin de la infeccin aguda,
los pacientes desarrollan las lesiones cutneas de la verruga peruana
(lesiones vasculares parecidas a las de la angiomatosis bacilar).
RECUERDA
La fiebre Q se produce por la inhalacin de pseudoesporas de Coxiella burnetii, sin que medie ningn vector.
RECUERDA
Fiebre y anemia hemoltica, en paciente que proviene de rea endmica,
sugiere B. bacilliformis.
El diagnstico es serolgico, con la peculiaridad de que la
Coxiella
burnetii tiene dos formas antignicas, fase I y fase II, que varan segn
el estadio de la enfermedad; si el paciente presenta un cuadro clnico
El diagnstico se realiza habitualmente por visualizacin de los gr-
compatible con la fase aguda, el diagnstico se confirma mediante la
menes en las lesiones (con la tincin argntica de Warthin-Starry),
deteccin de anticuerpos contra antgenos de la fase II, mientras que en
serologa o PCR. El tratamiento de las infecciones por Bartonella se
la crnica se detectan adems anticuerpos contra antgenos de fase I.
realiza con eritromicina.
97
IBHBIEnBitgiCTiaRrifHSBHiHfEBl
15 E n f e r m e d a d e s p o r Rickettsias
y grmenes histricamente r e l a c i o n a d o s

Un hombre de 45 aos acudi al rea de Urgencias de un hospital por fie-
1)
Fiebre botonosa, Rickettsia conorii: doxiciclina.
bre elevada y exantema maculopapuloso generalizado, incluyendo palmas
2)
Kala-azar,.e;s/iman;adonovon: antimoniales.
y plantas. El paciente vive en el campo con perros frecuentemente parasi-
3)
Dengue, Aedes aegypti: tratamiento sintomtico.
tados por garrapatas. Seale la enfermedad a la que se refiere, el germen
4)
Fiebre Q, Coxiella burnetii: doxiciclina.
causante y el tratamiento adecuado:
RCl
^ s e study.
A 32-year-old patient Is admitted at the emergency department because
3)
Epidemic tifus. Doxycyciine.
of high fever up to 38,5 *C and maculo-papular exanthema including hand
4)
Rickettsia rickettsii (Rocky Mountains fever). Epidemic tifus and endemic tifus
palms and foot soles. He lives with dogs. Which is the most probable germ
are possible rickettsiosis tn Mxico,
in Mxico and its treatment?

Correct answer: 4
/) Rickettsia rickettsia. Doxycyciine.
2)
98
Rickettsia conorii (Mediterranean fever). Doxycyciine.
16
ENFERMEDADES POR VIRUS
Orientacin
ENARM
pf]
El sndrome mononuciesico se caracteriza por la presencia de fiebre alta, adenopatas, faringitis con odinofagia intensa y hepatoesplenomegalia. En el hemograma se observa una gran linfocitosis con clulas "atpicas".
En este tema, lo ms
significativo ha sido
el sndrome mononuciesico
(en especial, el producido
por el virus de Epstein-Barr).
Se suelen centrar ms en los
aspectos clnicos que en los
puramente microbiolgicos,
por lo que resulta importante
recordar el cuadro clnico
caracterstico de estos virus.
Prstese atencin al virus del
dengue y su tratamiento.
P2]
En un sndrome mononuciesico, la presencia de anticuerpos heterfilos positivos nos debe hacer pensar en que la
etiologa es el virus de Epstein-Barr.
[3]
Si los anticuerpos heterfilos son negativos, la etiologa puede seguir siendo el VEB, pero tambin hay que barajar la
posibilidad de otras etiologas como: CMV, primoinfeccin por VIH, rubola, toxoplasmosis, infeccin aguda por virus
de hepatitis y debut de enfermedades hematolgicas.
El virus de la gripe produce una infeccin que puede complicarse en forma de neumona por el propio virus o por
sobreinfeccin por neumococo o Staphyhcoccus
aureus. El tratamiento con Inhibidores de la neuraminidasa puede
disminuir el desarrollo de complicaciones, principalmente en pacientes inmunodeprimidos. Para ello, hay que iniciar
su administracin en las primeras 48 horas del cuadro clnico.
16.1. Caractersticas generales de los virus

Conceptos
Los virus son agentes infecciosos de pequeo tamao (20-300 nm) que contienen una sola clase de cido nucleico ( A D N o ARN) como genoma, as como una cpside y, de forma optativa, una cubierta.
Cpside. Cubierta proteica que envuelve el cido nucleico. Las cpsides vacas pueden ser productos intermedios de la replicacin de virus con simetra icosadrica. El conjunto de cpside y cido nucleico se
denomina nucleocpside. Los capsmeros son unidades morfolgicas vistas por microscopa electrnica en
la superficie de las partculas virales con simetra icosadrica; estn constituidos por polipptidos agrupados,
pero las unidades morfolgicas (capsmeros) no necesariamente se corresponden con unidades estructurales
qumicamente definidas.
Cubierta. Membrana de naturaleza lipdica que poseen algunos tipos de virus. Se adquiere durante la maduracin viral por evaginacin a travs de la membrana citoplsmica de la clula.
La replicacin o multiplicacin viral ocurre solamente en clulas vivas; los virus son inertes en el medio extracelular.
Estructura y morfologa
Simetra cbica. Los virus conocidos que poseen esta simetra son icosaedros (20 caras triangulares), con una
distribucin de los capsmeros perfectamente conocida (como es el caso de los adenovirus).
Simetra helicoidal. Las protenas de la cpside se disponen rodeando al A D N de forma peridica, a modo
de hlice. La nucleocpside est incluida en una cubierta lipdica (por ejemplo, los orthomixovirus).
99
Manual CTO de Medicina v Ciruj
1 6 E n f e r m e d a d e s p o r virus
Simetra compleja. No manifiestan ninguna de las anteriores estructuras (por ejemplo, los poxvirus}.
Composicin
Protenas:
-
Las protenas estructurales tienen varias misiones: permiten la
Virus vacunal
(cuerpos de Guarnen)
Virus del herpes

(inclusiones de
Cowdry tipo A)
Virus rbico
(cuerpos de Negri)
transferencia del material gentico viral de una clula a otra,

determinan propiedades antignicas, protegen el genoma viral
de la inactivacin por nucleasas, etc.
-
Determinados virus contienen enzimas que se encuentran en

pequea cuanta y son necesarias en la iniciacin de! ciclo de
replicacin viral: ARN-polimerasa para sintetizar A R N en virus
con ARN en sentido negativo (Orthomyxovirus);
transcriptasa
inversa o ADN-polimerasa-ARN dependiente, que copia el A R N

genmico en A D N
{Retrovirus).
cido nucleico viral. Los virus contienen un solo tipo de cido
Reovirus
(cuerpos perinucleares)
CMV
(en "ojo de lechuza")
Adenovirus
Figura 34. Cuerpos de Inclusin ntracitoplasmticos
nucleico, A D N o A R N , que codifica la informacin gentica necesaria para la replicacin viral. La mayora de los virus A D N tiene
Sntesis de componentes virales. T r a n s c r i p c i n del c i d o nu-
una molcula nica de A D N lineal o circular (que suele ser en
c l e i c o a A R N m c a p a z de expresar y duplicar el genoma viral.
ambos casos bicatenario, salvo Parvoviridae).
En los virus A R N ,
Este puede ser de cadena nica lineal (Picornavirus)

do
o fragmenta-
{Orthomyxovirus).
En general, los virus de mayor tamao cuentan con mayor dotacin e n z i m t i c a y son ms independientes de las funciones
celulares q u e los virus pequeos (por ello son ms susceptibles
El ARN aislado de un virus puede ser infectante, funcionando como
a los antivirales). La sntesis de protenas virales ocurre en el
ARNm en la clula infectada; en ese caso, se denomina A R N en
c i t o p l a s m a . El c i d o n u c l e i c o g e n m i c o viral se replica en el
sentido positivo. En cambio, se considera A R N en sentido negativo
n c l e o si es A D N o, en el c a s o del A R N , en el citoplasma (hay
si el ARN aislado por s mismo no es infectante, sino que necesita
excepciones).
una ARN-polimerasa que transcribe en la clula infectada el A R N
Morfognesis y liberacin. El genoma viral y los polipptidos de
genmico vira! a A R N m complementario que s puede ser traducido
la cpside sintetizados se ensamblan para formar los virus hijos.
a protenas vricas.
En los virus con simetra icosadrica, protenas de la cpside
Lpidos virales. El componente lipdico es adquirido durante la ex-
en e x c e s o pueden originar cpsides v a c a s , fenmeno que no
trusin de la nucleocpside a travs de la membrana en la clula
se presenta en los virus c o n simetra helicoidal que precisan el
husped. Los virus con cubierta lipdica son sensibles al tratamiento
A R N para que se ensamble la c p s i d e . Los virus no cubiertos se
con ter.
liberan generalmente por lisis de la c l u l a infectada. Los virus
Hidratos de carbono. Las cubiertas virales pueden contener gluco-
con cubierta presentan un proceso de maduracin que impli-
protenas que estn codificadas por el virus; fijan la partcula viral a
ca la insercin de glucoprotenas especficas en determinadas

l o c a l i z a c i o n e s de la membrana celular; posteriormente, la nu-
una clula blanco.
c l e o c p s i d e se evagina a travs de la membrana en estos sitios.

En ocasiones, la m a d u r a c i n viral ocurre de forma inadecuada y
Replicacin viral
se origina a c u m u l a c i n de componentes virales que forman un

cuerpo de i n c l u s i n , que pueden resultar eficaces para el diagnostico de infecciones v r i c a s . C o m o resultado de la replicacin
La clula husped proporciona energa, sistemas enzimticos, pre-
v i r a l , se produce un efecto citoptico que trae c o m o consecuen-
cursores de bajo peso molecular. El virus proporciona, mediante
c i a la muerte c e l u l a r . Este fenmeno es til para el diagnstico
su cido nucleico, la informacin gentica que codifica todas las
virolgico, pues permite la observacin del efecto citoptico
macromolculas virales; dirige la actividad celular a la sntesis del
en los tejidos infectados o en cultivos celulares inoculados con
virus, alterando en grado variable la actividad celular. Se denominan
muestras del paciente.
bacterifagos a aquellos virus que infectan exclusivamente bacterias.

(Figura 34).
Se distinguen las siguientes fases en el proceso replicativo:
Adhesin. Interaccin con receptores especficos de la superficie de

la clula susceptible, que a su vez condicionan el tropismo celular
(conjunto de clulas que el virus es capaz de infectar).
16.2. Frmacos antivirales

Antiherpticos
Penetracin o viropexis. Mediante endocitosis mediada por receptor u otros mecanismos.
Liberacin o desenvolvimiento. C o n separacin del cido nu-
Aciclovir. Es un anlogo de la guanidina que precisa, para fosfori-
cleico viral de los restantes componentes. En este momento, la
iarse y por tanto para inhibir la A D N polimerasa, una enzima que
Infectividad del virus desaparece y se transforma en una mquina
slo poseen los herpesvirus (timidina cinasa).
replicativa.
las infecciones por herpes simple y varicela zoster. Es un frmaco
100
Sus indicaciones son
bastante seguro que se puede dar en el embarazo. Su principal toxi-
Ribavirina. Es un anlogo de la purina similar a la guanosina. Est
cidad, en dosis altas, es nefrotoxicidad y neurotoxicidad. El valaci-
indicado en el tratamiento de la infeccin por el virus sincitial respi-
clovir es un profrmaco oral del aciclovir.
ratorio, hepatitis C asociada a interfern-a, fiebre de Lassa y fiebre
Penciclovir, y su profrmaco famciclovir, tienen las mismas indica-
hemorrgica por Hantavirus. Es teratgeno y puede producir ane-
ciones que el aciclovir, con mejor farmacocintica oral.
mias graves reversibles y tos.
Ganciclovir. Frmaco con indicacin en las infecciones por citomegalovirus en pacientes con SIDA y en los receptores de trasplantes.
Puede producir trombocitopenia y neutropenia por toxicidad medular. Se administra por va intravenosa y su profrmaco valganciclovir se administra por va oral.
Cidofovir. Se caracteriza por una vida media intracelular muy larga,

lo que permite su administracin una vez a la semana en infecciones por citomegalovirus.
16.3. Virus ADN
Foscarnet. Es un pirofosfato que inhibe la A D N polimerasa viral
Simetra icosadrica
del herpes y la transcriptasa inversa del V I H - 1 . Es eficaz en el tratamiento de infecciones por citomegalovirus, herpes simple o varicela
No cubiertos:
zoster, cuando son resistentes a ganciclovir y aciclovir, respectiva-
Parvoviridae.
mente, o hay mielosupresin previa. Es nefrotxico y altera el me-
Papovaviridae.
tabolismo del calcio, el potasio y el magnesio, pudiendo producir
Adenoviridae.
dficit de estos iones.
Antigripales
Cubiertos:
Para el tratamiento etiolgico de la infeccin por virus de la gripe

existen dos tipos de frmacos: los que bloquean el c a n a l M2 de la
Herpesvlridae.
Simetra compleja
membrana del virus (amantadina y rimantadina) y los inhibidores

de la neuraminidasa (oseltamivir por v a oral y zanamivir por v a
inhalada). Amantadina y rimantadina slo son activos frente ai v i rus de la gripe de tipo A, presentan frecuentes efectos secundarios
(principalmente, alteraciones neurolgicas) y el virus desarrolla rpidamente resistencia a los mismos en su presencia. Actualmente
'
Poxviridae.
Hepa dn a viridae.
Parvoviridae
se considera como tratamiento de e l e c c i n a los inhibidores de la

neuraminidasa: son activos frente al virus de tipo A y B, es menos
Los parvovirus son causantes del eritema infeccioso o quinta enfer-
frecuente el desarrollo de resistencias y presentan escasos efectos
medad exantemtica (Parvovirus 8 1 9 ) , artritis, crisis aplsicas en pa-
secundarios. Es importante sealar que, para que sean eficaces, se
cientes con inmunodeficiencia o hemodilisis crnica, muerte fetal y
deben administrar en las primeras 4 8 horas desde el inicio del c u a -
hepatitis en nios. A veces produce un exantema caracterstico de dis-
dro c l n i c o de sndrome gripal. En adultos sanos, han demostrado
tribucin "en guante y calcetn". No hay tratamiento especfico, admi-
disminuir la duracin del cuadro c l n i c o en una media de 1,5 das.
nistrndose gammaglobulina en inmunodeprimidos y embarazadas.
Tambin disminuyen la posibilidad de progresin a neumona de la

infeccin de vas respiratorias superiores. En comunidades cerradas
(por ejemplo, residencias de ancianos o plantas de hospitalizacin
Papovaviridae
de pacientes inmunodeprimidos) se han empleado de manera e x i tosa como profilaxis de la infeccin ante la exposicin a un sujeto
Incluye los gneros Papillomavirus
enfermo de gripe.
y Polyomavirus.
Los
Papillomavi-
rus humanos son causantes de verrugas, papilomas larngeos, condilomas acuminados (tipos 6 y 11), cncer de crvix y anal (tipos 1 6 y
Otros antivirales
18) y neoplasias nasales (tipos 16 y 57). El tratamiento se realiza con

criociruga, lser, interfern intralesional o podofilino tpico (contraindicado en embarazadas). El virus j C (un Polyomavirus)
causa la
El interfern es una sustancia producida por el organismo c o m o
leucoencefalopata multifocal progresiva en sujetos inmunodeprimi-
un medio de defensa frente a las infecciones virales. Se distin-
dos (tpicamente, infeccin por V I H ) sin tratamientos eficaces hasta
guen tres clases de interfern: a , producido por los leucocitos;
este momento.
p, producido por fibroblastos y clulas epiteliales; y y, producido

por linfocitos T. El interfern-a se ha mostrado eficaz frente a la
hepatitis crnica por virus B y C . En este ltimo caso, se admi-
Adenoviridae
nistra asociado a ribavirina. Es tpico, como efecto secundario,

un sndrome gripal, siendo menos frecuentes las citopenias, la
disfuncin tiroidea o los fenmenos autoinmunitario o psiqui-
Los adenovirus ocasionan infecciones respiratorias en nios y reclu-
tricos. Los derivados pegilados del interfern-a se han mostrado
tas, fiebre adenofaringoconjuntival (tipos 3 y 7) diarrea aguda infantil
ms eficaces en el tratamiento de la hepatitis C que el interfern
(tipos 4 0 y 4 1 ) , cistitis hemorrgica (tipos 11 y 21), queratoconjunti-
convencional.
vitis epidmica e infecciones diseminadas en inmunodeprimidos. No
101
16 E n f e r m e d a d e s p o r virus
hay tratamiento especfico. Se ha empleado en ocasiones cidofovir,

con resultado desigual.
Herpesviridae
^^RECUERDA
W Z es menos sensible que herpes simple a los antivirales, por lo que para
fc
su tratamiento hay que emplear dosis mucho ms altas de aciclovir y sus
L
derivados.
Gnero Cytomegahvirus.
Caracterizacin
Contiene al citomegalovirus huma-
no ( C M V ) . Es el agente que causa con ms frecuencia infeccin

congnita ( 1 7 o de los recin nacidos estn infectados, con mayor
La familia Herpesviridae
incluye virus A D N de tamao mediano de
f r e c u e n c i a si la madre sufre la p r i m o i n f e c c i n en el embarazo).
doble cadena, con una nucleocpside de simetra cbica con 1 6 2 cap-
En un husped inmunocompetente se manifiesta ms frecuen-
smeros. Poseen una cubierta lipdica que los hace sensibles al ter,
temente c o m o un sndrome m o n o n u c i e s i c o con anticuerpos
que se adquiere por evaginacin a travs de la lmina interna de la
heterfilos negativos; despus de la infeccin persiste indefini-
membrana nuclear.
damente en los tejidos del husped. El C M V es el patgeno viral

que ms a menudo c o m p l i c a el trasplante de rganos, sobre todo
entre 2 - 6 meses despus. T a m b i n es un patgeno importante en
Patogenicidad
el sujeto infectado por V I H , produciendo retinitis, esofagitis y

colitis.
Gnero Simplexvirus.
Virus herpes simple ( V H S ) . V H S - 1 y V H S -
2 son capaces de provocar infecciones genitales y b u c o f a c i a l e s

que clnicamente son indistinguibles. V H S - 1 , ms frecuente b u -
P|
cofacial, y el V H S - 2 ms frecuente genital. La i n f e c c i n genital

por V H S - 2 recidiva diez veces ms que la causada por V H S - 1 ;
lo contrario sucede con el herpes b u c o f a c i a l . El virus penetra
RECUERDA
CMV produce infeccin tanto en pacientes VIH como en pacientes hematolgicos o con trasplante de rgano slido. En el VIH es ms frecuente la
retinitis, mientras que en los otros grupos es ms frecuente el sndrome
viral generalizado.
por mucosas o rozaduras c u t n e a s , posteriormente se traslada

intraaxonalmente hasta los cuerpos de las neuronas ganglionares y vuelve a existir una e m i g r a c i n centrfuga de viriones
reciendo lesiones lejos del brote i n i c i a l ) . U n a v e z resuelta la
receptores de un trasplante de rgano slido. El tipo 8 est im-
primoinfeccin, diversos estmulos c o m o la luz U V , la i n m u n o -
plicado en la etiopatogenia del sarcoma de Kaposi y del linfoma

primario de cavidades.
depresin o los traumatismos cutneos son c a p a c e s de reactivar

el virus.
La primoinfeccin por V H S - 1 se manifiesta con mayor frecuencia
G n e r o Lymphocryptovirus.
A este gnero pertenece el virus
de Epstein-Barr ( V E B ) . Constituye el agente etiolgico de la mo-
por gingivoestomatitis y faringitis, mientras que la manifestacin
n o n u c l e o s i s i n f e c c i o s a c o n anticuerpos heterfilos positivos,
ms frecuente de la reactivacin de la infeccin por V H S - 1 es el
pero a d e m s se ha i m p l i c a d o en la etiologa de diversos tu-
herpes facial recidivante.
mores, c o m o el c a r c i n o m a nasofarngeo (tpico de la p r o v i n c i a
La primoinfeccin por V H S - 2 presenta lesiones bilaterales en
c h i n a de Cantn) y el linfoma tipo Burkitt, as c o m o en algunas
genitales externos, afectacin c e r v i c a l y uretral y mal estado
enfermedades a s o c i a d a s a la i n f e c c i n V I H (leucoplasia oral
general, ausente en las r e a c t i v a c i o n e s ; V H S - 2 es c a u s a f r e c u e n -
v e l l o s a , neumonitis intersticial linfoide y linfoma cerebral pri-
te de lceras genitales (seguido por la sfilis y e! c h a n c r o b l a n -
mario).
do).
La m o n o n u c l e o s i s i n f e c c i o s a por V E B , tambin
Las infecciones ulcerosas persistentes son una de las in-
denominada
" e n f e r m e d a d del b e s o " (por ser esta una v a frecuente de trans-
fecciones oportunistas ms frecuentes en los sujetos infectados
Otros herpesvirus humanos. El tipo 6 causa el exantema sbito

infantil e infecciones en pacientes inmunodeprimidos, como los
Infecciosos a lo largo de los nervios sensitivos perifricos (apa-
por V I H ; existe ms f r e c u e n c i a de i n f e c c i o n e s d i s e m i n a d a s por
m i s i n ) , afecta h a b i t u a l m e n t e a sujetos entre 1 5 y 2 5 aos y se
herpes en i n m u n o d e f i c i e n c i a s celulares ( H o d g k i n ) y dermatitis
trata de una i n f e c c i n de los linfocitos B. El periodo de incu-
atpica.
b a c i n es de
La infeccin por V H S es el factor precipitante del 7 5 % de los ca-
duran 7 - 1 4 d a s , seguido del c u a d r o florido durante dos a c u a -
sos de eritema multiforme minor.
30-45
d a s , c o m i e n z a con sntomas gripales que
Tambin produce el panadizo
tro s e m a n a s , y c a r a c t e r i z a d o por fiebre a l t a , astenia y anorexia
herptico, queratitis (con la tpica lesin dendrtica) y encefalitis
graves, dolor farngeo intenso, m i a l g i a s , c e f a l e a , adenopatas
(es la causa ms frecuente de encefalitis viral aguda espordica,
de p r e d o m i n i o c e r v i c a l , hepatoesplenomegalia y e x a n t e m a c u -
afectando sobre todo al lbulo temporal). El
de los casos de
tneo m a c u l o p a p u l a r (esto es e s p e c i a l m e n t e frecuente en los
infeccin neonatal por V H S se deben al tipo 2 , por transmisin en
pacientes que son tratados c o n a m p i c i l i n a , al suponer errnea-
el canal del parto (en caso de infeccin materna activa por V H S ,
mente que el c u a d r o de faringitis es de etiologa bacteriana)
hay que realizar cesrea).
(Figura 3 5 ) .
Gnero Variceliovirus.
707o
El h o m b r e es el n i c o r e s e r v o r i o . El
virus varicela-zster ( V V Z ) est i m p l i c a d o en la v a r i c e l a (afecta sobre todo a nios de 5 - 9 a o s ; la c o m p l i c a c i n ms frecuente es la s o b r e i n f e c c i n de las v e s c u l a s , seguida de a t a x i a
cerebelosa aguda y n e u m o n a v a r i c e l o s a , q u e afecta hasta a
RECUERDA
La aparicin de un exantema cutneo tras !a administracin de antibitico
(tras la asuncin errnea de una faringitis estreptoccica) orienta hacia el
diagnstico de un sndrome mononuciesico.
un 2 0 7 o de los adultos c o n v a r i c e l a ) . El herpes z s l e r es u n a

enfermedad e s p o r d i c a d e b i d a a r e a c t i v a c i n del v i r u s latente
situado en los ganglios de las races posteriores que p r o v o c a
En el estudio hematolgico es caracterstica la linfocitosis absoluta
neuralgia postherptica en el 5 0 7 o de los p a c i e n t e s m a y o r e s
(10.000-20.000
de 5 0 aos.
relativa (ms del
102
leucocitos con ms de
507o
4.500
de linfocitos). Entre el
linfocitos por mmfi o

10
y el
207o
de los in-
El Toxoplasma
gondii tambin produce sndrome mononuciesi-
co, con adenopatas cervicales nicamente posteriores y sin farin-
Fiebre
gitis. El hallazgo ms c o m n en la toxoplasmosis aguda adquirida

es la aparicin de una adenopata. El diagnstico es principalmente serolgico y el tratamiento no es necesario en la mayora
de los casos.
Las hepatitis virales se acompaan ocasionalmente de linfocitos atpicos, pero es caracterstica una elevacin de transaminasas desproporcionada respecto de los niveles de fosfatasa alcalina, mientras
que en la infeccin por V E B o C M V ocurre lo contrario.
La rubola se asocia a adenopatas retroauriculares y suboccipitales,

un exantema caracterstico y un curso ms corto que la mononucleosis infecciosa clsica.
Las leucemias y linfomas tambin deben tenerse en cuenta en el

diagnstico diferencial.
Por ltimo, la primoinfeccin por V I H puede remedar un sndrome

mononuciesico, teniendo su diagnstico importantes implicaciones pronsticas (vase el Apartado de Infeccin
inmunodeficiencia
por el virus de la
humana).
^f^RECUERDA
Actualmente, en todo sndrome mononuciesico con anticuerpos heterfilos

negativos, hay que considerar la posibilidad de que se trate del cuadro clnico de la primoinfeccin por VIH. En ese momento, la prueba diagnstica de
eleccin es la PCR, que detecta el ARN det virus, ya que la serologa ser probablemente negativa, al encontrarse el paciente todava en el "periodo ventana"
Diagnstico
VHS. La deteccin directa se puede realizar por la demostracin de

clulas multinucleadas gigantes en las clulas epiteliales del raspado
de una lesin (Giemsa o preparacin de Tzanck; tiene baja sensibilidad y no diferencia V H S de V V Z ) , deteccin de antgenos por IFD o
microscopa electrnica. Ms til es el aislamiento en cultivos celulares, demostrando efecto citoptico. La sensibilidad del aislamiento
Figura 35. Manifestaciones clnicas del sndrome mononuciesico
es mayor en las lesiones vesiculosas que en las ulcerosas y mayor en

la primoinfeccin y en los inmunodeprimidos. La serologa slo tie-
focitos presentan formas atpicas (son linfocitos T activados, aunque
ne valor en la primoinfeccin (cuando muestra seroconversin) y en
como se ha dicho, la clula infectada por el virus es en realidad el
la infeccin neonatal, cuando existe un aumento de IgM especfica;

los anticuerpos no suelen aumentar en las reactivaciones.
linfocito B), aunque esto no es patognomnico de la infeccin por
VEB.
VVZ. La confirmacin microbiolgica se puede realizar mediante

citodiagnstico de Tzanck, IFD, aislamiento en lneas celulares adecuadas o demostrando seroconversin.
La mononucleosis infecciosa puede asociarse a diversas complicaciones: anemia hemoltica o trombopenia de etiologa autoinmunitaria,
rotura esplnica (ocurre en menos del
0,57o
CMV.
El diagnstico etiolgico requiere seroconversin o aisla-
miento del virus en cultivo de fibroblastos humanos (para obtener
de los casos), sndrome de
Guillain-Barr, miopericarditis o fracaso heptico grave. En los pacien-
resultados en 2 4 horas se emplea la tcnica del shell vial assay, que
tes con sndrome linfoproliferativo ligado ai cromosoma X (sndrome
consiste en cultivo 24 horas, centrifugacin y deteccin del antge-
de Duncan), la infeccin por VEB ocasiona procesos iinfoproiiferativos
no). El aislamiento de C M V en saliva y orina por s slo no demues-
con elevada mortalidad.
tra infeccin aguda, pues el virus se sigue excretando despus de la

enfermedad; la identificacin de la viremia (antigenemia pp65) o las
tcnicas cuantitativas basadas en PCR resultan ms tiles.
El tratamiento de la mononucleosis infecciosa es sintomtico (salicilatos o paracetamol) y el propio de las complicaciones.
VEB. Son datos sugerentes los anticuerpos heterfilos contra los eritrocitos del carnero (tcnica de Paul Bunell), presentes en el 5 0 7 o de
En la infeccin producida por VEB hay que hacer el diagnstico dife-
los nios y el
rencial con los agentes etiolgicos del sndrome mononuciesico con
atpica. La serologa permite confirmar la etiologa del cuadro, que
anticuerpos heterfilos negativos:
puede estar producido, con menor frecuencia, por otros virus: la
Dentro de este grupo, el ms frecuente es el c a u s a d o por el
presencia de IgM anti-VCA (Ag de la cpside viral) y la seroconver-
C M V , que cursa con esplenomegalia menos prominente y con
sin al anti-EBNA (Ag nuclear), que se produce ms tardamente, a
menos f r e c u e n c i a presenta faringitis y adenopatas. El diagns-
las 3-6 semanas, son diagnsticas de primoinfeccin por VEB. Las
907o
de los adultos. Adems, el
757o
tienen linfocitosis
tico se realiza mediante serologa o cultivando el virus en saliva
IgG anti-VCA persisten de por vida. La presencia de anticuerpos
u orina. El tratamiento es sintomtico, pudindose emplear gan-
anti-APD (antgeno precoz complejo) es til para predecir el riesgo
c i c l o v i r , v a l g a n c i c l o v i r o foscarnet en inmunodeprimidos.
de carcinoma nasofarngeo en poblaciones de alto riesgo. No es til
103
B S B E E a B S & a E i m a
1 6 Enfermedades por virus
aislar el virus, puesto que se elimina por la faringe hasta 1 8 meses
Los Poliovirus
despus de la primoinfeccin.
957o
serotipos I, II y III producen infeccin asintomtica en el
de los casos; en otros sujetos, producen un cuadro de meningitis
"asptica" similar a otros enterovirus, que en ocasiones puede acompaarse de afectacin de las motoneuronas y cursan con parlisis flccida
Tratamiento
asimtrica, de predominio distal, en miembros inferiores, sin alteraAciclovir, valaciclovir o famciclovir en V H S y V Z V . Ganciclovir o val-
ciones de la sensibilidad. En dos tercios de los casos quedan secuelas
ganciclovir (y como alternativa, foscarnet) para el C M V .
neurolgicas.
Aunque la evidencia es pobre, en pacientes con mononucleosis in-
Los otros enterovirus producen diversos cuadros c l n i c o s : sndro-
fecciosa grave que cursan con obstruccin de la va area, se puede
mes febriles inespecficos, meningitis asptica (producen ms del
valorar el uso combinado de corticoides y aciclovir. Este ltimo no se
907o
recomienda en casos leves que cursen sin complicaciones.
pericarditis (principalmente en j v e n e s , por el Coxsackievirus
de las meningitis virales en nios y adultos), miocarditis y

B).
T a m b i n producen la pleurodinia o "enfermedad de B o r n h o l m " ,

principalmente por Coxsackievirus
Poxviridae
B, que cursa con fiebre y mial-
gias de la pared torcica y abdominal alta.
Causantes de viruela y MoHuscum
La herpangina est producida principalmente por el
contagiosum.
Coxsackievirus
A, y se caracteriza por fiebre, dolor farngeo, disfagia y lesiones

papulovesiculosas sobre base eritematosa en el paladar blando, pi-
Hepadnaviridae
lares anteriores y v u l a . Por ltimo, la enfermedad mano-pie-boca

tambin debida principalmente al Coxsackievirus
Virus de la hepatitis B (vase la Seccin de Digestivo y ciruga
general).
A , cursa con fie-
bre, a n o r e x i a , vesculas en la mucosa b u c a l y lingual, en el dorso de

las manos, as c o m o exantema cutneo en los pies.
La mayora de las enfermedades por enterovirus se resuelven espont-
16.4. Virus ARN
neamente y nicamente precisan tratamiento de soporte.
I) Virus ARN con simetra icosadrica
Reoviridae
Con cubierta:
-
Togaviridae.
El gnero principal es Rotavirus,
causa frecuente de diarrea infantil. Se
Sin cubierta:
diagnostica por visualizacin al microscopio electrnico o deteccin
Picornaviridae.
de Ag o cidos nucleicos. Tratamiento inespecfico.
Reoviridae.
Caliciviridae.
Caliciviridae
II) Virus ARN con simetra helicoidal (todos son cuhertos)
Bunyaviridae.
Pertenecen a este grupo el virus de Norwaik,
Orthomyxoviridae.
causante de gastroenteritis
y el virus E de la hepatitis. No hay tratamiento especfico.
Pa ra m yxoviridae.
Rhabdoviridae.
Filoviridae.
Bunyaviridae
lIDSimetra desconocida o compleja (todos son cuhertos)
Flaviviridae.
Arenaviridae.
En este grupo se encuentran los Bunyavirus,
transmitidos por mosquitos
Coronaviridae.
y causantes de encefalitis y los Hantavirus,
que se alojan en roedores y
Retroviridae.
ocasionan fiebres hemorrgicas con afeccin pulmonar o renal. Estos

ltimos se tratan con ribavirina.
Togaviridae
Orth om yxo viridae
El gnero principal es el Rubivirus,
en el que se incluye el virus de la
rubola. No hay tratamiento especfico.

La familia Orthomyxoviridae
zavirus
Picornaviridae
o virus Influenza
incluye como gnero nico los InfluenA, B y C . La denominacin de los virus
gripales como tipos A, B y C se basa en las caractersticas antignicas

de los Ag nucleoprotenicos y de la matriz. Los virus de la gripe A
causan los brotes ms graves y extensos, y se subdividen segn dos
Gnero Rhinovirus.
Gnero Enterovirus. Son un grupo de virus formada por 67 serotipos: Po-
ciones mayores en estos Ag del virus A son las responsables de las
liovirus, Coxsackievirus A, Coxsackievirus B, Echovirus y los Enterovirus.
pandemias (Figura 3 6 ) .
104
Causante del resfriado comn.
Ag de superficie: hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N). Las varia-
Bicapa lipdica
Hemaglutinina
^^RECUERDA
Los mejores frmacos antivirales disponibles para el tratamiento del virus

de la gripe son los inhibidores de la neuraminidasa: zanamiviry oseltamivir.
El diagnstico de la gripe, debido a la inespecificidad de sus sntomas,

no es siempre fcil. No obstante, sobre todo en situaciones de brotes
epidmicos o riesgo de pandemia, s que es muy importante detectar
los casos. Por eso el centro de control de enfermedades (CDC) propone
las siguientes definiciones de caso:
a) Caso confirmado: persona con fiebre sbita de ms de 38", sntomas respiratorios, mialgia y cefalea, acompaada de criterios de
laboratorio para el diagnstico (como son pruebas diagnsticas comerciales rpidas) y aislamiento del virus mediante un frotis nasofarngeo o deteccin directa del antgeno del virus. La reaccin en
cadena de la polimerasa es til para este apartado.
b) Caso presunto: caso que se cie a la clnica sin confirmacin en
laboratorio.
c) Caso probable: caso que se cie a la clnica sin confirmacin microbiolgica, pero epidemiolgicamente vinculado a un caso confirmado en laboratorio.
Rgura 36. Estructura y morfologa del virus de ta gripe
En el tratamiento etiolgico se pueden emplear frmacos que bloquean

La hemaglutinina es el sitio utilizado por el virus para fijarse a los re-
el canal M2 de la membrana del virus (amantadina y rimantadina), que
ceptores celulares y es la principal responsable de su infecciosidad,
slo son activos frente al virus tipo A, o los inhibidores de la neurami-
mientras que la neuraminidasa desintegra la unin de la hemaglutinina
nidasa (oseltamivir por va oral y zanamivir por va inhalada).
al receptor e interviene en la liberacin del virus de las clulas infectadas. Los Ac anti-H son los principales determinantes de la inmuni-
La complicacin ms frecuente de la gripe es la neumona: por infeccin
dad. Desde 1977 han circulado simultneamente los virus A/H1N1 y
por el propio virus influenza
A/H3N2.
cin mixta. La neumona por el virus influenza tiene predileccin por
Los mecanismos principales de transmisin de la gripe son tres. El ms
ticial bilateral, la evolucin es progresiva y con elevada mortalidad. La
frecuente y conocido es la transmisin por gotas (partculas mayores de
sobreinfeccin bacteriana afecta a ancianos y pacientes con patologa
o por sobreinfeccin bacteriana o infec-
pacientes cardipatas, radiolgicamente se observa un infiltrado inters-
5 mieras de dimetro generadas en el tracto respiratorio, a travs de la
pulmonar previa. Los agentes causales tpicos son neumococo, Haemo-
tos, estornudos o al hablar). Otro mecanismo es por contacto directo e
philus y 5. aureus. Otra complicacin de la gripe es el sndrome de Reye;
indirecto a travs de la inoculacin en la mucosa respiratoria con las
se trata de una encefalopata heptica que afecta a nios con infeccin
manos. Por ltimo, la transmisin de este virus tambin es posible por
por influenza tipo B en tratamiento con cido acetiisaliclico.
va area por aerosoles, los cuales son partculas pequeas, menores

de cinco mieras, creadas, por ejemplo, por la evaporacin de las gotas
grandes.
Otras complicaciones son rabdomilisis, miopericarditis y trastornos neurolgicos. La profilaxis de la infeccin gripal se realiza mediante la vacunacin en otoo de los sujetos especialmente susceptibles: pacientes crnicos
El virus de la gripe presenta como principal reservorio a las aves (sil-
(cardipatas, broncpatas, nefrpatas), nias y nios pequeos mayores de
vestres y domsticas). Los virus que infectan a las aves (cepas aviares)
seis meses, embarazadas y diabticos, mayores de 6 5 aos, infeccin por
no suelen infectar al ser humano porque presentan afinidad por un
V I H y determinados grupos sociales (sanitarios, policas, bomberos...).
receptor que no se encuentra en las clulas del epitelio respiratorio

del ser humano. En ocasiones se producen mutaciones en las cepas
La vacuna se prepara segn las modificaciones antignicas previstas
aviarias, o recombinaciones con virus humanos, que presentan mayor
para ese invierno, con virus inactivados enteros o fraccionados, estan-
afinidad por el receptor de las clulas humanas. Estas nuevas cepas que
do contraindicada en alrgicos al huevo.
infectan al ser humano (y para las que carece de inmunidad previa) son
las responsables de las pandemias de gripe que, de manera peridica,
Gripe pandmica de 2009
afectan a la humanidad.
Recientemente se ha descrito en Asia oriental (y posteriormente en pa-
En el ao 2009 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) declar
ses como Turqua) la infeccin en humanos por una cepa aviar capaz
una pandemia por una nueva variante del virus de la gripe, cuya de-
de producir una infeccin agresiva diseminada, cuyos determinantes
nominacin tcnica es A/Callfornla/7/2009 ( H l N 1 ) v . Se trata de una
antignicos son H 5 N 1 .
nueva variante del virus de la gripe de tipo A que se ha producido por
La clnica de la infeccin por el virus de la gripe comn se caracte-
aviario, porcino y humano. Las cepas de virus de la gripe que hasta
riza por un comienzo brusco, con fiebre, irritacin farngea, tos, es-
ahora producan la gripe estacional eran de tipo A (variantes H3N2 y
la recombinacin de secuencias genticas de virus de la gripe de origen
calofros, mialgias generalizadas, cefalea y astenia intensa. El cuadro
H1 N I ) y de tipo B, de modo que la denominacin de la nueva variante
suele prolongarse durante menos de una semana. El diagnstico fun-
del ao 2009 como "gripe A " o incluso "gripe H1 N T ' es incorrecta, ya
damentalmente es clnico y el tratamiento sintomtico (paracetamol
que uno de los tipos de gripe estacional hasta ahora circulante tambin
o salicilatos).
era de tipo A y H 1 N 1 .
105
JiM'JIMI8fFJAtJil!JLkWmJIIBl 1 6 E n f e r m e d a d e s p o r v i r u s
La pandemia del ao 2009 se ha caracterizado por afectar con ms frecuencia a sujetos jvenes en vez de a ancianos. Los factores de riesgo
ms importantes han sido las enfermedades cardiovasculares y respiratorias. Un grupo de especial riesgo ha sido el de las mujeres embarazadas.
El cuadro clnico es similar al producido por la gripe estacional. Para el
diagnstico de confirmacin microbiolgico se ha considerado que la
prueba de eleccin era la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Se
ha recomendado tratamiento con frmacos inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir o zanamivir) para ios sujetos de alto riesgo, con la intencin de disminuir el riesgo de complicacin en forma de neumona.
Desde el mes de noviembre de 2009 existe disponible una vacuna especfica frente a la cepa productora de la gripe pandmica. Esta vacuna ha
demostrado producir una buena respuesta inmunolgica y un perfil de seguridad similar al de la vacuna hasta ahora disponible para la gripe estacional. Se ha recomendado la vacunacin para los sujetos de alto riesgo y para
el personal sanitario y de servicios sociales (policas, bomberos, etctera).
Figura 37. Exantema caracterstico del dengue
Brote epidmico por virus H7N9

denominados Metapneumovirus.
Para el diagnstico, son necesarias
En marzo de 2 0 1 3 , se describi tambin un nuevo brote epidmico,
las tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa, puesto que no
iniciado en el sur de China, por un nuevo tipo de virus de la gripe, el
se detectan en los medios de cultivo celulares para virus respiratorios.
H7N9, para el que el ser humano por el momento no tiene inmunidad.

Este nuevo patgeno se trata de un virus recombinado de varias cepas
Rhabdoviridae
de origen aviar, entre ellas cepas de virus H 9 N 2 y H 7 N 3 . En aves provoca enfermedad leve de vas respiratorias, pero en humanos produce
cuadros severos con una mortalidad cercana al 2 0 7 o , en los estudios
El gnero principal es el iyssavirus,
iniciales realizados. Si bien por el momento no se ha demostrado una
Apartado Infecciones
del sistema
con el virus de la rabia (vase el

nervioso).
transmisin sostenida entre humanos, s es cierto que algunas de las

mutaciones que presenta este nuevo virus lo hacen potencialmente peligroso. Estas mutaciones favorecen una mayor replicacin del virus
Filoviridae
en el tracto respiratorio de mamferos (mutacin E627K en gen P B 2 ) ,

lo que le confiere una mayor virulencia y patogenicidad en humanos.
Asimismo, otras mutaciones lo hacen ms resistente a frmacos antiv-
Comprende los virus de Marburg y bola, de transmisin por contactos
ricos, como el oseltamivir. El futuro ante esta nueva cepa de virus es
personales o parenterai, causantes de fiebres hemorrgicas sin trata-
incierto, ya que se trata de un patgeno muy reciente. Es muy probable
miento especifico.
que sufra nuevas recombinaciones y mutaciones, pero lo que no es posible predecir es si esos cambios lo van a hacer fcilmente transmisible
entre humanos o no, o si va a aumentar o disminuir su virulencia.
Flaviviridae
Por el momento la estrategia de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)

y del Centro de control de enfermedades (CDC) ha sido la de intentar adop-
Comprende Flavivirus transmitidos por artrpodos (mosquito Aedes ae-
tar medidas de contencin en el pas donde se origin el brote, lo que in-
gypti, en la fiebre amarilla), causantes de fiebres hemorrgicas (dengue,
cluy el cierre de mercados de animales vivos para evitar una mayor trans-
fiebre amarilla) y encefalitis. Hay vacuna para la fiebre amarilla, pero
misin del virus entre diferentes especies, en las cuales podra sufrir nuevas
no tratamiento especfico.
mutaciones y convertirse en un virus fcilmente transmisible y de forma

sostenida entre humanos, lo que conllevara un alto riesgo de pandemia.
Dengue
Igualmente, se siguen realizando estudios para conocer completamente la estructura y funcionamiento de este patgeno.
En las dos ltimas dcadas en Mxico, se ha considerado una enfermedad de importancia para la salud pblica por su magnitud y trascendencia, al tomar en cuenta que existen reas que renen condiciones
Paramyxoviridae
Incluye los grmenes Paramyxovirus
geogrficas, epidemiolgicas, demogrficas y socioeconmicas que

favorecen su transmisin.
(virus de parainfluenza y paroti-
El dengue es una enfermedad febril infecciosa, de etiologa viral sis-
(virus respiratorio sin-
tmica, de presentacin clnica variable, evolucin poco predecible,
citial), cuyo tratamiento se puede realizar con ribavirina (en aerosol o
autolimitada y temporalmente incapacitante. Puede abarcar desde una
ditis), Morbillivirus
(sarampin) y Pneumovirus
por va intravenosa). Recientemente se han descrito nuevos virus que
infeccin asintomtica o un cuadro febril indiferenciado, hasta los cua-
producen infeccin de vas respiratorias altas (y en ocasiones bajas)
dros ms sintomticos que pueden clasificarse en dengue no grave.
106
dengue no grave con signos de alarma, y dengue grave con o sin pre-
sencia de choque y dao orgnico y riesgo elevado de muerte.
L a fase febril. Dura generalmente de dos a siete das y a menudo

se acompaa de rubor facial, exantema de la piel (es caracterstico
el eritema generalizado con pequeas zonas redondeadas de piel
El agente etiolgico del dengue, corresponde a un virus del gnero flavivi-
respetada, como islas blancas en medio de un mar rojo), dolor ge-
rus, de la familia flaviviridae. Se trata de un arbovirus con cuatro serotipos,
neralizado, mialgias, artralgias y cefalea.
los cuales han sido agrupados en funcin de criterios biolgicos, inmuno-
Algunos pacientes pueden presentar dolor o eritema farngeo o conjun-
lgicos y moleculares en Denv-1, Denv-2, Denv-3 y Denv-4.
tival. Tambin es comn la presencia de anorexia, nuseas y vmitos. El

diagnstico diferencial con otras enfermedades febriles es difcil en la fase
El virus posee propiedades inmunolgicas y antignicas que van a estar pro-
febril temprana. Una prueba del torniquete positiva hace ms probable
ducidos por antgenos estructurales (P, M, E) y no estructurales (NS1 al NS5).
el diagnstico de dengue, aunque no es til para distinguir la simple fiebre por dengue de la fiebre hemorrgica por dengue. Algunos pacientes
Se encuentra presente en la sangre (viremia) en los primeros cinco das de
pasan de la fase febril a la fase crtica alrededor del tercer da al sptimo
iniciada la fiebre. Este patgeno presenta tropismo por el endotelio vascu-
de evolucin, cuando suele ocurrir la defervescencia de la fiebre con
lar, por lo que pueden producirse formas agresivas de infeccin que cursan
descenso de la temperatura corporal a 37,5 "C, 38 C, o menos.
con hemorragia en diferentes localizaciones, fundamentalmente en la piel.
Los pacientes que mejoran en este punto se consideran casos de

dengue no grave. Se consideran casos graves aquellos que presen-
Los transmisores o vectores del virus del dengue son mosquitos del
gnero Aedes,
tan un aumento en la permeabilidad capilar con incremento del
pertenecientes a la fami-
hematocrito y avanzan a la fase crtica. Algunos casos graves no
Viven dentro o alrededor de las reas habitacionales y
presentan defervescencia en la transicin de la fase febril a la fase
suelen picar en las primeras horas de la maana y por las tardes. El
crtica, y sta slo se puede sospechar mediante signos de alarma de
lia Culicidae.
especie aegypti y albopictus,
mosquito se encuentra en las ciudades, por lo que no es necesario desplazarse a las zonas rurales para infectarse por este virus.
laboratorio, derivados de la biometra hemtica.
La fase crtica. Generalmente dura de 24 a 48 horas. En los casos graves,

al inicio de la fase crtica generalmente ocurre leucopenia y luego un des-
Se reconocen c u a t r o fases: la fase de incubacin, de tres a diez das;
censo rpido del recuento plaquetario, antes de la fuga plasmtica. El gra-
la fase febril, de dos a siete das; ia fase crtica o de fuga plasmtica,
do de sta vara; al depender de dicho grado y del volumen de lquidos
entre el tercer y sptimo da de inicio de la fiebre (esta fase no ocurre en
administrados, puede detectarse derrame pleural y ascitis. La elevacin
todos los casos) y la fase de recuperacin con reabsorcin de lquidos,
del hematocrito generalmente refleja la gravedad de la fuga plasmtica.
entre el sptimo y dcimo da. La variabilidad clnica est relacionada
El choque sobreviene cuando se pierde un volumen crtico de plasma, a
con la respuesta Inmunolgica del husped a la infeccin, la comorbilidad,
travs de la fuga; generalmente, esta situacin va precedida de signos de
la exposicin previa a la enfermedad y la virulencia de la cepa viral. Por
alarma (vase ms adelante). Durante el choque, la temperatura puede
ejemplo, las formas hemorrgicas son ms frecuentes cuando se producen
ser normal o baja. Si el periodo de choque se prolonga, la hipoperfusin
reinfecciones que en la primoinfeccin.
consecuente de rganos vitales resulta en falla orgnica progresiva, acidosis metabiica y coagulacin intravascular diseminada. Esto, a su vez,
Clasificacin clnica del dengue
lleva a hemorragia grave que hace disminuir el hematocrito y puede
1.
Dengue asintomtico.
observarse entonces un aumento en la cuenta de leucocitos.
2.
Fiebre i n d i f e r e n c i a d a .
La falla orgnica grave, como la hepatitis, la encefalitis, la miocar-
3.
D e n g u e no g r a v e .
ditis o la hemorragia grave, pueden desarrollarse tambin sin mani-
a) Sin signos de alarma.
festaciones evidentes de fuga plasmtica o de choque.
b) Con signos de alarma.
L a fase d e r e c u p e r a c i n . Si el paciente sobrevive entre las 24 horas

y las 48 horas de la fase crtica, durante la fase de recuperacin o
4. D e n g u e grave: se consideran casos graves aquellos que presentan
convalecencia tiene lugar una reabsorcin gradual de lquido del
un aumento en la permeabilidad capilar con incremento del hema-
compartimiento extravascular, que se traduce en una mejora pro-
tocrito y avanzan a la fase crtica. Se caracteriza por uno o ms de
gresiva.
los siguientes:
a) Manifestaciones de fuga plasmtica:
Los principales signos de alarma en un paciente con Dengue son dolor
Sndrome de choque por dengue (presin diferencial < 20 mm
abdominal intenso, vmito persistente o incoercible (mayor de cinco),
Hg o bien, taquicardia y manifestaciones cutneas de vasocons-
evidencia clnica de acumulacin de lquidos, hemorragia activa en
triccin perifrica), acumulacin de lquidos con sndrome de
mucosas (por ejemplo, tubo digestivo; hematuria), alteraciones neuro-
insuficiencia respiratoria aguda (SIRA), derrame pleural o ascitis.
lgicas o del estado de consciencia (letargia, inquietud) y hepatomega-
La hemoconcentracin (hematocrito elevado o en aumento pro-
lia > 2 cm o insuficiencia heptica.
gresivo) tambin es una manifestacin de esta fuga plasmtica.

b) Hemorragia grave: petequias, equimosis, prpura, hemorragias visibles en mucosas, en el tracto respiratorio o en sitios de inyecciones.
c) Afeccin orgnica grave: afeccin heptica (ictericia, insuficien-
Adems son tambin signos de alarma, investigados mediante exmenes de laboratorio clnico, el aumento del hematocrito concurrente con
una disminucin rpida del recuento plaquetario.
cia heptica aguda, encefalopata), gastrointestinal (vmito persistente, dolor abdominal en aumento progresivo o intenso), altera-
Los signos de alarma no hacen diagnstico de dengue por s mismos,
cin del estado de alerta y manifestaciones neurolgicas (letargia,
sino que deben acompaarse de los signos de probable dengue, que son
inquietud, coma, crisis convulsivas, encefalitis), afeccin carda-
fiebre acompaada de dos de los siguientes elementos o sucesos: nusea
ca, insuficiencia renal aguda o afectacin de otros rganos.
o vmito, exantema, dolor, prueba del torniquete positiva y leucopenia.
Manifestaciones clnicas del dengue
Diagnstico y tratamiento del dengue
Despus del periodo de incubacin, el dengue inicia de manera sbita
Adems de la clnica sugestiva y de la analtica con alteraciones como
cursando por tres fases: febril, crtica y de recuperacin.
elevacin en enzimas hepticas, plaquetopenia, leucocitosis o leuco-
107
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga
1 6 E n f e r m e d a d e s por virus
penia, etctera, es necesario un diagnstico microbiolgico de confirmacin.
Arenaviridae
Este diagnstico confirmatorio de dengue requiere la deteccin del an-
Incluye los virus de la coriomeningitis linfocitaria (que puede producir
tgeno NS1 en suero (desde el primero al quinto da) o la determinacin
meningitis o encefalitis con pleocitosis linfocitaria importante e hipo-
positiva de anticuerpos IgM (del sexto da al da 35") e IgG (slo si la
glucorraquia) y fiebre hemorrgica de Lassa; ambos infectan roedores.
IgM resulta negativa).
El virus de Lassa se trata con ribavirina.
El aislamiento viral puede hacerse en el suero, lquido cefalorraqudeo, biopsia heptica o mediante la reaccin en cadena de la polime-
Coronaviridae
rasa (PCR) positiva.

En cuanto al tratamiento, no hay ninguna medida teraputica espec-
Son causantes de infecciones de vas respiratorias superiores y diarrea.
fica, por lo que supone un manejo puramente sintomtico, con una
Recientemente se han implicado en la etiologa del Sndrome Respira-
importancia capital de la reposicin hidroeleclroltica.
torio A g u d o G r a v e ( S A R S ) . Sin tratamiento e s p e c f i c o .
La medida profilctica ms importante es evitar la picadura del mosquito, ya que no se dispone de vacuna en la actualidad.
Retroviridae
Incluye la subfamilia Oncoviridae
RECUERDA
El periodo de incubacin del virus del dengue es corto, por lo que nicamente hay que sospecharlo en los sndromes febriles durante tos primeros
15 das, tras el regreso de una zona endmica. Hay que recordar que se
puede adquirir en el medio urbano y que produce unas lesiones cutneas
muy caractersticas y cursa con edema.
con los virus HTLV-1 (causante de la
leucemia-linfoma de clulas T del adulto y de la paraparesia espstica

tropical) y H T L V - 2 , causante de tricoleucemia T. No existe tratamiento
especfico. La otra subfamilia es Lentiviridae,
el Apartado Infeccin
con los V I H 1 y 2 (vase
por el virus de la inmunodeficiencia
humana).

Un hombre de 32 aos acudi a Urgencias, tres das despus d e volver de
3) Tratamiento con penicilina.
su viaje de luna de miel en Vietnam, por presentar fiebre elevada de cuatro
4)
Serologa para virus de Epstein-Barr.
das de duracin con mialgias graves y cefalea intensa. El mismo da de su

visita a urgencias comenz a presentar un exantema maculopapuloso pru-
RC:4
riginoso. El examen de la sangre mostr los siguientes datos: valor hematocrito 38%, leucocitos 3.700 p/mm' con 8 2 % neutrfilos y 1 2 % linfocitos.
Plaquetas 115.000 p/mmL Placa de trax normal. El paciente fue dado de
Paciente trasplantado renal de dos meses de evolucin que acude al servido
alta con el diagnstico de cuadro viral, en tratamiento con paracetamol y
de Urgencias por sndrome febril, de tres das de evolucin, bien tolerado y
antihistamnicos para el picor. A las 48 horas, volvi a Urgencias con muy
acompaado de epigastralgias. En la analtica practicada, destaca una mode-
mal aspecto: estaba afebril, tena confusin mental, se observaban pete-
rada leucopenia (2.400/mm^) con una leve elevacin en la cifra de transami-
quias en antebrazos y piernas, edema en pies, TA 85/70. Pulso 110 Ipm de
nasas (ALT 75 Ul/I; AST 89 UI/1). Cul sera el primer diagnstico de sospecha?
amplitud pequea. En los nuevos exmenes de la sangre destacaban: Valor

hematocrito 46%, leucocitos 3.600 p/mm' sin cambios en la frmula y pla-
1) Tuberculosis pulmonar.
quetas 65.000 p/mmL Glucosa 106 m/p/dl. Creatinina 1,8 m/p/dl. Sodio 126
2)
I nfeccin por Helicobacter
mEq/l. Potasio 4,2 mEq/l. La placa de trax mostraba un pequeo derrame
3)
Infeccin por Pneumocystis
pleural bilateral. Cul es, entre los siguientes, el diagnstico ms probable?
4)
Infeccin por Citomegalovirus.
1)
Malaria por Plasmodium
RC:4
2)
Dengue.
falciparum.
pylori.
carinii.
3) Meningoencefalitis bacteriana.
4)
Un varn de 18 aos, previamente sano y sin hbitos txicos, acude a su
Fiebre tifoidea.
consulta por un cuadro de cinco das de evolucin consistente en malestar

general, intensa astenia, mialgias, odinofagia y fiebre (38,2 "C) de predomi-
RC:2
nio vespertino. A la exploracin fsica presenta adenopatas rodaderas y algo

dolorosas a nivel cervical, as como una discreta esplenomegalia. Cul de los
Un joven de 16 aos realiza un viaje de fin de curso por Europa. Al mes de re-
siguientes agentes NO incluira en su diagnstico diferencial?
greso, comienza con malestar general, odinofagia y fiebre; en la exploracin,

desUca hipertrofia amigdalar con exudado blanquecino, adenopatas occi-
1) Virus herpes tipo 8 (VHH-8).
pitales, laterocervcales, dolorosas. En el hemograma se observan leucocitos,
2)
algunos de ellos atpicos. Ante la sospecha diagnstica, se debe realizar:
3) Virus de Epstein-Barr (VEB).
1) Biopsia ganglionar.
4)
Citomegalovirus (CMV).
Primoinfeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
2) Biopsia de mdula sea.

RCl
108
A 45-year-old man presents to his physican because of upper respiratory
1)
Start treatment with oseltamivir.
track symptoms, consisting in mild headache, rhinorrhea, sore throat and
2)
Recommend the patient to stop worrying, because up to this point sustained hu-
dyspnea. One week before he has been in China for a holiday journey. No dose
man-to-human transmission of H7N9 virus has not been demonstrated and he
contact with poultry is reportad. The patient feeis extremely nervous because
has not had cise contact with poultry. In addition, his symptoms are not severe.
he has read in the newspaper about a new strain of influenza virus H7N9 with
Symptomatic treatment should be started, although symptoms are not severe.
mortality rates near 2 0 % and severe symptoms. Temperature is 36.9 <*C. Blood
3)
pressure Is 120/80, pulse 90 beats per minute, respiratory rate 16 breaths per
minute and oxygen saturation 9 9 % , while he's breathing ambient air. Physical
examination does not show any abnormality. Among analytical findings, leu-
Although he presents minor symptoms, intensive monitoring should be

made, because of high risk of complications.
4)
It is sure that in the future this new strain of virus will cause a pandemic
outbreak.
cocytes count is normal and only light elevation of C-reactive protein level is
present. Chest radiography is normal. Which is the most suitable proceeding
Correct answer: 2
109
17
I N F E C C I O N P O R EL V I R U S
DE LA I N M U N O D E F I C I E N C I A H U M A N A
Aspectos esenciales
Orientacin
ENARM
Para afrontar los casos
clnicos, es importante
recordar el nmero de
linfocitos T-CD4+ por
debajo de los que aparecen
cada una de las infecciones
oportunistas. Del tratamiento
antirretroviral, es importante
conocer el mecanismo de
accin de cada grupo de
frmacos, las indicaciones
para iniciar el tratamiento
y las combinaciones que
actualmente se consideran de
primera eleccin.
pjY
VIH es un retrovirus capaz de infectar a aquellas clulas que en su superficie tienen receptor para el virus (proteina
CD4) y correceptor (CXCR4 y CCR5). La protena g p l 2 0 de la superficie del virus se une simultneamente al receptor y
cor receptor.
[Y]
En el mundo, la via ms frecuente de transmisin del VIH es la heterosexual.
|Y|
La infeccin por VIH se diagnostica habitualmente mediante serologa (deteccin de anticuerpos frente al virus), pero
en el momento de la primoinfeccin y en el recin nacido de una mujer infectada por el virus, la prueba de eleccin es
la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR - carga viral).
[Y]
En las primeras semanas tras la infeccin se puede producir un sndrome clnico desencadenado por el propio virus
(primoinfeccin clnica) que cursa habitualmente en forma de sndrome mononuciesico (con anticuerpos heterfilos
negativos).
[Y]
Pneumocystis jiroveci es un hongo que produce neumona en pacientes con menos de 200 linfocitos T-CD4+/fil. Cursa con tos
seca, disnea e infiltrado pulmonar intersticial bilateral.
|Y]
Pneumocystis jiroveci se diagnostica mediante visin directa del microorganismo en las secreciones respiratorias (habitualmente obtenidas mediante lavado broncoalveolar). El tratamiento de eleccin es cotrimoxazoi.
fy]
La tuberculosis e n el paciente infectado por VIH requiere tratamiento ms prolongado. Segn aumenta el grado de
i n m u n o s u p r e s i n , mayores son las posibilidades de formas e x t r a p u l m o n a r e s o de tuberculosis miliar. Una prueba
de Mantoux negativa no excluye la posibilidad de e n f e r m e d a d tuberculosa.
[Y]
Cryptococcus produce una meningitis subaguda en el paciente infectado por VIH que se puede parecer clnicamente, y por las caractersticas del LCR, a la producida por tuberculosis. La deteccin del antgeno de criptococo en LCR
es una prueba ms sensible para el diagnstico que la tincin con tinta china.
[Y]
En una TC cerebral en la que se observa una lesin redondeada que capta contraste en forma de anillo y con edema
perilesional, se debe considerar la posibilidad de toxoplasmosis cerebral y de linfoma cerebral primario.
|lQj
El linfoma cerebral primario se asocia a la infeccin por virus de Epstein-Barr. El virus Herpes humano tipo 8 al sarcoma
de Kaposi y a los linfomas primarios de cavidades.
[ i -] j
La leucoencefalopata multifocal progresiva por virus JC produce lesiones desmielinizantes en sustancia blanca en
pacientes con menos de 50 linfocitos T+CD4 totales/pl. Para su control, lo ms eficaz es el propio tratamiento frente
a VIH.
Q2]
Los frmacos activos frente a VIH se clasifican en seis grupos. Estos frmacos actan inhibiendo diversos enzimas esenciales para la replicacin del virus o inhibiendo su entrada en la clula.
[Y3]
Los Inhibidores de la transcriptasa inversa (tambin llamados inhibidores de la transcriptasa reversa) anlogos de los
nuclesidos (o de los nucletidos) pueden producir acidosis lctica. Efavirenz provoca pesadillas durante las primeras
semanas de tratamiento. Los inhibidores de la proteasa causan con frecuencia dislipemia. La triple terapia puede
producir alteracin en la distribucin de la grasa corporal (lipodistrofia).
[Y4]
En el tratamiento del VIH, se debe emplear triple terapia, para lo que hay tres opciones: a) combinacin de dos anlogos de los nuclesidos ms un inhibidor de proteasa; b) combinacin de dos anlogos de los nuclesidos (o nucletidos) ms un no anlogo; c) combinacin de dos anlogos de los nuclesidos (o nucletidos) ms un inhibidor
de la integrasa.
,
[] 5|
Emtricitabina + tenofovir + efavirenz es la combinacin con la que se obtienen en la prctica mejores resultados, ya que
los tres frmacos se administran en una sola dosis diaria.
[Ee\s mujeres embarazadas infectadas por VIH deben recibir triple terapia. Nunca se debe pautar efavirenz, por su accin
teratognica.
[ l 7j
Los pacientes con infecciones oportunistas (grupo B o C) deben recibir triple terapia.
pfo]
Los infectados por VIH asintomticos, con menos de 350 linfocitos T-CD4+ / fal, deben recibir triple terapia. La carga vira! ,
como parmetro aislado, no es un criterio para el Inicio de triple terapia en un sujeto asintomtico.
piY]
En caso de exposicin accidental al VIH en personal sanitario, se debe iniciar triple terapia lo antes posible (en menos de
72 horas, tras la exposicin accidental sangunea en el personal sanitario).
[20]
Si, bajo tratamiento antirretroviral, mejora la situacin inmunolgica, se pueden suspender tanto las profilaxis primarias
como las secundarias de las diferentes infecciones oportunistas.
n i
17 I n f e c c i n p o r el virus de la i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m a n a
17.1. Microbiologa
ARN
gpl20
Taxonoma
p 17/18
El virus de la inmunodeficiencia h u m a n a ( V I H ) es un virus A R N

perteneciente a la familia Retroviridae,
subfamilia Lentivirinae.
1981 se comunicaron los primeros casos de n e u m o n a por

mocystis jiroveci
(previamente denominado P. carini))
En
Pneu-
y de sarco-
ma de Kaposi en homosexuales de N u e v a Y o r k y Los ngeles, y

fue definitivamente en 1 984 c u a n d o se demostr que el V I H era el
Core
agente etiolgico responsable del sndrome de i n m u n o d e f i c i e n c i a

adquirida (SIDA).
El VIH-1 es el responsable de la inmensa mayora de los casos de enfermedad, y en l se reconocen tres grupos: M {main o mayoritarlo), N
y O {outliner o marginal); estos dos ltimos slo se han identificado en
Camern y Gabn. El grupo M, a su vez, se divide en nueve subtipos
(de A a )), siendo el A el ms prevalente a nivel mundial y el B el ms
Transcriptasa
inversa
frecuente en Europa y Amrica. El grupo O , tiene cinco subtipos (de

A a E). El VIH-2 presenta mayor homologa evolutiva con el virus de
Figura 38. Estructura y morfologa del VIH
la inmunodeficiencia en simios (VIS), se circunscribe al frica subsahariana, y produce una infeccin menos agresiva, si bien presenta
resistencia intrnseca a los inhibidores de la transcriptasa inversa no
anlogos de nuclesidos.
1 7.2. Transmisin
Existen slo tres mecanismos de transmisin de la nfeccin por V I H :
Estructura viral
transmisin sexual, parental y vertical o perinatal.
El virin del V I H es una partcula esfrica, que contiene en su inte-
Transmisin sexual
rior una cadena de A R N junto con la maquinaria e n z i m t i c a (transcriptasa inversa e integrasa, que es lo mismo que la transcriptasa
reversa) que le permite su paso a A D N en el citoplasma de la c l u l a
Las relaciones heterosexuales sin proteccin con una persona infec-
husped, y la posterior integracin de este material en el genoma
tada por el V I H constituyen la va ms frecuente de transmisin en
de dicha clula. Las transcriptasa inversa, la integrasa y la proteasa
todo el mundo. La prctica sexual ms eficiente para la Infeccin es
estn codificadas en el gen pol.
el coito anal receptivo (riesgo estimado del 0 , 1 - 3 % ) , seguido del coito

vaginal receptivo, el coito vaginal insertivo, el coito anal insertivo
Alrededor del A R N se encuentra una estructura proteica, denomi-
y el sexo oral receptivo. La coinfeccin por otras enfermedades de
nada nucleoide o core, donde se sita la protena p24. Ms exter-
transmisin sexual (especialmente si son ulcerovesiculosas), la carga
namente se sita una cpside icosadrica interna (sintetizada junto
viral elevada, el coito durante la menstruacin y la ausencia de cir-
a p24 a partir del gen gag) con la protena p18 y, por ltimo, la
cuncisin en el varn son circunstancias que aumentan el riesgo de
membrana externa, derivado lpidico de la clula husped y donde
transmisin.
se insertan las protenas de superficie del virus (gp41 y gp120) que

son las que facilitan la infeccin de nuevas clulas (Figura 3 8 y T a bla 29).
GENES
Protenas estructurales
gog
env
pol
FUNCIONES
El uso compartido de jeringuillas entre usuarios de drogas por va parenterai ( U D V P ) supuso tambin un mecanismo de transmisin muy
Nucleoide (p24) y cpside interna ( p l 7)

Glucoprotenas de superficie {gp41, g p l 20)
Maquinaria enzimtica (transcriptasa inversa,
proteasa e integrasa)
Protenas reguladoras
tat
Transcripcin del ARNm viral
Protenas accesorias
Aumentan la infectividad del virin
nef, vif, cpr, vpu, vpx

Tabla 29. Genoma y principales protenas del VIH
112
Transmisin parenterai
importante en los primeros aos de la pandemia, si bien su importancia relativa ha disminuido gracias a la implantacin de programas de
control. El riesgo de transmisin postexposicin ocupacional a material quirrgico y agujas contaminadas se estima en el 0 , 3 7 o .
Transmisin vertical o perinatal

La transmisin se puede producir durante el e m b a r a z o (con ms
p r o b a b i l i d a d en el tercer trimestre), en el m o m e n t o del parto y
mediante la l a c t a n c i a materna (que se e n c u e n t r a c o n t r a i n d i c a d a
en pases desarrollados). La i n f e c c i n neonatal e n a u s e n c i a de tratamiento antirretroviral se p r o d u c e en el 2 0 - 3 0 % de los c a s o s .

Sin embargo, el tratamiento de la e m b a r a z a d a c o n triple terapia
1 7.4. Diagnstico
durante la gestacin y c o n z i d o v u d i n a ( A Z T ) durante el parto, la

r e a l i z a c i n de cesrea en aquellas pacientes en las q u e no est
controlada la carga viral en el momento del parto, y el tratamiento
Tcnicas serolgicas
del recin nacido c o n A Z T en las primeras s e m a n a s , han c o n seguido en los ltimos aos q u e la transmisin maternofeta sea
El c u l t i v o en lneas celulares de! V I H requiere unas medidas de se-
inferior al 1 7 o .
guridad q u e lo hacen inviable c o m o t c n i c a de diagnstico rutina-
En la actualidad se considera q u e , en gestantes c o n infeccin bien
diante la deteccin de anticuerpos frente al V I H (serologa). Para
controlada y carga viral inferior a 1.000 copias/ml en la sema-
ello se e m p l e a n dos t c n i c a s : ELISA {Enzyme
na 34-36, se puede llevar a cabo el parto por v a v a g i n a l , siendo
vent Assay)
rio. H a b i t u a l m e n t e el diagnstico de la infeccin se establece meLinked
Inmunoabsor-
y Western-Blot. La primera detecta anticuerpos frente a
igualmente innecesaria la administracin de A Z T intravenoso d u -
mltiples antgenos del V I H . Por tanto, es una tcnica muy sensible
rante el mismo.
(sensibilidad mayor al 9 9 , 5 7 o ) , pero poco especfica, de ah que

sea la q u e se e m p l e a i n i c i a l m e n t e c o m o cribado. En el caso de
Se ha demostrado que el efavirenz (EFV) es teratgeno en animales
que el ELISA sea positivo en dos determinaciones consecutivas,
(categora D de la F D A ) , y por tanto, no debe ser incluido en las pau-
el resultado se debe confirmar c o n una prueba ms especfica. El
tas de tratamiento combinado de la embarazada. Hay que recordar
Western-Blot detecta anticuerpos dirigidos e x c l u s i v a m e n t e frente a
que, siempre que se pueda, se debe incluir A Z T en la pauta de trata-
tres protenas del V I H ( g p 4 1 , g p l 2 0 y p 2 4 ) , apareciendo en forma
miento empleada durante el embarazo.
de bandas c o n el peso m o l e c u l a r correspondiente a los productos

gnicos del V I H . Para q u e la prueba del Western-Blot se considere
RECUERDA
El efavirenz es el nico frmaco antirretroviral contraindicado durante la
gestacin (categora D).
positiva debe detectar al menos dos de esas bandas; si tan slo detecta una de e l l a s , el resultado se considera indeterminado y obliga
a repetir la prueba al c a b o de unas s e m a n a s , o bien a emplear una
t c n i c a de diagnstico directo (Figura 3 9 ) .
17.3. Clulas diana del VIH
H|
RECUERDA
wm
i
Actualmente, la carga viral ha perdido importancia como factor predtctor

de evolucin a fases avanzadas de inmunosupresin.
Una vez producida la infeccin por las vas previamente citadas,

tiene lugar la invasin de las llamadas " c l u l a s diana del V I H " ,
que son aquellas que exhiben en su superficie estructuras proteicas
(el receptor C D 4 ) a las q u e se une la protena g p l 2 0 de la m e m -
rP65
160-,
120-
41-1
conformacional que permite que el virus penetre en el interior de

la clula husped mediante un proceso de a b s o r c i n , fusin e in-
los linfocitos T - C D 4 + (linfocitos helper o de ayuda) y las clulas del
je
No infectado
FALSO POSITIVO
de ELISA
Repetir 4-6 semanas

+ PCR/p24
LP18
A su v e z , junto al receptor principal ( C D 4 ) debe existir un corre-
2 o ms antgenos
(progresin)
1 antgeno
(no progresin) y PCR / p24 9
1 antgeno
pero PCR
ceptor para que el V I H pueda fusionarse y penetrar en la c l u l a

husped. Los principales correceptores son el C C R 5 (presente en
T - C D 4 + ) . El uso de uno u otro define el d e n o m i n a d o tropismo
Indeterminado
gag
derivadas, c o m o las clulas dendrticas, las de Langerhans, las de
los monocitos-macrfagos) y el C X C R 4 (presente en los linfocitos
no infectado
(no certeza)
2 o ms antgenos | l antgeno 0
Infeccin
por VIH
sistema monocitico-macrofgico (monocitos, macrfagos y clulas

Kupffer del hgado o la microgla del S N C ) .
Prueba directa:
PCR o p24
WESTERN-BLOT
LpBl
-P24
Hay dos tipos de clulas que tienen esas protenas en su superficie:
alta sospecha
clnica?
ELISA
rP55
brana externa del virus. Este r e c o n o c i m i e n t o i n d u c e un c a m b i o
ternalizacin.
REPETIR
ELISA
A - Carril con resultado POSITIVO

B - Carril con resultado INDETERMINADO
I
I
Periodo ventana
Repetir Western-Blot
en un mes
viral, que podr ser R 5 , X4 o dual/mixto (cuando el virus puede
emplear cualquiera de ellos de forma indistinta). Las q u i m i o c i n a s

son los ligandos naturales de estos correceptores.
RECUERDA
Para que el VIH pueda penetrar dentro de la clula es imprescindible que
la protena g p l 20 de su superficie se una de manera simultnea al receptor (CD4) y al correceptor (CXCR4 en los linfocitos T y CCR5 en monocitomacrfagos).
Figura 39. Algoritmo diagnstico de la infeccin porVIH-1
Cuando un individuo se primoinfecta, tarda de cuatro a ocho semanas

en producir anticuerpos frente al V I H . Es el denominado "periodo ventana", durante el que las tcnicas serolgicas pueden no ser lo suficientemente rentables. Tampoco permiten el diagnstico de la infeccin en
el recin nacido (ya que la IgG ha podido pasar la barrera placentaria,
sin que lo haya hecho el virus).
113
iBHBiHKwiiCTfflEriWIMS18WHBl
17 i n f e c c i n p o r el virus de la i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m a n a
Tcnicas de diagnstico directo
Carga viral del V I H
Existen varias pruebas de laboratorio que permiten realizar la deteccin
inicialmente se produce una gran replicacin del virus con un pico
directa del VIH o de alguno de sus componentes:
de carga viral (superior a 1 0^ copias/ml) que c o i n c i d e con la c l n i c a
Antigenemia: anlisis de captacin del antgeno p24. Se ha visto
de la p r i m o i n f e c c i n . En este momento se produce la act ivacin
remplazada en gran parte por otras tcnicas de desarrollo ms re-
del sistema i n m u n o l g i c o del sujeto infectado (se expresa, entre
ciente.
otras cosas, por hipergammaglobulinemia), que acta principal-
Deteccin de cidos nucleicos: se basan en la r e a c c i n en c a -
mente reteniendo al virus en los ganglios linfticos (especialmente
dena de la polimerasa ( P C R ) y presentan la ventaja de ofrecer
mediante las c l u l a s dendrticas foliculares), de modo que dismi-
un resultado cuantitativo (carga viral en copias de A R N por mi)
nuye la carga v i r a l . Durante la fase asintomtica, ia carga viral se
adems de cualitativo. Entre las tcnicas de segunda generacin
mantiene ms o menos estable (entre 10^ y 10*" copias/ml), para
para la deteccin de carga viral figuran el R T - P C R (transcriptasa
volver a aumentar de forma e x p o n e n c i a l en la fase a v a n z a d a de la
i n v e r s a - P C R ) , el N A S B A ("amplificacin basada en s e c u e n c i a s
enfermedad (Figura 4 0 ) .
de cidos nucleicos") y el A D N b ( A D N branched
o r amifica-
do). Su umbral de deteccin se sita en torno a las 50 copias/
m i . Las tcnicas modernas de tercera generacin emplean la

" P C R en tiempo r e a l " y son an ms sensibles, con un umbral
CD4
de deteccin inferior a las 25 copias/ml. No obstante, en la

prctica clnica habitual se sigue e m p l e a n d o el umbral de 50
copias/ml para hablar de "carga viral indetectable". Segn los
estudios ms recientes, la carga viral no siempre constituye un
factor predictor importante de deterioro i n m u n o l g i c o : sujetos
con cargas virales muy elevadas mantienen buena situacin inmunolgica durante aos, mientras que otros con cargas virales
ms bajas ev oluci onan rpidamente a S I D A . No obstante, el
objetivo global del tratamiento antirretroviral debe ser la obtencin de una carga viral indetectable, que en la m a y o r a de los
casos se sigue de una progresiva n o r m a l i z a c i n de la f u n c i n
inmunolgica.
Inf. aguda
17.5. Historia natural

de la infeccin VIH
Asintomtico
Entrada
a los ganglios
Final
Salida
de los ganglios
Recuento de linfocitos T-CD4+

Cuando un sujeto se infecta por el V I H se produce un descenso inicial
Figura 40. Historia natural de la infeccin por VIH
del nmero de linfocitos T - C D 4 + coincidiendo con la fase de primoinfeccin (entre dos y cuatro semanas despus de la infeccin), que po-
C u a n d o el sistema inmunitario no es c a p a z de contener al virus en
dr ser sintomtica o no. Despus se produce una recuperacin parcial,
los ganglios linfticos, este c o m i e n z a a replicarse a mayor v e l o c i -
que desciende lentamente durante la fase asintomtica (duracin me-
dad y pasa de nuevo a la sangre. Existe un momento importante en
diana de 7-10 aos) y de modo ms rpido, en la fase final, con una
la c u r v a de e v o l u c i n de la carga v i r a l , que es el denominado se
situacin de inmunodeficiencia marcada por debajo de 500 linfocitos
point
T-CD4+/|J1 y graves enfermedades oportunistas por debajo de 200 lin-
con la que inicia el individuo la fase asintomtica, despus del gran
focitos T-CD4+/^jl.
pico inicial de v i r e m i a . No obstante, este concepto ha perdido im-
Adems del descenso de linfocitos T-CD4+ (que inicialmente tiene lu-
de alta e f i c a c i a .
o estado de equilibrio d i n m i c o . Este punto es la carga viral
portancia con la introduccin de los tratamientos antirretroviraies

gar a un ritmo anual de 50 clulas/pl), se producen otras alteraciones
inmunolgicas:
Activacin policlonal de los linfocitos B con aumento de los niveles

sricos de inmunoglobulinas.
Disminucin de la respuesta proliferativa de los linfocitos frente a la

estimulacin con mitgenos.
1 7.6. Clasificacin
de la nfeccin VIH
Inversin del cociente linfocitario C D 4 + / C D 8 + (por disminucin de

los linfocitos T-CD4+).
Descenso de interleucina-2 (IL-2).
Disminucin de la actividad de los linfocitos NK {natural
Disminucin de la reaccin cutnea a antgenos de recuerdo.
114
Los C D C {Centers for Disease

killer).
Control) establecieron en 1987 unos cri-
terios de clasificacin, tanto clnica como inmunolgica, de la infeccin por el V I H , que fueron posteriormente revisados en 1993.
Clasificacin clnica
Categora A: incluye la primoinfeccin clnica (o sndrome retro-
1 7.7. Primoinfeccin clnica

(sndrome retroviral agudo)
viral agudo), la fase asintomtica y la linfadenopata generalizada
persistente.
La p r i m o i n f e c c i n por V I H cursa de modo sintomtico en tan slo
Categora B: incluye las patologas no incluidas en las categoras
el
A y C, es decir, aquellas que se manifiestan al principio de la fase
nas despus de la i n f e c c i n , c o i n c i d i e n d o con el pico inicial de
avanzada, cuando el deterioro inmunolgico todava no es muy
carga viral y el descenso transitorio de los linfocitos T - C D 4 + .
grave.
diversos cuadros c l n i c o s que pueden producirse en este momento,
Categora C: incluye las enfermedades oportunistas tpicas de las
si bien el ms caracterstico remeda un sndrome mononuciesico
de los pacientes. Se manifiesta entre dos y cuatro semaHay
fases ms avanzadas de la enfermedad. La revisin de 1 9 9 3 in-
(fiebre, c e f a l e a , faringitis, astenia, artromialgias y linfadenopatas)
cluy tres nuevas entidades: tuberculosis pulmonar,
que desaparece espontneamente al c a b o de pocas semanas. En
neumona
de repeticin y c a r c i n o m a de crvix invasivo (Tabla 3 0 ) .
ocasiones se puede a c o m p a a r de una meningoencefalitis asptica

similar a otras infecciones virales, cuadros de neuropata perifrica
o diversas manifestaciones dermatolgicas (exantema maculopa-
EVENTOS DE CATEGORA B
3 0 - 5 0 %
pular eritematoso o lceras m u c o c u t n e a s ) . Excepcionalmente, se
Angiomatosis bacilar
Candidiasis oral (muguet)
Candidiasis vulvovaginal de repeticin o refractaria al tratamiento
Diplasia de crvix de alto grado o carcinoma in situ
Fiebre o diarrea de ms de un mes de evolucin
Leucoplasia oral vellosa
Herpes zster de repeticin o con afectacin de ms de un dermatoma
Trombocitopenia asociada al VIH
Infeccin por Listeria
monocytogenes
Enfermedad inflamatoria plvica
puede asociar a una Inmunodepresin grave transitoria que favorezca la a p a r i c i n de infecciones oportunistas.
^j'^RECUERDA
Para el diagnstico de la infeccin por VIH en el momento de la primoinfeccin y en e( recin nacido de una madre infectada, la prueba diagnstica
de eleccin es la PCR, que detecta el ARN del virus (no las tcnicas serolgicas que se emplean habitualmente).
EVENTOS DE CATEGORA C (DEFINITORIOS DE SIDA)
Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar

Candidiasis esofgica
Carcinoma cervical invasivo
Coccidioidomicosis extrapulmonar
Criptococosis extrapulmonar
Criptosporidiosis intestinal crnica (ms de un mes)
Infeccin por citomegalovirus distinta de hgado, bazo o ganglios linfticos
Retinitis por citomegalovirus
Encefalopata por VIH
Herpes simple con lcera mucocutnea de ms de un mes de evolucin,
bronquitis o neumona
Histoplasmosis diseminada extrapulmonar.
Isosporiasis crnica (ms de un mes)
Sarcoma de Kaposi
Linfomas no Hodgkin (Burkitt, inmunoblstico, linfoma cerebral primario)
Infeccin por Mycobacterium avium-intracellulare o kansasii extrapulmonar
Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar
Otras micobacterias, diseminadas o extrapulmonares
Neumona por Pneumocystis jiroveci
Neumona recurrente (dos o ms episodios en un ao)
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Bacteriemia recurrente por Salmonella no-typhi.
Toxoplasmosis cerebral
Sndrome de emaciacin por VIH (wasting syndrome)
17.8. Linfadenopata
generalizada persistente
Este c u a d r o , i n c l u i d o en la categora A de los C D C , se define por
la presencia de ganglios linfticos mayores de 1 c m en dos ms
localizaciones
extrainguinales,
durante ms de tres meses,
sin
c a u s a aparente. Es la e x p r e s i n c l n i c a de esa hiperactivacin del

sistema i n m u n i t a r i o que intenta contener al V I H en los ganglios
linfticos. En la era previa al tratamiento antirretroviral de gran a c tividad ( T A R C A ) , la d i s m i n u c i n del tamao de las adenopatas
representaba un signo de mal pronstico, ya que implicaba que el
sistema i n m u n i t a r i o del paciente no era c a p a z de contener al virus
en los ganglios linfticos, que el virus se estaba replicando ms activamente y que, por tanto, se estaba a c e r c a n d o a la fase avanzada
de la e n f e r m e d a d . Sin embargo, esta entidad cada vez se ve con
menos f r e c u e n c i a en la actualidad en los pacientes con adecuado
control v i r o l g i c o .
Tabla 30. Clasificacin clnica de la infeccin por VIH (criterios CDC)
Clasificacin inmunolgica
1 7.9. Infecciones oportunistas
Categora 1 : paciente con > 5 0 0 linfocitos T - C D 4 + / p l (o mayor de
Se repasa a continuacin las infecciones ms importantes asociadas a la
2 8 7 o del recuento linfocitario total).
situacin de inmunodepresin causada por la nfeccin por V I H (Tabla 3 1 ) .
Categora 2: paciente con
200-499
linfocitos T - C D 4 + / p l (o
14-287o
del recuento lifocilario total).
Categora 3 : paciente con < 2 0 0 linfocitos T - C D 4 + / p l (o inferior al
Infecciones fngicas
1 4 7 o del recuento linfocitario total).

Se considera que un paciente cumple criterios de S I D A si est incluido
Candida. La candidiasis es la infeccin fngica ms frecuente del
en la categora C ( C l , C 2 , C 3 ) en Europa. En Estados Unidos, tambin
paciente con infeccin V I H . Afecta a las mucosas, siendo excep-
se considera S I D A el A 3 y B 3 .
cional el cuadro de candidemia y se trata de una de las infecciones
115
IBBBHE!BM8ElfflHtTHBBB3!WHBl 17 i n f e c c i n p o r el virus d e la i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m a n a
precoces del paciente con V I H , en forma de lesiones de la mucosa
culas de ltex en L C R . El tratamiento de eleccin es la anfotericina
oral {muguet), farngea y vaginal (lesiones sobreelevadas y blanque-
B liposomal asociada con 5-flucitosina. Se debe realizar profilaxis
cinas que se separan con facilidad con una esptula). En etapas ms
secundaria con fluconazol.
avanzadas de la inmunodeficiencia, se puede producir candidiasis
Pneumocystis jiroveci (previamente denominado P. carinii). Las l-
traqueal, bronquial, pulmonar o esofgica.
timas clasificaciones taxonmicas lo sitan entre los hongos. Es un
El diagnstico se basa en el cultivo del exudado de la zona afectada.
microorganismo ubicuo, est infectada la gran mayora de la po-
El tratamiento de las lesiones orales o vaginales se puede hacer con
blacin, pero caractersticamente slo produce patologa en sujetos
nistatina tpica. Las infecciones ms graves requieren tratamiento
con menos de 2 0 0 linfocitos T-CD4+/pl. El cuadro clnico tpico es
sistmico con fluconazol, u otros azoles, equinocandinas o anfoteri-
el de una neumona de evolucin subaguda, con hipoxemia progre-
cina B en especies resistentes al fluconazol ( C krusei o C
siva y escasa tos sin expectoracin.
glabrata).
Radiolgicamente, el c u a d r o sugestivo es el de infiltrados inAGENTE
1 . ' ELECCIN
tersticiales bilaterales, a u n q u e en sujetos m u y inmunodeprimi-
2.' ELECCIN
dos la radiografa puede ser n o r m a l . A n a l t i c a m e n t e es caracte-
Bacterias
Bartonella
henselae
rstica la e l e v a c i n de las cifras de L D H .
Eritromicina
El diagnstico se realiza v i s u a l i z a n d o el microorganismo en el
Azitromicina, claritromicina,
ciprofloxacino
Mycobacterium
avium complex
Rifampicina
ms claritromicina
ms etambutol
Rhodococcus equi
Eritromicina
ms rifampicina
y/o vancomicina
esputo inducido o en el lavado broncoalveolar c o n tinciones

c o m o a z u l de toloudina o plata-metenamina de G o m o r i . El tratamiento de e l e c c i n es trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazoi), c u y o principal efecto secundario es la toxicidad sobre la
Linezolid
mdula sea. En casos graves (pO^ arterial menor de 70 m m H g o

gradiente alvolo-arterial de O , mayor de 35 mmHg) se aconseja
aadir esteroides al tratamiento. El tratamiento de segunda elec-
Hongos
cin es la pentamidina intravenosa, existiendo otras alternati-
Fluconazol
Candida
Cryptococcus
neoformans
Anfotericina B
liposomal ms
5-flucitosina
Fluconazol, itraconazol
Cotrimoxazoi
Pentamidina intravenosa,
dapsona ms pirimetamina,
clindamicina ms
primaquina, atovacuona
Parsitos
Tratamiento
antirretroviral
deben realizar profilaxis secundaria; adems, tienen indicacin

de profilaxis primaria los sujetos c o n menos de 2 0 0 linfocitos
RECUERDA
Pneumocystis jiroveci es un hongo que no se ha logrado cultivar. La manera

de diagnosticarlo es mediante visualizacin directa en las muestras respiratorias, pero no mediante cultivo microbiolgico.
El frmaco de eleccin como profilaxis es el cotrimoxazoi y, como
Cyclospora
cayetanensis
Cotrimoxazoi
Isospora belli
Cotrimoxazoi
Leishmania
donovani
Anfotericina B
liposomal
MIcrosporidlos
Albendazol
Toxoplasma gondii
Sulfadiacina
ms pirimetamina
alternativa, la pentamidina inhalada (aunque este ltimo slo protege

frente a las formas pulmonares de la nfeccin) o la dapsona.
Antimoniales pentavalentes
Clindamicina
ms pirimetamina
Infecciones por parsitos

Toxoplasma gondii.
Es la causa ms frecuente de convulsiones
tras la encefalopata por V I H y constituye la infeccin secun-
Virus
Citomegalovirus
o atovacuona). Todos los sujetos que han sufrido la neumona
T-CD4+/pl.
Pneumocystis
jiroveci
Cryptosporidium
vas (dapsona ms pirimetamina, clindamicina ms primaquina,
Anfotericina B,
Itraconazol, voriconazol,
equinocandinas
Ganciclovir,
valganciclovir
Foscarnet, cidofovir
Potyomavirus {virus | Tratamiento

JC)
I antirretroviral
Arabinsido de citosina
daria del S N C ms habitual en los pacientes c o n S I D A . Es un

parsito c u y o husped habitual es el gato. Se transmite al ser
humano mediante contacto c o n este felino o ingiriendo carne
poco c o c i n a d a . Suele producir c l n i c a en el paciente con menos
de 1 0 0 linfocitos T - C D 4 + / p l . El cuadro caracterstico consiste en
Tabla 31. Tratamiento de las infecciones oportunistas
la presencia de abscesos cerebrales, c u y a c l n i c a depende de

la l o c a l i z a c i n , en forma de focalidad neurolgica o convulsio-
Cryptococcus neoformans. Es la causa ms frecuente de meningitis
nes. La imagen caracterstica en la T C es una lesin redondeada
en pacientes con SIDA. Se adquiere por inhalacin de las levaduras,
con efecto masa (edema y compresin de estructuras adyacentes)
particularmente tras la exposicin a los excrementos de palomas.
que capta contraste "en a n i l l o " . Esta imagen radiolgica, en el
Afecta a sujetos con menos de 100 linfocitos T-CD4+/pl. Produce
contexto de infeccin V I H a v a n z a d a y serologa positiva frente
un cuadro de meningitis subaguda con las caractersticas propias en
a Toxoplasma,
el LCR (pleocitosis de predominio linfocitario, marcada hipogluco-
e m p r i c o . Actualmente, la amplificacin del A D N de
rraquia e hiperproteinorraquia). Es caracterstico que se acompae
ma en L C R mediante tcnicas de P C R tambin puede ser ltil en
de notable hipertensin intracraneal.
el diagnstico. Si la e v o l u c i n no es adecuada bajo d i c h o trata-
El diagnstico de presuncin se hace viendo estructuras tpicas que
miento, est indicada la biopsia cerebral para diagnosticar otras
se tien con tinta china, confirmndose mediante la deteccin del
patologas (otro tipo de abscesos o, frecuentemente, un linfoma
antgeno capsular del Cryptococcus
cerebral primario) (Figura 4 1 ) .
116
mediante aglutinacin de part-
es un criterio suficiente para iniciar tratamiento

Toxoplas-
RECUERDA
La toxoplasmosis cerebral y el linfoma cerebral primario pueden producir
un cuadro clnico y radiolgico similar, pero diferente de lo que se observa
en ia leucoencefalopata multifocal progresiva.
Leishmania
donovani.
Constituye una causa importante de sn-
drome febril en los pacientes infectados por el V I H . Tpicamente

cursa con hepatoesplenomegalia, fiebre prolongada, diaforesis
y citopenias perifricas. En c o m p a r a c i n con la poblacin general, los sujetos con leishmaniasis e infeccin por V I H tienden
a presentar l o c a l i z a c i o n e s viscerales atpicas, falsos negativos
en la serologa, abundante presencia de amastigotes cutneos
y frecuentes recidivas. Para el tratamiento se recurre a la anfotericina B liposomal y , c o m o alternativa, a los antimoniales
pentavalentes.
Infecciones bacterianas
Bacterias causantes de diarrea {Salmonella,
bacter,
Clostridium
difficile).
Shigella,
Campyio-
El diagnstico en los tres primeros
casos necesita del c o p r o c u l t i v o , mientras que para diagnosticar un cuadro diarreico producido por C . difficile,
basta con
encontrar la toxina de este en las heces. Ante una diarrea en

un paciente V I H se debe pensar t a m b i n , c o m o agentes etiolgicos alternativos, en Giardia
poridium;
lamblia,
Isospora
belli y
Cryptos-
la primera se diagnostica demostrando la presencia
del protozoo en las heces o en el aspirado d u o d e n a l ; en los

otros dos casos es necesario encontrar los quistes producidos
por dichos agentes. Si todos los estudios son negativos, se debe
realizar una biopsia rectal, ante la posibilidad de que la diarrea
pueda estar producida por C M V , micobacterias atpicas o Mi-
Figura 41. Toxoplasmosis cerebral (captacin de contraste "en anillo")
crosporidium.
Si esta es negativa y el cuadro tiene una duracin
mayor de un mes, lo ms probable es que el agente causal sea

El tratamiento de primera e l e c c i n es la c o m b i n a c i n de sulfa-
el propio V I H .
diacina ms pirimetamina (el principal efecto adverso es la leu-
Mycobacterium
copenia, que se puede aminorar aadiendo c i d o folnico) de 6 a
rioro inmunolgico an no es muy grave (por debajo de unos
tuberculosis.
Produce c l n i c a cuando el dete-
8 semanas. C o m o alternativa, puede emplearse clindamicina ms
3 0 0 linfocitos T-CD4+/pl), ya sea con formas pulmonares o, ms
pirimetamina.
frecuentemente que en seronegativos, infeccin miliar o diseminada. A diferencia del paciente sin infeccin por V I H , se reco-
La profilaxis primaria se realiza con cotrimoxazoi (que el paciente esta-
mienda prolongar el tratamiento hasta nueve meses, con cuatro
r recibiendo como profilaxis para P. jiroveci).
secundaria
frmacos ( H , R, Z y E) durante los dos primeros, para continuar
se realiza con sulfadiacina ms pirimetamina (igual que el tratamiento)
con H y R a lo largo de siete meses ms. Las interacciones entre
La profilaxis
los frmacos antituberculosos y antirretroviraies constituyen uno
o, como alternativa, clindamicina ms pirimetamina.
de los principales problemas en la poblacin V I H . Se debe evitar

RECUERDA
La profilaxis secundaria en pacientes con toxopfasmosts debe realizarse
con sulfadiacina y pirimitemamina, los mismos frmacos empleados en su
tratamiento.
la administracin conjunta de R e inhibidores de la proteasa (ambos se metabolizan por e! citocromo P 4 5 0 ) , por lo que se Intenta
recurrir a regmenes con inhibidores de la transcriptasa Inversa
no anlogos (EFV) o, si no es posible por el perfil de resistencias
del V I H , sustituir la R por rifabutina. Ei tratamiento de la infecc i n tuberculosa latente (rgimen de 9 - 1 2 meses con H) debe ser
micros-
administrado a todos los infectados por el V I H con prueba de la
bie-
tuberculina positiva (independientemente de su edad y del grado
C a u s a n cuadros de diarrea prolongada de
de induracin), as c o m o a aquellos con prueba de la tuberculina
Parsitos intestinales: Cryptosporidium,
Isospora
belli,
poridios (la principal especie patgena es Enterocytozoon

neusi)
y Cyclospora.
carcter inespecfico en pacientes con i n m u n o d e f i c i e n c i a a v a n -
negativa que hayan estado en contacto con enfermos tuberculo-
zada.
sos.
El diagnstico se realiza mediante la deteccin de ooquistes

o formas infectantes del parsito en heces, que en el c a s o de
Cryptosporidium,
Isospora
y Cyclospora
pueden
visualizarse
con tinciones de cido-alcohol resistencia (tincin de K i n y o u n ) .

El tratamiento para Isospora
y Cyclospora
puede ser cotrimoxa-
zoi; en el caso de microsporidia, albendazol o flumagllina. Para

la infeccin por Cryptosporidium
RECUERDA
Al iniciar el tratamiento antituberculoso en un paciente infectado por VIH,
hay que tener en cuenta la posibilidad de interaccin entre la rifampicina
y los frmacos antirretroviraies (especialmente los inhibidores de la proteasa).
no hay frmacos eficaces. No
obstante, la mejor opcin teraputica en estas infecciones intestinales por parsitos es la mejora de la situacin i n m u n o l g i c a
Mycobacterium
del paciente mediante la introduccin del tratamiento antirre-
importante, que produce infeccin en fases muy avanzadas de la
troviral.
enfermedad (menos de 50 linfocitos T-CD4+/pl). Se manifiesta ha-
avium complex.
Es la micobacteria atpica ms
117
17 - I n f e c c i n p o r el virus d e !a i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m a n a
Abacavir (ABC). Produce una reaccin de hipersensibilidad (fie-
EFECTOS ADVERSOS
bre, erupcin cutnea y dispepsias) en el 5 % de los pacientes tra-
Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de los nuclesidos
tados, que puede llegar a ser mortal si se reintroduce el frmaco.

La detecin de un haplotipo especfico ( H L A B*5701) presenta un
i Zidovudina (AZT)
Anemia, miopata mitocondrial y lipodistrofia
j Didanosina (ddl)
Acidosis lctica, pancreatitis y neuropata perifrica
valor predictivo negativo prximo al 1 0 0 % para dicha reaccin,
! Zalcitabina (ddC)
Mielotoxicidad, pancreatitis y neuropata perifrica
por lo que slo se puede administrar en pacientes no portadores
I Estavudina (d4T)
Acidosis lctica, pancreatitis y neuropata perifrica
I Lamivudina (3TC)
Bien tolerado
de este alelo.
I Emtricitabina (FTC)
Bien tolerado
Reacciones de hipersensibilidad (especialmente
I Abacavr(A8C)
RECUERDA
El a b a c a v i r p u e d e p r o d u c i r r e a c c i o n e s d e h i p e r s e n s i b i l i d a d p o t e n c i a l m e n t e m o r t a l e s e n los sujetos p o r t a d o r e s del h a p l o t i p o HLA
8*5701.
en portadores del haplotipo HLA*5701)

Nefrotoxicidad y osteopenia a largo plazo
Tenofovir (TDF)
Inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de ios nuclesidos

Nevirapina (NVP)
Hipersensibilidad (exantema y alteraciones
Tenofovir (TDF). Es un anlogo de nucletido, aunque estructural-
del perfil heptico)

Efavirenz (EFV)
Mareos, "sueos vividos"yteratogenicidad
EtravirinaETV)
Bien tolerado. Hipersensibilidad
mente emparentado con el resto del grupo. Muy bien tolerado, a

largo plazo puede producir nefrotoxicidad y disminucin de la densidad mineral sea.
Inhibidores de la proteasa
Saqunavir(SQV)
Nuseas
Nelfinavir(NFV)
Diarrea
Rltonavlr(RTV}
Diarrea, nuseas y vmitos
Indnavir(IDV)
Nefrolitiasis
Fosamprenavir
Exantema
(fAPV)
Diarrea
Lopinavir (LPV)
Hiperbilirrubinemia, bloqueo auriculoventricular
Atazanavir(ATV)
Bien tolerado
Darunavir(DRV)
Hemorragia intracraneal (infrecuente)
Tipranavir(TPV)
Inhibidores de ia fusin
Enfuvirtida
Inhibidores de la transcriptasa reversa no anlogos

de los nuclesidos (ITRNN)
Inhiben la actividad de la enzima por un mecanismo no competitivo,
Reacciones locales en el punto de inyeccin
i Raltegravir (RAL)
Bien tolerado
i Elvitegravir (EVG)
En fase de desarrollo clnico
diferente del de los anteriores (cambio conformacional). No requieren

del paso previo de fosforilizacin intracelular.
Inhibidores de la integrasa
Nevirapina (NVP). Puede producir fenmenos de hipersensibilidad,

con aparicin de exantema y alteraciones del perfil heptico (en
ocasiones en forma de hepatitis grave). Esta toxicidad resulta especialmente frecuente en mujeres con buena situacin Inmunolgica.
Antagonistas del correceptor CCR5

Maraviroc(MVC)
RECUERDA
Un efecto secundario grave descrito con el uso de los anlogos de los nuclesidos es la acidosis lctica por toxicidad mitocondrial, que puede conducir a la muerte del paciente.
Efavirenz (EFV). Produce sensacin intensa de mareo al inicio del

tratamiento, y sueos vividos. Contraindicado durante la gestacin
Bien tolerado
Tabla 33. Principales efectos adversos de los frmacos antirretroviraies
(categora D de la F D A ) .
Etravirina (ETV). Recientemente introducido en la prctica clnica,

puede ser eficaz en pacientes con resistencias a los dos frmacos
anteriores.
un proceso previo de fosforilizacin en el interior de la clula. Todos

ios frmacos pertenecientes a este grupo comparten, en mayor o menor medida, un mecanismo comn de toxicidad mitocondrial y son
los principales responsables de los fenmenos de lipodistrofia en trata-
Inhibidores de la proteasa (IR)
mientos prolongados.
Zidovudina (AZT). Fue el primer frmaco antirretroviral autoriza-
Actan inhibiendo la proteasa, enzima encargada de seccionar las pro-
do. Sus principales efectos adversos son la mielotoxicidad (ane-
tenas sintetizadas a partir del material gentico del virus para que se
mia), miopata mitocondrial y lipodistrofia.
puedan ensamblar y conformar as las diferentes cubiertas del virin.
Didanosina (ddl). Sus efectos secundarios principales son la pan-
Todos ellos se metabolizan a travs del citocromo P450, circunstancia
creatitis y la neuropata perifrica (efecto secundario ms frecuente).
que obliga a vigilar las potenciales interacciones farmacolgicas, par-
Es el frmaco antirretroviral con mayor riesgo de acidosis lctica.
ticularmente con la rifampicina empleada en la profilaxis de la tuber-
Actualmente en desuso.
culosis. C o m o efecto adverso comn al grupo, inducen resistencia a la
Zalcitabina (ddC). Produce neuropata perifrica y pancreatitis (me-
insulina y deterioro del perfil lipdico a largo plazo (Figura 43).
nos que el ddl) y mielotoxicidad (menos que el A Z T ) . Tambin en
Saquinavir (SQV). Fue el primer inhibidor de la proteasa comercializado. Mala biodisponibilidad oral. Actualmente en desuso.
desuso en la actualidad.
Estavudina (d4T). Igualmente puede producir neuropata perifrica,
pancreatitis y acidosis lctica. Es uno de los antirretroviraies que
Nelfinavir (NFV). El principal efecto secundario es la diarrea.

Ritonavir (RTV). Produce intolerancia gastrointestinal las primeras
producen ms lipodistrofia a largo plazo. Cada vez menos emplea-
semanas de tratamiento y, sobre todo, es un potente inhibidor del
do en ios regmenes modernos.
citocromo P450. Al disminuir el metabolismo de los otros inhibido-
Lamivudina (3TC). Es uno de los antirretroviraies con menor toxici-
res de la proteasa a travs de esta va, en la actualidad se emplea
dad.
exclusivamente a bajas dosis en asociacin con estos para potenciar
Emtricitabina (FTC). Estructuralmente muy parecido a 3 T C .
su accin teraputica ("tratamiento potenciado").
120
Elvitegravir (EVG). An se encuentra en fase de

desarrollo clnico.
Antagonistas del correceptor CCR5

Su mecanismo de accin pasa por impedir el reconocimiento entre la glucoprotena gpl 20 del V I H y el
correceptor C C R 5 , evitando as la fusin del virus con
la clula husped. Para ser empleado previamente se
debe demostrar el tropismo viral R5 (es decir, que el
virus emplea exclusivamente dicho correceptor para
su entrada en la clula, en lugar del CXCR4 o ambos).
Maraviroc (MVC). Es un frmaco bien tolerado y
con pocas interacciones.
Tanto los inhibidores de la fusin, como los antagonistas del correceptor C C R 5, se integran dentro de
un grupo de frmacos que se llaman inhibidores de
Rgura 43. Lipodistrofia en paciente sometido a tratamiento antirretroviral
Indinavir (IDV). Su principal efecto secundario es la nefrolitiasis. Se
la entrada (lE).
Indicaciones del tratamiento antirretroviral
puede administrar de forma no potenciada (sin dosis bajas de RTV).
Actualmente en desuso.
Actualmente existen c i n c o indicaciones de inicio de tratamiento an-
Fosamprenavir (fAPV). Es el ms seguro en pacientes con hepatopa-
tirretroviral:
ta crnica. Puede producir exantema.
Lopinavir (LPV). Puede producir diarrea. Es el nico inhibidor de
Toda gestante infectada por el V I H .

Profilaxis postexposicin, tanto ocupacional (personal sanitario
la proteasa que se comercializa coformulado con ritonavir a dosis
que accidentalmente se expone al virus tras un pinchazo) como
bajas en un nico comprimido (LPV/r).
no ocupacional (por ejemplo, en caso de agresin sexual con pe-
Atazanavir (ATV). Tiene la ventaja de que se administra una vez al
netracin).
da. Produce hiperbilirrubinemia indirecta transitoria.
En este caso, la eficacia del tratamiento profilctico para evitar la in-
Darunavir (DRV). Uno de los inhibidores de la proteasa mejor tole-
feccin es mayor si se inicia la toma de ios frmacos en las primeras
rados y ms empleados en la actualidad.
24 horas despus de la exposicin accidental (todava mejor si se
Tipranavir (TPV). Se reserva para pacientes que hayan desarrollado
realiza en las primeras cuatro horas). Esta profilaxis carece de utili-
resistencias a los frmacos anteriores. Excepcionalmente puede pro-
dad si se inicia ms de 72 horas despus de la potencial exposicin
ducir hemorragia intracraneal.
al virus.
RECUERDA
Un efecto secundarlo d e los Inhibidores d e la proteasa q u e p u e d e
llegar a ser m u y grave es la dislipemia (hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia). Muchos pacientes e n t r a t a m i e n t o c o n Inhibidores d e la
proteasa tienen q u e recibir s i m u l t n e a m e n t e hipotipemiantes c o m o las
estatinas.
Pacientes que presenten o hayan presentado infecciones o enfermedades oportunistas (categoras B y C de los C D C ) , independientemente de la cifra de linfocitos T - C D 4 + y de carga viral.
Pacientes (asintomticos o no) con un recuento de linfocitos T-CD4+

inferior a 350/pl.
En pacientes c o n recuentos de linfocitos T - C D 4 + comprendidos

entre 5 0 0 y 350/pl se debe i n d i v i d u a l i z a r y recomendar el inicio
de tratamiento en c u a l q u i e r a de las siguientes situaciones (s
bien no constituyen por el momento una i n d i c a c i n absoluta,
Inhibidores de la fusin
las ltimas tendencias apuntan hacia el beneficio que supone

c o m e n z a r cada v e z ms precozmente el tratamiento antirretro-
Enfuvirtida (T-20). Acta interponindose entre la glucoprotena
viral):
transmembrana gp41 del V I H y el receptor de la membrana de la
clula husped. De este modo, impide la fusin de ambas mem-
Coinfeccin por V H C o V H B (en este ltimo caso, slo si existiera adems indicacin de tratamiento del V H B ) .
branas, evitando que el material gentico viral pueda alcanzar el
citoplasma celular. Presenta el inconveniente de que debe admi-
Nefropata asociada al V I H o enfermedad neoplsica.
nistrarse por va subcutnea cada 12 horas, y produce frecuentes
Ritmo anual de descenso de los linfocitos T - C D 4 + superior a
reacciones locales en el punto de inyeccin.
Carga viral superior a 10^ copias/ml.
50-100/pl.
-
Recuento relativo de linfocitos T-CD4+ menor del 1 4 % .
Edad mayor de 55 aos o elevado riesgo cardiovascular.
Inhibidores de la integrasa (II)

Inhiben la integrasa, una enzima necesaria para la integracin del ge-
Pautas de tratamiento antirretroviral
noma viral en el de la clula husped.
Raltegravir (RAL). Muy bien tolerado y eficaz en pacientes que han desarrollado resistencias a otras familias de antirretroviraies. Su principal
El tratamiento antirretroviral de inicio implica la administracin com-
inconveniente radica en su elevado coste.
binada de tres frmacos. Este tipo de pauta tambin se conoce como
121
lAMilllsllliJAtJiimikWgfWHgl
17 i n f e c c i n por el v i r u s de la I n m u n o d e f i c i e n c i a h u m a n a
T A R C A (terapia antirretroviral de gran actividad) o H A A R T (highly ac-
La combinacin de F T C , T D F y EFV presenta la ventaja de que los tres
tive antiretroviral
frmacos se pueden administrar en una sola dosis diaria mediante pre-
treatment).
El objetivo del tratamiento es conseguir
que la carga viral se haga indetectable en un plazo mximo de seis
parado comercial que los incluye coformulados (Atripla). En general, y
meses (menos de 50 copias/ml). Este descenso de la carga viral suele
en ausencia de contraindicaciones, esta es la combinacin de eleccin
corresponder con un aumento del nmero de linfocitos T - C D 4 + , de tal
a la hora de nielar un tratamiento antirretroviral.
modo que disminuye el riesgo de infecciones y tumores oportunistas

al mejorar el estado inmunolgico (permitiendo incluso modificar las
profilaxis). Actualmente no se recomiendan las denominadas interrup-
Falla teraputica
ciones estructuradas del tratamiento ("vacaciones teraputicas").

Las combinaciones que actualmente se consideran de eleccin son las
El concepto de falla teraputica debe aplicarse a 3 escenarios,
siguientes:
c o m o son el virolgico, el inmunolgico y el c l n i c o . La falla v i -
Dos inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de los nuclesi-
rolgica se entiende c o m o la incapacidad de lograr o mantener la
dos (o de los nucletidos) y un inhibidor de la transcriptasa inversa
supresin de la replicacin viral (en general carga viral > 50 copias/
no anlogo de los nuclesidos.
mi). La falla i n m u n o l g i c a se define por la i n c a p a c i d a d de mantener
Dos inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de los nucle-
o incrementar el nmero de clulas C D 4 + , a pesar de lograrse su-
sidos (o de los nucletidos) y un inhibidor de la proteasa.
presin v i r o l g i c a . Por ltimo, la falla o progresin c l n i c a se define
Dos inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de los nucle-
c o m o la aparicin de enfermedades relacionadas con la supresin
sidos (o de los nucletidos) y un inhibidor de la integrasa.
inmunolgica.
Los dos inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de los nucle-
El manejo de pacientes con fallas mltiples al tratamiento antirretro-
sidos que se consideran de eleccin son: emtricitabina (FTC) ms te-
viral o con resistencias a los antivirretrovirales es complejo y en l es
nofovir (TDF), o bien lamivudina (3TC) ms abacavir (ABC), ya que
fundamental la asesora de personal especializado y expertos. Por otro
se administran coformulados en un nico comprimido. No obstante
lado, el nuevo esquema teraputico debe incluir al menos dos, e ideal-
la combinacin preferida o de eleccin entre estas dos es la primera.
mente tres, agentes completamente activos. Para ello, en ocasiones hay

que recurrir a grupos teraputicos menos habituales.
El inhibidor de la transcriptasa inversa no anlogo de los nuclesidos

de eleccin es el efavirenz (EFV).
Por otro lado, se ha demostrado que el suspender o interrumpir brevemente la terapia en un paciente con viremia puede conducir a un
Por su parte, los inhibidores de la proteasa considerados de primera
incremento rpido en el R N A viral, bajada de C D 4 e incremento del
eleccin son: darunavir potenciado con ritonavir, atazanavir potencia-
riesgo de progresin c l m i c a . Por ello esta estrategia est contraindi-
do con ritonavir, o bien lopinavir potenciado con ritonavir.
cada.

Hipertensin Intracraneal benigna.
Paciente con infeccin por VIH y ltima determinacin conocida de linfoci-
1)
tos CD4 de 234 clulas/m. Durante los ltimos seis meses, no ha realizado
2) Hidrocefalia.
tratamiento, ni seguimiento mdico. Acude a consulta por presentar
fiebre,
tos y disnea de una semana de evolucin. En la gasometra arterial se apre-
3) Meningitis tuberculosa.
4)
Meningitis criptoccica.
cia hipoxemia, la placa de trax muestra un infiltrado alveolointersticial

bilateral y, en una muestra de lavado broncoalveolar, la tincin con plata-
RC: 4
metenamina es positiva. Cul de las afirmaciones siguientes es correcta?
1)
Se debera administrar cotrimoxazoi por va intravenosa.
Un e n f e r m e r o d e U r g e n c i a s le consulta p o r q u e ha t e n i d o un accidente
2)
Se debera indicar una biopsia transbronquial para confirmar el diagnstico.
e n el q u e ha recibido un p i n c h a z o profundo, sin g u a n t e s , con u n a a g u -
3) Los corticoides estn contraindicados por el riesgo de inmunodepresin.
j a g r u e s a v i s i b l e m e n t e m a n c h a d a de s a n g r e , d e un paciente usuario de
4) Tiene una infeccin pulmonar por CMV.
d r o g a s por va p a r e n t e r a i . Tras interrogar al paciente, declara q u e com-
RCl
z a d o u n a serologa para el V I H . Cul d e las s i g u i e n t e s es la actitud m s
parte h a b i t u a l m e n t e j e r i n g u i l l a s intravenosas y q u e nunca se ha realicorrecta?

Un paciente de 40 aos, diagnosticado de infeccin por VIH (virus de la
1)
Esperar al da siguiente hasta que est el resultado d e la serologa de VIH.
inmunodeficiencia humana) hace diez aos, que no sigue tratamiento a n -
2)
Iniciar inmediatamente tratamiento con tres antirretroviraies.
tirretroviral, presenta sntomas compatibles con candidiasis esofgica, y
3) Iniciar inmediatamente tratamiento con AZT.
adems refiere un cuadro de diez das de evolucin de cefalea, fiebre, vmi-
4)
Realizar serologa de VIH, carga viral de VIH y test de resistencias genotpicas
tos y, en las ltimas 24 horas, disminucin del nivel de consciencia; la explo-
(en caso de carga viral detectadle) y revisar, cuando estn los resultados, la
racin fsica muestra confusin y rigidez de nuca, la TC de crneo es normal,
necesidad de tratamiento antirretroviral.
y en la puncin lumbar existe una presin de apertura elevada, no se ven

clulas y las protenas son del 300 mg/dl. El cuadro es compatible con:
122
RC:2

Una mujer de 27 aos, diagnosticada recientemente de infeccin por HIV,
Varn homosexual de 35 aos, con diagnstico de infeccin VIH hace seis
consulta por tos seca, disnea, quebrantamiento general y febrcula. La fre-
aos y ltimo recuento de linfocitos T-CD4+ de 23 clulas/pl. No sigue tra-
cuencia respiratoria es de 36 rpm. La Rx de trax muestra infiltrados inters-
tamiento antirretroviral ni seguimiento ambulatorio por decisin propia. Es
ticiales bilaterales. Su cifra de linfocitos CD4 es de 140/ml. Cul de estas
llevado al servicio de Urgencias tras presentar una crisis comicial focal secun-
pautas elegira para iniciar el tratamiento emprico?
dariamente generalizada. Niega el consumo reciente de txicos. Convive con

varios periquitos y un gato. A la exploracin fsica destaca una leve hemipa-
1) Ganciclovir + eritromicina.
resia izquierda de predominio faciobraquial. La TC craneal urgente muestra
2) Cotrimoxazoi + corticoides.
una lesin parenquimatosa en el hemisferio derecho de 3 x 4 cm, con capta-
3}
Cefalosporina de tercera generacin + eritromicina.
cin perifrica de contraste intravenoso. Seale la respuesta INCORRECTA:
4)
Cefalosporina de tercera generacin + aminoglicsido.
RC:2
1)
La realizacin de una puncin lumbar est contraindicada.
2)
La imagen radiolgica obliga a realizar el diagnstico diferencial con el linfoma cerebral primario, entre otras entidades.
3)
En una mujer en la semana 17 de gestacin, que no haba acudido previamente a control ginecolgico, se obtiene una serologa positiva para VIH
El tratamiento se basa en la administracin de sulfadiacina y pirimetamina,

con suplementos de cido folnico.
4)
dentro del cribado habitual. La cifra de linfocitos T-CD4+ es de 310/pl, con
En caso de que se confirmara el diagnstico ms probable, el paciente deberta realizar profilaxis secundaria de forma indefinida con cotrimoxazoi.
una carga viral superior a 10^ copias/ml. Al margen de las molestias propias del embarazo, la paciente permanece asintomtica y no parece haber
RC;4
presentado ninguna infeccin oportunista. Qu actitud le parece ms a d e cuada?

Una mujer de 38 aos acaba de recibir un diagnstico de infeccin VIH tras
1)
2)
3)
4)
Realizar un seguimiento estrecho de la paciente durante la gestacin y el
un control rutinario. Se encuentra asintomtica en este momento, y niega
periodo posparto sin necesidad de iniciar tratamiento antirretroviral (ya que
sintomatologa previa sugerente de infeccin oportunista. Analticamente
tiene ms de 200 linfocitosT-CD4+/Ml).
destaca un recuento de linfocitos T-CD4+ de 260 clulas/pl y una carga viral
Esperar hasta la semana 28 de gestacin, a fin de disminuir al mximo el ries-
de 10* copias/ml, con hemograma, funcin renal y transaminasas normales.
go de teratognesis, e iniciar tratamiento antirretroviral con tenofovir (TDF),
Las serologas para virus hepatotropos son negativas (incluyendo anti-VHB),
emtricitabina (FTC) y efavirenz (EFV).
y la prueba de tuberculina demuestra una induracin de 3 mm. La radiogra-
Iniciar cuanto antes tratamiento antirretroviral con zidovudina (AZT), lami-
fa de trax es normal, y no se observan bacilos cido-alcohol resistentes en
vudina (3TC) y saquinavir (SQV).
el esputo. Presenta un HLA B*5701 positivo. Cul sera su actitud?
Administrar zidovudina (AZT) en monoterapia durante la gestacin, en perfusin intravenosa durante el parto, y al recin nacido durante las primeras
1)
semanas.
Iniciar tratamiento antirretroviral (abacavir, lamivudina y efavirenz), tratamiento de ta infeccin tuberculosa latente (isoniacida durante 12 meses) y
profilaxis primaria frente a Pneumocystis jiroveci (cotrimoxazoi).
RC:3
2)
Iniciar tratamiento antirretroviral (tenofovir, emtricitabina y efavirenz), tratamiento de la Infeccin tuberculosa latente (isoniacida durante seis meses) y profilaxis primaria frente a Candida (fluconazol). La vacunacin antigripal y antineu-
Un paciente VIH positivo y antecedentes de diversas infecciones oportunistas sistmicas se presenta con un cuadro de tres semanas de evolucin de
moccica estn contraindicada, al presentar menos de 350 linfocitos T-CD4+/(il.

3)
Iniciar t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l ( z i d o v u d i n a , d i d a n o s i n a e i n d i n a -
trastornos visuales. La RM craneal muestra lesiones occipitales hipointen-
vir) y a d m i n i s t r a r v a c u n a c i n a n t i n e u m o c c i c a , a n t i g r i p a l , antt-VHA y
sas en secuencias T I e hiperintensas en secuencias T2 que no captan gado-
a n t i - V H B . Al p r e s e n t a r u n a p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a n e g a t i v a ( m e n o s
linio ni tienen efecto de masa. El diagnstico ms probable es:
d e 5 m m d e i n d u r a c i n ) n o t i e n e i n d i c a c i n d e t r a t a m i e n t o d e la infeccin tuberculosa latente.
1)
Linfoma cerebral primario.
2) Tuberculoma cerebral.
4)
Iniciar t r a t a m i e n t o antirretroviral (tenofovir, e m t r i c i t a b t n a y efavirenz)

y t r a t a m i e n t o de la Infeccin t u b e r c u l o s a latente (isoniacida durante
3)
Encefalitis herptica.
12 m e s e s ) , y a d m i n i s t r a r v a c u n a c i n a n t i n e u m o c c i c a , a n t i g r i p a l , anti-
4)
Leucoencefalopata multifocal progresiva.
VHA y anti-VHB.
RC4
RC:4
123
anual CTO de Medicina v Cirufa
17 nfeccin p o r e l v i r u s d e l a i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m a n a
Cqse^tudY,
A 46-year-old man presents to his physican because of a three-month
1)
in exdate with Gomori or PAS stains.
liquid intake has been reduced and aiso important weight loss is documen2)
Many factors can contribute to a patient developing oral candidiasis, but in

their absence HIV infection should be investigated, because this disease be-
shows no particular results, but in his mouth and tongue there are white-
longs to category B of clinical classification in HIV infected patients.
yellowish raised plaques, which can easity be scraped off from mucosa.
Some bilateral, lttle and not painful lymphadenopathies are present in
Although lesions are quite suggestive of esophagitis by Candida, confirmatory diagnosis should be made by demonstrating hyphae or yeasts presence
history of progressive dysphagia and odynophaga. Therefore, sod and

tad. The patient does not mention any severe illness. Physical examination
3)
Esophagitis by Candida is one of the "AIDS defining diseases". Its presence is considered indication to investgate HIV infection in non-dlagnosed
cervical regin. He has not taken any antibiotic during the last year a n d no
other infectious diseases have been p r e s e n t He is sexually active, normaily
patients. A m o n g HIV diagnosed patients, "highly active antiretroviral
using condoms, but only for a few years, since one of his friends was infec-
treatment" (HAAR) should be started w h e n this digestive illness is detected.
ted by a sexually transmitted disease. Gastroscopy is m a d e a n d similar plaques than those to in oral cavity are observed. Which of these statements
4)
Fluconazol is not useful to treat esophagitis by Candida, because frequently

it is caused by Candida glabrata, w h i c h has fluconazol intrinsic resistance.
is NOT TRUE?
Correct answer: 4
124
18
INFECCIONES POR
ENARM
Repasar ios apartados
Aspergillus y Mucor.
HONGOS
pfj
Aspergillus es un hongo filamentoso que produce infeccin en pacientes inmunodeprimidos, especialmente neutropnicos.
[Y]
La infeccin ms importante que produce es neumona cavitada; tambin puede producir sinusitis y, ms raramente,
afectacin de otras localizaciones.
|Y]
El diagnstico definitivo de la Infeccin se establece demostrando la invasin tisular por parte del hongo. El tratamiento
de eleccin en el momento actual es el voriconazol, siendo igualmente tiles la anfotericina B y las equinocandinas.
[4]
Aspergillus p u e d e producir t a m b i n un cuadro de coionizacin de cavidades tuberculosas residuales (aspergtloma)

y un cuadro mediado por un m e c a n i s m o inmunolgico (aspergilosis broncopulmonar alrgica).
[Y]
Los hongos del orden de los mucorales producen cuadros de zigomicosis o mucormicosis rinocerebral en pacientes con
cetoacidosis diabtica y en neutropnicos.
[Y]
Candida albicans produce infeccin de catteres intravenosos en pacientes con tratamiento antibitico prolongado
o con nutricin parenterai.
[Y]
Cryptococcus neoformans es una causa importante de meningitis en el paciente infectado por VIH con menos de 100
linfocitos T-CD4+ totales por microlitro T-CD4+/)il.
18.1. Generalidades
Los hongos son organismos eucariotas, con metabolismo quimiohetertrofo, que poseen una pared celular constituida por quitina, celulosa o ambos. La unidad estructural de los hongos se denomina "talo".
Las levaduras son hongos unicelulares que se reproducen por gemacin, formando blastoconidias. Cuando
las blastoconidias se producen una detrs de otra, en una disposicin lineal, originan las pseudohifas. Algunas levaduras pueden formar hifas verdaderas septadas. En los medios de cultivo artificiales forman colonias
redondas, de consistencia pastosa o mucosa.
Los hongos filamentosos son multicelulares y estn constituidos por estructuras alargadas denominadas hifas,
que se entrelazan formando micelios. Las colonias que forman en los medios de cultivo son aterciopeladas o
con evidentes micelios areos, que les dan un aspecto "peludo".
Muchos hongos de importancia clmica tienen ambas formas, denominndose hongos dimrficos. Los hongos
se reproducen por esporas, que pueden ser asexuadas (mitosis) o sexuadas (melosis). U n mismo hongo puede
reproducirse por un mecanismo sexual o asexual. Las esporas asexuadas son de dos tipos: esporangiosporas y
conidias (estas son tpicas de los deuteromicetos u hongos imperfectos).
18.2. Frmacos antifngicos

En funcin de su mecanismo de accin los antifngicos pueden actuar a nivel de:
cidos
Membrana,
nucleicos,
inhibiendo la sntesis de A D N o A R N (5-flucitosina, griseofulvina).
inhibiendo la sntesis de ergostero! (azoles o imidazoles), alterando la permeabilidad por rotura
de la membrana (anfotericina B, nistatina) o ambos (terbinafina).
Pared, inhibiendo su sntesis (equinocandinas).
125
18 Infecciones por hongos
Griseofulvina y terbinafina. Ambos son tiles exclusivamente en las
loradas en personas de piel oscura y zonas oscuras en personas
dermatomicosis (tias), por va oral.
de piel clara. El diagnstico se realiza habitualmente mediante la
Nistatina. Fungicida que nicamente se utiliza por v a tpica
observacin al microscopio de escamas cutneas obtenidas de las
para el tratamiento de candidiasis superficiales (cutneas o mu-
lesiones (levaduras redondas). Para el tratamiento existen dos op-
cosas).
ciones:
Anfotericina B. Fungicida. El ms eficaz de los antifngicos, con un
Tratamiento tpico (lo ms habitual): se debe optar por uno de
amplio espectro de accin. Es el de eleccin en las micosis graves,
ellos, no todos a la vez.
as como en algunas infecciones por parsitos {Leishmania,
Ketoconazol, spray, crema o champ.
Se administra por va intravenosa. Su toxicidad
>
Terbinafina, spray o crema.
principal consiste en reacciones febriles agudas, hipopotasemia,
>
Bifomazol, spray o crema.
hipomagnesemia y nefrotoxicidad, de carcter dosis-dependiente.
Clotrimazol, spray o crema.
ria, Acanthamoeba).
Naegle-
Hay formulaciones lpdicas de la anfotericina B (liposomal, com-
plejo lipdico y dispersin coloidal) que reducen la toxicidad tanto
Tratamiento sistmico va oral: utilizarlo en caso de un mayor

nmero de reas afectadas o bien pobre respuesta al tratamiento
aguda como crnica.
tpico, en pitiriasis recurrente o por preferencia del paciente.

Optar slo por uno de ellos.
^pRECUERDA
^
Las nuevas formulaciones de la anfotericina B (liposomal, complejo lipdico
y dispersin coloidal) han permitido disminuir el riesgo de nefrotoxicidad
^ K ^ a s o c i a d a al frmaco.
Azoles (imidazoles y triazoles). Son antifngicos de a m p l i o es-
>
Itraconazol, cpsulas o tabletas.
>
Fluconazol cpsulas.
>
Ketoconazol tabletas.
Dermatomicosis. Son infecciones cutneas que afectan a los tejidos queratinizados, incluyendo el pelo, piel y uas. Son conocidas
pectro. La mayora son de a p l i c a c i n t p i c a , para micosis c u -
como tias. Los agentes etiolgicos pertenecen a los gneros Tricho-
tneas o mucosas (clotrmazol). El ketoconazol se puede usar
phyton,
Microsporum
Epidermophyton.
de forma tpica y tambin o r a l ; es un inhibidor del c i t o c r o m o

P450 y puede producir i n s u f i c i e n c i a suprarrenal y d i s m i n u c i n
Se han identificado factores de riesgo para presentar tias y onicomico-
de la testosterona. El fluconazol es h i d r o f l i c o , se puede utilizar
sis, tanto en el husped como en el ambiente. En el husped destacan
por va oral e intravenosa, siendo de e l e c c i n en el tratamiento
la infancia, el inmunocompromiso, la diabetes, el uso de corticoes-
de las infecciones sistmicas por Candida
(otras es-
teroides va tpica y general, la ictiosis, la atopia y la queratodermia
o C. kru-
palmo-plantar.
albicans
pecies son resistentes a f l u c o n a z o l , c o m o C. glabrata

sei).
Atraviesa muy bien la barrera h e m a t o e n c e f l i c a , siendo
de eleccin en la profilaxis s e c u n d a r i a tras la meningitis por
Por su parte como principales factores ambientales se pueden nombrar
Cryptococcus
al clima tropical o semitropical, los traumatismos ungueales, la oclu-
neoformans.
actividad frente a Aspergillus
El itraconazol es lipoflico y tiene

y especies de Candida
resistentes
sin maceracin y sudoracin de manos y pies, la exposicin laboral,
a fluconazol. El voriconazol es tambin activo por v a oral y
las albercas y baos pblicos y la prctica de deportes con equipo
parenterai con mayor e f i c a c i a que el f l u c o n a z o l , constituyen-
potencialmente contaminado o sin zapatos.
do actualmente el tratamiento de e l e c c i n de la aspergilosis

pulmonar invasora. H a a p a r e c i d o recientemente un nuevo fr-
El diagnstico se realiza mediante examen microscpico directo de
maco en este grupo, el posaconazol, tambin ms eficaz y de
la muestra (escamas cutneas, pelo); puede hacerse en fresco o con
mayor espectro que el f l u c o n a z o l (es activo frente a los m u c o -
tinciones especficas para hongos (calcoflor). Las muestras se deben
rales).
digerir con potasa ( K O H ) o sosa ( N a O H ) para liberar las hifas de las
Equinocandinas. Inhiben la sntesis del p (T ,3)-D-glucano de la pa-
escamas, pelos o uas. Los hongos dermatofitos crecen bien en agar
red fngica. Actualmente se incluyen en este grupo caspofungina,
Sabouraud a 25-30 " C .
anidulafungina y micafungina. indicadas en el tratamiento de asperglllosis refractarias en pacientes neutropnicos y en candidiasis invasores por cepas de este hongo resistentes a azoles. Generalmente
muy bien toleradas. No presentan actividad frente a
Cryptococcus
neoformans ni frente a mucorales.
18.4. Micosis subcutneas
5-flucitosina. Es un anlogo de nuclosido que se emplea exclusivamente asociada a la anfotericina B en el tratamiento de algunas
Genricamente son infecciones que no se diseminan ms all del tejido
candidiasis profundas o en la meningitis criptoccica.
subcutneo. Son saprfitos en la naturaleza, y los humanos se infectan

cuando penetran las esporas mediante inoculacin traumtica en el
tejido cutneo y subcutneo.
18.3. Micosis cutneas y superficiales
Esporotricosis
I
Son producidas por hongos de muy baja virulencia, con una mnima
respuesta nmunitaria/infiamatorla del husped por ello generalmente
Est causada por el hongo dimrfico Sporothrix
son asintomticas.
natural del hongo es la vegetacin viva o muerta. Tras un traumatismo,
schenckii.
El hbitat
tpicamente pinchazo con un rosal, se produce una lcera que no cura
r i a versicolor. Est producida por Malassezia
frfur,
un hongo
lipoflico. Se localiza en tronco y cara, en forma de zonas deco126
y, secundariamente, se afectan los vasos linfticos y ganglios linfticos

del territorio de drenaje.
El mtodo de diagnstico preferible es el cultivo de pus, lquido ar-
desencadenante es la presencia del hongo como colonizador del
ticular, biopsia cutnea (que resulta poco rentable). Crecen en agar
rbol traqueobronquial. Clnicamente se manifiesta en forma de
Sabouraud a 30 C , formando colonias negras constituidas por hifas
hiperreactividad bronquial y con bronquiectasias proximales en la
oscuras; en medios ricos incubados a 37 ''C produce colonias in-
T C . Dado que la causa subyacente es una respuesta inmunitaria
tegradas por organismos ievaduriformes hialinos, no pigmentados.
excesiva se trata fundamentalmente con antiinflamatorios como los
El tratamiento se realiza con yoduro potsico o itraconazol, que se
esteroides; en caso de clnica persistente, se puede intentar el tra-
puede utilizar tambin en las formas sistmicas, al igual que la a n -
tamiento de descolonizacin del rbol traqueobronquial mediante

itraconazol, de tal forma que se elimina el estmulo antignico ori-
fotericina B.
ginal.
El aspergiloma en una esfera fngica que coloniza una cavidad

pulmonar preexistente (habitualmente una caverna tuberculosa re-
18.5. Micosis sistmicas
sidual); radiolgicamente se visualiza como una estructura redondeada, dentro de la cavidad pulmonar, que cambia de posicin
con los movimientos. Si el paciente presenta hemoptisis por erosin de las paredes de la caverna, se debe realizar una reseccin
inicialmente afectan al pulmn, pero pueden extenderse a cualquier
quirrgica.
rgano del cuerpo. La mayora de los casos son infecciones asintomticas, autolimitadas, y afectan a sujetos inmunocompetentes. La histoplasmosis {Histoplasma
capsulatum)
La aspergilosis necrotizante crnica (o semiinvasora) se observa
es propia de zonas endmicas del
en pacientes de edad avanzada con procesos subyacentes (EPOC
continente americano, y su adquisicin mediante la inhalacin de es-
o sarcoidosis) o corticoterapia prolongada. La sintomatologa es
poras es tpica tras la visita de cuevas contaminadas con excrementos
inespecfica (tos, febrcula o prdida ponderal) y radiolgicamente
de murcilagos. La coccidioidomicosis {Coccidioides
se expresa por infiltrados crnicos localizados en los lbulos su-
immitis) se ob-
serva en algunos medios desrticos de Estados Unidos, en tanto que la
periores y engrosamiento pleural. Puede evolucionar hacia la ca-
paracoccidioidomicosis {Paracoccidioides
vitacin. La lenta evolucin permite la formacin de anticuerpos
brasiliensis)
se circunscribe
especficos frente a Aspergillus,
a zonas boscosas y hmedas de Sudamrica. La distribucin geogrfica de la blastomicosis {Blastomyces
dermatitidis)
cuenca del ro Mississlppi y a la zona de los grandes lagos, en Estados
cuya presencia apoya el diagnsti-
co.
aparece limitada a la
La aspergilosis pulmonar invasora es el cuadro ms grave. Apa-
Unidos.
rece en pacientes inmunodeprimidos, principalmente pacientes
Todos ellos son hongos dimrficos que crecen en forma de micelios
que invade el parnquima pulmonar y produce una infeccin que
neutropnicos; en este caso, es el propio hongo filamentoso el

en la naturaleza o al cultivarlos en el laboratorio a 25-30 C en medios
radiolgicamente adquiere el aspecto de una neumona cavitada,
pobres. Forman levaduras cuando se dividen en los tejidos infectados
siendo caracterstica la presencia del "signo del halo". El tratamiento de eleccin es el voriconazol, asociado en ocasiones a una
o al cultivarlos en medios enriquecidos a 37 C. Se adquieren por in-
equinocandina.
halacin de las esporas (son hongos del suelo) y dan lugar a neumona,
formas crnicas pulmonares similares a tuberculosis e infecciones diseminadas (poco frecuentes).
La mayora de los casos de histoplasmosis p u l m o n a r cursa de forma asintomtica, aunque con la c u r a c i n pueden quedar c o m o
secuelas c a l c i f i c a c i o n e s pulmonares o en adenopatas
RECUERDA
Anfotericina B liposomal es mucho menos nefrotxica que la anfotericina B

^ ^ c l s i c a . Este frmaco tiene actividad frente a Leishmar)ia.
biliares.
A veces puede dar lugar a masas pulmonares (Histoplasma)
que
En lo referente al diagnstico, puede ser difcil diferenciar coloniza-
pueden presentar c a l c i f i c a c i n en d i a n a . El diagnstico se realiza
cin de infeccin, pero no se deben menospreciar los hongos am-
mediante e x a m e n en fresco de las muestras c l n i c a s (levaduras
bientales aislados en cultivos de muestras clnicas, especialmente si
con yemas de a n c h a base de implantacin en B. dermatitidis,
son positivos en diferentes muestras y se observa en el examen mi-
estrecha en H. capsulatum),
biopsia, e t c . En Histoplasma
base
se e m -
croscpico directo.
plea serologa, pero el diagnstico de certeza exige demostrar el

agente.
Los aislados de cultivos nasales con frecuencia se correlacionan directamente con una aspergilosis invasiva ulterior. En los cortes histolgicos que permiten un diagnstico de seguridad, los Aspergillus
se ven
como hifas hialinas, de paredes lisas, paralelas, con frecuentes septos
18.6. Micosis oportunistas
que no constrien la hifa y que se ramifican dicotmicamente en ngulo de 4 5 .

Para el diagnstico definitivo de la infeccin es preciso demostrar inva-
Aspergilosis
sin tisular por el hongo. U n a prueba que se emplea como coadyuvante en el diagnstico de la nfeccin invasiva aspergilar es la deteccin
en sangre de un antgeno de este hongo, denominado galactomanano
Aspergillus fumigatus es la especie ms frecuentemente implicada. Son
(Figura 44).
hongos ambientales; aunque podran crecer en cualquier tejido o fluido corporal, la colonizacin o invasin ocurre ms comnmente en el
tejido subcutneo o las membranas mucosas. Aspergillus
puede produ-
cir cuatro cuadros clnicos a nivel pulmonar:
La aspergilosis broncopulmonar alrgica (ABRA) es un cuadro
^^RECUERDA
La determinacin en sangre de galactomanano (antgeno de Aspergillus)

puede ser til para el diagnstico de aspergilosis invasora en pacientes in^ munodeprimidos, especialmente en caso de neutropenia.
mediado por un mecanismo inmunolgico en el que el alrgeno
127
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a v Ciruga
18 I n f e c c i o n e s p o r h o n g o s
Figura 4 5 . Biopsia del seno maxilar en un paciente neutropnico con

mucormicosls rinocerebral. Se observan hifas gruesas, no septadas,
con dicotomizacin en ngulo recto
Figura 44. Hifas de paredes lisas, septadas y con dicotomizacin en ngulo

agudo, compatibles con Aspergillus
El tratamiento de la mucormicosis se fundamenta en tres pilares: trata-
Zigomicosis o mucormicosis
miento antifngico (inicialmente anfotericina B liposomal, para continuar con posaconazol como frmaco de mantenimiento), reversin del
factor de riesgo (por ejemplo, de la situacin de neutropenia mediante
Rene todas las infecciones causadas por hongos de la clase
Zygomy-
factor estimulante de colonias o reversin de la situacin de cetoacido-
cetes. Incluye hongos del orden de los mucorales, destacando deter-
sis diabtica) y tratamiento quirrgico (mediante la reseccin de todo
minadas especies de los gneros Rhizopus,
el tejido necrtico).
Rhizomucor
Cunningha-
mella.
RECUERDA
En aspergilosis y mucormicosis, lo que distingue colonizacin de infeccin
activa es que, en este segundo caso, se observa el hongo invadiendo los
tejidos.
Candidiasis
Es la infeccin fngica ms comn. La especie causante ms frecuente
es Candida
albicans,
pero C. tropicalis,
C. parapsilosis,
glabrata tambin pueden producir candidiasis
invasivas.
C. krusei y C.
C.
parapsilosis
Es una infeccin menos comn que la aspergilosis, pero es causa de
se asocia a infeccin del catter y endocarditis. Las especies patgenas
micosis en sujetos sanos y, con mayor frecuencia, en inmunodepri-
se aislan en ocasiones como saprfitos de la mucosa oral, intestinal o
midos. La infeccin se adquiere mediante la inhalacin de esporas
vaginal.
presentes en el suelo y restos vegetales. Los factores de riesgo incluyen la diabetes mellitus (particularmente en situacin de descompen-
Crecen bien en medios habituales para hongos y en medios para
sacin metablica aguda) y los tratamientos corticoideo, antibitico
bacterias a 25-37 C , originando colonias cremosas o pastosas cons-
o quimioterpico prolongados. El hongo tiene propensin a la inva-
tituidas por elementos levaduriformes ovoides que pueden gemar. En
sin vascular, produciendo trombosis y necrosis del tejido. La forma
medios de cultivo especiales (agar morfolgico) se observa la forma-
ms comn es la forma rinocerebral en diabticos descompensados,
cin de hifas o la presencia de estructuras alargadas y ramificadas
si bien se describen igualmente formas sinusales o pulmonares y di-
que se denominan pseudohifas (C. glabrata
gestivas (Tabla 34).
dohifas).
Candida
MUCORMICOSIS
RINOCEREBRAL
Diabetes mal controlada
MUCORMICOSIS
SINUSALO
PULMONAR
Trasplante de rganos, neoplasias hematolgcas,

tratamiento prolongado con desferroxamtna
MUCORMICOSIS
DIGESTIVA
Uremia, desnutricin grave, enfermedades darreicas
albicans
no forma hifas ni pseu-
se puede identificar presuntivamente por la for-
macin de tubos germinales en suero humano y por la presencia de

grandes esporas de pared gruesa denominadas chiamydosporas.
La
demostracin de pseudohifas en el e x a m e n en fresco, acompaado

de un cultivo positivo, es diagnstico de las candidiasis superficiales.
En las micosis profundas, el diagnstico se establece por el examen

directo, la tincin histolgica o por el aislamiento mediante cultivo
Tabla 34. Localizaciones de la mucormicosis
de muestras clnicas.
En los cortes histolgicos, las hifas son gruesas, no septadas, con ramificacin irregular en ngulo recto, detalle que ayuda al diagnstico.
Las pruebas de deteccin de antgenos o anticuerpos no son tiles o

no estn estandarizadas.
Crecen bien en los medios habituales, en 3-5 das. La identificacin de

la especie se realiza por la morfologa de la colonia y las caractersticas
El tratamiento de eleccin de candidiasis es con fluconazol (que no
microscpicas (Figura 45).
es activo frente a C krusei y algunas cepas de C glabrata).
128
Las al-
ternativas, particularmente en caso de candidemia grave o infeccin
Diagnstico de la meningitis e infeccin diseminada:
profunda, son las equinocandinas y la anfotericina B (que no presenta
actividad frente a C.
La tincin con tinta china del sedimento del LCR centrifugado demuestra la tpica levadura con una marcada cpsula. El examen con
lusitaniae).
tinta china tiene mayor sensibilidad en pacientes que estn en fase

de SIDA. En el examen en fresco o con calcoflor se observan le-
Criptococosis
vaduras ovales, grandes (3-8 pm), con yemas unidas por una base
estrecha a la clula progenitora.
Slo Cryptococcus
neoformans
tincin, y es positivo en la mayora de los casos de meningitis.
levaduriforme que se aisla del suelo, especialmente en relacin con

deyecciones de palomas.
La deteccin del antgeno capsular mediante tcnica de aglutinacin de partculas de ltex en LCR o suero es ms sensible que la
es considerado patgeno. Es un hongo

-
El cultivo aporta el diagnstico definitivo; C. neoformans
a ve-
ces se elimina por orina de pacientes con meningitis y se puede

La infeccin se adquiere por inhalacin de levaduras del hongo. La in-
aislar de sangre hasta en un 307o de pacientes, especialmente en
feccin pulmonar tiene tendencia a la resolucin espontnea y es gene-
pacientes con S I D A . Todos los miembros del gnero producen
ralmente asintomtica. La diseminacin hematgena al sistema nervioso
ureasa.
central origina focos de levaduras en reas perivasculares de la corteza,

ganglios bsales y otras reas del sistema nervioso central. En inmuno-
El tratamiento de primera eleccin en caso de infeccin grave (menin-
deprimidos, es frecuente que se manifieste como meningoencefalitis (en
gitis) es la anfotericina B liposomal, a veces asociada a 5-flucitosina.
pacientes en tratamiento con corticoides e infeccin V I H con recuento de
Tambin se puede emplear fluconazol, especialmente ltil como pro-
linfocitos T-CD4+ menor de lOO/pl).
filaxis secundaria.
Ca sos clnicos representativos

Mujer de 65 aos, con antecedentes de asma crnico y crisis frecuentes que
Un excursionista ha regresado a Mxico despus de explorar unas cuevas
precisan tratamiento con glucocorticoides por va sistmica, la ltima hace
cerca del ro Mississippi (EE UU). No se encuentra bien y acude al mdico
15 das. Una semana antes de ingresar en el hospital comienza con tos, ex-
que documenta radiolgicamente una neumonitis. En el estudio microbio-
pectoracin amarillenta, en ocaciones con sangre, seguido de fiebre y apa-
lgico de un lavado broncoalveolar se aisla e identifica un hongo dimrfico,
ricin de disnea, que no mejora a pesar del tratamiento con amoxicilina-
ya que crece como levadura en agar-sangre Incubado a 37 "C y como hongo
cido clavulnico. En la placa de trax, al ingreso en el hospital, se observan
filamentoso
mltiples ndulos pulmonares, mal definidos, alguno de ellos cavitado. De
cree que se trata, teniendo en cuenta los datos epidemiolgicos y micro-
los diagnsticos siguientes, cul es el ms probable?
biolgicos aportados?
1) Infeccin por Aspergillus
fumigatus.
2)
Infeccin por Streptococcus
3)
infeccin por
1) Aspergillus
pneumoniae.
Legionellapneumophyia.
4) Neumona por Candida
en el medio de Sabouraud Incubado a 28 "C. De qu hongo
albicans.
RCrl
fumigatus.
2)
Histoplasma
3)
Penicilliuna
4)
Candida
capsulatum.
marneffei.
albicans.
RC:2
Un paciente, con 57 aos y diabetes mellitus mal controlada, comienza con
Una mujer de 40 aos, diabtica en tratamiento con insulina, ingresa por
fiebre, dolor profundo en seno maxilar, congestin y secrecin nasal serosan-
cetoacidosis. Unos das d e s p u s de su recuperacin metabiica comien-
guinolenta. Se instaura tratamiento antibitico, sin objetivar mejora. En la
za con fiebre, dolor facial, cefalea, disminucin del nivel de consciencia y
evolucin de la enfermedad, aparece ptosis palpebral y deterioro del nivel de
enrojecimiento nasal con lesin negruzca en fosa nasal derecha. Cul de
consciencia. En la TC se aprecia opacifcacin de senos maxilares y frontales.
estos diagnsticos es ms probable?
Se extrae muestra del seno, y en el laboratorio de microbiologa informan de

la presencia de hifas no tabicadas. Cul es el diagnstico ms probable?
1) Aspergillosis.
2)
Mucormicosis.
1)
Endocarditis por S. aureus.
2)
Infeccin por Mucor.
3)
Carcinoma epidermoide.
4)
Infeccin por M.
tuberculosis.
3) Candidiasis invasora.
4) Actinomicosis.
RC:2
RC2
129
Manual CTO de Medicina y Cirug

3
18 Infecciones por hongos
Case study.
A HlV-dagnosed patient is admitted to hospital because of Iow conscious-
2}
ness level during the last two days. Days before, during last week, as his
family explains, he had mild headache, nausea and low-grade fever. No cra-
capsular antigen detection in cerebrospinal fluid should be
made, because this is more accurate than chnese ink stain test.
3)
nial trauma is reported. Last CD4+ cells count was 42 per microliter cranial
TC does not show any abnormality and lumbar puncture is made, with the
Cryptococcus
Meningitis by Cryptococcus
4)
Correct answer: 4
1) Since this patient presents C3 stage of VIH infection, Meningitis by Cryptococcus

neoformans might be possible, but other options could aiso explain this episode.
130
is usual in HIV infected patients with
Echinocandines are the best treatment option for these patients.
following findings: appearance s clear with high lymphocytes count, elevated proteins and Iow glucose. Which statement is NOT TRUE?
neoformans
CD4+ cells count lower than 100 per microliter.
19
INFECCIONES P O R PARASITOS
Orientacin
ENARM
Es un tema amplio, complejo,
difcil de memorizar y fcil
de olvidar. Leishmania,
paludismo. Ameba y Giardia.
son los parsitos hacia los que
se debe dirigir el esfuerzo.
Del resto es recomendable
recordar los aspectos curiosos,
ya sean tpicos o atpicos.
Q]
Los protozoos intestinales no se asocian a eosinofilia; slo se ha descrito con isospora belli, y de forma espordica,
con Dientamoeba
fragilis.
[Yj
La eosinofilia es habitual e n las infecciones por helmintos tisulares, o en la fase tisular de helmintos intestinales: Ascaris,
Ancylostoma, Strongyloides, Toxocara, Trichinella, Filarias, Echinococcus, Cisticercosis, Schistosoma, Fasciola y otras duelas.
En los helmintos intestinales, la eosinofilia no es tan frecuente.
[Yl
Fiebre al regreso de un rea palijdica: se debe sospechar paludismo y realizar examen de sangre perifrica (gota g r u e s a ) ; !
si no fuese posible realizarlo y el paciente tuviese datos de gravedad (afectacin cerebral, cardaca...), se debe iniciar
tratamiento emprico de paludismo, tras realizar extraccin para un posterior examen de gota gruesa.
[Y]
1-3 leishmaniasis visceral cursa con fiebre, esplenomegalia y afectacin de mdula sea (citopenias hematolgicas);
es habitual ia presencia de hipergammaglobulinemia policlonal.
[Y|
Protozoos relacionados con el agua: Giardia, amebas [Entamoeba histolytica, Naegleria, Acanthamoeba,
Balamuthia),
Isospora, Cyclospora. Cryptosporidium, microsporidios, [Encephalitozoon,
Enterocytozoon, Septata, Pleistophora. Vittaforma,
Microsporidium).
[Y]
Pocos helmintos intestinales se asocian con anemia. Se debe conocer:

Diphyilobothrium latum, asociado con anemia megaloblstica por dficit de vitamina B,^.
Ancylostoma y Necator, asociados con anemia ferropnica.
19.1. Clasificacin de los parsitos

Protozoos
Phyium sarcomastigophora
-
Sarcodina
Mastigophora
(pseudpodos, flagelos):
(pseudpodos): Entamoeba,
(flagelados): Giardia,
Phyium apicomplexa
-
Goccidia:
Haemosporina:
Piroplasmia:
Acanthamoeba,
Dientamoeba,
Naegleria,
Balamuthia.
Trichomonas,
Leishmania,
Trypanosoma.
Microsporidia,
Sarcocystis,
Toxoplasma.
(microtbulos apicales):
Isospora,
Cyclospora,
Cryptosporidium,
Plasmodium.
Babesia.
Phyium ciliophora
(ciliados): Balantidium
coli.
Helmintos
Phyium nemathelminthes,
-
Enterohius,
Trichuris
Trichinella,
Filarias.
Phyium platyhelminthes
-
nemtodos o gusanos redondos:

trichiura,
Ascaris,
Ancylostoma,
Strongyloides,
Anisakis,
Toxocara.
o gusanos planos:
Tremtodos o duelas: Fasciola,
Schistosoma,
Clonorchis,
Paragonimus.
131
19 Infecciones por parsitos
Cestodos o tenias: intestinales (T. solium,

bothrium iatum, Dipyiidium
tisulares (Echinococcus
caninum,
granulosus,
T. saginata,
Diphyllo-
Hymenoepis
E.
cida luminal). Es de eleccin en el embarazo, ya que su absorcin

sistmica es muy reducida.
diminuta);
multilocularis).
Pentamidina. Tratamiento de segunda lnea de la leishmaniasis visceral, Pneumocystis
jiroveci
(en caso de alergia o toxicidad al cotri-
moxazoi) y tripanosomiasis africana.
19,2, Frmacos antiparasitarios

muchos nematodos intestinales. Sus principales indicaciones son:
copenia, que se puede prevenir asociando suplementos de cido

folnico.
Praziquantel. Constituye el tratamiento de eleccin de tremtodos

y cestodos, como la cisticercosis, clonorquiasis o esquistosomiasis.
Anfotericina B. Polieno que altera la membrana citoplasmtica de
No se puede dar durante el embarazo.
hongos y protozoos. Indicado en el tratamiento de la leishmaniasis

visceral y de las infecciones del SNC por amebas de vida libre.
Sulfadiacina ms pirimetamina. Tratamiento de eleccin de la

toxoplasmosis cerebral. Entre sus efectos adversos destaca la leu-
embarazo y lactancia.
Tambin es activo frente a la toxoplas-
Albendazol y mebendazol. Bloquean la entrada de glucosa en

filariasis, ascariasis, hidatidosis y cisticercosis. No debe usarse en
falciparum.
mosis.
-
Pirimetamina ms sulfadoxina (Fansidar*). Esquizonticida frente

al Plasmodium
Metronidazol y tinidazol. Tratamiento de bacterias anaerobias y
Antimoniato de meglumina (Clucantime-). Es un antimonial pen-
diversos protozoos, tales como Entamoeba
tavalente indicado en leishmaniasis. Aunque poco frecuente, su
tisulares), Giardia
efecto secundario principal consiste en la aparicin de arritmias por
dos en el primer trimestre del embarazo. Pueden producir neuro-
prolongacin del intervalo Q T .
toxicidad (neuropata perifrica o convulsiones en pacientes con
Atovacuona-proguanil (Malarone'). Empleado en el tratamiento

de las formas intrahepticas de Plasmodium
falciparum.
Igualmen-
lamblia o Trichomonas
histolytica
vaginalis.
(amebicidas
Contraindica-
insuficiencia hepatocelular) y efecto disufiram con el consumo de

bebidas alcohlicas.
te, se utiliza junto con cloroquina para la profilaxis del paludismo.

Debe evitarse durante el embarazo y en pacientes con insuficiencia renal.
Cloroquina. Sigue constituyendo el frmaco de primera eleccin

para el tratamiento y profilaxis del paludismo provocado por cepas
19.3. Paludismo
de Plasmodium sensibles. Dentro de su ciclo biolgico, acta a nivel

de los esquizontes (esquizonticida). Puede producir cardiotoxicidad
Es la enfermedad parasitaria ms importante en el ser humano, y se
(prolongacin del intervalo Q T ) , queratopata (opacidades cornea-
estima que causa entre uno y tres millones de muertes anuales. El agen-
les reversibles), retinopata (en ocasiones irreversible y progresiva
te causal es transmitido por la picadura de la hembra del mosquito
tras la suspensin del frmaco) y distonas (particularmente en su
Anop
heles.
administracin conjunta con metronidazol). Se puede emplear en

embarazadas.
-
Mefloquina. Esquizonticida hemtica frente a todas las formas de

Plasmodium, en estadios asexuados. Tratamiento y profilaxis de malaria en zonas resistentes a cloroquina. Puede utilizarse a partir del
Etiologa
segundo trimestre del embarazo y debe evitarse en sujetos con an-
tecedentes de trastornos psiquitricos graves, epilepsia o alteracin
Clsicamente se han incluido cuatro especies dentro del gnero Plas-
del ritmo cardaco.
modium:
Primaquina. Accin frente a las formas hepticas "latentes" de ma-
de la mayor parte de los casos letales).
laria, por Plasmodium
vivax, ovale, malariae y falciparum
(el ms grave, responsable
vivax y ovale (hipnozotos). Puede producir
anemia hemoltica en pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato
Ms recientemente se ha identificado una quinta especie (P.
deshidrogenasa.
capaz de producir enfermedad en el ser humano. La picadura del mos-
Quinina. Tratamiento de la malaria resistente por Plasmodium

ciparum.
fal-
Esquizonticida hemtico. Puede producir hipoglucemia,
arritmias y cinconismo (acfenos, cefalea, visin borrosa). Se ad-
quito Anopheles
knowlesi)
inocula esporozotos del protozoo que se dirigen a
los hepatocitos del husped, donde se transforman en merozotos (fase

preeritrocitaria).
ministra asociada a doxiciclina o clindamicina (en nios y embarazadas).
Tras la ruptura de los hepatocitos, se liberan los merozotos, que
Doxiciclina. Es una tetraciclina. Antibitico de amplio espectro que
invaden rpidamente los hemates y se transforman en trofozotos
se utiliza junto con la quinina para el tratamiento de la malaria por
en un c i c l o que dura 4 8 horas (72 horas en P. malariae).
P. falciparum.
tes se r o m p e n , liberando nuevos trofozotos que invaden nuevos
No debe administrarse durante el embarazo ni en
nios menores de ocho aos, y produce alteraciones gastrointesti-
Los hema-
hemates.
nales y fotosensibilidad, circunstancia que dificulta su empleo en

pases tropicales.
(Wuchereria bancrofti.
Algunos de estos terminarn desarrollndose en formas sexuales
Dietilcarbamacina. Tratamiento de eleccin de las filarias linfticas

Loa loa, Mansonella
tinales, como Strongyloides
stercoralis;
(gametocitos), que al ser a su vez ingeridos durante la picadura del

mosquito Anopheles
Ivermectina. Tratamiento de eleccin de algunos nematodos intescutnea), y algunas filarias (Onchocerca
perstans).
permiten que se complete el c i c l o biolgico
del parsito.
tisulares (larva migratoria

volvulus).
En las formas de P. vivax y P. ovale,
Pamoato de pirantel. Tratamiento de ascaridiasis y oxiuros.
los merozotos hepticos pue-
den quedar en estado latente (hipnozotos), facilitando recadas;
Paromomicina. Aminoglucsido indicado en el tratamiento de las
esto no o c u r r e en el resto de las especies de Plasmodium
formas intestinales de amebiasis por Entamoeba
46).
132
histolytica
(amebi-
(Figura
Paludismo cerebral. Encefalopata por trastorno circulatorio sanguneo. C u r s a , sobre todo, con alteracin del nivel de conscienc i a , siendo menos frecuentes las convulsiones (que aparecen en
5 0 7 o de los casos) o la aparicin de focalidad neurolgica. Se
a c o m p a a de una mortalidad del
207o
en adultos a pesar del
tratamiento.
Hipoglucemia. Causada por el consumo de glucosa por parte del

husped y parsito, y fallo en la neoglucognesis heptica. Resulta
particularmente grave en nios y embarazadas. Puede ser agravada por la quinina y la quinidina, que estimulan la secrecin de
insulina.
Insuficiencia renal. Similar a la necrosis tubular aguda y marcador

de mal pronstico.
Otras. Edema pulmonar no cardiognico (mortalidad superior al

807o),
trombopenia, coagulacin intravascular diseminada, sepsis
(sobre todo, por sobreinfeccin por Salmonella) o acidosis lctica.
Diagnstico
Se realiza mediante la visualizacin de las formas asexuales del parsito en una muestra de sangre perifrica (frotis/gota gruesa) teida con
G i e m s a ; tambin es til la deleccin de antgeno paldico en sangre
Rgura 46. Ciclo biolgico del Plasmodium
mediante tcnicas de inmunocromatografa.

El grado de parasitemia (nmero de hemates parasitados por cada
Clnica
1 . 0 0 0 clulas o por pl) tiene relacin con el pronstico. En las infecciones por P . falciparum,
la parasitemia real es superior a la objetivada
en sangre perifrica, como consecuencia del secuestro de hemates por

Las infecciones en la edad adulta pueden ser asintomticas. Sin em-
adhesin al endotelio vascular.
bargo, lo ms frecuente es que cursen inicialmente con prdromos de

tipo "viral" (fiebre, cefalea, dolores generalizados y diarrea), que se ven
seguidos de accesos paldicos clsicos: fiebre, escalofros y tiritonas
Tratamiento
a intervalos regulares. No obstante, en la prctica clnica lo habitual

es que la fiebre tenga un carcter ms bien irregular. A largo plazo
se puede desarrollar anemia y esplenomegalia. Es importante recordar
P. falciparum sensible a cloroquina y P. vivax, P. ovale, P. mala-
que, ante la presencia de fiebre al regreso de una zona paldica, e
riae (que suelen ser sensibles de forma universal a la cloroquina):
independientemente del periodo de incubacin, se debe considerar el
cloroquina (cada vez hay menos regiones con paludismo falcparo
diagnstico de paludismo mientras no se demuestre lo contrario; este

principio se aplica an cuando el paciente refiera haber realizado la
sensible a la cloroquina).
-
profilaxis correctamente.
P, falciparum resistente a cloroquina: quinina con doxiciclina; en

nios y embarazadas se utiliza quinina con clindamicina. Son alternativa atovacuona con proguanil (Malarone, derivados de la artemlsina (artemter con lumefantrina), o mefloquina (no se considera
Complicaciones crnicas
de primera eleccin por ser peor tolerada). En caso de paludismo

grave, se debe realizar tratamiento por va parenterai con quinina
o quinidina y/o lumefantrina por va intravenosa, y considerar el
Esplenomegalia tropical (esplenomegalia paldica hiperreactiva).
ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos.
Producida por reaccin inmunitaria anormal, se acompaa de hipergammaglobulinemia.
TRATAMIENTO
Nefropata paldica asociada a P. malariae: sndrome nefrtico por
Plasmodium falciparum
sensible a cloroquina
Otras especies
d e Plasmodium
depsito glomerular de inmunocomplejos, con histologa de glomerulonefritis focal y segmentaria.
Complicaciones de paludismo grave

por Plasmodium
falciparum
P. falciparum
I Plasmodium falciparum
1 resistente a cloroquina
provoca, adems de la destruccin de los hemates, la
adhesin de los mismos al endotelio vascular, por lo que tiene un curso

ms grave con trastornos circulatorios, sobre todo en cerebro (paludismo cerebral) y corazn.
i
t
PROFILAXIS
Cloroquina
Primaquina
(slo hipnozotos
de P. vivax o P. ovale)
Cloroquina
Quinina ms doxiciclina
Quinina ms clindamicina
Atovacunona
ms proguanil
Mefloquina
Artmeter ms
lumefantrina
Quinina
y/o lumefantrina i.v.
Mefloquina
Atovacunona
ms proguanil
Doxicina
Primaquina
Azitromicina
(en primer trimestre
del embarazo)
Tabla 35. Tratamiento y profilaxis de ia malaria
133
1 9 Infecciones por parsitos
Se recomienda realizar exanguinotransfusin cuando el grado de pa-
rasitemia es superior al 1 0 7 o y el paciente simultneamente presenta
Hepatoesplenomegalia
alteraciones neurolgicas, edema pulmonar o fracaso renal. En los ca-
Fiebre
nocturna
sos por P. vivax y ovale, para el tratamiento de los hipnozotos (formas

"durmientes" hepticas), se emplea primaquina asociado al resto del
tratamiento convencional.
Quimioprofilaxis
Debe iniciarse antes del viaje y continuarse despus del regreso. La
duracin, antes y despus, depender del frmaco empleado.
Formas sensibles a cloroquina: cloroquina (se inicia a lo largo de la

semana previa al viaje, y se debe mantener cuatro semanas tras la
vuelta). Se puede emplear durante el embarazo.
Formas resistentes a cloroquina: atovacuona ms proguanil (desde dos o tres das antes del viaje, puede suspenderse una semana
despus de la vuelta). Otras posibilidades seran la mefloquina (que
tambin se inicia una semana antes y se debe mantener cuatro semanas tras la vuelta) o la doxiciclina.
Una vez finalizada la profilaxis conviene administrar primaquina con

objeto de evitar recidivas tardas por P. vivax o P. ovale.
19.4. Leishmaniasis visceral

La leishmaniasis visceral o kala-azar ("fiebre negra" en hindi) est producida por especies del Leishmania donovani
complex.
Gran parte de
los casos de Leishmaniasis visceral reportados en Mxico son debidos

a L. chagasi, que junto con L. infantum forman parte del L.
Hiperpigmentacin en parte distal

de las extremidades
(tardo)
donovani-
complex.
Figura 47. Manifestaciones clnicas de la leishmaniasis visceral
Si bien en este captulo, se va a dedicar ms al estudio de la forma visceral, hay que saber que existe una forma cutnea, que a su vez tiene
la variante localizada y la difusa. De hecho, es relativamente frecuen-
T - C D 4 + < 200/pl). Entre sus manifestaciones clnicas, son caractersti-
te ver casos de leishmaniasis cutnea en nuestro pas, ya que estados
cas la fiebre, de predominio nocturno, la esplenomegalia, la pancito-
como Chiapas, O a x a c a , Campeche, Quintana Roo, Tabasco, Yucatn
penia con linfomonocitosis relativa y la hipergammaglobulinemia poli-
y Veracruz son las principales zonas endmicas. Los casos de Leish-
clonal con inmunoclompiejos circulantes.
maniasis cutnea estn causados por L. mexicana,

raramente L.
L. brazilensis
y ms
Tambin pueden existir adenopatas. En las etapas ms avanzadas exis-
panamensis.
te edema e hiperpigmentacin (que justifica su nombre clsico "fiebre

En la forma cutnea localizada, en Mxico predominan las lceras ni-
negra") (Figura 47).
cas en reas corporales expuestas (cara, tronco, extremidades). El periodo de incubacin vara de una a doce semanas, aunque puede ser ms
prolongado. La lesin inicial es una ppula que evoluciona a un ndulo
eritematoso, pruriginoso e indoloro, acompaada hasta en un
307o
de los
RECUERDA
En el paciente VIH, la hipergammaglobulinemia (habitual en estadios
avanzados) no tiene p o r q u sugerir leishmaniasis.
casos de adenopata regional. Es conocida como "lcera de los chicleros"

debido a que fue encontrada en trabajadores que extraan la goma del
rbol del chicle, y con frecuencia se observaba afectando el pabelln
auricular, de curso progresivo y mutilante. La infeccin se produce desde
el reservorio, habitualmente el perro en nuestro medio, y se transmite al
hombre por la picadura de un dptero del gnero
Diagnstico
Phiebotomus.
Se utiliza la aspiracin y biopsia de mdula sea para visualizacin de

los amastigotes de Leishmania en el interior de los macrfagos; tambin
Clnica
se puede realizar cultivo en medio N N N y serologa. La puncin esplnica, aunque tiene gran sensibilidad, no se suele emplear en pases
desarrollados por el riesgo de sangrado. La prueba cutnea con leish-
La enfermedad puede afectar a sujetos inmunocompetentes e inmuno-
manina (intradermorreaccin de Montenegro) suele ser negativa en las
deprimidos (pacientes con infeccin por V I H y recuento de linfocitos
formas viscerales (Figura 4 8 ) .
134
patgena (. dispar) cuyos quistes y trofozoitos tienen el mismo aspecto

que los de . histolytica
(patgena) siendo las diferencias antignicas.
Los factores de riesgo conocidos para presentar un absceso amebiano

heptico son el sexo masculino, estar en la tercera a la quinta dcada
de la vida, alcoholismo, padecimientos oncolgicos, prcticas homosexuales, inmunosupresin y habitar o viajar a zonas endmicas.
Puede producir mltiples manifestaciones, desde estado de portador asintomtico (la situacin ms frecuente) a cuadros de diarrea poco importante o de disentera grave, con ocasional ulceracin colnica. Por va hematgena, desde el colon puede llegar al hgado, provocando la formacin
de un absceso amebiano heptico con tpico contenido achocolatado.
Otra complicacin es la presencia de masas pseudotumorales en el ciego (amebomas). Cuando se presenta el absceso amebiano heptico suele
existir una clnica de presentacin aguda consistente en fiebre de una o
dos semanas de evolucin y con temperaturas de entre 3 8 , 5 "C y 3 9 , 5 C,
Figura 48. Medulograma donde se observan amastigotes de Leishmania
as como dolor en hipocondrio derecho y hepatomegalia. Para viajeros

que regresan de una zona endmica, la presentacin por lo general ocurre dentro de un periodo comprendido entre las 8 a 2 0 semanas.
Tratamiento
Ocasionalmente, la presentacin puede ser ms crnica con meses de

fiebre, prdida de peso y dolor abdominal.
Se utiliza anfotericina B liposomal. Como alternativas: antimoniales

pentavalentes {antimoniato de meglumina o estibogluconato sdico),
pentamidina, alopurinol, fluconazol o interfern-a.
Los pacientes con absceso heptico amebiano generalmente tienen

leucocitosis moderada y anemia. La fosfatasa alcalina se eleva con cierta frecuencia, as como las transaminasas hepticas.
19.5. Giardia lamblia (G. intestinalis)
Para el diagnstico sern tiles, tanto la microscopa fecal, del patgeno, como la E C O abdominal.
El diagnstico de la amebiasis intestinal se realiza mediante el examen
De distribucin mundial, se adquiere por ingesta de agua contaminada o
directo de heces, mientras que el absceso amebiano debe diagnosticar-
de persona a persona por va fecooral. Es una de las etiologas de la diarrea
se por serologa, con una sensibilidad del 9 0 7 o a partir de la primera
del viajero. Tambin produce infecciones en personas con dficit selectivo
semana. Caractersticamente, y a diferencia de las disentera bacteriana,
de IgA, y con menos frecuencia, en situaciones de hipogammaglobuline-
no cursa con presencia de leucocitos en las heces debido a la destruc-
mia (agammaglobulinemia, mieloma mltiple o leucemia linftica crnica).
cin de estas clulas por el parsito.
Anida en el duodeno y en el Intestino prxima! y suele cursar de forma

asintomtica ( 6 0 % de los casos) aunque sus manifestaciones clnicas
son muy variables, e incluyen cuadros de diarrea crnica con malabsorcin y prdida de peso, o bien flatulencia, nuseas y diarrea intermi-
*^RECUERDA
No es necesario para el diagnstico de amebiasis hacer una puncin del

absceso heptico.
i.
tente (que puede recordar al sndrome del colon Irritable).

Es complicado diferenciar entre . histolytica
(patgena) y . dispar (no
El diagnstico se realiza por demostracin del parsito en las heces (tro-
patgena); el hallazgo de trofozotos hematfagos permite diagnosticar
fozoitos o quistes), o por deteccin de antgeno en heces, con lo que se
colitis amebiana; tambin es til la deteccin de antgenos de . histo-
consigue el diagnstico en ms de la mitad de los casos; el aspirado y
lytica en heces y la serologa.
biopsia duodenal son tiles cuando el estudio de heces es negativo.

El tratamiento, tanto de la nfeccin intestinal como de la heptica, debe
El tratamiento es metronidazol o tinidazol; durante el primer trimestre
incluir un amebicida tisular (metronidazol, tinidazol o cloroquina), se-
del embarazo puede ser preferible utilizar paromomicina.
guido de un amebicida luminal para erradicar el estado de portador

asintomtico. Dentro de estos ltimos se puede utilizar paromomicina,
siendo de segunda eleccin el iodoquinoi o el furoato de diloxanida. El
absceso heptico suele resolverse bajo tratamiento mdico, sin necesi-
19.6. Amebiasis
Entamoeba
dad de drenaje quirrgico ni percutneo (excepto en caso de ausencia

de respuesta con el tratamiento mdico o riesgo de rotura inminente).
Amebas de vida libre
histolytica
Ameba de distribucin mundial (aunque es ms frecuente en reas tro-
Existen tres gneros de amebas de vida libre, Naegleria,
picales o subtropicales en vas de desarrollo). Existe una especie no
y Balamuthia,
Acanthamoeba
que causan infeccin en el sistema nervioso central
135
IBEfflffilHRliCTJiHirTBBEHgBtBnSl
1 9 - i n f e c c i o n e s por parsitos
(SNC); en todos los casos, la infeccin se adquiere por contacto con

aguas estancadas, templadas o mal cloradas. Naegleria y
Balamuthia
afectan a inmunocompetentes, mientras que Acanthamoeba
19.9. Teniasis
afecta a
inmunodeprimidos. No existe ningn tratamiento eficaz, aunque pue-
Taenia solium (procedente del cerdo) y T. saginata (procedente del ganado
de emplearse anfotericina B o azoles.
bovino). La ingesta de huevos ocasiona una infestacin por la larva, en vez
Naegleria atraviesa la mucosa olfatoria y llega al S N C , donde provo-
del parsito adulto, que produce una enfermedad denominada cisticerco-
ca meningoencefalitis aguda fulminante.
sis. La cisticercosis afecta al msculo y al SNC, cursa con lesiones qusti-
Acanthamoeba
cas que evolucionan a calcificaciones en dichas zonas y, en ocasiones,
y Balamuthia
penetran por inhalacin o la piel, y
por va sangunea alcanzan el S N C , donde provocan meningoence-
crisis comiciales. El tratamiento se basa en praziquantel o albendazol.
falitis granulomatosa crnica.
19.10. Ascariasis
19.7. Tripanosomiasis
Trypanosoma
Infestacin por Ascaris
cruzi
lumbricoides,
con una fase de desarrollo pul-
monar que puede ocasionar infiltrados pulmonares con eosinofilia.

(Figura 49).
Responsable de la enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana), transmitida por las heces de chinches de subfamilia Triatominae. La enfermedad aguda cursa con lesin inflamatoria en el rea
de entrada, acompaada de adenopata regional; cuando el inculo
es en el rea facial, se observa el llamado signo de Romaa (edema
ocular y periocular). La fase crnica cursa con miocardiopata similar a la dilatada (es la causa ms frecuente de miocarditis infecciosa
a nivel mundial) y los llamados "megasndromes" (megaesfago y
megacolon). El diagnstico se realiza mediante serologa y el tratamiento se basa en el benznidazol o en el nifurtimox, que son ms
eficaces y mejor tolerados en nios y en la fase aguda de la infeccin.
La ascariasis es la helmintiasis intestinal ms frecuente en el mundo, sobre todo en frica, Latinoamrica y zonas de Asia, con una estimacin
de 807 millones de sujetos infectados. Predomina en condiciones que
favorecen su desarrollo, tales como sanidad deficiente y climas clidos
o templados.
La morbimortalidad de las formas severas de la enfermedad se debe,
sobre todo, a la obstruccin intestinal y a la migracin de los nematodos a conductos biliar y pancretico. Las infecciones crnicas contribuyen a la desnutricin de los escolares y retardo en el crecimiento, en
especial en zonas endmicas, con altas frecuencias de poliparasitismo.
A nivel intestinal, los parsitos no se fijan a la mucosa, dependen de su
Trypanosoma
poderosa musculatura para evitar ser arrastrados por los movimientos pe-
brucei
ristlticos. En infecciones con pocos nematodos, los signos y sntomas son

vagos o no los hay. Se ha reportado dolor abdominal, diarrea, anorexia.
Causa la enfermedad del sueo (tripanosomiasis africana), transmitida
Cuando la carga parasitaria es alta, la parasitosis se asocia a dolor y
por la mosca ts-ts (Glossina spp). Tiene una fase inicial con fiebre,
distensin abdominales, nusea, vmito, movimientos peristlticos dis-
adenopatas, esplenomegalia (fase hemonftica), seguida de otra fase
minuidos. En estos casos, es frecuente observar distensin abdominal.
ms tarda con encefalitis (la que merece el apelativo de "enfermedad
El diagnstico depende de la identificacin de los nematodos adultos
del sueo"). Existen dos subespecies: T. brucei gambiense
eliminados por el recto u otros orificios corporales y el hallazgo de
dental; reservorio, el hombre) y T. brucei rhodesiense
(frica occi-
(frica oriental;
huevos en exmenes fecales y el tratamiento es con albendazol.
reservorio, antlopes y otros mamferos) de curso ms rpido que la forma "occidental". El diagnstico se establece mediante la demostracin
del parsito en sangre, tejidos o LCR (tincin de Giemsa), as como por
serologa. En el tratamiento se emplea suramina, pentamidina, eflornltina o meiarsoproi.
19.8. Babesiosis
Babesia microti es el agente etiolgico de esta e n f e r m e d a d , transmitida por garrapatas y propia de determinadas z o n a s de Centroeuropa y Estados Unidos. Produce infeccin eritrocitaria, con una
clnica similar al paludismo (anemia h e m o l f l i c a , infartos y rotura
esplnica). Los pacientes esplenectomizados pueden desarrollar
formas ms graves. El diagnstico se realiza por v i s u a l i z a c i n en
extensin de sangre perifrica ( G i e m s a ) , serologa o P C R . Para el
tratamiento se emplea atovacuona con a z i t r o m i c i n a o q u i n i n a con
clindamicina.
Figura 49. Ascaris lumbricoides
136
19.11. Oxiuriasis o enterobiasis

Infeccin por Enterobius
vermicularis.
Se transmite por va fecooral, y
ocasiona prurito anal y perineal, de predominio vespertino, y bruxismo

(rechinar de dientes). El diagnstico se establece mediante la visuali-
contra los gusanos adultos del intestino; para la miositis o miocarditis

se pueden usar salicilatos o esteroides.
^pRECUERDA
Miositis (mialgias, CPK elevada), edema periorbitario y eosinofilia, habiendo comido cerdo o jabal que no pas control sanitario, sugiere triquinosis.
zacin de los huevos del parsito en una cinta adhesiva transparente

aplicada a los mrgenes del ano (test de Graham). Tratamiento con
mebendazol, albendazol o pamoato de pirantel.
19.14. Anquilostomiasis
19.12. Estrongiloidasis
Producida por los dos gneros de anquiiostoma (Ancylostoma

le y Necator americanas),
duodena-
la mayor parte de los infectados permanecen
Ocasiona infeccin pulmonar
asintomticos. Puede produce anemia ferropnica e hipoproteinemia en
con infiltrados, eosinofilia y diarreas. En pacientes con alteracin de la
pacientes mainutridos. Su tratamiento incluye albendazol o mebendazol.
Producida por Strongyloides
stercoralis.
inmunidad celular (por ejemplo, infeccin por V I H ) se produce una replicacin incontrolada del parsito y las larvas Invaden mltiples tejidos, incluido el SNC, provocando microhemorragias, sepsis, meningitis o peritonitis por bacilos gramnegativos, que alcanzan los tejidos transportados
en la cutcula externa de las larvas. Los pacientes con sndrome de hipe-
19.15. Hidatidosis
rinfestacin pueden presentar lesiones cutneas purpricas o petequiales

y afectacin pulmonar grave con tos, disnea y hemoptisis acompaadas
de un patrn intersticial reticulonodular difuso en la T C , con frecuente
aparicin de distrs respiratorio. La mayora de los pacientes fallece ge-
Etiopatogenia
neralmente en el seno de un fallo multiorgnico. El diagnstico se realiza

por examen de heces y el tratamiento con ivermectina (Figura 5 0 ) .
En Europa Meridional la enfermedad es causada por la forma larvaria

del Echinococcus
granulosas,
mientras que E. multilocularis
predomina
en las regiones subrticas y Europa Central.

Los perros son los huspedes definitivos, almacenan los gusanos adultos en su intestino. Los huevos embrionados salen con las heces y
pasan al husped intermediario, como ganado, ovejas, roedores y el
hombre. La mayora de las infecciones en el hombre se producen en
la niez debidas a la ingestin de material contaminado por heces de
perro; la tenia penetra en el intestino y, por va portal, llega al hgado,
desde donde puede pasar hacia el pulmn y otros rganos. En el
707o
de los casos se produce afectacin heptica, por lo general en lbulo

derecho (Figura 5 1 ) .
Figura 50. Strongyloides stercolaris
19.13. Triquinosis
Producida por Trichinella
spiralis, de distribucin universal, tras la in-
gestin de carne de cerdo poco cocinada o derivados crnicos procedentes de animales infestados por larvas. El hombre constituye un
husped accidental. Ocasiona clnica digestiva (por la presencia del
gusano adulto en el intestino), seguida de los sntomas derivados de
la presencia de larvas en los msculos: fiebre, mialgias, edema orbitario, hemorragias conjuntivales y, ocasionalmente, miocarditis, con
eosinofilia. El diagnstico se realiza mediante serologa o biopsia muscular. No existe un tratamiento satisfactorio; el mebendazol es eficaz
Rgura 5 1 , Echinococcus granulosus
137
mSEmmmBSESSm
1 9 - infecciones por parsitos
Clnica
La prueba de aglutinacin indirecta es positiva en el 8 5 7 o de los

pacientes, particularmente c o n quistes hepticos; se negativiza
en la mayora de los casos tras la ciruga. El test de Casoni es

El parsito tiene un crecimiento lento a nivel visceral y no suele dar
positivo en el
sntomas, siendo lo ms comn un discreto dolor e hipersensibilidad
del quiste. A c t u a l m e n t e se utiliza la i g G 4 c o m o marcador ms
abdominal. En ocasiones se palpa una masa en hipocondrio derecho o
especfico, y a que se ha comprobado su negativizacin tras el
907o,
y puede seguir positivo tras la extirpacin
tratamiento m d i c o o quirrgico; su aumento indica una nueva
hepatomegalia. Las complicaciones son poco frecuentes. Es muy rara
reactivacin.
la ictericia. La forma pulmonar suele ser un hallazgo radiolgico, pero

puede ocasionar tos, dolor torcico y, a veces, expulsin del material
por va area en forma de "pellejos de uva" (vmica).
Tratamiento
RECUERDA
Lesin de contenido lquido en hgado (ecografa oTC) y eosinofilia sugiere
quiste hidatdico.
La puncin guiada por ecografa y aspiracin de los quistes con inyeccin de alcohol o salino hipertnico (tcnica PAIR) est extendindose
como tratamiento eficiente y seguro, ofreciendo una mortalidad menor
que la ciruga abierta y una morbilidad del 3 - 1 0 7 o , frente al 2 5 - 8 0 7 o de
Complicaciones
la ciruga; se recomienda realizar de forma simultnea tratamiento con

albendazol. La O M S la ha recomendado como tratamiento de eleccin
para pases en vas de desarrollo.
Rotura a la va biliar. Es la complicacin ms frecuente

manifiesta por clico biliar, ictericia y prurito.
La ciruga consiste en una quistopertquistectoma, evitando la rotura
Sobreinfeccin. Hepatomegalia dolorosa, escalofros, fiebre en pi-
del quiste. En caso de quistes grandes y mltiples, se recomienda una
cos, absceso pulmonar.
hepatectoma parcial. Los quistes calcificados, pequeos y con sero-
(5-107()).
Se
Rotura a la cavidad peritoneal. Dolor abdominal brusco y shock
loga negativa no precisan reseccin. En pacientes ancianos y debili-
anaflctico, que puede ser mortal.
tados, puede realizarse una reseccin parcial y marsupializacin. Se
Perforacin intratorcca (trnsito hepatopulmonar). Dolor en
puede asociar tratamiento antiparasitario con albendazol.
hombro, tos con expulsin de vesculas hijas o hidtides en forma

de vmica y bilis.
Diagnstico
Analtica. Hasta el
25-40%
de los pacientes puede presentar eosi-
nofilia en sangre perifrica.
La radiografa simple puede mostrar una elevacin diafragmtica

derecha y una masa heptica calcificada. La ecografa y la T C tienen gran rendimiento, observndose una masa, con frecuencia polilobulada (Figura 5 2 ) .
Figura 53. Quiste hdatdico
19.1 6. Fasciola heptica

Se adquiere a partir de la ingestin de berros silvestres o agua contaminada. Produce fiebre y clnica digestiva y heptica (dolor en hipocondrio
derecho, hepatomegalia y colangits esclerosante), con marcada eosinofilia. El diagnstico se establece por serologa o deteccin directa del
parsito en heces. El tratamiento se realiza con triclabendazol, siendo el
bitionol y el praziquantel alternativas de segunda lnea (Figura 5 4 ) .
Figura 52. TC que muestra un quiste hdatdico esplnico de gran tamao
138
RECUERDA
Lesiones o c u p a n t e s d e espacio hepticas y eosinofilia sugieren Fasciola.
19.18. Clonorquiasis
Producida por Clonorchis sinensis, transmitido por ingestin de pescado contaminado y circunscrita al Sudeste Asitico. Parsita la va biliar y puede ocasionar colangiocarcinoma a largo plazo. El diagnstico se realiza por examen
en heces o bilis de aspirado duodenal, y el tratamiento con praziquantel.
19.19. Esquistosomiasis
Figura 54. Fasciola
La nfeccin por Schistosoma
heptica
mansoni es endmica en el frica subsa-
hariana y Oriente Medio, y ocasiona cuadros de fibrosis periportal con

hipertensin portal y pulmonar.
19.1 7. Filariasis
S. haematobium
Producida por las distintas especies de filarias, nematodos tisulares que
segn el caso, y tratamiento con praziquantel.
produce parasitacin de la vejiga urinaria, siendo res-
ponsable en ocasiones de la aparicin de un carcinoma vesical de clulas escamosas. El diagnstico se realiza por estudio de heces u orina,
crecen en el tejido subcutneo y en los vasos linfticos. Es transmitida

por la picadura de artrpodos.
RECUERDA
S. haematobium aumenta ia Incidencia de carcinoma escamoso de vejiga
{recurdese que el tumor ms frecuente tanto urolgico como de vejiga,
^ ^ ^ e s el transicional).
Formas clnicas
Wuchereria bancrofti y Brugia malayi: filariasis linfticas, ambas

transmitidas por la picadura de mosquito. Clnicamente presentan
elefantiasis, W. bancrofti con linfedema perineal y genital, y B. ma-
19.20. Anisakiasis
layi con linfedema en miembros inferiores. El diagnstico se realiza
mediante la visualizacin de microfilarias en sangre extrada a me-
Transmitida por la ingestin de pescado crudo o poco c o c i d o c o n -
dia noche.
taminado por Anisakis
Onchocerca
volvulus: filariasis cutnea, transmitida por la pica-
simplex,
que parsita la pared gstrica y oca-
siona dolor a b d o m i n a l , nuseas y vmitos al cabo de 12-48 horas.
dura de moscas. El cuadro cutneo producido por las microfilarias
En ocasiones puede ocasionar una lesin pseudotumoral, con c l n i -
se puede manifestar en forma de prurito, despigmentacin cut-
ca de obstruccin intestinal, as c o m o manifestaciones alrgicas. El
nea y eosinofilia, provoca ceguera por queratitis y coriorretinitis
hombre acta c o m o husped a c c i d e n t a l , c i r c u n s t a n c i a que impide
("ceguera de los ros").
que la larva a l c a n c e el estadio maduro. Tanto el diagnstico c o m o
El diagnstico se realiza por demostracin de la filara adulta en
el tratamiento se realizan mediante e n d o s c o p i a . La c o n g e l a c i n de
ndulos subcutneos, o de las microfilarias en la dermis (se toma la
los alimentos (-20 "C) puede prevenir su a d q u i s i c i n (Figura 5 5 ) .
muestra mediante "escarificacin" de la piel en zonas de prominencia sea).
RECUERDA
Filariasis cutneas: mosca o tbano, extraccin diurna de sangre. Filarias
linfticas; mosquito, extraccin nocturna de sangre.
RECUERDA
Si, tras tomar pescado marinado, aparecen nuseas y dolor abdominal, hay
que sospechar An/so/c/s y realizar gastroscopia.
Loa loa: filariasis cutnea, transmitida por picadura de tbano.

Ocasiona episodios de edema migratorio subcutneo ("edema de
Calabar"), que se acompaa de eosinofilia y conjuntivitis (migracin por el ojo de a forma adulta del nemtodo). El diagnstico se
establece por demostracin de microfilarias en sangre extrada a
medioda, o de filara adulta en conjuntiva.
Mansonella perstans: filariasis de cavidades, se transmite por picadura de mosquitos. Provoca cuadros de serositis. Se pueden
encontrar las microfilarias en sangre con extraccin de la misma
a cualquier hora del da, aunque son ms abundantes por la noche.
En lneas generales, el tratamiento de las filariasis se realiza con dietilcarbamacina o ivermectina.
el estadio maduro
Figura 55. Ciclo biolgico del Anisakis
simplex
139

Una mujer mexicana de 28 aos estuvo tres semanas viajando por Kenia y
1)
Fiebre tifoidea.
Tanzania. El da de su regreso, comienza con fiebre y postracin. Tras una
2)
Paludismo.
semana as, presenta crisis comiciales generalizadas. Qu prueba realiza-
3)
Esquistosomiasis.
4)
Leishmaniasis.
) na en primer lugar en el servicio de urgencias?

1) TC craneal.
2)
RC:4
Electroencefalograma.
3) Serologa de dengue y fiebre amarilla.

Una mujer de 29 aos, natural de Cochabamba (Boliva), residente desde
4) Frotis y gota gruesa de sangre perifrica.
hace ms de 20 aos en nuestro pas y sin antecedentes personales ni familiares de inters, consulta por un sincope en reposo, sin prdromos acompa-
RC:4
antes. El ECG demuestra un bloqueo completo de rama derecha con muy

frecuentes extrasistoles ventriculares. A la ananmesis dirigida refiere freUn hombre de 38 aos consult por fiebre de 45 das de evolucin y prdi-
cuentes episodios de pirosis y regurgitacin acida desde hace aos, asi como
da de peso. Haba recibido distintos antibiticos sin xito. Dos meses antes,
estreimiento crnico. Cul cree que constituye la etiologa ms verosmil?
haba estado en el norte de Marruecos. Presentaba mal estado general, un

soplo sistlico ll/VI en punta, hepatomegalia de 7 cm y esplenomegalia de
1)
Infeccin por Trypanosoma
12 cm. Leucocitos 2.^00/mm^ hemo-globina 9 g/dl y plaquetas 34.000/
2)
Infeccin por Toxoplasma
brucei.
mmK Fosfatasa alcalina 340 U/1 (normal 40-117), TGP 345 U/1 (normal 5-43).
3)
Consumo subrepticio de diurticos.
Cul es el diagnstico ms probable?
4)
Infeccin por Trypanosoma
1) Endocarditis infecciosa.
RC:4
gondii.
cruzi.
2) Leucemia de "clulas peludas".

3)
Ehriichlosis.
Un hombre de 4 3 aos, ingeniero de profesin, ha permanecido durante
4) Leishmaniasis visceral.
dos meses en la RD del Congo. A los ocho das de su regreso, comienza con
un cuadro de fiebre, escalofros, cefalea, miaigias, nuseas y dolor abdo-
RC:4
minal. En la exploracin: esplenomegalia y discreta hepatomegalia. En la

analtica sangunea destaca: Hb 9,8 g/dl; leucocitos 34,65 mm^, plaquetas
Un varn de 6 4 a o s de o r i g e n s u b s a h a r i a n o c o n s u l t a tras u n e p i s o d i o
97.000, AST 1 2 1 , ALT 119 y Na 129. Es FALSO sobre esta patologa que:
de h e m a t e m e s i s franca "en p o s o s d e caf". E n la a n a m n e s i s el p a c i e n t e

niega consumo de a l c o h o l , f r m a c o s u otros txicos. E n la e x p l o r a c i n
1)
Para su diagnstico es til un frotis y una gota gruesa.
fsica se e n c u e n t r a h e m o d i n m i c a m e n t e e s t a b l e y p r e s e n t a s e m i o l o -
2)
Podra haberse evitado con una vacunacin correcta.
ga asctica, con d a t o s d e circulacin colateral e n la p a r e d a b d o m i n a l .
3)
Es una enfermedad potencialmente mortal.
Las serologas p a r a virus h e p a t o t r o p o s son n e g a t i v a s , y u n a e c o g r a -
4)
Las medidas de barrera son fundamentales en la prevencin.
fa abdominal m u e s t r a h e p a t o m e g a l i a y d a t o s d e h i p e r t e n s i n p o r t a l
presinusoidal. C u l c o n s i d e r a q u e e s la e t i o l o g a m s p r o b a b l e d e l
RC:2
cuadro?
1)
Infestacin por Fasciola
Un cooperante sanitario de 3 6 aos q u e trabaja en los trpicos, sufre desde
heptica.
2) Infestacin por Sc/j/sfosoma
hace dos meses un cuadro abdominal intermitente de nuseas, heces pas-
mansoni.
3) Intoxicacin por tetracloruro de carbono,
tosas, flatulencia, meteorismo y que le han llevado a perder 3 kg de peso.
4) Infestacin por Schistosoma
Cul de los siguientes microorganismos sera con mayor probabilidad el
haematobium.
responsable del cuadro?

RC:2
1)
Trichomonas
2)
Staphyococcus
hominis.
Paciente de 30 aos procedente de la India que consulta por un cuadro de
3)
Entamoeba
fiebre continua de 38-38,5 "C de dos meses de evolucin, y hepatomegalia
4)
Giardia
aureus enterotoxignico.
coli.
lamblia.
con gran esplenomegalia. Analticamente: pancitopenia e hipergammaglobulinemia. Cul es el diagnstico ms probable?
140
RC:4
Case study
A 45-year-old man, with chronic ethilism, but no other health problems is
1)
Metronidazol one dose.
admitted to hospital because of a two-week history consisting in darrhea,
2)
Metronidazol plus parmomycin and always surgical drainage.
fever up to 38,5 "C and mild pain in the right hypochondrium. Physical exa-
3)
mination reveis hepatomegaly with no other findings. On analytics, high

leucocytes count and elevation of hepatic enzymes and alkaline fosphata-
Metronidazol plus paromomycin and only surgical or percutaneous drainage

if there is no response to medical treatment or in case of high breaking risk.
4)
Percutaneous drainage.
se levis are observed. Abdominal ultrasound is made and hepatic abscess

s diagnosed. Stool exam and serologlc studies are positive for
Entamoeba
Correct answer: 3
histolytica antigens. Which treatment is correct?
141
infecciosa
Îll^llllllllllll^llllll^ll^^
Anexo
TRATAMIENTO S E G N MICROORGANISMOS
GERMEN
Acinetobacter
TRATAMIENTO
ALTERNATIVA
Carbapenem
Ceftazidima, tigeciclina, amikacina, fluoroquinolonas
Actinomyces
Pencicilina G
Tetraciclina, clindamicina, eritromicina
Aeromonas
Cefalosporina 3." generacin
Carbapenem,
Bacillus
Penicilina G
Ciprofloxacino, tetraciclina, eritromicina
Metronidazol
Clindamicina, amoxicilina-cido clavulnico, cefoxitina
Eritromicina
Amoxicilina, cotrimoxazoi
anthracis
Bacteroides
Bordetella
pertussis
fluoroquinolonas
Borrelia
Tetraciclina
Penicilina G, eritromicina
Brucella
Tetracicllna + Estreptomicina
Tetraciclina, rifampicina, levofloxacino
Campyiobacter
Capnocytophaga
canimorsus
Chiamydia
Eritromicina
Fluoroquinolonas, amoxiciltna-ctdo clavulnico
Penicilina G
Ampicilina, cefalosporinas, ciprofloxacino
Tetraciclina
Macrlido, ofioxacino, cloranfenicol
Clostridium
difcile
Metronidazol
Vancomicina
Clostridium
tetani
Metronidazol o penicilina G
Tetraciclina, clindamicina
Penicilina G
Clindamicina, metronidazol, cloranfenicol
Corynebacterium
Macrlido
Penicilina, rifampicina
Coxiella burnetii
Tetraciclina
Macrlido, rifampicina, cotrimoxazoi, ofioxacino
Ehriichia
Tetraciclina
Rifampicina
Enterobacter
Carbapenem
Cefepima, ciprofloxacino
Enterococcus
Ampicilina o penicilina + Aminoglcosido
Vancomicina, linezolid, carbapenem, tigeciclina, daptomicina,

amoxicilina-cido clavulnico
Erysipellothrix
Penicilina G
Macrlido, clindamicina, cefalosporina
Escherichia
Cefalosporina 2.^ o 3.^ generacin
Fluoroquinolonas, cotrimoxazoi, amoxicilina-cido clavulnico
Estreptomicina
Gentamicina, tetraciclina, macrlido,
Penicilina G
Clindamicina, metronidazol, cefoxitina

Eritomicina, azitromtcina, amoxicilina-cido clavulnico, ciprofloxacino
Clostridium
perfringens
Francisella
tularensis
Fusobacterium
fluoroquinolona
Haemophilus
ducreyi
Ceftriaxona
Haemophilus
influenzae
Amoxicilina-cido clavulnico, Cefalosporina 2.^ o 3A
Fluoroquinolonas, carbapenem
Klebsiella
Cefalosporina 3.^
Ciprofloxacino, carbapenem, amoxicilina-cido clavulnico
Legionella
Levofloxacino +/- Rifampicina, Eritromicina
Doxicilina, cotrimoxazoi
Leptospira
Penicilina G
Ampicilina
Listeria
Ampicilina +/- Gentamicina, Carbapenem
Cotrimoxazoi
Moraxella
Cefalosporina, macrlidos.
Mycoplasma
Macrlido
Tetracicllna, levofloxacino
fluoroquinolonas,
cotrimoxazoi
Pencicilina G
Cefalosporina 3 A cloranfenicol
Nocardia
Cotrimoxazoi, Cefalosporina 3.^ Imipenem
Tetraciclina,
Pasteurella
Cefalosporina 3.^ doxiciclina, cotrimoxazoi
Peptostreptococcus
Penicilina G
Clindamicina
Proteus
Amoxicilina-cido clavulnico, Fluoroquinolona
Cefalosporina 2.^ y 3.^, carbapem, cotrimoxazoi
Pseudomonas
Ceftazidima +/- Aminoglucsido
Cefepima, carbapenem, ciprofloxacino
Rickettsia
Tetraciclina
Ciprofloxacino, cloranfenicol
Ciprofloxacino, Ceftriaxona
Amoxicilina, ampicilina, cloranfenicol
Serratia
Carbapenem
Cefalosporina 3.^-4.^
Shigella
Fluoroquinolonas
Cotrimoxazoi, ampicilina, ceftriaxona
Neisseria
meningitidis
Salmonella
typhi
fluoroquinolonas
Cloxacilina
Amoxicilina-cido clavulnico, cefalosporina 1 y 2. ^ macrlido,
S. aureus resistente a meticilina
Vancomicina, linezolid, Synercld'^
Tigeciclina, daptomicina, rifampicina, cotrimoxazoi
Strptococcus
maltophilia
Cotrimoxazoi
Ticarcilina-cido clavulnico, tigeciclina
Strptococcus
agalactie
Penicilina G, ampicilina
Vancomicina, macrlido, cefalosporina l.^y 2.^
Penicilina G
Macrlido, clindamicina, vancomicina, cefalosporina 1 y
Vibrio
Doxiciclina
Fluoroquinolona
Yersinia pestis
Estreptomicina
Tetraciclina, cloranfenicol, cotrimoxazoi, gentamicina
Yersinia (otras spp.)
Fluoroquinolonas
Cefalosporina, cotrimoxazoi, tetraciclina
Staphyococcus
Strptococcus
aureus
grupo Viridans y Pyogenes
2.'
143
RECOMMENDED READING
Recommended readin
A 28-year-old woman, who is a parenterai drug user, and was diagnosed
with HIV infection and ganglionic tuberculosis one year ago, now visits the
physcian due to repeated convulsive crises, with a focal start and subsequent generalisation, in the past 24 hours. A CT with contrast is performed,
which is shown below. Which diagnosis should we suspect in the first place?
[Figure l a ] :
1.
Pyogenic abscesses.
2.
Progressive multifocal leukoencephalopathy.
3.
Menngea! cryptococcoss.
4.
Cerebral toxoplasmosis.
5.
HIV encephalopathy.
Figure l a .
The most frequent cause of convulsions in HIV patients is HIV encephalopathy.
would produce mltiple lesions In the image tests, but they would only affect
However, this cannot be the correct answer, since the Image provided is incompati-
the white matter, without a mass effect around it.
ble with this diagnosis. HIV encephalopathy (AIDS dementia complex) would show
cortical atrophy and secondary dilatatton of the cerebral ventricles, which are not
Finally, the habitual neurological affectatlon produced in cryptococcoss is me-
seen here.
ningitis. In fact, it is the most frequent cause of meningitis in patients with AIDS.
The second most frequent cause of convulsions in these patients Is cerebral
cal signs are usually different (subacute meningitis, not convulsions).
In the image test, w e would normaily notfind abscesses and, moreover, the clinitoxoplasmosis, The typical signs Include cerebral abscesses, such as the one seen In the
attached image. They appear as rounded lesions, with capture of contrast around t h e m ,
and a significant vasgoenic oedema in the
periphery of this ring, which looks hypotonic
as compared to the healthy cerebral parenchyma. Therefore, the correct answer is no. 4.
In the image test, pyogenic abscesses would
offer an image similar to those of toxoplasmosis. However, toxoplasmosis ts more frequent in this group of patients as a cause of
convulsions, and w e have no clear origin of
these possible pyogenic abscesses.
As regards progressive multifocal leukoencephalopathy, it is produced by the JC virus
in patients with a severe cellular immunode-
Figura I b . Progressive multifocal leukoencephalopathy. Lesions in the white matter. Unlike the case oftoxoplas-
pression. As in the case of toxoplasmosis, it
mosis abscesses. there Is no perilesional oedema or mass effect.
Fuente: Garca Macarrn J . Casos clnicos en imgenes. Madrid. CTO Editorial, 2012.
145
R e c o m m e n d e d reading
Recommended reading 2 CQ
A 32-year-old patient visits the Emergency Room due to high fever, myalglas
and intense cephalalgla for the past 24 hours. The only fact of interest that
she mentions is that she has returned from a vacation in the Dominican Republlc 3 days ago. She only visited Santo Domingo, and did not go into the rural
reas at any time. Haemogram: Haematocrit 37%, leukocytes 3,700/ml {82%
neutrophils, 12% lymphocytes). Platelets 110,000/ml. Normal chest X-ray. The
physical examination shows dermatolgica! lesions such as the ones shown
in the attached Image. What do you think is the most probable diagnosis?
[Figure 2a]:
1.
Malaria.
2.
Dengue.
3. Typhoid fever.
4.
Amoebiasis.
5.
Pneumonia caused by Legionella.
Figure 2a^
The appearance of fever, myalglas and intense cephalalgia is non-specific. We
Dengue is frequent in Central and South American countries and Is transmitted
could find these symptoms even in a flu syndrome; therefore, it Is most likely
by the Aedes mosquito. This mosquito is aiso found In cities, and not only in the
not the key fact to consider. What is more relevant is the history of the trlp and,
country, as is demonstrated by this case, as the patient stayed In the capital.
especially, the image shown.
Since dengue has a short incubation period (about 10-15 days), w e should
only suspect it in the case of febrile syndromes during the first 2 weeks after
The exanthema typical of dengue, such as the one seen here, has the following
returning from an endemic rea. Note that, in this case, she returned 3 days ago.
characteristics:
Generaiised erythema with islets of unaffected skin ("islets of white in a
The dengue virus has a tropism for the vascular endothelium. Henee the tenden-
sea of red").
cy to produce oedemas. Other manifestations that you should know of are alte-
Frequently, It is associated with oedemas n the trunk and the extremities; for
ratlon of hepatic enzymes and, particularly, thrombopenia, which oftentimes is
this reason, patients often report a sweiling sensation.
shown in the haemogram.
Arthralgias and myalglas frequently accompany the symptoms. Sometimes they
Since there is no vaccine or specifc treatment, the most effective way to
are very intense, which has led to the ame "break-bone fever".
fight dengue s to avoid mosquito hites.
Fuente; Garca Macarrn J . Casos clnicos en imgenes. Madrid. CTO Editorial, 2012.
146
mmm
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149

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M a n u a l CTO

Jos Luis Garca Klepzig

04. Bacteriemias y sepsis.

Estructura de la clula bacteriana

03. Fiebre y fiebre de origen

05. Endocarditis infecciosa

08. Infecciones del tracto digestivo

12. Infecciones y profesiones

Caractersticas generales de las enterobacterias

Peritonitis y absceso peritoneal

09. Infecciones de partes blandas.

infecciones por mordedura h u m a n a

Dficit del sistema del c o m p l e m e n t o

Infecciones por mordeduras

Dficit de inmunidad humoral

Encefalitis por virus herpes simple

Chancro blando o chancroide

Herpes simple genital

Otras infecciones de transmisin sexual

Dficit inmunolgico celular

Infecciones en el paciente usuario de drogas

Brucelosis O fiebre de Malta

15. Enfermedades por Rickettsias

18. Infecciones por hongos

Micosis cutneas y superficiales

Fiebres manchadas y tifus

Infecciones por 8arrone//a

19. Infecciones por parsitos

Caractersticas generales de los virus

Clasificacin de los parsitos

Giardia lamblio (G. intestinalis)

17. Infeccin por el virus

Clulas diana del VIH

Clasificacin de la infeccin VIH

19.11. Oxuriasis o enterobiasis

19.16. Fasciola heptica

Linfadenopata generalizada persistente

17.10. Afectacin neurolglca

17.11. Neoplasias asociadas a la infeccin por VIH

BACTERIAS. CARACTERISTICAS GENERALES.

1.1. Estructura de la clula bacteriana

Estructura celular de clula procariota.

Los elementos bacterianos se dividen e n :

Tabla 1. Comparacin entre clulas procariotas

Manual CTO de Medicina y Ciruga

01 - Bacterias. Caractersticas generales. Mtodos diagnsticos en microbiologa

a las bacterias, por ejemplo, mediante la tincin de G r a m .

fieren al exterior por unas zonas de adhesin entre membrana

Compuesta por la lipoprotena que se inserta

en su parte lipdica con los fosfolpidos de la capa externa y en

Est constituida por el peptidoglucano, de compo-

sicin ligeramente diferente a la de los grampositivos (Figura 1).

Pared de bacteria grampositiva

su parte peptdica con el peptidoglucano.

Tabla 3. Esquema diferencial entre bacterias, virus y bacterias especales

bacterias grampositivas o gramnegativas, o bien cido-alcohol sen-

Pared de bacteria gramnegativa

Tabla 2. Esquema diferencial entre gram pos Itivos-g ra m negativos

Grampositivos. El c o m p o n e n t e fundamental y ms a b u n d a n te es el peptidoglucano. A d e m s , estn presentes (especfico

Gramnegativos. En estos la proporcin de peptidoglucano es

Figura 1. Pared celular de las bacterias grampositivas y gramnegativas

Capa externa. Constituida por un llpopolisacrido que se div-

\e en oligosacrido, externo (antgeno O ) , una parte central o

cido-alcohol resistentes. Comprenden las micobacterias y algunas