2012 - Ma - SW - Pharmacy-Es para Tarea PDF

Su programa de
medicamentos con
receta
2012
Sudoeste
www.upmchealthplan.com
Afiliada de
La informacin de este folleto est en vigencia en la fecha de su impresin. Para obtener

la informacin ms actualizada, visite nuestro sitio web en www.upmchealthplan.
com. Seleccione Members (Miembros) en la pgina de inicio. En la pgina "Miembros"
(Miembros), seleccione "Medical Assistance" (Asistencia mdica) en la columna izquierda.
ndice
Su programa de medicamentos con receta..........................................................................................................1
Copagos de farmacia y lmite de seis recetas mdicas..........................................................................................1
Exclusiones del plan.............................................................................................................................................2
Lmites de surtido de medicamentos con receta...................................................................................................2
Suministros temporarios......................................................................................................................................2
Medicamentos genricos.....................................................................................................................................2
Tratamiento escalonado.......................................................................................................................................3
Medicamentos de tratamiento escalonado...........................................................................................................3
Autorizacin previa..............................................................................................................................................4
Medicamentos que requieren autorizacin previa................................................................................................4
Lmites de cantidad..............................................................................................................................................5
Medicamentos de una dosis diaria.....................................................................................................................11
Farmacias para medicamentos con receta..........................................................................................................11
Quejas, quejas formales y audiencias justas.......................................................................................................12
Preguntas sobre los beneficios de farmacia........................................................................................................12
Lista de medicamentos con receta de UPMC for You.........................................................................................12
Lista de medicamentos de venta libre de UPMC for You....................................................................................24
Gua de referencia de medicamentos de marca y genricos...............................................................................28
Su programa de
medicamentos con receta
Los copagos de farmacia y los lmites de seis recetas

mdicas no se aplican a mujeres embarazadas (incluido
el perodo de posparto), menores de 18 aos de
edad ni a pacientes que residen en un Centro de
enfermera o de Atencin Mdica Intermedia para
Personas con Retraso Mental o Trastornos Relacionados
(Intermediate Care Facilities for the Mentally Retarded
and Other Related Conditions, ICF/MR/ORC). Los
copagos de farmacia tampoco se aplican a suministros
de emergencia y de planificacin familiar, y a quienes
renan los requisitos del grupo de cobertura para la
Prevencin y Tratamiento del Cncer del Cuello Uterino
y del Seno, y los Ttulos IV-B de Cuidados de Crianza
(Title IV-B Foster Care) e IV-E de Cuidados de Crianza
y Ayuda para la Adopcin (Title IV-E Foster Care and
Adoption Assistance).
La Lista de medicamentos con receta (Prescription Drug

Formulary) de UPMC for You incluye frmacos que
cuentan con la aprobacin de la Administracin de
Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration,
FDA) y fue desarrollada por mdicos y farmacuticos
de UPMC for You. Los medicamentos que forman
parte de esta lista tienen cobertura de UPMC for
You y fueron elegidos porque son seguros, eficaces
y son ms econmicos que otros que tienen el
mismo nivel de eficacia. Para su comodidad, hemos
incluido una lista de los medicamentos con receta y
otra con los medicamentos de venta libre (OTC), que
estn organizadas en orden alfabtico. La lista de
medicamentos de UPMC for You abarca los frmacos
de uso ms comn; no incluye todos los medicamentos
que puede recetarle su mdico. UPMC for You cubre
muchos otros frmacos adems de los que estn
incluidos en esta lista.
Informacin para miembros en la categora de

Beneficios de Asistencia General:
Los medicamentos con receta, incluidos los
medicamentos de venta libre y la insulina, que su
mdico le recete o indique (incluidas las recetas
originales y las renovaciones de recetas existentes)
tendrn cobertura hasta un lmite mximo de 6 recetas
por mes calendario.
Es posible que se le otorgue una excepcin a los
lmites de cantidades en medicamentos recetados,
si tiene enfermedades sistmicas crnicas graves u
otros problemas mdicos graves.
Este lmite no se aplica a ciertos medicamentos. Su
farmacutico le informar si el medicamento est
exento de este lmite.
Le recomendamos a su mdico que le recete

medicamentos de esta lista. Si le receta un frmaco
que no est incluido en la lista, el mdico deber
llamar a Servicios de Farmacia (Pharmacy Services) al
1-800-979-UPMC (8762) y solicitar una excepcin
mdica. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY)
deben llamar a la lnea gratuita 1-800-361-2629. No
podr obtener el medicamento hasta que autoricemos
la excepcin.
Los medicamentos de venta libre pueden tener
cobertura si el mdico los receta. Por favor consulte
la Lista de medicamentos de venta libre de UPMC
for You que est en las pginas 24 a 27 de este libro
para ver los productos con cobertura.
Si usted tiene beneficios de farmacia, los

medicamentos de marca de venta con o sin receta
tienen un costo de $3 por cada receta nueva o
renovacin de receta.
Si tiene beneficios de farmacia, los medicamentos
genricos de venta con o sin receta tienen un costo
de $1 por cada receta nueva o renovacin de receta.
Si tiene alguna pregunta, llame a un representante de

Servicios para miembros de UPMC for You al 1-800286-4242 los lunes, martes, jueves y viernes de 7 a.
m. a 7 p. m., los mircoles de 7 a. m. a 8 p. m., y los
sbados de 8 a. m. a 3 p. m. Los usuarios de equipo
teleescritor (TTY) deben llamar a la lnea gratuita
1-800-361-2629.
Si la suma de los copagos entre enero y junio, o entre

julio y diciembre supera los $180, UPMC for You
reembolsar automticamente la diferencia, es decir,
la cantidad que supera el monto de $180. Estos
cheques de reembolso se envan por correo de 4 a 6
semanas despus de un perodo de seis meses.
Copagos de farmacia y lmite

de seis recetas mdicas
No se le denegar un medicamento con receta,

aunque no pueda abonar el copago. Si no puede
pagarlo, informe a su farmacutico. Es posible que la
farmacia trate de cobrarle el copago de otro modo.
Se aplica un lmite de seis recetas mdicas slo para

miembros en la categora de Beneficios de Asistencia
General, el cual no se aplicar si el miembro de
Asistencia General cumple con cualquiera de los
criterios indicados abajo.
Informacin para miembros en la categora de

Beneficios para Adultos:
Si usted tiene beneficios de farmacia, los
medicamentos de marca de venta con o sin receta
tienen un costo de $3 por cada receta nueva o
renovacin de receta.
Si tiene beneficios de farmacia, los medicamentos
genricos de venta con o sin receta tienen un
Adems, es posible que deba pagar al farmacutico

un monto reducido por sus medicamentos. Esto se
llama un copago. El farmacutico le informar si le
corresponde pagar un copago.
1
costo de $1 por cada receta nueva o renovacin de

receta.
suministro mximo de medicamentos para uso

prolongado es de 90 das y debe abonar un copago.
Consulte a su farmacutico o llame a nuestros
representantes de Servicios para los Miembros para
saber si su farmacia participa en este programa.
Un medicamento para uso prolongado es uno que
debe tomar regularmente para un problema mdico
crnico o de largo plazo. El suministro mximo
para los antibiticos, las sustancias controladas y
los medicamentos especializados es de 30 das por
copago. Las sustancias controladas son aquellas que
tienen un alto potencial de frmacodependencia y
que tienen una clasificacin II-V segn la Agencia
Antidrogas de Estados Unidos (Drug Enforcement
Agency, DEA) y la Administracin de Drogas y
Alimentos (FDA). Los medicamentos especializados
son frmacos de alto costo que se usan para tratar
enfermedades complejas, que normalmente requieren
un manejo especializado y la supervisin cercana
de un mdico. Consulte a su farmacutico o llame
a nuestros representantes de Servicios para los
Miembros si desea saber para qu medicamentos
pueden obtener un suministro de 90 das.
No deber abonar copagos por ciertos medicamentos:

antihipertensivos (medicamentos para la presin
arterial alta), antineoplsicos (medicamentos
para el cncer), medicamentos para la diabetes,
anticonvulsivantes (medicamentos para la epilepsia),
preparados cardiovasculares (medicamentos para
las enfermedades del corazn), medicamentos para
la enfermedad de Parkinson, medicamentos para el
SIDA, medicamentos para el glaucoma, antipsicticos
(medicamentos para la psicosis) y antidepresivos
(medicamentos para la depresin).
Los medicamentos que le administre un mdico,
incluidas las vacunas, no requieren copago.
Si la suma de los copagos entre enero y junio, o
entre julio y diciembre supera los $90, UPMC for
You reembolsar automticamente la diferencia, es
decir, la cantidad que supera el monto de $90. Estos
cheques de reembolso se envan por correo de 4 a 6
semanas despus de un perodo de seis meses.
Puede solicitar la renovacin de una receta mdica,

una vez que utiliza el 85% de su medicamento. El
Departamento de Servicios de Farmacia (Pharmacy
Services Department) de UPMC for You revisa
las autorizaciones para el reemplazo de los
medicamentos que han sido extraviados, robados,
destruidos o daados.
No se le denegar un medicamento con receta,

aunque no pueda abonar el copago. Si no puede
pagarlo, informe a su farmacutico. Es posible que la
farmacia trate de cobrar el copago de otro modo.
Si tiene preguntas acerca de estos copagos o los
beneficios para los que es elegible, llame a un
representante de Servicios para miembros de
UPMC for You al 1-800-286-4242 los lunes, martes,
jueves y viernes de 7 a.m. a 7 p.m., los mircoles
de 7 a. m. a 8 p. m. y los sbados de 8 a. m. a 3
p. m. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY)
deben llamar a la lnea gratuita 1-800-361-2629.
Suministros temporarios
Todas las solicitudes de excepcin se respondern
en un plazo de 24 horas. Si no podemos alcanzar
una determinacin en este plazo, recibir una de las
siguientes opciones:
Un suministro para 15 das del medicamento, si la
receta indica que debe tomarlo de forma continua.
Un suministro para 72 horas del medicamento, si lo
necesita de forma urgente.
Exclusiones del plan

Los siguientes procedimientos no tienen cobertura del
programa Medical Assistance (Asistencia Mdica):
Medicamentos del programa de Implementacin
de Estudios sobre la Eficacia de los Medicamentos
(DESI)
Medicamentos de fabricantes que no participan en
el programa de rebajas en medicamentos Pago por
servicio (Fee-for-Service, FFS) de Medical Assistance
Medicamentos para la disfuncin erctil
Medicamentos experimentales o de investigacin
Medicamentos utilizados por motivos estticos
Medicamentos utilizados para el tratamiento de la
infertilidad
Medicamentos para perder peso
Medicamentos genricos
Segn la poltica de UPMC for You , si est
disponible, se utilizar la versin genrica de un
medicamento. Estos medicamentos tienen los
mismos ingredientes activos que sus equivalentes
de marca y son igual de seguros y eficaces. Siempre
que sea apropiado desde el punto de vista clnico,
se alienta a los mdicos a recetar medicamentos
genricos. Si su mdico le receta un medicamento
de marca, su farmacutico le suministrar la versin
genrica. Ahora bien, si su mdico considera que
usted necesita la versin de marca, entonces deber
llamar a Servicios de Farmacia al 1-800-979-UPMC
(8762). Los usuarios de equipo teleescritor (TTY)
Los representantes estn disponibles de lunes a
viernes, de 8 a.m. a 5 p.m.
Lmites de surtido de
medicamentos con receta
Una farmacia de la red debe surtir los medicamentos
recetados. En algunas farmacias participantes, el
2
Tratamiento escalonado
Algunos medicamentos incluidos en la lista de UPMC for You requieren que antes utilice otros medicamentos
especficos para poder recibir el medicamento de tratamiento escalonado (step therapy). Cubrimos
automticamente los medicamentos de tratamiento escalonado si en nuestros archivos se indica que el paciente
utiliz primero el frmaco requerido. Si no tenemos esa informacin, su mdico deber hablar con Servicios de
Farmacia de UPMC for You antes de que su plan pueda cubrir el medicamento de tratamiento escalonado. Los
medicamentos son los siguientes:
Medicamentos de tratamiento escalonado

Actos
Avandia
Celebrex
Diovan
Diovan HCT
Exforge
Exforge HCT
Januvia
Lexapro
Maxalt
Onglyza
Singulair
Symlin
Venlafaxine ER, cpsula
Abilify (menores de 12aos)
Chlopromazine (menores de 12aos)
Clozapine (menores de 12aos)

Fazaclo ODT (menores de 12aos)
Fluphenazine (menores de 12aos)
Geodon (menores de 12aos)
Haloperidol (menores de 12aos)
Loxapine (menores de 12aos)
Moban (menores de 12aos)
Orap (menores de 12aos)
Perphenazine (menores de 12aos)
Risperidone (menores de 12aos)
Seroquel (menores de 12aos)
Thioridazine (menores de 12aos)
Thiothixene (menores de 12aos)
Trifluoperazine (menores de 12aos)
Zyprexa (menores de 12aos)
Autorizacin previa
Su mdico deber proporcionar informacin adicional para indicarle algunos de los medicamentos incluidos en
la lista de UPMC for You . Antes de recetarle algunos de ellos por primera vez, el mdico debe consultar con
Servicios de Farmacia de UPMC for You para que su plan de farmacia pueda cubrirlos. Los medicamentos son los
siguientes:
Abilify (2 mg, 5 mg)
Abstral
Actemra
Acthar Gel
Adagen
Adcirca
Afinitor
Aldurazyme
Amevive
Ampyra
Androderm
Aralast
Aranesp
Banzel
Benlysta
Berinert
Botox
Buphenyl
Buprenorphine
Caprelsa
Carbaglu
Cerezyme
Cinryze
Daliresp
Donepezil
Dysport
Egrifta
Elaprase
Elidel
Eligard
Enbrel
Epogen
Euflexxa
Fabrazyme
Fanapt
Pastillas de fentanyl citrate
Fentora
Firmagon
Flolan/epoprostenol
Forteo
Nuedexta
Nulojix
Nuvigil
Oforta
Onsolis
Orencia
Orfadin
Pegasys
Peg-Intron
Procrit
Prolastin
Prolastin-C
Prolia
Promacta
Protopic
Provenge
Provigil
Pulmozyme
Rapamune
Reclast
Relistor
Remicade
Remodulin
Revatio
Revlimid
Risperdal Consta
Rituxan
Rivastigmine
Samsca
Sandostain LAR Depot
Savella
Seroquel
Serostim
Somatuline Depot
Somavert
Sprycel
Stelara
Suboxone
Sucraid
Supprelin LA
Galantamine/
Galantamine ER
Geodon (20 mg)
Gilenya
Glassia
Gleevec
Humatrope
Humira
Hycamtin
Incivek
Increlex
Infergen
Intron-A
Iressa
Itraconazole
IVIG (intravenous immune
globulin)
Kalbitor
Kineret
Krystexxa
Kuvan
Letairis
Lidoderm
Lucentis
Lumizyme
Lupron
Lupron Depot
Lupron Depot-Ped
Lyrica
Lysteda
Makena
Mozobil
Myobloc
Myozyme
Naglazyme
Namenda
Neulasta
Neupogen
Nexavar
Nplate
4
Sutent
Sylatron
Symbyax
Synagis
Synarel
Synvisc
Tarceva
Targretin
Tasigna
Temodar
Tev-Tropin
Thalomid
Tracleer
Trelstar
Tretinoin
(mayores de 35 aos)
Tykerb
Tysabri
Tyvaso
Vantas
Veletri
Ventavis
Viadur
Victrelis
Votrient
VPRIV
Xeloda
Xenazine
Xeomin
Xgeva
Xifaxan
Xolair
Xyrem
Zavesca
Zemaira
Zoladex
Zolinza
Zorbtive
Zortress
Zyprexa (2.5 mg, 5 mg)
Zytiga
Lmites de cantidad
El Comit de Farmacia y Teraputica (Pharmacy and Therapeutics Committee) de UPMC for You ha establecido
lmites para las cantidades de ciertos medicamentos para fomentar su uso correcto. Los medicamentos que
aparecen en el siguiente cuadro tienen lmites de cantidad.
Clase de medicamento
Lmites de cantidad
Medicamentos anticoagulantes
Effient
30 comprimidos por mes
Enoxaparin, Fragmin y Fondaparinux
Suministro para 2 meses por ao
Medicamentos antivricos
famciclovir
125 mg: 21 comprimidos por mes

Relenza
1 paquete de tratamiento por temporada
Synagis AP
1 frasco por mes

Mximo de 5 dosis por temporada
Tamiflu
10 cpsulas o 2 frascos por temporada
valacyclovir
1.000 mg: 21 comprimidos por mes

Asma
Singulair TE
Medicamentos estimulantes y para Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad

amphetamine salt combo
5 mg, 7.5 mg, 10 mg, 12.5 mg, 20 mg: 3 comprimidos por

da
15 mg, 30 mg: 2 comprimidos por da
amphetamine salts ER
5 mg, 10 mg, 15 mg: 30 cpsulas por mes

20 mg, 25 mg, 30 mg: 60 cpsulas por mes
dexmethylphenidate
2 comprimidos por da
dextroamphetamine
dextroamphetamine SA
5 mg: 1 comprimido por da

methylphenidate
2,5 mg, 5 mg, 10 mg, 20 mg: 3 comprimidos por da

Solucin 5 mg/5 mL: 30 mL por da
Solucin 10 mg/5 mL: 15 mL por da
methylphenidate ER
18 mg, 27 mg, 54 mg: 30 comprimidos por mes

methylphenidate SR
3 cpsulas por da
Nuvigil AP
30 comprimidos por 30 das
Provigil AP
100 mg: 30 comprimidos por 30 das

Strattera
10 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg, 100 mg: 30 comprimidos por mes

Contina
AP = Requiere autorizacin previa
TE = Requiere tratamiento escalonado
Estos son los lmites de cantidad estndar que cubrimos. Segn el diagnstico y la informacin que suministra el mdico, es posible que
cubramos cantidades mayores despus de hacer una revisin mdica de cada caso en particular.
5
Lmites de cantidad
Broncodilatadores
Proair HFA
2 inhaladores por mes
Ventolin HFA
2 inhaladores por mes
Medicamentos anticonceptivos
Inyeccin de medroxyprogesterone
1 frasco/jeringa por 90 das
Nuvaring
1 anillo vaginal por 28 das
Comprimidos anticonceptivos orales

91 comprimidos por 90 das para ciclo prolongado
Agentes dermatolgicos
Regranex
3 tubos por ao
Medicamentos para la diabetes

Byetta
1 pluma por mes
Symlin TE
4 frascos/plumas por mes
Medicamentos para la fibromialgia

Savella AP
Medicamentos gastrointestinales
Emend
40 mg: 1 comprimido por mes

Tri-fold: 2 paquetes por mes
1 frasco por 30 das
lansoprazole
30 cpsulas por mes
omeprazole OTC
ondansetron
4 mg, 8 mg: 90 comprimidos por mes

pantoprazole
Terapia de reemplazo de hormonas

estradiol, parches transdrmicos
4 parches por mes
Medicamentos biotecnolgicos e inyectables

Actemra AP
800 mg (40 mL) por 28 das
Acthar gel AP
3 frascos por mes
Adcirca AP
Amevive AP
2 tratamientos por ao
Ampyra AP
Apokyn
30 jeringas por mes
Botox AP
Cuatro frascos de 100 unidades por 84 das

Dos frascos de 200 unidades por 84 das
Cayston
84 frascos por 56 das
Cinryze AP
16 frascos por mes
Dysport AP
Dos frascos por 84 das

Contina
6
Lmites de cantidad
Eligard AP
Un paquete de tratamiento de 7.5 mg por 28 das

Un paquete de tratamiento de 22,5 mg por 84 das
Un paquete de tratamiento de 30 mg por 112 das
Enbrel AP
25 mg: 8 frascos por mes

50 mg: 4 frascos por mes
Firmagon AP
Dos frascos de 120 mg durante toda la vida

Un frasco de 80 mg por 28 das
Forteo AP
1 pluma por 28 das

Mximo de 2 aos de tratamiento durante toda la vida
Gilenya AP
30 cpsulas por 30 das
Humira AP
2 jeringas por mes

Crohns Starter Pack: 1 paquete durante toda la vida
Psoriasis Starter Pack: 1 paquete durante toda la vida
Infergen AP
12 frascos por mes
Kineret AP
30 jeringas por mes
Krystexxa AP
Letairis AP
Lupron AP
2 paquetes de tratamiento por 28 das
Lupron Depot AP

Un paquete de tratamiento de 7.5 mg por 28 das
Lupron Depot-Ped AP
1 paquete de tratamiento por 28 das
Lysteda AP
Mozobil AP
8 frascos por 4 das
Myobloc AP
Cuatro frascos de 2.500 unidades por 84 das

Dos frascos de 5.000 unidades por 84 das
Un frasco de 10.000 unidades por 84 das
Nuedexta AP
60 cpsulas por mes
Pegasys AP
4 frascos (1 paquete de tratamiento) por mes
Peg-Intron AP
4 paquetes de tratamiento por mes
Prolia AP
Promacta AP
Provenge AP
1 tratamiento de por vida
Pulmozyme AP
30 ampollas por mes
Reclast AP
1 infusin por ao
Revatio AP
ribavirin
180 unidades por mes
Rituxan AP
1 tratamiento (dos dosis de 1000 mg administradas el da 1

y 15)
Samsca AP

Contina
7
Lmites de cantidad
Sandostatin LAR Depot AP
10 mg y 30 mg: 1 paquete de tratamiento por 28 das

20 mg: 2 paquetes de tratamiento por 28 das
Somatuline Depot AP
60 mg, 90 mg y 120 mg: 1 jeringa por 28 das
Somavert AP
15 mg: 60 frascos por 30 das
Stelara AP
1 frasco/jeringa por 12 semanas
Supprelin LA AP
1 implante por 365 das
Synarel AP
TOBI
Tracleer AP
Trelstar AP
3.75 mg: 1 frasco cada 28 das

11,25 mg: 1 frasco cada 84 das
22,5 mg: 1 frasco cada 168 das
Tysabri AP
1 frasco por 28 das
Vantas AP
1 implante por 365 das
Xenazine AP
12,5 mg: 90 comprimidos por mes

Xeomin AP
Frasco de 50 U: 8 frascos por 84 das

Frasco de 100 U: 4 frascos por 84 das
Xgeva AP
1 frasco por 28 das
Xolair AP
Zoladex AP
Un implante de 3.6 mg por 28 das

Un implante de 10,8 mg por 84 das
Medicamentos contra la migraa

sumatriptan
Inyeccin: 4 cajas por mes

Aerosol nasal: 6 frascos por mes
Comprimidos: 9 comprimidos por mes
Maxalt/Maxalt MLT TE
naratriptan
Limitaciones para renovacin mensual de recetas

Benzodiazepines
2 renovaciones por mes
Analgsicos narcticos
4 renovaciones por mes
Medicamentos inyectables para la esclerosis mltiple

Avonex
1 paquete (cada uno con 4 frascos) por mes
Copaxone
1 paquete con 30 jeringas por mes
Rebif
12 jeringas listas para usar por mes

titration pack: 1 paquete durante toda la vida
Relajantes musculares
carisoprodol
120 comprimidos por ao
Medicamentos para la narcolepsia

Xyrem AP
3 frascos por mes

Contina
8
Lmites de cantidad
Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (NSAID)

Celebrex TE
60 cpsulas por mes
ketorolac
Suministro para 5 das
Antibiticos de administracin oral

azithromycin

Frasco de 2 gr por 60 mL: 1 frasco por mes
ciprofloxacin ER
500 mg: 3 comprimidos por receta

1.000 mg: 14 comprimidos por receta
Xifaxan AP

Zyvox
Fungicidas de administracin oral

fluconazole

50 mg, 100 mg, 200 mg: 10 comprimidos por mes
itraconazole AP
60 cpsulas por mes
terbinafine
voriconazole
Suministro para 100 das por ao
Medicamentos oncolgicos orales

Afinitor AP
Gleevec AP

Iressa AP
Nexavar AP
Revlimid AP
Sprycel AP
Sutent AP
Tarceva AP
100 mg y 150 mg: 30 comprimidos por 30 das
Tasigna AP
Thalomid AP
150 mg y 200 mg: 60 comprimidos por 30 das
Tykerb AP
Votrient AP
Zolinza AP
Inyecciones para osteoartritis de rodilla

Euflexxa AP
Tratamiento de 2 inyecciones por ao en cada rodilla
Synvisc AP
Tratamiento de 2 inyecciones por ao en cada rodilla
Analgsicos
Polifrmacos con acetaminophen
4 gramos por da
Polifrmacos con aspirin
6 gramos por da
Contina
9
Lmites de cantidad
Abstral AP
Pastillas de fentanyl citrate AP
fentanyl, parche transdrmico
100 mg: 30 parches por mes

12 mcg, 25 mcg, 50 mcg, 75 mcg: 10 parches por mes
Fentora AP
hydrocodone/ibuprofen
Lidoderm AP
3 parches por da
morphine sulfate sustained release
Analgsicos narcticos
Suministro para 30 das
Onsolis AP
Opana ER/oxymorphone ER
oxycodone/ibuprofen
tramadol
tramadol/acetaminophen
Medicamentos psiquitricos
Abilify AP
1 comprimido por da
Solucin: 900 mL por 30 das
buprenorphine AP
2 mg: 120 comprimidos/tiras por 30 das

8 mg: 90 comprimidos/tiras por 30 das
bupropion XL, budeprion XL 24 horas
150 mg: 1 comprimido por da
Fanapt AP
Titration pack: 1 paquete por ao
Fazaclo ODT
12,5 mg: 1 comprimido por da

25 mg: 3 comprimidos por da
Geodon AP
2 cpsulas por da
lamotrigine

5 mg, 25 mg, 150 mg: 3 comprimidos por da
Lexapro TE
10 mg: 1,5 comprimidos por da

5 mg, 20 mg: 1 comprimido por da
paroxetine CR
1 comprimido por da
Risperdal Consta AP
2 paquetes de tratamiento por 28 das
risperidone
Seroquel AP
Suboxone AP
2/0,5 mg: 120 comprimidos/tiras por 30 das

8/2 mg: 90 comprimidos/tiras por 30 das
Symbyax AP
1 cpsula por da
Venlafaxine XR TE
150 mg: 2 cpsulas por da

37.5 mg: 1 cpsula por da
75 mg: 3 cpsulas por da
Contina
10
Lmites de cantidad
Zyprexa

2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg, 10 mg: 1 comprimido por da
Anticonvulsivos
Lyrica AP
25 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg: 90 cpsulas por mes
225 mg, 300 mg: 60 cpsulas por mes
topiramate
Tratamientos para dejar de fumar

buproban
12 semanas
chicle de nicotine
12 semanas
pastillas de nicotine
12 semanas
parches de nicotine
12 semanas
Nicotrol, inhalador
24 semanas
Nicotrol, aerosol nasal
12 semanas
Los productos para dejar de fumar se limitarn a dos intentos de dejar de fumar por perodo de 365 das
Medicamentos de una dosis

diaria
Farmacias para medicamentos

con receta
Para ciertos medicamentos, la FDA ha aprobado

el uso de una dosis alta al da en lugar de varias
dosis ms bajas en distintos momentos del da.
Esto simplifica la administracin, ya que slo debe
recordar tomar su medicamento una vez al da.
Para estos medicamentos, UPMC for You ofrece
cobertura slo para una dosis alta al da durante
un perodo de hasta 30 das.
UPMC for You cuenta con una amplia variedad

de farmacias participantes que pueden surtir su
receta. Usted tiene cobertura de beneficios de
farmacia si el Departamento de Asistencia Social
(Department of Public Welfare) determina que
rene los requisitos para recibir esta cobertura.
Para encontrar la farmacia participante ms
cercana, llame a Servicios para los Miembros de
UPMC for You al 1-800-286-4242 y seleccione
la opcin correspondiente a "farmacia". Los
representantes de Servicios para los Miembros
estn disponibles los lunes, martes, jueves y
viernes de 7 a. m. a 7 p. m., los mircoles de
7 a. m. a 8 p. m., y los sbados de 8 a. m. a 3
p. m. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY)
Tambin puede visitar el sitio web en
www.upmchealthplan.com para ver cul es la
farmacia ms cercana.
He aquun ejemplo. El mdico le indica que

tome dos dosis de 20 miligramos (mg) de un
medicamento cada da, una a la maana y otra
a la noche. Si el medicamento tambin est
disponible en dosis de 40 mg, el farmacutico
reemplazar las dos dosis de 20 mg al da por
una de 40 mg al da. Si hay un motivo mdico
que impide que tome una dosis ms alta del
medicamento una vez al da, el mdico debe
llamar a Servicios de Farmacia al 1-800-979UPMC (8762) para solicitar una excepcin
mdica. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY)
Los representantes estn disponibles de lunes a
viernes, de 8 a.m. a 5 p.m.
11
Quejas, quejas formales y

audiencias justas
Preguntas sobre los beneficios

de farmacia
Si tiene preguntas acerca de los beneficios de
farmacia, llame a los representantes de Servicios
para los Miembros de UPMC for You al 1-800286-4242 los lunes, martes, jueves y viernes
de 7 a. m. a 7 p. m., los mircoles de 7 a. m.
a 8 p. m., y los sbados de 8 a. m. a 3 p. m.
Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben
llamar a la lnea gratuita 1-800-361-2629.
Usted tiene derecho a apelar cualquier

denegacin de cobertura de UPMC for You y
a presentar una queja sobre la administracin
de la lista de medicamentos, por medio de los
procesos de quejas y quejas formales que se
detallan en el Manual para Miembros (Member
Handbook) de UPMC for You . Para solicitar este
manual o para obtener informacin acerca del
proceso de Quejas y quejas formales, llame a un
representante de Servicios para los Miembros de
UPMC for You al 1-800-286-4242. Los usuarios
de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la
lnea gratuita 1-800-361-2629.Tambin puede
visitar el sitio web en www.upmchealthplan.com
para ver una copia de este manual por Internet.
Lista de medicamentos con receta de UPMC for You

NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
CDIGO
ABILIFY
AP (2mg, 5mg), LC, TE

(menores de 12 aos)
ABSTRAL
AP, LC, LC
(renovaciones por mes)
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
alendronate
alesse
ALIMTA
ALKERAN
allopurinol
ALOMIDE
alprazolam
acarbose
acebutolol
acetazolamide
acetic acid
acetic acid/aluminum acetate
acetylcysteine
ACTEMRA
ACTHAR GEL
ACTOPLUS MET
ACTOS
acyclovir
ADAGEN
ADCIRCA
ADVAIR
AFINITOR
AGENERASE
albuterol
ALDURAZYME

CDIGO
LC (renovaciones por
mes)
amantadine
amcinonide
AMEVIVE
AP, LC
amiloride
amiloride/hydrochlorothiazide
amiodarone
amitriptyline
amlodipine
amlodipine/benazepril
amnesteem
amoxicillin
amoxicillin/clavulanate
amphetamine salts
LC
AP, LC
AP, LC
TE
AP
AP, LC
AP, LC
AP
REFERENCIA
LC = Lmites de cantidad
Letra mayscula = medicamento de marca
Letra minscula = versin genrica
12
Lista de medicamentos con receta de UPMC for You (continuacin)

NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
amphetamine salts ER
ampicillin
AMPYRA
anagrelide
anastrozole
ANDRODERM
APOKYN
apri
APTIVUS
ARALAST NP
aranelle
ARANESP
ASACOL
ASACOL HD
aspirin
atenolol
atenolol/chlorthalidone
ATRIPLA
atropine sulfate
AVANDAMET
AVANDARYL
AVANDIA
aviane
AVODART
AVONEX
azathioprine
azelastine
azithromycin
bacitracin
baclofen
balsalazide
BANZEL
BARACLUDE
PRODUCTOS BAYER PARA
MEDIR EL NIVEL DE AZCAR
EN LA SANGRE (Ascensia)
benazepril
benazepril/
hydrochlorothiazide

CDIGO
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
LC
BENLYSTA
benzocaine/antipyrine
benzonatate
benzoyl peroxide
benztropine
BERINERT
betamethasone
betaxolol
BETOPTIC S
bicalutamide
bisoprolol
bisoprolol/hydrochlorothiazide
BOTOX
brevicon
bromocriptine
brompheniramine/
pseudoephedrine
budeprion XL
budesonide EC
budesonide RESPULES (para
miembros de hasta 8 aos)
bumetanide
BUPHENYL
buprenorphine
buproban
bupropion
bupropion SR
budeprion XL
butalbital/acetaminophen
butalbital/acetaminophen/
caffeine
butalbital/aspirin/caffeine
BYETTA
calcipotriene
calcitriol
calcium acetate
camila
CANASA
AP, LC
AP
LC
AP
AP
TE
LC
LC
AP
REFERENCIA
13
CDIGO
AP
AP
AP, LC
LC
AP
AP, LC
LC
LC
LC
LC
LC
LC

NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
CAPRELSA
captopril
captopril/hydrochlorothiazide
CARBAGLU
carbamazepine
carbamazepine ER
carbamide peroxide
carbidopa/levodopa
carisoprodol
carteolol
carvedilol
CAYSTON
cefaclor
cefadroxil
cefdinir
cefpodoxime
cefuroxime
CELEBREX
cephalexin
CEREZYME
cetirizine OTC
chlorhexidine
chloroquine
chlorpheniramine/
pseudoephedrine
chlorpromazine
chlorthalidone
chlorzoxazone
cholestyramine
choline magnesium trisalicylate
cilostazol
cimetidine
CINRYZE
ciprofloxacin
ciprofloxacin ER
citalopram
claravis
clarithromycin

CDIGO
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
AP
clindamycin
clobetasol
clomipramine
clonazepam
clonidine
clotrimazole
clotrimazole/betamethasone
clozapine
codeine
codeine/acetaminophen
codeine/aspirin
colchicine
colestipol
COMBIVENT
COMBIVIR
COMTAN
COPAXONE
cortisone acetate
CREON
CRIXIVAN
cromolyn
cryselle
CUPRIMINE
cyanocobalamin
cyclobenzaprine
CYCLOGYL
cyclophosphamide
cyclosporine
DALIRESP
danazol
dantrolene
dapsone
DENAVIR
desipramine
desmopressin
desonide
desoximetasone
dexamethasone
AP
LC
LC
TE, LC
AP
TE (menores de 12aos)
AP, LC
LC
REFERENCIA
14
CDIGO
LC (renovaciones por mes)
LC, LC (renovaciones por mes)
LC
AP

NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
dexmethylphenidate
dextroamphetamine
dextroamphetamine SA
diazepam
diazepam rectal
diclofenac
dicloxacillin
dicyclomine
diflorasone
digoxin
dihydroergotamine
DILATRATE-SR
diltiazem
DIOVAN
DIOVAN HCT
diphenhydramine
diphenoxylate/atropine
dipyridamole
disopyramide
disulfiram
DIURIL
divalproex
divalproex DR
divalproex ER
donepezil
dorzolamide
dorzolamide/timolol
doxazosin
doxepin
doxycycline
DUETACT
dyphylline-gg
DYSPORT
econazole
EDURANT
EFFIENT
EGRIFTA
ELAPRASE

CDIGO
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
LC
LC
LC
ELIDEL
ELIGARD
EMCYT
EMEND
EMTRIVA
enalapril
enalapril/hydrochlorothiazide
ENBREL
enoxaparin
enpresse
epinastine
epinephrine
EPIVIR
eplerenone
EPOGEN
epoprostenol
EPZICOM
ergocalciferol
ergotamine
erythromycin
estradiol
estradiol transdermal
estradiol/norethindrone
estropipate
ethambutol
ethosuximide
etodolac
etoposide
EUFLEXXA
EURAX
EVISTA
exemestane
EXFORGE
EXFORGE HCT
FABRAZYME
famciclovir
famotidine
FANAPT
TE
TE
AP
AP, LC
LC
AP
AP
REFERENCIA
15
CDIGO
AP
AP, LC
LC
AP, LC
LC
AP
AP
LC
AP, LC
TE
TE
AP
LC
AP, LC

NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
FARESTON
FAZACLO ODT
FELBATOL
fenofibrate
fenoprofen
Pastillas de fentanyl citrate
fentanyl, parche
FENTORA
fexofenadine OTC
finasteride
FIRMAGON
FLOLAN
FLOVENT
fluconazole
fludrocortisone
flunisolide
fluocinolone
fluocinonide
fluorometholone
fluorouracil
fluoxetine
fluphenazine
flurazepam
flutamide
fluticasone
fluvoxamine
folic acid
fondaparinux
FORTEO
FORTOVASE
fosinopril
fosinopril/hydrochlorothiazide
FRAGMIN
furosemide
FUZEON

CDIGO
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
gabapentin
GABITRIL
galantamine
galantamine er
GALZIN
ganciclovir
gemfibrozil
gentamicin
GEODON
LC (TE, menores de
12aos)
AP, LC, LC
LC, LC (renovaciones por
mes)
AP, LC, LC
GILENYA
GLASSIA
GLEEVEC
glimepiride
glipizide
glipizide ER
GLUCAGON
glyburide
glycopyrrolate
griseofulvin
guaifenisin/codeine
guaifensin/dextromethorphan
guanabenz
guanfacine
haloperidol
HUMALOG
HUMATROPE
HUMIRA
HUMULIN
HYCAMTIN
hydralazine
hydrochlorothiazide
hydrocodone/acetaminophen
AP, LC
AP
LC
LC
AP, LC
hydrocodone/homatropine
hydrocodone/ibuprofen
LC
hydrocortisone
hydroxychloroquine
REFERENCIA
16
CDIGO
AP
AP
AP (20mg), LC, TE
(menores de 12 aos)
AP, LC
AP
AP, LC
AP
AP, LC
AP

mes)
mes)

NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
hydroxyurea
hydroxyzine
hylira
hyoscyamine
ibuprofen
imipramine
INCIVEK
INCRELEX
indapamide
indomethacin
INFERGEN
INTELENCE
INTRON-A
INVIRASE
IOPIDINE
ipratropium
IRESSA
ISENTRESS
isoniazid
ISOPTO CARBACHOL
ISOPTO HYOSCINE
isosorbide dinitrate
isosorbide mononitrate
isradipine
itraconazole
CDIGO
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
ketorolac tromethamine
ketotifen
KINERET
KOMBIGLYZE XR
K-PHOS
KRYSTEXXA
KUVAN
labetolol
lactulose
lamotrigine
lansoprazole
LANTUS
latanoprost
leena
leflunomide
lessina
LETAIRIS
letrozole
LEUKERAN
levetiracetam
levlite
levobunolol
levofloxacin
levora
levothyroxine
LEXAPRO
LEXIVA
lidocaine
lidocaine/prilocaine
LIDODERM
PRODUCTOS LIFESCAN PARA
MEDIR EL NIVEL DE AZCAR
EN LA SANGRE (One Touch)
liothyronine
lisinopril
lisinopril/hydrochlorothiazide
lithium carbonate
loperamide
loratadine OTC
AP
AP
AP, LC
AP
AP, LC
AP, LC
IVIG (intravenous immune globulin) AP
JANUMET
JANUVIA
TE
jolessa
jolivette
junel
junel FE
KALBITOR
AP
KALETRA
kariva
ketoconazole
ketoprofen
ketorolac
LC

REFERENCIA
17
CDIGO
AP, LC
AP, LC
AP
LC
LC
AP, LC
TE, LC
AP, LC

NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
loratadine/pseudoephedrine OTC
lorazepam
lovastatin
low-ogestrel
loxapine
LUCENTIS
LUMIZYME
LUPRON
LUPRON DEPOT
LUPRON DEPOT-PED
LYRICA
LYSTEDA
MAKENA
malathion
MATULANE
MAXALT
MAXALT MLT
mebendazole
meclizine
medroxyprogesterone
Inyeccin de
medroxyprogesterone
mefloquine
megestrol acetate
meloxicam
meperidine
MEPHYTON
MEPRON
mercaptopurine
mesalamine
metformin
metformin ER
methadone
methazolamide
methenamine
methimazole
methocarbamol
methotrexate

CDIGO
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
methyldopa
methylergonovine
methylphenidate
methylphenidate ER
methylphenidate SR
methylprednisolone
metoclopramide
metolazone
metoprolol
metronidazole
mexiletine
miconazole
midodrine
minocycline
minoxidil
mirtazapine
misoprostol
MOBAN
mometasone
mononessa
morphine sulfate
morphine sulfate sustained
release
MOZOBIL
MULTAQ
multivitamin/fluoride/iron
mupirocin
mycophenolate
MYOBLOC
MYOZYME
nadolol
NAGLAZYME
naltrexone
NAMENDA
naproxen
naratriptan
nateglinide
necon
AP
AP
AP, LC
AP, LC
AP, LC
AP, LC
AP, LC
AP
TE, LC
TE, LC
LC
REFERENCIA
18
CDIGO
LC
LC
LC
LC, LC (renovaciones
por mes)
AP, LC
AP, LC
AP
AP
AP
LC

NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
nefazodone
neomycin sulfate
neomycin/polymixin b/
bacitracin
neomycin/polymixin B/
hydrocortisone
NEULASTA
NEUPOGEN
NEXAVAR
niacin
chicle, pastillas, parches de nicotine
NICOTROL, inhalador
NICOTROL, aerosol nasal
nifedipine
nimodipine
nisoldipine
nitrofurantoin, macrocristales
nitroglycerin
nizatidine
NIZORAL A-D
nora-BE
norethindrone
nor-QD
nortriptyline
NORVIR
NPLATE
NUEDEXTA
NULOJIX
NUVARING
NUVIGIL
nystatin
nystatin/triamcinolone
ocella
ofloxacin
OFORTA
omeprazole OTC
ondansetron
ONGLYZA

CDIGO
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
ONSOLIS
OPANA ER
ORAP
ORENCIA
ORFADIN
ortho-est
oxazepam
OXSORALEN
oxybutynin
oxybutynin ER
oxycodone
oxycodone/acetaminophen
oxycodone/aspirin
oxycodone/ibuprofen
oxymetazoline
oxymorphone
oxymorphone ER
pantoprazole
papain/urea
paromomycin
paroxetine
paroxetine CR
peg 3350/electrolytes
peg 3350/sodium
bicarbonate/sodium chloride/
potassium chloride
PEGASYS
PEG-INTRON
penicillin VK
pentoxifylline
permethrin
perphenazine
phenazopyridine
phenobarbital
phenylephrine
phenytoin
pilocarpine
AP
AP
AP, LC
LC
LC
LC
AP
AP, LC
AP
LC
AP, LC
AP
LC
LC
TE
REFERENCIA
19
CDIGO
AP, LC, LC
LC, LC (renovaciones
por mes)
AP
AP

LC
LC
AP, LC
AP, LC

NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
pindolol
piroxicam
PLAVIX
podofilox
polymixin B/bacitracin
portia
potassium bicarbonate/citrate
potassium chloride
potassium citrate
PRADAXA
pramipexole
pramox
PRANDIN
pravastatin
prazosin
prednisolone
prednisone
PREMARIN
PREMARIN, CREMA
PREMPHASE
PREMPRO
PREZISTA
primaquine
primidone
PROAIR HFA
probenecid
procainamide
prochlorperazine
PROCRIT
PROLASTIN
PROLASTIN-C
PROLIA
PROMACTA
promethazine
promethazine/codeine
propafenone
propranolol

CDIGO
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
propranolol/
hydrochlorothiazide
propylthiouracil
PROTOPIC
PROVENGE
PROVIGIL
PULMOZYME
pyrazinamide
pyrethrins/piperonyl butoxide
pyridostigmine
quinapril
quinapril/hydrochlorothiazide
quinidine
QVAR
ramipril
RANEXA
ranitidine
RAPAMUNE
REBIF
RECLAST
REGRANEX
RELENZA
RELISTOR
REMICADE
REMODULIN
RENAGEL
RENVELA
RESCRIPTOR
REVATIO
REVLIMID
REYATAZ
ribavirin
RIDAURA
rifampin
rimantadine
RISPERDAL CONSTA
risperidone
LC
AP
AP
AP
AP, LC
AP, LC
REFERENCIA
20
CDIGO
AP
AP, LC
AP, LC
AP, LC
AP
LC
AP, LC
LC
LC
AP
AP
AP
AP, LC
AP, LC
LC
AP, LC
LC (TE, menores de
12aos)

NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
RITUXAN
rivastigmine
ropinirole
salsalate
SAMSCA
SANDOSTATIN LAR DEPOT
SANTYL
SAVELLA
selegiline
selenium sulfide
SELZENTRY
SEREVENT DISKUS
SEROQUEL
SEROSTIM
sertraline
silver sulfadiazine
simvastatin
SINGULAIR
sodium fluoride
sodium polystyrene sulfonate
SOMATULINE DEPOT
SOMAVERT
SORIATANE CK
sotalol
SPIRIVA
spironolactone
spironolactone/
hydrochlorothiazide
sprintec
SPRYCEL
stavudine
STELARA
STRATTERA
SUBOXONE
SUCRAID
sucralfate
sulfacetamide

CDIGO
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
AP, LC
AP
sulfamethoxazole/
trimethoprim
sulfasalazine
sulfisoxazole
sulindac
sumatriptan
SUPPRELIN LA
SUSTIVA
SUTENT
SYLATRON
SYMBICORT
SYMBYAX
SYMLIN
SYNAGIS
SYNAREL
SYNVISC
tacrine
tacrolimus
TAMIFLU
tamoxifen
tamsulosin
TARCEVA
TARGRETIN
TASIGNA
temazepam
TEMODAR
terazosin
terbinafine
terbutaline
terconazole
tetracycline
TEV-TROPIN
THALOMID
theophylline
thiethylperazine
thioguanine
thioridazine
thiothixene
AP, LC
AP, LC
AP, LC
AP, LC (TE, menores

de 12aos)
AP
TE, LC
AP, LC
AP, LC
AP, LC
AP, LC
LC
AP, LC
AP
REFERENCIA
21
CDIGO
LC
AP, LC
AP, LC
AP
AP, LC
TE, LC
AP, LC
AP, LC
AP, LC
LC
AP, LC
AP
AP, LC
AP
LC
AP
AP, LC

NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
thyroid
THYROLAR
ticlopidine
timolol
tizanidine
TOBI
tobramycin
tolnaftate
topiramate
torsemide
TRACLEER
tramadol
tramadol/acetaminophen
trandolapril
trazodone
TRELSTAR
tretinoin
TREXALL
trezix
triamcinolone
triamterene/
hydrochlorothiazide
triazolam
trifluoperazine
trifluridine
trihexyphenidyl
trimethoprim
trinessa
tri-previfem
tri-sprintec
trivora
TRIZIVIR
trospium
TRUVADA
trypsin/balsalm/castor oil
TYKERB
TYSABRI
TYVASO

CDIGO
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
ursodiol
valacyclovir
VALCYTE
valproic acid
VANCOCIN
VANTAS
VELETRI
velivet
venlafaxine
venlafaxine ER cpsula
VENTAVIS
VENTOLIN HFA
verapamil
VIADUR
VICTRELIS
VIDEX
VIRACEPT
VIRAMUNE
VIRAMUNE XR
VIREAD
vitamin A,D,C/fluoride/iron
vitamin B complex,C/folic acid
voriconazole
VOTRIENT
VPRIV
warfarin
XELODA
XENAZINE
XEOMIN
XGEVA
XIFAXAN
XOLAIR
XYREM
zaleplon
ZAVESCA
ZEMAIRA
ZETIA
LC
LC
AP, LC
LC
LC
AP, LC
AP (mayores de 35 aos)

AP, LC
AP, LC
AP
REFERENCIA
22
CDIGO
LC
AP, LC
AP
TE, LC
AP
LC
AP
AP
LC
AP, LC
AP
AP
AP, LC
AP, LC
AP, LC
AP, LC
AP, LC
AP, LC
AP
AP

NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
ZIAGEN
zidovudine
ZOLADEX
ZOLINZA
zolpidem
ZORBTIVE
CDIGO
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
ZORTRESS
zovia
ZYPREXA
AP, LC
AP, LC
ZYTIGA
ZYVOX
AP
REFERENCIA
23
CDIGO
AP
AP (2,5 mg, 5mg),
LC TE (menores de
12 aos)
AP
LC
Lista de medicamentos de venta libre de UPMC for You

A continuacin incluimos una lista de algunos de los medicamentos de venta libre (OTC) de uso ms
comn, que estn disponibles en todos los modos de administracin (por ejemplo, comprimidos,
soluciones, ungentos, cremas y lociones) y potencias (por ejemplo, para adultos y peditrico). UPMC
for You cubre los medicamentos genricos de venta libre con una receta de su mdico. Si no hay
disponible una versin genrica, UPMC for You cubrir el medicamento de venta libre de marca. Los
medicamentos de marca enumerados se ofrecen slo a modo de referencia.
Categora
Acn
Genricos
benzoyl peroxide
Ejemplo de medicamento de marca

Panoxyl, Benoxyl
Analgsicos
acetaminophen y combinaciones
Tylenol, Feverall, Little Fevers
aspirin y combinaciones
ibuprofen y combinaciones
naproxen
Ecotrin, Bayer
Motrin, Advil
Aleve
aluminum hydroxide
aluminum/magnesium
calcium carbonate
calcium carbonate/magnesium
hydroxide
Alternagel, Alu-cap, Alu-tab

Mylanta, Maalox Advanced, Gaviscon
Tums, Maalox
Mylanta Supreme, Rolaids
cimetidine
famotidine
ranitidine
nizatidine
omeprazole OTC
lansoprazole
Tagamet
Pepcid
Zantac
Axid
Prilosec OTC
Prevacid 24 horas
Antidiarricos
bismuth subsalicylate
loperamide
Kaopectate, Pepto-Bismol
Imodium A-D
Antiflatulentos
simethicone
Gas-X, Phazyme, Mylicon
Antihistamnicos
chlorpheniramine
diphenhydramine
loratadine
cetirizine
fexofenadine
Chlor-trimeton, Aller-chlor
Benadryl
Claritin, Alavert, Tavist-ND
Zyrtec
Allegra
Descongestionantes
pseudoephedrine
phenylephrine
Sudafed
Sudafed-PE
Combinaciones de
antihistamnicos/
descongestionantes
loratadine/pseudoephedrine
Claritin-D, Alavert-D
cetirizine/pseudoephedrine
Zyrtec-D
Anticidos
24
Lista de medicamentos de venta libre de UPMC for You (continuacin)

Categora
Antiemticos
Preparados para la
tos/resfros
Diabetes
Genricos
bismuth subsalicylate
dimenhydrinate
meclizine
Kaopectate, Pepto-Bismol
Dramamine, Driminate
Dramamine Less Drowsy, Bonine
sugar/orthophosphoric acid
Emetrol
guaifenesin
Mucinex
guaifenesin/dextromethorphan
Robitussin DM, Mucinex-D
monitores del nivel de azcar en la

sangre
tiras reactivas
Monitores One Touch, Ascensia
lancetas
Lancetas One Touch Ultrasoft, lancetas

Ascencia Microlet
comprimidos de glucosa
insulin
One Touch, Ascensia
Humulin R, Humulin N, Humulin 70/30

(frascos)
jeringas de insulin
hisopos mojados en alcohol
BD, jeringas
BD, hisopos mojados en alcohol
magnesium hydroxide
Milk of Magnesia
bisacodyl
docusate y combinaciones
enemas
psyllium
polyethylene glycol
senna
Dulcolax
Colace, DocuSoft, Peri-colace
Fleets
Metamucil, Fiberall
Miralax, Dulcolax Balance
Senokot, Ex-lax
Preparados nasales
oxymetazoline
saline
phenylephrine
Afrin, Neo-Synephrine 12 horas

Ocean, aerosol nasal, Ayr, Simply Saline
Neo-Synephrine, Vicks Sinex
Ginecologa y
Obstetricia
clotrimazole
Gyne-Lotrimin-3, Gyne Lotrimin-7
miconazole
tioconazole
preservativos (condones) masculinos
preservativos (condones) femeninos
dispositivos anticonceptivos
Monistat
Vagistat-1
Trojan, Durex
Trojan, FC
Esponja vaginal, diafragmas Today (Ortho,
Koro-Flex, Koromex Coil, Wide Seal),
capuchones
Laxantes/
ablandadores de
heces
25

Categora
Genricos
espuma anticonceptiva

Delfen
derivados de cellulose
Refresh, GenTeal, Systane
phenylephrine
polyvinyl alcohol
sodium chloride
OcuNefrin
Hypotears
Muro-128
chicle de nicotine
Nicorette
pastillas de nicotine
parches de nicotine
Commit
Nicoderm CQ
Antibacterianos
bacitracin
antibitico triple
providone-iodine
Baciguent
Neosporin
Betadine
Anestsicos
benzocaine
dibucaine
Orajel, Anbesol
Nupercainal
Antiinflamatorios
hydrocortisone
Cortaid, Cortizone-10
Baos
dermatolgicos
colloidal oatmeal
Aveeno
Funguicidas
clotrimazole
miconazole
tolnaftate
terbinafine
salicylic acid
Lotrimin AF
Micatin, Zeasorb-AF
Tinactin, Ting
Lamisil-AT
Duofilm, Compound W
Preparados rectales
hydrocortisone
zinc oxide
Preparation H, Anusol
Desitin, Balmex
Preparaciones
oftlmicas
Tratamientos para
dejar de fumar
Compresas hmedas aluminum/calcium acetate
Domeboro
Escabicidas/
pediculicidas
permethrin
Nix, Rid Spray
piperonyl butoxide
Pronto, Rid Shampoo
26

Categora
Vitaminas y
minerales
Genricos
vitaminas (por ejemplo, B-complex,

cyanocobalamin, thiamine)
calcium y combinaciones
folic acid
suplementos de iron
complejos multivitamnicos
vitaminas prenatales
niacin
solucin de electrolyte
Oscal, Oscal-D, Caltrate, Citracal

Fer-in-sol, Feosol, Slow FE
Centrum, One-A-Day, Poly-Vi-Sol
Stuartnatal
Slo-niacin
Pedialyte
27
Gua de referencia de medicamentos de marca y genricos

Vea a continuacin una lista de los medicamentos que se recetan con ms frecuencia a los miembros.
Busque en la lista el nombre de las versiones genricas de los medicamentos de marca.
Es posible que este plan de atencin mdica administrada no cubra todos sus gastos
mdicos. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a un representante de Servicios para los
Miembros de UPMC for You al 1-800-286-4242. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY)
De marca
Accupril
Accuretic
Accutane
Adderall/Adderall XR
Aldactone
Alesse-28
Allegra
Amaryl
Ambien
Amoxil
Antivert
Arava
Aricept
Arixtra
Aromasin
Astelin
Atarax
Ativan
Augmentin
Bactrim
Bactroban
Benadryl
Bentyl
Betapace
Biaxin
Capoten
Carafate
Cardura
Casodex
Ceftin
Celexa
Cellcept
Cipro
Claritin
Genricos
quinapril
quinapril/HCTZ
claravis, amnesteem
amphetamine salt combo
spironolactone
aviane
fexofenadine
glimepiride
zolpidem
amoxicillin
meclizine
leflunomide
donepezil
fondaparinux
exemestane
azelastine
hydroxyzine
lorazepam
amoxicillin/clavulanate
sulfamethoxazole/
trimethoprim
mupirocin
diphenhydramine
dicyclomine
sotalol
clarithromycin
captopril
sucralfate
doxazosin
bicalutamide
cefuroxime
citalopram
mycophenolate
ciprofloxacin
loratadine
De marca
Claritin-D
Cleocin
Clinoril
Catapres
Clozaril
Colestid
Compazine
Concerta
Cordarone
Coreg
Coumadin
Deltasone
Depakote DR/
Depakote ER
Desyrel
Dexedrine
Diabeta
Diflucan
Diprolene
Ditropan
Ditropan XL
Duragesic
Duricef
Effexor
Effexor XR
Elavil
Elocon
Ery-tab
Eskalith
Feldene
Femara
Flagyl
Flexeril
Flonase
Fosamax
28
Genricos
loratadine/pseudoephedrine
clindamycin phosphate
sulindac
clonidine
clozapine
colestipol
prochlorperazine
methylphenidate ER
amiodarone
carvedilol
warfarin
prednisone
divalproex sodium
trazodone
dextroamphetamine sulfate
glyburide
fluconazole
betamethasone dipropionate
oxybutynin
oxybutynin ER
fentanyl, parche
cefadroxil
venlafaxine
venlafaxine ER
amitriptyline
mometasone furoate
erythromycin
lithium carbonate
piroxicam
letrozole
metronidazole
cyclobenzaprine
fluticasone propionate
alendronate
Gua de referencia de medicamentos de marca y genricos (continuacin)

De marca
Glucophage
Glucotrol
Halcion
Haldol
Hytone
Hytrin
Imdur
Imitrex
Imuran
Inderal
Indocin
Keflex
Kenalog
Klonopin
Lamictal
Lamisil
Lanoxin
Lasix
Levsin
Lodine
Lomotil
Lopid
Lotensin
Lotensin HCT
Lotrel
Mevacor
Minipress
Minocin
Mobic
Motrin
MS Contin
Naprosyn
Neurontin
Nicoderm
Nicorette
Nizoral
Nolvadex
Nordette
Norvasc
Opana
Ortho Tri-Cyclen
Ortho-Cyclen
Genricos
metformin
glipizide
triazolam
haloperidol
hydrocortisone
terazosin
isosorbide mononitrate
sumatriptan
azathioprine
propranolol
indomethacin
cephalexin
triamcinolone acetonide
clonazepam
lamotrigine
terbinafine
digoxin
furosemide
hyoscyamine
etodolac
diphenoxylate/atropine
gemfibrozil
benazepril
benazepril/HCTZ
amlodipine/benazepril
lovastatin
prazosin
minocycline
meloxicam
ibuprofen
morphine sulfate ER
naproxen
gabapentin
parches de nicotine
chicle de nicotine
ketoconazole
tamoxifen
portia
amlodipine
oxymorphone
tri-sprintec, trinessa
sprintec
De marca
Oxy IR
Pamelor
Paxil
Pepcid
Percocet
Peridex
Plaquenil
Pravachol
Precose
Prilosec OTC
Principen
Prinivil
Prinzide
Procardia
Prograf
Proscar
Prozac
Questran/Questran
Light
Reglan
Remeron
Requip
Restoril
Retin-A
Risperdal
Ritalin
Soma
Sporanox
Sumycin
Synthroid
Tagamet
Tegretol
Tenex
Tenoretic
Tenormin
Topamax
Tylenol #3
Ultram
Valium
Vaseretic
Vasotec
Veetids
29
Genricos
oxycodone
nortriptyline
paroxetine
famotidine
oxycodone/acetaminophen
chlorhexidine gluconate
hydroxychloroquine
pravastatin
acarbose
omeprazole OTC
ampicillin
lisinopril
lisinopril/HCTZ
nifedipine
tacrolimus
finasteride
fluoxetine
cholestyramine
metoclopramide
mirtazapine
ropinirole
temazepam
tretinoin
risperidone
methylphenidate
carisoprodol
itraconazole
tetracycline
levothyroxine
cimetidine
carbamazepine
guanfacine
atenolol/chlorthalidone
atenolol
topiramate
acetaminophen con codeine
tramadol
diazepam
enalapril/HCTZ
enalapril
penicillin V potassium
Gua de referencia de medicamentos de marca y genricos (continuacin)

De marca
Vfend
Vibramycin
Vicodin
Voltaren
Wellbutrin
Xalatan
Xanax
Genricos
voriconazole
doxycycline hyclate
hydrocodone/acetaminophen
diclofenac
bupropion
latanoprost
alprazolam
De marca
Zantac
Zithromax
Zocor
Zofran
Zoloft
Zovirax
Zyloprim
30
Genricos
ranitidine
azithromyicin
simvastatin
ondansetron
sertraline
acyclovir
allopurinol
Afiliada de
One Chatham Center

112 Washington Place
Pittsburgh, PA 15219
www.upmchealthplan.com
Si tiene preguntas, llame a Servicios para los Miembros de UPMC for You al 1-800-286-4242
para Lehigh Capital (Lehigh Valley y recin capital) los lunes, martes, jueves y viernes de 7
a. m. a 7 p. m., los mircoles de 7 a. m. a 8 p. m., y los sbados de 8 a. m. a 3 p. m. Los
usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la lnea gratuita 1-800-361-2629.
CMN12-0101-3
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MA SW Pharm. Book SPANISH c20111229-04 (CK)

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Su programa de

La informacin de este folleto est en vigencia en la fecha de su impresin. Para obtener

Los copagos de farmacia y los lmites de seis recetas

La Lista de medicamentos con receta (Prescription Drug

Informacin para miembros en la categora de

Le recomendamos a su mdico que le recete

Si usted tiene beneficios de farmacia, los

Si tiene alguna pregunta, llame a un representante de

Si la suma de los copagos entre enero y junio, o entre

Copagos de farmacia y lmite

No se le denegar un medicamento con receta,

Se aplica un lmite de seis recetas mdicas slo para

Informacin para miembros en la categora de

Adems, es posible que deba pagar al farmacutico

costo de $1 por cada receta nueva o renovacin de

suministro mximo de medicamentos para uso

No deber abonar copagos por ciertos medicamentos:

Puede solicitar la renovacin de una receta mdica,

No se le denegar un medicamento con receta,

Exclusiones del plan

Medicamentos de tratamiento escalonado

Clozapine (menores de 12aos)

30 comprimidos por mes

Enoxaparin, Fragmin y Fondaparinux

Suministro para 2 meses por ao

125 mg: 21 comprimidos por mes

1 paquete de tratamiento por temporada

1 frasco por mes

10 cpsulas o 2 frascos por temporada

1.000 mg: 21 comprimidos por mes

30 comprimidos por mes

Medicamentos estimulantes y para Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad

5 mg, 7.5 mg, 10 mg, 12.5 mg, 20 mg: 3 comprimidos por

5 mg, 10 mg, 15 mg: 30 cpsulas por mes

5 mg: 1 comprimido por da

2,5 mg, 5 mg, 10 mg, 20 mg: 3 comprimidos por da

18 mg, 27 mg, 54 mg: 30 comprimidos por mes

30 comprimidos por 30 das

100 mg: 30 comprimidos por 30 das

10 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg, 100 mg: 30 comprimidos por mes

AP = Requiere autorizacin previa

TE = Requiere tratamiento escalonado

2 inhaladores por mes

2 inhaladores por mes

1 frasco/jeringa por 90 das

1 anillo vaginal por 28 das

Comprimidos anticonceptivos orales

28 comprimidos por 28 das

Medicamentos para la diabetes

1 pluma por mes

4 frascos/plumas por mes

Medicamentos para la fibromialgia

60 comprimidos por mes

40 mg: 1 comprimido por mes

30 cpsulas por mes

60 comprimidos por mes

4 mg, 8 mg: 90 comprimidos por mes

30 comprimidos por mes

Terapia de reemplazo de hormonas

4 parches por mes

Medicamentos biotecnolgicos e inyectables

800 mg (40 mL) por 28 das

3 frascos por mes