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Lesiones lumbares
S. Brent Brotzman, MD
El estudio minucioso y objetivo del dolor lumbar, su evolucin natural y su tratamiento ecaz se ve obstaculizado por numerosos factores. stos abarcan la evolucin natural favorable de la mayora de
las lumbalgias y su tendencia a la resolucin espontnea con independencia del tratamiento, la obtencin de un benecio econmico por dolor lumbar en las sociedades industrializadas, y los problemas metodolgicos que surgen a la hora de organizar los estudios.
La incidencia de la incapacidad por problemas lumbares en
los pases occidentales ha aumentado de forma espectacular desde
1970. No obstante, Waddell (1998) lleg a la conclusin de que
este hecho no es indicativo de un incremento en la prevalencia
de la lumbalgia, sino ms bien de un aumento de las bajas laborales, de las declaraciones de enfermedad, de las compensaciones
y de las indemnizaciones por incapacidad de larga duracin.
Entre los pases industrializados, la tasa ms elevada de
ciruga vertebral corresponde a Estados Unidos, y sta es hasta
cinco veces mayor que la de Gran Bretaa (Taylor, 1994). Los
estudios que analizan los resultados de los tratamientos quirrgico y conservador del dolor lumbar no han demostrado que la
ciruga sea claramente superior. En un estudio prospectivo de
Weber (1983) en el que participaron 280 pacientes diagnosticados por mielografa de hernia del ncleo pulposo, el grupo intervenido quirrgicamente consigui una mejora ms rpida que el
grupo sometido a tratamiento conservador. Al cabo de 4 aos,
sin embargo, la evolucin era semejante a grandes rasgos, y a los
10 aos no se apreciaron diferencias en cuanto a los resultados.
538
delante) y con el tiempo. El dolor se localiza en la regin lumbosacra, las nalgas y los muslos, pero no se irradia hacia el pie
o los dedos.
Hernia discal
La hernia discal alude a una protuberancia de la sustancia gelatinosa del disco (el ncleo pulposo) a travs del anillo broso
(Figs. 9-1 y 9-2).
CP
AF
NP
A
Vrtebra lumbar normal
Disco
intervertebral
Ligamento
longitudinal
posterior
Carilla articular
superior
Pedculo
Apfisis
transversa
B
Ligamento amarillo
Apfisis espinosa
Figura 9-1. A, representacin esquemtica de la orientacin de las bras en el disco y en el platillo vertebral. AF: anillo broso; NP: ncleo
pulposo; CP: platillo cartilaginoso. B, vrtebra lumbar normal. (A, de Canale TE. Campbells Operative Orthopaedics, 9th ed. St. Louis, Mosby,
1998, p 3018; B, de Garn SR: Acquired spinal stenosis: making the diagnosis in the elderly. J Musculoskel Med 1[1]:63, 1987. Dibujante:
C. Boyter.)
539
Figura 9-2. A-E, A, normal. B, se produce una distensin inicial del anillo broso con un desplazamiento
posterior del ncleo pulposo, lo que ocasiona un abombamiento del disco intervertebral. C, ms adelante,
la rotura del anillo broso permite al ncleo atravesarlo por completo en direccin posterior y situarse bajo
el ligamento longitudinal. Aqu se muestra una hernia discal contenida (prolapso). D, la salida del ncleo a
travs del ligamento longitudinal posterior produce una hernia extruida o no contenida. E, por ltimo, una
porcin del ncleo se separa y migra para constituir una hernia secuestrada. F, imagen axial de una discotomografa computarizada en la que se observa una rotura de la porcin posterior del anillo broso (echa
blanca). No hay hernia del ncleo pulposo (HNP). El contraste se dispersa posteriormente sobre las bras
del anillo externo y queda contenido por el complejo formado entre el anillo broso y el ligamento longitudinal posterior. G, durante la discografa, el paciente experiment un dolor lumbar concordante al inyectar el disco L5-S1 y llenarse de contraste la sura de la porcin posterior del anillo broso. La inyeccin de
contraste en los discos L3-L4 y L4-L5, que fueron normales, no desencaden dolor. (A-E, de Gill K: Percutaneous lumbar diskectomy. J Am Acad Orthop Surg 1[1]:33-40, 1993; F y G, reproducido con autorizacin
de Herzog RG: The radiologic evaluation of lumbar degenerative disk disease and spinal stenosis in patients
with back or radicular symptoms. En Eilert RE [ed]: Instructional Course Lectures, vol 41. Rosemont, III.
American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1992.)
muestran mayor reabsorcin. Esta evolucin espontnea favorable explica por qu hasta el 50% de los pacientes que tienen dolor por una hernia discal conrmada mejora sin ciruga en un
plazo de 1 a 6 meses.
540
Dolor lumbar.
Dolor en la extremidad inferior.
Sntomas neurolgicos.
Deformidad vertebral.
541
542
Absceso epidural
Hematoma epidural
Traumatismo
Tumor epidural
Sntomas y signos:
Retencin urinaria:
Puede haber incontinencia por rebosamiento
Polaquiuria
Anestesia en silla de montar:
Hipoestesia con distribucin en silla de montar
(perin, ano, genitales)
Dcit sensitivo o motor bilateral
Dolor en la columna lumbar
2. Opinin del paciente sobre el derecho a recibir una indemnizacin por dolor lumbar, sobre la parte culpable y sobre las
implicaciones legales (factores sociales).
3. Antecedentes de ingreso hospitalario por dolor lumbar.
4. Nivel cultural.
Datos generales*
1. Informacin demogrca:
a. Edad:
i. Joven: es frecuente el dolor discgeno.
ii. Anciano: estenosis raqudea, dolor seo, hernia discal
lateral.
*Modicado de Cole AJ, Herring SA: The Low Back Pain Handbook. Philadelphia, Hanley & Belfus/Mosby, 1997.
543
Tabla 9 1
Signos de alarma de posibles causas graves de dolor lumbar (indican la necesidad de pruebas complementarias)
Posible fractura
De la anamnesis
Traumatismo importante,
como accidente de vehculo
motorizado o cada desde
altura
Antecedentes de cncer
De Waddell G: The Back Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.
b. Sexo:
i. Hombre: dolor discgeno, espondilitis anquilosante,
sndrome de Reiter.
ii. Mujer: osteoporosis, bromialgia.
c. Profesin:
i. Tareas fsicas especcas: es posible que la carga de pesos, los giros y las vibraciones repetitivas aumenten la
incidencia de lesin lumbar.
ii. Tensin emocional vinculada al trabajo: si es intensa,
viglese el componente no orgnico del dolor.
iii. Insatisfaccin laboral: muy relacionada con la baja
laboral.
iv. ltimo da que trabaj el paciente: cuanto ms prolongada sea la baja laboral, menor ser la probabilidad
de reincorporarse al trabajo.
v. Posibilidad de encontrar actividades ligeras o administrativas en el trabajo: nuestros resultados con los
pacientes que reanudaron rpidamente una actividad
sedentaria en jornadas de 8 horas (aun en circunstancias muy montonas) fueron mucho mejores que con
los que permanecieron en casa.
vi. Tiempo que queda para la jubilacin.
2. Deportes de ocio.
Enfermedad actual
1. Comienzo del dolor:
a. Cundo comenz el episodio?
b. Cmo empez el dolor?:
i. Espontneamente:
(a) Comienzo sbito.
544
Tabla 9 2
Enfermedades que pueden imitar una lumbalgia de origen osteomuscular o mecnico
Vasculares
Edad mayor de 50 aos
Aneurisma
de la aorta abdominal Dolor abdominal y de espalda
Masa abdominal pulstil
Ginecolgicas
Endometriosis
Enfermedad
inamatoria plvica
Embarazo ectpico
Amenorrea
Dolor abdominal o plvico, o ambos
Prueba de embarazo positiva
Genitourinarias
Bursitis trocantrea,
fascitis gltea
Prostatitis
Nefrolitiasis
Metablicas
Pielonefritis
Osteoporosis
Osteomalacia
Enfermedad de Paget
Polirradiculopata
diabtica
Neoplasia maligna
Digestivas
Pancreatitis
o carcinoma
pancretico
lcera duodenal
penetrante
o perforada
Reumatolgicas
Fibromialgia
Polimialgia reumtica
Espondiloartropatas
seronegativas
(espondilitis
anquilosante,
sndrome de Reiter,
artropata psorisica)
545
546
f.
g.
h.
i.
Antecedentes mdicos
1. Enfermedades anteriores y actuales:
a. Diabetes.
b. Hipertensin arterial.
c. Cardiopata.
d. Cncer.
e. Infecciones.
f. Enfermedades reumticas.
g. Trastornos gastrointestinales (tolerancia a los antiinamatorios no esteroideos [AINE]).
2. Tratamiento farmacolgico actual y alergias medicamentosas.
3. Intervenciones quirrgicas, lesiones y hospitalizaciones anteriores, con el nombre, la direccin y el nmero de telfono de
todos los mdicos involucrados en la asistencia al paciente.
4. Anamnesis por aparatos, con un interrogatorio selectivo:
a. Sntomas generales:
i. Adelgazamiento.
ii. Anorexia.
iii. Fiebre o sudoracin nocturna.
iv. Escalofros.
v. Astenia.
vi. Dolor nocturno.
b. Trastornos tegumentarios: reumatolgicos (p. ej., exantemas, psoriasis).
c. Ganglios linfticos:
i. Neoplasia maligna.
ii. Infeccin.
d. Sistema hematopoytico:
i. Anemia.
ii. Hemorragia.
e. Sistema endocrino: sntomas indicativos de:
i. Diabetes.
ii. Disfuncin tiroidea.
f. Ojos:
i. Prdida de capacidad visual.
ii. Inamacin.
g. Boca:
i. Dolor.
ii. lceras.
h. Huesos, articulaciones, msculos:
i. Fracturas patolgicas.
ii. Sntomas de articulaciones perifricas o cervicodorsales.
iii. Dolor o debilidad muscular.
i. Mamas:
i. Dolor.
ii. Bultos.
iii. Secrecin.
j. Aparato respiratorio:
i. Dolor.
ii. Disnea.
iii. Tos.
k. Aparato cardiovascular:
i. Dolor torcico.
ii. Palpitaciones.
iii. Ortopnea.
iv. Disnea de esfuerzo.
v. Claudicacin intermitente.
vi. Lesiones cutneas distales.
vii. Edema.
l. Aparato digestivo:
i. Disfagia.
ii. Nuseas.
iii. Vmitos.
iv. Hematemesis.
v. Ictericia.
vi. Alteracin del ritmo intestinal.
vii. Incontinencia fecal.
m. Aparato genitourinario:
i. Urolgico:
(a) Nicturia.
(b) Disuria.
(c) Hematuria.
(d) Piuria.
(e) Polaquiuria.
(f) Retencin urinaria.
(g) Incontinencia.
ii. Ginecolgico:
(a) Nmero de embarazos a trmino.
(b) ltimo perodo menstrual (embarazo actual?).
(c) Menstruacin regular o irregular?
(d) Fecha y resultados de la ltima exploracin ginecolgica y de la citologa vaginal.
(e) Dolor lumbar o de la extremidad inferior asociado
a la menstruacin.
n. Sistema nervioso:
i. Pares craneales.
ii. Trastornos del movimiento.
iii. Coordinacin.
iv. Convulsiones.
v. Estado mental.
Antecedentes familiares
1. Enfermedades familiares.
2. Miembros de la familia que padecen sndromes de dolor crnico, dolor raqudeo o ambas cosas.
3. Miembros de la familia con discapacidad.
Antecedentes sociales
1. Pregunta abierta: Hbleme de su familia.
2. Situacin conyugal: repercusin de la enfermedad sobre la
relacin y viceversa.
3. Nios: repercusin de la enfermedad sobre la relacin con
ellos y viceversa.
4. Antecedentes de consumo de sustancias txicas:
a. Alcohol.
b. Tabaco.
c. Drogas ilegales.
5. Nivel socioeconmico:
a. Grado de formacin.
b. Problemas econmicos especiales.
547
548
Seccin transversal
de la articulacin sacroilaca
Hueso ilaco
Ligamento
sacroilaco anterior
Sacro
Ligamento sacroilaco
posterior
Cartlago articular
Ligamento interseo
Ligamento sacrotuberoso
C
Vista posterior
Ligamento
sacroilaco
posterior
Ligamento
sacroespinoso
Ligamento
sacrotuberoso
E
Figura 9-3. A-E, maniobras de exploracin de la articulacin SI, concebidas para provocar dolor o detectar un movimiento aberrante.
A, prueba de Patrick: el paciente se coloca en decbito supino con la rodilla ipsilateral en 90 de exin, y se aplica una fuerza de extensin sobre la cadera situada en exin, abduccin y rotacin externa. B, la prueba de Yeoman se realiza con el paciente en decbito prono
y con la cadera ipsilateral en extensin de 20 y rotacin externa. C, maniobra de Gaenslen: el paciente se sita en decbito supino con la
extremidad ipsilateral colgando fuera de la camilla de exploracin, y se aplica una fuerza de hiperextensin sobre la cadera. Si durante alguna de estas maniobras el paciente experimenta dolor unilateral en la espalda o la regin gltea, la prueba se considera positiva. D y E, relaciones de los distintos componentes del ligamento SI. El ligamento posterior es palpable porque no est recubierto por msculo. D, seccin
transversal de la articulacin SI. E, vista posterior. (A-C, de Slipman CW, Patel RK, Whyte WS, Lenrow DA: Diagnosing and managing sacroiliac pain. J Muscoloskel Med 18:325-332, 2001. Dibujante: C. Boyter. D y E, de Mooney V: Understanding, examining for, and treating
sacroiliac pain. J Musculoskel Med 10[7]:37-49, 1993. Dibujante: C. Boyter.)
Tabla 9 3
Pruebas musculares manuales (escala de 0 a 5)
Puntuacin
Interpretacin
5/5
4/5
3/5
2/5
1/5
0/5
tensin completa (recta). En los pacientes normales se observa algn grado de tirantez de los isquiotibiales a partir de
80 a 90 de exin de la cadera.
En presencia de citica o irritacin radicular, el paciente sentir un dolor fulgurante que se irradia hacia la cara posterior
del muslo, a menudo hasta la pierna.
Prueba de Bragard (vase la Fig. 9-6)
Esta maniobra es un complemento de la prueba de Lasgue.
En el punto en que la elevacin de la extremidad inferior extendida reproduce el dolor citico del paciente, el examinador realiza una exin dorsal pasiva del pie. Si este movimiento intensica el dolor, la prueba se considera positiva.
Prueba de Lasgue contralateral (vase la Fig. 9-7)
El examinador eleva la extremidad inferior contralateral
a la de la citica. Un resultado positivo de esta prueba (p.
ej., la elevacin de la extremidad inferior izquierda reproduce la citica derecha) es muy sensible y especco de
hernia lumbar L5-S1 o L4-L5.
Signo de la cuerda de arco (vase la Fig. 9-8)
La prueba comienza con una maniobra de Lasgue hasta que
aparece el dolor. A continuacin se exiona la rodilla 90, lo
cual alivia de forma caracterstica los sntomas. El examinador presiona con los dedos sobre la cara posterior del nervio
citico en la fosa popltea. La reproduccin del dolor conrma la citica.
Tibial
anterior
549
Extensor
largo
de los
dedos
Peroneo
550
551
552
NIVEL
NEUROLGICO
L4
NIVEL
NEUROLGICO
L5
MOTOR
Tibial
anterior
MOTOR
Ext. L. dedo gordo
REFLEJO
L4
ng
un
REFLEJO
Ni
L5
SENSIBILIDAD
SENSIBILIDAD
L5
L4
Figura 9-12. Nivel neurolgico L4. (De Hoppeneld S: Physical Examination of the Spine and Extremities. Norwalk, Conn, AppletonCentury-Crofts, 1976. Reproducido con permiso de Pearson Education, Inc., Upper Saddle River, N.J.)
Las radiografas simples no est indicadas para el estudio sistemtico de los pacientes con dolor lumbar agudo durante el
primer mes de evolucin salvo que en la exploracin clnica
se detecte algn signo de alarma (vase la pg. 541).
Las radiografas simples de la columna lumbar estn indicadas para descartar fracturas en pacientes con dolor lumbar
agudo cuando existe uno de los signos de alarma siguientes:
Traumatismo importante reciente (cualquier edad).
Traumatismo leve reciente (pacientes mayores de 50 aos).
Antecedente de consumo prolongado de corticoesteroides.
Antecedente de osteoporosis.
Pacientes mayores de 70 aos.
La combinacin de radiografas simples con un hemograma
completo y una velocidad de sedimentacin globular (VSG)
est indicada para descartar un tumor o una infeccin en pacientes con dolor lumbar cuando aparece alguno de los signos
de alarma siguientes:
Antecedente de cncer o de infeccin reciente.
Fiebre superior a 37,5 C.
Consumo de drogas i.v.
Consumo prolongado de corticoesteroides.
Dolor lumbar en reposo.
Adelgazamiento injusticado.
Ante la presencia de signos de alarma (en especial de infeccin o tumor) est indicado hacer una gammagrafa sea, una
TC o una RM aun cuando las radiografas simples sean negativas (Fig. 9-17). Aconsejamos que sea un especialista en la
columna vertebral quien solicite tales pruebas de imagen.
En los adultos no est indicada la obtencin sistemtica de
radiografas lumbares en proyeccin oblicua.
En ausencia de embarazo est indicado realizar una gammagrafa sea para estudiar un dolor lumbar agudo en el que los
signos de alarma de la anamnesis, la exploracin fsica, las
pruebas analticas o las radiografas simples hacen sospechar
la existencia de un tumor raqudeo, una infeccin o una fractura. La gammagrafa sea est contraindicada durante el
embarazo.
Nota: nosotros aconsejamos adems obtener radiografas simples de la columna lumbar en los casos de indemnizacin laboral o de litigio, ms por cuestiones legales (defensa del mdico) que por motivos mdicos.
NIVEL
NEUROLGICO
S1
MOTOR
Peroneos l. + b.
REFLEJO
553
SENSIBILIDAD
S1
Tabla 9 4
Exploracin motora en la citica o irritacin radicular
Raz nerviosa
Dermatoma
L4 (disco L3-L4)
Porcin medial de
Tibial anterior, tibial posterior,
La funcin de la raz nerviosa se evala mejor comprobando
la pantorrilla y cara medial
cudriceps femoral, glteo medio,
la fuerza del msculo tibial anterior, que dirige la exin
del pie (primeros dos dedos) glteo menor, tensor de la fascia lata dorsal y la inversin del pie
L5 (disco L4-L5)
S1 (disco L5-S1)
S2
Cara posteromedial
del muslo y de la pierna
S3
Exploracin motora
Comentarios
Adaptado de Borenstein DG, Wiesel SW, Boden SD: Low Back Pain: Medical Diagnosis and Comprehensive Management, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1995.
554
Tabla 9 5
Caractersticas clnicas de la hernia discal lumbar
Signos
Dolor
Hipoestesia
Debilidad
Extensin de la rodilla
Atroa
Cudriceps
Gemelos y sleo
Reejos
neurolgicos asociados que permitan localizar la lesin. Los episodios sbitos de lumbalgia son ms sugestivos de afectacin
interaposaria. En las lesiones discales es ms frecuente el dolor
que aumenta de una forma constante.
Espondillisis
Lo que mejor la dene es una fractura por sobrecarga de la
porcin interarticular.
Predisposicin hereditaria.
Suele haber un antecedente de exoextensin repetitiva
de la columna vertebral (p. ej., volteretas hacia atrs en los
gimnastas).
Los sntomas habituales consisten en dolor lumbar y ocasionalmente en la nalga y la cara posterior del muslo, sin dcit
neurolgico.
La SPECT muestra la zona afectada.
El dolor local de la espondillisis se explora mediante la maniobra de hiperextensin en apoyo monopodal o prueba de
El texto contina en la pgina 565
555
Duodcima costilla
Apfisis espinosa de L1
Espacio intervertebral L1-L2
Apfisis espinosa de L2
Pedculo de L3
Articulacin interapofisaria
Apfisis articular superior de L4
Apfisis articular inferior de L3
Lmina de L4
Cuerpo vertebral de L4
Porcin
interarticular
Sacro
Articulacin lumbosacra
Primer agujero sacro
A
Cuerpo vertebral de L1
L1
Pedculo de L2
Apfisis
espinosa de L2
L2
Disco intervertebral
Platillo superior de L3
Apfisis articular
inferior de L2
Apfisis articular
superior de L3
L3
Platillo inferior de L3
Apfisis
transversa de L4
L4
Porcin
interarticular
L5
Sacro
B
Figura 9-16. A, radiografa AP de la columna lumbar. B, radiografa lateral de la columna lumbar. (A y B, de Cole AJ, Herring SA: The Low
Back Pain Handbook. Philadelphia, Hanley & Belfus/Mosby, 1997.)
556
No
Antecedente de
traumatismo,
tumor o infeccin?
No
Tumor o infeccin
Tratamiento
conservador
4-6 semanas
Radiografa
simple
Intervencin quirrgica
urgente (derivacin a ciruga
ortopdica o neurociruga)
Traumatismo
Sistema neurolgico
indemne
Dficit neurolgico
incompleto
TC
Sospecha de
espondilolistesis
Dolor en
extremidad
inferior
dolor lumbar
Radiografas
dinmicas
Dolor en
extremidad
inferior
dolor lumbar
Dolor
lumbar
RM
Antecedente
de ciruga lumbar
Gammagrafa
sea
Sin implantes
metlicos
Implantes
metlicos
Mielo/TC
Edad
18-50 aos
Edad < 18
o > 50 aos
Pruebas
metablicas/
mdicas
RM con
gadolinio
Hernia
discal?
Estenosis
raqudea?
Rehabilitacin
3 meses
Seudoartrosis?
RM
RM
Mielo/TC
Radiografas
dinmicas,
tomografa,
TC 3-D
Tumor/
infeccin
RM
Metstasis?
Gammagrafa
sea
Estructura
sea?
TC
Desarreglo
interno del disco?
Posiblemente discografa
Figura 9-17. Algoritmo para la realizacin de pruebas de imagen durante el estudio de los pacientes con trastornos de la columna lumbar.
Mielo/TC: mielotomografa; TC-3D: tomografa computarizada tridimensional. (De Boden SD, Wiesel SW: Lumbar spine imaging: Role in clinical decision making. 1996 American Academy of Orthopaedic Surgeons. Reproducido de Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, Vol 4[5], p. 238-248, con permiso.)
557
Objetivos:
Alivio sintomtico del dolor
Prevenir la discapacidad
Tratamiento
Prescribir analgsicos simples,
AINE si no hay contraindicacin
Evitar los opiceos cuando sea posible y nunca administrarlos
durante ms de 2 semanas
Pautar sioterapia si los sntomas duran ms
de unos cuantos das
Ejercicio activo y actividad fsica (modica los mecanismos
del dolor, acelera la curacin)
Aconsejar reposo absoluto slo si es imprescindible: 1-3 das
El reposo absoluto es perjudicial
Fomentar la actividad precoz (no intensa;
p. ej., evitar levantar grandes pesos y los movimientos
de exin del tronco)
La inactividad es nociva
La actividad disminuye el dolor
Una buena forma fsica resulta beneciosa
Practicar el tratamiento psicosocial; esto es fundamental
Promover actitudes positivas hacia la actividad y el trabajo
Tratar la ansiedad y la depresin concomitantes
Segunda opinin
Rehabilitacin
Valoracin y orientacin profesional
Ciruga
Tratamiento del dolor
Tabla 9 6
Mtodos de tratamiento sintomtico
ACONSEJADOS
Analgsicos de venta sin receta
Paracetamol (el ms inocuo)
AINE (cido acetilsaliclico1, ibuprofeno1)
Frmacos de venta con receta
Citica
OPCIONES
Sntomas lumbares inespeccos y/o citica
Relajantes musculares
Opiceos3
2,3,4
Citica
El cido acetilsaliclico y otros AINE no deben combinarse entre s debido al riesgo de complicaciones digestivas.
Ecacia dudosa.
Importante probabilidad de producir mareo y debilidad; riesgo de dependencia.
4
Un perodo corto (unos pocos das) para los sntomas intensos.
De Waddell G: The Back Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.
2
3
Modicado de Waddell G: The Back Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.
(Contina)
558
A un problema lumbar
Diagnstico y tratamiento
apropiados
Alteracin de esfnteres
Alteracin de la marcha
Anestesia en silla de montar
Cribado diagnstico
del dolor lumbar
Derivacin urgente a un
cirujano de columna
Posible enfermedad
raqudea grave
SIGNOS DE ALARMA:
Edad < 20 o > 55 aos
Dolor no mecnico
Dolor dorsal
Antecedentes de carcinoma,
esteroides, VIH
Sntomas generales,
adelgazamiento
Sntomas neurolgicos
diseminados
Deformidad estructural
Existe un deterioro
motor intenso o
progresivo?
No
Tratamiento en
atencin primaria
Hay
mejora?
No
Remisin
urgente al
especialista
S
Continuar
tratamiento en
atencin primaria
Reincorporacin
laboral
Figura 9-18. Cribado diagnstico del dolor lumbar. DL: dolor lumbar; GU: genitourinario. (De Waddell G: The Back Pain
Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.)
559
SOSPECHA
de fractura
SOSPECHA de cncer
o infeccin
Radiografas simples de la
columna lumbosacra
Si tras 10 das persiste
la sospecha de fractura
oculta, o hay varios focos
de dolor, considerar
la gammagrafa sea
y la interconsulta antes
de definir la anatoma
con una TC
No
SOSPECHA de sndrome
de la cola de caballo
o dficit neurolgico
rpidamente
progresivo
En ausencia de
SIGNOS DE ALARMA,
las pruebas diagnsticas
carecen de utilidad clnica
antes de 4 semanas de
evolucin
Interconsulta inmediata
para pruebas urgentes
y tratamiento definitivo
Signos de
enfermedad grave?
S
No
Signos de problemas
mdicos extrarraqudeos
causantes de dolor
referido?
S
No
Disponer el tratamiento
conveniente o interconsulta
Salir del algoritmo
Ir al Algoritmo A-2
(Fig. 9-20)
Figura 9-19. Algoritmo A-1: estudio inicial del dolor lumbar agudo. (De Waddell G: The Back Pain Revolution. New
(Contina)
York, Churchill Livingstone, 1998.)
560
Tranquilizar: informar
acerca del dolor lumbar
No
No
Reanudar las
actividades normales
Revisiones
Han cambiado los sntomas?
S
Algn SIGNO
DE ALARMA?
S
No
No
No
Ir al Algoritmo A-3
(Fig. 9-21)
Reanudar las
actividades normales
Figura 9-20. Algoritmo A-2: tratamiento del dolor lumbar agudo en la primera consulta y en las revisiones. (De Waddell G: The Back Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.)
561
No
Sntomas
principalmente
lumbares
S
Citica intensa
> 4 semanas?
S
No
Ir al
Algoritmo A-2
(Fig. 9-20)
(revisiones)
S
No
EMG (puede incluir PES
en > 50 aos)
Pruebas positivas?
S
No
Slo
S
alteraciones
degenerativas?
No
Signos de disfuncin
radicular en EMG/PES?
S
No
Hacer las
pruebas indicadas
No
Salir del
algoritmo
Ir al Algoritmo A-5
(Fig. 9-23)
Ir al Algoritmo A-4
(Fig. 9-22)
Figura 9-21. Algoritmo A-3: estudio del paciente que presenta una mejora lenta (sntomas > 4 semanas). AP: anteroposterior; EMG: electromiograma; PES: potenciales evocados sensitivos. (De Waddell G: The Back Pain Revolution. New York,
Churchill Livingstone, 1998.)
(Contina)
562
No
S
Estn disminuyendo
las limitaciones fsicas?
No
Derivar al cirujano para
recomendaciones especficas
segn los resultados previstos
a corto y a largo plazo
Realizada la intervencin
quirrgica?
No
S
Tratamiento
posquirrgico
Ir al Algoritmo A-5
(Fig. 9-23)
Figura 9-22. Algoritmo A-4: consideraciones quirrgicas para los pacientes con citica persistente. (De Waddell G:
The Back Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.)
563
Tranquilizar al paciente
Pautar un plan de ejercicios inocuo
para aumentar la tolerancia
a la actividad propuesta
S
Mejora?
No
Necesita el paciente alivio
sintomtico para tolerar un aumento
de la actividad y el ejercicio?
No
S
Supera el paciente la
intolerancia a la actividad?
No
No
S
No
Ayudar al paciente a
sopesar las opciones
S
No
No
Mejora?
S
Reanudar las
actividades
normales
Figura 9-23. Algoritmo A-5: tratamiento ulterior de los trastornos lumbares agudos. (De Waddell G: The Back Pain
Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.)
(Contina)
564
No
Fisioterapia
o clnica del dolor
No
Modificar los analgsicos
Fisioterapia
Aumentar progresivamente la actividad
No
Reanudar el trabajo
o la actividad normal
Considerar la fisioterapia
Mejora la funcin, aun con algo de dolor?
S
No
Revaluar
Reanudar el trabajo
o la actividad normal
Positivo
Negativo
Continuar el tratamiento en atencin primaria
Derivar o tratar en
consecuencia
No
Fisioterapeuta especialista
MG con un inters especial
Reanudar el trabajo
o la actividad normal
Derivacin secundaria al servicio
de rehabilitacin del dolor lumbar
Figura 9-24. Algoritmo B-2: enfoque diagnstico-teraputico del dolor lumbar simple. AINE: antiinamatorios
no esteroideos; MG: mdico generalista. (De Waddell G: The Back Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.)
565
Resumen de las opciones teraputicas para el dolor lumbar agudo segn la informacin disponible
en las publicaciones actuales
Waddell
Indicios, como mnimo moderados, de que mejoran la evolucin
clnica
Aconsejar al paciente que permanezca activo
y mantenga sus actividades habituales
AINE
Fisioterapia slo en las primeras 4-6 semanas
Indicios, como mnimo moderados, de que no mejoran
la evolucin clnica
Espondilolistesis
Deslizamiento de una vrtebra sobre otra.
Limitacin del arco de movimiento lumbar. ste es un signo
muy importante de la exploracin en los nios.
Prominencia del sacro con un escaln palpable.
Desaparicin de la lordosis lumbar (cifosis lumbosacra).
Articulacin entre
apfisis articulares
Articulacin entre
cuerpos vertebrales
Articulacin entre
apfisis articulares
Articulacin entre
apfisis articulares
Vista posterior
Vista lateral
Apfisis
articular
superior
Apfisis
espinosa
Apfisis
transversa
Collar
(defecto
espondiloltico
de la porcin
interarticular)
Apfisis
articular
inferior
Figura 9-25. A, visiones lateral (izquierda) y posterior (derecha). B, la radiografa oblicua de la columna lumbar de un chico de 17 aos muestra una espondillisis de la porcin interarticular de L5; en la imagen de la derecha se ha perlado el perrito escocs. C, el defecto espondiloltico de la porcin interarticular se observa en la radiografa oblicua como el collar del perrito escocs. D, radiografa lateral de la columna lumbar de un paciente de 30 aos que muestra una espondilolistesis (deslizamiento) en L4-L5. (A, de Cole AJ, Herring SA: The Low Back
Pain Handbook. Philadelphia, Hanley & Belfus/Mosby, 1997; B-D, de Micheli LS, Couzens GS: How I manage low back pain in athletes. Physician Sports Med 21[3]:182-194, 1993.)
567
Tabla 9 7
Diferencias entre la claudicacin vascular
y la claudicacin neurgena
Claudicacin
vascular
Claudicacin
neurgena
Distribucin
Pantorrilla, rara vez nalga
Sntomas
Dolor de tipo calambre
Desencadenantes
Ejercicio en cualquier
postura
Factores aliviantes
Permanecer de pie
o sentarse
Distancia
Claudicacin a una
distancia ja
Actividades
Dolor al caminar cuesta
arriba
Signos fsicos
Pulso dbil o ausente
Porcin distal
de la extremidad lampia
y de piel brillante
568
cientes, el dolor lumbar y el dolor irradiado a la extremidad inferior tenan una distribucin semejante.
Por lo general, la estenosis del conducto raqudeo se
acompaa de escasos signos fsicos. Amundsen et al (1995)
detectaron alteraciones sensitivas en el 51% de los pacientes,
alteracin de los reejos osteotendinosos en el 47%, dolor a la
palpacin lumbar en el 40%, disminucin de la movilidad vertebral en el 36%, prueba de Lasgue positiva en el 24% y debilidad en el 23%. La exploracin fsica despus del ejercicio
(p. ej., subir escaleras o caminar) puede mostrar un dcit motor
ms intenso que el observado en la exploracin esttica.
La clave para diagnosticar correctamente la estenosis
raqudea lumbar radica en identicar los sntomas caractersticos de la claudicacin neurgena. Clsicamente, los pacientes
con claudicacin neurgena reeren dolor, debilidad, entumecimiento, hormigueo o calambres en una o ambas extremidades
inferiores. Estos sntomas aparecen al caminar o al permanecer
de pie; sentarse o inclinarse hacia delante alivia los sntomas,
al menos en parte. Montar en bicicleta, una actividad que se realiza en inclinacin anterior, tambin suele ser tolerada por los
pacientes que presentan una estenosis lumbar.
Diagnstico diferencial
Dada la escasez de signos fsicos, es esencial descartar otros trastornos capaces de causar sntomas lumbares o en la extremidad
inferior.
Los pacientes con claudicacin vascular presentarn unos
pulsos dbiles y signos de vasculopata perifrica, y sus sntomas
se alivian con el reposo y no con la exin lumbar. Otros trastornos que deben tenerse en cuenta son la neuropata perifrica,
que se maniesta por parestesias y disestesias con independencia
de la actividad y la postura, y la artropata coxofemoral, que a
menudo se acompaa de dolor en la nalga pero tambin de dolor
con la rotacin interna y la abduccin de la cadera. Adems,
hay que excluir problemas tales como un aneurisma de la aorta,
una artropata de la rodilla, una anomala plvica o sacra, una mielopata cervical, una esclerosis lateral amiotrca, una enfermedad
desmielinizante, una depresin o un tumor retroperitoneal.
Modalidades diagnsticas
Las radiografas simples de la columna lumbar se utilizan para descartar un tumor, una fractura, una infeccin, etc. En los pacientes
que presentan signos y sntomas compatibles con una estenosis
raqudea es necesaria una RM o una mielotomografa para conrmar la compresin de las estructuras nerviosas. En la mielografa,
la compresin de una raz nerviosa en el receso lateral se demuestra por el nivel en el que se bloquea el medio de contraste. Herno
et al (1994) encontraron que el bloqueo completo del medio de
contraste (estenosis grave) en la mielografa se correlaciona con
un mejor resultado quirrgico. Riew et al (1998) llegaron a la conclusin de que la mielotomografa es superior a la RM como prueba nica para la planicacin preoperatoria de la descompresin
por una estenosis raqudea lumbar. Los estudios electrosiolgicos
rara vez estn indicados en la evaluacin de estos pacientes.
Evolucin natural con tratamiento conservador
Johnsson et al (1992) estudiaron la evolucin de los sntomas
durante un perodo de 4 aos en un grupo de 32 pacientes con
Paciente con
estenosis lumbar
Asintomtico
Sntomas
No ms pruebas
complementarias
AINE
Fisioterapia
Adelgazar
Buena
evolucin
Estudios de imagen
especializados
No ms pruebas
complementarias
Estenosis
grave
Estenosis leve
o moderada
Estenosis
mnima
Intervencin
quirrgica
Corticoesteroides
epidurales
Investigar otras
causas
Mala evolucin
Intervencin
quirrgica
Buena
evolucin
Derivacin
No ms pruebas
complementarias
AINE
Fisioterapia
Adelgazar
Figura 9-26. Algoritmo para el tratamiento conservador de la estenosis lumbar degenerativa. (De Hilibrand AS, Rand N: Degenerative lumbar stenosis: diagnosis and management. J Am Acad Ortho
Surg 7:239-248, 1999.)
569
Ejercicios en extensin
Una pauta muy generalizada consiste en utilizar los ejercicios en
extensin (vase ms adelante) para el tratamiento de los problemas discales; la extensin repetitiva durante la exploracin
del patrn de movimiento alivia los sntomas, y el dolor se centraliza con la extensin.
Espondilolistesis
Sin espondilolistesis
Inestable (> 3 mm
en radiografas
dinmicas)
Fusin
instrumentacin
Estable
Inestable (grado II
o superior, o > 3 mm
en radiografas dinmicas)
Estable
Fusin
instrumentacin
Fusin
in situ
Escoliosis
mnima o nula
Escoliosis
importante
Slo
descompresin
lumbar
Fusin
instrumentacin
570
Tabla 9 8
Signos frecuentes en los trastornos de la columna lumbar (resumen)
Hernia discal lumbar (hernia del ncleo pulposo)
Reproduccin o agravamiento de los sntomas citicos
con las pruebas de elongacin del nervio (prueba de Lasgue,
prueba de Bragard, Slump test, signo de la cuerda de arco)
Reproduccin de la citica con la exin de la columna lumbar
Reproduccin de la citica con la prueba de Lasgue contralateral
(muy especca)
Infeccin
Artropata interaposaria
Dolor con la extensin vertebral y la inclinacin ipsilateral
Tumores malignos
Espondillisis lumbar
571
Tabla 9 8 (Cont.)
Signos frecuentes en los trastornos de la columna lumbar (resumen)
Deslizamiento vertebral en las radiografas laterales
Discitis
Los ejercicios en extensin disminuyen la presin intradiscal y de este modo reducen la migracin anterior del ncleo
pulposo, que se aleja de la zona de compresin patolgica
(Figs. 9-28 y 9-29).
Los ejercicios en extensin realmente intensican los sntomas en los pacientes que presentan una hernia central voluminosa, una estenosis del agujero de conjuncin o una hernia
foraminal.
A continuacin se puede comenzar el acondicionamiento cardiovascular con un ejercicio realizado en extensin o en posicin neutra, con el n de evitar que el dolor lumbar del paciente se agrave durante el ejercicio aerbico (p. ej., ejercicios de
estabilizacin en el agua, mquina de esqu de fondo).
Ejercicios en exin
Los ejercicios en exin se utilizan sobre todo en los pacientes
que presentan dolor del pilar posterior (p. ej., articulacin interaposaria). En estos casos, los sntomas disminuyen con la
exin repetitiva en la exploracin del patrn de movimiento y
el dolor se centraliza con la exin.
Los ejercicios en exin (vase ms adelante) disminuyen la
compresin interaposaria y producen un estiramiento de los
msculos, los ligamentos y las estructuras musculoaponeurticas de la regin lumbar.
La exin realmente aumenta la presin intradiscal y exacerba los sntomas discgenos.
En los pacientes con dolor procedente de las estructuras raqudeas posteriores, el ejercicio cardiovascular se puede empezar con bicicleta ergomtrica o con ejercicios acuticos de
estabilizacin con una exin lumbar ligera. Estas actividades sitan a la columna vertebral en una posicin neutra o en
exin.
572
%
275
220
185
150
140
100
75
25
A
Figura 9-28. A, cambio relativo de la presin (o carga) del tercer disco lumbar en diversas posturas en personas vivas. B, cambio relativo de
la presin (o carga) del tercer disco lumbar durante diversos ejercicios de potenciacin muscular en personas vivas. (A y B, de Nachemson AL:
The lumbar spine, an orthopaedic challenge. Spine 1:59-71, 1976.)
Vista anterior
573
Vista posterior
Figura 9-29. Las fuerzas aplicadas durante la compresin asimtrica del disco producen una migracin del ncleo pulposo, que huye de la
presin. Adems, generan una tensin vertical sobre la porcin del anillo broso opuesta a la compresin. A, durante la compresin anterior
que acompaa a la postura en exin tpica de nuestras actividades cotidianas, la tensin se concentra en la parte posterior del anillo broso y a menudo provoca dolor. B, en los pacientes que tienen preferencia direccional por la extensin, la compresin posterior que ocurre en
esta posicin invierte la direccin de esa tensin y alivia la sobrecarga cotidiana que soporta la parte posterior del complejo ncleo-anillo
broso. El dolor disminuye o desaparece. C, la hernia se forma cuando las fuerzas asimtricas de compresin anterior generan un gradiente
de presin a travs del disco de suciente magnitud como para producir un desplazamiento importante del contenido del ncleo contra el
anillo broso, como en este ejemplo de hernia posterolateral. (A-C, de Donelson RG: Mechanical assessment of low back pain. J Musculoskel Med 15[5]:28-39, 1998. Dibujante: C. Boyter.)
ejercicios que mejor alivian los sntomas del paciente se identican de forma emprica (vase la Fig. 9-30).
La piedra angular del programa de McKenzie es la repeticin de los ejercicios de amplitud de movimiento (habitualmente en extensin pasiva). Estos ejercicios repetitivos centralizan el dolor, y en determinadas posturas se evita la sobrecarga
de los ltimos grados del movimiento. Ms adelante, cuando el
paciente haya alcanzado una movilidad vertebral completa, se
podrn aadir ejercicios en exin lumbar.
El tratamiento se basa en la exploracin de la localizacin
del dolor y de las maniobras que la modican hasta convertir
un dolor referido en un dolor centralizado (Fig. 9-31). Una vez
identicada la direccin del ejercicio y del movimiento (p. ej.,
la extensin), sta se aplica como tratamiento. McKenzie dene la centralizacin como un cambio rpido del lugar donde se
percibe el dolor, el cual pasa de una zona distal o perifrica a otra
proximal o central. Donelson et al (1990) observaron que en las
primeras 48 horas de tratamiento el dolor asimtrico o irradiado
se centralizaba en el 87% de los pacientes.
Para que nalmente centralice el dolor, el movimiento debe
realizarse de forma repetida, ya que al principio suele agravar o
intensicar los sntomas. Adems, la centralizacin se consigue
con mayor rapidez si los primeros movimientos se llevan a cabo de
forma pasiva y hasta el nal del recorrido. El fenmeno de la centralizacin ocurre con mayor frecuencia con la extensin, ocasionalmente con los movimientos laterales y rara vez con la exin.
574
C
A
Figura 9-30. Durante la exploracin de McKenzie, el paciente se somete consecutivamente a movimientos completos y ejecutados de forma
repetida por l mismo. Las pruebas se hacen en bipedestacin (si los sntomas lo permiten) y en decbito, primero en exin y despus en
extensin (A-D). Si la exin y la extensin completas no muestran una direccin de centralizacin, la exploracin continuar con el deslizamiento lateral (E y F; tambin se llevan a cabo con el paciente sentado y tumbado) y la exin ms rotacin en decbito supino (G). En el deslizamiento lateral completo, el examinador puede mantener quietos los hombros del paciente mientras ste desplaza la pelvis hacia un lado
(E). Adems, el examinador puede aadir presin al nal de los movimientos de deslizamiento lateral (F) y de exin-rotacin (G).
Una vez que se ha identicado la direccin del movimiento benecioso, el mdico puede aadir un componente pasivo al movimiento
explorado, a menudo incluyendo una movilizacin al nal del recorrido. En ocasiones hay que realizar una manipulacin en esa direccin concreta para conseguir una mejora clnica. sta slo es necesaria para poner en marcha o facilitar el proceso de la centralizacin o abolicin.
Para garantizar la inocuidad de la exploracin y maximizar la informacin obtenida, el nmero de repeticiones realizadas durante la valoracin estar determinado por la respuesta de los sntomas. La valoracin contina al da siguiente durante una revisin que ofrece otra oportunidad para comprobar la precisin, la abilidad y la consistencia de la informacin obtenida en la primera exploracin.
Si se identica una preferencia direccional, los movimientos beneciosos que se han utilizado para la exploracin pasan a formar parte
del programa domiciliario de ejercicios teraputicos. Adems, el paciente evitar temporalmente las posturas, actividades y ejercicios ejecutados en la direccin que exacerba los sntomas. (A-G, de Donelson RG: Mechanical assessment of low back pain. J Musculoskel Med
15[5]:28-39, 1998. Dibujante: C. Boyter.)
575
CENTRALIZACIN
PERIFERIALIZACIN
Figura 9-31. La centralizacin es una variacin rpida del dolor con maniobras que hacen que el dolor distal o perifrico se haga ms central (es lo deseable). Lo contrario (periferializacin del dolor) no es lo que se pretende ni es conveniente. (De Donelson RG: Mechanical
assessment of low back pain. J Musculoskel Med 15[5]:28-39, 1998. Dibujante: C. Boyter.)
dolor agudo puede abarcar la extensin en decbito prono durante unos segundos, haciendo series de 10 repeticiones cada 1 o
2 horas. Tambin se ensea al paciente posturas de descanso
modicadas (sentado, de pie y tumbado) y posturas de trabajo que
mantendrn la centralizacin y evitarn la periferializacin.
La mayora de los pacientes logran la centralizacin del dolor en los primeros 2 das. Una vez ms, los resultados del tratamiento en los pacientes centralizadores es tpicamente bueno.
McKenzie clasic los movimientos lumbares que tienen la
capacidad de centralizar el dolor en movimientos de extensin,
exin, inclinacin lateral, rotacin y deslizamiento lateral
(una combinacin de inclinacin lateral ms rotacin). stos se
pueden utilizar por separado o combinados para disminuir el
dolor perifrico. La reduccin de los sntomas al suprimir el efecto de la gravedad (decbito prono) o mediante la gravedad (bipedestacin) eleva an ms el nmero de combinaciones de
movimiento lumbar que el terapeuta debe conocer y posiblemente manejar en un esfuerzo por centralizar los sntomas. El
resultado es la disponibilidad de ms de 40 regmenes de ejercicios diferentes, y para aplicar el rgimen apropiado es necesario
que ste se adapte convenientemente al paciente.
Ejercicios de Williams en exin (Fig. 9-37)
Los objetivos de este mtodo de ejercicios isomtricos en exin, concebido en la dcada de 1930, son los siguientes: (1) ensanchar los agujeros intervertebrales y las articulaciones interaposarias para disminuir la compresin del nervio, (2) estirar los
exores de la cadera y los extensores lumbares, (3) fortalecer
los msculos abdominales y glteos, y (4) disminuir la jacin
posterior de la unin lumbosacra. Este mtodo plantea el inconveniente de que determinadas maniobras en exin aumentan
El texto contina en la pgina 579
576
Protocolo de rehabilitacin
Dolor lumbar agudo
McKenzie
McKenzie recomienda que sea un terapeuta especializado
en el mtodo el que lleve a cabo este protocolo, con el n de
garantizar la correcta identicacin y ejecucin del tratamiento
en respuesta al alivio sintomtico obtenido por el paciente con
unas maniobras concretas. Para determinar qu ejercicios
producen la centralizacin, el sioterapeuta explora al paciente
con una serie estandarizada de movimientos lumbares,
como la exin, la extensin (Fig. 9-32), la inclinacin
lateral, la rotacin y el deslizamiento lateral (una
combinacin de inclinacin lateral ms rotacin). Un vez que el
terapeuta identica el movimiento (por lo general la extensin
o la exin lateral) que disminuye los sntomas perifricos,
se ensea al paciente un programa personalizado de ejercicios
ejecutados en esa direccin. El movimiento se lleva a cabo
de forma repetida hasta el nal del recorrido pasivo.
Hay que interrumpir las maniobras que periferializan
o exacerban los sntomas
Repetir los movimientos completos en bipedestacin
Inclinacin hacia atrs (extensin) (Fig. 9-33):
Paciente de pie, erguido y con los pies ligeramente separados (A).
Colocar las manos sobre la zona lumbar con los dedos hacia atrs.
Doblarse hacia atrs (por la cintura) lo mximo posible, utilizando
577
Protocolo de rehabilitacin
Dolor lumbar agudo (Cont.)
McKenzie
las caderas y las piernas permanecen relajadas (de este modo
se arquea la zona lumbar). Esta posicin se mantiene durante
1-2 segundos y a continuacin se baja despacio el trax hasta
el suelo. Este ejercicio elimina el efecto de la gravedad porque
se realiza en decbito prono
Posicin genupectoral en decbito supino (Fig. 9-36):
Paciente en decbito supino, con las rodillas exionadas
y las plantas de los pies apoyadas en el suelo o la cama (A).
Colocar las manos alrededor de las rodillas (B) y llevarlas
despacio hacia el pecho, hasta donde pueda llegar
(C). Mantener esta posicin durante 1-2 segundos y volver
lentamente a la posicin de partida. Durante este ejercicio
no hay que levantar la cabeza. Al bajar las piernas, las rodillas
deben permanecer exionadas
Desplazamiento lateral de la pelvis (pacientes con sntomas
unilaterales):
Paciente tumbado boca abajo, con los brazos en los costados
(A). Mover las caderas hacia el lado opuesto al del dolor
y mantener esta posicin durante unos pocos segundos (B).
Con la pelvis descentrada, colocar los codos bajo los hombros
y apoyarse sobre los antebrazos (C y D). Mantenerse relajado
en esta posicin durante 3-4 minutos. A continuacin se puede
realizar la maniobra de extensin en decbito prono con las
caderas descentradas
Flexin en sedestacin:
Paciente sentado al borde de una silla o de un taburete estable,
con las piernas separadas y las manos apoyadas sobre las rodillas
(A). Inclinarse hacia delante doblndose por la cintura hasta
tocar el suelo con las manos. Mantener esta posicin durante
1-2 segundos y a continuacin incorporarse lentamente.
Cuando sea capaz de exionarse de forma cmoda, el paciente
puede agarrarse los tobillos y bajar un poco ms (B)
(Contina)
578
Protocolo de rehabilitacin
Dolor lumbar agudo (Cont.)
McKenzie
579
o
5
B
4
580
Movilidad articular
Movilidad segmentaria de la columna lumbar:
Extensin
Flexin (en descarga)
Amplitud de movimiento de la cadera
Movilidad segmentaria dorsal
Programa de estabilizacin
Encontrar la posicin neutra:
De pie
Sentado
Saltando
En decbito prono
Contraccin de glteos en decbito prono:
Levantando los brazos
Levantando los brazos de forma alterna
Levantando las piernas
Levantando las piernas de forma alterna
Levantando piernas y brazos
Levantando piernas y brazos de forma alterna
Bscula plvica en supino
Serie del puente:
Posicin bsica en supino
Levantar una pierna con el tobillo lastrado
Dar pasos
Equilibrio sobre baln de reeducacin
Cuadrupedia:
Movimientos alternos de brazos y piernas
Estabilizacin en genuexin:
Dos rodillas
Una rodilla
Tijeras, con y sin peso
De pie, deslizamiento contra la pared para potenciar
el cudriceps
Cambio de posicin con control postural:
Programa abdominal:
Flexiones abdominales
Ejercicios dead bug*, con y sin apoyo
Flexiones abdominales oblicuas
Flexiones abdominales oblicuas en plano inclinado
Descenso de piernas extendidas
Programa en gimnasio:
Jalones para el dorsal ancho
Empuje de piernas en prensa inclinada
Tijeras
Banco de hiperextensin
Ejercicios generales del tren superior con pesas
Programa aerbico:
Marcha progresiva
Natacin
Bicicleta ergomtrica
Mquina de esqu de fondo
Correr (al principio en cinta ergomtrica bajo supervisin)
De Frymoyer JW: The Adult Spine: Principles and Practice, New York, Raven, 1991.
*Ejercicios en decbito supino, manteniendo las extremidades superiores en 90 de exin y las inferiores en exin de cadera y rodillas 90. En esta posicin
se realizan ejercicios con brazos y piernas de forma combinada y alternante.
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