ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN

KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN

akibat patologi sistem integuman dan sistem imun

Ns. Christina Yuliastuti, M.Kep

Departemen keperawatan Medikal Bedah dan Gawat Darurat

Outline
Anamnesis gangguan sistem integumen dan imun
Anamnesis tentang kondisi psikologis-sosial
Pemeriksaan fisik thd integritas kulit dan jaringan, tanda
infeksi, penurunan kesadaran
Pemeriksaan tanda kecemasan
Masalah kep pada luka bakar, reaksi obat dan alergi, SLE,
AIDS
Tindakan kep pd gangguan rasa aman dan nyaman
Evaluasi keb rasa aman dan nyaman

Keamanan dan Keselamatan (Safety)

Kondisi ketika seseorang atau suatu
kelompok terhindar dari segala bentuk
bahaya atau ancaman. Kondisi bebas dari
ancaman atau bahaya

Keamanan
Kemampuan
seseorang
menghindari
bahaya
Pengetahuan,
Kesadaran,
Motivasi thd
tindk
pencegahan

Faktor yang mempengaruhi keselamatan

dan keamanan (Saputra, 2013; Kozier, dkk., 2010)
Usia
Perubahan persepsi-sensori
Gangguan pada ekstremitas
Kondisi kesehatan (sakit, lemah)
Gangguan kesadaran
Kemampuan berkomunikasi (menerima/menyampaikan)
Keadaan emosi ( penuh tekanan respons lambat, konsentrasi turun)
Pengetahuan ttg keamanan
Gaya hidup
Pekerjaan
Lingkungan (rumah, tempat kerja aman?)

Anamnesis gangguan kebutuhan rasa

aman dan nyaman
Usia dan tingkat perkembangan
Status kesehatan umum
Status mobilisasi
Ada tidaknya defisit fisiologis , persepsi
atau kerusakan sensorik lain
Gangguan kognitif atau emosional

Anamnesis gangguan kebutuhan rasa

aman dan nyaman (cont...
Ada tidaknya tindak penganiayaan atau
pengabaian
Riwayat kecelakaan
Kesadaran pasien akan adanya bahaya
Pengetahuan tentang tindakan
pengamanan

Anamnesis Psiko-sosio-spiritual
Persepsi terhadap sehat sakit :
Konsep diri

Ansietas

( ) tidak ( ) ya, jelaskan :

Aktivitas sehari-hari :
Rekreasi
:
Sistem pendukung :
Hubungan dengan orang lain :
Kegiatan ibadah
:
MASALAH

Persepsi terhadap kesehatan (sehat dan sakit) : persepsi pasien

tentang sehat, persepsi px tentang penyakit,
masalah kesehatan dan perawatannya
Dx kurang pengetahuan
Kemampuan adaptasi thd masalah : bagaimana cara px
menghadapi masalahnya (biaya, di RS, dll)
Dx koping indv takefektif
Konsep diri : apakah ada g3 terhadap citra tubuh, identitas
diri, ideal diri, harga diri dan peran px selama
sakit (MRS)
Dx g3 konsep diri (citra tubuh, dll)
Ansietas (cemas) : cemas R/S/B/P Dx ansietas

Aktivitas sehari-hari : apa & bagaimana px melakukan

aktivitas sehari-hari
Rekreasi
: aktivitas yang menyenangkan, aktv waktu
luang (rekreasi, menonton tv,
mendengarkan radio, dll)
Sistem pendukung : orang yang dekat dengan px (suami,
istri, ayah, ibu, anak, saudara, tetangga, dll)
Hubungan dgn orang lain : bagaimana hubungan dengan
keluarga dan pasien lain
Kegiatan ibadah
: bagaimana px menjalankan kegiatan
ibadahnya (sholat, sembayang, doa) selama
di RS)

PEMERIKSAAN

Fisik

Psikologi-sosial

Integritas kulit
Tanda infeksi dan
radang
Tanda penurunan
kesadaran

Tanda kecemasan

Pemeriksaan Fisik

Pemahaman
tentang struktur
kulit

Integritas kulit dan

penyembuhan
luka

Perlindungan thd
cedera kimiawi
dan mekanik

Norton

Prediksi
BatesJensen

Braden

ANAMNESIA INTEGRITAS
KULIT/JARINGAN
SENSASI
Penurunan
Sensitif
rangsangan
dingin/panas

MOBILISASI
Keterbatasan
fisik, cedera,
paralisis
Ubah posisi
nyeri

ANAMNESIA INTEGRITAS
KULIT/JARINGAN (CONT...)
KONTINENSIA
Masalah
urine/fekal
Bantuan ke toilet
Seberapa sering
ke toilet
(siang/malam)

ADANYA LUKA

Penyebab luka
Kapan terjadi, lokasi, dimensi
Suntikan tetanus
Perubahan yg terjadi
Perawatan yg membantu
proses penyembuhan
Gejala yg berhubungan
dengan nyeri atau gatal
Tujuan penyembuhan luka

INFEKSI
Suatu kondisi penyakit yang disebabkan oleh masuknya
kuman patogen atau mikroorganisme lain ke dalam
tubuh yang dapat menimbulkan reaksi tertentu.

Peradangan (inflamation)
Vasodilatasi pembuluh darah lokal, peningkatan
permeabilitas kapiler dan pembengkakan sel
Saputra. (2013). Pengantar Kebutuhan dasar Manusia. Tangerang : Bina Rupa Aksara
Publisher

Terlihat
pada daerah
yang
mengalami
infeksi

Rubor

Perub fungsi
atau
keterbatasa
n angg gerak

Fungsio
laesa

Infeksi
lokal

pengiriman
cairan dan
sel-sel dari
sirkulasi
darah ke jar
interstitial

Tumor

Pada
permukaan
tubuh

Kalor

Terjadi
rangsangan
pada ujung
saraf akibat
perub pH
lokal

Dolor

Demam
Diare

Sakit
kepala

Malaise

Infeksi
sistemik
Mual
muntah

Anoreksia

Kesadaran

Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri,

lokasi dan waktu. (Corwin, 2001)
Penurunan kesadaran adalah keadaan dimana
penderita tidak sadar dalam arti tidak terjaga / tidak
terbangun secara utuh sehingga tidak mampu
memberikan respons yang normal terhadap stimulus.
Kesadaran secara sederhana dapat dikatakan sebagai
keadaan dimana seseorang mengenal / mengetahui
tentang dirinya maupun lingkungannya
(Padmosantjojo, 2000)
Ketidaksadaran adalah kondisi dimana fungsi serebral
terdepresi, direntang dari stupor sampai
koma.(brunner dan Suddarth, 2001)

Tanda penurunan kesadaran

Kesadaran
Fungsi motorik
Fungsi sensorik

PEMERIKSAAN GLASCOW COMA SCALE

Respons

respon

Secara spontan
terhadap suara bicara
Mata terbuka
terhadap nyeri
Mata tidak terbuka
Orientasi
Kacau
Respons verbal
Penggunaan kata-kata tidak tepat
terbaik
Suara tidak dapat dimengerti
Tidak bersuara
Mematuhi perintah
Melokalisir nyeri
Respons gerak
Menarik dengan fleksi
(Motor) terbaik
Fleksi abnormal
Ekstensi abnormal
Flaksid (Lemah dan lunak)
* Nilai total dari kemungkinan respon terbaik adalah 15

Kesimpulan

Nilai *
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1

(
(
(

) 13-15 ringan
) 9-12 sedang
) 3-8 berat

KECEMASAN (Ansietas/Anxiety)
Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran
yang samar disertai respons otonom (sumber
sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui
oleh individu);
Perasaan takut yang disebabkan oleh
antisipasi terhadap bahaya
Isyarat kewaspadaan yang memperingatkan
individu akan adanya bahaya dan
memampukan indv utk bertindak
menghadapi ancaman
NANDA International (2015)

perilaku
kognitif

afektif

Batasan
karakteristik
Parasim
patis

fisiologis
Simpatis

NANDA International (2015)

agitas
Tampak
waspada

gelisah
Batasan karakteristik

Kontak
mata
buruk

PERILAKU
Produkti
vitas trn

Gerakan
ekstra

insomnia

NANDA International (2015)

Sgt
kuatir

Fokus
pd diri
sendiri

Distres

Batasan karakteristik

Putus
asa

AFEKTIF

Peka

Gelisah

Gugup
Ketakut
an

NANDA International (2015)

Gemetar
Wajah
tegang

Pningkt
keringat
Batasan karakteristik

FISIOLOGIS
Ketegan
gan

Tremor
Suara
bergetar

NANDA International (2015)

Anoreksia
Wajah
memerah

Diare
Batasan karakteristik

SIMPATIS
HR, RR,
TD naik

Dilatasi
pupil
Ggn
pnapasn

NANDA International (2015)

anyang2
an

Dorongan
segera
berkemih

pusing

Batasan karakteristik

Nyeri
abdomen

PARASIMPATIS
Mual

Ggn
pola
tidur

Letih

NANDA International (2015)

Blocking
pikiran

Kemam.
Memeca
hkan
mslh trn

Cend.
Menyalah
kan o.l

Batasan karakteristik

Kemam.
belajar
trn

KOGNITIF

Lupa

Ggn
konsens
trasi

Konfusi

NANDA International (2015)

Faktor yang berhubungan

Ancaman kematian
Ancaman pd status terkini
Hub. interpersonal
Konflik ttg tujuan hidup
Krisis
Penyalahgunaan zat
Stressor
Perubahan besar (st. Ekonomi, fungsi peran, lingkungan)

Instrumen kecemasan
DASS

Anxiety
?

HARS

Referensi
Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa :
Pendit, B.U. Jakarta: EGC; 2001 (Buku asli diterbitkan
tahun 1996)
NANDA International (2015). Dianosis Keperawatan,
Definisi dan Klasifikasi, 2015-2017. Jakarta : EGC
Saputra, L. (2013). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia.
Tangerang : Bina Rupa Aksara Publisher
Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarths
textbook of medical surgical nursing. 8th Edition. Alih
bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC; 2000 (Buku asli
diterbitkan tahun 1996)